Lupus Discoide

Definicin Lupus es una enfermedad inflamatoria crnica que puede afectar varias partes del cuerpo, especialmente la piel, articulaciones, sangre y riones. El sistema inmunolgico del cuerpo normalmente produce proteinas llamadas anticuerpos para proteger al organismo en contra de virus, bacterias y otras substancias extraas. Estas substancias extraas se llaman antgenos. En una enfermedad autoinmune como lo es el lupus, el sistema inmunolgico pierde su habilidad para notar la diferencia entre las partculas extraas (antgenos) y sus propias celulas o tejidos. El sistema inmunolgico en estas circunstancias produce anticuerpos en contra de "si mismo". A estos anticuerpos se les llama "auto-anticuerpos"los cuales reaccionan con los antgenos propios para formar complejos inmunes. Estos complejos inmunes se producen en el torrente sanguineo y pueden causar inflamacin, dao a los tejidos y dolor. En la mayora de la gente, el lupus es una enfermedad benigna que afecta solo unos cuantos organos. En otros, puede causar serios daos y aun producir problemas que pongan en peligro la vida. Cada ao se presentan mas de 16,000 nuevos casos de lupus en norteamericanos. En la actualidad, se estima que existen entre 500,000 y un milln y medio de casos diagnosticados de lupus en Norteamrica. Tipos de Lupus Existen tres tipos de lupus: discoide, sistmico y el secundario a medicamentos. El lupus discoide (cutneo) siempre se limita a afectar la piel. Se le identifica por ronchas que aparecen en la cara, cuello y la piel del cuero cabelludo. El diagnostico de lupus discoide se corrobora con una biopsia de stas ronchas. En sta biopsia se observan cambios anormales que no existen en la piel sana o sin ronchas. El lupus Discoide habitualmente no afecta los organos internos del cuerpo y por este motivo el examen de los anticuerpos antinucleares (AAN) que se usa para diagnosticar la forma Sistmica del lupus es negativa en estos pacientes. Sin embargo, en un gran numero de personas con esta forma de lupus, los AAN son positivos aunque a niveles o ttulos bajos. Aproximadamente el 10% de los pacientes con lupus discoide pueden cambiar a la forma sistmica de la enfermedad, la cual afecta casi cualquier rgano del cuerpo. Esto no es posible predecir o prevenir. El tratamiento del lupus discoide no previene la progresin a la forma sistmica. Los pacientes que progresan a sta forma de la enfermedad, probablemente tenan lupus sistmico desde el principio, con las ronchas discoides como principal sntoma. El lupus sistmico es generalmente ms severo que el lupus discoide y

puede afectar casi cualquier rgano del cuerpo. En algunas personas, se puede afectar solamente la piel y las articulaciones. En otras, se afectan las articulaciones, pulmones, riones y otros rganos o sistemas. Por lo general, no hay dos pacientes con lupus sistmico que tengan sntomas idnticos. En el lupus sistmico se pueden presentar periodos en donde pocos o ningn sntoma estn presentes (periodos de "remisin") o en donde la enfermedad est activa ("recaidas".) Con mayor frecuencia cuando la gente menciona la palabra "lupus" se refiere a la forma sistmica de la enfermedad. El lupus secundario a medicamentos se presenta despus de algn tiempo de tomar frmacos recetados para diferentes enfermedades (que no son lupus). Los sntomas de ste tipo de lupus son similares a aquellos de la forma sistmica. Los medicamentos relacionados mas frecuentemente con ste tipo de lupus son la hidralazina (empleada para tratar la presin alta o hipertensin arterial) y la procainamida (que se usa para el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco). El lupus inducido por medicamentos es mas comun en los hombres, dado que ste tipo de frmacos son prescritos mas frecuentemente en pacientes del sexo masculino. Sin embargo, solamente el 4% de la gente que toma ste tipo de medicinas desarrollar anticuerpos sugestivos de lupus. De ste 4%, solo un numero extremadamente pequeo presentar este tipo de lupus. Los sntomas generalmente van disminuyendo cuando se suspenden stos medicamentos hasta desaparecer. Aunque el lupus secundario a frmacos y el lupus discoide tienen sntomas en comun o muy parecidos, el resto de ste panfleto se referir primordialmente a la forma sistmica de la enfermedad. Causa La o las causas del lupus son desconocidas. Mientras los cientficos creen que existe una predisposicin gentica para la enfermedad, tambien es conocido que los factores ambientales tienen un papel muy importante en la aparicin del padecimiento. Algunos de stos factores ambientales son: infecciones, antibiticos, (especialmente los derivados de las sulfas y penicilinas), la luz ultravioleta, el estrs en exceso, algunos medicamentos y hormonas. Aunque es conocido que el lupus se presenta en miembros de una misma familia, aun no se sabe si uno o varios genes son los responsables de la enfermedad. Recientemente se ha descubierto un gene en el cromosoma # 1, que est asociado con lupus en algunas familias. Anteriormente, los genes del cromosoma # 6 llamados los "genes de la respuesta inmunolgica" , se asociaban tambien con la enfermedad. Solo el 10% de los pacientes con lupus tiene un familiar cercano (padres o hermanos), que presenta o puede desarrollar lupus. Las estadisticas sealan que solo alrededor del 5% de los hijos nacidos de pacientes con lupus, tienen posibilidades de tener lupus eventualmente. Al lupus se le llama con frecuencia "enfermedad de mujeres," a pesar que muchos hombres tambien estn afectados de la enfermedad. El lupus puede atacar personas de cualquier edad y ambos sexos, aunque ocurre de 10 a 15 veces mas frecuentemente en mujeres adultas que hombres despus de la pubertad o madurez sexual. Los sntomas de la enfermedad son los mismos en hombres que en mujeres. Las mujeres africanas, indios americanos y

