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Lo ms importante, lo verdaderamente decisivo en el parto, es la mujer que va a parir, porque de su actitud dependen muchos factores, para bien o para

mal. EL PERODO DE DILATACIN El parto no es sino la ltima etapa del largo y complicado proceso de reproduccin vivpara, una simple funcin fisiolgica en la que el papel de la mujer, durante el embarazo es completamente pasivo e indoloro y se reduce a proporcionar al embrin y al feto el alojamiento idneo, hasta su nacimiento, as como los materiales precisos para su construccin y desarrollo, pero una vez finalizado el embarazo, la mujer puede y debe participar en el parto, de manera voluntaria, consciente y enterada. El parto en casa es siempre decisin de la mujer y hay que contar con ella para todo y en todos los momentos, porque es ella quin pare y tiene un innegable derecho a hacerlo a su gusto. El papel de la matrona no puede ser otro que asegurarse de que el parto es eutcico, vigilar que su evolucin sea la normal y aconsejar a la parturienta sobre la mejor manera de realizar la funcin. Es muy importante comprobar que el estado fsico de la mujer es ptimo y que se trata de una pelvis normal. Como dato importante de normalidad, podemos, a simple vista identificar el rombo de Michaelis que si es regular se puede presumir que la mujer tenga una pelvis completamente normal. "Las cuatro maniobras de Leopold" nos proporcionan datos precisos sobre la posicin y presentacin fetal, as como sobre el tamao del feto, en relacin con la pelvis materna y hay que hacerlas siempre, de forma suave y paciente porque tienen verdadera importancia en la dignosis del parto en casa. La matrona debe estar bien segura de la normalidad de un parto, antes de encargarse de l. Sigue, en orden de importancia, el estado fetal, la vigilancia del latido cardaco fetal. Ojal que se popularice el uso de aparatito llamado Sonicain, un simple amplificador de sonidos! Si la parturienta pudiera disponer de un aparatito de esos, ella misma podra vigilar el estado del nio, ensendola que debe hacerlo en la pausa entre contracciones, no en el acm de la misma, para que el dato sea fiable, pues durante ste, la frecuencia e intensidad del latido, suele variar. Lo ms importante de un parto es que el feto no sufra un parto traumtico que pueda acarrearle secuelas, a veces, graves y duraderas. Los recin nacidos y los bebs, tienen una capacidad de recuperacin maravillosa. Yo lo aprend asistiendo partos y eso me sirvi para no asustarme y darlo todo por perdido, en casos de sufrimiento fetal. Desde luego, no se debe empezar un parto en casa, con un feto que sufre, sino que hay que averiguar, cuidadosamente, la causa del sufrimiento y tratar de hacerla desaparecer, pero si todo est en orden, la matrona no tiene que estar las horas muertas al lado de la parturienta, esperando, sino que es la mujer quin debe hacerse cargo de su propio parto, cuyo desarrollo minucioso debe conocer.Por ejemplo, tradicionalmente se ha dividido el parto de forma bastante simple, en tres perodos, dilatacin, expulsin y alumbramiento y eso es lo nico que la mujer sabe del mecanismo del parto. Pero cada uno de esos tres perodos est subdivido y conviene que la embarazada lo sepa. Antes de comenzar a dilatarse el orificio uterino, hay una fase previa de ablandamiento del crvix y formacin del segmento inferior del tero mediante el cual las fibras musculares uterinas se disocian y forman dos grupos que se comportan muy diversamente. Las fibras longitudinales, contrctiles, empiezan dbil y desorganizadamente su trabajo, contrayendose y tirando del crvix, de abajo a arriba, de forma suave y discontinua. Estas primeras contracciones, llamadas prdomos del parto, provocan achatamiento, endurecimiento y reduccin del tamao del tero, dentro del cual, el huevo humano empieza a presionar, de arriba a abajo. Por lo general, la embarazada tiene una idea muy errnea del trabajo del parto, cree que con muy pocas contracciones el crvix se dilata lo sufiente como para permitir el paso del feto y que la salida

del mismo es inminente y tan rpida como un disparo de fusil. No tiene ni la menor idea de que natural y fisiolgicamente, a la dilatacin precede un perodo de reblandecimiento del crvix. Tampoco sabe que para que se amplie el orificio cervical, primero se tiene que aplastar contra el polo inferior del tero, incorporndose a l, para formar parte del segmento uterino inferior. Si al llegar al perodo de dilatacin, el saco amnitico ha permanecido ntegro, que es muy deseable, porque est destinado a representar un papel importantsimo en la dilatacin, pues apenas se ha agrandado algo el orificio cervical, a impulsos de la presin que, a consecuencia de la contraccin sufre el lquido amnitico, una pequea parte de la bolsa se introduce en el orificio cervical y, a cada contraccin lo va expandiendo, circularmente. De esta forma, la dilatacin completa se efecta, gracias a tres fuerzas, la fibra muscular uterina que tira, de abajo a arriba, el huevo humano con el feto dentro, que, atrado por la fuerza de gravedad de la Tierra, empuja, de arriba a abajo y la parte de la bolsa introducida en el orificio, que a cada contraccin se hincha y aumenta de tamao, porque, el lquido contenido en ella toma presin y agranda el orificio todo alrededor. La dilatacin normal de orificio uterino se efecta de esta forma, naturalmente y en el parto en casa est contraindicada cualquier manera artificial de llegar a ella, tanto goteos, inyecciones o pastillas sublinguales, como la dilatacin manual. Es preferible esperar y que sea la Naturaleza la que ejecute espontneamente ese trabajo. A veces, los occitcicos tienen efectos inesperados y hay que evitar, a toda costa, que se produzca la menor complicacin. Mi experiencia es que la dilatacin natural, si se realiza en un crvix debidamente reblandecido, es muy soportable, a pesar de ser la parte peor del parto y no hace falta que las contracciones sean fuertes y seguidas. Yo he visto, muchas veces, llegar a la dilatacin completa con contraciones tan suaves que la mujer crea que "an no era parto". La dilatacin digital, es muy molesta y dolorosa para la parturiente, hay el peligro lejano de rotura o infeccin y es casi seguro de que el crvix se edematice, pues no est hecho para ser manoseado. Adems, lograr la dilatacin completa, no es finalizar el parto porque es imprescindible que los dimetros del crneo fetal y los de la pelvis materna, sean compatibles. No es cierto que los huesos de la pelvis "crujan y se separen" durante el parto. Los huesos de la pelvis de una mujer en edad frtil estn firmemente soldados y no hay gimnasia, ni fuerza humana que pueda separarlos . Para que el parto se realice por el dimetro ms adecuado hay que cambiar de posicin la