MIB Hmatologie Item 164 : Pathologie du systme lymphode : les lymphomes.

Anne universitaire 2006-2007.

PATHOLOGIE TUMORALE DU SYSTME LYMPHOIDE : LES LYMPHOMES

I - Gnralits
1 - Les grands compartiments du systme lymphode - Ganglions, rate

- Thymus - moelle osseuse

- Muqueuses respiratoires et digestives... La pathologie tumorale du tissu lymphode est une pathologie de systme L'atteinte des ganglions lymphatiques est au premier plan. 2 - point d'appel : adnopathies++ En cas d'adnopathies superficielles : - Cytoponction ganglionnaire : facile, permet d'liminer une infection devant du pus franc et permet la bactrio. Si prsence de cellules malignes oriente vers un carcinome ou un lymphome. -Dans ce cas ou si non contributive : biopsie exrse chirurgicale++++ En cas d'adnopathies profondes : Biopsies sous scanner En cas de masse mdiastinale : biopsie sous scanner ou par mdiastinoscopie En cas de splnomgalie htrogne isole : splenectomie! - Traitement du prlvement : . empreintes, appositions . fixation de . techniques spciales : immunophnotype, gntique

bonne

qualit

II La maladie de Hodgkin
Pendant de nombreuses annes la classification de Lukes qui distingue 4 types de maladie de Hodgkin a t applique (Rye 1966). Les donnes de la clinique, de limmunohistochimie et de la biologie molculaire ont conduit une modification de ce concept. La nouvelle classification de lOMS (2000) propose 2 groupes de lsions : la maladie de Hodgkin classique et la maladie de Hodgkin prdominance lymphocytaire. 1 - La maladie de Hodgkin classique a) Circonstances de dcouverte - Frquence rpartition : Incidence : 2 3/100000 Deux pics : 3e 5e dcades - Contexte clinique et biologique b) Aspects macroscopiques - Adnomgalies isoles : (80 % des cas) cervicales +++ axillaires ou inguinales - Splnomgalie : (25 % des cas) c) Aspects microscopiques : la biopsie ganglionnaire : c1 - Les lsions lmentaires : - La cellule tumorale : . La cellule de Reed-Sternberg :

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. Cellules apparentes : cellule de Hodgkin, cellule lacunaire..... . Phnotype : CD45-, CD20-, CD3. Nature : encore discute - La raction tissulaire : granulome Hodgkinien . Lymphocytose T (CD4+) . Histiocytaire : cellules pithliodes . Polynuclaires, neutrophiles et osinophiles . Activation fibroblastique c2 - Regroupement des lsions (voir fiche annexe 1 et 2) - Classification morphologique de Lukes (Rye 1966) - Classification de lOMS (2000) Forme sclro nodulaire (type 2) 30 60 % Adolescents et adultes jeunes Prdominance fminine Localisations mdiastinales, sus claviculaires Cellules lacunaires et fibrose Forme cellularit mixte (type 3) 30 50 % Virus EBV Nombreuses cellules ractionnelles Evolution possible vers la dpltion lymphode Forme riche en lymphocytes Rare Forme dbutante de la maladie de Hodgkin cellularit mixte

Forme avec dpltion lymphocytaire (type 4)

Riche en cellules tumorales Agressif d) volution : - Loco-rgionale : extension ganglionnaire, priganglionnaire - distance : - autres groupes de ganglions - Moelle osseuse : 5 % des cas - Rate : 40 % des cas, sans splnomgalie - Autres viscres : TD, foie, poumon Ces localisations distance sont souvent rvles par le bilan dextension ou apparaissent au cours des rechutes, elles sont rarement rvlatrices. e) Bilan d'extension : -PBO - scanner avec et sans injection - TEP scan bilan biologique la recherche de signes pjoratifs : anmie, Le stade clinique reprsente llment majeur du pronostic (Symposium de Ann Arbor 1970, UICC 1975) (voir fiche annexe 3) Pour le mdiastin: rapport Tumeur/mdiastin > 0.35 2 - La maladie de Hodgkin prdominance lymphocytaire ou paragranulome de Poppema

Lymphome B de bas grade de malignit

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Tumeur localise, dvolution trs lente Cellules ressemblant des cellules de RS : cellules lympho-histiocytaires, Phnotype diffrent, EBV ngatives En fait devrait tre sortie de la classification de la maladie de Hodgkin.

