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Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007

REVISO FIBRO EDEMA GELIDE (CELULITE): FISIOPALOGIA E TRATAMENTO COM ENDERMOLOGIA

CELLULITE: PATHOPHYSIOLOGY AND ENDERMOLOGIE TREATMENT.
Estela Maria Correia SantAna1, Rita de Cssia Marqueti1, Vanessa Lira Leite2.
1

Doutorandas do Departamento de Cincias Fisiolgicas, Laboratrio de Bioqumica e Biologia Molecular, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). So Paulo, Brasil. 2 Mestre em Bioengenharia. Universidade de So Paulo (USP). So Carlos, Brasil. Endereo para correspondncia: Estela Maria Correia SantAna Universidade Federal de So Carlos Dep. Cincias Fisiolgicas Rodovia Washington Lus Km 235 So Carlos SP Brasil CEP 13565-905 Fone: 55-16-3351-8333 E-mail: estelasantana10@yahoo.com.br RECEBIDO: 30/07/2007 - REVISADO: 17/08/2007 - ACEITO : 28/08/2007

RESUMO
O fibro edema gelide (FEG) conhecido popularmente como celulite, afeta cerca 80-90% das mulheres aps a puberdade. Atinge especialmente a regio gltea e as coxas. Sua etiologia complexa e envolve aspectos multifatoriais. O entendimento de fatores biolgicos e bioqumicos que influenciam o FEG necessrio para o desenvolvimento de efetivas formas de tratamento. A endermologia uma tcnica de massagem que consiste de roletes com presso positiva em conjunto com presso negativa aplicados na pele e tecido subcutneo e se desponta como uma proposta de tratamento no-invasivo para FEG. O objetivo deste trabalho foi revisar na literatura cientfica aspectos fisiopatolgicos do FEG e seu tratamento com endermologia. Palavras-chave: fibro edema gelide, tecido adiposo, endermologia.

ABSTRACT
Cellulite affects 80-90% of post-puberal females. Buttocks and thighs seem to be particularly affected. It is a pathology with a complex etiology that involves multi-factorial aspects. Understanding the biological and biochemistry factors that affect severity may facilitate the development of effective therapies. Endermologie is a massage method consisting of positive pressure rolling, with applied negative pressure to both skin and subcutaneous tissues and it is turning into a promising noninvasive treatment for cellulite. The purpose of this work was to review the scientific literature about pathophysiological aspects of cellulite and its treatment by endermologie. Key words: cellulite, adipose tissue, endermologie.

Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007 INTRODUO

O fibro edema gelide (FEG) conhecido, popularmente, como celulite afeta cerca 80-90% das mulheres aps a puberdade1. Atualmente os cuidados com o corpo e com a aparncia esttica tornaram-se uma preocupao constante na vida da maioria das pessoas. Isso se deve aos reflexos dos valores e padres culturais, sociais e individuais acarretando baixa de auto-estima, ansiedade e desestabilizao da imagem corporal2. A necessidade de investigar a aplicao e a eficcia de novas terapias para o FEG decorre da substancial procura para seu tratamento. Apesar da existncia de numerosos tratamentos, incluindo terapia farmacolgica, termognica e cirrgica, a endermologia se destaca por se tratar de uma tcnica no-invasiva. Este trabalho teve por objetivo revisar aspectos fisiopatolgicos do FEG e seu tratamento com endermologia, na literatura cientfica. Foi realizada busca eletrnica pelo Pubmed e foram usadas as palavras-chaves: cellulite, lipodystrophy, panniculopaty, adipose tissue, endermologie, massage therapy e mechanical massage. Nomenclatura e conceito O fibro edema gelide um distrbio do panculo adiposo que afeta mulheres aps a puberdade3 sendo mais comum em caucasianas do que em asiticas4,5. O termo celulite foi descrito pela primeira vez na Frana, por volta de 1920, quando o pesquisador Paviot identificou e descreveu as alteraes estticas que ocorrem na superfcie da pele6. O prprio nome celulite uma combinao do termo francs para designar clula Cellule - e o sufixo -ite que significa inflamao5. Considerando que no se trata, propriamente, de uma inflamao, vrios outros termos tm sido descritos incluindo dermoipodermose7, lipodistrofia ginide8,9,10, paniculose11, paniculopatia esclero-edematosa12, fibro edema gelide3, dentre outros. O FEG se apresenta como uma alterao da pele que adquire um aspecto em forma de casca de laranja com depresses irregulares sendo que os locais mais afetados so as coxas e regio gltea (Figura 1.)13. Tambm so afetados em menor intensidade, a panturrilha, os braos e o abdome3.

