011 RD 1971-1999 de 23 de Dic Sobre Minusvalías

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Mircoles 26 enero 2000
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MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES

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REAL DECRETO 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala.
El Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvlido, dictado al amparo de lo dispuesto en el Real Decreto-ley 36/1978, de 16 de noviembre, de Gestin Institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, procede a la unificacin en el Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) de las competencias y facultades en orden al reconocimiento, declaracin y calificacin de la condicin de minusvlido. La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 5 de enero de 1982, por la que se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, vino a regular las actuaciones tcnicas de los centros base del Instituto Nacional de Servicios Sociales para la emisin de dictmenes sobre las circunstancias fsicas, mentales y sociales de las personas con minusvala. La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984 establece el baremo para la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y econmicas previsto en la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integracin Social de los Minusvlidos. Por su parte, el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en sus artculos 144, c), 180, 182 y 185, respectivamente, establecen la necesidad, para ser beneficiarios de la pensin de invalidez en su modalidad no contributiva y proteccin familiar por hijo a cargo minusvlido, de que la persona est afectada de un determinado grado de minusvala. La determinacin de dicho grado de minusvala, as como la necesidad de concurso de otra persona, segn lo establecido en el artculo 10 del Real Decreto 356/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla en materia de prestaciones por hijo a cargo; la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, por la que se establece en la Seguridad Social prestaciones no contributivas, y el artculo 21 del Real Decreto 357/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla, en materia de pensiones no contributivas, la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, se efectuar previo dictamen de los equipos de valoracin y orientacin dependientes del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales o de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas sus funciones. Ambos Reales Decretos precisan que el requisito de grado de minusvala ha de establecerse aplicando los baremos contenidos en la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984. Asimismo, segn lo establecido en los Reales Decretos 356 y 357/1991 en sus disposiciones adicional primera.2 y adicional segunda.2, respectivamente, los citados baremos sern objeto de actualizacin mediante Real Decreto, con el fin de adecuarlos a las variaciones en el pronstico de las enfermedades, a los avances mdico-funcionales y a la aparicin de nuevas patologas.
En consecuencia, la calificacin del grado de minusvala constituye, por tanto, una actuacin facultativa nica por lo que se refiere a los equipos competentes para llevarla a cabo y a los baremos determinantes de la valoracin. Las distintas normas citadas, promulgadas con posterioridad a la entrada en vigor del Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, as como la diversidad de fines para los que actualmente se requiere un determinado grado de minusvala hacen precisa una regulacin actualizada de la valoracin y calificacin de las situaciones de minusvala. El presente Real Decreto pretende desarrollar la normativa que regula el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala en el mbito de los Servicios Sociales y de la Seguridad Social, y actualizar los baremos vigentes para dar cumplimiento al mandato reglamentario de las disposiciones adicionales primera y segunda, respectivamente, de los Reales Decretos 356 y 357/1991, ambos de 15 de marzo. En su virtud, previa audiencia a las Comunidades Autnomas, a propuesta del Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales, con la aprobacin del Ministro de Administraciones Pblicas y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 23 de diciembre de 1999, DISPONGO: Artculo 1. Objeto. La presente norma tiene por objeto la regulacin del reconocimiento de grado de minusvala, el establecimiento de nuevos baremos aplicables, la determinacin de los rganos competentes para realizar dicho reconocimiento y el procedimiento a seguir, todo ello con la finalidad de que la valoracin y calificacin del grado de minusvala que afecte a la persona sea uniforme en todo el territorio del Estado, garantizando con ello la igualdad de condiciones para el acceso del ciudadano a los beneficios, derechos econmicos y servicios que los organismos pblicos otorguen. Artculo 2. Baremos. Se aprueban los baremos que figuran como anexos I, II y III al presente Real Decreto. Artculo 3. Calificacin de la minusvala. A los efectos previstos en este Real Decreto las situaciones de minusvala se califican en grados segn el alcance de las mismas. Artculo 4. Grado de minusvala. 1. La calificacin del grado de minusvala responde a criterios tcnicos unificados, fijados mediante los baremos descritos en el anexo I del presente Real Decreto, y sern objeto de valoracin tanto las discapacidades que presente la persona, como, en su caso, los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y situacin laboral, educativa y cultural, que dificulten su integracin social. El grado de minusvala se expresar en porcentaje. 2. A los efectos previstos en este Real Decreto, la calificacin del grado de minusvala que realicen los rganos tcnicos competentes, a los que se refiere el artculo 8 de este Real Decreto, ser independiente de las valoraciones tcnicas efectuadas por otros organismos en el ejercicio de sus competencias pblicas. Artculo 5. Valoracin. 1. La valoracin de la discapacidad, expresada en porcentaje, se realizar mediante la aplicacin de los
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baremos que se acompaan como anexo I, apartado A), del presente Real Decreto. 2. La valoracin de los factores sociales complementarios se obtendr a travs de la aplicacin del baremo contenido en el anexo I, apartado B), relativo, entre otros factores, a entorno familiar, situacin laboral y profesional, niveles educativos y culturales, as como a otras situaciones del entorno habitual de la persona con discapacidad. 3. Para la determinacin del grado de minusvala, el porcentaje obtenido en la valoracin de la discapacidad se modificar, en su caso, con la adicin de la puntuacin obtenida en el baremo de factores sociales complementarios en la forma prevista en el prrafo siguiente y sin que sta pueda sobrepasar los 15 puntos. El porcentaje mnimo de valoracin de la discapacidad sobre el que se podr aplicar el baremo de factores sociales complementarios no podr ser inferior al 25 por 100. 4. La evaluacin de aquellas situaciones especficas de minusvala que se establecen en los artculos 148 y 186 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, para tener derecho a un complemento por necesitar el concurso de otra persona para realizar los actos ms esenciales de la vida, as como en el artculo 25 del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y econmicas para minusvlidos para ser beneficiario del subsidio de movilidad y compensacin por gastos de transportes, se realizar de acuerdo con lo que se establece a continuacin: a) La determinacin por el rgano tcnico competente de la necesidad del concurso de tercera persona a que se refieren los artculos 148 y 186 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, se realizar mediante la aplicacin del baremo que figura en el anexo II de este Real Decreto. Se considerar la necesidad de asistencia de tercera persona, siempre que se obtenga en el baremo un mnimo de 15 puntos. b) La relacin exigida entre el grado de minusvala y la determinacin de la existencia de dificultades de movilidad para utilizar transportes colectivos a que se refiere el prrafo b) del artculo 25 del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, se fijar por aplicacin del baremo que figura como anexo III de este Real Decreto. Se considerar la existencia de tal dificultad siempre que el presunto beneficiario se encuentre incluido en alguna de las situaciones descritas en los apartados A), B) o C) del baremo o, aun no estndolo, cuando obtenga un mnimo de 7 puntos por encontrarse en alguna de las situaciones recogidas en los restantes apartados del citado baremo. 5. A los efectos de garantizar la uniformidad en los criterios de aplicacin de los baremos en todo el territorio del Estado, se crear una Comisin Estatal, integrada por representantes del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de valoracin de situaciones de minusvala y calificacin de su grado. Artculo 6. Competencias: titularidad y ejercicio. 1. Es competencia de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieren sido transferidas las funciones en materia de calificacin de grado de discapacidad y minusvala o del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales: a) El reconocimiento de grado de minusvala. b) El reconocimiento de la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de
la vida diaria, as como de la dificultad para utilizar transportes pblicos colectivos, a efectos de las prestaciones, servicios o beneficios pblicos establecidos. c) Aquellas otras funciones referentes al diagnstico, valoracin y orientacin de situaciones de minusvala atribuidas o que puedan atribuirse por la legislacin, tanto estatal como autonmica. 2. Dichas competencias, as como la gestin de los expedientes de valoracin y reconocimiento de grado de minusvala, se ejercern con arreglo a los principios generales y disposiciones de comn aplicacin contenidos en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, con las especialidades que se establecen en este Real Decreto y sus normas de desarrollo. Artculo 7. Competencia territorial. Sern competentes para ejercer las funciones sealadas en el artculo anterior los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de calificacin del grado de discapacidad y minusvala y las Direcciones Provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales en Ceuta y Melilla, en cuyo mbito territorial residan habitualmente los interesados. Si el interesado residiese en el extranjero, la competencia para el ejercicio de tales funciones corresponder al rgano correspondiente de la Comunidad Autnoma o Direccin Provincial del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales a cuyo mbito territorial pertenezca el ltimo domicilio habitual que el interesado acredite haber tenido en Espaa. Artculo 8. rganos tcnicos competentes para la emisin de dictmenes tcnico-facultativos. 1. Los dictmenes tcnico-facultativos para el reconocimiento de grado sern emitidos por los rganos tcnicos competentes dependientes de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de calificacin del grado de discapacidad y minusvala y por los equipos de valoracin y orientacin del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales en su mbito competencial. De los anteriores rganos tcnicos y equipos de valoracin y orientacin formarn parte, al menos, mdico, psiclogo y trabajador social, conforme a criterios interdisciplinarios. 2. Sern funciones de los rganos tcnicos competentes y de los equipos de valoracin y orientacin: a) Efectuar la valoracin de las situaciones de minusvala y la determinacin de su grado, la revisin del mismo por agravacin, mejora o error de diagnstico, as como tambin determinar la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida diaria y las dificultades para utilizar transportes pblicos colectivos. b) Determinar el plazo a partir del cual se podr instar la revisin del grado de minusvala por agravacin o mejora. c) Aquellas otras funciones que, legal o reglamentariamente sean atribuidas por la normativa reguladora para el establecimiento de determinadas prestaciones y servicios. 3. El rgimen de funcionamiento de los rganos tcnicos competentes de las Comunidades Autnomas y de los equipos de valoracin y orientacin del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales ser el establecido
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en el captulo II del Ttulo II de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. La composicin, organizacin y funciones de los equipos de valoracin y orientacin dependientes del IMSERSO, as como el procedimiento para la valoracin del grado de minusvala dentro del mbito de la Administracin General del Estado sern desarrollados por Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Artculo 9. Valoracin y calificacin de grado de minusvala. 1. La valoracin de las situaciones de minusvala y la calificacin de su grado se efectuar previo examen del interesado por los rganos tcnicos competentes a que se refiere el artculo 8 del presente Real Decreto. 2. Dichos rganos tcnicos podrn recabar de profesionales de otros organismos los informes mdicos, psicolgicos o sociales pertinentes para la formulacin de sus dictmenes. 3. El rgano tcnico competente emitir dictamen propuesta que deber contener necesariamente el diagnstico, tipo y grado de la minusvala y, en su caso, las puntuaciones de los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona y la existencia de dificultades de movilidad para utilizar transportes pblicos colectivos. 4. Cuando las especiales circunstancias de los interesados as lo aconsejen, el rgano tcnico competente podr formular su dictamen en virtud de los informes mdicos, psicolgicos o, en su caso, sociales emitidos por profesionales autorizados. Artculo 10. Resolucin. 1. Los responsables del rgano correspondiente de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las competencias en materia de valoracin de situaciones de minusvala y calificacin de su grado o los Directores provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, en el mbito territorial de su competencia, debern dictar resolucin expresa sobre el reconocimiento de grado, as como sobre la puntuacin obtenida en los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona o dificultades de movilidad, si procede. 2. El reconocimiento de grado de minusvala se entender producido desde la fecha de solicitud. 3. En la resolucin deber figurar necesariamente la fecha en que puede tener lugar la revisin, de acuerdo con lo que se establece en el artculo 11 de esta norma. Artculo 11. Revisin de grado de minusvala. 1. El grado de minusvala ser objeto de revisin siempre que se prevea una mejora razonable de las circunstancias que dieron lugar a su reconocimiento, debiendo fijarse el plazo en que debe efectuarse dicha revisin. 2. En todos los dems casos, no se podr instar la revisin del grado por agravamiento o mejora siempre que, al menos, haya transcurrido un plazo mnimo de dos aos desde la fecha en que se dict resolucin, excepto en los casos en que se acredite suficientemente error de diagnstico o se hayan producido cambios sustanciales en las circunstancias que dieron lugar al reconocimiento de grado, en que no ser preciso agotar el plazo mnimo. 3. Los Directores provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, en el mbito territorial de
su competencia y dentro del plazo mximo previsto, debern dictar resolucin expresa en todos los procedimientos incoados para revisar el grado de minusvala previamente reconocido. Artculo 12. Reclamaciones previas. Contra las resoluciones definitivas que sobre reconocimiento de grado de minusvala se dicten por los organismos competentes, los interesados podrn interponer reclamacin previa a la va jurisdiccional social de conformidad con lo establecido en el artculo 71 del texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por el Real Decreto legislativo 2/1995, de 7 de abril. Disposicin transitoria nica. Exencin de nuevo reconocimiento para los declarados minusvlidos en un grado igual o superior al 33 por 100. Quienes, con anterioridad a la entrada en vigor de este Real Decreto, hubieran sido declarados minusvlidos en un grado igual o superior al 33 por 100 con arreglo al procedimiento establecido en el Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, y disposiciones de desarrollo, incluidos los supuestos de reconocimiento de grado por homologacin de las situaciones de invalidez declarados por la Seguridad Social, no precisarn de un nuevo reconocimiento. Ello sin perjuicio de las posibles revisiones que, de oficio o a instancia de parte, sea procedente realizar posteriormente. Disposicin derogatoria nica. Derogacin normativa. Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan al presente Real Decreto y, expresamente, las siguientes: a) Artculos primero y octavo de la Orden de 24 de noviembre de 1971 por la que se dictan normas de aplicacin y desarrollo del Decreto 2531/1970, de 22 de agosto, en materia de reconocimiento de la condicin de minusvlido (Boletn Oficial del Estado nmero 287, de 1 de diciembre de 1971). b) Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvlido. c) Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de enero de 1982, por la que se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvlido (Boletn Oficial del Estado nmero 60, de 11 de marzo de 1982). d) Orden de 8 de marzo de 1984 por la que se establece el baremo para la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero (Boletn Oficial del Estado nmero 65, de 16 de marzo). Disposicin final primera. Facultad de aplicacin y desarrollo. Se faculta al Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales para dictar las normas de aplicacin y desarrollo de lo dispuesto en el presente Real Decreto. Disposicin final segunda. Entrada en vigor. El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 23 de diciembre de 1999. JUAN CARLOS R.
El Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales, MANUEL PIMENTEL SILES
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ANEXO 1 INTRODUCCIN Estos baremos establecen normas para la evaluacin de las consecuencias de la enfermedad, de acuerdo con el modelo propuesto por la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas de la O.M.S. En el anexo 1.A se fijan las pautas para la determinacin de la discapacidad originada por deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas. La Clasificacin Internacional de la O.M.S. define la discapacidad como la restriccin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad, en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Es por tanto la severidad de las limitaciones para las actividades el criterio fundamental que se ha utilizado en la elaboracin de estos baremos. El anexo 1.A consta de 16 captulos. El captulo 1.o contiene las pautas generales que han de ser aplicadas en la evaluacin. Los restantes captulos establecen normas para la calificacin de deficiencias y discapacidades de cada uno de los aparatos o sistemas. La calificacin viene expresada en porcentaje de discapacidad. Al final del anexo 1.A se ofrece una tabla de valores combinados que debe utilizarse siguiendo las indicaciones que se especifican en cada uno de los captulos. En el anexo 1.B se establecen los criterios para evaluar las circunstancias personales y sociales que pueden influir sobre la persona discapacitada en sentido negativo, agravando la situacin de desventaja originada por la propia discapacidad. Los factores sociales se gradan segn una escala de valores que comprende de cero a quince puntos. El grado de minusvala se determinar sumando al porcentaje de discapacidad resultante de la aplicacin del baremo contenido en el anexo 1.A el que se deduzca de aplicar el baremo de factores sociales (anexo 1.B). El porcentaje mnimo de valoracin de la discapacidad sobre el que se podr aplicar el baremo de factores sociales no podr ser inferior al 25 por 100. ANEXO 1 A ndice Captulo 1. Captulo 2. Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6. Captulo 7. Captulo 8. Captulo 9. Captulo 10. Captulo 11. Captulo 12. Captulo 13. Normas generales. Sistema musculoesqueltico. Sistema nervioso. Aparato respiratorio. Sistema cardiovascular. Sistema hematopoytico. Aparato digestivo. Aparato genitourinario. Sistema endocrino. Piel y anejos. Neoplasias. Aparato visual. Odo, garganta y estructuras relacionadas. Captulo 14. Lenguaje.
Captulo 15. Retraso mental. Captulo 16. Enfermedad mental. Tabla de valores combinados. CAPTULO 1 Normas generales En este captulo se fijan las normas de carcter general para proceder a la determinacin de la discapacidad originada por deficiencias permanentes: 1.o El proceso patolgico que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congnito o adquirido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas teraputicas indicadas y debe estar documentado. 2.o El diagnstico de la enfermedad no es un criterio de valoracin en s mismo. Las pautas de valoracin de la discapacidad que se establecen en los captulos siguientes estn basados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que sta sea. 3.o Debe entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgnicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitucin o mejora de la estructura o de la funcin del rgano afectado. En las normas de aplicacin concretas de cada captulo se fija el tiempo mnimo que ha de transcurrir entre el diagnstico e inicio del tratamiento y el acto de la valoracin. Este perodo de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duracin depende del proceso patolgico de que se trate. 4.o Las deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas se evalan, siempre que es posible, mediante parmetros objetivos y quedan reflejadas en los captulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoracin no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado la deficiencia. La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en los perodos intercrticos. Sin embargo, la frecuencia y duracin de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realizacin de las actividades de la vida diaria. Para la valoracin de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duracin de las fases agudas en los captulos correspondientes. La evaluacin debe responder a criterios homogneos. Con este objeto se definen las actividades de la vida diaria y los grados de discapacidad a que han de referirse los Equipos de Valoracin. Actividades de la vida diaria. Se entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. Entre las mltiples descripciones de AVD existentes, se ha tomado la propuesta por la Asociacin Mdica Americana en 1994: 1. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal...)
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2. Otras actividades de la vida diaria: 2.1 Comunicacin 2.2 Actividad fsica: 2.2.1 Intrnseca (levantarse, vestirse, reclinarse...) 2.2.2 Funcional (llevar, elevar, empujar...) 2.3 Funcin sensorial (or, ver...) 2.4 Funciones manuales (agarrar, sujetar, apretar...) 2.5 Transporte (se refiere a la capacidad para utilizar los medios de transporte) 2.6 Funcin sexual 2.7 Sueo 2.8 Actividades sociales y de ocio. Grados de discapacidad. Grado 1: discapacidad nula. Los sntomas, signos o secuelas, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Grado 2: discapacidad leve. Los sntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la prctica totalidad de las mismas. Grado 3: discapacidad moderada. Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: discapacidad grave. Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Grado 5: discapacidad muy grave. Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las A.V.D. Determinacin del porcentaje de discapacidad. Tanto los grados de discapacidad como las actividades de la vida diaria descritos constituyen patrones de referencia para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Este porcentaje se determinar de acuerdo con los criterios y clases que se especifican en cada uno de los captulos. Con carcter general se establecen cinco categoras o clases, ordenadas de menor a mayor porcentaje, segn la importancia de la deficiencia y el grado de discapacidad que origina. Estas cinco clases se definen de la forma siguiente: CLASE I Se encuadran en esta clase todas las deficiencias permanentes que han sido diagnosticadas, tratadas adecuadamente, demostradas mediante parmetros objetivos (datos analticos, radiogrficos, etc., que se especifican dentro de cada aparato o sistema), pero que no producen discapacidad.
La calificacin de esta clase es 0 por 100. CLASE II Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad leve. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 1 por 100 y el 24 por 100. CLASE III Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada uno de los sistemas o aparatos, originan una discapacidad moderada. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 25 por 100 y 49 por 100. CLASE IV Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada uno de los aparatos o sistemas, producen una discapacidad grave. El porcentaje que corresponde a esta clase est comprendido entre el 50 por 100 y 70 por 100. CLASE V Incluye las deficiencias permanentes severas que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad muy grave. Esta clase, por s misma, supone la dependencia de otras personas para realizar las actividades ms esenciales de la vida diaria, demostrada mediante la obtencin de 15 o ms puntos en el baremo especfico (anexo 2). A esta categora se le asigna un porcentaje de 75 por 100. El captulo en el que se definen los criterios para la evaluacin de la discapacidad debida a Retraso Mental constituye una excepcin a esta regla general, debido a que las deficiencias intelectuales, por leves que sean, ocasionan siempre un cierto grado de interferencia con la realizacin de las AVD. Las particularidades propias de la patologa que afecta a cada aparato o sistema hacen necesario singularizar las pautas de evaluacin. Por ello, en las distintas secciones de estos baremos se establecen tambin normas y criterios que rigen de forma especfica para proceder a la valoracin de las deficiencias contenidas en ellas y para la estimacin del porcentaje de discapacidad consecuente. Cuando coexistan dos o ms deficiencias en una misma persona incluidas en las clases II a V podrn combinarse los porcentajes, utilizando para ello la tabla de valores que aparece al final de este anexo, dado que se considera que las consecuencias de esas deficiencias pueden potenciarse, produciendo una mayor interferencia en la realizacin de las A.V.D. y, por tanto, un grado de discapacidad superior al que origina cada uno de ellas por separados. Se combinarn los porcentajes obtenidos por deficiencias de distintos aparatos o sistemas, salvo que se especifique lo contrario. Cuando se trata de deficiencias que afectan a diferentes rganos de un mismo aparato o sistema, los cri-
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terios para determinar en qu supuestos deben ser combinados los porcentajes que figuran en los captulos correspondientes. CAPTULO 2 Sistema musculoesqueltico Este captulo se divide en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad inferior y la columna vertebral. En ellas se describen y recomiendan mtodos y tcnicas para determinar las deficiencias debidas a amputacin, restriccin del movimiento, anquilosis, dficit sensoriales o motores, neuropatas perifricas y vasculopatas perifricas. Se incluyen, tambin, tablas con estimaciones de deficiencias relacionadas con trastornos especficos de las extremidades superior e inferior y de la columna. Los criterios de valoracin slo se van a referir a deficiencias permanentes, que se definen como aquellas que estn detenidas o estabilizadas durante un perodo de tiempo suficiente para permitir la reparacin ptima de los tejidos, y que no es probable que varen en los prximos meses a pesar del tratamiento mdico o quirrgico. Las normas concretas para la evaluacin, recomendadas en este captulo, deben realizarse de forma exacta y precisa de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obtenerse resultados comparables. Asimismo, es necesario un registro adecuado de los datos y hallazgos clnicos y, por supuesto, la valoracin siempre debe basarse en hallazgos y signos actuales. Las tablas de este captulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es preciso que sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signos patolgicos u otros datos mdicos. Asimismo, puede aportarnos informacin valiosa la comparacin de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movimiento pasivo. En general, los porcentajes de deficiencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolor que puede acompaar a las deficiencias del sistema musculoesqueltico. En cada seccin se incluyen, adems, tablas de conversin del porcentaje de deficiencia de cada extremidad a porcentaje de discapacidad de la persona. En columna vertebral estos porcentajes se refieren directamente a porcentaje de discapacidad. Extremidad superior En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pulgar, los otros dedos de la mano, la mueca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputacin, prdida de sensibilidad y limitacin de movimiento. Adems, se tratan las deficiencias de la extremidad superior debidas a lesiones de los nervios perifricos, el plexo braquial y los nervios raqudeos, problemas vasculares y otros trastornos. Cuando existen varias deficiencias en una misma regin de un miembro, por ejemplo limitacin de movimiento, prdida sensorial y amputacin de un dedo, deben combinarse los diferentes porcentajes de deficiencia y posteriormente realizar la conversin a la siguiente unidad mayor; en este caso, la mano (tablas 1 y 2).
Tabla 1: Relacin de la deficiencia de los dedos con la deficiencia de la mano
Tabla 2: Relacin de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior
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Las deficiencias regionales mltiples, como las de la mano, la mueca, el codo y el hombro, se expresan como deficiencia de la extremidad superior y se combinan utilizando la tabla de valores combinados. Este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la tabla 3.
Tabla 3: Relacin de la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad
Evaluacin de la prdida sensorial de los dedos.

Las deficiencias se estiman de acuerdo con la calidad sensorial y con su distribucin en la cara palmar de los dedos. La prdida sensorial en la superficie dorsal no se considera una deficiencia. La evaluacin de la funcin sensorial de la mano tiene en cuenta todas las modalidades sensoriales, incluidas la percepcin de dolor, calor, fro y tacto. La recuperacin sensorial despues de una lesin nerviosa se grada de la siguiente manera: en primer lugar, no existe sensibilidad; a continuacin aparece una gama de sensaciones protectoras, que incluyen la percepcin de dolor, calor, fro y cierto grado de tacto fino; por ltimo, se produce la recuperacin de las funciones del tacto discriminativo fino. Por lo tanto, si un paciente presenta una discriminacin de dos puntos normal, no es necesario evaluar las otras submodalidades sensoriales; de hecho, se supone que estn presentes. Una prueba til para explorar la prdida sensorial en los dedos es la prueba de discriminacin de dos puntos clsica de Weber. La clasificacin de la calidad sensorial y la estimacin de la deficiencia del dedo se realizan de la siguiente forma: Discriminacin de dos puntos mayor de 15 mm: prdida sensorial total o deficiencia sensorial del 100 por 100. No existe respuesta al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos entre 15 y 7 mm: prdida sensorial parcial o deficiencia sensorial del 50 por 100. Existe una localizacin deficiente y una respuesta anormal al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos igual o inferior a 6 mm: sensibilidad normal, o deficiencia sensorial de 0 por 100. Existe una localizacin y una respuesta normales al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. La distribucin de la prdida sensorial se determina por el nivel de afectacin de uno o los dos nervios colaterales y se clasifica de la siguiente forma: 1. Prdida sensorial transversal: estn afectados los dos nervios colaterales. La prdida sensorial transversal total es una prdida sensorial del 100 por 100 y se le asigna el 50 por 100 del valor de deficiencia por amputacin para ese nivel. La prdida sensorial transversal parcial es una prdida sensorial del 50 por 100 y se le asigna el 25 por 100 del valor de deficiencia por amputacin para ese nivel. 2. Prdida sensorial longitudinal: est afectado un nervio colateral, ya sea el de la cara cubital o radial del dedo. Las deficiencias por prdida sensorial longitudinal total se basan en la importancia relativa de la cara del dedo para la funcin sensorial en las actividades de la mano: en el pulgar y el dedo meique, un 40 por 100 del dedo para la cara radial y un 60 por 100 para la cara cubital; en los dedos ndice, medio y anular, un 60 por 100 del dedo para la cara radial y un 40 por 100 para la cara cubital. La sensibilidad de la cara externa de uno de los dedos extremos se grada de forma ms elevada. Si el dedo anular se convierte en un dedo extremo por amputacin del dedo meique, la prdida de sensibili-
Es posible que un paciente refiera dolor u otros sntomas en una regin de la extremidad superior, pero que no presente signos de deficiencia permanente, ya que sus sntomas pueden reducirse al modificar las actividades de la vida diaria o las tareas relacionadas con el trabajo. De acuerdo con estas normas, esa persona no tendra una deficiencia permanente.
Evaluacin de una amputacin.

La amputacin de toda la extremidad superior, o deficiencia del 100 por 100 del miembro, equivale a un porcentaje de discapacidad del 49 por 100. La amputacin por debajo del codo, distal a la insercin del bceps y proximal a la articulacin metacarpofalngica, se considera como una deficiencia del 95 por 100 de la extremidad superior que equivale a un porcentaje de discapacidad del 47 por 100 (tabla 3). Cada dedo recibe un valor relativo respecto a la mano: el pulgar el 40 por 100, los dedos ndice y medio el 20 por 100 cada uno, los dedos anular y meique el 10 por 100 cada uno. La amputacin a nivel de cada porcin de un dedo recibe un valor relativo de prdida de todo el dedo: articulacin metacarpofalngica, 100 por 100; interfalngica del pulgar, 50 por 100; interfalngica proximal de los dedos, 80 por 100, y interfalngica distal, 45 por 100. La amputacin de todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica se considera como una deficiencia de la mano del 100 por 100 o una deficiencia de la extremidad superior del 90 por 100 (tabla 2), que equivale a un porcentaje de discapacidad del 44 por 100 (tabla 3).
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dad a lo largo del borde cubital sera del 60 por 100 del dedo y la del borde radial del 40 por 100. Los porcentajes de deficiencia de los dedos en las prdidas sensoriales longitudinales parciales se calculan de acuerdo con el nivel de afectacin y el valor relativo de la cara del dedo afectada (tablas 4 y 10).
A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50 por 100 de los valores de la escala inferior de la figura 2.
Prdida sensorial longitudinal.