personas de origen asitico, desarrollan lupus con ms frecuencia que las mujeres caucsicas. Las razones para estas diferencias tnicas no son claras. Los factores hormonales pueden explicar el porqu el lupus ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El aumento de los sntomas de la enfermedad ntes y despus de los periodos menstruales y/o durante el embarazo, apoya la creencia que las hormonas, particularmente los estrgenos, pueden en alguna forma regular la forma y el progreso de la enfermedad. Sin embargo, la razn exacta de la frecuencia mayor de lupus en mujeres y el aumento cclico de los sntomas, es aun desconocido. Sntomas Aunque el lupus puede afectar cualquier parte del organismo, la mayora presenta sntomas solamente en algunos rganos. En la tabla 1 se enlistan los sntomas ms comunes de los pacientes con lupus. Tabla 1 Tabla de Sntomas Sntomas Dolores articulares (artralgias) Fiebre de ms de 100 F (38 C) Artritis (articulaciones inflamadas) Fatiga prolongada o extrema Ronchas en la piel Anemia Afeccin de los riones Dolor en el pecho con respiracin profunda (pleuresa) Roncha en forma de mariposa en las mejillas y nariz Sensibilidad a la luz solar (fotosensibilidad) Prdida del cabello Problemas en la coagulacin de la sangre Fenmeno de Raynaud (dedos que se ponen blancos y/o morados-azules con el fro) Convulsiones Ulceras en la Boca o la Nariz Diagnstico Dado que los sntomas de lupus semejan otras enfermedades, son a veces muy vagos, los que pueden presentarse y desaparecer, esto puede dificultar el diagnstico de Lupus. El diagnstico se hace con una revisin minuciosa de la historia mdica completa de los pacientes complementada con un anlisis de los resultados de las pruebas rutinarias de laboratorio y algunos exmenes especializados relacionados al estado inmunolgico. En la actualidad no existe un examen de laboratorio nico que pueda determinar si una persona tienen o no lupus. Porcentaj e 95% 90% 90% 81% 74% 71% 50% 45% 42% 30% 27% 20% 17% 15% 12%

