Doena Heptica Alcolica

A L C O H O L I C L I V E R D I S E A S E CHAPTER 307 HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 18TH EDITION INS LEAL 28 DE MAIO 2012

Doena Heptica Alcolica

Siglas

Imptt: importante OH: lcool S: sensibilidade/ sensvel E: especificidade/ especfico Dx, Px, Tx: diagnstico, prognstico e teraputica Das: doenas N: normal; An: anormal : mortalidade PMN: polimorfonucleares TAG: triacilgliceris GCs: glicocorticides

De que que vamos falar?

Cap. 307 Da Heptica OH

Introduo

Etiologia & Patognes e

Patologia

Clnica

Lab

Px

Tx

De que que vamos falar?

Cap. 307 Da Heptica OH

Introduo

Etiologia & Patognes e

Patologia

Clnica

Lab

Px

Tx

Introduo

Consumo OH: umas das principais causas de da heptica

Consumo OH e cirrose: na ltima dcada no UK & Rssia mas

em mts pases desenvolvidos (ex: EUA)

Dx hepatopatia OH grave desanimador! em dts c/ cirrose: 60% em 4 anos

Introduo
Esteatose heptica 90% dos consumidores (binge e crnicos)

Hepatite alcolica

Apenas 10-20% dos alcolicos

(apesar de OH ser considerado hepatotoxina directa)

Cirrose Explicao? Interaco complexa entre factores facilitadores: frequncia de consumo, dieta e sexo

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Introduo

Etiologia & Patognes e

Patologia

Clnica

Lab

Px

Tx

Etiologia e Patognese
Quantidade e Durao:

Factores de risco + imptts na patogenia Papel do tipo de bebida/ padro de consumo (binge/ crnica)?? menos claro!

Progresso: exige factores de risco adicionais no

definidos

Mulheres: + susceptveis leso (hepatopatia em fase avanada com menos consumo) apesar
determinante forte de haver predisposies genticas p/ alcoolismo e genes candidatos p/ esteatose heptica e fibrose gnero

Etiologia e Patognese
Quantidade e Durao

Relao inversa entre tempo de desenvolvimento de doena e qtidade de OH consumido

1 cerveja 4 onas de vinho (120 ml: 1 copo) 1 ona (30 mL) de bebida espirituosa 80% Limiar de desenvolvimento de doena heptica alcolica

12 g lcool

> 60-80g/ OH/dia em 10 anos 20-40g/ OH/ dia (2 bebidas/dia provavelmente seguro) 160g/dia 25x risco de cirrose alcolica

Etiologia e Patognese
Infeco Crnica por HCV: Imptt co-morbidade

Limiar de desenvolvimento de doena heptica alcolica mais baixo Da heptica descompensada em idade + jovem e + descompensada 20-50g/d risco de cirrose e CHC >50g/d eficcia IFN DHC descompensada em jovens sobrevivncia Hemocromatose secundria Porfiria cutnea tarda (raro)

Etiologia e Patognese

Dieta postulado papel no processo patognico

dano heptico por gordura efeito protector do caf

Etiologia e Patognese
OH:

hepatotoxina directa que desencadeia mtas

respostas metablicas

Conceito inicial de malnutrio como mecanismo patognico major

substitudo por: metabolismo do OH inicia processo patognico incluindo
Produo de complexos txicos protena-aldedo

Endotoxinas Stress oxidativo Activ imunolgica Citocinas proinflamatrias Inibio da oxidao c gordos Dano heptico Gerao de eq redutores que promovem lipognese

Etiologia e Patognese

Interaco intestino-hepatcito fundamental

TNF- + endotoxinemia : facilitam

apoptose e necrose dos hepatcitos

Activao cl estreladas e prod

colagneo fibrognese Fibrose desarranjo arquitectnico do fgado

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Etiologia & Patognes e

Patologia

Clnica

Lab

Px

Tx

Patologia
Resposta limitada leso!

Esteatose heptica: resposta histolgica inicial e + comum a estmulos hepatotxicos

Gordura acumulada nos hepatcitos perivenulares localizao da desidrogenase OH (principal enzima metabolismo OH) Ingesto contnua OH gordura em todo o lbulo (macrovesicular) Se STOP OH N arquitectura e contedo de gordura

Inteiramente benigna?? Esteato-hepatite e mitocndrias gigantes,

fibrose perivenular e gordura macrovesicular leso heptica progressiva!

Patologia
Hepatite Alcolica

Transio obscura (de esteatose p/ hepatite) Elemento + caracterstico: leso dos hepatcitos com degenerao em balo, necrose salpicada, infiltrado PMN,

fibrose perivenular e perisinusoidal

Corpos de Mallory : presentes nos casos + floridos, no E nem necessrios p/ dx

Provvel precursor de cirrose

Potencialmente reversvel c/ STOP OH

Patologia
Cirrose

Presente em 50% de doentes com hepatite alcolica histolgica

Reversibilidade incerta (mesmo com STOP OH)

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Clnica

Lab

Px

Tx

Manifestaes Clnicas
Esteatose heptica OH

Subtis, identificadas na pesquisa de outra da Hepatomeglia: geral/ nico achado clnico!

Ocasional/: desconforto no QSDto, nuseas, ictercia

Difcil de diferenciar de esteatose no-OH a menos que haja hx de OH

Obter hx completa! H questionrios padronizados (Check Cap. 301abordagem ao doente)

Manifestaes Clnicas
Final da hx natural

Febre, aranhas vasculares, ictercia e dor abdominal (pode simular

abdmen agudo!)

Mts inteiramente assintomticos

HTPortal, ascite ou hemorragia varicosa: podem ocorrer SEM

cirrose!

