Adolescenciaytabaquismo

COLECCIN DE DOCUMENTOS DE I NVESTIGACIN Y ESTUDIOS SOBRE JUVENTUD
Dra. Luisa Mara SnchezZamorano1
Correspondencia: Luisa Mara Snchez Zamorano, Centro de Investigacin en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pblica, Av. Universidad 655, Col. Santa Ma. Ahuacatitln, Cuernavaca, Mor. CP 62508, Mxico. Tel: (52) (777) 311 23 43, fax: (52) (777) 311 11 48. Email: szamoran@insp.mx
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Coleccin de documentos de investigacin y estudios sobre juventud
Adolescencia y Tabaquismo
Resumen La adolescencia es una etapa de la vida de todo ser humano en donde se llevan a cabo varios cambios biolgicos y psicolgicos que definirn en un futuro al adulto en que esta persona se convertir. En este proceso de
formacin, el adolescente interpreta e integra a su personalidad muchas de aquellas conductas que observa en la poblacin adulta que forma parte de su contexto social. Entre estas conductas est el consumo de tabaco en donde la prevalencia en la poblacin de adolescentes urbana de Mxico se estim en un 17.7% para el ao 2006. Los factores relacionados al consumo de tabaco los podemos clasificar de manera inicial como aquellos que se relacionan con caractersticas individuales y los que estn determinados socialmente. Entre los aspectos individuales tenemos los biolgicos y los psicolgicos. Por otro lado, el consumo de tabaco tambin esta determinado por los aspectos sociales y culturales en que se encuentra, desde la publicidad hasta la estructura y ambiente familiar del adolescente, pasando por el concepto de aceptacin social que pueda existir hacia el consumo de tabaco, sobre todo en reas donde el adolescente pasa gran parte del tiempo e interacta con mltiples personas, como es la escuela. En conclusin, mediante un modelo multicausal o de salud pblica, se plante una posible explicacin de cmo se inicia el consumo de tabaco en los adolescentes y se apoy mediante la referencia de algunos estudios epidemiolgicos, para al final considerar las futuras
consecuencias del consumo de tabaco en los adolescentes influyan en el
aumento de la incidencia de las enfermedades crnicas. La capacidad que tengamos en ste momento de tratar y prevenir el consumo de tabaco en la poblacin joven de nuestro pas, ayudar a disminuir el efecto en salud y
econmico que stas enfermedades representarn, empezando por tener claro que la sociedad misma es la que est determinando las conductas a seguir.
Introduccin La adolescencia es una etapa de la vida de todo ser humano en donde se llevan a cabo varios cambios biolgicos y psicolgicos que definirn en un futuro al adulto en que esta persona se convertir. En este proceso de
formacin, el adolescente interpreta e integra a su personalidad muchas de aquellas conductas que observa en la poblacin adulta que forma parte de su contexto social. Estas conductas pueden ser positivas o negativas e intervienen en el desarrollo del adolescente. Por ejemplo, as como por un lado los adultos que lo rodean lo pueden influir para que realice deporte, se alimente sanamente y colabore con su comunidad, el adolescente tambin est abierto a aquellas actitudes y comportamientos negativos como seran el consumo de alcohol, de tabaco, drogas ilegales, manejar sin precaucin, tener una vida sexual con ausencia de responsabilidad, entre otras. Por lo tanto, en esta
etapa, se dan inicio a muchos de aquellos estilos de vida y estructuras de pensamiento que repercutirn en su vida futura. En este ensayo nos enfocaremos en cmo el hbito del consumo de tabaco se inicia y cules factores pueden hacer que persista hasta muchos aos despus,
frecuentemente causando graves daos a la salud. Se intentar explicar cmo se puede entender este fenmeno desde la perspectiva del modelo de salud pblica, con una intepretacin multicausal, en donde se conceptualiza los problemas en trmino de las interacciones que existen entre el agente, el husped y el medioambiente, donde para este caso el agente es el cigarro. El
husped sera la dependencia qumica de la persona, incluyendo aspectos de susceptibilidad gentica, estructura cognitiva, percepcin sobre la experiencia con la droga y aspectos de la personalidad. El tercer factor, el ambiental, est determinado por factores sociales, culturales, polticos y econmicos1. A todo esto se mencionarn referencias epidemiolgicas, comparando la situacin de los jvenes mexicanos con las de otras poblaciones de jvenes en el mundo, para as fundamentar la hiptesis propuesta.
1. Antecedentes
La poblacin adolescente ha aumentado de acuerdo a nmeros absolutos, pero con respecto al total de la poblacin tiende a disminuir, debido a la disminucin de la tasa de fecundidad, as como el efecto del crecimiento econmico, de los programas de planificacin familiar, y la migracin hacia zonas urbanas2. En los ltimos aos el nivel de educacin de la poblacin joven (> de 15 aos) en los pases de nuestra regin ha aumentado, reflejndose en el porcentaje de analfabetismo, que para 1976 era del 26%, y para el ao 2000
fue del 12%. En Mxico, existe una gran variabilidad en los niveles de educacin formal, donde el 80% de los jvenes de clase alta y slo 18% de la clase baja han completado al menos 10 aos de estudios. Pero tambin se presentan aspectos econmicos que afectan a los jvenes, como es el desempleo, que se ha llegado a considerar del 8.7% en la poblacin econmicamente activa,
representando los jvenes de 15 a 19 aos el 40 50% de sta caracterizndose en mujeres de grupos de pobreza y con menor o nulo nivel educativo.
En Mxico, entre el 35 al 40% de los adolescentes viven en hogares de extrema pobreza, la mayora viven con sus dos padres, pero el 22% viven en hogares con solo uno de los padres, destacando los encabezados por la madre3. Otro fenmeno importante que se presenta es el inicio de vida sexual a menor edad y realizada sin proteccin, aumentando el riesgo de adquirir enfermedades y ser padres de manera anticipada4. As mismo, el desarrollo de hbitos nocivos para la salud se va presentando cada da a edades mas tempranas, como el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, que para las generaciones que nacieron antes de los aos 60s era arriba de los 18 aos, para las generaciones que han nacido el ao de 1985 en adelante es de los 13 aos. Hecho importante ya que se supone que esta prohibido la venta de cigarros a los menores de 18 aos. El tabaco tambin es una puerta de entrada al consumo de otras drogas, sobre todo de aquellos adolescentes que iniciaron su consumo antes de los 10 aos.5 Tambin se observa que la relacin del consumo de alcohol y drogas ilegales es mayor, con un riesgo de 2.68 veces (p<0.05) en los jvenes que tienen el antecedente de fumar que en los que no lo tienen (riesgo de 1.77 veces, p<0.05).6 La prevalencia de tabaquismo en la poblacin de adolescentes urbana de Mxico se estim en un 17.7% de acuerdo a la
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin para el ao del 2006.7 Estas conductas las podemos caracterizar como factores de riesgo y por lo general se encuentran determinadas por las caractersticas familiares e individuales, as como ambientales o socioculturales2.
2. Factores asociados al inicio en el consumo de tabaco en los adolescentes y los jvenes.