cabeza fetal, que es la nica parte movible y es el propio feto quin sabe y puede hacerlo, gracias al instinto de nacer que posee el feto a trmino. Pero para que pueda llegar al perodo expulsivo en las debidas condiciones, hay que consentirle que haga sus cuatro movimientos en paz. Empezar los "pujos" con el feto en posicin incorrecta, es como intentar meter un palo atravesado por una ventana y si la cabeza fetal est debidamente rotada y flexionada, los "pujos" suelen ser innecesarios porque el feto debe salir solo, gracias a la contraccin de los msculo abdominales. La matrona tiene que concienciarse de que el parto lo hacen entre el feto y la madre. Mientras en el tero materno se est efectuando la dilatacin, el feto se va colocando en la posicin debida para descender en la cavidad pelviana, camino de la salida. Yo tuve la suerte de aprender a vigilar el parto as, al mismo tiempo que escuchaba el latido cardiaco fetal, calculaba a qu plano estaba llegando la presentacin y cuantos centrmetros de dilatacin tena el crvix, matando dos pjaros de un tiro y evitando a la parturiente la molestia de los reconocimientos internos de los que yo guardaba muy mal recuerdo, de cuando naci mi nica hija. EL PERODO EXPULSIVO Este temido perodo, del que las mujeres no se quieren enterar y en el que, ahora, ponen anestesia epidural, en el hospital, en todos los casos, no es, paradjicamente, lo ms doloroso de un parto que

haya transcurrido normalmente. Cuando el orificio uterino ha alcanzado su dilatacin total, hay datos que as nos lo indican. En primer lugar, las contracciones uterinas cesan, como si cumplida su misin, el tero comunicara "Bueno, la puerta ya est abierta, ahora qu ms hay que hacer." Si la mujer ha transcurrido el tiempo empleado en la dilatacin deambulando y alternando perodos en los que permaneci, en pie o sentada, es decir, si no lleva horas acostada boca arriba, postura que no la habr favorecido en absoluto, el feto cae, por su propio peso, dentro de la vagina y con ello comienza el perodo de expulsin. Un dato seguro, visible a simple vista es que el perin empieza a abombar, esto es, se empieza a formar, a sus expensas, el canal blando del parto. El perin, como otros rganos y partes del organismo, tiene en ste dos funciones. Una pasiva, cerrar el abdomen por su parte inferior, conservando en su debida posicin las vsceras contenidas en el mismo y, en la etapa final de la procreacin, en el parto, entra en su parte activa, convirtindose en el canal blando del parto, cuya misin es frenar el impulso ejercido sobre el feto por los msculos abdominales para que la salida del feto, el tremendo paso de un mundo a otro se haga con suavidad, dulcemente y no de sopetn y d tiempo a preparar el ambiente para que el nacimiento sea lo menos traumatizante posible para el feto. La cabeza fetal empieza a salir por el occipucio y va progresando, lentamente, milmetro a milmetro, protegida por el perin, que va retrocediendo poco a poco. La episiotoma no slo es innecesaria, sino perjudicial, pues si la cabeza sale bruscamente, sin proteccin alguna, posiblemente sean muy desagradables, para el recin nacido, la luz, el aire y el ruido. La accin protectora del perin se ve reforzada con la maniobra de Olshausen, ms moderna que la clsica de Bumm y creo que preferible y que es la que yo utilizaba, pues al mismo tiempo que la mano derecha impide la deflexin de la cabeza fetal y la salida brusca de las eminencias frontales, el pulgar de la mano izquierda protege suavemente la horquilla, la zona del perin que ms peligro tiene de desgarro, pero que en caso de que se produjera, un punto de cagut suele bastar para suturarlo, porque no habr interesado la complicada trama muscular del perin. En el perodo expulsivo estn contraindicados no slo la brutal expresin de Kristeller, sino tambin los "pujos", pues los msculos abdominales, muy bien entrenados por ejecutar diariamente funciones muy semejantes a la expulsin fetal, saben como hacerlo suave y pacientemente. No hay necesidad de correr asistiendo un parto en casa, en realidad, en la vida, no hay necesidad de correr para nada ni de hacer ninguna cosa deprisa, si se quiere que salga bien, dice el refrn "Despacito y buena letra" y as se debe asistir el parto en casa, sabiendo lo que tiene que pasar y esperando a que pase, sin nerviosismo ni precipitacin. EL PERIN Uno de los mejores, acaso el mejor, de todos los tratados de obstetricia en los que estudi, fue el del profesor Bumm en el que se explica, de manera clara y correcta la forma de proteger el perin contra los desgarros, procedimiento que todas las matronas de mi poca, cuando haba Escuela oficial, carrera independiente y Colegio Profesional de las mismas, utilizbamos, despus de haber aprendido cmo se haca, tcnica y prcticamente. Adems, yo quise ampliar mis conocimientos sobre la proteccin del perin y compr un libro que an conservo, titulado "Las peritomas", debido a la pluma del doctor Colmeiro Laforet y publicado, en Burgos, en 1943. Lstima de dinero que me gast en una poca que dispona de tan poco! Porque, despus de enterarme de cmo era el perin, qu msculos lo componan y cul era su misin en el organismo, confieso, humildemente, que no me atrev, en ningn parto, de los muchos que he asistido, a esgrimir las tijeras para realizar una episiotoma, no solamente porque no estaba segura de que mi perinorrafia fuera a dar los resultados apetecidos, sino tambin porque me daba repeluzno cortar en un sitio tan ntimo y delicado a un ser tan semejante, tan igual a m, que

era como si me estuviera cortando a m misma. Como mal menor, decid intentar por todos los medios a mi alcance que no hubiera desgarro y las contadas veces que no lo consegu, siempre fuera un insignificante desgarro de horquilla para suturar el cual bastaba con un solo punto de cagut. Me propongo contar de qu manera protega yo el perin, con resultados bastante satisfactorios, para evitar desgarros en los partos asistidos en casa. En mi ms tierna infancia, mi buena madre me ense a observar, a escuchar y a pensar, me ense que todo tiene, un motivo, un origen, un principio y que, en ellos debemos apoyarnos para evitar contratiempos y fracasos. Para evitar que se desgarre el perin, hay que hacerse, ante todo, estas dos preguntas: 1.- Por qu se desgarra el perin? 2.