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MIB – Hématologie – Item 164 : Pathologie du système lymphoïde : les lymphomes.

Année universitaire 2006-2007.

PATHOLOGIE TUMORALE DU SYSTÈME LYMPHOIDE :

LES LYMPHOMES

I - Généralités

1 - Les grands compartiments du système lymphoïde

- Ganglions, rate

- Thymus

- moelle osseuse

- Muqueuses respiratoires et digestives

La pathologie tumorale du tissu lymphoïde est une « pathologie de système » L'atteinte des ganglions lymphatiques est au premier plan.

2 - point d'appel : adénopathies++

En cas d'adénopathies superficielles :

- Cytoponction ganglionnaire : facile, permet d'éliminer une infection devant du pus franc et permet la bactério. Si présence de cellules malignes oriente vers un carcinome ou un lymphome. -Dans ce cas ou si non contributive : biopsie exérèse chirurgicale++++ En cas d'adénopathies profondes : Biopsies sous scanner En cas de masse médiastinale : biopsie sous scanner ou par médiastinoscopie En cas de splénomégalie hétérogène isolée : splenectomie!

- Traitement du prélèvement :

.

empreintes, appositions

.

fixation

de

bonne

qualité

.

techniques spéciales : immunophénotype, génétique

II – La maladie de Hodgkin

Pendant de nombreuses années la classification de Lukes qui distingue 4 types de maladie de Hodgkin a été appliquée (Rye 1966). Les données de la clinique, de l’immunohistochimie et de la biologie moléculaire ont conduit à une modification de ce concept. La nouvelle classification de l’OMS (2000) propose 2 groupes de lésions : la maladie de Hodgkin classique et la maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire.

1 - La maladie de Hodgkin classique

a) Circonstances de découverte

- Fréquence répartition :

Incidence : 2 à 3/100000 Deux pics : 3 e 5 e décades

- Contexte clinique et biologique

b) Aspects macroscopiques

- Adénomégalies isolées : (80 % des cas) cervicales +++ axillaires ou inguinales

- Splénomégalie : (25 % des cas)

c) Aspects microscopiques : la biopsie ganglionnaire :

c1 - Les lésions élémentaires :

- La cellule tumorale :

. La cellule de Reed-Sternberg :

1 Novembre 2006
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Novembre 2006

V. COSTES

© - LIPCOM - LGX

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

MIB – Hématologie – Item 164 : Pathologie du système lymphoïde : les lymphomes.

Année universitaire 2006-2007.

.

Cellules apparentées : cellule de Hodgkin, cellule lacunaire

.

Phénotype : CD45-, CD20-, CD3-

.

Nature : encore discutée

- La réaction tissulaire : « granulome Hodgkinien »

.

Lymphocytose T (CD4+)

.

Histiocytaire : cellules épithélioïdes

.

Polynucléaires, neutrophiles et éosinophiles

.

Activation fibroblastique

c2 - Regroupement des lésions (voir fiche annexe 1 et 2)

- Classification morphologique de Lukes (Rye 1966)

- Classification de l’OMS (2000)

Forme scléro nodulaire (type 2) 30 à 60 % Adolescents et adultes jeunes Prédominance féminine Localisations médiastinales, sus claviculaires Cellules lacunaires et fibrose

Forme à cellularité mixte (type 3) 30 à 50 % Virus EBV Nombreuses cellules réactionnelles Evolution possible vers la déplétion lymphoïde

Forme riche en lymphocytes Rare Forme débutante de la maladie de Hodgkin à cellularité mixte

Forme avec déplétion lymphocytaire (type 4)

Riche en cellules tumorales Agressif

d) Évolution :

- Loco-régionale : extension ganglionnaire, périganglionnaire

- À distance :

- autres groupes de ganglions

- Moelle osseuse : 5 % des cas

- Rate : 40 % des cas, sans splénomégalie

- Autres viscères : TD, foie, poumon

Ces localisations à distance sont souvent révélées par le bilan d’extension ou apparaissent au cours des rechutes, elles sont rarement révélatrices.

e) Bilan d'extension :

-PBO

- scanner avec et sans injection

- TEP scan

bilan biologique à la recherche de signes péjoratifs : anémie,

Le stade clinique représente l’élément majeur du pronostic (Symposium de Ann Arbor 1970, UICC 1975) (voir fiche annexe 3) Pour le médiastin: rapport Tumeur/médiastin > 0.35

2 - La maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire ou

paragranulome de Poppema

Lymphome B de bas grade de malignité

2 Novembre 2006
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Tumeur localisée, d’évolution très lente Cellules ressemblant à des cellules de RS : cellules lympho-histiocytaires, Phénotype différent, EBV négatives

En fait devrait être « sortie » de la classification de la maladie de Hodgkin.