Estos factores los podemos clasificar de manera inicial como aquellos que se relacionan con caractersticas individuales y los que estn determinados socialmente. Entre los aspectos individuales tenemos los biolgicos y los
psicolgicos. De manera inicial se mencionarn las caractersticas biolgicas, refirindonos a los mecanismos fisiolgicos que intervienen con el proceso de adiccin fsica.
2.1 Adiccin a la nicotina, definicin y mecanismos fisiolgicos
El trmino de adiccin se puede definir como una enfermedad crnica con recadas caracterizada por la bsqueda y uso compulsivo de una droga, y por cambios neuroqumicos y moleculares del cerebro.8 En el tabaquismo, la sustancia que produce la adiccin es la nicotina, la cual es un alcaloide derivado de la planta del tabaco, que es responsable de los efectos
psicoactivos y adictivos del tabaquismo. Es txica en dosis altas, pero puede ser segura y efectiva como medicamento en dosis menores. En los adictos, la bsqueda compulsiva de la nicotina mediante el acto de fumar se realiza a pesar de las consecuencias negativas para la salud. La fuente principal de la nicotina es el cigarro o cigarrillo de tabaco, en donde cada cigarrillo contiene aproximadamente 10mg o ms de nicotina. Al inhalar el humo, el fumador promedio ingiere entre 1 a 2 mg de nicotina por cigarrillo. La nicotina se absorbe por la piel y por la mucosa de la boca y la nariz a travs de los pulmones. Dependiendo de cmo se ingiere el tabaco, la nicotina puede
llegar rpidamente a niveles muy altos en la circulacin sangunea y en el cerebro (10 segundos).9
2.2 Efecto de la nicotina en el cerebro
La nicotina despus de ser inhalada en el humo del cigarro, se une selectivamente con receptores nicotnicos localizados en el cerebro, ganglios autnomos, la mdula y la unin neuromuscular.10 La nicotina en el humo de tabaco incrementa el nmero de sitios de receptores en el cerebro hasta 2 3 veces, y esta proliferacin de receptores a la nicotina no es reversible en los humanos.10 La activacin de los receptores de nicotina facilita la liberacin de neurotransmisores. La liberacin de stos refuerza los efectos de la nicotina10. La administracin de nicotina produce un aumento en la liberacin de dopamina
por el SNC, activando el sistema mesolmbico dopaminrgico y produciendo sensaciones de placer y felicidad, incremento de la energa y motivacin, as como de la actitud de alerta, estimulacin cognitiva, efectos similares a los producidos por drogas como la herona y cocana.11 Adems, produce la
liberacin de norepinefrina que aumenta la capacidad de concentracin, habilidades intelectuales, memorizacin, as como la supresin del apetito11.
El extenso y rpido aumento de la dopamina est asociado con los efectos de refuerzo del abuso de nicotina pero en el abuso crnico de la nicotina y durante la cesacin, la funcin de la dopamina en el cerebro est marcadamente disminuida y esta disminucin est asociada con la disfuncin de la regin prefrontal (inclusive la corteza orbitofrontal y el cingulate gyrus). Los cambios en la funcin de la dopamina cerebral parecen ser el resultado de una disminucin en la sensibilidad de los refuerzos naturales as como las funciones corticales frontales. Imgenes funcionales han mostrado que durante la intoxicacin o durante el deseo incontenible, estas regiones frontales son activadas como una parte del complejo proceso que incluye los circuitos cerebrales relacionados con la premiacin o el placer (nuleo accumbens), la motivacin (corteza orbitofrontal), la memoria (amygdala e hippocambus), y el control cognitivo (corteza prefrontal y cingulate gyrus).12 Volkow (2003)12 integr los resultados obtenidos de sus investigaciones y propuso un modelo que trata de explicar la prdida de control y la administracin compulsiva de la nicotina
que caracteriza la adiccin en los humanos. Especficamente propone que el valor de la nicotina y del estmulo relacionado con la droga se intensifica a expensas de otros refuerzos ambientales o psicolgicos. Esta es la consecuencia de un aprendizaje condicionado y del reestablecimiento de los umbrales de premio o placer con un proceso de adaptacin a los altos niveles del estmulo inducido por el abuso de la nicotina. En este modelo, durante la exposicin a la nicotina, los apoyos a la droga, la memoria del premio o placer esperado dan como resultado una sobre activacin de los circuitos de premio o placer y de la motivacin, a la vez que se disminuye la actividad del circuito del control cognitivo. Esto contribuye a la inhabilidad de inhibir la accin para conseguir y fumar cigarros de tabaco. Este modelo tiene implicaciones para la terapia ya que sugiere un enfoque plural dirigido que busque instrumentar estrategias para reducir la propiedad de proporcionar premio o placer de la nicotina, para estimular las propiedades de premio o placer de los refuerzos alternativos, para interferir con las asociaciones de enseanzas condicionadas y para fortalecer el control cognitivo en el tratamiento de la adiccin a la nicotina. La adiccin tiene cuatro elementos fundamentales13:
1. Intoxicacin de la droga (nicotina) El proceso a corto plazo de la administracin de la droga es uno que ha sido tradicionalmente asociado con elevadas
concentraciones de dopamina extracelular en las regiones lmbicas del cerebro en particular el ncleo accumbes. Sin embargo, tambin existe evidencia de concentraciones de dopamina incrementadas en la regin frontal.
2. Deseo incontrolable por la droga
Es el deseo incontrolable debido a la respuesta aprendida que liga la droga y un medio ambiente con una experiencia placentera o intensamente abrumadora. Los substratos
neuroanatmicos para la consolidacin de esta memoria son probablemente activados por la amygdala y el hyppocampus, pero la activacin del circuito talamoorbitofrontal y la corteza anterior cingulata puede esta definiendo elementos en la experiencia actual del deseo incontrolado.
3. Autoadministracin compulsiva de la droga
La autoadministracin compulsiva de la droga en individuos adictos ocurre an cuando la droga no es largamente percibida de manera placentera y en presencia de reacciones fsicas adversas de sta. Este proceso de prdida de control y consumo (compulsivo, abusivo) de la droga est asociado a los circuitos dopaminrgicos, serotoninrgicos y glutamatrgicos, y
probablemente involucran la activacin del circuito talamo orbitofrontal y la circunvolucin cingulata anterior.
4. Periodo de abstinencia
La administracin recurrente de drogas y la subsecuente abstinencia de sta, resulta en la disrupcin de los circuitos conductuales que culminan en diforia (excesiva depresin), anhedonia (falta de placer) e irritabilidad, lo que posiblemente contribuyen a la recada. Estos cambios probablemente estn involucrados en la disrupcin de los circuitos corticales frontales y nuerotransimisores que incluyen a la dopamina, serotonina y el factor liberador de corticotropina.
Figura 1. Manifestaciones de la conducta del sndrome de adiccin a las drogas, en este caso a la nicotina.14
Intoxicacin por la nicotina
Periodo de abstinencia
ADICCIN A LA NICOTINA
Deseo incontrolable de la nicotina
Autoadministracin compulsiva de la nicotina