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Etiologia e fisiopatologia Com relao aos agentes etiolgicos ou etiopatogenia do FEG, esto presentes: fatores desencadeantes, fatores predisponentes e agravantes. Os fatores desencadeantes compreendem alteraes de natureza hormonal que ocorrem na adolescncia, sendo o principal hormnio envolvido com o aparecimento do FEG, o estrgeno. Os fatores predisponentes so hereditrios e mltiplos como sexo, etnia, biotipo corporal, distribuio do tecido adiposo e ainda, quantidade, disposio e sensibilidade dos receptores das clulas afetadas pelos hormnios envolvidos. Fatores agravantes como hbitos alimentares inadequados, sedentarismo, estresse, patologias, medicamentos e gravidez podem acelerar desequilbrio3,8,10,14. Na primeira descrio h mais de 150 anos, os autores referem-se ao FEG como uma distrofia celular complexa no-inflamatria do tecido mesenquimal causada por uma desordem do metabolismo dos lquidos intersticiais. Esta distrofia foi considerada como sendo uma reao ao trauma, localizada, causada por estmulos glandulares ou infeces6 e associada alterao reumtica11. Entretanto, estudos recentes sugerem uma fisiopatologia que inclui alteraes primrias no tecido adiposo, hiperpolimerizao anormal do tecido conjuntivo e alteraes microcirculatrias6,5.

Epiderme Derme MULHER AFETADA Tecido adiposo

MULHER NO AFETADA

HOMEM NO AFETADO

Figura 1. Aspecto clnico do fibro edema gelide apresentando ondulaes caractersticas na pele (Hexsel eMazzuco, 2000 ).

Figura 2. Ultrassonografia da regio posterior de coxa de mulher afeada por FEG, de uma mulher no afetada pelo FEG e de um homem no afetado pelo FEG (modificado de Rosenbaum et al., 1997)

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Mulheres

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A unidade matriz-intersticial formada por clulas (especialmente fibroblastos, responsveis pela sntese de macromolculas da matriz extracelular) e pela matriz extracelular composta por uma parte fibrosa (fibras colgenas, elsticas e reticulares) e por substncia fundamental amorfa constituda por proteoglicanas, glicoprotenas e cido hialurnico6,10. As glicosaminoglicanas (GAGs) so cadeias de polissacardeos, ligadas covalentemente protenas formando molculas de proteoglicanas que possuem alta propriedade hidroflica. No FEG as alteraes causadas nos fibroblastos, especialmente pelo estrgeno, promovem modificaes estruturais nas GAGs com hiperpolimerizao aumentando seu poder hidroflico e a presso osmtica intersticial. Esse mecanismo gera acmulo de lquido entre os adipcitos com conseqente deposio de colgeno na matriz-intersticial. A no uniformidade na deposio dessas fibras de colgeno acarreta uma esclerose irregular de tamanhos variados tanto ao redor dos adipcitos quanto dos vasos sangneos. As mudanas no tamanho dos capilares levam quase sempre formao de microaneurismas, por estrangulamento dos mesmos, permitindo o extravasamento de plasma para o interstcio em conjunto com algumas citocinas e linfcitos reforando esta desordem. De acordo com Curri17 a fisiopatologia do FEG se divide em quatro estgios evolutivos: 1) alteraes no esfncter pr-capilar arteriolar que induzem modificaes na permeabilidade vnulo-capilar, alm de estase capilar com transudao e edema pericapilar entre os adipcitos; 2) o edema causa alteraes metablicas que resultam em hiperplasia e hipertrofia das fibras reticulares e formao de uma trama fibrtica irregular; 3) as fibras de colgeno dos septos se polimerizam entre os adipcitos formando microndulos;4) fibroesclerose progressiva com formao de macrondulos. (Figura 5)5,6,10,18.
Tecido adiposo normal Acmulo de lquido