- En qu momento del parto se desgarra? Se conoce con el nombre de perin, el conjunto de tres capas de msculos que forman el suelo de la pelvis y tiene, en el organismo, un doble papel, cerrar, por su parte inferior la cavidad abdominal y "abrir la puerta" en los casos en que el tero, el recto o la vejiga tienen que vaciar su contenido. Es extraordinariamente flexible y sus complicada musculatura est dotada de un mecanismo autnomo cuyo funcionamiente es semejante al de los dems rganos del cuerpo. Bajo la direccin del cerebro, sus fibras trabajan estirndose o encogindose y con ese trabajo consumen oxgeno y energa y producen cansancio y anhdrido carbnico y, por supuesto, en condiciones normales, no causan dolor. El perin ejecuta dos tareas muy importantes, una pasiva y otra activa. Cierra la cavidad abdominal, por su parte inferior y toma parte activa en el parto estirndose, relajndose, amplindose y formando parte del ltimo trayecto que el feto debe recorrer, el canal blando del parto que ejerce un suave y necesario efecto de frenado protector, para que la cabeza fetal se desprenda por grados, lentamente y no hay ningn peligro para la seguridad del feto en que lo haga as porque la oxigenacin de la sangre fetal est asegurada por la persistencia en la circulacin sangunea en el cordn umbilical. 1.- Porqu se desgarra el perin en el parto. En la actual civilizacin, en la que sobre el parto se saben ya muchas cosas, no es admisible llegar a la conclusin que el perin se desgarra siempre y "porque si" y que el nico modo de evitarlo sea realizar una amplia episiotoma, seccionando la complicada anatoma de la zona, acaso sin estar completamente seguros de ser capaces de reconstruirla, msculo a msculo, de forma que el perin pueda, en el futuro, seguir desempeando las funciones que le estn encomendadas. El perin no es nunca, no puede serlo, precisamente por su elasticidad, obstculo para el parto, ni siquiera cuando tiene cicatrices, que lo endurecen y reducen, ms o menos, su capacidad de dilatacin, siempre se rompe antes que impedir que el feto salga. Dado que ninguna parte del cuerpo funciona independientemente del resto del organismo, cabe la sospecha de que si el parto no ha seguido desde su comienzo un desarrollo natural, sino que se ha precipitado y manoseado, es muy posible que la musculatura perineal no haya tenido tiempo de enterarse de que el feto iba a salir y que tena que prepararse para que ste pudiera hacerlo de forma suave, sin violencia, poco a poco, dando tiempo a que se forme el canal blando del parto, sin "enmendar la plana" a la Naturaleza, suprimindolo de un tijeretazo. Yo me he pasado la vida aprendiendo cosas, recordando lo aprendido y tratando de aplicarlo. De 1950 a 1960, esto es, durante diez aos estuve prestando mis servicios como Matrona de salidas en la Beneficencia Municipal de Madrid y tuve ocasin de ver bastantes mujeres que haban dado a luz en sus domicilios sin asistencia y, aunque parezca increble, nunca hubo que suturar desgarros a

ninguna, pues a pesar de no haber tenido proteccin, el perin haba desempeado perfectamente, su papel en el parto, haba cumplido la misin para la que fue creado, lo que me hizo pensar mucho sobre la inutilidad de la episotoma y, si me apuran un poco, de la proteccin del perin, cuando no se interviene en el parto, sino que se consiente que evolucione de forma natural. Es posible que la manera en que se haya conseguido llegar a la dilatacin completa tenga una influencia decisiva en la elasticidad del perin, requisito indispensable para que no se produzca desgarro. Esta cuestin es algo sobre lo que las futuras matronas deberan investigar a fondo, suponiendo que sigan existiendo matronas! Por mnimo que sea el desgarro, es un incidente desagradable, tanto para la parturiente, como para la matrona. Lo ideal debe ser que, despus del primer parto, el perin de la purpera quedase como si no hubiese parido. Previo al parto, hay un perodo que se llamaba prdomos del parto, durante el cual, por medio de contracciones, dbiles, fugaces y desorganizadas, se forma o acaba de formarse, el segmento inferior del tero para conseguir el indispensable reblandecimiento del crvix, previo a su aplastamiento, borrado y dilatacin. Si no se ha prestado la debida atencin a esta fase del parto, ignorndose que de ella dependen, a veces, el xito o el fracaso de la funcin, la dilatacin de un crvix resistente y duro, ser ms larga y difcil. En cambio, si el crvix estaba blando, el perodo de dilatacin habr transcurrido, con la colaboracin inteligente de la embarazada, sin nervios y sin prisas. Si se ha respetado el ritmo natural de la dinmica uterina, si la parturienta se ha resignado a aguantar las contracciones sin resistirse a ellas, sino ayudndolas por medio de la postura y de la respiracin adecuadas, las contracciones habrn sido, todo lo ms molestas, pero sin llegar a ser dolorosas, y el largo y engorroso perodo de dilatacin habr transcurrido con sensatez, con optimismo y con la informacin debida. Si se ha esperado, no slo a que la dilatacin fuera completa, sino a que el feto haya realizado los movimientos necesarios para iniciar el perodo expulsivo, en la debida posicin, lo ms probable es que el perin no presente ningn problema, que se preste, eficazmente a desempear su papel de canal blando del parto y que su relajacin permita el paso, sin desgarro ni laceracin de los diversos dimetro del feto, que debe presentar, a su salida, el bi-occipital, que es el menor, flexionando, de forma espontnea, la cabeza sobre el trax. 2.- En que momento del parto se desgarra el perin. Lo natural, lo normal es que la cabeza se vaya desprendiendo poco a poco, milmetro a milmetro, conforme el canal blando del parto va retrocediendo, el perin recobrando su dimensin y el anillo vulvar va cediendo, pero cuando ya ha salido la parte posterior, desde la coronilla a la frente y el feto ejecuta el tercer movimiento, esto es, el de deflexin, con la salida brusca de las eminencias frontales, el perin corre peligro de desgarrarse y hay que evitarlo por medio de una proteccin correcta. En caso de feto grande o primpara aosa, es recomendable la maniobra, ms moderna de Olshausen, en sustitucin de la clsica, de Bumm, que era la que siempre se haca en todos los partos. EL ALUMBRAMIENTO El alumbramiento no es sinnimo de parto, sino la etapa de ste en que, una vez nacido el feto, se exoulsa la placenta y las membranas que forman el saco amnitico. El alumbramiento se produce por medio de contracciones uterinas y suele tardar de 15 a 20 minutos,desde la expulsin fetal porque el utro tiene que recuperarse, de la fatiga del parto y adaptarse a su nueva dimensin. Antiguamente se pensaba que la permanencia de la placenta dentro del tero era peligrosa porque tena vida y movimiento propio y poda trasladarse por el organismo, llegar a rganos vitales y provocar la muerte. Si pasados unos minutos no sala, haba que sacarla, aunque no se recomendaba