III - Les lymphomes malins non hodgkiniens

1 Dfinitions : - Prolifrations incontrles de cellules lymphodes B ou T, bloques un stade de diffrenciation donn. - Famille de tumeurs htrogne, d'agressivit variable. - Modles d'tude pour la cancrogense et les stratgies thrapeutiques 2 - Circonstances de dcouverte : - Tout ge : adulte g. Frquence en augmentation (5 % environ par an) 3 - Aspects macroscopiques : - Adnopathie isole, superficielle ou profonde - Masse profonde : rtro pritoine, mdiastin 4 - Donnes de la biopsie ganglionnaire 4-1- Les lsions lmentaires : - Cellules tumorales, de morphologie identique ou trs proche des diffrents stades de la diffrenciation lymphode. Pour les lymphomes B, le modle de description est le follicule lymphode ganglionnaire. - Apparition de cellules nouvelles, atypiques : . grandes cellules, noyaux multilobs 4-2- Apport des techniques complmentaires - Immunophnotype (C D - clusters of differenciation) - Cytogntique : anomalies chromosomiques rarrangements gniques - Expression anormale d'oncognes - Recherche de matriel viral : EBV... 4-3- Regroupements lsionnels : Classification de la Working Formulation (1982) : abandonne Classification de KIEL ractualise 1992 Classification de la REAL (1994) : cf annexe 4 Classification de lOMS : cf annexe 5 - Les cls de la lecture : Taille des cellules : -Notion de grandes cellules : immunoblastes, centroblastes, lymphoblastes... -Notion de petites cellules Caractre monotone ou bigarre de la prolifration Architecture de la tumeur - Folliculaire ou diffuse Phnotype : B ou T - Pour la pratique : Prdominance des lymphomes B (France 85 %) : folliculaire et B grandes cellules Caractre dfavorable du phnotype T Agressivit des formes grandes cellules (Lymphomes anaplasiques) Relativiser la notion de faible malignit 5 - Diagnostic diffrentiel

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5-1- Autres lymphomes : maladie de Hodgkin 5-2- Adnites immuno-ractives Virales : E B V, H I V .... 6 - volution - Bilan d'extension : . Loco-rgionale : taille de la masse initiale . distance Voir annexe n 3 Confrence de ANN ARBOR Phnomnes leucmiques - pronostic : IPI : index pronostic international (B grandes cellules) et FLIPI (folliculaire) voir annexe 4.

7 - Quelques formes particulires G1 - Lymphomes des muqueuses (du MALT) : tube digestif... G2 - Lymphomes cutans G3 - Formes de l'enfant G4 - Formes lies au terrain : immunodpression, HIV

ANNEXE 1 MALADIE DE HODGKIN : CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE RYE Type 1 (H1) : Prdominance lympho-histiocytaire : 5 % des cas Forme diffuse Forme nodulaire Type 2 (H2) : Sclrosant nodulaire : 60 % des cas Type 3 (H3) : Cellularit mixte : 30 % des cas Type 4 (H4) : Dpltion lymphode : 5 % des cas Forme fibrosante diffuse (H4 F) Sarcome Hodgkinien (H4 S)

ANNEXE 2 CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE LOMS

MALADIE DE HODGKIN PRDOMINANCE LYMPHOCYTAIRE, NODULAIRE (PARAGRANULOME DE POPPEMA)

MALADIE DE HODGKIN CLASSIQUE : - Maladie de Hodgkin sclrosante nodulaire - Maladie de Hodgkin classique riche en lymphocytes - Maladie de Hodgkin cellularit mixte - Maladie de Hodgkin en dpltion lymphocytaire Les formes les plus frquentes sont en caractres gras.

