Abdomen agudo

domingo 9 de septiembre de 2007

Etiologa muy diversa: "el abdomen es una caja de Pandora". Hay necesidad de establecer un breve espacio de tiempo, tal vez horas entre el diagnstico y el tratamiento. El abdomen agudo, (o drama abdominal agudo), es una situacin patolgica de urgencia que requiere una actuacin rpida ya que la vida del paciente est en peligro inmediato. El abdomen agudo es un cuadro clnico o quirrgico grave que requiere un rpido diagnstico y tratamiento. SNTOMAS Comienzo brusco de sntomas abdominales, siendo los ms importantes: el dolor, las nuseas, los vmitos, las alteraciones del ritmo intestinal y/o alteracin de las funciones gnito-urinarias. Todos los trastornos abdominales agudos requieren de un rpido diagnstico siendo esta tarea, a veces muy difcil de llevar a cabo, teniendo errores diagnsticos ms frecuentemente en la mujer que en el hombre y en pacientes de edad avanzada ms que en el joven. Se debe llegar al diagnstico exacto ya que el pronstico vara segn la causa. El mismo concepto tiene valor en lo que hace al tratamiento, ya que la mayora de los cuadros abdominales agudos requieren resolucin inmediata.Si la mayora son de resolucin quirrgica hay otro grupo no menos importante, igualmente amplio, que requiere de tratamiento mdico, teniendo en cuenta que no todo se opera, aunque a veces, frente a un cuadro acuciante, es difcil mantener una conducta expectante y serena, ("ms vale una cicatriz dems que un paciente de menos"). LA EVALUACION ABDOMINAL Es fundamental la correcta anamnesis del paciente y evaluar correctamente cada uno de los sntomas que refiere. Hacer un examen fsico meticuloso y exmenes complementarios. Vamos a considerar a continuacin la fisiopatologa del dolor, los estmulos y mecanismos de dolor abdominal y por ltimo la exploracin fsica de un paciente con sintomatologa dolorosa. FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR El estmulo doloroso abdominal viaja a travs de estas vas de transmisin nerviosa: 1. Fibras cerebroespinales o somticas 2. A partir de receptores situados en la piel, el peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen a los ganglios situados en las races posteriores de la mdula, siguiendo por el asta posterior y los haces espinotalmicos y desde all a los haces radiados de la corteza cerebral, previa estacin en donde se produce la interpretacin del dolor. 3. Fibras nerviosas simpticas o viscerales Sus receptores se hallan en la propia pared del tubo digestivo, de all se dirigen a los ganglios simpticos en plexo celaco y continan por los nervios esplcnicos hacia los ganglios de las races posteriores a travs de ramos comunicantes blancos. En mdula ascienden hacia la corteza cerebral. A pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estmulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, por lo cual la vagotoma no altera la sensibilidad al dolor. En cambio s lo hace la simpatectoma, til en pacientes con dolor crnico abdominal. ESTIMULOS QUE PROVOCAN DOLOR En las vsceras hueca los receptores dolorosos se hallan en la capa muscular, mientras que en los rganos slidos, como el hgado, se sitan en la cpsula. Por lo tanto en ambos casos la distensin es el estmulo principal. El peritoneo parietal y el mesenterio tambin responden a este estmulo o a la traccin. En tanto que el peritoneo visceral o epipln carecen de receptores sensitivos. La inflamacin secundaria a estmulos qumicos (cido clorhdrico, toxinas bacterianas, etc.) produce dolor, aparentemente, por la liberacin de histamina, serotonina, prostaglandinas, que estimulan los receptores nociceptivos de la pared intestinal, del peritoneo parietal y del mesenterio. La isquemia provoca dolor por la acumulacin de metabolitos. La traccin vascular produce dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular. MECANISMOS QUE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL 1. 2. Inflamacin del peritoneo parietal El tipo de dolor es constante, de referencia exacta ya que se localiza en la zona afectada. La intensidad depende del tipo y cantidad de noxa frente a los que expone la superficie peritoneal, por ejemplo la liberacin sbita en la cavidad peritoneal de lquido gstrico cido y estril produce