Para ayudar al mdico en el diagnstico de lupus, el colegio Americano de Reumatologa (ACR) en 1982 public una lista de 11 sntomas o signos para ayudar a distinguir al lupus de otras enfermedades (ver tabla 2). Esta lista se ha revisado recientemente. Una persona debe tener cuatro o ms de estos sntomas para sospechar lupus. No todos los sntomas tienen que presentarse al mismo tiempo ni en una misma persona. Tabla 2 Los once criterios necesarios para el diagnstico de lupus eritematoso Criterio Eritema Malar Eritema Discoide Fotosensibilidad Ulceras Orales Artritis Definicin Ronchas en la mejillas Ronchas en placas levantadas Reaccin a la luz solar produciendo un aumento del eritema en la piel Ulceras en la nariz o boca, habitualmente indoloras Artritis no erosiva que afecta dos o mas articulaciones perifricas (artritis en donde el hueso cercano a la articulacin no llega a destruirse) Pleuritis o pericarditis (inflamacin de la tela que envuelve el corazn o pulmn) Exceso de protenas en la orina (mayor de 0.5 gramos al da, o 3+ en las tiras diagnsticas de laboratorio) y/o cilindros celulares (elementos anormales que se forman de glbulos rojos o blancos y/o clulas en el tbulo renal) Convulsiones y/o psicosis en ausencia de medicamentos o trastornos neurolgicos, los cuales pueden producir stas manifestaciones. Anemia hemoltica o leucopenia (globulos blancos por debajo de 4,000 clulas por milimetro cbico) o linfopenia (menos de 1,500 linfocitos por milmetro cubico o trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas por milimetro cbico). La leucopenia y linfopenia se deben detectar en dos o mas ocasiones. La trombocitopenia se debe detectar en ausencia de medicamentos que pueden producir esta disminucin. Prueba positiva para los anticuerpos antinucleares (ANA) en ausencia de las drogas sabidas para inducirlo. Examen de laboratorio positivo para anti ADN de doble cadena, anti Sm positivo, o falsas positivas para la sfilis (VDRL).

Serositis Afeccin renal

Afeccin Neurolgica Afeccin Hematolgica

Anticuerpos Antinucleares Afeccin Inmunolgica

Policondritis recidivante La policondritis recidivante (PR) es un proceso inflamatorio, crnico, episdico, con frecuencia progresivo, que afecta a los tejidos cartilaginosos con potencial para destruirlos. Afecta con preferencia a los odos, la nariz, las articulaciones, la laringe y el rbol traqueobronquial. Este proceso afecta tambin a estructuras internas del ojo, vlvulas cardacas (artica con ms frecuencia), riones y piel. Se cree que se trata de un proceso autoinmunitario mediado por anticuerpos contra el colgeno tipo II. La PR afecta por igual a los 2 sexos, a edades comprendidas con ms frecuencia entre los 40 y los 60 aos. La enfermedad puede asociarse con otros procesos: reumticos (entre ellos destacan la vasculitis, la artritis reumatoide, la enfermedad de Sjgren, el lupus eritematoso sist mico) y hematolgicos

(mielodisplasia)1-4 . Es una enfermedad poco prevalente, pero de distribucin mundial. La PR tiene formas de presentacin variable. La afeccin del pabelln auricular aparece en el 85% de los pacientes, siendo la forma de inicio ms frecuente. Suele ser bilateral. La inflamacin es aguda y el lbulo est preservado. La piel suprayacente presenta un color rojo carnoso o violceo. Los episodios recurrentes pueden dar lugar a oreja cada o blanda. La afeccin de la trompa de Eustaquio puede favorecer la aparicin de otitis medias. Si existe afeccin interna o coclear, la clnica ser de vrtigo, ataxia, nuseas y vmitos, as como disminucin de la audicin1 . En estadios tempranos de la enfermedad la afeccin auricular puede ser unilateral. Llama la atencin que uno de los episodios se iniciara en el transcurso de una parotiditis. Tras una bsqueda bibliogrfica no hemos encontrado ninguna relacin que pueda explicar la aparicin de ambos procesos. Se han descrito cuadros de tos seca, ronquera, fiebre, estridor respiratorio, molestias a la palpacin de la porcin proximal de la laringe y la trquea si existe afeccin larngea. La afeccin traqueal puede dar lugar a colapso, con manifestaciones severas, como dificultad respiratoria que en las pruebas de funcin respiratoria da lugar a curvas compatibles con obstruccin y restriccin del flujo areo. En el tabique nasal, la afeccin implica al 80% de los pacientes, produciendo a largo plazo deformidad en "silla de montar". La afeccin articular ocurre en un tercio de los pacientes, siendo en algunos casos el sntoma inicial. La artritis es asimtrica oligo o poliarticular, afectando a las articulaciones perifricas pequeas o grandes. La afeccin ocular existe en el 50% de los pacientes, con clnica variable como conjuntivitis, epiescleritis, iritis, queratitis con riesgo de ulceracin corneal, perforacin y ceguera, as como proptosis, neuritis ptica, cataratas y parlisis de la musculatura extraocular. La afeccin valvular se produce en el 15% de los pacientes, afectando con ms frecuencia a la artica, cursando con insuficiencia. En algunos casos tambien aparece afeccin renal en forma de glomerolonefritis segmentaria necrosante y vasculitis renal1 . El curso evolutivo de la enfermedad suele producirse en forma de episodios de pocos das a semanas de duracin (1-4), que revierten espontneamente, aunque en ocasiones siguen un curso crnico indolente. La supervivencia estimada es del 74% a los 5 aos y del 55% a los 10 aos. La mortalidad, en todo caso, slo se atribuye a la PR en un tercio de los casos1 . Las causas de muerte ms frecuentes son las complicaciones pulmonares y las cardiovasculares y las infecciones. Los datos de laboratorio que aparecen con ms frecuencia en la PR son: leve leucocitosis, anemia normoctica normocrmica, velocidad de sedimentacin eritrocitaria elevada, ttulos bajos de factor reumatoide positivo, inmunocomplejos circulantes; en algunos casos, las gammaglobulinas pueden estar elevadas. Cuando el proceso est activo podemos encontrar en el plasma ANCA (anticuerpo anticitoplasma de neutrfilos), P-ANCA (anticuerpos de tipo perinuclear) y C-ANCA (de tipo citoplasmtico). En nuestro caso, cabe destacar la dislipemia ya conocida, una VSG discretamente elevada, immunoglobulina A elevada e immunocomplejos circulantes tambin elevados.