hacerlo tirando del cordn umbilical porque ya se saba que ello poda provocar una inversin uterina, sino que metan la mano dentro del tero y arrancaban la placenta de su insercin, rascando poco a poco. Hasta que el clebre cirujano ingls Jos Lister (1827/1912) public su libro: "Ciruga antisptica y Teora de los Grmenes", supongo que la infeccin puerperal sera la natural consecuencia de las maniobras para lograr el desprendimiento manual de la placenta, porque los guantes de goma no se inventaron hasta 1898. Ahora nos horrorizamos de las tcnicas obsttricas de antao, pero, a veces me pregunto qu pensarn las gentes de los siglos venideros de las modernas tcnicas actuales. Yo he asistido la mayora de los partos a domicilio, entre clientela modesta y sola, aunque tena la opcin de consultar al toclogo o acompaar a la parturiente a un lugar donde pudieran resolver, con las debidas garantas, cualquier problema obsttrico. Adems de numerosas Maternidades, esto es, clnicas especialmente dedicadas a la obstetricia, donde, para ms seguridad en la asepsia no se admitan mujeres verdaderamente enfermas, aunque se llamaba "enfermas" a los parturientes y a las purperas, yo tuve en honor de inaugurar, en la calle Montesa de Madrid, al principio de los aos 50, el "Equipo Tocogincologico Municipal de Urgencia, nmero 1", al que siguieron, al poco tiempo, otros dos "Equipos", nmeros 2 y 3, en distintos barrios de Madrid, donde un plantel de especialistas, reclutados mediante oposicin, solucionaban de manera rpida y eficaz, cualquier caso obsttrico difcil, para lo cual se contaba con medios y experiencia suficientes. Entonces era fcil asistir partos en casa porque nos sentamos respaldadas por los conocimientos que habamos asquirido en una "Escuela Especial, por nuestro ttulo y nuestro Colegio Profesional independiente, por el consenso de una poblacin la de comadrona era una profesin libre, reconocida como benemrita y necesaria y, en ltimo trmino, Centros donde especialistas muy cualificados, nos ayudaban a resolver dificultades, actuando, mayoritariamente, como maestros y no como crticos. No hay ms remedio que reconocer que la Sanidad Oficial Espaola, que suprimi, ilegalmente, de un plumazo, una profesin legalmente establecida y el derecho de la mujer a parir naturalmente, lleva camino de conseguir sus propsito de convertir el parto en un acto mdico y, cada vez con ms frecuencia, quirrgico porque parir en casa hoy es rarsimo y muy arriesgado porque ni la mujer ni la matrona estn preparadas para ello. La embarazada est archiconvencida de que el parto es una grave enfermedad, de que tanto ella como su beb corren un gran peligro, del que slo pueden salvarse en un gran hospital, entregandose en manos de un numeroso Equipo que dispone de drogas, mquinas, instrumentos e intervenciones para sacarlas del atolladero. Una propaganda machacona, desaforada e inexacta se lo ha hecho creer as. El embarazo, lejos de ser, como en el pasado, "un don de Dios", se ha convertido en la tremenda amenaza de un peligro que fatdicamente llegar. No es extrao que la pobre embarazada llegue aterrorizada al parto, sumisa y obediente a mandatos que, no slo van a salvar su vida, sino tambin la de su hijo y vaya al hospital con la idea de que es esa la "nica solucin posible", de que la Seguridad Social no financia el parto en casa porque no es recomendable parir naturalmente. Las escasas embarazadas que, amparadas en el ejemplo de sus madres y abuelas, as como en los casos de gentes sin hogar o emigrantes que dan a luz solas, sin asistencia alguna porque ya no hay Maternidades ni "Equipos" donde las mujeres sin recursos puedan dar a luz, lleguen a pensar que el parto no debe ser tan peligroso como dicen, que "no es tan fiero el len como lo pintan", osen quedarse a parir en casa, contando con ella y con una familia y unos medios que le permitan sufragar los gastos de "un parto de lujo", segn criterio oficial, no sern consideradas como gente normal, sino, segn las opiniones, como heronas y mulas de aquellos primeros cristianos que se dejaban devorar por las fieras en los circos romanos o como fanticos paganos que sacrificaban a s mismos y a sus hijos, a crueles dolos en que que crean a pie juntillas. Yo que siempre he considerado el parto como un acontecimiento fausto, que siempre he acudido a

asistirlo con alegra, fuera cual fuere la forma en que hubiera de verificarse y las consecuencias que el nacimiento fuera a tener, a veces siento una gran preocupacin por mis modernas colegas, por quienes han sentido, como yo, el gusanillo de ayudar al prjimo y de ponerse de parte de la verdad, por encima de todo. La verdad es que el parto es la consecuencia, la ltima fase del proceso de reproduccin vivpara, mucho ms complicado y con ms motivos de dolor y de peligro en las etapas anteriores, en las que no duele y la embarazada no tiene ms dolor que la preocupacin de que ha de llegar, inexorablemente, el temido parto y lgica, razonablemente, no se le deba tener miedo, pero la matrona que se arriesga a asistir partos a domicilio, es como si se colocara fuera de la Ley, como si el parto en casa fuera un contrabando. Acaso sobre ella penda, tambin, la tremenda "espada de Dmocles" que lo hace sobre la cabeza de cada embarazada, aquel "lo que pueda pasar", el pnico cerval a algo que no se sabe lo qu es, pero algo terrible que puede pasar en casa y que nunca ocurrir en el hospital. Creo que yo no sera capaz de asistir correctamente al parto en un ambiente como en el que posiblemente lo hacen mis indefensas, mis desvalidas colegas a quienes siempre he querido, admirado y defendido. Comprendo que hayan tan pocas matronas que asistan partos en casa, que tengan miedo de hacerlo porque si sucediera "lo que puede pasar" que, a juzgar por el miedo que inspira, debe ser una hecatombe. La pobre matrona que asisti el parto no tendra defensa posible, porque la embarazada que no quiera parir en el hospital, bien porque no lo juzgue sitio aparente para ello o porque est convencida de que el parto es un acontecimiento ntimo y natural que debe realizarse en un marco adecuado, tiene la solucin de parir en una clnica privada en la que "lo que pueda pasar" sea casi imposible y en la que, si por verdadera casualidad, algo indeseado pasa, la responsabilidad no ser de la matrona porque ella cumpli con su deber al prestar sus servicios en un establecimiento y no como profesional libre. Ha sido pensando, en que matronas como yo, puedan verse en dificultades y en apuros por lo que me he decidido a explicar qu es lo que haca yo, cmo asista los partos, cmo evitaba las complicaciones y solventaba las dificultades. No se me oculta que la situacin ha cambiado, que a veces, parece como si viviramos en otro mundo en el que muchos "tabs" y tambin muchos valores han desaparecido y no se sabe an si una cosa compensa a la otra. El parto, la madre, los hijos, la familia, la casa, etc. etc., ya no tienen las mismas connotaciones que antes, ni las personas tenemos las mismas categoras, los mismos conceptos rgidos, en los que se apoyaban las diferencias. Hace muchos aos, Carlos Gardel populariz