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mayor dolor que la materia fecal (neutra y contaminada). La secrecin pancretica produce ms dolor e inflamacin que la misma cantidad de bilis estril que no contiene enzimas como la secrecin pancretica. La sangre y la orina son tan poco irritantes que pueden pasar desapercibidas a no ser que se vuelquen a la cavidad peritoneal en forma brusca y masiva. La contaminacin bacteriana produce dolor leve al comienzo. El dolor de la inflamacin peritoneal aumenta invariablemente con las modificaciones de posicin del paciente, por eso se manifiesta en el examen fsico con la palpacin (compresin y descompresin), con la tos o estornudos, motivo por lo cual el paciente con peritonitis tienden a estar quietos en la cama, a diferencia del paciente que presenta dolor clico (inquieto). Otra caracterstica es la contractura de la musculatura abdominal en la zona del segmento corporal afectado. La existencia de este signo semiolgico depende de la velocidad de produccin de dao de la noxa, de la localizacin y de la integridad del sistema nervioso. Obstruccin de vscera hueca El dolor espasmdico que se produce por obstruccin del intestino delgado se suele localizar a nivel peri o supraumbilical y es de carcter difuso. Cuando el intestino comienza a dilatarse la naturaleza espasmdica del dolor es menos evidente. Cuando la obstruccin es por estrangulacin el dolor puede irradiarse hacia la zona lumbar inferior, por traccin del mesenterio, cuando la distensin es colnica el dolor es de menor intensidad e irradia a zonas lumbares. La obstruccin sbita de la va biliar produce un dolor constante que no tiene caracterstica espasmdica. La distensin vesicular produce dolor en hipocondrio derecho, irradiado a la regin posterior. El dolor por dilatacin de los conductos pancreticos es de localizacin similar a la distensin coledociana, con la diferencia que aumenta con el decbito y se alivia con la posicin erecta. La obstruccin de la vejiga produce dolor de poca intensidad pero molesta y constante en el hipogastrio. Por el contrario la obstruccin ureteral produce dolor intenso en la zona suprapbica y flancos, irradiado a genitales externos y/o cara internas de los muslos. Trastornos vasculares Si bien los trastornos como la ruptura de un aneurisma de Aorta abdominal o la obstruccin arterial aguda de la arteria mesentrica superior, pueden producir dolor de aparicin brusca e intensa, no siempre se cumple. La aparicin de dolor abdominal irradiado a regin sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos debe orientar a un aneurisma artico complicado. El dolor de la pared abdominal es constante e intenso, aumenta con los movimientos y no est relacionado con la ingesta. El cuadro ms frecuente es el hematoma de la facia de los rectos, el cual suele ser frecuente en los pacientes anticoagulados. EXPLORACION FISICA

La valoracin del aspecto general del paciente, as como sus signos vitales, la fascies (angustia) adquieren importancia creciente dependiendo de la gravedad del cuadro. La posicin del enfermo es significativa, en general nos encontramos con un paciente que se encuentra inmvil y encogido, esto ayuda a atenuar el dolor. En forma simultnea cambia el patrn respiratorio que se transforma en torcica y superficial. Sin duda el sntoma ms importante es el dolor, siendo la semiologa del mismo el aspecto relevante por excelencia. El abdomen se presenta doloroso a la palpacin, con defensa abdominal, la cual constituye la expresin clnica de la irritacin peritoneal. Puede ser precoz o tarda, por lo cual no hay que descartar el diagnstico de abdomen agudo por la falta de contractura muscular abdominal. La reaccin peritoneal se expresa adems por dolor a la descompresin (signo de Blumberg). Puede aparecer el denominado abdomen en tabla, hecho que designa a una gran contractura abdominal,