La tabla 4 muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por prdida sensorial longitudinal parcial o total segn el nivel en que tiene lugar.
Tabla 4: Deficiencia del pulgar y del dedo meique por prdida sensorial longitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado
Evaluacin de la limitacin de movimiento.

Para la evaluacin de la limitacin del movimiento de la extremidad superior, el sujeto debe realizar un movimiento activo de la mayor amplitud posible, la cual ser medida por el examinador; pueden necesitarse varias determinaciones para obtener resultados fiables. Si la articulacin no puede ser movida de forma activa por el sujeto o de forma pasiva por el examinador, debe registrarse la posicin de anquilosis. La amplitud de movimiento de una articulacin es el nmero total de grados de movimiento trazados por un arco entre los ngulos extremos de movimiento de la articulacin, por ejemplo, desde la extensin mxima a la flexin mxima. La posicin de funcin o posicin funcional de una articulacin es la posicin que se considera menos limitante cuando dicha articulacin est anquilosada. En general, las determinaciones de amplitud de movimiento se redondean a la decena de grados ms cercana. Estas medidas se convierten a porcentajes de deficiencia mediante las tablas correspondientes. 1. EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DEL PULGAR
Amputacin.
Determine la longitud del pulgar que permanece despus de la amputacin y consulte la figura 2 en su escala superior para establecer la deficiencia del pulgar. Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del pulgar del 100 por 100 y no reciben valores adicionales.
Figura 2: Deficiencia del pulgar debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a prdida sensorial transversal total (escala inferior)
Limitacin de movimiento.
El pulgar posee 5 unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo del movimiento del pulgar de la siguiente forma: flexin y extensin de la articulacin IF: 15 por 100; flexin y extensin de la articulacin MCF: 10 por 100; aduccin: 20 por 100; abduccin radial: 10 por 100; oposicin: 45 por 100. Articulacin interfalngica (IF): flexin y extensin. La flexin normal es de 80, la posicin funcional se o o encuentra en los 20 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin IF.
Tabla 5: Deficiencias del pulgar debidas a limitacin de movimiento de la articulacin I
Prdida sensorial transversal.

La figura 2 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por prdida sensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar.
* V Dfl Dex Da
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deficiencia debida a prdida de flexin (%). Deficiencia debida a prdida de extensin (%). Deficiencia debida a anquilosis.
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Tabla 8: Deficiencias del pulgar debidas a falta de abduccin y anquilosis
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Articulacin metacarpofalngica (MCF): flexin y extensin. La flexin normal es de 60o. La posicin funcional se encuentra en los 20o de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF.
Tabla 6: Deficiencias del pulgar debidas a movimiento anormal de la articulacin MCF
* V Dfl Dex Da
Oposicin del pulgar. La amplitud de movimiento normal de oposicin es de 0 a 8 cms.

Tabla 9: Deficiencias del pulgar debidas a falta de oposicin y anquilosis
Aduccin del pulgar. La amplitud de movimiento normal es de 0 a 8 cms.

Tabla 7: Deficiencias del pulgar debidas a falta de aduccin y anquilosis
Dos o ms movimientos del pulgar limitados.

1. Mida y anote las deficiencias de movimiento del pulgar de flexin y extensin, aduccin, abduccin radial y oposicin, como se describi anteriormente. 2. Sume estos valores para determinar la deficiencia del pulgar por limitacin de movimiento. Abduccin radial del pulgar. La amplitud de movimiento normal es de 0 a 50 . La anquilosis en cualquier posicin de abduccin radial corresponde a una deficiencia completa de esta funcin (10 por 100 del pulgar), puesto que la prensin no es posible sin un cierto componente de abduccin.
o
Debido a que se ha tenido en cuenta el valor relativo de cada unidad funcional del pulgar en los valores de deficiencia de todo el pulgar, las deficiencias de los movimientos del pulgar se suman, mientras que las de los otros dedos de la mano se combinan. Si existiera una deficiencia mxima de cada tipo de movimiento del pulgar, la suma de las deficiencias sera el 100 por 100.
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Combinacin de las deficiencias por amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento del pulgar.
1. Mida por separado y anote las deficiencias del pulgar debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento. Si una amputacin afecta a la medicin del movimiento, slo se valorar la deficiencia por amputacin. Ejemplo: una amputacin proximal a la articulacin MCF afectar a las mediciones de la aduccin y la oposicin; sin embargo, slo se tiene en cuenta la deficiencia debida a amputacin. 2. Combine los valores de deficiencia, utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deficiencia del pulgar. 3. Utilice las tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del pulgar con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad 2. EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DEL RESTO DE LOS DEDOS
Prdida sensorial longitudinal.

Determine los valores de deficiencia del dedo para la prdida sensorial longitudinal parcial o total segn el porcentaje de longitud del dedo afectada utilizando la tabla 4 para el dedo meique y la tabla 10 para los dedos ndice, medio y anular.
Tabla 10: Deficiencia de los dedos ndice, medio y anular por prdida sensorial longitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado
Amputacin.
Determine la longitud del dedo que permanece despus de la amputacin y consulte la figura 3 en su escala superior, para establecer la deficiencia del dedo. Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del dedo del 100 por 100 y no reciben valores adicionales.
Figura 3: Deficiencia de los dedos debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a prdida sensorial transversal total (escala inferior)
Los dedos poseen tres unidades funcionales de movimiento, cada una de las cuales tiene el mismo valor relativo que el de las deficiencias por amputacin: IFD: 45 por 100; IFP: 80 por 100; MCF: 100 por 100. Articulacin interfalngica distal (IFD): flexin y extensin. La flexin normal es de 70o, la posicin funcional se encuentra en los 20o de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfalngica distal.
Tabla 11: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFD
Prdida sensorial transversal.

La figura 3 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del dedo por prdida sensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar. A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50 por 100 de los valores de la escala inferior de la figura 3.
* V Dfl Dex Da Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deficiencia debida a prdida de flexin (%). Deficiencia debida a prdida de extensin (%). Deficiencia debida a anquilosis.
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Articulacin interfalngica proximal (IFP): flexin y extensin. La flexin normal es de 100o, la posicin funcional se encuentra en los 40o de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfalngica proximal.
Tabla 12: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFP
Combinacin de las deficiencias por amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento de los dedos.
1. Mida por separado y anote las deficiencias de los dedos debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento. 2. Combine los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deficiencia total del dedo. 3. Utilice las tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del dedo con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.
Deficiencias de varios dedos.

1. Evale la deficiencia de cada dedo por separado. 2. Determine la deficiencia de la mano debida a cada dedo. 3. Sume las deficiencias de la mano debidas a cada dedo para obtener la deficiencia total de la mano. 4. Relacione la deficiencia de la mano con las deficiencias de la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad. 3. EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACIN DE LA MUECA.
* V Dfl Dex Da
Amputacin.
Una amputacin por debajo de la insercin del bceps y proximal a la articulacin MCF equivale a una deficiencia de la extremidad superior del 90 al 95 por 100, dependiendo de su localizacin.
Articulacin metacarpofalngica (MCF): flexin y extensin. La flexin normal es de 90o. La posicin funcional se encuentra en los 30o de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF.
Tabla 13: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin MCF
La unidad funcional de la mueca representa el 60 por 100 de la funcin de la extremidad superior. La mueca posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin: 1. La flexin y extensin representan el 70 por 100 de la funcin de la mueca, lo que corresponde al 42 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 2. Las desviaciones radial y cubital de la mueca representan el 30 por 100 de la funcin de la mueca, que corresponde a un 18 por 100 de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin. La amplitud de movimiento normal est entre los 60o de extensin y los 60 o de flexin. La posicin funcional se encuentra entre los 10o de extensin y los 10o de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 14: Deficiencias de la extremidad superior debidas a prdida de flexin-extensin de la mueca
* V Dfl Dex Da
Limitacin de movimiento de ms de una articulacin de un dedo.

1. Mida y anote las deficiencias de movimiento de flexin y extensin de cada articulacin tal como se describi anteriormente. 2. Combine las deficiencias de cada articulacin para estimar la deficiencia de todo el dedo. 3. Exprese la deficiencia del dedo como deficiencias de la mano, la extremidad superior y porcentaje de discapacidad (tablas 1 a 3).
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* V Dfl Dex Da Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deficiencia debida a prdida de flexin (%). Deficiencia debida a prdida de extensin (%). Deficiencia debida a anquilosis.
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Desviacin radial y cubital. La amplitud de movimiento normal est entre los 20o de desviacin radial y los 30o de desviacin cubital. La posicin funcional se encuentra entre los 0o y los 10o de desviacin cubital. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de desviacin radial y cubital para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 15: Deficiencias de la extremidad superior debidas a prdida de desviacin radial y cubital de la mueca
1. La flexin y extensin representan el 60 por 100 de la funcin del codo, lo que corresponde al 42 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 2. La pronacin y supinacin del codo representan el 40 por 100 de la funcin del mismo, que corresponde a un 28 por 100 de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin. La amplitud de movimiento normal est entre los 140o de flexin y 0o de extensin. La posicin funcional se encuentra en los 80o de flexin. Sume los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 16: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexin-extensin del codo
* V Ddr Ddc Da
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deficiencia debida a prdida de desviacin radial (%). Deficiencia debida a prdida de desviacin cubital (%). Deficiencia debida a anquilosis.
* V Dfl Dex Da
Pronacin y supinacin. La amplitud de movimiento normal est entre los 80o de supinacin y los 80o de pronacin. La posicin funcional se encuentra en los 20o de pronacin. Sume los porcentajes de deficiencia correspondientes para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 17: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de pronacin y supinacin de la articulacin del codo
Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin de la mueca.

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento de la mueca relacionados con la flexin-extensin y con la desviacin radial-cubital. (Las deficiencias de pronacin y supinacin se atribuyen al codo, puesto que los principales msculos responsables de esta funcin se insertan en el codo.) 2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por movimiento anormal de la mueca. 3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad. 4. EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACION DEL CODO
* V Dp Ds Da
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deficiencia debida a prdida de pronacin (%). Deficiencia debida a prdida de supinacin (%). Deficiencia debida a anquilosis.
Amputacin.
Una amputacin por debajo de la axila y proximal a la insercin del bceps equivale a una deficiencia de la extremidad superior del 95 al 100 por 100, dependiendo de su localizacin.
Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del codo.

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento del codo relacionados con la flexin-extensin y con la pronacinsupinacin. 2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por limitacin de movimiento del codo. 3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.
La unidad funcional del codo representa el 70 por 100 de la funcin de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin:
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EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACIN DEL HOMBRO
Tabla 19: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de abduccin y aduccin de la articulacin del hombro
Amputacin.
Una amputacin a nivel de la articulacin del hombro, se considera una deficiencia de la extremidad superior del 100 por 100 y un porcentaje de discapacidad del 49 por 100.
La unidad funcional del hombro representa el 60 por 100 de la funcin de la extremidad superior. El hombro posee tres unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin: 1. La flexin y extensin representan el 50 por 100 de la funcin del hombro (40 por 100 para la flexin y 10 por 100 para la extensin), lo que corresponde al 30 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 2. La aduccin y abduccin del hombro representan el 30 por 100 de la funcin del mismo (10 por 100 para la aduccin y 20 por 100 para la abduccin), que corresponde a un 18 por 100 de la funcin de la extremidad superior. 3. La rotacin interna y externa representan el 20 por 100 de la funcin del hombro (10 por 100 para la rotacin interna y 10 por 100 para la rotacin externa), que corresponde a un 12 por 100 de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin. La amplitud de movimiento normal est entre los 180o de flexin y 50o de extensin. La posicin funcional se encuentra entre los 40 y 20o de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 18: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexin-extensin del hombro
* V Dab Dad Da
Posicin funcional. ngulos de movimiento medido. Deficiencia debida a prdida de abduccin (%). Deficiencia debida a prdida de aduccin (%). Deficiencia debida a anquilosis.
Rotacin interna y externa. La amplitud de movimiento normal est entre los 90o de rotacin interna y los 90o de rotacin externa. La posicin funcional se encuentra entre los 30 y los 50 o de rotacin interna. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de rotacin interna y externa para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 20: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de rotacin interna y externa de la articulacin del hombro
* Posicin funcional. V ngulos de movimiento medido. Dri Deficiencia debida a prdida de rotacin interna (%). Dre Deficiencia debida a prdida de rotacin externa (%). Da Deficiencia debida a anquilosis.
Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del hombro.

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento del hombro relacionados con la flexin-extensin, abduccin-aduccin y rotacin interna-externa. 2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por movimiento anormal del hombro. 3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad. 6. EVALUACIN DE LAS NEUROPATAS PERIFRICAS
* V Dfl Dex Da
Abduccin y aduccin. La amplitud de movimiento normal est entre los 180o de abduccin y los 50o de aduccin. La posicin funcional se encuentra entre los 50 y los 20o de abduccin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de abduccin y aduccin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
En este apartado se evaluan las deficiencias de la extremidad superior relacionadas con los trastornos de los nervios raqudeos (C5 a D1), el plexo braquial y los nervios perifricos principales. Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de lesiones de los nervios perifricos es necesario determinar la gravedad de la prdida de funcin debida a dficit sensorial o dolor y la debida a dficit motor.
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Los porcentajes de deficiencia estimados ya tienen en cuenta las manifestaciones debidas a lesiones de los nervios perifricos, como la limitacin del movimiento, atrofia y alteraciones vasomotoras trficas y de los reflejos. Por lo tanto, si una deficiencia deriva rigurosamente de una lesin de un nervio perifrico, el evaluador no deber aplicar los porcentajes de deficiencia de los apartados anteriores de esta seccin junto con los porcentajes de deficiencia de este apartado, puesto que se podra producir un aumento injustificado de la valoracin. Sin embargo, si una limitacin de movimiento no puede ser atribuida a una lesin de nervio perifrico, la deficiencia de movimiento se evaluar de acuerdo con los apartados anteriores correspondientes y la deficiencia nerviosa de acuerdo con este apartado, combinandose posteriormente ambas valoraciones.
Dficit sensorial o dolor.

Las lesiones de los nervios perifricos que producen dficit sensorial pueden asociarse a una amplia gama de sensaciones anormales como: anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al fro y dolor urente intenso. Slo el dolor o las molestias persistentes que causan una prdida de funcin permanente, a pesar de un esfuerzo mximo en la rehabilitacin mdica y de haber transcurrido un perodo ptimo de tiempo para la adaptacin psicolgica deben considerarse como una deficiencia establecida. El dolor que no cumple uno o mas de los criterios anteriores no se considera valorable. La gravedad de la prdida de funcin debida a dficit sensorial se grada con la tabla 21 y se relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deficiencia por dficit sensorial de los nervios raqudeos (tabla 23), el plexo braquial (tabla 24) y los nervios perifricos principales (tabla 25).
Tabla 22: Determinacin de las deficiencias debidas a prdida de fuerza y a dficit motores causados por trastornos de los nervios perifricos
Dficit motor y prdida de fuerza.

La funcin motora de nervios especficos se explora mediante pruebas musculares; en general estas pruebas gradan la capacidad de una persona para mover un segmento del cuerpo en toda su amplitud de movimiento contra gravedad y contra resistencia. La funcin motora de cada msculo se evala y grada de acuerdo con la tabla 22 y se relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deficiencia por dficit motor de los nervios raqudeos (tabla 23) el plexo braquial (tabla 24) y los nervios perifricos principales (tabla 25).
Tabla 21: Determinacin de las deficiencias debidas a dolor o dficit sensorial causados por trastornos de los nervios perifricos
Nervios raqudeos La evaluacin de la deficiencia de los nervios raqudeos debida a lesiones o enfermedades se basa en la gravedad de la prdida funcional de los nervios perifricos que reciben fibras de dichos nervios raqudeos.
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Puesto que los nervios perifricos reciben fibras de mas de un nervio raqudeo, la afectacin de dos o mas nervios raqudeos que dan fibras al mismo nervio perifrico produce una prdida funcional mayor que la afectacin de un nico nervio raqudeo; por lo tanto, la deficiencia en estos casos se evaluar de acuerdo con los porcentajes de deficiencia del plexo braquial y no combinando los porcentajes de deficiencia de las races de los nervios raqudeos. La tabla 23 muestra los porcentajes de deficiencia de los nervios raqudeos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin estos porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Tabla 23: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorial
La tabla 24 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden al plexo braquial o sus troncos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Tabla 24: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorial o motor unilateral del plexo braquial
Evaluacin de la deficiencia del plexo braquial.

1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la tabla 22. 2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensoriales o motores del plexo braquial y sus troncos utilizando la tabla nmero 24. 3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la tabla 24 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3). Nervios perifricos principales La tabla 25 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden a los nervios perifricos que se asocian con mayor frecuencia a deficiencias de la extremidad superior. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Evaluacin de la deficiencia de un nervio raqudeo.

1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la tabla 22. 2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensorial o motor de cada nervio raqudeo utilizando la tabla 23. 3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la tabla 23 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3). Plexo braquial Est formado por tres troncos primarios: Tronco superior: C5 y C6. Tronco medio: C7. Tronco inferior: C8 y D1.
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Tabla 25: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorial o motor unilateral de los nervios perifricos principales
Tabla 26: Deficiencia de la extremidad superior debida a neuropata por atrapamiento
7.
EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS VASCULARES
Las vasculopatas perifricas de la extremidad superior se valorarn de acuerdo con el captulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico. Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deficiencia debida a amputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este captulo y posteriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deficiencia vascular perifrica, si persiste. 8. EVALUACIN DE ARTROPLASTIA
Evaluacin de la deficiencia de los nervios perifricos principales.

1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la tabla 22. 2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensoriales o motores de los nervios perifricos principales utilizando la tabla 25. 3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor (tablas 21 y 22) por el porcentaje correspondiente de la tabla 25 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3). NEUROPATAS POR ATRAPAMIENTO Las deficiencias de la extremidad superior secundarias a neuropatas por atrapamiento pueden calcularse midiendo los dficit sensorial y motor tal y como se describen en los apartados anteriores. La tabla 26 proporciona un mtodo alternativo en el que la deficiencia de la extremidad superior se estima de acuerdo con la gravedad de la afectacin de cada nervio principal en cada punto de atrapamiento. El evaluador utilizar uno u otro mtodo, pero nunca ambos.
La artroplastia de una articulacin puede realizarse con o sin la colocacin de un implante. La artroplastia con reseccin simple recibe un 40 por 100 del valor relativo de la articulacin con respecto a la extremidad superior. La artroplastia con implante recibe un 50 por 100 del valor relativo de la articulacin. Las estimaciones de deficiencia de la extremidad superior para cada articulacin se muestran en la tabla 27.
Tabla 27: Deficiencia de la extremidad superior despues de artroplastia de huesos o articulaciones especficas
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Si existe limitacin del movimiento, la deficiencia se calcula de forma independiente y se combina con la deficiencia correspondiente por artroplastia. Si existe artrodesis, la deficiencia slo se estima de acuerdo con las normas para la deficiencia por anquilosis de cada articulacin. 9. COMBINACIN DE DEFICIENCIAS REGIONALES PARA OBTENER EL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD
taje de discapacidad, combinndose posteriormente los dos porcentajes.

Tabla 28: Relacin de la deficiencia de la extremidad inferior con el porcentaje de discapacidad
1. Determine las deficiencias de cada regin (mano, mueca, codo, hombro) tal como se describe en los apartados anteriores. 2. Combine, mediante la tabla de valores combinados, las deficiencias de la extremidad superior debidas a cada regin. Las deficiencias de los dedos deben convertirse a deficiencia de la mano y sta a su vez, a deficiencia de la extremidad superior antes de combinar las deficiencias regionales. 3. Utilice la tabla 3 para convertir la deficiencia de la extremidad superior en porcentaje de discapacidad. Extremidad inferior En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pie, el retropi, el tobillo, la pierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputacin, lesin de nervios perifricos, problemas vasculares y otros trastornos. Para la evaluacin de la deficiencia de la extremidad inferior se utilizan mtodos diagnsticos y funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente mediante la determinacin de la amplitud de movimiento, mientras que otras se evalan mejor utilizando estudios diagnsticos. Sea cual sea el mtodo de evaluacin utilizado, slo debe emplearse uno de ellos para la valoracin de una deficiencia concreta. Para facilitar la consulta de sta seccin las tablas que se incluyen muestran los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior indicados entre parntesis () y los porcentajes de deficiencia de las diferentes regiones indicados entre corchetes [ ]. Si el paciente presenta varias deficiencias en la misma regin, como por ejemplo la pierna, o deficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcularse por separado los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a cada regin y mediante la tabla de valores combinados obtener la deficiencia total de la extremidad inferior; ste ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la tabla 28. Si estn afectadas las dos extremidades, se debe evaluar la deficiencia de cada una de ellas de forma independiente y transformarlas a porcen1. Desigualdad de longitud de las extremidades inferiores.
La determinacin de la longitud de las extremidades inferiores con una cinta mtrica o la determinacin del nivel de la cresta iliaca con el sujeto en bipedestacin, no son medidas fiables e incluso a veces resultan complicadas, por lo que se recomienda la telerradiografa para estimar stas deficiencias.
Tabla 29: Deficiencias por desigualdad de longitud de las extremidades inferiores
2.
Alteracin de la marcha.
La tabla 30, referida a la deficiencia de la extremidad inferior por alteracin de la marcha, puede servir como gua general para la estimacin de muchas de las deficiencias del miembro inferior. Siempre que sea utilizado este mtodo de evaluacin no podr emplearse ningn otro de los reseados en esta seccin. Los porcentajes mostrados en la tabla corresponden a deficiencias permanentes compatibles con hallazgos patolgicos o con la dependencia de dispositivos adapta-
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tivos, por lo tanto no se emplearn cuando las deficiencias se basen nicamente en factores subjetivos, como el dolor o el colapso sbito; este sera el caso de un paciente con molestias en la regin inferior de la espalda que decide utilizar un bastn para facilitar la deambulacin.
Tabla 30: Deficiencias de la extremidad inferior por alteracin de la marcha (expresadas en porcentaje de discapacidad)
Tabla 32: Deficiencias por debilidad muscular de la extremidad inferior
La debilidad de aduccin de la cadera se evala como deficiencia del nervio obturador (tabla 48). Grado 0: Ausencia de contraccin. Grado 1: Leve contraccin sin movimiento. Grado 2: Movimiento activo sin gravedad. Grado 3: Movimiento activo slo contra gravedad, sin resistencia. Grado 4: Movimiento activo contra gravedad con cierto grado de resistencia. 4. Amplitud de movimiento. Al igual que en el miembro superior, la amplitud de movimiento del miembro inferior se medir, para cada arco de movimiento de una articulacin, partiendo desde los 0o como posicin inicial y aadiendo el numero total de grados recorridos desde ese punto. Las mediciones obtenidas se transformarn en porcentajes de deficiencia mediante las tablas correspondientes a cada articulacin, que especifican los arcos de movimiento medidos en forma de deficiencias leves, moderadas y graves. Cadera La cadera posee tres unidades funcionales de movimiento: Flexin-Extensin: 130o de amplitud media (100o flexin, 30o extensin) Abduccin-aduccin: 60o de amplitud media (40o abduccin, 20o aduccin) Rotacin interna-externa: 90o de amplitud media (40o R. interna, 50o R. externa) La Prueba muscular manual grada la capacidad de una persona para mover un segmento de la extremidad inferior en toda su amplitud de movimiento contra la gravedad y mantener dicho segmento contra resistencia. Se realiza por grupos musculares principales y no es una prueba til cuando la actividad de los pacientes est inhibida por el dolor o el miedo al dolor.
3.
Funcin muscular. La disminucin de la funcin muscular debe estimarse slo mediante una de las diferentes partes de esta seccin relativas a: alteracin de la marcha (tabla 30), atrofia muscular (tabla 31), prueba muscular manual (tabla 32) o lesin de un nervio perifrico (tabla 48). El evaluador deber determinar qu mtodo se ajusta mejor a la deficiencia del paciente y utilizar el que sea mas objetivo. Para evaluar la atrofia muscular, es necesario que la regin correspondiente de la otra extremidad sea normal, utilizandola como elemento de comparacin. Ninguno de los miembros debe presentar inflamacin o varices. La medida en el muslo se realiza 10 cms por encima de la rtula, con la rodilla totalmente extendida.
Tabla 31: Deficiencias por atrofia muscular del muslo y la pantorrilla
En la tabla 33 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limitacin de movimiento de la cadera. Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
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Tabla 33: Limitacin de movimiento de la cadera
Anquilosis.
La posicin ptima de anquilosis en la rodilla es de 10 a 15o de flexin con un buen alineamiento. Esta posicin representa una deficiencia de la extremidad inferior del 67 por 100. Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente, incluidos varo-valgo y deformidades por defecto de rotacin, deben evaluarse segn la tabla 36 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posicin ptima. Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinandose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 36: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de rodilla
(1) Una contractura en abduccin mayor de 20o representa una deficiencia de la extremidad inferior del 38 por 100.
Anquilosis.
La posicin ptima de anquilosis en la cadera es de 25 a 40o de flexin y posicin neutral para el resto de los movimientos. A esta posicin de anquilosis le corresponde una deficiencia de la extremidad inferior del 50 por 100. Cuando la cadera est anquilosada en una posicin diferente, se determinar la posicin de anquilosis y se sumar el porcentaje de deficiencia correspondiente, segn la tabla 34, al de la posicin ptima (50 por 100). Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinandose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 34: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de cadera
Tobillo y retropi El tobillo posee dos unidades funcionales de movimiento: Flexin dorsal-plantar: 60o de amplitud media (20o F. dorsal, 40o F. plantar) Inversin - eversin: 50o de amplitud media (30o inversin, 20o eversin)
En la tabla 37 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por movimiento anormal del tobillo. Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
Tabla 37: Limitacin de movimiento del tobillo y retropi
Rodilla La rodilla posee una unidad funcional de movimiento: Flexin - extensin: 140o de amplitud media (140o flexin, 0o extensin)
En la tabla 35 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por movimiento anormal de la rodilla. Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
Tabla 35: Deficiencia de movimiento de la rodilla
Anquilosis.
La posicin ptima de anquilosis en el tobillo es la posicin neutral sin flexin, extensin, varo o valgo. Esta
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posicin representa una deficiencia del pie del 14 por 100 y una deficiencia de la extremidad inferior del 10 por 100. Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente, deben evaluarse de acuerdo con la tabla 38 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posicin ptima. Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 38: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de tobillo
Si existe mas de un dedo anquilosado, sume el porcentaje de deficiencia del pie correspondiente a cada dedo y posteriormente convierta a porcentaje de deficiencia de extremidad inferior.
Tabla 41: Relacin de la deficiencia del pie con la deficiencia de la extremidad inferior
Dedos del pie
5.
ARTROSIS
En la tabla 39 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limitacin de movimiento de los dedos del pie. Si existe deficiencia en ms de un arco de movimiento o en ms de un dedo, debern combinarse las deficiencias del pie antes de pasar a deficiencia de la extremidad inferior.
Tabla 39: Limitacin de movimiento de los dedos del pie
La mayora de los pacientes con artrosis presentan una deficiencia mayor por dolor y debilidad secundarios a degeneracin de la superficie articular, que por prdida de movimiento, por lo que en estos casos, la graduacin radiogrfica es un mtodo mas objetivo y vlido para valorar la deficiencia que la determinacin de la amplitud de movimiento. El signo caracterstico de todos los tipos de artrosis es el adelgazamiento del cartlago articular, que se correlaciona con la progresin de la enfermedad, por lo tanto, el mejor indicador radiogrfico de deficiencia funcional en un paciente con artrosis es el intervalo cartilaginoso o espacio articular.
Tabla 42: Deficiencias por artrosis
Anquilosis.
Las deficiencias por anquilosis de uno o mas dedos se reflejan en la tabla 40.
Tabla 40: Deficiencia de la (extremidad inferior) y [pie] por anquilosis de los dedos (**): En un paciente con historia de traumatismo directo, sntoma de dolor femororrotuliano y crepitacin en la exploracin fsica, pero sin estrechamiento del espacio articular en las radiografas, se asigna una deficiencia de la extremidad inferior del 5 por 100.
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6.
AMPUTACIONES.
Las deficiencias de la extremidad inferior debidas a amputacin se estiman de acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 43: Estimaciones de deficiencia por amputacin
Por hemipelvectoma se asigna un porcentaje de discapacidad del 50 por 100.
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7.
ESTIMACIONES BASADAS EN EL DIAGNSTICO
Algunas deficiencias se determinan de forma mas correcta sobre la base de un diagnstico que en funcin de los hallazgos exploratorios.
El evaluador debe decidir cual de los criterios: diagnstico o de exploracin, describe mejor la deficiencia de un paciente concreto y utilizar slo uno de ellos para la valoracin de cada regin anatmica. En general, se recomienda seguir los criterios de la seccin que proporcione la mayor estimacin de deficiencia.
Tabla 44: Deficiencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadas en el diagnstico
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Tabla 45: Graduacin de los resultados de la sustitucin de cadera y rodilla
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(*) La puntuacin total para la estimacin de los resultados de la sustitucin de cadera es la suma de los puntos de los apartados a, b, c, d y e. (**) La puntuacin total para la estimacin de los resultados de la sustitucin de rodilla es la suma de los puntos de los apartados a, b y c menos la suma de los puntos de los apartados d, e y f.
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7.
PRDIDA DE PIEL
9.
CAUSALGIA Y DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA
La prdida de piel en todo su grosor en ciertas reas de la extremidad inferior puede ser causa de deficiencia importante, como muestra la tabla 46, aun cuando las reas sean recubiertas de forma satisfactoria con un injerto cutneo.
Tabla 46: Deficiencias por prdida de piel
La causalgia es un dolor urente debido a la lesin de un nervio perifrico. La distrofia simptica refleja es un trastorno del sistema nervioso simptico caracterizado por dolor, inflamacin, rigidez y coloracin anormal, que puede tener lugar despus de un esguince, una fractura o una lesin vascular o nerviosa. Cuando estos trastornos se desarrollan en la extremidad inferior, deben evaluarse como en el caso de la extremidad superior. 10. TRASTORNOS VASCULARES
Las vasculopatas perifricas de la extremidad inferior se valorarn de acuerdo con el captulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico. Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deficiencia por amputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este captulo (apartado 6) y posteriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deficiencia vascular perifrica, si persiste. Columna vertebral En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que sern expresadas siempre en porcentaje de discapacidad. Existen dos mtodos de evaluacin: 1. Modelo de la lesin, tambin denominado modelo de las Estimaciones Basadas en el Diagnstico (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traumticas y que incluye la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados EBD especficos para cada regin. 2. Modelo de la amplitud de movimiento, que se utilizar slo cuando no pueda realizarse la evaluacin de la deficiencia mediante el modelo de la lesin y que combina un porcentaje de deficiencia por trastornos especficos de la columna con otro basado en la limitacin de movimiento o anquilosis y con un tercero basado en la deficiencia neurolgica. En cualquier caso deber utilizarse uno de estos dos mtodos, sin pasar en ningn momento de uno a otro.
8.
LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS
Las lesiones de los nervios perifricos se dividen en tres componentes: dficit motor, dficit sensorial y disestesia o alteracin de la sensibilidad. La tabla 47 indica las estimaciones de deficiencia correspondientes a prdidas sensoriales y motoras completas de los nervios perifricos correspondientes. El dficit motor parcial deber evaluarse de acuerdo con los criterios correspondientes a funcin muscular: Prueba muscular manual (apartado 3). Los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior debidos a dficit motor, sensorial y disestesia deben combinarse entre si, y a su vez con otras deficiencias de la extremidad inferior, excepto las debidas a debilidad y atrofia muscular; posteriormente se realiza la conversin a porcentaje de discapacidad.
Tabla 47: Deficiencias por dficit neurolgico
Modelo de la lesin o estimaciones basadas en el diagnstico (ebd).