El tabaquismo tambin tiene un efecto dramtico en el cerebro, ya que se ha encontrado una disminucin marcada en los niveles de la enzima
monoaminooxidasa (MAO) la cual metaboliza a la dopamina. El cambio en la MAO debe ser causado por algn ingrediente en el humo del tabaco distinto a la nicotina, ya que sabemos que la nicotina en si no altera dramticamente los niveles de la MAO.9 Por lo tanto, la disminucin en las dos formas de la MAO (A y B), resulta en niveles ms altos de dopamina y puede ser otra razn por la cual los fumadores continan fumando para sostener los niveles altos de dopamina que originan el deseo de usar repetidamente la droga. Una mayor actividad de
la enzima MAO disminuye la actividad de la dopamina lo que se requiere de una mayor liberacin de sta para producir la sensacin de placer cuando la enzima tiene disminuida su actividad, la actividad de la dopamina es por mayor tiempo, por lo que requiere de menos liberacin de este neurotransmisor.9
2.3 Desarrollo de la dependencia (persistencia) = Adiccin
El proceso que lleva del inicio del consumo de tabaco al desarrollo de la dependencia a la nicotina no ha sido claramente delineado, algunos estudios sugieren que una considerable proporcin de adolescentes fumadores muestran signos de dependencia a la nicotina, incluyendo el fracaso en el esfuerzo por dejar de fumar debido a los sntomas que se presentan en el proceso de abstinencia.14,
15
La dependencia a la nicotina y la asociacin de
los sntomas de abstinencia han sido implicados en el mantenimiento del tabaquismo de la adolescencia a la vida adulta. A su vez, conforme continua el consumo de tabaco, la tolerancia a la nicotina se va desarrollando y puede manifestarse por dos vas: 1) La ausencia de nauseas, mareos y otros sntomas caractersticos a pesar de la cantidad substancial de nicotina utilizada o 2) Por una marcada disminucin del efecto observado por la continuidad en el consumo de la misma cantidad de productos que contienen nicotina (cigarros), o requerir ms nicotina para producir un efecto previamente observado a dosis mas bajas de nicotina (desarrollo de tolerancia).16 El deterioro del control es
evidente cuando los individuos han utilizado la nicotina en grandes cantidades y/o por largos periodos de tiempo. Las personas pueden considerar que ellos han consumido sus cigarros u otros productos contenedores de nicotina mas rpido que lo originalmente tenan intencin de hacer.16
El mayor riesgo de desarrollar dependencia a la nicotina ocurre en los primeros 16 aos despus de haber iniciado el consumo diario de tabaco, punto en el cual la tasa declina y contina bajando al pasar algunos aos. La
dependencia a la nicotina incrementa el riesgo de la persistencia en el tabaquismo. Los jvenes en edades entre los 15 y 24 aos de edad presentan menor probabilidad de fumar diariamente en comparacin con los mayores de 24 aos, pero quienes llegan a fumar diariamente tienen mayor riesgo de desarrollar dependencia (OR = 7.2, IC95% 5.0 10.4). Por otro lado, se ha observado que los fumadores fuertes (ms de 15 cigarrillos diarios) tienen mayor riesgo de persistir que los fumadores ligeros, siendo el porcentaje de cesacin del 60% en un periodo de 25 aos.17 La escolaridad se observ como un fuerte predictor de persistencia de fumar, en fumadores dependientes y no dependientes de la nicotina, en aquellos que tenan escolaridad menor a 12 aos tienen mayor riesgo de presentar una conducta persistente en el tabaquismo.18
Johnson y col. (2002)19 han evaluado el rol de la familia con relacin a la persistencia y dependencia a la nicotina han encontrado que en ausencia de dependencia, el riesgo de que una persona persista en el tabaquismo se asocia de manera positiva con el hecho de que en la familia existan fumadores regulares, pero en aquellos fumadores que son persistentes y adems presentan una dependencia a la nicotina no se asocia con la presencia de familiares que son fumadores regulares, concluyendo los autores que la dependencia a la nicotina no parece ser una va de desarrollo de la persistencia en el tabaquismo a partir del tabaquismo en la familia. La dependencia se refiere a la adiccin fsica al tabaquismo, esta puede representar el 65% de los fumadores y el estmulo de solo oler y saborear el tabaco influye fuertemente para que decidan fumar. Estos fumadores dependientes a la nicotina reportan que existen hbitos asociados con fumar, y han notado la importancia del aspecto psicolgico en su conducta de fumar, manifestando que el fumar les ayuda a calmar problemas emocionales, como aliviar el estrs, desactivar la ira, aliviar sntomas fsicos causados por enfermedades o medicamentos y por la abstinencia de fumar. Tambin reportan que ellos se sienten presionados por factores sociales como los grupos a los que pertenecen en donde la actividad de fumar est permitida, publicidad, familiares y amigos fumadores.20
2.4 Cesacin del tabaquismo
La cesacin del consumo de tabaco comienza con el deseo positivo de hacerlo, pero el adolescente fumador tiene que reconocer que si ya presenta adiccin a la nicotina, posiblemente requiera de ayuda.20 Los fumadores que han intentado dejar de fumar reconocen que un ambiente favorable a la actitud de no fumar es muy importante, y que el apoyo a travs de un ambiente alentador puede ayudar en la cesacin, o ser considerado desalentador para el proceso de cesacin.20 Especficamente se refieren a
comentarios provenientes de la familia y amigos, en donde estos sean alentadores y apoyen a la persona que desea dejar de fumar. Las reglas
establecidas de no fumar en el trabajo, por ejemplo, dificulta la posibilidad de fumar. Pero el intento de dejar de fumar puede ser saboteado por algn amigo que enciende un cigarro en frente de la persona que est intentando dejar de fumar.20 Tambin han mencionado que los factores fsicos adversos que se
presentan cuando estn intentando dejar de fumar, los desmotiva para seguir con su intento, como el aumento del apetito y la ganancia de peso subsiguiente, tos, influenza y las manifestaciones fsicas ya mencionadas con anterioridad. Otro aspecto tambin importante es el miedo a perder amigos, el cual puede ser mayor que el miedo a los riesgos por fumar.20 Por lo tanto, las estrategias o programas de cesacin del tabaquismo deben de representar un apoyo y motivacin para que el fumador logre dejar de serlo. Estas estrategias
pueden ser implementadas por el personal de las clnicas que forman parte de las visitas rutinarias.21
En personas adultas, se ha encontrado que el estatus socioeconmicos y civil pueden estar influyendo en la cesacin del consumo de tabaco, se ha observado que en un periodo de 9 aos, aquellas personas que fumaban activamente al inicio (1981) han dejado de fumar solo el 20% (1990), mostrndose que aquellos que tienen nivel universitario, tanto hombres como mujeres, tienen mas de 2 veces la probabilidad de dejar de fumar que aquellos que a lo ms tienen educacin primaria, as como el estar casado solo incrementa la probabilidad de cesacin en los hombres.22, 23 Este patrn de que la cesacin es mayor en los niveles socioeconmicos altos tambin se ha observado en la poblacin de adultos jvenes, adems de otras caractersticas que se han identificado de los hombres y mujeres que dejan de fumar es que tienen menos grado de neurosis, duermen ms, tienen menos problemas de desempleo, beben menos alcohol y caf en los hombres el hecho de estar casados y sentirse satisfechos con su vida los hace ms susceptibles de dejar de fumar.24
