Bloqueo de tnel catteres de hemodilisis con solucin salina hipertnica (26% NaCl) y heparina para prevenir infecciones de torrente

sanguneo relacionadas con el catter y trombosis: un ensayo aleatorio prospectivo Introduccin : El mtodo a largo plazo para el acceso de sangre de hemodilisis (HD) es crear una fstula y, cuando eso es imposible, una alternativa es crear un injerto arteriovenosa. Porque no es posible utilizar las fstulas para acceso vascular permanente inmediatamente despus de que se han creado quirrgicamente, catteres tnel de doble lumen ajustados (contingentes) son la primera opcin de dispositivos de acceso vascular en un nmero significativo de pacientes. La complicacin importante que limita su uso a largo plazo es la trombosis de catteres o las infecciones. Central venoso relacionadas con el catter bacteriemia (CRBSI) es un problema grave que conduce a mortalidad y morbilidad de los pacientes de HD. La incidencia oscila entre 2.5 y 5.5 episodios/1000 das de catter o 0.92 episodios por paciente ao en pacientes que utilizan para vascular y aproximadamente un tercio de CRBSI episodios requieren hospitalizacin de pacientes hospitalizados y la tasa de mortalidad es de alrededor del 5% para cada event .2 CRBSI a pesar de los efectos beneficiosos de soluciones de bloqueo catter antibacteriana (clase) bacteriemia relacionada con catter y morbilidad asociada y mortalidad, hay muchos efectos secundarios con su uso profilctico. El derrame de hasta 15% del volumen de catter en sangre de los pacientes puede tener como resultado el desarrollo de bacterias resistentes a los antibiticos, reacciones alrgicas debido a la toxicidad sistmica, antibitica de la anticoagulacin antibitico y sistmica debido a la heparina y citrate. 3 debido a la cantidad creciente de casos de resistencia a los antibiticos, la nueva clase en lugar de antibiticos estn siendo estudiados. Clase antisptico mostrar sus efectos por caminos fsicos y se utiliza rutinariamente en algunos centros, pero los altos costos para limitar su uso. Solucin de NaCl hipertnico tiene un mecanismo diferente de accin. La tonicidad alta del 26% NaCl tiene un efecto bacteriosttico o bactericido sobre microorganismos y se ha demostrado que impide el desarrollo de infecciones y promueve la recuperacin cuando se aplica localmente a las site .4 de lesin de acuerdo con las observaciones anteriores que salino hipertnico deteriora motilidad y bloquea la propagacin de Pseudomonas aeruginosa y como resultado de los efectos beneficiosos del hipertnicas aerosoles salinos de (7%) en los pacientes de fibrosis qustica, se ha propuesto que puede utilizarse en otros diseases.5 de pulmn no existen datos en la literatura sobre la lucha... MTODOS y materiales de este estudio se compone de dos partes. En la evaluacin de laboratorio de estudio, se utilizaron pruebas de bacterias y timekill cintica ensayo para determinar la actividad antibacteriana de las soluciones. En la parte clnica del estudio, los contingentes de los pacientes HD fueron encerrados con cualquiera de las soluciones y en cada sesin de HD, los contingentes y los pacientes fueron evaluados si CRBSI o trombosis ocurri. Parte 1 que asumimos que un aleatorios controlados prueba comparando la eficacia de la solucin de NaCl de 26% y

heparina versus heparina estndar como CLS para catteres HD. Todos los pacientes fueron reclutados entre agosto de 2009 y agosto de 2010, de la unidad de dilisis en el departamento de Nefrologa, Universidad Erciyes, Kayseri y de unidades de dilisis de satlite asociado. Criterios de inclusin fueron los siguientes: hombres adultos y mujeres (edad > 18 aos) recibiendo HD a travs de un TCC venoso central fueron elegibles. Esto incluy pacientes con insuficiencia renal aguda y aquellos con enfermedad renal crnica de etapa final, ambos priman... Parte 2 pruebas de bacterias fueron probadas las propiedades antibacteriales de la solucin de NaCl de 26% en cuatro cepas de referencia estandarizada de la American Type Culture Collection: Grampositive cepas de Staphylococcus aureus (ATCC 25923) y Staphylococcus epidermidis (ATCC 12228) y Gram-negativas cepas de p. aeruginosa ATCC (27853) y Escherichia coli (ATCC 25922). Renal fracaso Ren fallan descargado desde informahealthcare.com por el Dr. Carlos Lavorato en 31/01/12 nicamente para uso personal. 