invencible, generada por procesos generalizados, habitualmente de resolucin quirrgica (apendicitis perforada, colecistitis perforada, etc.). Hay circunstancias que exigen una valoracin especial, por ejemplo si el dolor y la contractura abdominal tienen origen torcico, es frecuente que el dolor abdominal no aumente una vez que se ha logrado vencer la resistencia muscular. En ancianos o aquellos pacientes muy comprometidos, adelgazados o debilitados, es frecuente que no se encuentre la defensa muscular, aunque el foco sea eminentemente abdominal. Debe explorarse la contractura de los msculos profundos, como ser la contractura del psoas en los procesos apendiculares o en abscesos de la vaina de dicho msculo que provoca en el paciente una actitud en flexin del miembro inferior homolateral. La contractura del msculo obturador, en procesos inflamatorios plvicos, provoca dolor al intentar la rotacin interna forzada. La irritacin diafragmtica puede provocar contracciones bruscas de ste, manifestadas como hipo, disminucin de la excursin del trax con los movimientos respiratorios. Se debe tambin palpar orificios herniarios, realizar tacto rectal para verificar la presencia de dolor en las paredes del recto y en el fondo de saco de Douglas, en las mujeres, el dolor anexial que se complementara en este caso con un examen ginecolgico de ser necesario. Los vmitos, generalmente acompaan al dolor en los procesos abdominales como extraabdominales. Aparecen como resultado del estmulo del centro emtico ubicado en la sustancia reticular lateral del bulbo por los impulsos gastroentricos y perifricos y un quimiorreceptor ubicado en el piso del IV ventrculo al cual los estmulos llegan por va hematgena (toxinas, frmacos, etc.). Se dividen en centrales y reflejos. Los primeros se producen por el estmulo directo del centro bulbar, en patologas del sistema nervioso central (hipertensin endocraneana, jaqueca, lipotimia, etc.). Los reflejos pueden corresponder a estmulos que parten del aparato digestivo (apendicitis, colecistitis, peritonitis, linfadenitis mesentrica, etc.); a los de origen extradigestivo (clico renal, infarto agudo de miocardio, sndrome de Meniere, etc.) o bien a los que actan directamente sobre los quimiorreceptores (cetoacidosis diabtica, uremia, embarazo, intoxicaciones con alcohol, morfina, digital, agonistas dopaminrgicos, quimioterpicos, etc.) En la anamnesis es importante, si es posible, investigar sobre las caractersticas del vmito: el olor y el contenido (alimentario, bilioso, hemtico, fecaloide, etc.), la relacin con la ingesta ya que los vmitos matutinos, antes del desayuno, sugieren embarazo, alcoholismo, uremia, depresin; los postprandiales pueden ser psicgenos o sugerir patologa lcera pilrica o gastritis aguda; si se producen horas despus de la ingesta podran corresponder a trastornos funcionales del vaciamiento gstrico; y la relacin con el dolor, por ejemplo el vomitar produce cierto alivio en el paciente ulceroso, no as en el paciente con colecistitis, clico biliar o pancreatitis. Por s mismo el aparente simple vmito puede provocar deshidratacin, desequilibrio del medio interno, esofagitis, ruptura esofgica (sndrome de Boerhaave), desgarros de la mucosa gstrica (sndrome de Mallory Weis). Examenes complementarios Adems de realizar un correcto y completo examen fsico se debe complementar con estudios de laboratorio (hemograma, glucemia, iongrama, uremia, creatininemia, hepatograma, amilasa, lipasa, sedimento urinario, enzimas cardacas si se sospechara un IAM, etc.). Radiolgicos (radiografa simple de abdomen en decbito y bipedestacin y radiografa de trax). De contarse con posibilidades se podra hacer una ecografa abdominal y/o tomografa computada. Si el cuadro general del paciente es grave y no se ha llegado a un diagnstico preciso est indicado la laparotoma exploradora.

Tratamiento
Las normas generales son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos efectuadosCefminox (Tencef) Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin corporal severa en un periodo corto. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas

Complicaciones
Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple.

Pronstico
Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolucin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin.

Profilaxis
La sepsis peritoneal complicada con fstulas y abscesos con fallas orgnicas, tiene una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI. El maana razonado debe fincarse en un mismo enfoque aplicado a etapas previas que prevengan los estadios avanzados. Este futuro debe fundamentarse en un mejor conocimiento de los factores etiopatognicos, la historia natural de la sepsis abdominal, la oportuna aplicacin de medidas que restituyan el dao inicial y el uso adecuado de las medidas teraputicas.