un tango que deca "Siglo XX, cambalache problemtico y febril...." Lo conservo todava en mi memoria y me parece que fue proftico, sobre todo en la segunda mitad del Siglo XX, en la que pareca que todo lo aprendido, todo lo probado y experimentado, no vala para nada en un mundo nuevo en el que el dinero y una "ciencia" moderna, en manos de unos pocos ambas cosas, sean los seores feudales de hogao y el resto de los mortales seamos sus siervos, sometidos, sin remedio, a sus leyes y mandatos. No obstante, por si a alguna colega pudiera servirle de algo, voy a explicar cmo se produce, fisiolgicamente, el alumbramiento y de qu manera me las ingeniaba yo para acelerarlo y evitar sus posibles retardos, molestias y peligros. Yo saba que la placenta estaba fuertemente adherida a la pared uterina por innumerables venas y arterias, que se comunicaban con el feto por medio del cordn umbilical para hacerle llegar el oxgeno y los nutrientes necesarios para su desarrollo y su crecimiento y retirar de la sangre fetal los productos de desecho para que, recogidos en la placenta, el sistema venoso de la madre se encargase de eliminarlos. Que la placenta se haba formado espontneamente, a costa de las vellosidades coriales que haban logrado inserirse en la mucosa uterina, especialmente preparada para ello

durante la fase foliculnica del ciclo mensual de la mujer en edad frtil, saba que su formacin y desarrollo se verificaba a protegida por la progesterona que el propio organismo de la embarazada se encargaba de producir y, por ltimo saba que la placenta haba sustitudo al alantoides, cuando el embrin se haba convertido en feto, para mayor garanta del desarrollo y crecimiento de ste. Tambin saba que, una vez nacido el feto, el papel de la placenta era ya intil y el organismo de la madre se desprendera por s mismo de ella. Desde luego, las matronas antiguas sabamos muchas cosas que modernamente se consideran intiles, para que las conozcamos, ni nosotras ni la embarazada. El "vicio" de pensar que me inculc mi madre a muy temprana edad, me incit a enterarme de que modo y manera que desprenda el itero de la ya intil placenta, una vez nacido el beb. En los libros de obstetricia aprend que el tero se libraba de la placenta por uno de estos dos mecanismos: a)Tipo Schultze. en el que la placenta empieza a desprenderse por la parte central, permaneciendo adherida al tero por los bordes. La sangre procedente de los vasos rotos forma en el interior del tero, en el centro de la placenta el llamado cogulo retroplacentario, cuyo peso hace que la placenta complete su desprendimiento, desde el centro hacia los bordes, poco a poco, sin violencia ni intervencin ajena. La presin o masaje abdominal sobre la recin parida, no slo es intil para el alumbramiento, sino perjudicial, pues puede deshacer el cogulo o fraccionarlo, restando o impidiendo su accin de "peso" que es lo que contribuye, eficazmente, a finalizar el desprendimiento total. Este tipo de alumbramiendo es el ms frecuente y no produce hemorragia porque al seguir la placenta pegada por sus bordes, la sangre que brota de los vasos rotos, no sale, sino que contribuye a engrosar el cogulo ya formado, as como su peso, influido por la fuerza de gravedad, obliga a la placenta a caer en la vagina y a salir, espontneamente, por su cara fetal y arrastrando en su cada a las membranas, a las que est pegada. b) Tipo Duncan. La placenta empieza a desprenderse por un borde. No se forma el cogulo retroplacentario, sino que la sangre que brota de los vasos rotos, en el punto donde empez el desprendimiento, resbala por la vagina y sale, ms o menos abundante, al exterior. Al no formar el cogulo, falta la eficaz accin de su peso contribuyendo al desprendimiento y cada de la placenta y las membranas, hace que este tipo de alumbramiento sea ms lento y vaya siempre acompaado de hemorragia, lo que, a veces, obliga al obstetra a intervenir, casi siempre con la maniobra conocida como de Cred, para acelerar y completar el desprendimiento.Tanto en un tipo de alumbramiento como en el otro, el desprendimiento y expulsin de la placenta y las membranas se efecta por medio de contracciones y es digno de tenerse en cuenta que, cuanto ms suave y natural haya sido la dilatacin, menor cansancio y ms energa conservar el tero para realizar la actividad cuntrctil que an debe llevar a cabo, despus de nacimiento, tanto en el alumbramiento, como en la formacin del globo de Pinard y la evolucin puerperal del tero.Sera deseable que la ecografa pudiera darnos datos tiles y precisos sobre la zona de insercin de la placenta. Se presume que si la placenta est insertada en el fondo del tero, su desprendimiento ser del tipo Schultze y el alumbramiento sencillo, sobre todo si la mujer no permanece durante el mismo, en decbito supino y no habr hemorragia previa. Sera muy til saber de antemano cmo se presentar el alumbramiento para poder obrar en consecuencia. Una vez expulsada la placenta, es conveniente examinarla para comprobar la integridad, tanto de ella, como de las membranas. Si el alumbramiento ha sido del tipo Schultze, es casi seguro que la placenta est integra y, a veces, ni siquiera es necesario lavarla para cerciorarse de ello. Basta ver que los cotiledones conservan su forma intacta y que la superficie que estaba adherida al tero, presenta un brillo como un barniz azulado. Hay que fijarse muy bien en cada detalle para evitar durante el puerperio, sorpresas desagradables. Una pizca insignificante de tejido placentario, puede proliferar y no slo retrasar y dificultar la involucin uterina postpartum, sino provocar graves metrorragias. Esto es algo de lo

mucho que aprend de mi paso por el Equipo Ginecolgico Municipal de Urgencia, de Madrid. No me acuerdo dnde ni cuando le que la succin de la mama produca contracciones uterinas y como no vea en ello ningn peligro, a la primera ocasin me decid a probarlo. Apenas el recin nacido iniciaba, de modo espontneo su respiracin, yo se lo entregaba a la madre, sin siquiera cortar el cordn, operacin que no es tan urgente como el vulgo cree, sino que es preferible esperar a que la respiracin se instaure y la circulacin umbilical cese, ayudndola a que se lo pusiera al pecho. En cuanto el recin nacido empezaba a mamar, la madre tena contracciones uterinas y la placenta se desprenda y sala, sin ningn problema. Verefique este recurso innumerables veces y nunca me fall ni tuve utilizndolo ningn problema y os aconsejo que lo probeis porque no tiene contraindicacin. Al recin nacido le beneficia, por varios motivos, que sea el calostro materno lo primero que ingiera al nacer y, tanto a l como a su madre, ese primer encuentro les ser ms beneficioso cuanto ms precoz sea. Una ver realizado el alumbramiento, se suele producir rpida y espontneamente, una