Otros de los aspectos importantes que pueden tener influencia en el inicio del consumo de tabaco en los adolescentes, son las caractersticas relacionadas a la personalidad del mismo. Por la peculiar naturaleza de esa etapa de la vida,
el adolescente comienza a cuestionar y a debatir lo que esta establecido en su entorno, y empieza a tomar actitudes que retan a su cotidianidad, como es el rebelarse ante la autoridad, que en este caso son los padres y maestros principalmente adems se presentan conjuntamente en su evolucin de crecimiento biolgico, desarrollo intelectual y emocional. En otras palabras, el adolescente esta en el proceso de construccin de actitudes y conductas que tratan de controlar las circunstancias externas exigentes o estados intrapsquicos no deseados (denominado lidiar) 25 unas de las creencias que el adolescente puede tener de manera inconsciente es que el fumar puede ayudarle en ste proceso, esto apoyado por el efecto farmacolgico de la nicotina. Se ha observado que aquellos adolescentes que presentan sintomatologa depresiva presentan una posibilidad de 1.4 veces (p<0.05) de ser experimentador y de 1.7 veces (p<0.05) de ser un fumador activo.26
Durante sta fase, los adolescentes se encuentran en la bsqueda constante de sensaciones nuevas emocionantes, fuertes y aventureras incluyendo la bsqueda de experiencias y la desinhibicin, refirindose a hacer actividades no convencionales o ilegales ya que el adolescente es muy susceptible al aburrimiento, sobre todo a las actividades rutinarias. Los adolescentes que tienen elevadas tendencias a estas actitudes, tienen mayor probabilidad de iniciarse en el consumo de tabaco y otras drogas25. Todo esto podra apoyar de manera hipottica la idea de que el adolescente no tiene claro el concepto de
riesgo que representa el fumar, aun teniendo conocimiento de los daos a la salud a los que se ha relacionado con el consumo de tabaco, como su el efecto adictivo y que puede representar para ellos un gasto fuerte,27 por lo tanto, contina fumando, ya que las consecuencias no son en su mayora al corto plazo, sino al mediano o largo plazo y posiblemente las mas importantes, de salud pblica. Pero, el adolescente en ese momento de su vida se considera invencible.
Se ha observado que una destreza pobre en la toma de decisiones y una baja eficacia personal o lidiar, ayudan a crear en el adolescente una mayor susceptibilidad y apertura a los mensajes promocionales (publicitarios o no) sobre el consumo de tabaco, y mas aquellos que traen como idea la aceptacin social que produce el hecho de fumar, por lo tanto, el adolescente inicia probando el cigarro, luego de tener la sensacin de tener un beneficio social, como la aceptacin en determinado grupo o la creacin de una imagen, adems de que pueda considerar que el fumar le ayuda a tolerar satisfactoriamente situaciones de su entorno o personales, el adolescente contina fumando, aunque irregularmente, para luego convertirse en un fumador y de ah crear la persistencia en el hbito influenciado por el supuesto beneficio social, y sumando el efecto de adiccin fsica (farmacolgica) que ya empieza para entonces a desarrollarse en el adolescente.28,29. Esta persistencia en el tabaquismo puede estar relacionada a deficiencia en el
aprovechamiento escolar en los adolescentes en donde los jvenes con antecedente de un desempeo escolar bajo tienen 2.27 ms riesgo (p<0.05) de persistir en el tabaquismo.30
Tambin existen aspectos psicolgicos del adolescente que seran considerados como patolgicos o trastornos psiquitricos, que pueden ser predictores del consumo de tabaco, entre stos podemos tener el consumo de drogas, trastornos de ansiedad y el efecto de tener un antecedente familiar de desorden afectivo, ste ltimo explicando el consumo de drogas en fumadores, se observa que cuando los adolescentes tienen la apreciacin de que no sienten que su familia los quiere, la posibilidad de consumir drogas ilegales es de 4.61 veces (p<0.05), mientras que en el grupo de no fumadores no se observa esta asociacin.
6
Estos efectos se han observado sobre todo en las mujeres en
los hombres, se ha observado que los trastornos de personalidad tienen un mayor impacto. Analizando de manera conjunta hombres y mujeres y los
factores antes mencionados, al incluir el consumo abusivo del alcohol, ste ltimo tiene un efecto determinante sobre el inicio de consumo de tabaco en los adolescentes31. Observndose que el alcohol puede representar un riesgo de 7.8 veces para que un adolescente a nivel secundaria inicie con el consumo de tabaco, por otro lado, tambin se puede observar que la probabilidad de que un adolescente inicie con el consumo de tabaco es del 50% si est en
secundaria
consume
alcohol,
dependiendo
de
la escuela, esta
probabilidad puede aumentar hasta un 80%. 32
3. Factores sociales y culturales
Como se mencion con anterioridad, el fenmeno de consumo de tabaco en los jvenes tambin esta determinado por los aspectos sociales y culturales en que se encuentra, desde la publicidad hasta la estructura y ambiente familiar del adolescente, pasando por el concepto de aceptacin social que pueda existir hacia el consumo de tabaco, sobre todo en reas donde el adolescente pasa gran parte del tiempo e interacta con mltiples personas, como es la escuela.
Comenzando por la familia, sta es el primer ambiente en donde un individuo se desarrolla y aprende las conductas y normas establecidas por su entorno social, tambin donde tiene sus primeras experiencias afectivas y de unin entre los individuos que la integran, asumiendo esto importancia en el desarrollo integral del adolescente. Los padres llegan a ser los primeros ejemplos, que en un momento dado son copiados y en otras ocasiones son rechazados, as que actitudes de los padres como el que fumen, que consuman drogas o consuman alcohol, pueden ser considerados como actitudes normales en el entorno del joven, por supuesto que estas conductas de los padres estn determinadas
tambin por caractersticas psicolgicas y socioeconmicas de ellos mismos, como son su escolaridad e ingreso. Si alguno de los padres llega a faltar, se traduce en que el padre que queda a cargo de la familia muchas veces tiene que trabajar por muchas horas, por lo que no tiene tiempo para convivir con los hijos y por lo tanto estos desarrollan actitudes de rebelda o bsqueda de otro rol de modelos a seguir, al igual que relacionarse con personas con las cuales tienen un vnculo de identificacin y afectivo, ya sean otros familiares, otros adultos o amigos.31, 33, 34
Por lo tanto, el adolescente se encuentra en un estado de apertura al conocimiento de nuevas sensaciones y experiencias, pero no tiene todava desarrollada su capacidad para discernir entre lo bueno y lo malo de determinadas conductas, en este caso, el consumo de tabaco, y esto lo hace susceptible a que la publicidad patrocinada por las compaas tabacaleras hagan impacto en el joven. Esta publicidad puede ser directa partir de