Epiderme

Tecido subcutneo Homens Epiderme Tecido subcutneo

Figura 3. Orientao das fibras do tecido subcutneo se estendendo da derme fscia, em mulheres e homens (modificado de Rosenbaum et al., 1997).

Devido arquitetura diferenciada do tecido sucutneo feminino, estudos sugerem uma correlao entre mudanas fisiolgicas e a incidncia de FEG15. Rosenbaum et al.16, em estudo com humanos, investigou a morfologia e bioqumica do FEG, sugerindo a ocorrncia de um dimorfismo de caractersticas estruturais no tecido conjuntivo subdrmico, que predispe as mulheres ao desenvolvimento de uma extruso (herniao) irregular do tecido adiposo para a derme (Figura 2 e 3). Trabalhos com micro-ressonncia magntica (micro-RMI) demonstram claramente a espessura e as alteraes estruturais do tecido conjuntivo na derme e dos adipcitos da hipoderme relacionados com o FEG4,15. De acordo com Mirrashed et al.15 nos homens o tecido subcutneo apresenta septos fibrosos mais finos com lbulos de gordura menores, arranjados em cpsulas menores e em planos oblquos quando comparados com os das mulheres. Por sua vez, o tecido subcutneo das mulheres constitudo por septos radiais contendo lbulos de gordura de grandes dimenses (Figura.4).

Alterao dos vasos sanguneos

Variao do tamanho dos adipcitos Fibrose Infiltrao de linfcitos

Figura 4. Exemplos de RMI em cortes sagitais de pele normal de homem (a, b) e de mulher (c, d). Todos os sujeitos dos grupos possuem IMC (ndice de massa corporal) alto (Mirrasched et al., 2004).

Figura 5. Seqncia de eventos que mostra como o tecido adiposo afetado pelo acmulo de lquidos no interstcio, infiltrao linfocitria e conseqente fibrose (modificado de Ryan, 1995).

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Portanto, o FEG consiste em uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo, seguida de polimerizao da substncia fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao fibrtica consecutiva. Essa polimerizao (ou processo reativo), resultante de uma alterao no meio interno, favorecida por causas locais e gerais, em virtude da quais os mucopolissacardeos que a integram sofrem um processo de gelificao. Sendo assim, o FEG pode ser definido clinicamente como um espessamento noinflamatrio das capas subdrmicas3,5. Endermologia e FEG

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Figura 6. Endermologia: mecanismo rtmico de manobra de rolamento com roletes motorizados e aspirao por presso negativa da pele e panculo adiposo (Benelli, 1999).