26% NaCl solucin y heparina como CLS 3 solo colonias de placas de agar de soja trypticase fresca con sangre de ovejas fueron usados para la preparacin de inculos durante la noche. La solucin de NaCl 26% fue fabricada desde base cruda por el departamento de farmacia Medical Center de Erciyes University en Kayseri, Turqua. Las soluciones fueron esterilizada durante 16 minutos en 121C de calor y el pH fue controlado en entre 6,4 y 7.5. La solucin de NaCl 0.9% se usa como la solucin de control. TimeKill cintica de ensayo la RCSLA antimicrobiano... Anlisis estadstico que todos los cmputos se realizaron mediante software de SPSS (versin 15.0; SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos). Los datos se presentan como significan SD La distribucin de los parmetros fue analizada por ShapiroWilk de prueba. T-pruebas independientes se utilizaron para comparar las variables continuas entre grupos. Variables sesgadas fueron descritas con mediana (rango) y se compararon mediante la prueba de MannWhitney U. Una prueba de KruskalWallis fue utilizada para comparar el efecto de cuatro diferentes soluciones de NaCl en el crecimiento bacteriano de bacterias probadas. Una prueba de 2 se utiliz para comparar las variables categricas entre grupos. Valores de p de < 0.05 fueron considerados significativos. Pacientes elegibles resultados 1 parte de 56, 26 pacientes fueron asignados al azar al grupo de NaCl 26% y a 30 pacientes del grupo de heparina estndar (figura 1). Las caractersticas de base de los pacientes fueron similares en los dos grupos de tratamiento (tabla 1). Los pacientes fueron seguidos por 3368 das de catter en el grupo de 26% NaCl y heparina y 3099 cathete.. das de catter en el grupo de heparina estndar. Los grupos difieren significativamente con respecto a das de catter, siendo ms prominente en el grupo de 26% NaCl y heparina. La supervivencia media de TCC fue significativamente mayor en el grupo de NaCl y heparina de 26% que en el grupo de heparina (129.5 catter 50.1 das das de catter 59.8 103,3, p = 0.008). Todos los contingentes (n = 56) eran doble lumen poliuretano TCC y la mayora de ellos eran yugular. Slo un nmero limitado de subclavia contingentes (3 de 56, 5%) fueron utilizados en el estudio y no contingentes femorales fueron utilizados. Durante el perodo de seguimiento del estudio, ninguno de los pacientes muri (de aleatorizacin CRBSI o evento censurada). Un total de tres episodios de CRBSI se produjo en los pacientes que fueron asignados al azar a los grupo de bloqueo de heparina (3 de 30) en comparacin con. 4 pacientes que fueron asignados al 26% NaCl y grupo de bloqueo

de heparina (4 de 26). La mayora de las infecciones (42,8%) fueron causada por estafilococos coagulasepositive y S. epidermidis representaron el 14,2% de las infecciones (tabla 2). Las tasas CRBSI (1015.4%) no difirieron significativamente entre los dos grupos (p = 0.54). La incidencia de CRBSI fue 1.1 episodios/1000 catter en el grupo de 26% NaCl y heparina y 0.96 episodios/1000 catter das en el grupo de heparina (p > 0,05). Tiempo de infeccin fue 98,2 52.4 das en el grupo de 26% NaCl y heparina y 92,3 88,6 das en el grupo de heparina. Tiempo para trombosis fue 79,7 24.4 das en los pacientes que fueron asignados al azar al 26% NaCl, grupo de bloqueo de heparina y 51.6 21,0 das en el grupo de heparina estndar. El tiempo de infeccin y tiempo a la