carteles, o sugestiva en los programas de televisin, como el hecho de querer copiar el modelo del hroe o la herona fumadores en determinada pelcula o telenovela. A este respecto se ha observado que entre mayor tiempo ven la televisin los adolescentes, mayor es su riesgo de iniciarse en el consumo de tabaco, reportado esto en un estudio en donde aquellos adolescentes que vean la televisin por mas de 4 horas, el riesgo de iniciarse en el consumo de tabaco fue mayor de 5 veces en comparacin con los que vean menos de dos
10
horas.35 Pero adems, esta publicidad puede estar dirigida a una poblacin especfica, como la femenil, en donde se ha reportado que a partir del ao de 1967, en donde se lanz la publicidad de las compaas tabacaleras dirigida a las mujeres, se asoci con una incremento mayor del tabaquismo en stas en los aos posteriores, sobre todo en mujeres menores de la edad legal permitida para el consumo de tabaco.36
Anteriormente se mencion que otra rea de influencia en el adolescente es la escuela, la cual es un ambiente donde el adolescente interacta con muchas personas y por prolongado tiempo. En la escuela se forman amistades que pueden llegar a durar toda la vida, lo que nos puede ejemplificar los lazos afectivos fuertes que se forman entre amigos. El deseo de ser aceptado por un grupo de amigos y el ser popular, hace que los adolescentes desarrollen conductas para lograrlo estas conductas pueden ser el pertenecer a un grupo deportivo hasta pertenecer a una banda Por supuesto, si en el grupo de amigos existen fumadores, el adolescente tender a fumar tambin, si adems se encuentra en una escuela donde no existen claramente definidas las reglas, existe un deficiente relacin maestroalumno, si los maestros fuman, pues es muy posible que el adolescente se inicie en el consumo de tabaco. Con respecto a tabaquismo y su relacin con caractersticas propias de las escuelas, se ha determinado que en aquellos planteles donde no existen reglamentos claramente establecidos y aplicados, la correlacin con el incidencia de
11
tabaquismo es significativa, al igual que cuando existe una sobrecarga en las funciones del profesor.37, 38 Por lo tanto, las escuelas deben se ser consideradas como ambientes que promueven o previenen, de acuerdo a sus
caractersticas, el consumo de tabaco en los jvenes.
4. Modelos utilizados para el estudio del tabaquismo en adolescentes
Se han estudiado mltiples factores para explicar el consumo de tabaco en los adolescentes, entre los principales factores explicativos y predictores que se han encontrado el tabaquismo en los pares es muy importante, sobre todo en la poblacin caucsica. Con respecto a los adolescentes de la raza afroamericana, se ha observado que estos tienen un rango mas elevado de los estndares internos sobre no fumar con relacin a los hispanos y caucsicos. En los adolescentes hispanos que viven el los Estados Unidos de Amrica (EUA) que estn en rangos de pobreza, tienen educacin limitada, menos oportunidades de empleo, sufren discriminacin, estn envueltos en el problema de aculturacin y sus padres tambin son consumidores de tabaco, tienen mayor propensin a consumir drogas, incluido el tabaco. Como se observa, la
identidad cultural pude tener un poder predictor sobre el tabaquismo en los jvenes ya sea como factor de riesgo o protector, ya que aquellos jvenes que tienen mayores niveles de afiliacin cultural tienen menos probabilidad de iniciarse y/o continuar fumando.39, 40
12
Collins y Ellickson (2004)41 han estudiado el tabaquismo en los adolescentes mediante diferentes modelos tericos individuales entre los que se encuentran la teora del comportamiento planeado (TCP), teora del aprendizaje social (TAS), teora del desarrollo social (TDS) y la teora de los problemas del comportamiento (TPC), as como utilizar un modelo en el cual conjuga las tres anteriores.
La TCP postula la hiptesis de que la conducta est determinada por la intencin de realizar dicha conducta. La intencin es considerada la llave, porque ello asume una reflexin del adolescente sobre su disponibilidad y rechazo a fumar es o reforzar menos el que fumar (motivacin). la TCP por El control que del el del
comportamiento comportamiento
completo,
predice el
est
tambin
determinado
control
comportamiento percibido, donde
el adolescente evala o valora su
habilidad para actuar sobre intenciones, teniendo en cuenta recursos y situaciones de represin. Otros predictores del tabaquismo de acuerdo a la TCP son las normas subjetivas (percepcin de que la familia o amigos quieran que el adolescente fume o no), y las actitudes, haciendo referencia a la evaluacin de las creencias sobre las consecuencias positivas y negativas sobre fumar.42, 43
La TAS pone nfasis en el rol de la cognicin en el comportamiento (capacidad del humano de comprender por medio de la razn). Esto se argumenta con el
13
hecho de que la cognicin se origina de la observacin a otros,
por
consiguiente, el aprendizaje observacional es la causa fundamental del tabaquismo en los adolescentes, los modelos de mayor influencia son los amigos cercanos, padres y hermanos. En la TAS, el efecto de los amigos y la familia afectan el comportamiento hacia sus creencias normativas, en suma, con los modelos de accin. La autoeficacia es el fondo del aprendizaje social y enteramente mediado por el efecto de otras variables. Esta teora sostiene que los modelos paternos y de amigos son fuertes predictores en la iniciacin del consumo de tabaco.44, 45
La TDS toma la posicin de que las asociaciones con los amigos con conductas desviadas, ya sea de rebelda o de riesgo, impiden los vnculos y actitudes convencionales.46,
47
Los vnculos familiares dbiles predicen el consumo
posterior de tabaco, pero no se observa relacin con los vnculos de la escuela o iglesia.48
La TPC ve las conductas como parte de un sistema de variables psicosociales que de manera recproca influyen unas en otras. Esta teora se basa en 3 que tiene el
aspectos, el ambiente social, la percepcin del ambiente
individuo y la personalidad del individuo. Plantea la hiptesis de que las conductas se ven influenciadas por otros componentes del sistema psicosocial, incluyendo otras conductas. De acuerdo a esta teora, el problema de
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conducta es una constelacin o sndrome que incluye varias formas de abuso de substancias, al igual que otras conductas negativas como mentir o robar. Se ha observado que esta teora predice de manera longitudinal una variedad de conductas en el adolescente, incluyendo el tabaquismo.49
Otra perspectiva es el que comprende desde un contexto cultural, en donde se considera a la raza y/o grupo tnico y/o nacionalidad de origen como variables proxis para medir cultura, asumiendo que estos grupos tiene prcticas culturales, sistemas de creencias y costumbres similares.50 Un concepto muy antiguo sobre cultura es el propuesto por Taylors (1871),51 el cual dice que la cultura es un complejo entero donde se incluyen los conocimientos, creencias, arte, moral, ley, costumbres, capacidades y hbitos que es adquirido por un miembro de una sociedad. La aproximacin de estudio que incluye el concepto cultural, es el multinivel, en donde se propone la hiptesis de que el consumo de tabaco no es algo que se presente de manera individual, sino que est influenciado por otros niveles en donde el individuo est expuesto, pero no tiene control. Este modelo expone 3 niveles, 1) El micronivel (individual), el cual corresponde a la interpretacin individual de la informacin cultural y los caminos de cmo la influencia cultural afecta la conducta individual. Este nivel incluye la influencia gentica, prcticas especficas, ideas, hbitos, destrezas, iniciativa, creencias e historia del individuo. 2) El mesonivel (familia, pares o amigos cercanos), esta es una perspectiva intermedia, la cual se enfoca a los