El diagnstico es clnico y en aquellos casos en que ste no es claro se puede realizar biopsia del cartlago afectado.

TRATAMIENTO El tratamiento, en los casos leves, puede iniciarse con antiinflamatorios no esteroides. En la fase aguda se administra prednisona a dosis de 40-60 mg/da en pauta descendente. En algunos casos es necesario mantener bajas dosis de mantenimiento. En aquellos pacientes que no responden a los corticoides se puede realizar tratamiento con ciclofosfamida, metotrexato o azatioprina. En los casos de afeccin severa del rbol traqueobronquial, con colapso de las estructuras y compromiso respiratorio, el tratamiento ptimo es el de stents autoexpandibles metlicos intraluminales5,6 . stos han disminuido la morbimortalidad de los afectados. Es importante efectuar un seguimiento de estos pacientes, dada la asociacin con otros procesos tanto reumatolgicos como hematolgicos. Puesto que el diagnstico es clnico, es importante la realizacin de una buena anamnesis con el fin de establecer la existencia de episodios previos que orienten hacia ste.

MICOSIS ORAL Es una infeccin por levadura de las membranas mucosas de la boca y la lengua. Causas, incidencia y factores de riesgo La candidiasis bucal es causada por un hongo llamado Candida albicans, el cual vive en la boca y usualmente es mantenido a raya por organismos sanos que tambin viven all. Sin embargo, cuando la resistencia a la infeccin es baja, el hongo puede crecer, llevando a que se presenten lesiones en la boca y la lengua. Las siguientes circunstancias pueden reducir la resistencia a la infeccin e incrementar las probabilidades de desarrollar candidiasis bucal: Tomar antibiticos o usar medicamentos esteroideos Tener infeccin por VIH o SIDA Recibir quimioterapia para el cncer o medicamentos inmunosupresores despus de un trasplante de un rgano Ser muy viejo o muy joven Tener mala salud Padecer diabetes La candidiasis bucal se observa comnmente en bebs y no se considera anormal en ellos a menos que dure por ms de dos semanas. La Candida albicans tambin puede causar infeccin por levaduras en la vagina. Sntomas La candidiasis bucal aparece como placas blandas de color blanquecino en la boca y en la lengua. Debajo de este material blanquecino, se presenta enrojecimiento que puede sangrar y las lesiones pueden aumentar lentamente en nmero y tamao. Si la persona est inmunocomprometida (por ejemplo, es VIH positiva o recibe quimioterapia), la infeccin se puede diseminar a otros rganos, como el esfago (causando dolor al deglutir), o por todo el cuerpo, lo cual puede ser mortal. Signos y exmenes El mdico o el odontlogo casi siempre pueden diagnosticar la candidiasis bucal observando la boca y la lengua, ya que estas lesiones micticas tienen una apariencia distintiva. Si no est claro del todo, se puede llevar a cabo uno de los siguientes exmenes para buscar los organismos Candida: Examen microscpico de un raspado bucal Cultivo de lesiones bucales