Mtas vezes clnica parecida das outras causas de cirrose

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Patologia

Clnica

Lab

Px

Tx

Laboratrio
Esteatose Heptica
Mtas

vezes em anlises de rotina!

moderados AST, ALT, GGT

acompanhadas Ocasional/

de hiperTAG, hipercolesterolmia

hiperbilirrubinmia

Laboratrio
Hepatite Alcolica

AST e ALT 2-7x, raramente > 400 IU 1

AST/ALT >

Hiperbilirrubinmia comum moderados

FA e coagulopatia comuns na leso

Hipoalbuminmia

heptica avanada (funo de sntese dos hepatcitos)

Laboratrio

Check cap. 302 Avaliao da funo heptica The pattern of the aminotransferase elevation can be helpful diagnostically. In most acute hepatocellular disorders, the ALT is higher than or equal to the AST. While the AST:ALT ratio is typically less than 1 in patients with chronic viral hepatitis and non-alcoholic fatty liver disease, a number of groups have noted that as cirrhosis develops this ratio rises to greater than 1. An AST:ALT ratio >2:1 is suggestive, while a ratio >3:1 is highly suggestive of alcoholic liver disease. The AST in alcoholic liver disease is rarely >300 U/L, and the ALT is often normal. A low level of ALT in the serum is due to an alcohol-induced deficiency of pyridoxal phosphate.

Laboratrio

Ecografia
Infiltrao gordurosa,
Leso

dimenses hepticas

heptica grave: reverso fluxo da veia porta, ascite e

colaterais intra-abdominais menos potencial de reversibilidade

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Etiologia & Patognes e

Patologia

Clnica

Lab

Px

Tx

Prognstico
Hepatite Alcolica: px reservado

MELD >21 tb associado a significativa

Funo discriminante de Maddrey

4,6 X [TP - controlo(s)] + Bilirrubina Srica (mg/dL) > 32

Clinicamente

Ascite

Hemorragia varicosa
Encefalopatia profunda Sndrome hepatorenal

Reviso! Scores hepticos cap. 301 Abordagem ao doente

Child-Pugh Bilirrubina Albumina TP Ascite Encefalopatia

MELD Bilirrubina Creatinina INR

PELD Bilirrubina Albumina INR Idade Falncia de crescimento

FD Bilirrubina

TP

Prognstico - Bipsia
Hepatite Alcolica
Histologia

pode prever prognstico

Efectuar SEMPRE que possvel para confirmao dx,

potencial reversibilidade e estabelecer tx

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Clnica

Lab

Px

Tx

Tratamento
Abstinncia OH Total

Alicerce da tx Independente/ da manifestao inicial: > sobrevivncia e

potencial p/ reverso histolgica

Programas de teraputica rotina na tx! Ateno ao estado nutricional e psicossocial

Tratamento
Hepatite Alcolica

Corticoterapia (mt avaliada por patognese envolver processos imunolgicos/ citocinas)

Dar: prednisona (40mg/d)/ prednisolona (32 mg/d) durante 4S com desmame progressivo em dts c/ F. Descriminante >

32 ou MELD> 20

c/ encefalopatia: candidatos particular/ bons Critrios de excluso:

Hemorragia GI activa
I. Renal Pancreatite

Tratamento
Hepatite

Alcolica

Corticoterapia

Score de Lille > 0,45 usa variveis pr-tx e alterao na bilirrubina total no D7 de GCs p/ identificar doentes no-

responsivos tx

GCs aumentam sobrevivncia a curto prazo (28D) em dts c/ hepatite OH grave

Tratamento
Hepatite

Alcolica

Inibidores TNF-

Alternativa a GCs na hepatite OH grave NO especficos pentoxifilina: sobrevivncia

MAB que neutralizam TNF- srico: NO usar estudos

recentes mostram mortes 2rias a infeco e insuf. renal

Transplante heptico

No candidatos a t. imediato ( cirrgica e taxas de recidiva altas)

Devem ser reavaliados aps perodo definido de STOP OH

Tratamento

 impossvel esquecer!...da heptica alcolica

Hepatite OH s em 10-20% Mulheres + susceptveis Ev. Final cl estreladas fibrose

Corpos de Mallory: no especficos nem necessrios

HCV: imptt co-morbidade Dieta: no por desnutrio mas obesidade sim! Gordura hepatcitos perivenulares

(localizao d. OH) esteatose macrovesicular

 impossvel esquecer!...da heptica alcolica

Cirrose em 50% doentes com hepatite OH histolgica Hepatomeglia: nico achado clnico da esteatose OH

AST/ ALT > 1 na hepatite OH

Histologia pode prever dx Teraputica

Abstinncia (FUNDAMENTAL!) Se cumprem scores : corticotx (mulheres c/ encefalopatia boas candidatas) Alternativa: Inibidores de TNF- (s inespecficos!) Transplante: no imediato parar e reavaliar!

Pergunta (2010)
Em relao aos factores de risco para doena heptica alcolica, falso que: 1. Polimorfismos genticos do citocromo P4502E1 tm sido documentados em doentes com doena heptica alcolica; 2. A leso hepatocelular provocada pelo lcool necessita de algum grau de desnutrio concomitante; 3. A infeco concomitante pelo vrus da hepatite C associa-se a alteraes

histolgicas mais avanadas em doentes jovens e a uma reduo da

sobrevida; 4. As mulheres tm maior susceptibilidade a doena heptica alcolica

quando ingerem quantidades de lcool superior a 20g/dia;

5. A obesidade poder potenciar o efeito hepatotxico do lcool.

Fim

Doena Heptica Alcolica

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