A endermologia uma tcnica criada a partir de experimentaes utilizando-se a pressoterapia por presso negativa, associadas a roletes que empregam presso positiva simultaneamente, destinadas ao incremento circulatrio, tanto venoso quanto linftico, e ainda a massoterapia por palper roller (palpar e rolar)19. Em 1970, o francs Louis Paul Guitay sofreu um acidente automobilstico, no qual teve leses musculares e graves queimaduras com subseqente aderncia cicatricial da pele. Estas leses foram tratadas por massagem teraputica com o propsito de restaurar a funo muscular e a elasticidade da pele. As sesses tinham durao de 3-4 horas diariamente, em uma rotina rigorosa de rolamento manual sobre a pele. Devido grande demanda de tempo, ao trabalho intenso para efetuar as massagens e as habilidades individuais de cada terapeuta, Guitay desenvolveu um sistema denominado endermologia baseado em um mtodo mecnico de promover as massagens. Durante seu uso teraputico, os terapeutas rapidamente observaram melhora no aspecto do FEG e alteraes na distribuio de gordura corporal em pacientes, que tratavam cicatrizes causadas por traumas20. Adcock et al.21 realizaram um estudo com duas raas de porcos (Yucatan e Yorshire). Os objetivos deste trabalho foram estudar se o tratamento com endermologia poderia causar algum tipo de leso na derme e na fscia superficial e ainda mensurar e analisar as foras geradas nos tecidos submetidos ao tratamento. Foram escolhidas essas raas de porcos devido similaridade histolgica e fisiolgica com os humanos. Os Yucatans (n=12 com 4 meses de idade) foram divididos aleatoriamente em trs grupos com quatro animais cada e foram usados para a anlise histolgica.

Esses receberam o tratamento com endermologia na regio do quadril, uma ou duas vezes por semana num total de 4, 10 ou 20 sesses. Os Yorshire (n=3 com 6 meses de idade) foram tratados com 10 sesses cada e usados para mensurar as foras aplicadas durante o tratamento. As sesses tinham durao de 10 min. O tratamento foi realizado na regio do quadril e o lado contra-lateral dos animais foi usado como controle. Aps o tratamento, os animais foram submetidos eutansia. Amostras do tecido tratado foram preparadas para anlise histolgica. No foram observados a olho nu nem microscopia evidencias de trauma ou leso. Foram observadas alteraes nos feixes de colgeno e nos adipcitos aps 20 sesses de tratamento com endermologia, indicando uma possvel remodelagem local. Para medir as foras que ocorrem durante o tratamento os animais foram anestesiados e aps preparao da pele foi inserindo, atravs de catteres subcutneos, um aparato que permitia a coleta e o armazenamento de dados sobre tenses das foras aplicadas nos tecidos, durante as manobras de tratamento com endermologia. Posteriormente, esses dados foram analisados em software especfico e os autores concluram que as foras aplicadas so dependentes do tipo de manobra executada e ainda sofrem influncia do operador do equipamento. Collis et al.22, em estudo randomizado com durao de 12 semanas, trataram e avaliaram 52 mulheres com idade acima de 18 anos que foram divididas em trs diferentes grupos. No grupo 1 as pacientes receberam dois tubos de creme marcados para perna direita e perna esquerda. Um tubo contendo creme com aminofilina a 2% e contendo cido gliclico a 10% para facilitar a permeao e outro tubo contendo creme placebo. Cada aplicao era feita duas vezes por dia nas coxas e ndegas. O grupo 2 recebeu duas vezes por semana durante 10 min o tratamento com endermologia nos glteos e coxas, sempre do mesmo lado (controle: coxa contra-lateral no recebeu tratamento) totalizando 24 sesses do mesmo lado. As pacientes do grupo 3 receberam creme com aminofilina e cido gliclico e creme placebo com as mesmas instrues do grupo1, mais 10 min de tratamento com endermologia em ambos os lados. Todas as sesses foram feitas pelo mesmo operador. As pacientes receberam instrues para manter a mesma qualidade de vida durante o tratamento. Antes e depois dos tratamentos foram realizadas medies morfolgicas, fotogrficas e ultrassonogrficas do local afetado, para posterior comparao. Entretanto, este estudo no demonstrou diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. Uma das possveis explicaes para esses pobres resultados poderia ser o uso do controle como membro contra-lateral e ainda o tempo reduzido de tratamento, j que outros estudos utilizam sesses de 30 a 45 min19,20. LaTrenta e Mick24 avaliaram os efeitos do uso da endermologia aps lipoplastia comparado com a lipoplastia isolada, na reduo do contorno corporal. Observaram que o uso da endermologia no ps-operatrio de lipoplastia promove uma melhora nos resultados do quadro ps-operatrio em relao reduo na aparncia do FEG, nas aderncias cicatriciais e uma melhor redistribuio da gordura mal posicionada, reduzindo a taxa de reviso cirrgica subseqente. Chang et al.20 realizaram um estudo com 85 mulheres, com idade variando entre 21 a 61 anos, que foram divididas em dois grupos.