fuerte y persistente contraccin uterina que da lugar a la formacin del llamado Globo de seguridad de Pinard. A travs de las cubiertas abdominales, se puede apreciar el tero, convertido en una pelota dura, reducido de tamao y con tendencia a desplazarse. En la asistencia domiciliaria al parto es muy importante, no slo que la purpera y su familia se queden contentos y satisfechos del servicio que les hemos prestado, sino que no tengan que volver a llamarnos urgentemente y para evitarlo, en vez del clsico Methergin, que no quera usar porque su accin es dolorosa y, a veces, no completamente segura, yo prefera colocar un peso sobre el globo de Pinar para que ste no se desplazase, recomendando a la purpera que lo conservase en su sitio para evitar que el globo se desplazase y, sobre todo que subiera por encima del ombligo en las prximas seis u ocho horas, con lo cual yo me iba a casa tranquila y segura de que la retraccin uterina sera la normal, sin tener que hacer pasar a la mujer por el desagradable tributo de los "entuertos". CUIDADOS DEL PUERPERIOUna de las muchas ventajas del parto en casa consiste en que la misma persona que ha asistido al parto, puede cuidar y vigilar los primeros das del puerperio, lo cual asegurar una recuperacn ptima de la recin parida y la solucin de una serie de pequeos problemas que desconocidos o no remediados, pueden agrandarse. El parto es una funcin normal y no tiene porqu dejar secuencias, pero siempre habr sido un trabajo fsico extraordinario del organismo y un trance muy importante en la vida de la mujer que forzosamente habr impresionado su psique. Una vez acabado el parto, la idea predominante era que la mujer estaba cansada y deba dormir. Para ello se sacaba al beb de la habitacin para que no molestara y la mam pudiera descansar, pero tambin exista la regla opuesta, que la purpera no deba, dormirse, ya que durante el sueo podra tener una hemorragia y no enterarse. Mi opinin, fruto de una larga experiencia, es que la hemorragia postpartum es perfectamente previsible y consecuencia del mismo y, por lo tanto, se puede decir que ni tanto ni tan calvo. Segn como haya transcurrido el parto, se puede dejar a la purpera que eche un sueecito y someterle a una ms o menos rgida vigilancia. En esto como en todo lo dems, es ella quin decide. Es muy raro que despus de un parto transcurrido con normalidad, la mujer concilie el sueo, sobre todo si se trata del primer hijo, porque la emocin, la alegra de ser madre son tan grandes que se lo impedirn. Lo normal, lo corriente es que el beb se haya quedado dormido, mamando y que la madre contemple, extasiada, como duerme su nio plcidamente. Es una equivocacin separar al nio de su madre, apenas nacido. En los primeros das de su vida, el beb debe estar lo ms cerca posible de su madre, porque acaba de separarse de ella y ambos se necesitan el uno al otro. Durante el puerperio, la mujer debe ir recuperando, poco a poco, su vida normal. Debe levantarse de la cama al da siguiente y atender, por s misma a su higiene personal. Creo preferible la ducha al bao, porque la vulva y vagina habrn quedado flojas y entreabiertas y el agua del bao podra

introducir grmenes. La vagina tiene sus propias defensas, principalmente a cargo de los bacilos de Doderlein, pero es preferible no exponerse a ningn riesgo. En mi poca de actividad, las matronas tenamos la obligacin de visitar a la purpera hasta que el beb "daba el ombligo" y en estas visitas yo aprend mucho, suprim algunas tareas e introduje otras nuevas. Por ejemplo, cre innecesario que fuera la matrona quin lavara los genitales a la mujer y quin hiciera la cama. En cambio, la enseaba a lavarse sola, con agua a la temperatura del cuerpo, sin necesidad de hervirla, aadindola una cucharadita de sal. El lavado se deba hacer poniendo el agua en una jarra grande de cristal, sentndose del retrete y dejando caer el agua, de arriba a abajo, de forma que escurriera de la vulva al ano, siempre agua limpia y secarse igualmente de la vulva al ano, con una toallita bien limpia. Les recomendaba lavarse as cada vez que se cambiasen la compresa higinica, cosa que deban hacer a menudo. Les explicaba el porqu de los loquios y de su cambio de aspecto y cantidad, conforme avanzaba el puerperio. Vigilaba atentamente la altura, tamao y consistencia del tero, para deducir como se estaba verificando la involucin uterina, con intencin de comunicar al toclogo cualquier anormalidad que observase. Examinaba los loquios, los senos y los pezones, para asegurarme de su normalidad. Enseaba a la mam novata a dar el pecho, a curar el ombligo, a baar y a vestir al nio, luchando denodadamente por desterrar supersticiones e ideas equivocadas sobre el beb y su crianza. Era un engorro tener que ir cada da a visitar a las purperperas, por aquellos andurriales que eran los barrios de mi zona, pero creo que vala la pena y que era una tarea til convencer a la mujer de que, despus del parto, ella no era una convaleciente ni una invlida, sino una mujer sana y capaz de asumir las obligaciones que su nuevo estado de madre le acarreaba conseguir que lo hiciera con alegra, pericia e inteligencia, sabiendo cmo se hacan las cosas y por qu, valindose de s misma. COMO Y CUANDO CORTAR EL CORDN Durante su vida intrauterina, el feto no respira, su sangre es arteriovenosa y el oxgeno y los nutrientes que su organismo necesita los obtiene de la sangre de la madre, a travs del cordn umbilical. Para asistir el parto en casa, la comadrona debe saber cmo y cundo cortar y ligar ese cordn para obtener los mejores resultados. Yo estudi la carrera de matrona para investigar por qu dola el parto, un dolor que me pareca completamente injusto y desproporcionado, para el que no se daba ( y sigue sin darse) explicacin alguna. Satisfecha, en 1955, mi curiosidad sobre este punto, surgieron otras muchas preguntas, todas relacionadas con el embarazo y el parto, entre ellas el papel del cordn umbilical, porqu deja de latir, cuando y como se debe cortar y ligar. El cordn umbilical es el nexo que une, que liga al nuevo ser con su madre. Se forma muy prematuramente y, mucho antes de que el embrin se convierta en feto, sustituye a la vescula umbilical y a la alantoides en la tarea de proporcionar al nuevo ser, transportndolos desde la placenta, los elementos necesarios para su desarrollo. Se compone de dos arterias y una gruesa vena, envueltas y protegidas por una masa elstica y resbaladiza de color blanco nacarado, con reflejos azules que transparentan sangre contenida en sus vasos, conocida como la gelatina de Wharton. El cordn umbilical tiene una longitud aproximada de 57 cms y un dimetro de 12 a 20 mm. El mejor momento de cortarlo es cuando ya ha dejado de latir. Cundo y por qu deja de latir el cordn? Cmo afecta este hecho al recin nacido? Qu cambios ocurren, entonces en su organismo? El cordn deja de latir cuando el recin nacido empieza a respirar y al hacerlo, el beb ha inundado de aire sus pulmones, el oxgeno del aire puede pasar directamente a la sangre del beb, ya no es necesario transportarlo desde la placenta al feto. El cordn umbilical deja de latir, de funcionar, cuando ya no pasa por l una sangre oxigenada que el beb ya no necesita, porque sabe oxigenar automticamente, su propia sangre. El recin nacido debe empezar a respirar de manera espontnea y suavemente. Por fortuna se han