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cambios y variaciones dentro de las instituciones o grupos localizados en un nivel social. Esta aproximacin enfatiza la variacin entre los miembros de un grupo y los cambios de cultura durante el tiempo. Este nivel incluye las caractersticas de estructura familiar, grupos de pares, comunidades y la relacin de estos grupos con otros grupos o instituciones. En este nivel, por ejemplo, se observa que los amigos o familiares son los que proveen los cigarros, los ensean a fumar, llevan al adolescente a situaciones para fumar y proveen el reforzamiento social para continuar con la conducta de fumar, o todo lo contrario. El ltimo nivel 3) Macronivel (sociedad en general) conceptualiza a la cultura como un nivel social que es una coleccin de informacin aprendida y referenciada por un grupo de personas, incluyendo conocimientos, expectativas, conductas, prcticas, smbolos, creencias, arte e instituciones y publicidad.50
5. Ambiente escolar.
La etapa de desarrollo del individuo esta caracterizada por los tres mayores periodos de transicin en la vida de la infancia a la adolescencia: a) De la educacin bsica a la educacin media (secundaria), b) Del nivel medio al medio superior (preparatoria o bachillerato), y c) de la etapa de educacin media superior a la vida independiente. Cada una de estas transiciones esta asociada con hitos de conducta y sociales altamente relevantes para la
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trayectoria del consumo de tabaco. La transicin de la escuela de educacin bsica a la secundaria involucra un incremento en el inters en la aceptacin por los pares, mayor distancia en los grupos de pares y ambientes, amplio acceso a los cigarrillos, y mayor exposicin a los modelos de los medios de comunicacin con respecto a la publicidad del tabaco. Biolgicamente, estos cambios estn acompaados de la llegada de la pubertad (particularmente las nias), cambios en la apariencia fsica, y desarrollo morfologa y funcionamiento del cerebro.52 de cambios en la
El desarrollo de la vulnerabilidad puede ser mas influyente durante la transicin de la secundaria al bachillerato o preparatoria, ya que se dan condiciones conductuales y ambientales que son factores de riesgo para el tabaquismo ya que los jvenes buscan expresarse ellos mismos al mismo tiempo los circuitos cerebrales y funciones neuronales (sensibilidad a la nicotina) estn operando para incrementar la influencia de otros factores de susceptibilidad como la elevada predisposicin hacia tomar riesgos y la bsqueda de experiencias
nuevas.53 Por lo tanto, la escuela es el lugar ideal para que se manifiesten estos cambios ya que la escuela es un ambiente donde el adolescente interacta con muchas personas y por prolongado tiempo.
En la escuela se forman amistades que pueden llegar a durar toda la vida, lo que nos puede ejemplificar los lazos afectivos fuertes que se forman entre
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amigos. El deseo de ser aceptado por un grupo de amigos y el ser popular, hace que los adolescentes desarrollen conductas para lograrlo estas conductas pueden ser el pertenecer a un grupo deportivo hasta pertenecer a una banda. Por supuesto, si en el grupo de amigos existen fumadores, el adolescente desear fumar tambin, si adems se encuentra en una escuela donde no existen claramente definidas las reglas, existe un deficiente relacin maestroalumno, maestros que fuman pues es muy posible que el adolescente se inicie y persista en el consumo de tabaco.
Con respecto a tabaquismo y su relacin con caractersticas propias de las escuelas, se ha determinado que en aquellos planteles donde no existen reglamentos claramente establecidos y aplicados, la correlacin con el
incidencia de tabaquismo es significativa, al igual que cuando existe una sobrecarga en las funciones del profesor.50, 54 Existe limitada informacin sobre que componentes del ambiente escolar tienen influencia sobre la conducta de los alumnos. En la evaluacin de estas influencias un factor que la complica es el hecho de que las escuelas difieren no solamente en el aspecto estructural y polticas, sino que tambin con respecto a su composicin por alumnos y maestros.55 Se ha observado que cuando existen en las escuelas reglas en contra de fumar, la posibilidad de que un alumno fume es menor que en aquellas que existen stas reglas, y que la variabilidad entre las escuelas explica significativamente un porcentaje de la variabilidad total mediante un anlisis
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multinivel. Entre las variables individuales como cuando el mejor amigo fuma y que en el hogar fuman incrementa la posibilidad de que el adolescente consuma tabaco.54, 56
En un estudio de cohorte donde las variables solo se midieron a nivel individual, se observo que el riesgo de que un adolescente fume aumenta cuando el estudiante tiene dificultades para concentrarse y estar sentado, si tiene algn sntoma psicolgico, si antes han intentado fumar y que tienen baja actividad fsica.57 En un estudio de intervencin a nivel escolar mostr que a corto plazo, una intervencin basada en videos y clases sobre conocimientos, actitudes e influencia social hacia fumar disminuye la proporcin de adolescentes que inician el consumo de tabaco, en donde se observ que las variables de la influencia de los pares puede ser una va estratgica para prevenir el consumo de tabaco en adolescentes. No se manifest que la variabilidad entre escuelas y entre grupos de clases fuese significativa, realmente las variables individuales explicaban mejor.58
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Cuadro 1. Resumen de la asociacin de factores a nivel escuela con el consumo de tabaco en adolescentes.
Autor Moore et al., 200154 Diseo Transversal Tamao 55 escuelas 1375 alumnos Anlisis Regresin logstica multinivel Resultado principal Polticas antitabaco en la escuela Fuertes 1.00 Promedio 1.64 (0.93 2.89) Dbiles 2.55 (1.26 5.15)
Gillander Gadin and Hammarstrm, 200257
Cohorte
6 escuelas 279 alumnos
Regresin logstica incondicionada
Difictultad de concentracin 3.93 (1.68 9.18) Sntomas psicolgicos 2.19 (1.03 4.63) Baja actividad fsica 2.35 (1.04 5.31)
Pinilla et al., 200256
Transversal
Regresin logstica multinivel
Polticas antitabaco en la escuela No 1.00 S 0.44 (p<0.05)
Maes and Lievens, 200353
Transversal
Polticas antitabaco en la escuela No 1.00 S 0.83 (p<0.05)
Crone et al., 200358
Intervencin
Escuelas sin intervencin 1.00 Escuelas con intervencin 0.90)
0.62 (0.43
20
Figura 2. Marco terico del tabaquismo en adolescentes