Si usted cree tener alguno de los sntomas de Candidiasis bucal, debe buscar atencin mdica urgente de inmediato. Acuda al centro hospitalario lo antes posible. En el hospital sabrn detectar su dolencia y aplicar el tratamiento idneo

VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA La vasculitis leucocitoclstica, conocida tambin como vasculitis por hipersensibilidad, es una vasculitis de pequeos vasos que frecuentemente compromete rganos sistmicos ms que la piel, como articulaciones, tracto gastrointestinal y riones. Si esto est confinado a las venas postcapilares drmicas, entonces se habla de vasculitis leucocitoclstica. La histopatologa se caracteriza por necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos, extravasacin de los hemates y la presencia perivascular de leucocitos polimorfo nucleares con ncleos fragmentados(2). Existen muchas causas de vasculitis por hipersensibilidad y los antgenos ms comnmente implicados son drogas, productos qumicos y microorganismos(10). Drogas e infecciones causan aproximadamente el 10 % de las lesiones de vasculitis cutnea(4-6). Varios agentes infecciosos tales como bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos estn asociados con vasculitis. Sin embargo, la vasculitis leucocitoclstica se reporta raramente asociada a Micobacterium tuberculosis(2,11). Micobacterium tuberculosis ha sido incluida en esta lista desde 1967, cuando Parish et al. mostraron la existencia de antgenos de esta bacteria en lesiones nodulares vasculticas de dos pacientes con tuberculosis. Sin embargo, slo pocos reportes de esta asociacin se han encontrado en los ltimos treinta aos, y sus mecanismos fisiopatolgicos y etiopatognicos an permanecen poco claros(2,9). Se han descrito muy pocos casos de vasculitis cutnea de pequeos vasos asociadas a tuberculosis pulmonar, uno de los cuales era la prpura de Schoenlein Henoch y el resto era la tpica vasculitis leucocitoclstica.

Tambin se han visto casos asociados al inicio del tratamiento antituberculoso con rifampicina(11-14). Existen dos tipos de lesiones de piel asociadas con tuberculosis: a) Lesin directa, donde el bacilo est presente, producida por tres diferentes mecanismos (inoculacin de una fuente exgena, micobacteriosis cutnea de una fuente endgena o por diseminacin contigua o por autoinoculacin y la tercera el aumento de la diseminacin hematgena) y b) la vasculitis por hipersensibilidad, donde el microorganismo no ha sido encontrado y el mecanismo patognico propuesto es el depsito (en la pared de los pequeos vasos) de complejos inmunes formados por anticuerpos contra las protenas del Micobacterium tuberculosis(3,11,13). La existencia de complejos inmunes circulantes ha sido demostrada en 56 % de pacientes con tuberculosis pulmonar activa y esto sugiere que la medicin secuencial de esos complejos puede ser til como una gua para evaluar la respuesta al tratamiento antituberculoso(11). Cabe sealar que no todos los complejos inmunes en tuberculosis causan vasculitis, y la prevalencia de vasculitis en tuberculosis parece ser muy baja. En un estudio de Visser y Heyl se encontr slo un caso de vasculitis leucocitoclstica de un total de noventa y dos casos de tuberculosis cutnea(9). Es decir, aunque la incidencia es rara, la tuberculosis debe ser considerada como una posible causa de vasculitis leucocitoclstica. Tradicionalmente se considera a la tuberculosis como una de las grandes simuladoras, este nombre deriva de su gran variedad de manifestaciones clnicas y formas de presentacin. La tuberculosis es una enfermedad sistmica por lo que es frecuente que se la incluya en la lista de diagnsticos diferenciales de innumerables patologas. Como tal la vasculitis puede ser el primer sntoma de la tuberculosis, como en nuestro caso, o aparecer despus del diagnstico. Nuestro paciente ingresa con un tiempo de enfermedad de cuatro meses, la cual comenz con lesiones drmicas y artralgias, con reactantes de fase aguda elevados, lo cual nos sugera la existencia de un proceso inflamatorio. Se realiz una serie de estudios para descartar enfermedades infecciosas como sfilis, brucelosis, fiebre tifoidea, HIV. Ante un paciente con compromiso multisistmico se requiere un diagnstico diferencial que incluya patologas autoinmunes como lupus eritematoso sistmico y vasculitis. El paciente tuvo resultado de ANA y ANCA negativos. Si bien es cierto que existe lupus eritematoso sistmico que puede ser seronegativo, es decir ANA negativo, esto es muy poco frecuente (slo 5 %), el cuadro clnico no es suficiente para completar cuatro de los once criterios dados por la Asociacin americana de reumatologa ( ARA ) en 1997(16). Si bien las vasculitis por hipersensibilidad pueden presentarse solas o asociadas a vasculitis sistmicas, stas pueden ser clasificadas como ANCA positivas y ANCA negativas, y dentro de ellas la enfermedad de Wegener resulta la ms cercana, pero al igual que en el lupus las manifestaciones clnicas son poco sugerentes y en dicha enfermedad la presencia de ANCA c si es muy significativa. Adems el resultado de la biopsia de piel nos habla de una vasculitis leucocitoclstica.