superado los tiempos en los que al recin nacido se le depositaba sobre una superficie dura y fra y se le azotaba para provocar su llanto y con l, la respiracin, ahora se le suele dejar, por lo menos a los nacidos en casa, sobre el mrbiso y clido abdomen de la madre y es de sentido comn que, por bien asistido que haya sido el parto, el nacimiento debe ser, para el recin nacido, un trance bastante desagradable. No debemos olvidar, el brusco y drstico cambio que sufre el feto al convertirse en recin nacido. El feto estaba flotando en el vaco, rodeado de un lquido suave y resbaladizo, a la temperatura justa y siempre igual, sin estar sujeto ni agarrado a ningn sitio, protegido de la luz, del aire, del ruido, mecido por los movimientos de la embarazada y arrullado por el tictac del corazn materno. Al final del embarazo ha terminado ya de autoconstruirse, no tiene otro quehacer que esperar el parto, ejercitando, de vez en cuando, sus miembros para comprobar si sern capaces de funcionar. Suponemos que no sabe qu es el mundo ni lo que le va a pasar en l, pero lo que le pasa, nada ms nacer es que el peso de la atmsfera, "aplasta" su frgil cuerpecito, que manos duras le agarran, que el aire penetra con violencia en sus bronquios, expandiendo por fuerza los pulmones colapsados, que el fro, la luz y el ruido salen a su encuentro, como fieras feroces dispuestas a devorarlo. Lo menos que humanamente se debe hacer con un recin nacido es dejarle que empiece a respirar l solito, poco a poco, sin forzarle a hacerlo. Yo he comprobado, no una, sino muchas veces que los fetos nacen solos, que saben, por instinto, como colocarse para salir, igual que lo saben los dems mamferos y que tambin saben empezar a respirar y a mamar porque les va la vida en ello. Mientras el cordn late, no debe haber prisa por cortarlo, pues el aporte de oxgeno est asegurado por ese latido que quiere decir que la sangre sigue pasando. Cuando deja de hacerlo y el cordn se queda plido y flcido, es el momento oportuno de hacerlo. Yo lo pinzaba con dos Kockher, cortaba entre ellas e impulsaba con un masaje suave la sangre que quedaba en la parte del cordn unida al feto, para que ste aprovechara de ella, hasta la ltima gota. Ya mayor, con bastantes aos de profesin a las espaldas, aprend, en Roma, en donde tuve que refugiarme para encontrar un trabajo como matrona porque, despus de saber porqu dola el parto y cmo evitarlo, yo no quera cambiar de profesin, como ligar un cordn, mejor de como se haca en Francia y en Espaa, donde se usaba para tal fin cordonete estril que vena, dentro de una ampolla, con el "trousseau" de parto que proporcionaba el SOE o se compraba en la farmacia. La nica prevencin para que el beb no tuviera ninguna complicacin era que el cordonete fuera estril, fuera de este requisito, la matrona era libre de ligar en cordn cmo quisiera y yo, que siempre he pecado de perfeccionista, me cambiaba de guantes y dejaba el mun lo ms pequeo y vaco de sangre posible para evitar que se convirtiera en algo maloliente y desagradable de ver. Pero, raras veces, la capa de gelatina de Wharton es ms abundante y el cordn ms grueso y ms blando y hay peligro de lesionarlo si se aprieta demasiado al ligarlo. Con uno de esos cordones tropec en Roma, trabajando en la conocida y famosa Clnica Guarnieri asistiendo a una cliente privada de muchas campanillas. Naturalmente, cuando la gelatina empez a desecarse y el volumen del cordn disminuy, el ombligo empez a sangrar y la purpera arm gran revuelo, creyendo a su beb en peligro de muerte. El doctor Scarpinatti, que era el Director, tranquiliz a la mujer, diciendo ni ms ni menos que la verdad del caso, que esa sangre estaba fuera de la circulacin fetal, que era una nfima cantidad y que al nio no le pasara nada, pero a m me llam a su despacho y me dijo que preguntara a mis colegas cmo ligaban ellas el cordn y que aprendiera a hacerlo, a lo que yo no tuve nada que objetar. Me llevaba muy bien con todas, eran muy expertas y saban que yo no haba tenido culpa alguna en el incidente, que haba sido debido a que se haba aflojado, al secarse la gelatina, la ligadura del cordonete y me amablemente se prestaron de buen grado a ensearme lo que hacan ellas. Vaciaban, igual que haca yo, la sangre del muon y hacan una primera ligadura cerca del ombligo y luego doblaban en mun sobre s mismo y lo volvan a ligar de nuevo, pero el "intrngulis" de la operacin consista en que, en ligar de cordonete, utilizaban un arito de goma, por supuesto

esterilizado, el cual, conforme se reduca el cordn al secarse, conservaba, inalterable la presin sobre el mismo. Fu el gran descubrimiento, sobre todo para los partos a domicilio! El cordn no ola, su aspecto era ms esttico y, sobre todo, se secaba y se caa mucho antes. A mi regreso a Espaa quise comunicarles el hallazgo a mis colegas de Maternidad, algunas de las cuales, aceptaron probar el invento, hasta que uno de los mdicos ayudantes prohibi que se utilizase la goma "porque siempre se haba usado el cordonete" lo que no impidi que fuera sustituido por la voluminosa y supongo que molesta pinza de plstico. La brbara costumbre de azotar al recin nacido, adems de cruel era perjudicial, pues el llanto provocaba una fuerte inspiracin que poda arrastrar grmenes al delicado rbol bronqutico del recin nacido. Mi experiencia de muchos aos es que hay que esperar, atenta y pacientemente a que el cordn cese de latir, cuando el beb respire, poco a poco, sin necesidad de pegarle ni de atosigarle. nicamente, una vez nacida la cabeza, hay que cerciorarse si el feto tiene o no vuelta o vueltas de cordn al cuello, caso bastante frecuente, pues el cordn se forma muy precozmente y el menor tamao del feto, antes del tercer trimestre de embarazo, puede dar lugar a que se enrede con l. Si la longitud del cordn lo consiente, la vuelta alrededor del cuello estar floja y ste se podr sacar, como una cadena o un collar, por encima de la cabeza, pero si est apretado o la vuelta es doble, lo mejor ser cortarlo,entre dos pinzas, porque es muy arriesgado que el beb nazca con una vuelta de cordn al cuello, que podra ahorcarle. La sangre es un elemento vivo y precioso que no se debe desperdiciar y ese es otro de los motivos para no