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ANNEXE 3 STADES ANATOMO-CLINIQUES DES LYMPHOMES MALINS HODGKINIENS ET NON HODGKINIENS Confrence de ANN ARBOR (1970) Stade I - Une seule aire ganglionnaire (I) - Une seule localisation extra-ganglionnaire (IE) Stade II - Deux aires ganglionnaires du mme ct du diaphragme (II) - Si atteinte extra-ganglionnaire de contigut = (IIE) Stade III - Localisations ganglionnaires de part et d'autre du diaphragme (III) - Si atteinte extra-ganglionnaire localise = (IIIE) - Si atteinte splnique = (IIIS) - Si atteinte extra ganglionnaire localise et splnique = (IIISE) Stade IV - Dissmination ganglionnaire - Atteinte diffuse d'une ou plusieurs structures non ganglionnaires avec ou sans atteinte ganglionnaire A : absence des signes cliniques suivants: amaigrissement> 10% au cours des derniers 6 mois, sueurs, fivre, prurit B : prsenced'au moins un des signes cliniques suivants: amaigrissement> 10% au cours des derniers 6 mois, sueurs, fivre, prurit a : absence des signes biologiques suivants anmie, lymphopnie, hypoalbuminmie b : prsence d'au moins 2 des signes biologiques suivants anmie, lymphopnie, hypoalbuminmie, VS augmente ANNEXE 4 Index pronostic internationnal : Un point par facteur de risque: ge > 60 ans Stage III ou IV LDH leve ECOG 2, 3 ou 4 Plus d'un site extraganglionnaire La somme des points est corrle avec des groupes risque : Bas risque: 0-1 point : survie 5 ans : 73% Risque intermdiaire bas (2 points) : survie 5 ans : 51% Risque intermdiaire haut : (3 points) : survie 5 ans : 43% Haut risque (4 - 5) points : survie 5 ans : 26% Pour les lymphomes folliculaire: FLIPI ge > 60 ans Stage III ou IV Plus de 4 groupes ganglionnaires atteints Hmoglobine < 12 g/dl LDH leve Bas risque (0-1 points): survie 5 et 10 ans: 91% et 71% Risque intermdiaire (2 points): survie 5 et 10 ans:78% et 51% Risque lev (3-5) points: survie 5 et 10 ans: 53% et 36%

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Annexe 5 : Classification OMS des noplasies des tissus hmatopotiques et lymphodes

NOPLASIES B
Prcurseurs B : Leucmie aigu / lymphome lymphoblastique B Cellules B matures : Leucmie lymphode chronique B / lymphome petits lymphocytes Leucmie pro lymphocytaire B Lymphome lymphoplasmocytique Lymphome splnique B des zones marginales Leucmie tricholeucocytes Lymphome extra ganglionnaire B des zones marginales des tissus lymphodes annexs aux muqueuses (MALT) Lymphome B ganglionnaire des zones marginales ( monocytode) Lymphome B du manteau Lymphome folliculaire Lymphome diffus grandes cellules B Lymphome de Burkitt Plasmocytome Mylome plasmocytaire

NOPLASIES T
Prcurseurs T : Leucmie aigu / Lymphome lymphoblastique T

Cellules T matures / NK
Leucmie T pro lymphocytaire Leucmie grands lymphocytes granuleux Syndrome de Szary Leucmie cellules NK

Lymphome T / NK extra ganglionnaire, nasal et type nasal

Mycosis fongode Lymphomes cutanes primitifs grandes cellules anaplasiques Lymphomes T sous cutans de type panniculite Lymphome T intestinal, type entropathique Lymphome T / hpatosplnique

Lymphome T angio immunoblastique

Lymphome T priphrique sans autre prcision Lymphome T grandes cellules anaplasiques type systmique primitif Lymphome / leucmie T de ladulte (HTLV1+)

MALADIE (LYMPHOME) DE HODGKIN

Maladie de Hodgkin prdominance lymphocytaire, nodulaire Maladie de Hodgkin classique Maladie de Hodgkin sclrosante nodulaire Maladie de Hodgkin classique riche en lymphocytes Maladie de Hodgkin cellularit mixte Maladie de Hodgkin en dpltion lymphocytaire Les lymphomes les plus frquents sont prsents en caractres gras. Dimportantes variations dincidence peuvent exister dune partie du monde lautre. Les lymphomes rares en Europe et aux tats-Unis peuvent tre plus frquents par exemple en Asie.

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