Este modelo no depende nicamente de la historia clnica y la exploracin fsica, sino tambin de datos mdicos diferentes a los relacionados con la amplitud de movimiento, especialmente con signos de dficit neurolgicos y con deficiencias fisiolgicas y estructurales relacionadas con lesiones diferentes a los hallazgos habituales del envejecimiento como: espondilolisis, espondilolistesis, hernia discal, fracturas, luxaciones y prdida de integridad del segmento de movimiento. La historia clnica, la exploracin fsica y los estudios clnicos que se describen a continuacin guiarn al evaluador a incluir la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados especficos de este mtodo: Los grados EBD I y II implican una afectacin leve de la columna vertebral y se consideran dficit menores.
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Los grados EBD III a VIII estn relacionados con hallazgos especficos y demostrables mas graves que incluyen: radiculopata, prdida de integridad de un segmento de movimiento, fracturas de los cuerpos vertebrales potencialmente inestables, luxaciones, disfuncin neurolgica a varios niveles y dficit neurolgicos graves. En el ltimo grado EBD se encuadran los sndromes de la cola de caballo asociados a prdida de la funcin de la extremidad inferior, disfuncin vesical e intestinal y paraplejia.
La prdida de integridad del segmento de movimiento se define radiogrficamente como el movimiento o deslizamiento anteroposterior de una vertebra sobre otra mayor de 3,5 mm en la regin cervical o mayor de 5 mm en las regiones dorsal o lumbar, o como la diferencia en el movimiento angular de dos segmentos de movimiento contiguos, en respuesta a la flexin y la extensin de la columna, mayor de 15o a nivel de la unin lumbosacra, o mayor de 11o en cualquier otra articulacin. 6. Prdida del control intestinal o vesical. La exploracin rectal indica una prdida del tono del esfnter, o existe una prdida del control vesical que requiere de un dispositivo adaptativo, como una sonda. 7*. Estudios vesicales. Los cistometrogramas muestran una afectacin neurolgica inequvoca de la vejiga que causa incontinencia.
Factores diferenciadores del grado EBD de deficiencia.

Al aplicar el modelo de la lesin, el evaluador puede utilizar ciertos procedimientos o determinaciones clnicas (factores diferenciadores) para asignar la deficiencia de un paciente al grado EBD correcto. No es necesario ningn factor diferenciador para ubicar a un paciente en un grado EBD concreto pero, si existen, pueden ser un dato orientador importante respecto al grado de dicha deficiencia. Aun as, si el evaluador no puede ubicar la deficiencia de un paciente en uno de los grados EBD, o si existen dudas sobre el grado ms adecuado, deber utilizar para la evaluacin el modelo de la amplitud de movimiento. 1. Defensa muscular. Existe defensa o espasmo muscular paravertebral o una prdida no uniforme de la amplitud de movimiento. Las molestias radiculares que siguen una distribucin anatmica, pero que no pueden verificarse mediante hallazgos neurolgicos, corresponden a este tipo de factor diferenciador. 2. Prdida de reflejos. Existe una prdida de los reflejos del brazo o de la pierna relacionada con una lesin de la columna. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente. 3. Reduccin de la circunferencia, atrofia. Las determinaciones circunferenciales relacionadas con lesiones de la columna muestran una prdida de circunferencia de 2 cm o mayor por encima o por debajo del codo o la rodilla. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente. 4*. Signos electrodiagnsticos. Son signos inequvocos de afectacin radicular: Mltiples ondas agudas positivas Potenciales de fibrilacin Ausencia de la onda H Retraso mayor de 3 mm/seg Ondas polifsicas en los msculos perifricos 5*. Prdida de integridad del segmento de movimiento. Cada segmento de movimiento de la columna est constituido por dos vrtebras contiguas, un disco interpuesto y las articulaciones interapofisarias vertebrales. La prdida de un segmento de movimiento se define como el movimiento anormal en el plano horizontal (traslacin) o como el movimiento angular anormal del mismo respecto de un segmento de movimiento contiguo.
* Factores diferenciadores mas objetivos e importantes.
Inclusiones estructurales.
1. 2. 3. Compresin vertebral Fractura del elemento posterior Fractura de apfisis espinosa o transversa
Algunos patrones de fractura vertebral pueden ocasionar una deficiencia importante y sin embargo no manifestarse ninguno de los hallazgos relacionados con los factores diferenciadores. En este mtodo las inclusiones estructurales que se incluyen en alguno de los grados EBD son definitorias de dicho grado y no ser necesario determinar si se cumplen los dems criterios. Si el paciente presenta inclusiones estructurales de dos grados, el evaluador deber asignar al paciente el grado EBD que tenga el porcentaje de deficiencia ms alto.
Regin lumbosacra.
Grado EBD lumbosacro I: molestias o sntomas. Descripcin y comprobacin: el paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0 por 100. Grado EBD lumbosacro II: deficiencia menor. Descripcin y comprobacin: la historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una lesin o enfermedad especfica. Los hallazgos clnicos pueden ser: defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n. 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural.
Inclusiones estructurales:
1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin (espondilolisis evolutiva); la fractura est consolidada y
* Factores diferenciadores mas objetivos e importantes.
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no existe prdida de la integridad del segmento de movimiento.
Porcentaje de discapacidad: 5 por 100.

Grado EBD lumbosacro III: radiculopata.
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta signos importantes de radiculopata, como prdida de reflejos o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla. La deficiencia puede comprobarse por los hallazgos electrodiagnsticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4). Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100. 2. fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con desplazamiento hacia el conducto vertebral, reparada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 10 por 100. Grado EBD lumbosacro IV: prdida de integridad del segmento de movimiento. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida de integridad del segmento de movimiento (factor diferenciador 5). Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. No es necesaria la presencia de anomalas neurolgicas; si estn presentes, el evaluador debe considerarlas en funcin del grado V. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin estructural segmentaria de la columna a varios niveles, como fracturas o luxaciones, sin afectacin neurolgica motora residual. Porcentaje de discapacidad: 20 por 100.
Grado EBD lumbosacro V: radiculopata y prdida de la integridad del segmento de movimiento. Descripcin y comprobacin: el paciente rene los criterios de los grados EBD III y IV, es decir: existe una radiculopata y una prdida de la integridad del segmento de movimiento. Inclusiones estructurales: existe una afectacin estructural as como una afectacin neurolgica motora documentada. Porcentaje de discapacidad: 25 por 100. Grado EBD lumbosacro VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con una prdida parcial, bilateral y objetivamente demostrada de la funcin de las extremidades inferiores. Puede existir o no una prdida de la integridad del segmento de movimiento. No se ha demostrado de una forma objetiva una deficiencia intestinal o vesical. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.
Grado EBD lumbosacro VII: sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical. Descripcin y comprobacin: existe un sndrome de la cola de caballo como se define en el grado VI y el paciente presenta una afectacin intestinal y vesical que requiere un dispositivo adaptativo. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 60 por 100. Grado EBD lumbosacro VIII: paraplejia, prdida total de la funcin de la regin lumbosacra de la mdula espinal. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una paraplejia completa o casi completa debida a compresin neural en la regin lumbar de la columna. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 75 por 100
Regin dorsolumbar. Grado EBD dorsolumbar I: molestias o sntomas. Descripcin y comprobacin: el paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
Grado EBD dorsolumbar II: deficiencia menor. Descripcin y comprobacin: la historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una lesin o enfermedad especfica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural.
Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin y no debida a espondilolisis evolutiva que est consolidando sin prdida de la integridad estructural o radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 5 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar II debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD dorsolumbar III: radiculopata. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una deficiencia neurolgica menor de la extremidad inferior relacionada con una lesin dorsolumbar. Esta deficiencia se demuestra mediante la exploracin de los reflejos y los hallazgos de atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla y puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnsticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).
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Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100. 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con un desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 15 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD dorsolumbar IV: prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida de un segmento de movimiento o de la integridad estructural. Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. Si existe una prdida de la integridad de un segmento de movimiento, no es necesaria la presencia de una radiculopata tal como se define en el grado III dorsolumbar. Para que un paciente sea asignado al grado dorsolumbar IV debido a una radiculopata, esta debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Los factores diferenciadores de este grado son los nmeros 2, 3 y 4. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxacin o una fractura a varios niveles. Porcentaje de discapacidad: 20 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar IV debido a la presencia de signos dorsales y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD dorsolumbar V: radiculopata y prdida de la integridad del segmento de movimiento. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una deficiencia de las extremidades inferiores, tal como se define en el grado EBD III e indicada por los factores diferenciadores 2, 3, y 4, y una prdida de la integridad estructural (factor diferenciador 5) tal como se define el el grado EBD IV. Inclusiones estructurales: existe una afectacin estructural que causa un dficit neurolgico motor pero no un sndrome de la cola de caballo. Porcentaje de discapacidad: 25 por 100. Una estimacin de deficiencia del grado EBD dorsolumbar V que incluye deficiencias de los sistemas musculoesqueltico y nervioso no debe combinarse con una estimacin de los grados dorsolumbares VI a VIII, ya que se magnificara la deficiencia estimada. Si el evaluador considera adecuado complementar una deficiencia dorsolumbar de grado V con una deficiencia dorsolumbar de los grados VI, VII u VIII relaciona-
da con signos de fascculos largos, el examinador debe combinar la estimacin del 20 por 100 del grado IV (prdida de la integridad de un segmento de movimiento) o la estimacin del 15 por 100 del grado III (radiculopata) con el porcentaje adecuado que represente los signos de fascculos largos de los grados VI, VII u VIII. Grado EBD dorsolumbar VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con afectacin grave y demostrada objetivamente, con prdida parcial de la utilizacin de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulacin. No existe deficiencia intestinal o vesical. Si no se requiere la utilizacin de un dispositivo externo para la deambulacin se debe asignar al paciente al grado V. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 35 por 100. Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VI deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV. Grado EBD dorsolumbar VII: sndrome de la cola de caballo con deficiencia grave de la funcin intestinal o vesical. Descripcin y comprobacin: existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectacin intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 55 por 100. Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV. Grado EBD dorsolumbar VIII: paraplejia.Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida total o casi total de la funcin de las extremidades inferiores con o sin prdida de la funcin intestinal o vesical. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 70 por 100. Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VIII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
Regin cervicodorsal.
Grado EBD cervicodorsal I: molestias o sntomas. Descripcin y comprobacin: el paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0 por 100. Grado EBD cervicodorsal II: deficiencia menor. Descripcin y comprobacin: La historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una
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lesin o enfermedad especfica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin y no debida a espondilolisis evolutiva, consolidada sin prdida de la integridad estructural o radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 5 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal II y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD cervicodorsal III: radiculopata. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta signos importantes de radiculopata como:.prdida de reflejos importante o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo del codo que puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnstico. (factores diferenciadores 2, 3 y 4). Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100. 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 15 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD cervicodorsal IV: prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida de integridad del segmento de movimiento o una radiculopata que debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Debe existir una historia documentada de defensa muscular y dolor. Los factores diferenciadores de este grado son los nmeros 2, 3, 4 y 5. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin estructural de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxacin o una fractura a varios niveles, sin afectacin neurolgica motora residual.
Porcentaje de discapacidad: 25 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal IV y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD cervicodorsal V: afectacin neurolgica grave de la extremidad superior. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una deficiencia de la extremidad superior importante que requiere la utilizacin de un dispositivo externo funcional o adaptativo de la extremidad superior. Puede existir una prdida neurolgica total a un solo nivel o una prdida neurolgica grave a varios niveles. Inclusiones estructurales: existe una afectacin estructural que causa un dficit motor grave de la extremidad superior pero sin afectacin grave de la extremidad inferior. Porcentaje de discapacidad: 35 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal V y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones. Grado EBD cervicodorsal VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con afectacin grave y demostrada objetivamente con prdida parcial de la utilizacin de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulacin. No existe deficiencia intestinal o vesical. Si no se requiere la utilizacin de un dispositivo externo para la deambulacin se debe asignar al paciente al grado cervicodorsal V. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 40 por 100. Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VI deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V. Grado EBD cervicodorsal VII: sndrome de la cola de caballo con afectacin intestinal o vesical. Descripcin y comprobacin: existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectacin intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 60 por 100. Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V. Grado EBD cervicodorsal VIII: paraplejia, prdida total de la funcin de la extremidad inferior. Descripcin y comprobacin: el paciente presenta una prdida total o casi total de la funcin de la extremidad inferior con o sin prdida de la funcin intestinal o vesical. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 75 por 100. Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VIII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
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Tabla 48: Grados EBD de deficiencia de la columna vertebral
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Modelo de la amplitud de movimiento.

Este mtodo representa el segundo de los recomendados para la evaluacin de la deficiencia de la columna y deber utilizarse slo en caso de que no se pueda aplicar el modelo de la lesin. Para la evaluacin de la columna mediante el modelo de la amplitud de movimiento se combinan los porcentajes de discapacidad resultantes de la valoracin de 3 componentes: 1. deficiencia por trastornos especficos de la columna (tabla 49). 2. deficiencia por limitacin de movimiento (tablas 50 a 53). 3. deficiencia neurolgica (tabla 54). ESTIMACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD 1. Seleccione la regin cervical, dorsal o lumbar afectada principalmente y utilizando la tabla 49 determi-
ne el porcentaje de discapacidad correspondiente al trastorno especfico de columna. Slo debe tenerse en cuenta el diagnstico ms importante. 2. Evale la amplitud de movimiento en los planos sagital, frontal y transversal, segn se especifica mas adelante y determine el porcentaje de discapacidad mediante las tablas correspondiente. 3. Combine los porcentajes de discapacidad correspondientes al trastorno especfico y a la limitacin de movimiento. 4. Repita los pasos 1 a 3 para las otras dos regiones si existe en ellas afectacin. 5. Combine los porcentajes de discapacidad obtenidos en cada regin, si existen. 6. Determine la discapacidad debida a dficit neurolgico segn la seccin 6 de la extremidad superior y la tabla 54 sobre deficiencias de las races nerviosas lumbares. 7. Combine el porcentaje de discapacidad obtenido en el punto 5, con el correspondiente al dficit neurolgico.
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Deficiencias por trastornos especficos de la columna.

Se evaluarn segn la siguiente tabla: Tabla 49
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Deficiencias por limitacin de movimiento y anquilosis.

La columna vertebral est caracterizada por una pluralidad de segmentos de movimiento en cada regin, con vrtebras que se desplazan de forma conjunta e independiente; esto hace que la ausencia total de movimiento sea poco frecuente; as pues se considerar que existe anquilosis cuando el sujeto no pueda alcanzar la posicin neutral de 0 o y se tomar como posicin de anquilosis, la posicin o ngulo de restriccin ms cercano a la posicin neutral. Si el movimiento de la articulacin o regin examinada cruza en algn plano la posicin neutral de 0o, el evaluador debe utilizar la seccin de limitacin de movimiento de la tabla correspondiente. Una deficiencia basada en la prdida de movilidad slo ser vlida si existen datos mdicos de lesin o enfermedad documentada con una secuela fisiolgica. Si una regin presenta deficiencias de la amplitud de movimiento en ms de un plano y adems deficiencia por anquilosis se suman aquellas y el total se combina con esta ltima. Regin cervical Flexin y extensin. La amplitud media de flexin-extensin es de 110o (50o flexin, 60o extensin) 1. Obtenga los ngulos de flexin y extensin cervical y consulte la seccin limitacin de movimiento de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de flexin y extensin.
3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin o extensin , obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la tabla 50. Flexin lateral. La amplitud media de flexin lateral es de 90o (45o flexin lateral derecha, 45o flexin lateral izquierda) 1. Obtenga los ngulos de flexin lateral cervical y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la flexin lateral derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin lateral derecha o izquierda, obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la tabla 50. Rotacin. La amplitud media de rotacin cervical es de 160o (80o R. dcha, 80o R. izda). 1. Obtenga los ngulos de rotacin cervical derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la rotacin derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en rotacin derecha o izquierda , obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de discapacidad en la seccin anquilosis de la tabla 50.
Tabla 50: Deficiencia de la regin cervical debida a limitacin de movimiento y anquilosis
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Regin dorsal Flexin y extensin. La amplitud media de flexin-extensin es de 50 o (50o flexin, 0o extensin) La flexo-extensin dorsal es un movimiento relativamente limitado. El grado de extensin est determinado principalmente por la postura del sujeto y por el grado de cifosis o curvatura fija de la regin dorsal. 1. Obtenga los ngulos de cifosis mnima y flexin dorsal y consulte la seccin limitacin de movimiento de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Si existe anquilosis, determine su ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la tabla 51.
Rotacin. La amplitud media de rotacin dorsal es de 60o (30o rotacin derecha, 30o rotacin izquierda). 1. Obtenga los ngulos de rotacin dorsal derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la rotacin derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en rotacin derecha o izquierda, obtenga su ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la tabla 51. 4. La escoliosis dorsal se evaluar como anquilosis en rotacin derecha o izquierda.
Tabla 51: Deficiencia de la regin dorsal debida a limitacin de movimiento y anquilosis
Regin lumbosacra Flexin y extensin. La flexin lumbar es un movimiento compuesto de la columna lumbar y las caderas determinado a nivel del sacro, en el que la flexin a nivel sacro o de las caderas supone al menos el 50 por 100 de la flexin total, mientras que la flexin de la columna representa el resto. La amplitud media de flexin-extensin es 120o (90o flexin, 30o extensin)
1. Obtenga los ngulos de flexin y extensin lumbar y consulte la seccin limitacin de movimiento de la tabla 52 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la flexin y extensin. 3. Si existe anquilosis, determine su ngulo y consulte el porcentaje de discapacidad en la seccin anquilosis de la tabla 52
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Tabla 52: Deficiencia de la regin lumbosacra debida a limitacin de flexin-extensin
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Flexin lateral. La amplitud media de flexin lateral es de 50o (25o flexin lateral derecha, 25o flexin lateral izquierda) 1. Obtenga los ngulos de flexin lateral lumbosacra consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la tabla 53 para determinar el porcentaje de discapacidad.
2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la flexin lateral derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin lateral derecha o izquierda, obtenga su ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la tabla 53. 4. La escoliosis lumbar se evaluar como anquilosis en flexin lateral derecha o izquierda.
Tabla 53: Deficiencia de la regin lumbosacral debida a limitacin de flexin lateral y anquilosis
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Componente basado en el dficit neurolgico

Tabla 54: Deficiencia radicular unilateral
Para graduar la deficiencia el evaluador debe seguir los procedimientos descritos en las tablas 21 y 22. Si la deficiencia de una raz es tanto sensorial como motora, se determinan los porcentajes de deficiencia de los dos tipos y se combinan para determinar la deficiencia de la extremidad inferior. Si estn afectadas las dos extremidades inferiores se determina el porcentaje de discapacidad de cada una de ellas por separado y posteriormente se combinan los porcentajes. CAPTULO 3 Sistema nervioso En este captulo se aportan criterios para la valoracin de la discapacidad debida a disfuncin del sistema nervioso. Para la valoracin de discapacidades derivadas de deficiencias motricas y sensoriales se han seguido las pautas propuestas por la American Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4 edicin. Junio 1993). El captulo se centra en los dficit o deficiencias que pueden identificarse durante la evaluacin neurolgica y demostrarse por las tcnicas clnicas estndar. Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no en funcin de diagnsticos especficos. La deficiencia neurolgica est ntimamente relacionada con los procesos mentales y emocionales. La evaluacin de la discapacidad originada por anomalas de estas funciones deber realizarse de acuerdo con los cri-
terios expuestos en el captulo relativo a los trastornos mentales. En primer lugar se dan normas de carcter general para la valoracin de discapacidades derivadas de patologas neurolgicas. En segundo lugar se aportan pautas y criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en alteraciones enceflicas, de pares craneales, mdula espinal, sistema nervioso perifrico y sistema nervioso autnomo respectivamente. Normas de carcter general para la valoracin de la discapacidad originada por enfermedades neurolgicas 1. Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clnico pueda considerarse estable. Slo podrn ser objeto de valoracin las alteraciones crnicas que no respondan al tratamiento de la afeccin neurolgica ni al de la enfermedad causante de la misma. No sern valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medidas teraputicas oportunas. 2. Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la mdula espinal y los nervios perifricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes, mediante la Tabla de valores combinados. 3. Algunas enfermedades evolucionan de modo episdico, en crisis transitorias. En estas situaciones, ser necesario tener en cuenta el nmero de episodios y la duracin de los mismos para la asignacin del grado de discapacidad.
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Encfalo Las deficiencias que derivan con mayor frecuencia de anomalas enceflicas son: 1) Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora. 2) Alteraciones emocionales o conductuales. 3) Afasia o alteraciones de la comunicacin. 4 Alteraciones del nivel de consciencia y vigilia. 5) Trastornos del sueo y del despertar (o de la alerta y el sueo). 6) Trastornos neurolgicos episdicos (epilepsias). 7) Anomalas motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento (apraxias, etc.). Un mismo paciente puede presentar varios de los tipos de disfuncin cerebral sealados. Para evaluar la discapacidad debe utilizarse slo la ms grave de las cuatro primeras. Las discapacidades originadas por las tres ltimas clases de deficiencias pueden combinarse entre s y con la ms grave de las cuatro primeras, mediante la tabla de valores combinados. A continuacin se exponen los criterios que deben utilizarse en la evaluacin de cada una de estas deficiencias. Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora. Alteraciones emocionales o conductuales La valoracin de la discapacidad derivada de estas anomalas se realizar de acuerdo con los criterios definidos en el captulo relativo a trastornos mentales. Afasia y alteraciones de la comunicacin Para la valoracin de la discapacidad originada por este tipo de deficiencia se utilizarn los criterios definidos en el captulo de lenguaje. Alteraciones del nivel de consciencia
Trastornos de la alerta y el sueo
Criterios generales.
Entre las alteraciones de la alerta y el sueo slo sern objeto de valoracin las hipersomnias. Otras alteraciones del sueo como las hiposomnias y parasomnias debern valorarse junto con el trastorno de origen. El trastorno del sueo deber haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnograma) La valoracin requerir que el trastorno sea crnico y no responda al tratamiento. Se considerar que se encuentra en esta condicin cuando hayan transcurrido 6 meses desde la instauracin de la teraputica adecuada. Todas las alteraciones neurolgicas aqu contempladas pueden ser debidas a un trastorno neuronal funcional y, por tanto, reversible, por lo que debern reevaluarse peridicamente cada 3 aos. La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los criterios definidos en la Tabla 1. Trastornos neurolgicos episdicos: Epilepsia
El diagnstico y tipificacin de la epilepsia se efecta en virtud de datos clnicos sobre el comienzo, frecuencia, duracin y manifestaciones clnicas. Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado, no limitando las actividades del sujeto. En algunas ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis comiciales por indisciplina teraputica, interacciones farmacolgicas o por la aparicin de enfermedades intercurrentes. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden permanecer con crisis repetidas, a pesar del tratamiento correcto (epilepsia refractaria). Slo sern objeto de valoracin este ltimo grupo de pacientes. De un modo general puede sealarse que las epilepsias que cursan con crisis generalizadas (principalmente ausencias y convulsiones tnico-clnicas) siempre del mismo tipo, tendrn una buena respuesta teraputica. Para considerar que un paciente se encuentra adecuadamente tratado se precisa la demostracin de una correcta dosificacin de frmacos antiepilpticos, mediante determinacin de niveles plasmticos de frmacos que debern encontrarse en rangos teraputicos. Ser necesario que el paciente haya permanecido con crisis, a pesar del tratamiento correcto, durante ms de un ao antes de proceder a la valoracin. La discapacidad que produzca la epilepsia depender fundamentalmente del nmero y tipo de crisis. Las crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples son menos discapacitantes que las restantes crisis generalizadas (mioclnicas, tnicas, tnico-clnicas y atnicas) y que las crisis parciales complejas. Por este motivo, las ausencias y crisis parciales simples slo sern incluidas en clase I o clase II. Dado que muchas epilepsias aparecidas en la infancia tienen tendencia a estabilizarse con la edad, en estos casos se realizarn revisiones cada 5 aos. La evaluacin de la discapacidad originada por epilepsias se llevar a cabo aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.
Sern objeto de valoracin las alteraciones del nivel de consciencia: obnubilacin, somnolencia, estupor y coma. No se considerarn las alteraciones del contenido de la consciencia tales como delirio, demencia y psicosis. Estas ltimas sern valoradas conforme a lo establecido en el captulo de trastornos mentales. Se considerar la alteracin de la consciencia como crnica cuando su evolucin sea superior a 3 meses. Cuando las alteraciones aqu contempladas sean continuas, es decir, no cursen por brotes, la alteracin de la consciencia, incluso en sus formas ms leves como la obnubilacin, incapacitan al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones sern valoradas con un porcentaje de discapacidad igual a 75%. La alteracin neurolgica puede ser debida a un trastorno neuronal funcional, por tanto, reversible, por lo que deber reevaluarse peridicamente cada 3 aos. La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.
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Tabla 1 Criterios para la asignacin del grado de discapacidad originado por las alteraciones crnicas episdicas del nivel de conciencia y la vigilia, de la alerta y el sueo, y de la epilepsia Clase 1: 0% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, vigilia, alerta, sueo o epilepsia, correctamente tratado y El grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 - 24% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, la vigilia, la alerta o el sueo o epilepsia, correctamente tratado y Presenta menos de un episodio mensual (*) y El grado de discapacidad es leve. Clase 3: 25 - 49% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, la vigilia, la alerta y el sueo o epilepsia ( excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado y Presenta de 1 a 3 episodios mensuales que, en situaciones diferentes de la epilepsia, debern tener la siguiente caracterstica: Los episodios, incluida la reaccin postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente con una duracin superior a 4 horas diurnas por da y El grado de discapacidad es moderado. Clase 4: 50 - 70% Paciente con alteracin episdica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sueo o epilepsia ( excepto ausencias y crisis parciales) correctamente tratado y Presenta 4 ms episodios mensuales que en situaciones diferentes a la epilepsia, deber tener la siguiente caracterstica: Los episodios, incluida la reaccin postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente, con una duracin superior a 4 horas diurnas/da y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75% Paciente con alteracin episdica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sueo o epilepsia correctamente tratado, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. Alteraciones motoras y sensoriales Las alteraciones motoras sin paresia o debilidad pueden afectar a las actividades de la vida diaria y causar una discapacidad permanente. Entre ellas, sin que esta enumeracin sea exhaustiva, figuran las siguientes: 1) movimientos involuntarios como temblores, corea, ate(*) Con excepcin de las ausencias y crisis parciales simples, en las que la frecuencia podr ser superior a una crisis al da. Estas formas clnicas tendrn una valoracin mxima de 24%.
tosis y hemibalismo; 2) alteraciones del tono y la postura; 3) diversas formas de limitacin de los movimientos voluntarios, como parkinsonismo con o sin bradicinesia; 4) deficiencia de movimientos asociados y sinrgicos, como trastornos del sistema extrapiramidal, cerebelo y ganglios basales; 5) alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual (ataxia). La evaluacin de las deficiencias sensoriales y motoras debidas a trastornos del sistema nervioso central debe documentarse en funcin de cmo afectan a la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Dichas alteraciones se valorarn siguiendo los criterios descritos en las Tablas 3, 4 y 5. En el supuesto de que la deficiencia del sistema nervioso hubiera producido alteraciones en otros aparatos o sistemas, deber combinarse la discapacidad producida por las alteraciones motricas y sensoriales con la consecuente al dficit de los otros sistemas afectados. Pares craneales
Primer par craneal o nervio olfatorio:

La falta de sentido del olfato.se valorar con 0%.
Segundo par o nervio ptico:

La valoracin de la discapacidad producida por afecciones del nervio ptico se realizar segn los criterios especificados en el captulo de Sistema Visual.
III, IV y VI Pares craneales (motor ocular comn, pattico y motor ocular externo).
Son nervios que inervan los msculos que mueven los ojos y controlan el tamao de la pupila , por lo que la alteracin que derive de su afeccin, deber valorarse siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente a Sistema Visual.
V Par craneal trigmino:

Es un nervio mixto que posee fibras sensoriales para la cara, la crnea, parte anterior del cuero cabelludo, cavidades nasales, cavidad oral y duramadre supratentorial. Y fibras motoras para los msculos de la masticacin. La neuralgia del trigmino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los criterios para ser considerada como permanente, habindose agotado toda posible medida teraputica, la valoracin se har segn los criterios siguientes: Dolor neurlgico facial leve o moderado no controlado: 1 a 24% Dolor neurlgico intenso uni bilateral, no controlado: 25 a 35% El dficit motor puede afectar a la masticacin, deglucin y fonacin. La valoracin se efectuar siguiendo los criterios descritos en los captulos correspondientes.
VII Par o facial:

Es un nervio mixto cuya parte motora inerva los msculos faciales de la expresin y los msculos accesorios de la masticacin y deglucin. La prdida sensorial relacionada con el nervio facial no interfiere con las actividades de la vida diaria del
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paciente, por lo que se asignar un porcentaje de discapacidad de 0%. La prdida del gusto no se considera una deficiencia discapacitante. La valoracin de la discapacidad debida a deficiencia facial motrica, se realizar siguiendo los criterios de la tabla 2. Tabla 2 Criterios para la valoracin de la discapacidad por deficiencia del VII par craneal (facial) y regin adyacente
las alteraciones de la respiracin, de la funcin de la vejiga urinaria y funcin anorrectal. Cuando el paciente presente alteraciones en ms de una funcin motrica, como, por ejemplo, la bipedestacin y la marcha y la utilizacin de miembros superiores, debern combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de ellas. Asimismo, si existe afectacin de otros aparatos o sistemas, tambin sern combinadas sus valoraciones. Las alteraciones sensoriales, como la prdida del tacto, dolor, percepcin de la temperatura y sentido vibratorio, posicin articular, parestesias, disestesias y la sensibilidad de los miembros fantasma, pueden indicar una disfuncin medular. La discapacidad se determina en funcin de su interferencia con las Actividades de la Vida Diaria. Bipedestacin y marcha La capacidad para mantener la bipedestacin y caminar de forma segura es el criterio que se aplica para la evaluacin de diversos sndromes neurolgicos que afectan al prosencfalo, el tronco del encfalo, la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico. La asignacin del porcentaje de discapacidad debido a la alteracin de estas funciones, se detallan en la tabla 3. Tabla 3 Criterios de valoracin de discapacidad por alteracin de la bipedestacin y la marcha
VIII Par o auditivo:

Su componente coclear tiene relacin con la audicin y su componente vestibular con el vrtigo, sentido de la posicin y la orientacin espacial. Los trastornos auditivos y vrtigo, sern valorados siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente.
IX y X Par ( Glosofarngeo y vago):

Son nervios mixtos que envan fibras al tercio posterior de la lengua, faringe, laringe y traquea, por lo que sus alteraciones pueden dificultar la respiracin, deglucin , habla y funciones viscerales. La discapacidad originada por estas deficiencias se valorar segn los criterios descritos en los captulos correspondientes. La neuralgia glosofarngea persistente a pesar del tratamiento, se valorar con los mismos porcentajes que se adjudican a la neuralgia del trigmino.
XI Par o espinal:
Participa junto al vago, en la inervacin de msculos larngeos, pudiendo verse afectada la deglucin y el habla cuya valoracin se trata en otros captulos. Tambin inerva msculos cervicales, esternocleidomastoideo y trapecio, pudiendo afectar al giro de la cabeza y movimiento de los hombros. En este caso se valorar la discapacidad secundaria a estas deficiencias siguiendo los criterios expuestos en el captulo correspondiente a Sistema Musculoesqueltico.
XII Par o hipogloso:

Es un nervio motor que inerva la musculatura de la lengua, por lo que su dficit bilateral podra causar alteraciones en la deglucin, respiracin y fonacin, debindose valorar la discapacidad en los captulos correspondientes. Mdula espinal La mdula espinal conduce impulsos nerviosos relacionados con las funciones motora, sensorial y visceral. Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares figuran las relacionadas con la bipedestacin y la marcha, con la utilizacin de las extremidades superiores,
Utilizacin de las extremidades superiores Las tareas bsicas de la vida diaria dependen de la destreza en el uso de las extremidades superiores. Cuando se afecte una sola extremidad, debern aplicarse los criterios que se describen en la tabla 4. Cuando el trastorno afecta a las dos extremidades superiores por igual, la discapacidad resultante es mayor que la simple combinacin de ambas. Los criterios de valoracin en estos casos son los descritos en la tabla 5. Cuando estn afectadas ambas E.E.S.S., pero exista clara diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valorarn por separado (Tabla 4), combinndose entre s estos valores.
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Tabla 4 Criterios para la evaluacin de la discapacidad por alteracin de una extremidad superior
fibras de los nervios perifricos del sistema autnomo. Las caractersticas y las funciones de estos grupos se describen en el captulo correspondiente al Sistema Musculoesqueltico. En dicho captulo se abordan las deficiencias de las extremidades, la columna y la pelvis secundarias a la afectacin de nervios perifricos. Otra parte del contenido de este captulo: evaluacin del dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular, tambin se incluye en el captulo Musculoesqueltico, por lo que la valoracin de la discapacidad consecuente a estos trastornos se realizar segn los criterios expuestos en dicho captulo. SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO SNA influye en el funcionamiento de todos los aparatos y sistemas, por lo que las discapacidades que deriven de afecciones disautonmicas, debern valorarse segn los criterios que se describen en cada uno de ellos. CAPTULO 4
Tabla 5 Criterios para valorar la discapacidad por alteracin de las dos extremidades superiores
Aparato respiratorio En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por deficiencias del aparato respiratorio, consideradas desde el punto de vista de la alteracin de la funcin respiratoria, en la mayor parte de los casos cuantificable mediante pruebas objetivas. En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Finalmente se adjuntan tablas con valores normales de funcin respiratoria. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LAS DEFICIENCIAS ORIGINADAS POR ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 1. Slo sern objeto de valoracin aquellos pacientes que padezcan enfermedades crnicas consideradas no recuperables en cuanto a la funcin, con un curso clnico no inferior a 6 meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. La valoracin de la deficiencia se fundamentar en el resultado de pruebas funcionales objetivas (Espirometra Forzada, Capacidad de Difusin del Monxido de Carbono y medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clnicos. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles de forma espontnea o con tratamiento. 3. En los estados clnicos que, como consecuencia de fases de agudizacin puedan sufrir un aumento de la disfuncin respiratoria, no se realizar una nueva evaluacin hasta que la situacin se haya estabilizado. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluacin de la discapacidad que pueda producir se realizar en los perodos intercrticos. Para la evaluacin de estas situaciones se ha introducido un criterio de temporalidad segn la frecuencia y duracin de los epi-
Respiracin Cuando la deficiencia neurolgica afecte a la funcin respiratoria, se aplicarn los criterios descritos en el captulo correspondiente del Aparato Respiratorio. Disfuncin vesical y anorrectal Se aplicarn los criterios descritos en captulo Genitourinario y Digestivo, respectivamente. SISTEMA MUSCULAR Y SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Las deficiencias debidas a trastornos del sistema nervioso perifrico afectan a tres grupos principales de fibras: sensoriales (aferentes), motoras (eferentes) y
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sodios, debiendo estar stos documentados mdicamente. 4. Las normas y criterios para la valoracin de personas que padecen enfermedades que, por sus caractersticas, requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patologa del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado criterios para la valoracin de situaciones especficas 5. Si la afeccin respiratoria forma parte de una entidad patolgica con manifestaciones en otros rganos y sistemas, se combinarn los porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL APARATO RESPIRATORIO Clase 1: 0% El paciente presenta patologa respiratoria y se cumplen estas condiciones: FVC igual o superior a 65% y FEV1 igual o superior a 65% y FEV1/FVC igual o superior al 63% y DLCO igual o superior al 65 % y VO2 mxima superior a 23 ml/Kg/min Clase 2: 1 a 24% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC entre 60 y 64% o FEV1 entre 60 y 64% o FEV1/FVC entre 60 y 62% o DLCO entre 60 y 64% o VO2 mxima entre 21 - 22 ml/Kg/min o METS > 7 Y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los parmetros anteriores. Clase 3: 25 a 49% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC entre 59 y 51% o FEV1 entre 59 y 41% o FEV1/FVC entre 59 y 41% o
DLCO entre 59 y 41% o VO2 mxima entre 20 y 15 ml/Kg/min. o METS igual o > 3 y menor o igual a 7 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los parmetros anteriores Clase 4: 50 a 70% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC inferior o igual a 50% o FEV1 inferior o igual a 40% o FEV1/FVC inferior o igual a 40% o DLCO inferior o igual a 40% o VO2 mxima inferior a 15 ml/Kg/min o PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 60 mm Hg en presencia de: Hipertensin pulmonar, Cor Pulmonale, incremento de la hipoxemia despus del ejercicio o poliglobulia. o PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 50 mm Hg confirmada en al menos tres determinaciones. En nios ser suficiente una sola determinacin. o METS < 3 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los criterios anteriores Clase 5: 75% El paciente presenta patologa respiratoria, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. En ocasiones los informes espiromtricos, no facilitan valores cuantitativos, sino que expresan el grado de afectacin respiratoria. La equivalencia entre valoraciones cuantitativas y cualitativas de la espirometra en grados de afectacin (Snide GL, Kory RC, Lyons HA. Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52:270-271) es la siguiente:
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CRITERIOS PARA LA VALORACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD EN SITUACIONES ESPECFICAS 1. Asma y neumonitis por hipersensibilidad.
La valoracin de la funcin ventilatoria en situaciones de asma crnico, se efectuar despus de la administracin de frmacos broncodilatadores, especialmente agonistas beta. En caso de neumonitis por hipersensibilidad, la valoracin deber realizarse una vez eliminado el factor desencadenante, caso de que sea posible. Cuando existan frecuentes episodios de agudizacin debern tenerse en cuenta los siguientes criterios complementarios: El paciente con situacin basal intercrisis incluido en clase 1 2 que sufra episodios de agudizacin cada 2 meses o una media de 6 episodios al ao, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, ser valorado con un porcentaje de discapacidad de 33%. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situacin basal est incluida en clase 3 se asignar un porcentaje de discapacidad mnimo de 60 %. En caso de sospecha de asma inducida por el ejercicio ser imprescindible la realizacin de pruebas de tolerancia fsica para la confirmacin del diagnstico. Dado que el asma iniciado durante la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se programarn revisiones peridicas en un plazo mximo de 5 aos. 2. Bronquiectasias. El paciente que, como complicacin de las bronquiectasias, presente un grado de discapacidad moderado e infecciones broncopulmonares con una periodicidad igual o superior a una cada 2 meses o una media de 6 al ao, ser incluido en clase 3 (25-49%). Si el paciente presenta la misma frecuencia de neumonas y su grado de discapacidad es grave ser incluido en clase 4 (50-70%). Estas situaciones debern estar documentadas mdicamente, precisndose un ao de mantenimiento de la situacin clnica, para efectuar la valoracin. 3 Mucoviscidosis o fibrosis qustica de pncreas. El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinar con el correspondiente a la
afectacin de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinolgico, enfermedades metablicas seas, etc. En caso de que existan neumonas de repeticin, sern de aplicacin los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias. 4. Sndrome de apnea del sueo. El sndrome de apnea del sueo se define como una detencin intermitente del flujo areo por boca y nariz durante el sueo que supera los 10 segundos de duracin. El diagnstico definitivo se realiza mediante polisomnografa o, caso de no disponer de esta, mediante la realizacin de oximetra nocturna que demuestre la desaturacin de O2 arterial durante las apneas. La valoracin se efectuar de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal, combinndose a sta la discapacidad originada por la afectacin de otros aparatos y sistemas, una vez aplicadas las medidas teraputicas. Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensin arterial pulmonar. Las alteraciones de la circulacin pulmonar pueden causar disfuncin respiratoria. El porcentaje de discapacidad producido por esta disfuncin deber combinarse con el originado por la insuficiencia cardaca derecha, en aquellos pacientes que la presenten. Enfermedades extrapulmonares con deterioro de la funcin respiratoria. Las enfermedades pleurales, deformidades torcicas y enfermedades neuromusculares pueden cursar con una alteracin ventilatoria restrictiva. El porcentaje de discapacidad producido por esta deficiencia deber combinarse con el correspondiente a otros aparatos y sistemas. 7. Trasplante de pulmn. Se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin. Se asignar el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia respiratoria residual que presente el paciente. 6. 5.
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Tabla 1:

Adultos. Valores esperados en la EF segn sexo, edad y talla
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Tabla 2: Nios (6-17 aos) en valores absolutos (100%)
H = hombre; M = mujer; T = talla (cm); P = peso (Kg); E = edad (aos) CAPTULO 5 Sistema cardiovascular En este captulo se establecen las normas generales para la evaluacin de las deficiencias del sistema cardiovascular, as como los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por estas deficiencias. En primer lugar se establecen normas sobre cmo y en qu supuestos deben ser valoradas las cardiopatas y a continuacin se aportan los criterios que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes deficiencias cardiacas: a) Cardiopatas valvulares. b) Cardiopata isqumica. c) Cardiopatas congnitas. d) Miocardiopatas y cor pulmonale. e) Cardiopatas mixtas. f) Enfermedades del pericardio. g) Arritmias. En segundo lugar se establecen las normas para la valoracin de la hipertensin arterial y se dan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad derivado de esta patologa Por ltimo se delimitan las normas para valorar deficiencias del sistema vascular perifrico, as como los criterios que asignan un porcentaje de discapacidad. Cardiopatas NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR CARDIOPATAS 1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan una afeccin cardiaca con un curso clnico de al menos 6 meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Cuando est indicado el tratamiento quirrgico, la valoracin se realizar a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no ser valorable. 3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la valoracin se efectuar 6 meses despus del mismo, de acuerdo con la funcin residual. Durante esos seis meses se mantendr la valoracin que previa-
mente tuviera el enfermo. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del captulo correspondiente. 4. En determinadas patologas (por ejemplo cardiopata isqumica), se tendr en cuenta el riesgo de empeoramiento sbito de la situacin clnica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos, condiciona el grado de limitacin para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de valoracin. Los episodios debern estar documentados mdicamente. 5. La discapacidad no siempre est en relacin directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. Por ejemplo, la presencia de un soplo eyectivo artico en un individuo anciano es probable que slo indique esclerosis artica; sin embargo una persona con angina estable de pequeos esfuerzos puede tener un ECG intercrisis normal, pero sufre una limitacin importante, para cuya evaluacin es preciso realizar valoracin ergomtrica. 6. En caso de miocardiopatas secundarias no se combinarn los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopata, sino que se adjudicar el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopata secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo miocardiopata hipertiroidea) no se realizar la valoracin hasta al menos seis meses despus de haberse comenzado el tratamiento etiolgico. 7. El porcentaje de discapacidad originado por Cor Pulmonale Crnico, se combinar con el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. Debido a que las enfermedades respiratorias son la causa ms frecuente de Cor Pulmonale Crnico, la disnea no se considerar manifestacin de este; slo se tendr en cuenta la presencia de datos clnicos de insuficiencia cardiaca congestiva y la evidencia electrocardiogrfica, radiolgica o ecocardiogrfica de crecimiento o dilatacin de ventrculo derecho. 8. En la valoracin de las arritmias, el porcentaje alcanzado no se combinar con el correspondiente a la enfermedad cardiolgica base, caso de que sta exista. En aquellas arritmias de causa no cardiolgica potencialmente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la valoracin no se realizar hasta al menos seis meses despus de haberse iniciado el tratamiento etiolgico. En cardiopatas arritmgenas con posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico (por ejemplo, sndromes de preexcitacin, sndromes de QT largo) no se realizar la valoracin hasta pasados al menos seis meses desde el inicio del tratamiento. La descripcin subjetiva del enfermo de los sntomas y limitaciones que padece deber ser contrastada con las pruebas objetivas adecuadas: ECG o monitorizacin Holter. nicamente se valorarn las arritmias paroxsticas sintomticas en las que no exista indicacin de tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes. 9. En la valoracin de la repercusin funcional de una cardiopata la ergometra permite evaluar la capacidad de trabajo aerbico del enfermo. Existen en la actualidad mltiples protocolos que relacionan la clase funcional con el exceso de energa consumida durante el ejercicio, expresado en unidades denominadas MET (tr-
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mino que representa mltiplos de la energa metablica consumida en reposo, y que sirve para valorar el consumo energtico durante el ejercicio) (tabla 1) Es importante recalcar que un estudio ergomtrico informa nicamente de la capacidad de ejercicio del enfermo en un momento determinado, pudiendo estar influido por causas independientes de la cardiopata en s, como por ejemplo medicacin concomitante, colaboracin del enfermo o entrenamiento. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de valorar un diagnstico ergomtrico.
Clase funcional 4. El paciente tiene una enfermedad cardaca que conduce a una imposibilidad de realizar actividades fsicas sin molestias. Pueden aparecer sntomas de bajo gasto cardiaco, congestin pulmonar o sistmica o angina de pecho incluso en reposo. Cualquier tipo de actividad fsica incrementa la sintomatologa. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS CARDIACAS a) Cardiopatas valvulares. Clase 1: 0 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. con o sin tratamiento. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. a pesar del tratamiento con restriccin salina y medicacin para impedir el desarrollo de sntomas. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores.
(Fox SM, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 1971; 3: 404-32. American College of Sports Medicine: Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription. Philadelphia: Lea and Febiger, 1975: 17).
10. Se considerarn signos objetivos de insuficiencia cardiaca congestiva: ingurgitacin yugular, edemas y derrames serosos. 11. Las clases funcionales a las que se hace referencia en los criterios para la asignacin de grado de discapacidad son las definidas por la New York Heart Association (Criteria Commitee of the New York Heart Association: Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 7th ed. Boston: Little, Brown & Co., 1973) : Clase funcional 1. El paciente tiene enfermedad cardiaca pero no existe limitacin de su actividad fsica. Clase funcional 2. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin leve de su actividad fsica. El enfermo permanece asintomtico en reposo o durante sus actividades habituales. La actividad fsica superior a la habitual desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Clase funcional 3. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin marcada de su actividad fsica. Se mantiene asintomtico en reposo. La actividad fsica moderada desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso, pero puede desarrollar actividad mantenindose en reposo o con pequeos esfuerzos.
Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina y medicacin pese a lo cual no se evita la aparicin de sntomas y Se da una de las siguientes circunstancias: Existen signos de afectacin de cavidades (hipertrofia o dilatacin) en la exploracin clnica o en las pruebas complementarias, y el grado de estenosis o insuficiencia valvular es de moderado a grave sin que est indicada su correccin quirrgica. o METS < 6 y > 3 o TMET (protocolo de Bruce) > 3 min. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin pese a lo cual se mantiene en insuficiencia cardiaca congestiva refractaria
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o Ha sido sometido a ciruga y contina en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. Clase 5: 75 %. El paciente presenta patologa valvular cardiaca, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. b) Cardiopata isqumica. Clase 1: 0 %. El enfermo presenta sntomas y/o signos dudosos de cardiopata isqumica no confirmados mediante ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa o Est diagnosticado de cardiopata isqumica y se mantiene asintomtico, sin necesidad de tratamiento continuado. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las dos siguientes circunstancias: En la ergometra el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca mxima terica (tabla 2) sin que aparezca depresin del segmento ST, taquicardia ventricular o hipotensin. o Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia inferior a 1 al mes a pesar de tratamiento mdico adecuado. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia superior a 1 al mes a pesar de tratamiento mdico adecuado o METS mayor o igual a 3. Se incluir en sta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia, y cumpla los criterios anteriores.
Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Se da una de las siguientes circunstancias: Requiere tratamiento diettico o medicamentoso continuado pese a lo que un esfuerzo fsico moderado desencadena la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca. o METS < 3 Se incluir en sta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75 %. El paciente presenta cardiopata isqumica, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
Tabla 2: Frecuencia cardiaca mxima terica y 90% de la misma segn sexo y edad
Tomado de: Sheffield LH. Exercise testing. En Braunwald E, ed. Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine, 3 ed. Philadelphia Pa: AB Saunders Co; 1988: 227. c) Cardiopatas congnitas. Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y las pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. o Ha sido sometido a tratamiento quirrgico y se encuentra en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado y Existe dilatacin de las cmaras cardiacas sin datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de
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cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs< 2:1; la resistencia vascular pulmonar est elevada hasta un mximo de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular es moderada. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado y Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs> 2:1, la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o grave. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado pese a lo cual est sintomtico de continuo. y Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs> 2:1; o la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o grave. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75 %. El paciente presenta cardiopata congnita, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. d) Miocardiopatas y cor pulmonale crnico.
y No presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin pese a lo que no se evita la aparicin de sntomas. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose de forma crnica en clase funcional 4 de la N.Y.H.A, a pesar del tratamiento continuado. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla el criterio anterior. Clase 5: 75% El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. e) Cardiopatas mixtas. En estos supuestos se asignar el mayor porcentaje de discapacidad alcanzado en la valoracin de cada uno de los componentes de la cardiopata. f) Enfermedades del pericardio. Clase 1: 0 %. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias y No presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores.
Se incluyen en este apartado tanto las miocardiopatas idiopticas (miocardiopatas hipertrfica asimtrica, dilatada y restrictiva primarias) como las secundarias (por ejemplo cardiopata esclerosa del anciano, cardiopata hipertensiva en fase dilatada). Clase 1: 0 %. El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A con o sin tratamiento
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Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva y precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Presenta signos objetivos de insuficiencia cardiaca congestiva (ver punto 10 de normas generales) y Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva. Se incluir en sta clase el paciente que haya recibido tratamiento quirrgico y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Presenta insuficiencia cardiaca congestiva de forma continuada. y Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva. Se incluir en sta clase el paciente que haya recibido tratamiento quirrgico y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75 %. El paciente padece enfermedad pericrdica, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. g) Arritmias. Clase 1: 0 %. El paciente padece arritmia detectada mediante ECG, mantenindose asintomtico con o sin tratamiento mdico, elctrico o quirrgico. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece arritmia crnica, detectada mediante ECG o Holter. y Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pudiendo presentar episodios agudos con frecuencia inferior a 2 mensuales.
Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece arritmia, detectada mediante ECG o Holter. y Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pese a lo que tiene episodios agudos con una frecuencia de 2 o ms episodios mensuales. Hipertensin arterial NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR HIPERTENSIN ARTERIAL 1. Se define como hipertensin arterial una presin diastlica superior a 100 mm Hg y una presin arterial sistlica superior a 160 mm Hg, mantenidas durante ms de seis meses en al menos tres determinaciones. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas diagnosticadas de Hipertensin arterial con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad debida a la hipertensin, se dividen nicamente en dos clases. La discapacidad originada por deficiencias de otros aparatos o sistemas consecuencia de la Hipertensin arterial tales como retinopata, cardiopata, secuelas neurolgicas o nefropata, sern evaluadas siguiendo los criterios establecidos en los captulos correspondientes y debern combinarse , si procede, a la valoracin dada a la H.T.A. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A HIPERTENSIN ARTERIAL Clase 1: 0 %. El paciente presenta Hipertensin arterial definida, mantenindose asintomtico. y Precisa restriccin diettica o medicacin de forma continuada. y No presenta anomalas en la funcin renal ni anlisis de orina, ni historia de enfermedad vascular cerebral, ni datos de crecimiento e hipertrofia de ventrculo izquierdo. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente presenta hipertensin arterial definida, mantenindose asintomtico y Precisa restriccin diettica o medicacin de forma continuada y Presenta de forma crnica alguna de las siguientes alteraciones: Anomalas en el anlisis de orina (proteinuria, sedimento patolgico) sin alteracin de la funcin
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renal evidenciada por disminucin del aclaramiento de creatinina. o Historia de enfermedad vascular cerebral previa sin sintomatologa residual crnica. o Crecimiento e hipertrofia de ventrculo izquierdo detectados mediante ECG, radiologa o ecocardiografa, sin clnica de insuficiencia cardiaca. o Cambios hipertensivos en el fondo de ojo sin exudados ni hemorragias. o Cifras tensionales crnicamente superiores a 200 mm Hg de sistlica y 120 de diastlica, a pesar de adecuado tratamiento diettico (restriccin salina y, caso de obesidad, calrica) y medicamentoso. Sistema vascular perifrico NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PATOLOGA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO 1. Las enfermedades del sistema vascular perifrico son a menudo susceptibles de correccin mediante tratamiento quirrgico o con angioplastia transluminal. La valoracin se realizar una vez transcurridos seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. En caso de que un paciente rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no ser valorable. 2. Las enfermedades de las arterias perifricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicacin de amputacin. Las enfermedades de las venas y los linfticos se manifiestan con xtasis retrgrado, que puede llegar a causar dermatitis o lceras de xtasis. Las amputaciones que deriven de patologa vascular se valorarn segn los criterios del captulo referido al " Sistema Musculoesqueltico" . Si despus de la intervencin persiste el problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de ste se combinar con el correspondiente a la amputacin. En el supuesto de que la enfermedad vascular perifrica produzca alteraciones cutneas, el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia vascular no se combinar con el atribuble a la manifestacin dermatolgica. 3. La calificacin ser revisable cada dos aos. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Clase 1: 0 %. Patologa arterial: el paciente est diagnosticado de enfermedad arterial pero no tiene claudicacin intermitente ni dolor en reposo (Fontaine I) Patologa venosa o linftica: presenta edema de la extremidad slo de forma transitoria o edema crnico de la extremidad, controlable o no con compresin elstica, sin hipodermatitis crnica.
Clase 2: 1 a 24 %. Patologa arterial: el paciente presenta claudicacin intermitente en extremidad inferior cuando camina en llano a paso normal una distancia superior a 150 m (Fontaine II A), o en extremidad superior cuando realiza ejercicio fsico intenso o Padece fenmeno de Raynaud a temperaturas superiores a 10o C con frecuencia de ms de 4 episodios al mes. Patologa venosa o linftica: el paciente presenta edema crnico de la extremidad que no se controla con compresin elstica y dermatitis de estasis crnica con o sin ulceracin. Clase 3: 25 a 49 %. Patologa arterial: el paciente presenta claudicacin intermitente en extremidad inferior cuando camina en llano a paso normal una distancia inferior a 150 metros (Fontaine IIB), o en extremidad superior cuando realiza ejercicio fsico moderado o leve presenta sndrome de robo de la subclavia. Tambin se incluir en sta clase cuando sufra dolor en reposo (Fontaine III) o necrosis isqumica distal que no impide la deambulacin. Patologa venosa o linftica: presenta elefantiasis con o sin dermatitis de estasis crnica que dificulta la deambulacin. Clase 4: 50 a 70 %. Patologa arterial: el paciente presenta necrosis isqumica no debida a ateroembolismo, embolismo arterial, Raynaud ni vasculitis que le impide deambular y No est indicado el tratamiento quirrgico. Las amputaciones que deriven de patologa vascular se valorarn segn los criterios del captulo referido al " Sistema Musculoesqueltico" . Si despus de la intervencin persiste el problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de ste se combinar con el correspondiente a la amputacin. CAPTULO 6 Sistema hematopoytico En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por enfermedades que afectan a los glbulos rojos, los polimorfonucleares, el sistema linfoide, el sistema monocito-macrofgico, las plaquetas y la coagulacin. En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en: anemias crnicas agranulocitosis, neutropenias y trastornos granulocticos funcionales Sndrome hipereosinoflico. aplasia medular trastornos mielo y linfoproliferativos trastornos crnicos de la hemostasia y coagulacin
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enfermedades del sistema mononuclear fagoctico. inmunodeficiencias no secundarias a infeccin por VIH Por ltimo se establecen las normas y criterios para la valoracin de la discapacidad en casos de infeccin por VIH NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR ENFERMEDADES HEMATOLGICAS 1. nicamente se evaluarn pacientes con enfermedades hematolgicas crnicas, definiendo como tales aquellas que persisten ms de seis meses tras su diagnstico e inicio del tratamiento. 2. En caso de enfermedades hematolgicas que cursen en brotes, la evaluacin se realizar en los perodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad para la valoracin de la discapacidad segn la frecuencia y duracin de los episodios, debiendo estar stos documentados mdicamente. 3. Cuando la enfermedad hematolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sistemas, se combinarn los resultados de las diferentes valoraciones. Es importante sealar que el grado de discapacidad imputable a una enfermedad hematolgica nunca ser el de sus secuelas, sino el derivado directamente de la situacin hematolgica. 4. Los enfermos hematolgicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern ser evaluados una vez finalizados los mismos. Durante el periodo de aplicacin de tratamientos poliquimio y radioteraputicos se mantendr la valoracin de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si la hubiere. En caso de enfermos sometidos a trasplante de mdula sea, la valoracin se mantendr hasta 6 meses despus de realizado el trasplante, procedindose entonces a su reevaluacin. Cuando el tratamiento sea nicamente paliativo debern tenerse en cuenta los efectos de ste y podr realizarse la valoracin en el momento de la solicitud, sin necesidad de esperar 6 meses. El porcentaje de discapacidad atribuible a los efectos del tratamiento inmunosupresor o a la enfermedad injerto contra husped, si los hubiere, se combinarn con el correspondiente al de la propia enfermedad hematolgica. 5. En pocos sistemas es tan evidente como en el hematopoytico, la discordancia entre un pronstico grave a medio plazo y una discapacidad mnima durante prolongados perodos de tiempo. Por ejemplo, un enfermo afecto de leucemia mieloide crnica puede permanecer oligo o asintomtico durante aos hasta el desarrollo de la crisis blstica. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situacin clnica posterior a la fecha de valoracin. Sin embargo, las revisiones no sern programadas sino a demanda del enfermo, que deber ser informado de esta posibilidad. 6. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignacin de porcentaje, est basado en la repercusin de la patologa sobre las actividades de la vida diaria y se clasifica en cinco niveles de
gravedad: Nula, Leve, Moderada, Grave y Muy grave, definidos de la forma siguiente: Discapacidad nula. Los sntomas o signos, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de la capacidad del sujeto para realizar las Actividades de la Vida Diaria. Discapacidad leve. Los sntomas o signos existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas. Discapacidad moderada. Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado. Discapacidad grave. Los sntomas o signos, causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado. Discapacidad muy grave. Los sntomas imposibilitan la realizacin de las A.V.D. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS HEMATOLGICAS 1. ANEMIAS CRNICAS
Los sntomas anmicos dependen de la anoxia tisular y su intensidad est en relacin con la propia anemia y con los mecanismos compensadores cardiocirculatorios y tisulares; por tanto, la evaluacin de la discapacidad producida por las anemias crnicas, debe basarse no slo en la concentracin de hemoglobina, sino tambin en la clnica y en las necesidades transfusionales. Caso de existir afectacin orgnica por hemocromatosis secundaria a transfusiones mltiples, el porcentaje de discapacidad debido a la anemia crnica se combinar con el que corresponda a la afectacin orgnica por la hemocromatosis. Clase 1: 0 %. El paciente est asintomtico u oligosintomtico y El grado de discapacidad es nulo. y La hemoglobina es superior a 8 gr/dl. y No precisa transfusiones Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est sintomtico y El grado de discapacidad es leve
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y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl y Precisa transfusin de menos de 6 concentrados de hemates al ao. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est sintomtico y El grado de discapacidad es moderado y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl y Precisa transfusin de mas de seis unidades de concentrado de hemates al ao Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est sintomtico y El grado de discapacidad es grave y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl y Precisa transfusin de ms de dieciocho unidades de concentrado de hemates al ao. Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. 2. AGRANULOCITOSIS, NEUTROPENIAS Y TRASTORNOS GRANULOCTICOS FUNCIONALES CRNICOS.
y Presenta ms de dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica. Clase 4: 50 a 70 %. El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas y El grado de discapacidad es grave y Precisa tratamiento continuado y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta al menos cuatro episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica documentada. o la neutropenia se mantiene de forma crnica por debajo de 500/. Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. 3. SNDROME HIPEREOSINOFLICO.
No se atribuir ningn porcentaje de discapacidad debido a la enfermedad hematolgica en s. nicamente se valorar la discapacidad derivada de sus secuelas orgnicas, fundamentalmente respiratorias, neurolgicas y/o cardiovasculares. 4. APLASIA MEDULAR.
Clase 1: 0 %. El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas y El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas y El grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado y Presenta al menos dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas y El grado de discapacidad es moderado y Precisa tratamiento continuado y La neutropenia se mantiene de forma crnica por L debajo de 1000/.
Se asignar el mayor porcentaje de discapacidad que corresponda a las citopenias de la serie roja, blanca y megacarioctica. 5. TRASTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS.
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es nulo. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado.
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Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es grave y Precisa tratamiento continuado. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa. y El grado de discapacidad es muy grave y Precisa tratamiento continuado. 6. SNDROMES MIELODISPLSICOS.
Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: del 50 al 70 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es grave. y Precisa tratamiento continuado. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es muy grave. y Precisa tratamiento continuado. 9. INMUNODEFICIENCIAS
La valoracin de la discapacidad producida por los sndromes mielodisplsicos se realizar aplicando los mismos criterios que los descritos para anemias. 7. TRASTORNOS CRNICOS DE LA HEMOSTASIA Y DE LA COAGULACIN.
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin y El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado y Tiene mas de tres episodios agudos dependientes de su enfermedad al ao que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas 8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTICO.
Se excluye de este apartado la valoracin de la discapacidad debida a infeccin por VIH, que se recoge de forma especfica en el apartado 10 de este captulo. Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia. y el grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia. y el grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado y Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 das al ao. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia. y El grado de discapacidad es moderado
Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico. y El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento.
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y Precisa tratamiento continuado y Presenta 3 o ms episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante ms de 30 das al ao Clase 4: del 50 al 70 %. El paciente est diagnosticado de alguna inmunodeficiencia y El grado de discapacidad es grave y Precisa tratamiento continuado y Presenta ms de 3 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante mas de 60 das al ao. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de alguna inmunodeficiencia, cumple los criterios de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, necesitando la ayuda de otra persona para las actividades de autocuidado. 10. INFECCIN POR VIH.
como astenia, anorexia, prdida de peso, alteraciones del ritmo intestinal o algias osteomusculares, salvo que correspondan a un cuadro clnico asociado a la infeccin por VIH (categoras clnicas B y C), documentado mdicamente. CRITERIOS DE VALORACIN EN INFECCIN POR VIH Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado y Presenta menos de 3 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 das al ao. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y Precisa tratamiento continuado y El grado de discapacidad es moderado y Presenta de 3 a 6 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o durante ms de 30 das al ao Clase 4: del 50 al 70 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y Precisa tratamiento continuado y Se da una de las siguientes circunstancias: El grado de discapacidad es moderado y presenta mas de seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas o durante mas de 60 das al ao. o El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH y Precisa tratamiento continuado y El grado de discapacidad es muy grave. CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH. DEFINICIN DE CASO DE SIDA Clasificacin de la infeccin por VIH para nios menores de 13 aos. Centers for Disease Control. MMWR 1987; 36: 225-235.
NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE INFECCIN POR VIH La clasificacin de la situacin clnica en la infeccin por VIH se realizar de acuerdo con los criterios de los CDC definidos en 1993 ( ver Anexo). La actual clasificacin de la infeccin por VIH est basada en circunstancias clnicas muy heterogneas y en marcadores inmunolgicos indirectos, el ms importante de los cuales es el recuento de linfocitos CD4 positivos. Es frecuente que en una misma categora clnica e inmunolgica estn includos enfermos con grados de discapacidad muy diferentes; por ejemplo, la categora C3 de adultos infectados se refiere tanto a enfermos que han sufrido enfermedades definitorias de SIDA curables (tuberculosis pulmonar, candidiasis esofgica), como a enfermos con ceguera por retinitis debida a citomegalovirus o enfermos hemipljicos por una encefalitis por Toxoplasma. Por tanto, el grado de discapacidad incluido en cada clase en la infeccin por VIH es el atribuible a la enfermedad ndice y depender de sus secuelas, si las hubiere, o de su cronicidad. Por este motivo, en el caso de la infeccin por VIH no se combinar el porcentaje de discapacidad atribuible a sta con el derivado de la enfermedad ndice de las categoras clnicas ( ver anexo ). Aunque la situacin clnica de estos pacientes ha variado con los nuevos tratamientos, aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menor de 50 y aquellos nios en clase C3 (clasificacin de 1994) se les atribuir un porcentaje mnimo de discapacidad de 33%. Al permitir los tratamientos antirretrovirales la estabilizacin de la inmunodeficiencia o su recuperacin al menos parcial, los enfermos sern revisados bienalmente. No deben atribuirse a la infeccin por VIH sntomas inespecficos ligados al uso de drogas por va parenteral
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Clase P-0. Infeccin por VIH indeterminada. Clase P-1. Infeccin por VIH asintomtica. Subclase A: Funcin inmunolgica normal. Subclase B: Presencia de alteraciones inmunolgicas: hipergammaglobulinemia, descenso de la cifra de CD4 o del cociente CD4/CD8 o linfopenia. Subclase C: No hay datos acerca de la funcin inmunolgica. Clase P-2. Infeccin por VIH sintomtica. Subclase A: Dos o ms datos inespecficos durante ms de 2 meses: fiebre, falta de desarrollo, prdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata generalizada, hipertrofia parotdea, diarrea. Subclase B: Trastornos neurolgicos progresivos Subclase C: Neumopata intersticial linfoide. Subclase D: Infecciones asociadas al VIH Categora D1: Infecciones incluidas en la definicin de caso de SIDA. Categora D2: Infecciones bacterianas recurrentes (dos o ms episodios al ao): sepsis, meningitis abscesos, osteitis. Categora D3: Otras: candidiasis oral ms de 2 meses, estomatitis herptica (dos o ms episodios al ao), herpes zoster multidermatmico. Subclase E: Neoplasias asociadas a VIH. Categora E1: Neoplasias incluidas en la definicin de caso de SIDA. Categora E2: Otras neoplasias posiblemente asociadas al VIH Subclase F.Otras enfermedades asociadas al VIH. Clasificacin de la infeccin por VIH para nios menores de 13 aos. Centers for Disease Control. 1994 CATEGORAS CLNICAS N: No signos ni sntomas. A: Existen dos o mas de los siguientes datos: linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media. Signos y sntomas leves. B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categoras A o C. Signos y sntomas de intensidad moderada. C: Cualquier afeccin definitoria de SIDA excepto Neumona intersticial linfoide. CATEGORAS INMUNOLGICAS Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+
Clasificacin de la infeccin por VIH para enfermos mayores de 13 aos. (Centers for Disease Control. MMWR 1992; 41 RR17: 1-7)
CATEGORA CLNICA A 1. Infeccin aguda por VIH. 2. Linfadenopata generalizada persistente. 3. Infectado asintomtico. CATEGORA CLNICA B (en enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia) 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral recurrente. 3. Candidiasis vulvovaginal recurrente. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ. 5. Fiebre o diarrea de ms de 1 mes de duracin sin otra causa definida. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zoster recurrente o multidermatmico. 8. Prpura trombocitopnica idioptica. 9. Listeriosis. 10. Enfermedad inflamatoria plvica. 11. Neuropata perifrica. 12. Cualquier enfermedad cuyo curso, pronstico o respuesta al tratamiento se vea alterado por la infeccin por VIH, segn criterio mdico. CATEGORA CLNICA C: CUADROS CLNICOS DEFINITORIOS DE CASO DE SIDA (en enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia) 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofgica. 3. Carcinoma de crvix invasivo. 4. Coccidiomicosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiosis con diarrea de ms de 1 mes de duracin. 7. Infeccin por citomegalovirus (localizacin distinta o aadida a la de hgado, bazo o ganglios linfticos, con edad superior a 1 mes). 8. Retinitis pos citomegalovirus. 9. Encefalopata por VIH (demencia subaguda asociada al SIDA). 10. Infeccin por virus del herpes simple que produzca lesin mucocutnea de ms de 1 mes de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis (edad superior a 1 mes).
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11. Histoplasmosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 12. Isosporidiosis con diarrea de ms de 1 mes de duracin. 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente. 16. Linfoma primitivo de sistema nervioso central. 17. Infeccin extrapulmonar o diseminada por Mycobacterium avium intracelulare o M. kansasii. 18. Tuberculosis pulmonar. 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infeccin diseminada por otras micobacterias. 21. Neumona por Pneumocystis carinii. 22. Neumona bacteriana recurrente (tres o ms episodios anuales). 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi. 25. Toxoplasmosis cerebral (edad superior a 1 mes). 26. Caquexia asociada al SIDA. CAPTULO 7 Aparato digestivo En este captulo se proporcionan normas y criterios para la valoracin de la discapacidad originada por deficiencias del aparato digestivo: tubo digestivo, pncreas, hgado, vas biliares e hipertensin portal. En primer lugar se establecen normas y criterios para la valoracin de patologas que asientan en tubo digestivo y pncreas exocrino, haciendo mencin especfica a la valoracin de fstulas, incontinencia y defectos de la pared abdominal. En segundo lugar se determinan normas y criterios para la valoracin de la discapacidad derivada de hepatopatas, hipertensin portal y patologa de vas biliares. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO Y PNCREAS EXOCRINO 1. Slo sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades digestivas crnicas con un curso clnico de al menos seis meses tras el diagnstico y el inicio del tratamiento. 2. En caso de enfermedades del aparato digestivo que clnicamente cursen en brotes, la evaluacin de la discapacidad que puedan producir se realizar en los perodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad, que evala el grado de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos brotes, que debern estar documentados mdicamente. 3. Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente de alteraciones funcionales sin evidencia de lesin orgnica, es importante en estos casos la evaluacin de su posible origen psicgeno. 4. No sern objeto de valoracin aquellas patologas susceptibles de tratamiento quirrgico mientras ste no se lleve a cabo. En estos casos la valoracin deber realizarse al menos seis meses despues de la ciruga. En
el supuesto de que el enfermo no acepte la indicacin quirrgica sin causa justificada, no ser valorable. 5. Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistmicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deber combinarse el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia del tubo digestivo con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL TUBO DIGESTIVO Y PNCREAS EXOCRINO Clase 1: 0 %. El paciente presenta clnica de afectacin del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y Con o sin tratamiento diettico y/o mdico, se controlan los sntomas, signos o el estado nutricional. y Mantiene un peso corporal adecuado (hasta un 10% inferior al peso ideal para su sexo, talla y edad). Se incluir en esta clase al paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 2: 1 a 24 %. El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y Precisa tratamiento continuado, sin que se logre el control completo de los sntomas, signos o estado nutricional. y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, fiebre o prdida de peso corporal) que justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas. o Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restriccin de la actividad fsica, siendo los perodos de remisin de los brotes superiores a 6 meses. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 3: 25 a 49 %. El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y El tratamiento continuado no logra el control de los sntomas y signos o el estado nutricional y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, fiebre o prdida de peso corporal) que causan una disminucin importante de la capacidad del
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sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado. o Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restriccin de la actividad fsica, siendo los perodos de remisin de los brotes inferiores a 6 meses. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 4: 50 a 70 %. El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica. y El tratamiento continuado no logra el control de los sntomas y signos o el estado nutricional. y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, fiebre o prdida de peso corporal) que causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. o No hay remisiones de su patologa de base, mantenindose de forma crnica con disminucin o imposibilidad de su capacidad para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS ESPECFICAS Incontinencia fecal Las enfermedades orgnicas del ano susceptibles de tratamiento quirrgico slo podrn ser objeto de valoracin trascurridos seis meses desde la ciruga. En caso de que el paciente rechace el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorable. Clase 1: 0 %. Hay incontinencia de grado 1 (incontinencia para gases, urgencia rectal) de forma intermitente o controlable parcialmente con tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. Hay incontinencia de grado 2 (incontinencia para gases y para heces lquidas o pastosas) o grado 3 (incontinencia total). y Los sntomas no son continuos y no responden por completo al tratamiento, precisando paales de incontinencia menos de dos meses al ao. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo de 40 %.
Hay incontinencia de grado 2 3 que precisa el uso de paales durante ms de dos meses al ao, no existiendo respuesta al tratamiento. Fstulas enterocutneas permanentes Las fstulas enterocutneas permanentes de origen quirrgico sern valoradas de forma combinada con las deficiencias producidas por la enfermedad base que motiv la indicacin quirrgica. Las fstulas enterocutneas espontneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se valorarn si son susceptibles de tratamiento quirrgico corrector. Las personas que presenten fstulas enterocutneas permanentes se considerarn en clase 2 , atribuyndose el porcentaje que a continuacin se especifica. Este porcentaje de discapacidad no se combinar con el que corresponde por la incontinencia fecal. Estas mismas normas y puntuacin se aplicarn para la valoracin de fstulas entero-vaginales, recto-vaginales y perianales. Fstulas aferentes: Esofagostoma, gastrostoma: 20 %. Yeyunostoma: 20 %. Fstulas eferentes: Ileostoma: 24 %. Colostoma: 24 %. Defectos de la pared abdominal Las herniaciones de la pared abdominal slo podrn ser objeto de valoracin una vez transcurridos seis meses desde su tratamiento quirrgico, excepto en aquellos casos en que exista contraindicacin o imposibilidad para el mismo. Clase 1: 0 %. El paciente presenta un defecto en la pared abdominal. y Existe o no protrusin del contenido abdominal permanente o frecuente cuando se aumenta la presin abdominal mediante la maniobra de Valsalva, que puede o no reducirse manualmente. y Aparecen sntomas locales que no disminuyen la capacidad para realizar las A.V.D. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente presenta un defecto en la pared abdominal. y Existe protrusin permanente del contenido abdominal no reducible manualmente. y Aparecen sntomas locales que justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la prctica realizacin de las mismas. y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para reali-
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zar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado. y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las de autocuidado. y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 5 :75 %. El paciente cumple los criterios especficos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL HGADO, VAS BILIARES E HIPERTENSIN PORTAL 1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades de hgado, vas biliares o hipertensin portal con un curso clnico de al menos 6 meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. En el caso de que el enfermo sea susceptible de tratamiento quirrgico, el grado de discapacidad ser reevaluado a los 6 meses de haberlo realizado. 3. Si el enfermo es portador de hepatopata crnica susceptible de tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores, el grado de discapacidad ser reevaluado a los 6 meses de finalizar el mismo o, en el caso de tratamientos crnicos, a los 6 meses de su inicio. 4. En enfermos sometidos a trasplante heptico se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante. Una vez trascurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin de acuerdo con la funcin residual. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios definidos en el captulo correspondiente. 5. Cuando la patologa biliar produzca afectacin heptica, la valoracin se realizar segn los criterios definidos para las enfermedades del hgado, no combinndose ambos porcentajes. 6. La obstruccin crnica de la va biliar, quedar definida por la presencia de colostasis crnica (elevacin de fosfatasa alcalina aislada asociada a la de bilirrubina directa), o por la demostracin directa mediante mtodos de imagen (TAC, RNM, colangiografa intravenosa retrgrada endoscpica) de la alteracin irreversible de la va biliar. 7 Por ser frecuente en patologa biliar la aparicin de episodios agudos recidivantes, se ha introducido para estos casos un criterio de temporalidad que evale el porcentaje de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos episodios, que debern estar documentados mdicamente.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL HGADO E HIPERTENSIN PORTAL Clase 1: 0 %. El enfermo nicamente presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica. y Se mantiene asintomtico. o Presenta un trastorno primario del metabolismo de la bilirrubina. Clase 2: 1 a 24 %. El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica (aminotransferasas, fosfatasas alcalinas) y Se mantiene asintomtico. y Hay evidencia anatomopatolgica de lesiones cirrgenas (hepatitis crnica activa, esteatohepatitis, fibrosis portal o fibrosis centrolobulillar) o cirrosis heptica, mantenindose en la clase A de la clasificacin de ChildPlough (*). o Precisa tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores de manera continuada. Clase 3: 25 a 49 %. El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica. y En los ltimos dos aos ha presentado sntomas de insuficiencia heptica y/o de hipertensin portal, no desencadenados por proceso agudo intercurrente. y Hay evidencia anatomopatolgica de lesiones cirrgenas (hepatitis crnica activa, esteatohepatitis, fibrosis portal o fibrosis centrolobulillar) o de cirrosis heptica. y Padece hepatopata crnica que se encuentra en clase B o C de la escala de valoracin de Child-Plugh (*). Clase 4: de 50 a 70 %. El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica. y Presenta de forma continua sntomas de insuficiencia heptica y/o de hipertensin portal a pesar de recibir tratamiento, que justifican una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad para realizar las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. y Padece hepatopata crnica que se encuentra en clase C en la escala de valoracin de Child-Plugh (*). Clase 5: 75 %. El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
(*) Clasificacin de Chid-Plugh de la gravedad de la enfermedad heptica.
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Puntos ponderables atribuibles a cada parmetro
Child A = 5-6 puntos. Child B = 7-9 puntos. Child C = 10-15 puntos. Plugh, R. N. H.; Murray-Lyon, I. M.; Dawson, J. L.; Pietroni, M. C.; Williams, R.: Transection of the esophagus for bleeding oesophageal varices, Brit. J. Surg., 1973; 60: 646-9. Infante Rivard, C.; Esnaola, S.; Villeneuve, J. P.: Clinica and statistical validity of conventional prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics, Hepatology, 1987; 7: 660-4. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A PATOLOGA BILIAR Clase 1: 0 %. El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de vas biliares (menos de 6 al ao o menos de 30 das con sntomas agudos al ao). Clase 2: 1 a 24 %. El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de vas biliares (ms de 6 al ao o ms de 30 das con sntomas agudos al ao). y Est contraindicado o es imposible el tratamiento con ciruga laparotmica, endoscpica o percutnea. CAPTULO 8 Aparato genitourinario En este captulo se establecen en primer lugar las normas generales para la evaluacin de las deficiencias del rin, tracto urogenital, aparato genital y mama. En segundo lugar se dan criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por cada una de estas deficiencias. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL RIN Y DEL TRACTO UROGENITAL 1. Es preciso tener en cuenta que la enfermedad renal no es esttica, disponindose actualmente de mtodos eficaces de tratamiento que han modificado el pronstico vital de los enfermos renales. Esto hace necesaria su revisin peridica, teniendo presente la posibilidad de mejora tras intervenciones teraputicas adecuadas (trasplante renal, ciruga de vas urinarias, etc.). nicamente en el caso de que exista contraindicacin explcita de tratamiento potencialmente curativo no ser necesario proceder a una revisin; el resto de los casos sern revisables con periodicidad al menos bienal.
2. En la valoracin de episodios agudos y recurrentes de afectacin renal, es necesario tener en cuenta la frecuencia con que aparecen, ya que en los perodos intercrticos el enfermo puede mantenerse asintomtico y sin alteracin de la funcin renal. Para que estos episodios agudos y recurrentes puedan ser objeto de valoracin es preciso que estn mdicamente documentados. Las crisis renoureterales complicadas, sern valoradas de acuerdo con su repercusin en la funcin renal. 3. Las enfermedades renales pueden ser consecuencia de una enfermedad general, o producir por si mismas manifestaciones en otros rganos y sistemas. En ambos casos el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia renal se combinar con el porcentaje correspondiente al de las otras manifestaciones. La clase 4 incluye las manifestaciones sistmicas de la enfermedad renal avanzada, por lo que no se combinarn en esta clase, el porcentaje de discapacidad de origen renal con el que pudiera corresponder a sus manifestaciones extrarrenales. 4. En enfermos sometidos a trasplante renal, la valoracin se efectuar a partir de 6 meses de realizado el mismo, de acuerdo con la funcin renal residual. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios del captulo correspondiente. Durante ese periodo de tiempo se mantendr el porcentaje de discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si lo hubiere. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL RIN Clase 1: 0 %. El paciente padece insuficiencia renal crnica con aclaramientos de creatinina superiores a 50 ml/min. o presenta episodios recurrentes de afectacin renal transitoria que precisan atencin mdica documentada menos de tres veces o durante menos de 30 das al ao. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece insuficiencia renal crnica con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min. o presenta episodios recurrentes de afectacin renal transitoria que precisan atencin mdica documentada ms de tres veces o ms de 30 das al ao. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece insuficiencia renal crnica con aclaramientos de creatinina inferiores a 20 ml/min, no precisando tratamiento dialtico continuado. y Su grado de discapacidad es leve o moderado. o El paciente presenta deterioro progresivo de la funcin renal en el ltimo ao, con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min. y Su grado de discapacidad es leve o moderado.
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Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece insuficiencia renal crnica que precisa tratamiento dialtico continuado. o Su grado de discapacidad es grave estando contraindicado el tratamiento sustitutorio. Clase 5: 75 %. El paciente presenta patologa renal, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ESTOMAS Y FSTULAS URINARIOS Los enfermos portadores de nefrostoma, ureterostoma cutnea o derivacin ureterointestinal sern valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24 %, que se combinar con el porcentaje debido a la enfermedad por la que fueron intervenidos quirrgicamente. La presencia de una fstula urinaria cutnea, vaginal o digestiva, se valorar con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24 % nicamente en caso de que exista contraindicacin quirrgica. Este porcentaje ser combinado con el correspondiente a la enfermedad causal. En el supuesto de que fuese preciso posponer la ciruga se mantendr la valoracin que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quirrgico. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorado. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A INCONTINENCIA URINARIA Los enfermos que padezcan incontinencia urinaria completa debern ser valorados con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24 % que ser combinada con el correspondiente a la enfermedad causal. La discapacidad consecuente a la incontinencia urinaria parcial deber ser valorada con un porcentaje de 20-24 % nicamente cuando sea preciso el uso continuado de paales. La valoracin se realizar despus del tratamiento mdico o quirrgico adecuado a partir de los 6 meses de ciruga correctora. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorable. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A SONDAJE URETRAL PERMANENTE Los enfermos portadores de sondaje uretral permanente sern valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24 % que se combinar con el correspondiente a la enfermedad por la que fue indicada la sonda uretral permanente, excepto en el caso de que se trate de una incontinencia urinaria.
Si existe indicacin de tratamiento quirrgico el enfermo ser valorado a partir de los tres meses de la intervencin. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorable. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL Y MAMA A las deficiencias de causa no neoplsica de aparato genital o mama, se les asignar un porcentaje de discapacidad de 0 a 5 %. Las repercusiones sobre aparato urinario, intestino, estructuras plvicas, as como las psicolgicas, sern valoradas de acuerdo con los criterios descritos en su captulo correspondiente. La patologa neoplsica ser valorada segn los criterios que se especifican en el captulo de Neoplasias. CAPTULO 9 Sistema endocrino En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad originada por deficiencias del sistema endocrino, compuesto por el eje hipotlamohipfisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales y tejido insular pancretico. En primer lugar, se establecen normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se establecen los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada deficiencia del sistema endocrinometablico. NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABLICAS 1. nicamente sern objeto de valoracin las alteraciones endocrino-metablicas crnicas persistentes, constatadas mediante tcnicas complementarias y pruebas funcionales, una vez conseguido el adecuado control teraputico. La valoracin se realizar al menos 6 meses despus de considerarse finalizado el intento de control teraputico. 2. Una vez conseguido el adecuado control teraputico, algunos enfermos pueden sufrir descompensaciones agudas de su cuadro debido a enfermedades intercurrentes o incumplimientos teraputicos. Estas situaciones suelen controlarse nuevamente una vez corregida la causa, por lo que no sern objeto de valoracin. 3. En este captulo, se valoran nicamente las manifestaciones clnicas no atribuibles a la alteracin de otros rganos y sistemas, como seran la fatiga, astenia, debilidad y prdida de peso propias del panhipopituitarismo. Aquellas otras manifestaciones debidas a trastornos locales o a distancia, se valorarn siguiendo los criterios del captulo correspondiente al rgano, sistema o funcin alterada, debindose combinar posteriormente ambos porcentajes. 4 La valoracin de hipocrecimientos en la infancia ser revisable cada ao.
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5. Algunas deficiencias del sistema endocrino son originadas por tumores malignos desarrollados a partir de clulas glandulares. Estos tumores se valorarn de acuerdo con los criterios generales definidos en el captulo correspondiente a enfermedades neoplsicas. 6. nicamente sern valoradas las hipoglucemias persistentes, consecuencia de enfermedades no tratables o con fracaso del tratamiento correctamente instaurado, cuando las crisis persistan 6 meses despus de iniciado el tratamiento de su causa. En el caso de hipoglucemias secundarias a insuficiencia heptica o gastrectoma deber combinarse el porcentaje de discapacidad que corresponda por la hipoglucemia con el debido a la enfermedad inicial. Las personas que sufran, como consecuencia de la hipoglucemia, convulsiones repetidas y lesin neurolgica persistente debern ser evaluadas segn los criterios definidos en el captulo dedicado al Sistema Nervioso Central; el porcentaje de discapacidad que les corresponda por estas deficiencias deber combinarse con el debido a la hipoglucemia. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS ENDOCRINO-METABLICAS Bloque hipotlamo-hipfisis (excepto hipocrecimientos), tiroides e hiperfunciones adrenocorticales Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de alguna de estas patologas endocrinas. y Permanece asintomtico. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de alguna de estas patologas endocrinas. y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. y Se demuestra la alteracin hormonal a pesar del tratamiento. Hipocrecimientos Clase 1: 0 %. Talla > de 145 cm en adultos o superior a menos 5 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento. y No hay limitacin de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza. Clase 2: 1 a 24 %. Talla entre 135 y 145 cm en adultos o entre menos 5 y menos 7 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento. y Existe limitacin leve de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza derivada de su talla.
Clase 3: 25 a 49 %. Talla menor de 134 cm en adultos o de menos 8 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento. y Existe limitacin moderada de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza derivada de su talla. Hiperparatiroidismo Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo. y Permanece asintomtico. y La calcemia es normal o moderadamente elevada (10,5-12 mg/dl). y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo. y Presenta nuseas, vmitos y/o poliuria, sin que haya un prdida de peso superior al 10 %. de su peso ideal. y Existe Hipercalcemia moderadamente elevada (10,512 mg/dl). y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo del 40 %. El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo. y Existe Hipercalcemia grave (> 12 mg/dl). y Realiza correctamente el tratamiento. y Tienen nuseas, vmitos y/o poliuria, con una prdida de peso entre el 10 y el 20 % de su peso ideal. o Su grado de discapacidad es moderada. Hipoparatiroidismo Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo. y Permanece asintomtico. y La calcemia es normal o moderadamente disminuida. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo. y Presenta tetania crnica y parestesias. y Existe Hipocalcemia. y Su grado de discapacidad es leve.
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y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. Insuficiencia adrenocortical Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hipocorticismo. y Permanece asintomtico. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 20 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hipocorticismo. y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. SITUACIONES ESPECIALES A todo paciente que presente crisis addisonianas, como consecuencia de una enfermedad crnica asociada, que no se controlen con tratamiento, le ser atribuido un porcentaje de discapacidad del 25 al 49 % (clase 3). Si debido a estas crisis, son necesarias ms de 3 hospitalizaciones anuales, le ser atribuido un porcentaje de discapacidad del 50 al 70 % (clase 4). Diabetes Mellitus Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus. y Se mantiene asintomtico. y Precisa tratamiento farmacolgico y/o diettico. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus. y Se mantiene asintomtico. y El tratamiento correcto, diettico y farmacolgico, no es capaz de mantener repetidamente un adecuado control metablico. o Hay evidencia de microangiopata diabtica definida por retinopata o albuminuria persistente superior a 30 mg/dl. SITUACIONES ESPECIALES A todo paciente que, por causas distintas a un inadecuado control teraputico, requiera hospitalizaciones peridicas por descompensaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de hasta tres al ao y con una duracin de ms de 48 horas cada una, se le atribuir un porcentaje de discapacidad del 25 al 49 % (clase 3). En caso de que el nmero de hospitalizaciones de iguales caractersticas sea superior a 3/ao, se atribuir un porcentaje de discapacidad del 50 al 70 % (clase 4). Estas situaciones sern revisables cada 2 aos.
Hipoglucemia (ver norma nmero 6) Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de hipoglucemia. y Se mantiene asintomtico. y Realiza o no tratamiento. y Su grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de hipoglucemia. y Su grado de discapacidad es leve. y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente. y Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo del 40 %. El paciente est diagnosticado de hipoglucemia. y Su grado de discapacidad es moderado. y Realiza correctamente el tratamiento. y Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia. CAPTULO 10 Piel y anejos En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de las deficiencias de la piel en relacin con las funciones que desempea. Se establecen en primer lugar las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la evaluacin de las deficiencias de la piel. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DE LA PIEL 1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas enfermedades crnicas de la piel consideradas no recuperables en cualquiera de sus funciones, despus de realizado el tratamiento adecuado y cuyo curso clnico sea de al menos 6 meses desde su diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Debido a que el prurito es una sensacin subjetiva no cuantificable, deber tenerse en cuenta para su evaluacin la existencia o no de lesiones secundarias: de rascado, hiperpigmentacin y liquenificacin. Segn la intensidad de estas lesiones el prurito se clasifica en: leve: No provoca la aparicin de lesiones secundarias. moderado: Provoca lesiones de rascado de forma inconstante; la liquenificacin o hiperpigmentacin slo aparecen despus de aos de evolucin.