PERSONALES
Gentico Metabolismo Nicotina MAO Dopamina Receptores de Dopamina Sexo Estilos de vida Consumo de alcohol Actividad fsica Desarrollo acadmico Fisiolgico Desarrollo anatmicofuncional del cerebro
In utero
Infancia Adolescencia
Psicolgico
Adaptacin al medio ambiente
Autocontrol Estrs Coping Disposicin Depresin Hostilidad
FAMILIA, ESCUELA Y AMIGOS

Familia Padres Hermanos Otros Normas Humo de tabaco ambiental Actitudes Nivel socioeconmico Ocupacin Educacin Transmisin de temperamento y psicopatas Fuente de cigarros
SOCIAL
Amigos o pares Normas Actitudes Fuente de cigarros
Publicidad
A favor
Directa Indirecta
Anuncios tabaco Cine Revistas Televisin
Escuela
Reglamentos Actitud de los profesores Fuente de cigarros
En contra
Campaas del control del tabaquismo
Ambiente sociodemogrfico
Accesibilidad al tabaco Poblacin blanco de las compaas tabacaleras
Paradigmas
xito
Religin
Conceptos Normas Actitudes
Poltica
Legislacin Normatividad en salud y educacin
21
6. Conclusiones y recomendaciones
En conclusin, mediante un modelo multicausal o de salud pblica, se plante una posible explicacin de cmo se inicia el consumo de tabaco en los adolescentes y se apoy mediante la referencia de algunos estudios epidemiolgicos, para al final considerar las futuras consecuencias del consumo de tabaco en los adolescentes influyan en el aumento de la incidencia de las enfermedades crnicas. La capacidad que tengamos en ste momento de tratar y prevenir el consumo de tabaco en la poblacin joven de nuestro pas, ayudar a disminuir el efecto en salud y econmico que stas enfermedades representarn, empezando por tener claro que la sociedad misma es la que est determinando las conductas a seguir. Para lograrlo, las recomendaciones seran:
1.
Se debe considerar el de establecer programas que ayuden al adolescente a enfrentar de manera constructiva las situaciones adversas que se le pueden presentar en su proceso de desarrollo, siendo importante el crear conciencia en los padres de cmo las situaciones que ellos mismos estn pasando, tienen un efecto negativo sobre sus hijos.
2.
Es importante comenzar a evaluar el sistema educativo de nuestro pas, ya que el ambiente en el que se involucran los adolescentes en los planteles educativos puede ayudar a que se inicien en conductas de
22
riesgo, en ste caso, en el consumo de tabaco. Por lo tanto, si se quiere realizar campaas de prevencin exitosas, no nada mas debe de decrseles que es lo que no se les recomienda hacer, sino tambin que alternativas tienen para desarrollarse integralmente y que les ayuden a aceptar y superar las adversidades que pudieran afectarlos.
3.
La prevencin del consumo de tabaco se debe de iniciar en la poblacin infantil, ya que cada vez la edad de inicio va disminuyendo. Los programas de prevencin deben de ir acompaados tanto de indicadores que permitan evaluar posteriormente el programa como de estrategias integrales en donde no se enfoque nicamente a la prevencin del consumo de tabaco, sino que sea del consumo de sustancias adictivas en general (tabaco, alcohol y drogas ilegales) ya que todas estn relacionadas entre si.
4.
Los programas debern ser complementados por estrategias en donde a los nios, adolescentes y jvenes se les proporcione alternativas verdaderas de desarrollo integral, como sera programas deportivos bien desarrollados, no nada mas tener mas canchas, sino todo un programa deportivo, el objetivo de esto es de forjar una condicin fsica saludable, crear el enfoque de trabajo en equipo, la bsqueda de una meta lo que har que los jvenes desarrollen su capacidad competitiva de una manera sana.
23
5.
La salud de la poblacin joven de nuestro pas no nada mas depende de un solo sector, sino de varios, los cuales deben de aprender a trabajar en conjunto, porque el problema de la adiccin al tabaco involucra muchos sectores como salud, educacin, seguridad pblica, social, econmico, y muchos otros mas.
24
7. Referencia bibliogrfica
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Dra. Luisa Mara SnchezZamorano1