trombosis no difiri significativamente entre los grupos (p = 0,92; p = 0,16). Dilisis insuficiente debido a problemas de flujo debido a trombosis est producido en 4 de los 26 contingentes asignadas al 26% NaCl, grupo de bloqueo de heparina y los contingentes fueron eliminados. Tres de los 30 contingentes asignadas al grupo de bloqueo de heparina tambin tuvieron que ser retirado debido a problemas de flujo persistente (15,4% a 10%). El porcentaje de TCC que tuvo que ser retirado prematuramente no difirieron significativamente cuando se compararon los dos grupos (p = 0.54) (cuadro 3). Parte 2 que en las figuras 2 y 3 se presentan las curvas de timekill de las cuatro bacterias probadas en todas las concentraciones de las soluciones de NaCl. NaCl 6.5% y ms concentrado soluciones de NaCl mostradas un efecto bactericido estadsticamente significativo (pendiente descendente dirigida) en p. aeruginosa y Escherichia coli ms 8 h (p = 0.028 y 0.033). Sin embargo, las soluciones tuvieron un efecto bacteriosttico sobre el crecimiento de bacterias Grampositive a las 8 h. Cuando las colonias fueron comparadas con solucin de NaCl 0,9% a las 24 h, 13% NaCl y las soluciones de NaCl 26% mostraban un estadsticamente significativo efecto bactericida (la pendiente se acerc a 0 a las 24 h) de e. coli y p. aeruginosa (p = 0,019 y 0,030). Slo un modesto Renal fracaso Ren fallan descargado desde informahealthcare.com por el Dr. Carlos Lavorato en 31/01/12 nicamente para uso personal. Solucin de NaCl de 26% y heparina como CLS 5 tabla 2. Infecciones por microorganismos que causan. Bacteremia Organismo 26% NaCl y heparina (n = 26) heparina estndar (n = 30) Total de bacterias Gram-positivas KNS 0 1 1 (14,2%) Staphylococus aureus 3 3 0 (42,8%) Bacteria Gram especies de Enterobacter 1 1 2 (28,5%) Culturenegative 0 1 1 (14,2%) Notas: CRBSI, bacteriemia relacionada con catter. * Estafilococos coagulasa-negativa; ** aceptado como CRBSI de acuerdo con la definicin de mtodos y materiales. reduccin (registro 2) en las clulas vivas de S. aureus y S. epidermidis podra lograrse despus de incubacin de 24 h con las tres soluciones de NaCl, y el efecto fue definido como bacteriostticos (p = 0.096 y 0.085). Tabla 3. Los das de los grupos de incidencia y trombosis. 26% NaCl y heparina (n = 26) Heparina estndar (n = 30) p-valor incidencia del CRB SI 4 3 0.54 tiempo de infeccin (da) 98,2 52.4 92,3 88,6 0.92 tiempo de trombosis (da) 79,7 24.4 51,6 21,0 0,16 incidencia de trombosis 4 3 0.54 Nota: CRBSI, bacteriemia relacionada con catter. La solucin de NaCl 6.5% mostraron inhibicin de crecimiento significativo de p. aeruginosa a las 8 h (colonias comenzadas a disminuir en 8 h y el efecto persistieron ms de 24 h) (p = 0.028). El crecimiento de las cepas Gram-negativas de e. coli fue tambin significativamente afectado a las 8 h por la solucin de NaCl 6.5%, pero el efecto bactericido no persisti y el efecto de la solucin de

NaCl 6.5% permaneci bacteriosttico durante 24 h (p = 0,019). La figura 2. Curvas de TimeKill de Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. 2011 Informa Healthcare USA, Inc. Ren no descargados desde informahealthcare.com por el Dr. Carlos Lavorato en 31/01/12 nicamente para uso personal. 6 N. prima et al figura 3. TimeKill curvas de Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. DEBATE CRBSI se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad entre los pacientes de HD. Normas estrictas de higiene, profilaxis usan de agentes tpicos, tnel de catteres venosos centrales, cuffing del catter concentrador y el uso de CLS lograron una reduccin en la incidencia de CRBSI y asociados morbilidad y mortality. 