La tuberculosis extrapulmonar supone el 10 20 % del total de tuberculosis(17) y en otras series constituye hasta el 40 %(18) y la tuberculosis cutnea es una rara condicin, ya que slo constituye el 1,5 % de los casos de tuberculosis extrapulmonar(1). El paciente no tiene historia de contactos TB, pero en nuestro pas la tuberculosis es an una enfermedad muy prevalente. Segn datos de la OMS para el ao 2006 la prevalencia de tuberculosis en nuestro pas fue de 187 por 100 000 habitantes(19). La asociacin de tuberculosis y vasculitis ocurre ms en pacientes jvenes, con inmunidad normal y tuberculosis crnica no tratada(12-14), lo cual coincide con nuestro paciente, quien tiene una historia de lesiones drmicas de meses. El cuadro clnico de la vasculitis leucocitoclstica asociada a tuberculosis se caracteriza porque el compromiso drmico tiene una localizacin ms frecuente en los pequeos vasos de las extremidades inferiores ya que los pacientes desempean normalmente sus labores, y el depsito se ve afectado por la gravedad. Esta fue la manifestacin inicial de la enfermedad del caso presentado. Adems de las lesiones de la piel, las principales caractersticas clnicas incluyen prpura palpable y petequias, fiebre, malestar general, mialgias y artralgias(12,20), muchos de estos signos y sntomas reportados en este caso. El estudio de lquido pleural fue de gran ayuda diagnstica. Nosotros encontramos la presencia de vasculitis leucocitoclstica en un paciente con diagnstico de tuberculosis pleural, evidenciado por el estudio de lquido pleural con caractersticas de exudado, el estudio de ADA compatible con tuberculosis y confirmado por la presencia del bacilo en el estudio anatomopatolgico realizado en pleura. Son pocos los reportes dados por la literatura que describen vasculitis leucocitoclsticas asociadas a tuberculosis. Entre stas se han descrito asociadas a tuberculosis pulmonar, tuberculosis pulmonar ms linfadenitis tuberculosa, linfadenitis tuberculosa, tuberculosis del tracto urinario y pleuritis tuberculosa(11-14). Este ltimo caso similar al de nuestro paciente. El tratamiento es la terapia estndar anti tuberculosa, y en pocos casos puede necesitarse el uso de corticoides, como en el caso de vasculitis sistmica con repercusin global. Nuestro paciente recibi tratamiento anti tuberculoso con esquema I, con respuesta clnica favorable, fue dado de alta para manejo y control ambulatorio, a los diez das fue evaluado evidencindose una evolucin muy favorable. En conclusin, como ya hemos mencionado, una de las enfermedades grandes simuladoras es la tuberculosis y el caso presentado es una muestra de ello, motivo por el cual ante la presencia de toda vasculitis cutnea debe considerarse a la tuberculosis dentro del diagnstico diferencial. La evolucin clnica de la prpura palpable fue favorecida por la administracin de AINES durante ms de un mes, indicacin que le fue prescrita en otra institucin; a juzgar por sus caractersticas las lesiones a las que asistimos eran mculas mltiples de pequeo tamao dimetro hiperpigmentadas, acompaadas por reas de descamacin de la piel, las que evidenciaban su remisin; hacemos esta observacin, en tanto que la

literatura no reporta el uso de AINES para la condicin de vasculitis leucocitoclstica en tuberculosis, dado que el tratamiento definitivo es controlando la enfermedad de fondo con tratamiento antituberculoso.