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severo: Provoca numerosas y continuas lesiones de rascado; la liquenificacin o hiperpigmentacin son de aparicin precoz. 3. El porcentaje de superficie corporal afectado es uno de los parmetros necesarios para incluir a un paciente en una u otra clase. Puede medirse de una forma aproximada este porcentaje, mediante la denominada regla de los nueves, que asigna un 9 % de la superficie corporal a la cabeza y cuello, un 9 % a cada extremidad superior (la palma de la mano representa el 1 %), y un 18 % a cada una de las restantes partes: cada una de las extremidades inferiores, parte anterior del tronco y parte posterior del tronco. El 1 % restante se atribuye a la zona genital. En nios estos porcentajes de distribuyen de la siguiente forma: cabeza y cuello: 18 %, parte anterior del tronco: 15 %, cada una de las extremidades inferiores: 15 %; el resto de la superficie corporal se distribuye de igual forma que en los adultos. 4. Las alteraciones estticas, en general, no conllevan alteraciones funcionales, cifrndose su importancia en la repercusin psicolgica que puedan originar. En estos casos la valoracin deber ser realizada por el psiclogo. 5. Cuando la enfermedad dermatolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sistemas, el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia dermatolgica se combinar con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones. 6. Por su posible evolucin hacia la mejora, la urticaria crnica se revisar cada dos aos, la psoriasis y la dermatitis atpica cada 5 aos. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DE LA PIEL Clase 1: 0 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Precisa o no tratamiento. y Se mantiene asintomtico. o Presenta prurito leve. y El grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Presenta prurito moderado intermitente. o Se encuentra afectada menos del 25 % de superficie corporal. y El grado de discapacidad es leve. Clase 3: 25 a 49 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Presenta prurito moderado persistente o intenso intermitente. o
Se encuentra afectada entre el 25 y el 50 % de la superficie cutnea. y El grado de discapacidad es moderado. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica. y Presenta prurito intenso persistente. o Se encuentra afectada ms del 50 % de la superficie cutnea. o Requiere hospitalizaciones con una periodicidad igual o superior a 1 cada 2 meses. y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75 %. El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y el grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. CAPTULO 11 Neoplasias En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por neoplasias. En primer lugar se establecen las normas de CARCTER general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR NEOPLASIAS 1. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignacin de porcentaje, est basado en la repercusin de la patologa sobre las Actividades de la Vida Diaria y se clasifica en cinco niveles de gravedad: nula, leve, moderada, grave y muy grave, definidos de la forma siguiente: Discapacidad nula.Los sntomas o signos, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de la capacidad del sujeto para realizar las Actividades de la Vida Diaria. Discapacidad leve.Los sntomas o signos existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas. Discapacidad moderada.Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Discapacidad grave.Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado.
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Discapacidad muy grave.Los sntomas imposibilitan la realizacin de las actividades de la vida diaria. 2. Los enfermos neoplsicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern ser evaluados una vez finalizados los mismos. En los casos de tratamiento quirrgico aislado, el grado de discapacidad ser evaluado trascurridos seis meses desde la intervencin. Durante el periodo de aplicacin de tratamientos poliquimio y radioterpicos, se mantendr la valoracin de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo si la hubiere. En el caso de enfermos sometidos a trasplante de mdula sea, la valoracin, si la hubiere, se mantendr hasta 6 meses despus de realizado el trasplante, procedindose entonces a su reevaluacin. Cuando el tratamiento sea nicamente paliativo o sintomtico, debern tenerse en cuenta los efectos de ste y podr realizarse la valoracin en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar 6 meses. 3. El pronstico vital de muchas neoplasias es grave, pero un mal pronstico a medio o largo plazo no se acompaa necesariamente de un grado de discapacidad importante en el momento de la valoracin. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situacin clnica posterior a la fecha de valoracin. Sin embargo las revisiones no sern programadas sino a demanda del enfermo que deber ser informado de esta posibilidad. 4. El porcentaje de discapacidad debido a secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, se combinar con el correspondiente a la propia enfermedad neoplsica. 5. Cuando en un enfermo neoplsico exista evidencia objetiva de metstasis, deber ser calificado con el porcentaje de discapacidad que corresponda a la clase inmediatamente superior a la que se encuentre segn su situacin clnica. Ejemplo: si el paciente presenta las condiciones descritas en la clase 2 pero existe evidencia de metstasis, el porcentaje de discapacidad que se le asigne deber ser el correspondiente a la clase 3. En los supuestos en que no existiera valoracin previa, podr realizarse sta en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar a la finalizacin del tratamiento; una vez concluido el mismo se proceder a la reevaluacin del porcentaje de discapacidad que pueda presentar el paciente. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A NEOPLASIAS Clase 1: 0 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es nulo. y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es leve. y Precisa tratamiento continuado.
Clase 3: 25 a 49 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es moderado. y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: 50 a 70 %. El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica. y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75 %. El paciente est diagnosticado de enfermedad neoplsica, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar la actividades de autocuidado. CAPTULO 12 Aparato visual En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad originada por las deficiencias visuales que pueden existir como consecuencia de padecer afecciones o enfermedades oculares y/o neuroftalmolgicas. En primer lugar se exponen las normas de carcter general que han de tenerse en cuenta para proceder a valorar y/o cuantificar la deficiencia visual. En segundo lugar, se determinan los criterios para el diagnstico, la valoracin y cuantificacin de las deficiencias de la visin. Por ltimo, se establece la tabla de conversin de la deficiencia visual en porcentaje de discapacidad. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE DEFICIENCIAS VISUALES 1. Slo sern objeto de valoracin los dficits visuales definitivos, es decir, aquellos no susceptibles de tratamiento y recuperacin o aquellos en los que ya se hayan realizado todos los mecanismos de tratamiento existentes. 2. Las variables a tener en cuenta son las que se derivan de la disminucin de la funcin visual. Y la funcin visual viene determinada, fundamentalmente, por la agudeza visual y el campo visual. 2.1. La agudeza visual (es decir, el mximo u ptimo poder visual del ojo) puede poseerla el ojo espontneamente o con correccin ptica. La agudeza visual deriva de la funcin macular y la mcula es la zona central de la retina en la que radica la posibilidad de la discriminacin visual fina perfecta; desde este centro de la retina hasta su periferia la sensibilidad retiniana va disminuyendo. La visin cercana siempre es buena si existe una buena agudeza visual de lejos. Sus defectos, si los hubiese, dependeran de una falta de enfoque en la retina y ste se puede lograr con tratamiento o correccin ptica. 2.2. El campo visual es el espacio en el que estn situados todos los objetos que pueden ser percibidos por el ojo estando ste fijo en un punto delante de l, es decir, sin moverse y en posicin primaria de mirada. Sus lmites mximos son de alrededor de 60o en el sector
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superior, 60o en el sector nasal, 70o en el sector inferior y 90o en el sector temporal. El campo visual normal tiene dos zonas fundamentales de significacin diferente: La zona central y la zona perifrica. La zona central (o campo visual central) corresponde a la superficie contenida o limitada por la isptera de alrededor de 30o. Por otra parte, esta zona central del campo visual es la que es vista por la regin macular. Entre los 30o referidos y los lmites perifricos descritos est contenido el campo visual perifrico (o zona perifrica del campo visual). Los dficit en el campo visual vienen determinados por la disminucin de la isptera perifrica, por prdidas sectoriales o por la existencia de escotomas. La disminucin de la isptera perifrica, o la disminucin concntrica del campo visual puede ir apareciendo con la edad y no necesariamente ha de considerarse patolgica (a veces puede deberse incluso a un defecto de la exploracin), sino como uno del los signos que van apareciendo con la vejez. Para interpretar una disminucin concntrica del campo visual como patolgica ha de existir una isptera perifrica inferior a 45o 40o en sector superior, dem en nasal, 50o en sector inferior, 70o en sector temporal y, adems, corresponderse con una situacin patolgica ocular o neuroftalmolgica. Las prdidas o disminuciones sectoriales del campo visual siempre son patolgicas y los escotomas, si existen en la zona central del campo visual (escotomas centrales), pueden determinar un gran dficit de la agudeza visual. Tanto la agudeza visual como el campo visual pueden referirse a un solo ojo (uniocular) o a los dos ojos (binocular). Normalmente la funcin visual es binocular, sin embargo, en trminos generales, la funcin visual uniocular es compatible con las actividades cotidianas comunes. 3. Otro factor que influye en la eficiencia de la visin es la motilidad ocular. En visin binocular, slo es compatible con las actividades normales de la persona la existencia de un perfecto equilibrio oculomotor, es decir, existencia de paralelismo de los ejes visuales al mirar a un determinado punto. Si este paralelismo no est presente en ojos con buena agudeza visual, da lugar a la diplopia que puede dificultar las actividades habituales. Pero la diplopia no existe si un ojo no ve o su agudeza visual es muy inferior a la del ojo congnere, aunque sus ejes visuales estn desviados. En este caso, la desviacin de un ojo no dificulta la funcin visual. Cuando la diplopia aparece slo en alguna de las posiciones de la mirada, la persona pone en marcha elementos compensadores que eliminan la diplopia (por ejemplo giro o inclinacin de la cabeza en esas situaciones), por lo que estos casos son compatibles con el desarrollo de una actividad normal. 4. Otros aspectos de la funcin visual, como son la visin de los colores y la visin nocturna, pueden presentar alteraciones que, aunque en la prctica no son frecuentes, es necesario contemplar. La alteracin de la visin de los colores discromatopsia puede ser congnita o adquirida. Las discromatopsias adquiridas acompaan siempre a afecciones oculares de las que constituyen parte de su sintomatologa, por lo que evolucionan como la enfermedad ocular que las origina. La alteracin de la visin nocturna hemeralopia, puede ser esencial, pero con frecuencia es sntoma de alteraciones degenerativas retinianas o de avitaminosis A.
CRITERIOS DE VALORACIN DE DEFICIENCIAS VISUALES 1. Slo ser objeto de valoracin el dficit de la agudeza visual (AV) despus de la correccin ptica correspondiente. La valoracin en porcentaje de estas deficiencias se recoge en el cuadro nmero 1. El porcentaje de deficiencia de la visin debida a disminucin de la AV en ambos ojos se obtiene aplicando la tabla 1 2. Las deficiencias visuales debidas a defectos del campo visual (CV) pueden existir con AV normal o con AV disminuida. 2.1. Las deficiencias visuales por defectos del CV binocular (hemianopsias o cuadrantanopsias) con AV normal, se recogen en el cuadro 2.0. 2.1.1. En el caso de que la hemianopsia o cuadrantanopsia coexistan con disminucin de AV, el porcentaje de deficiencia de la visin se halla combinando, mediante la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a., el porcentaje de deficiencia producido por la disminucin de AV binocular (tabla 1) con el generado por el defecto de campo (cuadro 2.0). Ejemplo: Una persona presenta una hemianopsia homnima y una AV de 0,2 en ojo derecho y de 0,6 en el ojo izquierdo. Porcentaje de deficiencia de visin debido a defecto de AV en ojo derecho: 75 % (cuadro 1). Porcentaje de deficiencia debido a defecto de AV en ojo izquierdo: 16 % (cuadro 1). Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la deficiencia de AV binocular: 31 % (tabla 1). Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la hemianopsia: 45 % (cuadro 2.0). Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) (31 % debido a la AV binocular y 45 % secundado a hemianopsia), se obtiene un porcentaje de deficiencia de la visin de 62 %. 2.2. La disminucin concntrica del CV con AV normal en cada ojo, da lugar a deficiencias visuales que se recogen en el cuadro 2.1. La deficiencia visual por dficit concntrico del CV en los dos ojos se halla en la tabla nmero 1. 2.2.1. Cuando la disminucin concntrica del CV aparece en ojos que tambin presentan dficit de AV, el porcentaje de deficiencia de la visin se determinar calculando, por una parte, la deficiencia debida a la disminucin de AV binocular (tabla 1) y, por otra, la originada por el defecto de campo, tambin binocular (tabla 1). Los valores hallados se combinarn utilizando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a. Ejemplo: Ojo derecho: Agudeza visual de 0,4. Campo visual, disminucin concntrica de 25o. Ojo izquierdo: AV de 0,7. Campo visual con disminucin de 35o. Deficiencia de ojo derecho originada por la AV 48 % (cuadro 1). Deficiencia de ojo izquierdo originada por la AV 8% (cuadro 1). Porcentaje de deficiencia de AV binocular: 18 % (tabla 1). Deficiencia de ojo derecho originada por CV 30% (cuadro 2.1).
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Deficiencia de ojo izquierdo originada por CV 16 % (cuadro 2.1). Porcentaje de deficiencia por disminucin de campo en ambos ojos 20 % (tabla 1). Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) resulta (18 % por deficiencia de AV binocular combinado con 20 % por deficiencia de CV) un porcentaje de deficiencia de la visin de 34 %. Si el dficit concntrico del CV existiera en ojos con hemianopsia o cuadrantanopsia (dficit binocular del CV) la deficiencia visual total por dficit de campo la hallaramos en la tabla de valores combinados. Esta situacin en la prctica se presenta muy rara vez. 2.3. Cuando en el CV existen alteraciones (dficit sectoriales) diferentes de los sealados anteriormente, la valoracin de la deficiencia visual existente se recoge en el cuadro 2.2. La deficiencia visual por dficit sectorial del CV de los dos ojos se halla en la tabla nmero 1. 2.3.1. Cuando la disminucin sectorial del CV se de en ojos que tambin presenten dficit de AV, la deficiencia visual total se determinar segn lo establecido en el apartado 2.2.1. 2.4. La existencia de escotoma central bilateral origina una disminucin de la AV por lo que la valoracin se realizar segn este parmetro mediante el cuadro nmero 1 y la tabla 1. 3. La existencia de diplopia supone que la agudeza visual es buena (normal) en cada ojo, o que, an existiendo una discreta disminucin, no hay entre ambos ojos una diferencia de AV superior a 3/10. Slo en esos casos la diplopia genera deficiencia visual cifrada en 40 %. 4. La discromatopsia congnita, que siempre es bilateral, supone una deficiencia visual de 25 %. La adquirida, puede presentarse en un solo ojo; en este caso la deficiencia visual se valora con un 15 %. En ambos casos, estos valores deben combinarse con las deficiencias que puedan existir como consecuencia de dficits en AV o CV. 5. La presencia de hemeralopia da lugar a una deficiencia visual de 30 %, valor que ha de combinarse con las deficiencias visuales que puedan existir por los motivos mencionados en el punto anterior. 6. El porcentaje de discapacidad debido a la deficiencia de la visin se obtiene aplicando la tabla 2.
Cuadro 1: Deficiencia visual por dficit de AV
Cuadro 2: Deficiencia visual por dficit del CV binocular (1)
(1) ptica. (2) ojo.
CV binocular explorado con pupila normal y con correccin Se trata de dficit exclusivo de CV con AV normal en cada
Cuadro 2.1: Deficiencia visual por dficit concntrico del CV uniocular (1)
(1) CV explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) La deficiencia visual por dficit concntrico del CV de los dos ojos se obtiene aplicando la tabla 1.
Cuadro 2.2: Deficiencia visual por dficit sectorial del CV uniocular (1)
(1) Despus de la correccin ptica correspondiente, si fuera necesaria. (2) La deficiencia visual por dficit de AV en los dos ojos se obtiene aplicando la tabla 1.
(1) CV explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) La deficiencia visual total por dficit sectorial del CV de los dos ojos se obtiene aplicando la tabla 1. La existencia de escotoma anular se valorar con una deficiencia visual uniocular del 30 %.
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Tabla 1: Deficiencia visual binocular
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Tabla 2: Conversin de la deficiencia visual en porcentaje de discapacidad
5. El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva ser combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que sta exista. Alteraciones del equilibrio 1. Sern objeto de valoracin los pacientes que presenten sensacin vertiginosa acompaada de signos objetivos de alteracin vestibular, siendo el nistagmo el dato objetivable fundamental. 2. En las enfermedades vertiginosas que cursan en crisis, la mayor o menor frecuencia con que stas aparecen condiciona el grado de interferencia en las actividades de la vida diaria, por lo que el nmero de crisis se incluye como criterio para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Estas crisis debern estar documentadas mdicamente. 3. Con cierta frecuencia la patologa vestibular va acompaada de prdida de audicin. En estos casos, debern ser combinados los porcentajes de discapacidad originados por cada una de estas deficiencias. Patologa tumoral 1. La valoracin de pacientes diagnosticados de neoplasia cervicofacial se realizar de acuerdo con las normas generales que aparecen en el captulo correspondiente a Neoplasias 2. El porcentaje de Discapacidad consecuente a deficiencias especficas ORL, como, por ejemplo, las deglutorias y las derivadas de la existencia de una traqueostoma permanente, debern combinarse con el atribuido a Neoplasia. CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR DEFICIENCIA AUDITIVA En primer lugar, se exponen las pautas para la estimacin de la prdida auditiva monoaural, segn el nivel de audicin (tabla 1). En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluacin de la deficiencia binaural, expresada en porcentajes de prdida auditiva (tabla 2). Por ltimo, se establece la correspondencia entre la deficiencia de audicin y el porcentaje de discapacidad originado por esta deficiencia (tabla 3). Prdida de audicin monoaural No se considerar prdida auditiva cuando el umbral de audicin sea de 25 db o menor. A partir de esta cifra, a cada Db de prdida se le aplicar un porcentaje del 1,5% de disminucin de audicin; por lo tanto, una hipoacusia con un nivel de audicin de 91,7 Db se considerar ya una prdida del 100 %. Para la determinacin de la prdida de audicin monoaural se sumarn los umbrales de audicin en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000, obtenindose por medio de la tabla 1 las correspondencias, en porcentaje, de prdida auditiva.
CAPTULO 13 Odo, garganta y estructuras relacionadas En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de las discapacidades provocadas por prdida de audicin, alteraciones del equilibrio y enfermedades tumorales con asiento en los rganos ORL. En primer lugar se establecen las normas de CARCTER general para la valoracin de la deficiencia producida por estos trastornos. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada caso. NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PRDIDA DE AUDICIN, ALTERACIN DEL EQUILIBRIO Y PATOLOGA TUMORAL Prdida de audicin 1. nicamente sern objeto de valoracin los trastornos permanentes de la audicin. 2. El porcentaje de deficiencia por prdida auditiva se basar en la prdida de audicin binaural. La disminucin de la audicin se mide valorando la perdida en decibelios en las 4 frecuencias en que habitualmente se desarrolla la comunicacin humana: 500, 1000, 2000 y 3000 Hz. 3. Cuando al paciente le haya sido aplicado un implante coclear, la valoracin de la deficiencia se realizar de acuerdo con la funcin auditiva residual que presente una vez concluida la rehabilitacin, teniendo en cuenta que el porcentaje de discapacidad asignado nunca podr ser inferior al 33 %. 4. La presencia de acfenos se valorar segn los criterios establecidos en este captulo para la prdida auditiva, si se acompaan de hipoacusia. Si no existe prdida auditiva, se valorar nicamente la repercusin psicolgica en caso de que sta exista.
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Tabla 1: Conversin del nivel estimado de audicin en porcentaje de prdida auditiva monoaural
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Suma en Decibelios de los niveles de audicin en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000.
Prdida de audicin binaural Se determinar por la formula siguiente: 5 x (% prdida en el mejor odo) + % prdida en el peor odo 6
Derivada de esta formula se obtiene la tabla 2 en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor odo. La conversin del porcentaje de deficiencia auditiva binaural en porcentaje de discapacidad se obtendr aplicando la tabla 3.
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Tabla 2: Clculo de la prdida auditiva binaural
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Tabla 2 (continuacin)
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Tabla 3: Correspondencia entre la prdida de audicin binaural y el porcentaje de discapacidad
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Clase 1: 0% Paciente con clnica compatible con patologa vestibular sin existencia de signos objetivos Clase 2: 1 a 24% El paciente presente patologa vestibular acompaada de signos objetivos y El grado de discapacidad es leve, presentando imposibilidad para llevar a cabo actividades complejas, tales como deportes de notables esfuerzo y/o equilibrio (por ejemplo, montar en bicicleta.) o Tiene crisis de vrtigo con una frecuencia de 6-10 anuales
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Clase 3: 25 a 49% El paciente presenta patologa vestibular con signos objetivos y El grado de discapacidad es moderado, presentando dificultades para realizar actividades fuera del domicilio (por ejemplo, gran impedimento para cruzar la calle por dificultad en los giros rpidos de cabeza o dificultad para bajar escaleras de inclinacin normal) o Tiene crisis vertiginosas con una frecuencia de ms de una al mes Clase 4: 50 a 70% Existe evidencia de signos objetivos de disfuncin vestibular y El grado de discapacidad es grave, necesitando ayuda para realizar actividades incluso en su domicilio. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS DE ORIGEN TUMORAL Se asignar un porcentaje de discapacidad del 20% a aquellos pacientes con alteracin de la deglucin que estn obligados de forma permanente a la ingesta exclusiva de alimentos lquidos o pastosos. Se asignar un porcentaje de discapacidad del 25% a los pacientes con laringuectoma total y portadores de un traqueostoma permanente. El porcentaje de discapacidad secundado a las deficiencias del lenguaje producidas por el traqueostoma permanente ser asignado siguiendo los criterios establecidos en el captulo correspondiente y se combinar con el derivado del propio estoma. CAPTULO 14 Lenguaje En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida por los trastornos del lenguaje. En primer lugar se ofrece una clasificacin de los trastornos del lenguaje, ya que previo a la valoracin debe partirse de un diagnstico que incluya el pronstico esperable en cada caso y especifique las habilidades conservadas y perdidas en la capacidad de comunicacin verbal. En segundo lugar se establecen las normas sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin de cada trastorno especfico. Posteriormente se determinan los criterios para la asignacin del grado de discapacidad para la comunicacin verbal y su correspondiente porcentaje (Tablas I a V). Cuando en un mismo paciente coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla, voz) ser necesario simultanear el uso de varias tablas para orientar y facilitar la valoracin. No obstante al final slo deber existir una nica valoracin de limitacin para la comunicacin ocasionadas por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.
Entre las posibilidades de presentacin simultnea, puede darse el caso de que coexista una alteracin de la articulacin con otra de la voz, pudiendo tener un origen comn u obedecer a distinta etiologa ( ejemplo: disfona post intubacin asociada a disartria por traumatismo craneoenceflico). Estos caso quedan mejor definidos siguiendo la tabla de trastornos de la articulacin. En el caso de afasias que se asocien a trastornos de la voz o articulacin, el eje de la valoracin ha de centrarse en el cuadro afsico Por ltimo, en la tabla VI, se establece la conversin de la discapacidad para la comunicacin verbal en discapacidad global de la persona. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE/HABLA/VOZ 1. Trastornos del desarrollo del lenguaje: 1.1 Primarios: Dislalia funcional Retraso del habla (leve, moderado) Retraso del lenguaje (leve, moderado) Disfasia( receptiva y/o expresiva) 1.2 Secundarios a: Hipoacusia Retraso mental Alteracin psiquitrica Alteracin neurolgica (disartria del desarrollo) Alteracin morfolgica (disglosia) 2. Trastornos del lenguaje establecido 2.1 2.2 2.3 2.4 3. Afasias (del adulto o infantiles) Hipoacusias postlocutivas Asociados a sndromes psiquitricos Asociados a deterioro neuropsicolgico (demencias)
Trastornos que afectan al habla o la voz: 3.1 3.2 3.3 Disfonas Disfemias Disartrias del adulto.
NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD PRODUCIDA POR LOS TRASTORNOS PRIMARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Dislalia En este trastorno se presenta una alteracin en la emisin de un fonema o grupos de fonemas aislados (ejemplo: rotacismo). Es de carcter leve y pronstico favorable, aunque ser conveniente su rehabilitacin si se superan edades consideradas lmites para la adquisicin espontnea y correcta de cada fonema. Por ello, la primera exploracin no se har hasta la edad de cinco aos. No se considera causa de discapacidad permanente del lenguaje, por lo que una vez confirmado este diagnstico: dislalia funcional, no se precisarn nuevas evaluaciones.
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Retraso leve del habla En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisicin o maduracin del cdigo fonolgico. El patrn de errores del habla muestra una escasa desviacin respecto a la normalidad. La primera exploracin puede hacerse despus de los tres o cuatro aos de edad, debindose confirmar a los seis meses de la misma. Suele remitir totalmente entre los seis y siete aos. Su pronstico es favorable y su recuperacin incluso sin intervencin teraputica, es completa, por lo que no se considera que cause discapacidad permanente del lenguaje. Retraso moderado del habla En este caso el patrn de errores del habla ( fonolgicos y/o fonticos), son claramente patolgicos, estando la evolucin ligada al tratamiento rehabilitador. La primera exploracin puede hacerse despus de los tres o cuatro aos, debindose confirmar a los seis meses de la misma. La inteligibilidad del habla estar marcadamente limitada en edades tempranas, pero es un trastorno transitorio. En algunos casos, dentro de esta categora diagnstica, puede llegarse a una discapacidad leve pero permanente de la capacidad oral, si coexisten otros factores. Esta valoracin sera provisional, debindose revisar hacia los siete aos de edad, en las que el nio habr superado las dificultades ms relevantes, pudiendo persistir escasos errores del habla, sin gran repercusin sobre la inteligibilidad o eficiencia funcional de la expresin oral. La valoracin de las posibles aunque poco probables secuelas permanentes de un retraso moderado del habla deber hacerse de forma definitiva a partir de los 14 aos. Retraso leve del lenguaje El retraso diagnosticado como leve supone un retardo en la adquisicin de la habilidad comprensiva o expresiva, teniendo en cuenta la que correspondera por la edad. Su pronstico es bueno y suele haber una resolucin ntegra sin secuelas. La primera exploracin debe hacerse a la edad ms temprana posible a fin de instaurar un precoz tratamiento, debindose confirmar el diagnstico a los seis meses de la primera valoracin. Retraso moderado del lenguaje Son significativos, sistemticos y patolgicos los errores, limitando la capacidad receptiva y/o expresiva. En el caso de estar afectadas las dos vertientes, la limitacin en el desarrollo de las habilidades lingsticas es ms acusada e implica una mayor limitacin en la comunicacin, pudindose afectar secundariamente el desarrollo cognitivo, afectivo y social del nio. Para evitar secuelas importantes, debe establecerse un tratamiento temprano.
Dependiendo del nivel especialmente afectado, se distinguen diferentes subgrupos: fonolgico, sintctico, mixto, semntico-pragmtico o lxico-sintctico. La primera exploracin deber hacerse lo antes posible, debindose confirmar el diagnstico a los seis meses de la primera exploracin. Puede haber remisin total o parcial a los siete aos, pero la valoracin de las secuelas definitivas deber hacerse a partir de los catorce. Disfasia El trmino disfasia, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje, designa los retrasos ms graves y duraderos que de forma sistemtica, por su mala evolucin, determinan una limitacin permanente en el desarrollo cognitivo y en la capacidad para adquirir y manejar otros cdigos lingsticos (lenguaje lecto-escrito). Con referencia a este trastorno, se habla de disfuncin en los mecanismos o sistemas cerebrales implicados en la comprensin, elaboracin y produccin del lenguaje. En la disfasia receptivo-expresiva el trastorno primario asienta en la dificultad para la decodificacin del mensaje verbal que suele acompaarse de un dficit equivalente en la expresin. En la disfasia expresiva, la dificultad estriba en una alteracin de los mecanismos implicados en la codificacin, encontrndose preservada al menos parcialmente, la comprensin. Dependiendo del nivel afectado se pueden distinguir diferentes subtipos: fonolgico-sintctico mixto, semntico-pragmtico o lxico-sintctico. Aunque no sean exactamente trastornos disfsicos, incluimos aqu por su gravedad extrema la agnosia auditivo-verbal y la apraxia del habla. En el primer caso, el proceso alterado es la decodificacin fonolgica y en el segundo la programacin fonolgica y codificacin del programa motor que sustenta el habla. En muchas ocasiones, el nio disfsico tiene un primer diagnstico de retraso moderado o grave del lenguaje, retardndose hasta los cinco o siete aos la confirmacin de disfasia. Las secuelas permanentes derivadas de este trastorno deben valorarse a partir de los catorce aos. Afasia infantil Para definir, diagnosticar o valorar esta patologa debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de producirse el proceso patolgico. Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afeccin objetiva del SNC y producido en un sujeto que ya haba adquirido un cierto nivel de comprensin y expresin verbal La evolucin de la afasia en el nio depende de la edad en la que aparece: Si se inicia entre los 18 meses y los tres aos, desaparece todo resto del sistema lingstico. La recuperacin es igual a la evolucin normal del lenguaje pero ms deprisa. Entre los 3 y 4 aos, el desorden afsico es rpidamente reabsorbido. Entre los 4 y 10 el cuadro clnico es propiamente el de la afasia del nio, con caractersticas propias que la diferencian del adulto y slo desaparece progresivamente. Si se inicia a los 10 aos, las caractersticas son parecidas a las del adulto, teniendo una lnea de recuperacin semejante.
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La valoracin se har siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 aos ( tabla I ). Si el cuadro se inicia con posterioridad, se aplicarn los criterios de afasia en el adulto ( tabla II). NORMAS PARA LA VALORACIN DE LOS TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Secundario a Hipoacusia: La gravedad del trastorno depender de los siguientes factores: A) Nivel de prdida auditiva B) Edad de aparicin de la sordera: Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparicin: son prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos aos de edad. Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis aos. Seran poslocutivas las sorderas que se inician tras la consolidacin del lenguaje, despus de los seis aos de edad. Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distinguir las congnitas de las adquiridas, ya que se observan diferencias en la evolucin del deficiente auditivo, segn haya o no tenido experiencia auditiva antes de los dos aos. En general, el inicio tardo de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros aos, van a marcar diferencias muy importantes en la evolucin. C) Diagnstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento protsico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronstico. Deber instaurarse un tratamiento que permita al nio acceder lo ms pronto posible a un cdigo lingstico (oral o gestual), y valorar la posibilidad de aplicar ayudas protsicas convencionales o implantes cocleares. D) Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas. E) Entorno socio-familiar y comunicativo Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la valoracin de la discapacidad comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se har individualizadamente. La discapacidad derivada del deficiente desarrollo auditivo, deber combinarse con la originada por la hipoacusia. Aunque la confirmacin diagnstica de la sordera puede ser temprana, la determinacin del nivel de prdida auditiva y el aprovechamiento protsico, requiere un tiempo evolutivo. Por ello, antes de los catorce aos, las valoraciones sern provisionales. Despus de esa edad, podemos considerar que las repercusiones en la expresin oral o escrita de una hipoacusia, son definitivas o secuelas estables. La evolucin ms frecuente de una sordera profunda prelocutiva es hacia una discapacidad del desarrollo del lenguaje de grados III, IV o V. Aun as este dato es slo orientativo, debindose aplicar en cada caso los criterios expuestos en la tabla I.
La valoracin de de la discapacidad para la comunicacin verbal en sorderas post-locutivas del adulto, se har aplicando los criterios descritos en la tabla III. A la discapacidad derivada por el deficiente desarrollo lingstico deber combinarse la derivada de la hipoacusia. Secundario a Retraso Mental Dado que en baremos de retraso mental se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingstica para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deber combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental. Secundario a trastorno psiquitrico Se valorar segn los criterios del captulo dedicado a la valoracin de los trastornos mentales. Secundario a alteracin neurolgica (encefalopata): Disartria del desarrollo: En las encefalopatas pueden presentarse alteraciones motricas, cognitivas o intelectivas, auditivas, etc., pudiendo influir cada una de ellas en el desarrollo del lenguaje. Por ello, la posible asociacin de diferentes complicaciones muestra una gran variabilidad de unos pacientes a otros, debindose efectuar la valoracin de forma individualizada. El porcentaje de discapacidad originada por deficiencias del lenguaje se combinar con el derivado de otras deficiencias neurolgicas si las hubiere, siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente a Sistema Nervioso. Cuando la encefalopata afecta exclusivamente a nivel motor, encontraremos un lenguaje disrtrico. En el nio la disartria adquiere una mayor relevancia, por ello se usa el trmino especfico disartria del desarrollo. En algunos casos y a nivel de lenguaje, ste puede ser el nico sntoma, pero lo ms comn es que se asocie a un retraso secundario del desarrollo del lenguaje. La valoracin de la discapacidad derivada de la disartria en el nio se efectuar aplicando la tabla de trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I) Si la expresin clnica de la encefalopata cursa con retraso mental, la valoracin se har de forma global aplicando los criterios descritos en los captulos correspondientes. En el caso de que la valoracin se lleve a cabo en un adulto, con slo trastorno del habla secundario a una encefalopata perinatal, se aplicarn las tablas de valoracin de trastornos del habla-articulacin (tabla V). - Si en el adulto hubiese evidencia de trastorno del habla y lenguaje como consecuencia de una encefalopata perinatal, se aplicarn la tabla de trastorno del desarrollo (tabla I). Como en el nio es difcil discernir si detrs de un mismo error de articulacin se encuentra una lesin neurolgica (disartria) o slo un retraso en la adquisicin de habilidades motrices necesarias para producir un sonido, la primera evaluacin de la discapacidad por trastorno disrtrico se efectuar a partir de los seis aos de edad, confirmando el diagnstico a los seis meses de la misma. Esta primera evaluacin ser provisional, debin-
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dose esperar hasta los 14 aos para valorar las secuelas permanentes. Secundario a alteracin morfolgica: disglosia Las disglosias son alteraciones del habla o en su caso del lenguaje, secundarias a alteraciones morfolgicas de rganos articulatorios. Teniendo en cuenta las tcnicas actuales, la mayora de los casos mejorarn tras el tratamiento quirrgico y rehabilitador. Cada malformacin o deformidad (labio leporino, fisura palatina, fisura submucosa, velo corto, maloclusiones dentarias), determinar una alteracin fontica. Cuando la patologa morfolgica es relevante, de inicio pre o perilocutivo y sin un tratamiento correcto, puede haber repercusin a nivel fonolgico, unindose al trastorno fontico, un posible Retraso del habla. nicamente en malformaciones graves y no tratadas o cuando se aaden otros factores individuales o sociales, podra afectarse el Desarrollo del lenguaje, con repercusiones a nivel sintctico, semntico o pragmtico. En este caso, tendramos que considerar el trastorno del habla y del lenguaje para la valoracin de la discapacidad. Para la evaluacin en adultos, se aplicarn los criterios descritos en la tabla V. En el caso de los nios se evaluar el trastorno segn los criterios sealados en trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I) Como caso particular, en un paciente adulto con disglosia que, de forma altamente improbable (slo por asociacin de factores limitantes), presente limitacin en su desarrollo lingstico, habra que aplicar los criterios de valoracin del desarrollo del lenguaje. Siempre habra que considerar si se han tomado todas las medidas teraputicas y rehabilitadoras, antes de efectuar una valoracin de discapacidad permanente. Trastorno del lenguaje escrito Se considera que la limitacin de la lecto-escritura forma parte del trastorno del lenguaje, pudiendo ser secuela de retrasos en el desarrollo del lenguaje o disfasias. Al considerarse un sntoma dentro de un sndrome, no requerir valoracin especfica. Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompaar a las afasias y se valoran como trastornos del lenguaje establecido NORMAS PARA LA VALORACIN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESTABLECIDO Afasias La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la funcin simblica, que puede afectar tanto a la expresin como a la comprensin verbal o grfica (lecto-escritura). La valoracin de la discapacidad lingstica se sustentar en los resultados obtenidos en las diferentes pruebas aplicadas para el diagnstico de la afasia. Las reas bsicas sujetas a la valoracin en un paciente afsico son: Expresin oral, comprensin oral, comprensin del lenguaje escrito y escritura. Las reas exploradas debern ser las siguientes: (1) fluidez; (2)
comprensin auditiva; (3) denominacin; (4) repeticin; (5) habla automatizada; (6) lectura y escritura. A travs de esta exploracin, deber identificarse la forma clnica de la afasia. La valoracin slo se dar como definitiva al ao de haberse instaurado el cuadro afsico, salvo en pacientes mayores de 65 aos, en los que puede establecerse la discapacidad permanente a los tres meses. Todo paciente afecto de una lesin cerebral (traumtica, vascular, tumoral, etc. ), puede manifestar alteraciones conductuales o alteraciones de las actividades mentales superiores, por lo que deber ser explorado en este sentido. En el caso de trastornos afsicos secundarios a traumatismos craneoenceflicos, procesos vasculares, tumorales, etc, en los que la alteracin afsica es el ncleo del problema, ser necesario combinar esta discapacidad a otras posibles discapacidades neurolgicas, segn las normas expuestas en el captulo de Sistema Nervioso. Los cuadros afsicos pueden formar parte de un sndrome de deterioro neuropsicolgico, en cuyo caso la valoracin de la discapacidad se deber establecer en base al trastorno del que forma parte. En estos casos, las tablas de valoracin de los trastornos afsicos sern slo orientativas. Sordera postlocutiva Aunque el perodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sita en torno a los cinco aos, consideraremos que la sordera profunda poslocutiva aparecida antes de los catorce aos se valorar siguiendo los criterios de trastorno del desarrollo del lenguaje, como sordera pre o perilocutiva (tabla I). Por encima de esa edad se aplicar la tabla III La valoracin se har siempre de forma individualizada, ya que cada paciente tiene una propia adaptacin a su sordera, teniendo sta diferente repercusin sobre la capacidad de comunicacin. Trastornos del lenguaje asociados a sndromes psiquitricos o neuropsicolgicos (demencias) En estos casos la valoracin se har segn los criterios del captulo Enfermedad mental. NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD POR TRASTORNOS QUE AFECTAN AL HABLA O LA VOZ Disfonas Se habla de disfona cuando nicamente se encuentran alteradas las caractersticas acsticas de la voz: intensidad, tono o timbre. La falta total de emisin vocal sonora se denomina afona. Pueden ser orgnicas, funcionales o psicgenas. No sern valorables, aquellas disfonas hiperfuncionales aisladas de carcter mecnico, por mala tcnica vocal. Dentro de las disfonas orgnicas, las limitaciones ms graves son las derivadas de laringuectomas totales o parciales. La discapacidad, no slo depende de la lesin, sino de los tratamientos paliativos: erigmofona, fstulas fonatorias, utilizacin de medios tcnicos paliativos (electrolaringe), que debern haber sido empleados
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antes de realizar la valoracin de discapacidad permanente. La discapacidad para la comunicacin verbal, deber ser combinada con la valoracin otorrinolaringolgica. Entre las disfonas psicgenas, merece especial mencin la disfona espstica, especialmente resistente al tratamiento. En casos avanzados de la enfermedad, el paciente emite las palabras con gran esfuerzo y dificultad y la voz llega a ser muy dbil o fona. Una vez considerados estos trastornos como permanentes, habindose aplicado las medidas teraputicas y rehabilitadoras, la discapacidad que derive se valorar segn los criterios especificados en la tabla IV. Trastornos de la fluidez: disfemia/tartamudez. Para considerar que un sujeto padece este trastorno, debern coexistir tres aspectos junto a la falta de fluidez: tensin muscular excesiva durante el habla y ritmo respiratorio inadecuado; ansiedad ante ciertas situaciones de comunicacin social y expectativa negativa del sujeto tartamudo ante su habilidad en la diccin. Se suman pues, factores fisiolgicos, psicolgicos y situacionales. Por tanto, para valorar la tartamudez ser preciso atender a varios niveles: fluidez, tensin muscular y actitud ante la comunicacin. No deber abordarse la valoracin de la discapacidad asociada a la tartamudez antes de los 14 aos. Previamente a la valoracin debern haberse agotado todas las medidas teraputicas. Dado que la conciencia del trastorno y la valoracin negativa de la diccin pueden tener una repercusin negativa (diagnosogenia), deber consultarse al especialista la posible repercusin negativa de la valoracin del trastorno como una discapacidad. Si la tartamudez forma parte de enfermedades neurolgicas que cursan con disartria o afasia, limitacin intelectiva o trastorno del desarrollo del lenguaje, la valoracin se har siguiendo los criterios de estos apartados. La valoracin de la disfemia / tartamudez, se har siguiendo los criterios descritos en la tabla V (habla-articulacin). En el caso de tartamudez muy grave, se asignara una discapacidad de grado II b (24-35%) de Discapacidad para la C.V: Disartrias y disglosias del adulto Las disartrias son alteraciones del habla debidas a trastornos del control neuromuscular de los mecanismos de expresin del lenguaje. La lesin puede por tanto estar a nivel de SNC, Sistema nervioso perifrico o en el propio msculo. La valoracin de la disartria estar ligada al carcter de la lesin neuromuscular que la origin. As, en lesiones no evolutivas: secuelas de TCE, secuelas de ACVA, etc., podr hacerse una valoracin provisional una vez pasada la fase aguda, pero la valoracin definitiva se efectuar tras un ao de evolucin. Sin embargo, las disartrias secundarias a enfermedades neurolgicas progresivas o degenerativas (esclerosis mltiple, ELA, parkinson, etc.) exigen una evaluacin peridica o tras cada nuevo episodio de reagudizacin.
En todos estos casos en los que el trastorno del lenguaje sea un sntoma ms dentro de un sndrome neurolgico, la valoracin se har segn lo que especificamos en el captulo de Sistema Nervioso. El tratamiento rehabilitador en las disartrias slo compensa parcialmente, pudiendo ser suficiente la aplicacin del mismo durante seis meses para proceder a la valoracin de discapacidad permanente. La valoracin se har siguiendo los criterios de la tabla V (habla-articulacin). Disglosias Son alteraciones en la produccin de fonemas por alteracin morfolgica de los rganos articulatorios u rganos perifricos del habla. Aunque sean previsibles las dificultades fontico/articulatorias que deriven de un trastorno anatmico, deben tenerse en cuenta las posibilidades de adaptacin funcional de cada paciente, por lo que la valoracin se efectuar individualizadamente, y no slo siguiendo la lesin. Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en las disglosias, estn determinadas exclusivamente por la deformidad o ausencia de rganos articulatorios, el tratamiento quirrgico es casi siempre una solucin eficaz. Por ello, para proceder a la valoracin debern haberse agotado las medidas quirrgicas, protsicas y rehabilitadoras. Las disglosias que incidan durante el desarrollo del lenguaje, pueden alterar el proceso de adquisicin del mismo, por lo que debern valorarse como trastorno del desarrollo del lenguaje (Tabla I). Las disglosias ms graves en la actualidad son las debidas a procesos tumorales que exigen amplias resecciones quirrgicas. En estos casos, esta discapacidad se combinar a las coexistentes propias del proceso tumoral. La valoracin de la discapacidad secundaria a disglosias se har siguiendo los criterios que se exponen en la tabla V. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD Tabla I: Grados de Discapacidad para la Comunicacin Verbal en los trastornos del desarrollo del Lenguaje: La valoracin se har segn la definicin de los siguientes grados de discapacidad, adjudicando el porcentaje que se especifica para cada uno de ellos. Dicho porcentaje corresponde al de discapacidad para la comunicacin verbal, debindose trasladar al correspondiente global persona: Grado I: mnima limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 14% El paciente, puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender o expresar. Ocasionalmente, puede presentar errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis, o leve dificultad de comprensin de expresiones ms complejas. No hay limitacin en la inteligibilidad.
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Grado II: moderada limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 15 a 34% El paciente puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender y expresar. Algunas veces, puede presentar errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis, o leve dificultad de comprensin de expresiones complejas, evidencindose discontinuidad, duda, lentitud o dificultad. El habla (si asienta aqu la dificultad), puede ser ininteligible para extraos en temas descontextualizados. Grado III: severa limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 35 a 59% Puede resolver con poca ayuda o sin ella la prctica totalidad de las situaciones de la vida, pero los errores fonolgicos y/o fonticos, o la reduccin sintctica y/o semntica determinan una dificultad obvia para referirse a temas especficos. El habla (si asienta aqu su dificultad) es ininteligible para extraos e incluso para personas cercanas en temas fuera de contexto. Si el lenguaje es gestual, puede comunicarse en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. Grado IV: grave limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 60 a 84%. El paciente puede con ayuda y cierta limitacin, resolver las situaciones de la vida normal, pero los errores fonolgicos, fonticos, sintcticos o semnticos, determinan una dificultad marcada para referirse a temas especficos. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea y para ello depende en gran medida del oyente. El habla ( si asienta aqu su dificultad), es ininteligible para extraos o incluso difcil de entender para personas cercanas en temas coloquiales. Si ste fuera el problema, puede no ajustarse a la situacin comunicativa, usar estereotipias o repeticiones ecollicas y expresar ideas sin relacin con el contexto, slo para mantener la comunicacin. Si utiliza el gesto, slo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es afn. Grado V : total limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 85 a 100%. Existe una completa limitacin para comprender o expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. La comunicacin, si se efecta, es slo a partir de expresiones incompletas o ininteligibles, que obligan al oyente a inferir o extraer el contenido comunicativo a partir de preguntas continuas, debiendo a veces adivinarlo. Puede no ajustarse en absoluto a la situacin comunicativa, incluso aunque pueda reproducir a la perfeccin frases o secuencias de habla aparentemente complejas.
Tabla II Grados de discapacidad para la comunicacin verbal secundarios a afasias: Grado I o mnima limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 14% Mnimos deterioros observables en el habla. Ocasionalmente manifiesta leves alteraciones en la articulacin, vocablos poco precisos, ligeras alteraciones de la sintaxis o leve dificultad de comprensin de expresiones complejas. El paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente. La escritura puede estar deformada pero es legible. La organizacin del relato escrito se limita a varias ideas descriptivas conexas con frases identificables aun con errores gramaticales y paragrficos. Muestra dificultades para la comprensin de oraciones o textos de relativa complejidad integrados por al menos dos frases compuestas menos complejas (yuxtapuestas y copulativas). Grado II o moderada limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 15 a 34% Hay alguna prdida evidente en la fluidez del habla o facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o su forma de expresin. Tiene dificultades para encontrar la palabra adecuada, haciendo un discurso impreciso, presentando a veces una articulacin lenta, torpe y distorsionada. A veces, las dificultades de comprensin se hacen patentes. Todos los problemas que se presentan pueden ser compensados con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por el paciente. La escritura se limita a una o ms frases en las que se observa una combinacin de palabras formando un ncleo sintctico, o consigue una lista extensa (cinco o ms) de palabras de significado ( sustantivo y verbos). Muestra dificultades para la comprensin en lectura de oraciones simples. Grado III o severa limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 35 a 59% El paciente puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy pequea ayuda o sin ella, sin embargo la reduccin del habla y/o la comprensin, hacen sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de temas. Toda conversacin que se aleje de temas familiares o muy contextualizados, ser imposible de mantener. La comunicacin est severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problemtica. La grafa apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal deletreadas, aisladas y sin estructuracin en la frase, pero se identifican uno o ms sustantivos o verbos. Muestra dificultades para la comprensin de lectura de palabras aisladas (asociacin palabra-imagen).
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Grado IV o grave limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 60 a 84% El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversacin sobre temas familiares. Hay frecuente fracaso al intentar expresar una idea, pero comparte el peso de la comunicacin con el examinador. Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios o por la existencia de parafraxias que pueden dar lugar a una jerga. La comprensin en estos casos est muy limitada, reducindose a tareas de designacin y comprensin de rdenes de un elemento. Total limitacin para comprender o expresar mensajes escritos. Grado V o total limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad global de la persona 75%. La comunicacin se efecta totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es mnimo y el peso recae sobre el oyente. En ocasiones ausencia total de habla o produccin de esterotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensin auditiva. El paciente es incapaz de realizar rdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imgenes. Tabla III Grados de discapacidad para la comunicacin verbal en sorderas postlocutivas del adulto Grado I o mnima limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11% El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en la mayora de las situaciones normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral. El habla puede presentar leves alteraciones en la articulacin o en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Aprovecha la ayuda protsica convencional y puede mantener una conversacin con propios y extraos si se tiene en cuenta su problema. Grado II A o moderada limitacin para la recepcinarticulacin: Discapacidad para la Comunicacin Verbal de 12 a 23% El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en muchas de las situaciones normales de comunicacin de cada da con el lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones en la articulacin y en la prosodia, pero no llegan a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una conversacin con
propios y extraos sobre temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su problema. Grado IIb o severa limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la Comunicacin Verbal de 24 a 35% El paciente puede expresar con claridad y comprender los mensajes en algunas de las situaciones normales de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulacin y en la prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad. Si utiliza implante coclear, le permite mantener una conversacin con personas conocidas en ambientes adecuados que tengan en cuenta su limitacin Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. Grado IIIa o grave limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47% Puede expresar y comprender los mensajes en pocas situaciones normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulacin y la prosodia que dificultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancia desfavorables. Si utiliza un implante coclear, le permita con dificultad y de forma limitada mantener una conversacin con personas conocidas en ambiente adecuado, apoyndose en lectura labial, sobre temas conocidos y siempre que se tenga en cuenta su limitacin. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dificultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. Grado IIIb o muy grave limitacin para la recepcinarticulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59% El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en ninguna de las situaciones normales de comunicacin de cada da, con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un mnimo rendimiento del tratamiento protsico y el paciente, si utiliza el gesto en su comunicacin, slo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es afn. Tabla IV Grados de discapacidad secundarios a trastornos de la voz Grado I o limitacin mnima: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11% Ronquera, monotona, etc, que no limita la eficacia de la emisin vocal para la comunicacin. Puede que exija esfuerzo
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Grado II A o limitacin moderada: Discapacidad para la comunicacin verbal de 12 a 23% Fatiga fcil, voz siempre alterada. Especial dificultad en ambientes ruidosos comunes. Buena inteligibilidad en ambiente adecuado. Tiempo de fonacin menor de 5 segundos Grado II B o limitacin severa: Discapacidad para la comunicacin verbal de 24 a 35% No puede hacerse or en ambientes ruidosos. Puede con dificultad hacerse or en ambientes normales, cortos perodos de tiempo. La voz erigmofnica u otros mtodos tcnicos alternativos, permiten una emisin eficaz. (Hay que tener en cuenta que al paciente laringuectomizado que usa erigmofona u otras tcnicas alternativas, habr que combinar a sta, otras discapacidades que deriven de su deficiencia larngea y al traqueostoma , segn criterios descritos en el captulo ORL). Grado III A o limitacin grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47% Voz siempre fona, entrecortada y con esfuerzo. Tiempo de fonacin de uno o dos segundos, que a penas permite emisin incluso fona de palabras aisladas. La voz erigmofnica u otros mtodos aternativos apenas compensan la limitacin, pudiendo slo emitir palabras aisladas con ruido y esfuerzo. Grado III B o muy grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59% No puede emitir ningn sonido articulado sonoro. (sera el caso de un paciente con laringuectoma total que no consigue emisin erigmofnica de monoslabos, y no puede usar electrolaringe por empastamiento y edemas de tejidos cervicales). Tabla V Grados de discapacidad secundarios a trastornos del habla-articulacin Grado I o mnima limitacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11% Puede ejecutar la mayora de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad, aunque le pueda significar cierto esfuerzo o pueda tener dificultades para producir algunas unidades fonticas o mantener una velocidad eficaz. En ocasiones el oyente puede precisar que el paciente repita.
Grado II A o limitacin moderada: Discapacidad para la comunicacin verbal de 12 a 23% Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque el habla es casi continuamente dbil, imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera que se hace difcil la inteligibilidad en los ambientes ruidosos comunes en la vida normal (estaciones, restaurantes, trenes, vehculos, etc.). Le entienden propios y extraos en ambientes normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos sin ruido excesivo). Grado II B o limitacin severa: Discapacidad para la comunicacin verbal de 24 a 35% Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque tienen considerables dificultades para hacerse entender en ambientes ruidosos, se cansa rpidamente y apenas puede mantener una articulacin fluida, audible e inteligible breves perodos de tiempo. Puede conversar con personas conocidas pero los extraos le entienden con dificultad incluso en ambientes normales. Grado III A o limitacin grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47% Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad. Slo puede emitir palabras aisladas o frases cortas o la intensidad es tan dbil que apenas le oye un oyente cercano o la articulacin es tan imprecisa que solamente se le entienden expresiones ligadas al contexto. Grado III B o limitacin muy grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59% no puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad.
Conversin de discapacidad para la comunicacin en discapacidad global de la persona.
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CAPTULO 15 Retraso mental En este captulo se establecen las normas generales para la valoracin de la discapacidad derivada del Retraso Mental, definido como capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio, que se acompaa de limitaciones de la capacidad adaptativa referidas a cmo afrontan los sujetos las actividades de la vida diaria y cmo cumplen las normas de autonoma personal esperables de su grupo de edad, origen sociocultural y ubicacin comunitaria. Para su correcta evaluacin se han agrupado en rasgos relativos a las reas definidas como: Psicomotricidad-lenguaje, habilidades de autonoma personal y social, proceso educativo, proceso ocupacional laboral y conducta, que se desarrollan en cada uno de los grados de retraso mental. Ser el criterio de profesional el que determine la puntuacin a otorgar teniendo en cuenta que la no posibilidad de sociabilidad, formacin y adaptacin condicionarn la posible minusvala: La no posibilidad de desempear un trabajo competitivo llevar a la percepcin del Subsidio de Garanta de Ingresos Mnimos. La necesidad de ayuda de tercera persona vendr condicionada por el grado de autonoma personal adquirida para las actividades de la vida diaria. Capacidad intelectual lmite C.I. = 70 - 80 Unidades = 15 - 29
Proceso educativo
Consigue con lentitud los procesos de aprendizaje sensorio-motriz, preoperacional, operacional concreto y puede esbozar aprendizajes formales. Presenta atencin dispersa y baja concentracin y motivacin en actividades de aprendizaje. Dificultades funcionales en la utilizacin de tcnicas instrumentales bsicas. Presenta fracaso e inadaptacin en niveles avanzados de la escolaridad. Puede conseguir el graduado escolar o equivalente con apoyo pedaggico. Tiene capacidad para acceder a los contenidos propios de la Formacin Profesional Especial Adaptada.
Proceso ocupacional laboral