8 la fuente ms importante de CRBSI es colonizacin de intraluminales de la TCC y el desarrollo de una biopelcula. A fin de evitar la coagulacin interdialytic de TCC, se rellenan con solucin de heparina despus de cada use. 9 heparina ejerce su efecto anticoagulante principalmente a travs de la activacin de la antitrombina III, y es efectivo en concentraciones tan bajas como 1 sangre U/mL. Sin embargo, entre usos de un TCC, sangre puede entrar en la punta de la TCC y lavar con heparina residual, resultando en la coagulacin de la TCC. Heparina tiene la capacidad de lisis trombos preformados o vainas de fibrina ni cualquier antibacteriano properties. 10Puede disminuir el riesgo de CRBSI si la solucin impide la formacin de una biopelcula. Estudios in vitro han demostrado que aproximadamente centesimal altas concentraciones de antibiticos son efectivas contra los microbios en el tnel de la catheters. 11 Adems, soluciones antimicrobianas como taurolidine, citrato trisdico 30% y 70% de etanol tambin mostraban efectos bactericidas en studies.in vitro sin embargo, no existen datos en la literaturasobre el uso de solucin de NaCl de 26% como una CLS. En este estudio se examinaron la actividad antimicrobiana in vitro de diferentes concentraciones de soluciones de NaCl (0,9%, 6,5%, 13% y 26%) en cuatro cepas bacterianas comnmente encontradas en CRBSI. Encontramos que la solucin de NaCl hipertnica de 13% tuvo efectos bactericidas sobre e. coli y p. aeruginosa ms de 24 h, pero tuvo un efecto bacteriosttico sobre S. aureus y S. epidermidis. Nuestros resultados estn en concordancia con el estudio de Weijmer et al. En ese estudio compararon diferentes concentraciones de soluciones de citrato con soluciones de NaCl 0,9%, 6,1% y 12,2%. Encontraron que la solucin de NaCl 12,2% reduciendo progresivamente el recuento de e. coli y p. aeruginosa a un nivel indetectable despus de 24 h (colonias comenzaron a disminuir en 4 h y la pendiente se acerc a 0 a las 24 h).12 como hemos repetido los experimentos 3 veces, hemos observado que la exposicin de e. coli y p. aeruginosa a 13% y 26% soluciones de NaCl durante 24 horas dos veces result en la eliminacin total de las clulas vivas. Adems, despus del tratamiento de 8 h, en dos de los experimentos repetidos murieron completamente las cepas Gram-negativas y no se detectaron bacterias viables con tanto de las soluciones descritas anteriormente. En el estudio de Weijmer et al., encontraron que ninguna de las soluciones de NaCl eran eficaces en cepas Gram-

positivas, pero en nuestro estudio cuando las soluciones se compararon con la solucin de control, nos demuestra que todos ellos mostraron un efecto bacteriosttico sobre Gram bacterias. En 2004, hubo 308.000 pacientes de HD en elEstados Unidos y el 25% de estos pacientes, o 77.000, catteres de dilisis para acceso vascular. Los resultados de varios ensayos sobre CLS demostraron una prevalencia de CRBSI de aproximadamente 4/1000 das pacientes en estos patients.13 en nuestro estudio se compararon un 26% NaCl y heparina combinacin con heparina estndar. Aunque la concentracin de heparina en el grupo de combinacin era 10 veces ms baja que el grupo de heparina estndar, las tasas de CRBSI y trombosis no difiri significativamente entre los dos grupos. Prevalencia CRBSI por 1000 das de catter fue 1.1 en el grupo de NaCl y heparinlocking de 26% y 0,96 en el grupo de bloqueo de heparina(p > 0,05). El porcentaje de TCC que tuvo que ser retirado prematuramente fue de 15,4% en el grupo de combinacin y 10% en el grupo de heparina (p = 0.54). CRBSI las tasas son aproximadamente el 35% en un perodo de 3 meses, pero la incidencia se eleva al 48% cuando los contingentes se utilizan para months.14 6, aunque en nuestro estudio la TCC permaneci en un perodo ms largo en el grupo de NaCl y heparina de 26% de la diferencia en el grupo de heparina estndar (das de catter de 129.5 103.3), no caus un aumento en las tasas de CRBSI o trombosis. Esto puede ser debido al efecto preventivo de hiperosmolar NaCl como una CLS. En una revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios, clase de antibiticos y antimicrobianos nonantibiotic dos que clase fueron analizan (1 prueba con taurolidine y citrato y 4 con una solucin de citrato de 30%). El antibitico CLS utilizadas en estos ensayos fue Renal fracaso Ren fallan descargado desde informahealthcare.com por el Dr. Carlos Lavorato en 31/01/12 nicamente para uso personal. 