LEPRA La lepra es una enfermedad infecciosa crnica. Este padecimiento es endmico en ciertas zonas geogrficas como en Asia tropical y subtropical, frica, Centroamrica y Amrica del Sur en las regiones del Pacfico y el sur de E.U.A. Las lesiones incluyen los tejidos ms fros del organismo como los nervios superficiales, piel, faringe, laringe, nariz, ojos y testculos. El inicio de la enfermedad es insidioso. En casos no tratados, la deformacin por infiltracin de la piel y afeccin de los nervios puede ser extrema. As tambin, 10 a 20 aos es mortal Qu la provoca? La lepra es causada por un bacilo acidoresistente, Mycobacterium leprae. No se conoce la forma de transmisin, pero es probable que se contraiga durante la niez y despus de una exposicin prolongada. El contagio en los adultos es muy raro y puede ser por tatuajes. Cabe mencionar que la lepra desde el punto de vista clnico y de laboratorio se divide en lepra lepromatosa y lepra tuberculosa o tuberculoide. SNTOMAS Las lesiones cutneas pueden presentarse como mculas anestsicas, plidas de 1 a 10 cms de dimetro; ndulos infiltrados discretos eritematosos de 1 a 5 cms de dimetro, o una infiltracin cutnea difusa. En cuanto a las alteraciones neurolgicas, el padecimiento se puede manifestar con un infiltrado y engrosamiento de los mismos con la resultante anestesia, neuritis, parestesia, lceras trficas, reabsorcin sea y acortamiento de los miembros. Lepra lepromatosa: En este tipo de lepra la evolucin es progresiva y maligna. Caracterizndose por lesiones cutneas nodulares; invasin lenta simtrica de los nervios; abundantes bacilos acidoresistentes en las lesiones cutneas y prueba cutnea de lepromina negativa. El paciente tiene problemas de inmunidad celular. En este padecimiento es comn la tuberculosis pulmonar intercurrente, tal vez por la deficiencia inmunologa celular. En la afeccin de larga duracin puede haber amiloidosis. Lepra tuberculoide: La evolucin es lenta y benigna y no progresiva, con lesiones cutneas maculares, afeccin asimtrica grave de los nervios, de inicio repentino, con pocos bacilos en las lesiones y pruebas cutneas de lepromina positiva. Con frecuencia hay casos intermedios ("limite"). Tambin se puede presentar afeccin ocular, (queratitis e iridociclitis), lceras nasales, epitaxis, anemia y linfadenopata.

DIAGNSTICO El diagnstico por laboratorio se establece al demostrar la presencia de bacilos acidoresistentes en el raspado de fisuras cutneas o del tabique nasal en frotis. La biopsia cutnea o de los nervios afectados engrosados, tambin proporciona un cuadro histolgico tpico. El Myobacterium leprae no se ha podido desarrollar en medios de cultivo, pero se multiplica en las patas de ratones y en armadillos, inyectados experimentalmente. TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES Se administra por va oral Dapsona (DDS) 50 a 100 mg/da. La posibilidad de resistencia a DDS se reduce si se administra simultneamente rifampicina 10 mg por Kg por da. Si hay fiebre, granulocitopenia o ictericia, se interrumpe la DDS y se administra Clofazimina 1 a 4 mg por Kg por da bucales. La talidomida es til para el tratamiento del eritema nudoso de la lepra (ENL en mujeres embarazadas y se administra de 100 a 400 mg/da. Los corticosteroides tambin son tiles. La atencin quirrgica a las extremidades puede evitar deformidades. Cabe recordar que los frmacos se administrarn con precaucin y en dosis lentamente crecientes y suprimirse cuando originan una reaccin llamada "reaccin de la lepra" con fiebre, anemia progresiva con leucopenia o sin ella; sntomas gastrointestinales graves, dermatitis alrgica, hepatitis, trastornos mentales o eritema nudoso. Los tratamientos por lo general se prolongan por aos, ya que al suprimirlo es posible que se presente un recrudecimiento