seccionar un cordn que an late. Si en un parto a domicilio se hace as, saltar un chorro de sangre que impresionar desagradablemente a los presentes. La mayora de los partos los asist a domicilio como era costumbre y no dej de combatir la supersticin, muy extendida, de que el ombligo no se poda mojar. Les ense a las purperas a quitar la gasa sucia, sin molestar al beb y a sustituirla con otra limpia, empapada en alcohol, cada vez que fuera necesario y envolviendo el mun con otra gasa seca para que el alcohol no irritara la delicada piel, sujetndola con una vendita de gasa que dejara pasar el aire. Les aseguraba que el resto de cordn era una zona muerta y que no haba peligro en tocarla, eso si, con la precaucin de tener las manos y las uas limpias. LA BOLSA DE LAS AGUASEs un saco membranoso, transparente y elstico, compuesto por dos capas, la interna, llamada amnios y la externa, corion, que se forma alrededor del embrin, para proteger la formacin, desarrollo y crecimiento del mismo, as como su transformacin en feto y tiene dos misiones que cumplir, una pasiva, durante el embarazo y otra activa, en el parto, en el cual desempea un papel muy importante. Est llena de un lquido suave y resbaladizo, compuesto de agua salada, con pequeas cantidades de albmina y una temperatura estable. La cantidad de lquido suele ser proporcional al tamao del feto, para permitirle movimientos que no son hechos por casualidad, al buen tutn, sino que obedecen a un plan, tanto de desarrollo y ejercicio de los miembros ya formados, como de aprendizaje de las diversas posturas, no slo necesarias, sino imprescindibles, con vistas al parto. Est hermticamente cerrada, como la cscara de un huevo y al fruto de la concepcin, que flota dentro del lquido contenido en ella, no puede llegar ningn elemento extrao que lo perturbe. Durante en embarazo, la bolsa de las aguas va creciendo y aumentando su contenido lquido, al mismo tiempo que lo hacen el embrin y el feto, asegurando un espacio suficiente para el desarrollo del nuevo ser. Lo normal es que la bolsa se rompa, espontneamente, bien avanzado el periodo de dilatacin, pero a veces se rompe antes y se llama rotura precoz cuando ocurre sin que la dilatacin haya comenzado y prematura cuando la dilatacin est en marcha, pero an no es completa. La costumbre rutinaria de romper la bolsa para acelerar el parto est completamente injustificada, pues sta se suele romper, por si sola, en el momento oportuno, cuando la resistencia de las membranas es menor

porque al ser mayor la dilatacin, tambin lo ser la porcin de bolsa inserta en el orificio cervical a costa del adelgazamiento y de las membranas.PAPEL ACTIVO DE LA BOLSACuando el crvix, o cuello del tero, ha desaparecido y ya no pende dentro de la vagina, sino que sus fibras se han incorporado al segmento inferior del tero, condicin indispensable para que la dilatacin empiece, el canal cervical se ha convertido en un pequeo orificio, a travs del cual, empujada por las contracciones uterinas, una pequea parte de la bolsa, gracias a su elasticidad, puede insinuarse. A cada contraccin, el tero disminuye de tamao y el lquido de la bolsa, que no puede hacerlo, toma presin y busca salida. Entonces, el lquido contenido en la parte de la bolsa que se introdujo en el orificio del tero, toma presin, expande las membranas que lo contienen y agranda el orificio, circularmente, es decir, que el lquido contenido en la bolsa de las aguas es uno de los tres agentes gracias a los cuales se efecta la dilatacin, a saber:1.- Las fibras musculares uterinas que tiran, de abajo a arriba. 2.- El peso del huevo que, debido a la fuerza de gravedad de la Tierra empuja, de arriba a abajo. 3.- El lquido amnitico contenido en la parte de la bolsa que precede al resto y que, presionada por las contracciones, agranda el orificio alrededor.Es muy importante que la bolsa se conserve ntegra durante la dilatacin, pues colabora de manera muy suave y eficaz a ella, ya que, con su concurso se consigue una dilatacin simtrica, evitando la formacin del antiptico y tradicional reborde cervical que tanta guerra daba a las matronas y tanto dolor intil a las parturientas. ROTURA INTEMPESTIVA DE BOLSA El pronstico de una rotura intempestiva de bolsa no es siempre el mismo. El lquido amnitico se considera dividido en dos zonas, se llaman aguas anteriores a la parte de liquido situada debajo de la presentacin, que saldrn antes del feto y aguas posteriores a las que saldrn al mismo tiempo. Lo corriente, lo normal es que salgan nicamente las aguas anteriores y que la presentacin fetal impida que salgan las posteriores obturando el canal del parto, con lo que el feto y su cordn umbilical pueden continuar flotando en ellas, hasta el final del parto. Tambin puede suceder, aunque raramente, que haya lquido, entre el amnios y el corin y que el corin se rompa, mientras el amnios permanece ntegro y entonces, el embarazo prosigue como si la bolsa no se hubiera roto y el parto se produce a su debido tiempo. Yo he asistido ms de un parto en los que eso ocurri sin que ello causara deterioro ni complicacin alguna. Qu hay que hacer cuando un parto en casa comienza con la bolsa amnitica rota previamente? Es muy importante estar seguras de a que altura estn de su evolucin est el parto y del estado del feto. Un signo de alarma es que el lquido que fluye no sea limpio, con un olor peculiar que recuerda el del semen, sino turbio, espeso, verdoso o con mal olor. Esto no quiere decir que haya ocurrido o vaya a ocurrir una desgracia, pero hay que asegurarse de que el feto est bien, de que ha logrado recuperar un perodo de sufrimiento, debido a causas que debemos investigar. Hay que recordar que nunca sale todo el lquido antes del parto y que suele quedar suficiente como para garantizar la supervivencia del feto, pero la asistencia en casa, de un parto que empieza con bolsa rota siempre debe ser ms cuidadosa. El peligro de infeccin es, en ella muy remoto, aunque el ambiente no sea perfecto desde el punto de vista de la higiene, porque la parturienta vive, est aclimatada a l y tiene anticuerpos como para defenderse, aunque hay que tomar ciertas precauciones, en algunos casos. En la mayora de los casos, lo que complica un parto con aguas rotas es la impaciencia, pues como casi siempre esa rotura ocurre al final de la dilatacin, se espera que el parto sea inminente y suele ocurrir todo lo contrario, que la dilatacin sea ms lenta, no slo por la falta del tercer factor, sino tambin porque la disminucin de lquido dentro de la cavidad uterina puede restar fuerza y por tanto, eficacia a las contracciones, por lo cual no es recomendable la amniorexis, hasta que la dilatacin no sea casi completa o completa. Consuelo Ruiz Velez-Fras

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