26% NaCl solucin y heparina CLS 7 gentamicina 3 ensayos, gentamicina y citrato en 3 ensayos, gentamicina y vancomicina en 1 prueba, gentamicina y cefazolina en 1 juicio, cefotaxima en 2 ensayos y minociclina con etileno diamina tetra actico en 2 estudios clnicos. Se ha informado de que, cuando las intervenciones se compararon con heparina como CLS, estadsticamente significativamente reducido tasas de eliminacin de la infeccin y el catter en la gama de compactas % (excepto para el citrato y taurolidine prueba que mostr una reduccin crnica de resultados relacionados con la infeccin). 1Gentamicina no es eficaz contra las bacterias estafilococos en concentraciones de suero normal, pero cuando se emplea como un CLS alcanza altas concentraciones en el lado de elevacin del catter y tiene un efecto txico sobre estas bacterias. Las soluciones ms comunes son combinaciones de gentamicincitrate y gentamicinheparin. En un gentamicina prueba, controlado aleatorio se utilizaron 5 mg/mL y 5000 U/mL heparina y gentamicina redujo significativamente las tasas de CRBSI (0,3/1000 vs das catter 4/1000).13 es conocido que gentamicinheparin combinaciones se consideran incompatibles debido a problemas de solubilidad. Cuando son usados como un CLS, se produce la precipitacin visual, pero esta complicacin no fue vista en los tres mencionan anteriormente studies.1517 en nuestro estudio se utiliz una solucin de NaCl de 26% y ninguna otra concentracin, debido a los problema de solubilidad observamos (cristalizacin ocurri) con ms soluciones de NaCl hiperosmolar. Ototoxicidad es otro problema cuando se utilizan soluciones de gentamicina para el bloqueo del

catter. Esto puede verse cuando una concentracin de tan bajo como 10 mg/mL de amikacina es used.15 para evitar esta complicacin, autores recomiendan el uso de muy pequeas concentraciones (5 mg/mL) de gentamicina en combinacin con heparina como CLS.15 otra preocupacin cuando los antibiticos se utilizan para bloquear la TCC es el desarrollo de bacterias resistentes a los antibiticos. Aunque este es un resultado muy conocido del uso de antibiticos a largo plazo, se indic en un estudio CLS gentamicinheparin que no fue vista ninguna resistencia a pesar de un 1 ao siga-up.18 en este estudio que se utiliz una hiperosmolar Solucin de NaCl. Se sabe que las bacterias no pueden desarrollar resistencia a esta solucin porque hiperosmolar solucin NaCl ejerce sus efectos por las vas osmticas. La instilacin de TCC con citrato se utiliza a menudo en HD centros para reducir las tasas CRBSI. En un estudio in vitro, se concluy que citrato 30% tuvo un efecto inhibitorio sobre el crecimiento microbiano y era la solucin de bloqueo de antimicrobianos ms potente en comparacin con otros concentrations.2 de citrato en esta concentracin, citrato tiene efectos antimicrobianos y anticoagulante. Queel estudio demostr que citrato estadsticamente significativa reduccin en las tasas CRBSI. El efecto secundario ms importante de citrato cuando se utiliza en altas concentraciones es el derrame de citrato en la circulacin sistmica causando hipocalcemia y relacionados con arritmia ventricular y muerte sbita. Un total de 46,7% de las soluciones de citrato no han estado disponibles en centros de HD en los Estados Unidos desde abril de 2000 debido a un caso de paro cardaco tras la instilacin de este solution.19 sin embargo, no hubo tales acontecimientos ha informado en los Pases Bajos, aunque se utilizaron ms de 20.000 dosis de jeringas precumplimentado