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Todas receberam 45 min de tratamento com endermo-

CONCLUSO
O FEG pode ser definido clinicamente como um espessamento no-inflamatrio das camadas subdrmicas, sendo uma disfuno de etiologia complexa. Sua fisiopatologia envolve mecanismos multifatoriais e seu aspecto desagradvel promove, nas mulheres acometidas, uma busca para o seu tratamento. Apesar da existncia de numerosos tratamentos, a endermologia se destaca como uma proposta de tratamento no-invasivo do FEG. Diversos trabalhos experimentais e clnicos tm comprovado a eficincia da endermologia no tratamento do FEG, diminuio e redistribuio da gordura localizada. At o momento no h relatos de efeitos adversos importantes, mas existe a necessidade de que estudos futuros, com melhor delineamento, sejam realizados para comprovar sua eficcia e ainda, determinar se os resultados obtidos so transitrios ou possuem maior durao.

logia duas vezes por semana nos glteos e coxas. Um grupo (n= 46) realizou 7 sesses de tratamento e apresentou uma mdia de reduo na circunferncia da cintura de 1,34 cm e outro grupo (n= 39) completou 14 sesses de tratamento e apresentou uma mdia na reduo da circunferncia da cintura de 1,83 cm. Os autores concluram que a endermologia eficaz na diminuio e mobilizao da gordura do contorno corporal. Aproximadamente 90% das pacientes que participaram deste estudo relataram que apresentaram melhora no aspecto do FEG e reduo de gordura localizada nas reas tratadas. A endermologia tem sido utilizada como um recurso cosmtico em larga escala na Europa, Japo, Amrica do Sul e nos Estados Unidos. um sistema que auxilia na reduo da aparncia da celulite e na redistribuio do tecido adiposo subcutneo, bem como na reduo de medidas de circunferncia corpora.l19,20. Alm, desses outros efeitos tm sido atribudos endermologia, tais como: modulao do estrgeno, observada em estudo com mulheres pr e ps menopausa, alm de melhora na aparncia do FEG e contornos corporais23; melhora do aspecto e diminuio de cicatrizes com conseqente melhora na qualidade de vida em indivduos com morfia (escleroderma localizado)25; diminuio de dor muscular e sensao de fadiga em mulheres com fibromialgia26. A reviso de literatura realizada por Blome19 descreve que a endermologia possui potencial indicao teraputica: na medicina do esporte, para diminuio do tempo de recuperao de tecidos moles aps leso e melhora na capacidade de endurance; na medicina geral, na preveno de lceras de presso, melhora do retorno venoso e incremento da circulao linftica; na medicina esttica, com melhora do aspecto da pele e do contorno corporal, melhora visual do FEG e atuao no pr e ps-operatrio de lipoaspirao, diminuindo edemas e equimoses. A endermologia pode utilizar equipamentos motorizados ou manuais, que diferem em alguns aspectos. Os motorizados possuem cabeote com roletes tracionados por motor, que os impelem facilitando o seu deslizamento sobre a pele. Isso pode provocar pinamentos na pele, sendo necessrio o uso de malha protetora para o paciente. Embora, o uso da malha possa impedir a perfeita anlise das condies do tecido pelo terapeuta, durante a aplicao do tratamento, este modelo de equipamento permite maior homogeneidade das foras aplicadas e maior facilidade de manejo. Em contrapartida nos equipamentos manuais os roletes do cabeote no so motorizados, no necessitam de malha protetora e permitem melhor visualizao da rea tratada. Entretanto, o terapeuta precisa fazer excessivo esforo durante as manobras. No foram encontrados na literatura trabalhos que utilizaram o equipamento manual ou que comparassem os efeitos dos dois equipamentos.

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