Graves dificultades para acceder al mercado de trabajo competitivo. Desarrolla actividades que no impliquen responsabilidad ni toma de iniciativas. Bajo rendimiento en actividades laborales mejorando ste cuando trabaja en Centros Especiales de Empleo Independencia en la utilizacin de su tiempo libre.
Conducta
Generalmente, buen nivel de conducta adaptativa. Inestabilidad emocional, fcilmente influenciable por el medio. Baja tolerancia a la frustracin. Inseguridad y escasa iniciativa ante la realizacin de actividades. Requiere un discreto control en su conducta. Retraso mental leve C.I. = 51 - 69 Unidades = 30 - 59
Psicomotricidad - lenguaje
Puede observarse en edades tempranas un ligero retraso en el desarrollo motrico. Torpeza en aquellas habilidades motricas que impliquen gran precisin. Puede observarse retraso en la adquisicin del lenguaje. Uso del lenguaje como instrumento prctico e inmediato. Pensamiento lento y subordinado a la accin. Utiliza un lenguaje muy usual con escaso grado de abstraccin. En el lenguaje oral, tanto expresivo como comprensivo, presenta leve retraso a nivel sintctico y semntico.
Retraso evolutivo senso-motriz. Las etapas del desarrollo motrico se cubren en edades ms avanzadas. Poca precisin en las tareas que exigen destreza y/o coordinacin. No logra una buena integracin del esquema corporal. Retraso en la adquisicin y evolucin del lenguaje. Puede presentar problemas del habla. Lentitud o precipitacin tanto en el pensamiento como en la accin. Lenguaje funcional, con pobreza de vocabulario y nutrido de referencias cotidianas. Comprende rdenes complejas, dentro de su marco referencial.
Habilidades de autonoma personal y social