citrato de bajas concentracin de catter locking.13 que pacientes se quejan de sabor metlico o perioral parestesias inmediatamente despus TCC bloqueo con citrato y sntomas no se resuelven con la instalacin de pequeos volmenes de catter lock.13 otra complicacin que limita el uso de citrato de bloqueo es el sangrado relacionadas con prdida sistmica y cuando se utiliza en volmenes menores, esto conduce a la trombosis del catter y efectos catter survival.13 en nuestro estudio no observamos efectos secundarios para la solucin de NaCl de 26%. Si se ha producido la instilacin accidental de la solucin, el volumen total de la fuga sistmica sera igual a 1/10 de la ingesta diaria de sal de un individuo, y esto no es perjudicial. En nuestro estudio, en el grupo de NaCl y heparina de 26% (n = 26), los pacientes fueron seguidos por 3368 das catter; trombosis del catter fue encontrada en cuatro pacientes y CRBSI fue evaluada en cuatro. En el grupo de heparina estndar (n = 30), los pacientes fueron seguidos por 3099 das catter; trombosis se observ en tres pacientes e infeccin en tres. Aunque los pacientes en el grupo de combinacin fueron seguidos por un perodo ms largo, se produjo ninguna diferencia entre los grupos de trombosis o las tasas de CRBSI y tiempo a tiempo a la infeccin o trombosis. No observamos cualquiera de los efectos secundarios vistos en otro lugar que estn actualmente disponibles. NaCl no conduce a la resistencia a los antibiticos debido a sus efectos antimicrobianos surgen de hiperosmolaridad. A pesar de la desacoplado reduccin de la concentracin de heparina del grupo de combinacin, concentraciones ms bajas de heparina no mejora las tasas de trombosis de la combinacin Grupo. Tal vez sea debido a otro mecanismo de la solucin de NaCl, en lugar de hiperosmolaridad. Uso de heparina en concentraciones inferiores reduce los costos y tambin es posible evitar las complicaciones de sangrado debido a la heparina

en esta forma. En la mayora de los pases, CLS no puede utilizarse debido a la falta de reembolso. Soluciones que contengan gentamicina son que CLS preferida debido a su bajo costo, pero antibitico resistencia limita su uso. Clase que contiene citrato parece ser la solucin ideal, pero an no han superado obstculos para su uso. En conclusin, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia del 26% NaCl y clase de heparina para la prevencin de infecciones asociadas con catter y trombosis en pacientes sometidos a HD. Este estudio demostr que el 13% NaCl y ms soluciones de NaCl hipertnicas revelaron poderosas propiedades antimicrobianas in vitro contra todos comprueban microorganismos Gram-negativas y mostraban un efecto bactericido sobre e. coli y p. aeruginosa y un efecto bacteriosttico sobre S. aureus y S. epidermidis. Se trata de un hallazgo prometedor como para el uso de la solucin como una CLS. Sin embargo, nuestros resultados mostraron que, a pesar de los efectos antibacterianos de NaCl hipertnico, lo 2011 Informa Healthcare USA, Inc. Ren fallar descargados desde informahealthcare.com por el Dr. Carlos Lavorato en 31/01/12 nicamente para uso personal. 8 N. prima et al. no era superior a la heparina como una CLS. Nuestro estudio tiene varias limitaciones: en primer lugar, el estudio incluy un nmero relativamente pequeo de participantes y en segundo lugar, el nmero de puntos finales para el anlisis de los resultados era pequeo; Esto ha reducido la fuerza del estudio. No se conocen los efectos de largo plazo de solucin de NaCl hipertnico en el material de la TCC; por lo tanto, nuevas investigaciones en los ensayos clnicos ms grandes, prospectivos, aleatorios, cegados son necesarias para el uso de soluciones de NaCl como una CLS. Declaracin de intereses: los autores no informan conflictos de intereses. Los autores slo son responsables por el contenido y la redaccin del documento.