III - Les lymphomes malins non hodgkiniens

1 – Définitions :

- Proliférations incontrôlées de cellules lymphoïdes B ou T, bloquées à un stade de différenciation donné.

- Famille de tumeurs hétérogène, d'agressivité variable.

- Modèles d'étude pour la cancérogenèse et les stratégies thérapeutiques

2 - Circonstances de découverte :

- Tout âge : adulte âgé. Fréquence en augmentation (5 % environ par an)

3 - Aspects macroscopiques :

- Adénopathie isolée, superficielle ou profonde

- Masse profonde : rétro péritoine, médiastin

4 - Données de la biopsie ganglionnaire

4-1- Les lésions élémentaires :

- Cellules tumorales, de morphologie identique ou très proche des différents stades de la différenciation lymphoïde. Pour les lymphomes B, le modèle de description est le follicule lymphoïde ganglionnaire.

- Apparition de cellules nouvelles, « atypiques » :

. grandes cellules, « à noyaux multilobés » 4-2- Apport des techniques complémentaires

- Immunophénotype (C D - clusters of differenciation)

- Cytogénétique :

anomalies chromosomiques

réarrangements géniques

- Expression anormale d'oncogènes

- Recherche de matériel viral : EBV

4-3- Regroupements lésionnels :

Classification de la Working Formulation (1982) : abandonnée Classification de KIEL réactualisée 1992 Classification de la REAL (1994) : cf annexe 4 Classification de l’OMS : cf annexe 5

- Les clés de la lecture :

• Taille des cellules :

-Notion de « grandes cellules » : immunoblastes, centroblastes, lymphoblastes -Notion de « petites cellules »

• Caractère monotone ou bigarrée de la prolifération

• Architecture de la tumeur - Folliculaire ou diffuse

• Phénotype : B ou T

- Pour la pratique :

• Prédominance des lymphomes B (France 85 %) : folliculaire et B à grandes cellules

• Caractère défavorable du phénotype T

• Agressivité des formes « à grandes cellules » (Lymphomes anaplasiques)

• Relativiser la notion de « faible malignité »

5 - Diagnostic différentiel

3 Novembre 2006
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5-1- Autres lymphomes : maladie de Hodgkin 5-2- Adénites « immuno-réactives » Virales : E B V, H I V

6 - Évolution

- Bilan d'extension :

.

.

Loco-régionale : taille de la masse initiale

À distance Voir annexe n° 3 Conférence de ANN ARBOR Phénomènes leucémiques

- pronostic : IPI : index pronostic international (B grandes cellules) et FLIPI (folliculaire) voir annexe 4.

7 - Quelques formes particulières

G1 - Lymphomes des muqueuses (du MALT) : tube digestif G2 - Lymphomes cutanés G3 - Formes de l'enfant G4 - Formes liées au terrain : immunodépression, HIV…

ANNEXE 1

MALADIE DE HODGKIN : CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE RYE

Type 1 (H1) : Prédominance lympho-histiocytaire : 5 % des cas

• Forme diffuse

• Forme nodulaire

Type 2 (H2) : Sclérosant nodulaire : 60 % des cas

Type 3 (H3) : Cellularité mixte : 30 % des cas

Type 4 (H4) : Déplétion lymphoïde : 5 % des cas

• Forme fibrosante diffuse (H4 F)

• « Sarcome » Hodgkinien (H4 S)

ANNEXE 2

CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE L’OMS

MALADIE DE HODGKIN À PRÉDOMINANCE LYMPHOCYTAIRE, NODULAIRE (PARAGRANULOME DE POPPEMA)

MALADIE DE HODGKIN CLASSIQUE :

- Maladie de Hodgkin sclérosante nodulaire

- Maladie de Hodgkin classique riche en lymphocytes

- Maladie de Hodgkin à cellularité mixte

- Maladie de Hodgkin en déplétion lymphocytaire

Les formes les plus fréquentes sont en caractères gras.