Total autonoma personal. Poca habilidad para establecer relaciones sociales. Capacidad para organizar su rutina diaria. Adaptacin lenta a lugares ajenos a su entorno social. Utiliza recursos que ofrece la comunidad con asesoramiento. Mantiene relaciones de amistad. Respeta las normas sociales establecidas.

Ocasional supervisin en actividades de la vida diaria. Se desenvuelve por s solo en lugares habituales de forma rutinaria. Colabora en tareas del ncleo familiar. Dificultad para anticiparse a los peligros, no existiendo reaccin adecuada ante los mismos.
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Sus demandas de atencin y aprobacin pueden ser elemento distorsionador en la familia. Asesoramiento para realizar actividades no habituales y utilizar los recursos sociales. Su ncleo de referencia social se restringe frecuentemente a la familia, barrio o crculo laboral, si existe. Preferencia por relacionarse con personas de menor edad.
Lenguaje sembrado de errores semnticos y sintcticos. Vocabulario reducido y reiterativo.

Necesita supervisin para la realizacin de actividades de la vida diaria. Colabora en tareas muy sencillas de la casa. No tiene autonoma suficiente para desplazarse solo fuera del entorno habitual. Relacin social con iguales en edad mental o adultos que le proporcionen seguridad. No existe anticipacin ni sentido de peligro en situaciones no habituales. Sus relaciones interpersonales se limitan al mbito familiar y ocupacional. Dificultad para aceptar normas sociales.
Proceso educativo
Consigue o supera los procesos de aprendizaje sensorio-motriz y preoperacional, pudiendo alcanzar las primeras etapas del perodo operacional concreto. Dficit de atencin y concentracin que limita el aprendizaje. Adquisicin de tcnicas instrumentales. Lecto-escritura comprensiva limitada a niveles muy elementales. Necesita permanentemente apoyo pedaggico durante el proceso educativo. Ritmo inconstante en el aprendizaje. Adquiere habilidades manipulativas bsicas en aulas de Formacin Profesional Especial.
Proceso educativo
Supera el proceso de aprendizaje sensorio-motriz y alcanza tardamente el perodo pre-operacional. Aprendizaje de conceptos bsicos elementales referidos a situaciones concretas (color, forma, tamao). Consigue, mediante adiestramiento, centrar y mantener la atencin en la adquisicin de aprendizajes. Se integra, con apoyo educativo en un Centro ordinario o en Centros especficos. Se inicia en habilidades manipulativas bsicas en aulas de aprendizaje de tareas.

Integracin laboral en Centros Ocupacionales o Centros Especiales de Empleo. Desarrollo de tareas manipulativas rutinarias. Ritmo inconstante en la ejecucin de actividades. Incapacidad de organizacin y planificacin de su tiempo libre.

Integracin en el marco de un Centro Ocupacional. Desarrolla tareas con supervisin y ayuda ocasional. Ritmo lento y ejecucin repetitiva de las tareas. Necesita asistencia para la utilizacin de su tiempo libre.
Conducta
Inseguridad y falta de iniciativa en la realizacin de actividades. Actitudes de reiteracin y obcecacin en lo que supone dificultad. Expresa su frustracin a travs de conductas heteroagresivas, generalmente verbales. Labilidad emocional. Retraso mental moderado C.I. = 35 - 50 Unidades = 60 - 75
Conducta
Solicita constantes demostraciones de atencin y cario. Afectividad ciclotmica y voluble. Los cambios en sus hbitos diarios pueden originar trastornos de adaptacin. Conductas heteroagresivas y ocasionalmente autoagresivas. Conductas afectivas y sexuales desinhibidas. Retraso mental grave y/o profundo C.I. = 34 a 20 Unidades = 76
No llega a la plena consecucin de adquisiciones motrices. Adquiere en edad tarda control postural adecuado. Poca destreza manual, necesitando ayuda para actividades que requieran movimientos finos. Adquiere conceptos espaciales, siendo estos los referidos a cualidades del objeto, no a su integracin. Predominio de la accin sobre el lenguaje y el pensamiento. El habla aparece tardamente y presenta abundantes trastornos. Comprensin de rdenes verbales sencillas. Reconocimiento de imgenes y objetos habituales.
Severos Adquiere la marcha. Sentido cinestsico poco evolucionado y equilibrio deficiente. Manipula objetos cotidianos con carcter funcional.
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Comunicacin a travs de palabra-frase, uniones de palabras sin estructura sintctica, comprensiva slo para sus habituales. Comprende y responde a rdenes imperativas que impliquen una o dos acciones. Profundos Puede llegar a adquirir la bipedestacin o la marcha. Alcanza la aprehensin y manipulacin burda de objetos. Comunicacin muy primaria (gestos, gritos, llantos, sonidos inarticulados...). Comprende rdenes sencillas cuando van acompaadas de gestualizacin. Dificultades para mantener el contacto visual.
Profundos Permanece en Centros Asistenciales.
Conducta
Severos Gran dependencia afectiva. Frecuentes manifestaciones de auto y heteroagresividad. Manifiesta conductas bruscas e impulsivas. Presenta estereotipias. Distanciamiento ocasional de la realidad. Graves problemas de conducta asociados. Presenta conductas de autoestimulacin sexual. Profundos Desconexin ambiental. Frecuentes conductas autolesivas y autoestimulatorias. Presenta estereotipias. CAPTULO 16 Enfermedad mental La valoracin de la enfermedad mental se realizar de acuerdo con los grandes grupos de trastornos mentales incluidos en los sistemas de clasificacin universalmente aceptados -CIE-10, DSM-IV-. Teniendo como referencia estos manuales, los grandes grupos psicopatolgicos susceptibles de valoracin son: trastornos mentales orgnicos, esquizofrenias y trastornos psicticos, trastornos de estado de nimo, trastornos de ansiedad, adaptativos y somatomorfos, disociativos y de personalidad. Partiendo del hecho reconocido de que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto Trastorno Mental, entendemos como tal el conjunto de sntomas psicopatolgicos identificables que, interfieren el desarrollo personal, laboral y social de la persona,de manera diferente en intensidad y duracin. La valoracin de la discapacidad que un Trastorno Mental conlleva se realizar en base a: 1. Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma. 2. Disminucin de la capacidad laboral 3. Ajuste a la sintomatologa psicopatolgica universalmente aceptada. Normas de carcter general Para la valoracin de la discapacidad originada por Enfermedad Mental se tendrn en cuenta los tres parmetros siguientes: 1) Capacidad para llevar a cabo una vida autnoma Vendr dada por el estudio de las actividades que incluyen: a) Relacin con el entorno: comunicacin y manejo de la informacin general que le rodea, uso del telfono, relacin social y comportamiento de su entorno prximo y desconocido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica para dirigir su movilidad, uso de

Severos Dependencia en actividades de la vida diaria, aunque pueda realizar alguna de forma incompleta. Parcial control de esfnteres. Desplazamientos con fin utilitario en ambientes controlados. Reconoce a las personas habituales de su entorno y mantiene una interrelacin bsica. Profundos Dependencia total en actividades de la vida diaria. Ausencia de control de esfnteres. Reconocimiento de los miembros de la familia muy habituales. No existe relacin social.
Proceso educativo
Severos Consigue o supera el perodo de aprendizaje sensorio-motriz. Se inicia con adiestramiento en adquisiciones bsicas de tipo pre-conceptual Se integra en Centros especficos de Educacin Especial. Iniciacin en las actividades de pre-taller de los Centros especficos de Educacin Especial. Profundos Las habilidades logradas son de tipo sensoriomotriz. Permanencia en Centros asistenciales.

Severos Puede llegar a integrarse en actividades de pretalleres de los Centros Ocupacionales. Requiere apoyo del adulto en la ejecucin de tareas sencillas. Realiza tareas de forma mecnica y durante breves perodos de tiempo. Dependencia de otra persona para la utilizacin de su tiempo.
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transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crtico de su actividad y la actividad de otros. b) Actividades de cuidado personal; desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitacin de lesiones y riesgos. 2) Repercusin del trastorno en su actividad laboral Vendr dada por: a) El dficit en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas. Esta funcin hace referencia a la capacidad para mantener un atencin focalizada de modo que la finalizacin de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razonable. En la realizacin de las tareas domsticas, la concentracin puede reflejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el mantenimiento de la casa. b) El deterioro o descompensacin en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interaccin con jefes y compaeros, etc. El fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias, tambin por la aparicin o exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin. Se tendr igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de Empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta que lo que se valora es la capacidad del individuo, no la existencia de recursos laborales, de uno u otro tipo, que sern valorados, en su caso, a travs del Baremo de Factores Sociales. Tambin se ponderar que la relacin entre valoracin y posible correspondencia con una prestacin econmica sea positiva en la rehabilitacin teraputica del individuo, tendiendo a evitar una valoracin que favorezca la concesin de prestacin econmica en los casos en que existan posibilidades de carcter laboral, dejando aqulla slo para los casos en que el Trastorno Mental interfiera con cualquier tipo de actividad productiva. 3) Presencia y estudio de los sntomas y signos constituyentes de criterios diagnsticos Se ajustar a la contenida en los sistemas de clasificacin reseados, teniendo en cuenta que no todo individuo que padece un trastorno mental est totalmente limitado, algunos presentan limitaciones especficas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria. As, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoracin de la discapacidad generada por un trastorno mental se considerar: a) Evidencia razonable de sntomas ajustados a los criterios diagnsticos definidos en los citados Manuales. b) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en funcin del grado de evolucin del trastorno o de la carencia de datos en el momento de la valoracin. Ante una cronicidad clara y estable la calificacin ha de ser definitiva. c) Posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios que permitan cono-
cer la historia clnica previa del individuo, medidas teraputicas y el posible pronstico del trastorno. d) Ajuste de la valoracin al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo. As, aun cuando a nivel terico no se establecen lmites en las posibilidades de valoracin de cada uno de los trastornos. Es obvio que no todos presentan el mismo abanico de deterioro, siendo en algunos invariable psicosis o depresiones mayores y en otros, muy estrecho distimias o trastornos de personalidad. En la prctica habr que tener como punto de referencia la prevalencia estadstica que proporcionan los estudios de la poblacin general (DSM IV, etc.), distinguiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos slo se constituirn en trastorno cuando sean inflexibles, desadaptativos y persistentes. e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no se valorar en s misma, sino las patologas asociadas, tanto previas y predisponentes, como las secuelas que originen. Criterios de valoracin En relacin con la asignacin del grado de discapacidad se tendr en cuenta: 1) Criterio general Cuando la persona presente sintomatologa psicopatolgica aislada que, aunque exista, no suponga disminucin de su capacidad funcional se incluir en la clase I y su valoracin ser 0%. Para incluir a la persona en alguna de las clases que si suponen disminucin de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendr que cumplir los tres requisitos reseados en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especificados a continuacin: 2) Criterios especficos Clase I (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. Clase II: discapacidad leve (1-29%) (a+b+c) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para la persona de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. y b) Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. y c) Cumplir los criterios diagnsticos requeridos, sin que existan sntomas que excedan los mismos. Clase III: discapacidad moderada (30 - 59%) (a+b+c) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatologa clnicamente evidente:
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que interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo superior del intervalo. que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo. y b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo slo puede realizar tareas ocupaciones con supervisin mnima en centros ocupacionales (tendencia al extremo superior del intervalo) La persona es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o en un centro especial de empleo (tendencia al extremo inferior del intervalo). y c) Presenta algunos sntomas que exceden los criterios diagnsticos requeridos, situndose la repercusin funcional de los mismos entre leve y grave. Clase IV: discapacidad grave (60 - 74%) (a+b+c) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. y b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la
capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada. Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. y c) Se constatan todos o casi todos los sntomas que exceden los criterios requeridos para el diagnstico, o alguno de ellos son especialmente graves. Clase V: discapacidad muy grave (75%) a) Repercusin invalidante de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en centros ocupacionales supervisados, aunque puede integrarse en centros de actividad que promuevan, en su caso, el paso al centro ocupacional. c) Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico, o algunos de ellos son extremadamente graves.
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Tabla de valores combinados
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No Puede puede
ANEXO 2 Baremo para determinar la necesidad de asistencia de otra persona (Arts. 148 y 186 del R.D.L. 1/1994, de 20 de Junio) CAPTULO 1 Baremo para determinar la necesidad de asistencia de tercera persona 2) 1.3. Cambios posturales 1.4. Manejo de la ropa de cama Vestido 2.1. Ponerse/quitarse prendas de la mitad superior del cuerpo 2.2. Ponerse/quitarse prendas de la mitad inferior del cuerpo 2.3. Ponerse/quitarse calzado (zapatos, medias, calcetines) 2.4. Abrocha botones y corchetes, correr cremalleras 3) Higiene personal 1) Confinado en cama 2) Confinado en silla de ruedas 3) Usuario de silla de ruedas 4) Anda pero no puede ponerse en pie o sentarse sin ayuda 5) Anda pero necesita que le guen o ayuda de otra persona Total 4) Alimentacin 4.1. Sujetar y manejar cubiertos y otros utensilios En los siguientes apartados B, C, D y E se puntan todas y cada una de las acciones y situaciones que figuran en el baremo, de forma que el total se obtiene sumando las puntuaciones que el solicitante haya alcanzado. Se considerar cada accin en su totalidad. Si puede realizar la accin no puntuar. En el caso de que no pueda realizarla total o parcialmente se considerar como No puede obteniendo los puntos que figuran en el recuadro correspondiente. B) Cuida de s mismo
No Puede puede
3 2
2 2 2 1
A)
Desplazamiento
Cuando el solicitante se encuentre incluido en alguna de las situaciones descritas en este apartado se sealar S en la casilla correspondiente obteniendo la puntuacin que aparezca en dicha casilla como el total del apartado A.
S NO
5 4 3 3 2
3.1. Baarse o ducharse 3.2. Hacer uso del retrete 3.3. Lavarse las manos, cara, peinarse, etc. (mitad superior del cuerpo) 3.4. Lavarse los pies, higiene menstrual, etc. (mitad inferior del cuerpo 3.5. Otras actividades de higiene personal (afeitarse, cortarse las uas, lavado del pelo, etc.)
2 5 2 2
3 3 1
4.2. Sujetar y manejar jarras y vasos 4.3. Servirse, cortar carne, untar mantequilla, etc
Total Aclaraciones Hacer uso del retrete: se consideran aquellas dificultades derivadas de problemas de desplazamiento, sedestacin, etc. Quedan excluidas las dificultades originadas por falta de control de esfnteres. Alimentacin: se excluyen dificultades tales como: problemas de masticacin, disfagia, etc.
1) Cama 1.1. Acostarse 1.2. Levantarse
3 4
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C)
Comunicacin 1. Obtener ayuda en una urgencia 2. Contestar llamadas a la puerta 3. Usar el telfono
2 2 1
En el siguiente apartado se puntuar slo una de las posibles alternativas de cada sub-apartado 1, 2, 3, y 4. La puntuacin total del apartado F resulta de la suma de las puntuaciones de cada sub-apartado, teniendo como techo mximo 10 puntos. F) 1) Adaptacin personal y social Convivencia 1.1 Incapacidad total o grave dificultad para mantener relaciones interpersonales incluso con los ms prximos 1.2 Presenta hbitos inaceptables socialmente o conductas agresivas. Tiene dificultades para mantener relaciones con amigos, vecinos y compaeros 1.3 Presenta conductas inadaptadas, molestas o irritantes. Slo se relaciona con amigos, vecinos y compaeros
S NO
Total Aclaraciones Obtener ayuda en una urgencia: se tendrn en cuenta las dificultades de desplazamiento, as como los problemas para la comunicacin derivados de deficiencias mentales y sensoriales. D) Otras actividades dentro de la casa 1. Seguridad y acceso (manejar pestillos, llaves, cerrojos, abrir y cerrar puertas y ventanas) 2. Manejar dispositivos domsticos (grifos, enchufes, interruptores) 3. Manejar objetos tales como radio, libros, peridicos, etc. 3 2) 2 1
Autoproteccin 2.1 Necesita una proteccin absoluta y un cuidado constante para no sufrir daos debido a su incapacidad de eludir riesgos 2.2 Precisa una disponibilidad continua y una supervisin intermitente en ambientes controlados
NO
Total 3) E) Cuidados Especiales 1. Dependencia de aparatos especiales que reunieran la ayuda de otra persona para su utilizacin (dializador, oxgeno, alimentacin por sonda, etc.) 2. Necesidad de precauciones especiales (p.e. en caso de tendencia de hemorragias, crisis epilpticas frecuentes o prdidas de conciencia) 3. Dependencia de otra persona para colocacin de prtesis, tesis, etc. Conducta Social 3.1 Total incapacidad o grave dificultad intelectual para conocer, asumir o cumplir las normas habituales de vivencia y los usos y costumbres corrientes en su entorno 3.2 Presenta un grado limitado en el conocimiento de las normas y usos, pero no es responsable ni se vale por s mismo 3.3 Capacidad de adaptarse a normas especiales adecuadas a situaciones y ambientes de carcter restringido
No Puede puede
2 4) Autosuficiencia Psquica 4.1 Incapacidad total o grave dificultad intelectual para organizarse la rutina cotidiana y hacer frente a situaciones o problemas no habituales 3
Total
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REAL DECRETO 27/2000, de 14 de enero, por el que se establecen medidas alternativas de carcter excepcional al cumplimiento de la cuota de reserva del 2 por 100 en favor de trabajadores discapacitados en empresas de 50 o ms trabajadores.
La aprobacin por Acuerdo del Consejo de Ministros el 3 de octubre de 1997 de un plan especfico en favor del empleo de las personas discapacitadas, cristaliz de manera inmediata con la firma del Acuerdo entre el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y el Comit Espaol de Representantes de Minusvlidos, cuyo objeto consiste en la puesta en prctica de un plan de medidas urgentes para la promocin del empleo de las personas con discapacidad. Dicho Acuerdo contempla entre sus compromisos, la necesidad de establecer medidas que potencien la aplicacin de la cuota de reserva del 2 por 100 en favor de trabajadores discapacitados en empresas de 50 o ms empleados, ante la constatacin por ambas partes de su insuficiente grado de cumplimiento. En atencin a ello, la disposicin adicional trigsima novena de la Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de Medidas fiscales, administrativas y del orden social, y posteriormente la disposicin adicional undcima de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, del mismo ttulo que la anterior, dieron nueva redaccin al artculo 38.1 de la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integracin Social de Minusvlidos, introduciendo como novedad la posibilidad de que, excepcionalmente, los empresarios obligados al cumplimiento de la referida cuota de reserva, en los trminos hasta ahora regulados, pudieran hacer frente total o parcialmente a dicha obligacin, siempre y cuando se apliquen medidas alternativas que habran de determinarse reglamentariamente. En lnea con todo ello, el Plan Nacional de Accin para el Empleo del Reino de Espaa para 1999, incorpora como una de las medidas concretas a realizar, el establecimiento de alternativas al cumplimiento de la sealada cuota de reserva en favor de los trabajadores minusvlidos, con el objeto de alcanzar un satisfactorio grado de insercin laboral del colectivo, estableciendo para ello medidas alternativas a la cuota y mecanismos de control. En consecuencia, procede en este momento abordar la articulacin normativa de las medidas excepcionales por las que, con carcter alternativo, puedan optar las empresas obligadas a la contratacin de un 2 por 100 de trabajadores discapacitados, sin perjuicio de aquellas otras medidas que en un futuro pudieran incorporarse. Adems de cuantas razones se han esgrimido hasta ahora, se considera necesario adecuar determinados aspectos del Real Decreto 1451/1983, de 11 de mayo, sobre empleo selectivo y medidas de fomento de empleo de los trabajadores minusvlidos, a la nueva redaccin de la Ley de Integracin Social de Minusvlidos, as como establecer un rgimen de concurrencia de ayudas pblicas favorecedoras de la contratacin del colectivo de discapacitados, acorde con el resto del sistema de fomento del empleo. En su virtud, a propuesta del Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros, en su reunin del da 14 de enero de 2000,

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MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES

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Tabla 1: Relacin de la deficiencia de los dedos con la deficiencia de la mano

Tabla 2: Relacin de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior

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Evaluacin de la prdida sensorial de los dedos.

Evaluacin de una amputacin.

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Prdida sensorial longitudinal.

Evaluacin de la limitacin de movimiento.

Prdida sensorial transversal.

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Oposicin del pulgar. La amplitud de movimiento normal de oposicin es de 0 a 8 cms.

Aduccin del pulgar. La amplitud de movimiento normal es de 0 a 8 cms.

Dos o ms movimientos del pulgar limitados.

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Prdida sensorial longitudinal.

Prdida sensorial transversal.

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Deficiencias de varios dedos.

Limitacin de movimiento de ms de una articulacin de un dedo.

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Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin de la mueca.

Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del codo.

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EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACIN DEL HOMBRO

Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del hombro.

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Dficit sensorial o dolor.

Dficit motor y prdida de fuerza.

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Evaluacin de la deficiencia del plexo braquial.

Evaluacin de la deficiencia de un nervio raqudeo.

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Tabla 26: Deficiencia de la extremidad superior debida a neuropata por atrapamiento

EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS VASCULARES

Evaluacin de la deficiencia de los nervios perifricos principales.

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taje de discapacidad, combinndose posteriormente los dos porcentajes.

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Tabla 32: Deficiencias por debilidad muscular de la extremidad inferior

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Tabla 33: Limitacin de movimiento de la cadera

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Dedos del pie

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Por hemipelvectoma se asigna un porcentaje de discapacidad del 50 por 100.

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ESTIMACIONES BASADAS EN EL DIAGNSTICO

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CAUSALGIA Y DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS

Modelo de la lesin o estimaciones basadas en el diagnstico (ebd).

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Factores diferenciadores del grado EBD de deficiencia.