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consecuencias del consumo de tabaco en los adolescentes influyan en el

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2. Factores asociados al inicio en el consumo de tabaco en los adolescentes y los jvenes.

2.1 Adiccin a la nicotina, definicin y mecanismos fisiolgicos

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2.2 Efecto de la nicotina en el cerebro

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2. Deseo incontrolable por la droga

3. Autoadministracin compulsiva de la droga

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Intoxicacin por la nicotina

Deseo incontrolable de la nicotina

Autoadministracin compulsiva de la nicotina

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2.3 Desarrollo de la dependencia (persistencia) = Adiccin

La dependencia a la nicotina y la asociacin de

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2.4 Cesacin del tabaquismo

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Estos efectos se han observado sobre todo en las mujeres en

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probabilidad puede aumentar hasta un 80%. 32

3. Factores sociales y culturales

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caractersticas, el consumo de tabaco en los jvenes.

4. Modelos utilizados para el estudio del tabaquismo en adolescentes

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comportamiento percibido, donde

el adolescente evala o valora su

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hecho de que la cognicin se origina de la observacin a otros,

Los vnculos familiares dbiles predicen el consumo

aspectos, el ambiente social, la percepcin del ambiente

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Gillander Gadin and Hammarstrm, 200257

6 escuelas 279 alumnos

Regresin logstica incondicionada

Pinilla et al., 200256

30 escuelas 1877 alumnos

Regresin logstica multinivel

Polticas antitabaco en la escuela No 1.00 S 0.44 (p<0.05)

Maes and Lievens, 200353