4 Novembre 2006
4
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ANNEXE 3

STADES ANATOMO-CLINIQUES DES LYMPHOMES MALINS HODGKINIENS ET NON HODGKINIENS

Conférence de ANN ARBOR (1970)

Stade I

- Une seule aire ganglionnaire (I)

- Une seule localisation extra-ganglionnaire (IE)

Stade II - Deux aires ganglionnaires du même côté du diaphragme (II)

- Si atteinte extra-ganglionnaire de contiguïté = (IIE)

Stade III - Localisations ganglionnaires de part et d'autre du diaphragme (III)

Stade IV

- Si atteinte extra-ganglionnaire localisée = (IIIE)

- Si atteinte splénique = (IIIS)

- Si atteinte extra ganglionnaire localisée et splénique = (IIISE)

- Dissémination ganglionnaire

- Atteinte diffuse d'une ou plusieurs structures non ganglionnaires avec ou sans atteinte

ganglionnaire

A : absence des signes cliniques suivants: amaigrissement> 10% au cours des derniers 6 mois, sueurs, fièvre, prurit

B : présenced'au moins un des signes cliniques suivants: amaigrissement> 10% au cours des derniers 6 mois, sueurs,

fièvre, prurit

a : absence des signes biologiques suivants anémie, lymphopénie, hypoalbuminémie

b : présence d'au moins 2 des signes biologiques suivants anémie, lymphopénie, hypoalbuminémie, VS augmentée…

ANNEXE 4

Index pronostic internationnal : Un point par facteur de risque:

Âge > 60 ans Stage III ou IV LDH élevée ECOG à 2, 3 ou 4 Plus d'un site extraganglionnaire

La somme des points est corrélée avec des groupes à risque :

Bas risque: 0-1 point : survie à 5 ans : 73% Risque intermédiaire bas (2 points) : survie à 5 ans : 51% Risque intermédiaire haut : (3 points) : survie à 5 ans : 43% Haut risque (4 - 5) points : survie à 5 ans : 26%

Pour les lymphomes folliculaire: FLIPI Âge > 60 ans Stage III ou IV Plus de 4 groupes ganglionnaires atteints Hémoglobine < 12 g/dl LDH élevée

Bas risque (0-1 points): survie à 5 et 10 ans: 91% et 71% Risque intermédiaire (2 points): survie à 5 et 10 ans:78% et 51% Risque élevé (3-5) points: survie à 5 et 10 ans: 53% et 36%

5 Novembre 2006
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Novembre 2006

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Annexe 5 : Classification OMS des néoplasies des tissus hématopoïétiques et lymphoïdes

NÉOPLASIES B

Précurseurs B : Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B Cellules B matures :

Leucémie lymphoïde chronique B / lymphome à petits lymphocytes Leucémie pro lymphocytaire B Lymphome lymphoplasmocytique Lymphome splénique B des zones marginales Leucémie à tricholeucocytes

Lymphome extra ganglionnaire B des zones marginales des tissus lymphoïdes annexés aux muqueuses (MALT) Lymphome B ganglionnaire des zones marginales (± monocytoïde) Lymphome B du manteau Lymphome folliculaire Lymphome diffus à grandes cellules B Lymphome de Burkitt

Plasmocytome Myélome plasmocytaire

NÉOPLASIES T

Précurseurs T : Leucémie aiguë / Lymphome lymphoblastique T

Cellules T matures / NK

Leucémie T pro lymphocytaire Leucémie à grands lymphocytes granuleux Syndrome de Sézary Leucémie à cellules NK

Lymphome T / NK extra ganglionnaire, nasal et type nasal

Mycosis fongoïde Lymphomes cutanées primitifs à grandes cellules anaplasiques Lymphomes T sous cutanés de type panniculite Lymphome T intestinal, type entéropathique Lymphome T γ/δ hépatosplénique

Lymphome T angio immunoblastique

Lymphome T périphérique sans autre précision Lymphome T à grandes cellules anaplasiques type systémique primitif Lymphome / leucémie T de l’adulte (HTLV1+)

MALADIE (LYMPHOME) DE HODGKIN

Maladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, nodulaire Maladie de Hodgkin classique Maladie de Hodgkin sclérosante nodulaire Maladie de Hodgkin classique riche en lymphocytes Maladie de Hodgkin à cellularité mixte Maladie de Hodgkin en déplétion lymphocytaire

Les lymphomes les plus fréquents sont présentés en caractères gras. D’importantes variations d’incidence peuvent exister d’une partie du monde à l’autre. Les lymphomes rares en Europe et aux États-Unis peuvent être plus fréquents par exemple en Asie.

6 Novembre 2006
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V. COSTES

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