REVISO | REVIEW

Principais alteraes sistmicas relacionadas com a movimentao dentria induzida

Main systemic alterations regarding induced dental movement
Carla Maria Melleiro GIMENEZ 1 Leila MURAD 1 Bruna Ramos MEIRELES 1 Flvia de Moraes ARANTES 1 Jos Luiz Cintra JUNQUEIRA 1 Eduardo Csar Almada SANTOS 1

RESUMO
Para a realizao do movimento ortodntico aplicam-se foras que provocam tenso e/ou presso, promovendo alteraes dinmicas nos tecidos periodontais, o que torna possvel a mudana das posies dentrias. A resposta fora ortodntica ser influenciada por alteraes nas condies metablicas, desequilbrios hormonais, excesso ou deficincias nutricionais e vitamnicas. O maior acesso da populao ao tratamento ortodntico e a necessidade de correes dento-esquelticas em pacientes com alteraes sistmicas exigem novos conhecimentos acerca dos efeitos destas no tecido dentrios e sseo. Este trabalho tem a proposio de discorrer sobre a interferncia das condies metablicas e fatores sistmicos no processo de movimentao dentria induzida pelo tratamento ortodntico. Termos de indexao: movimentao dentria; metabolismo; ortodontia.

ABSTRACT
In order to perform the orthodontic movement, forces are applied to bring tension and/or pressure, promoting dynamic alteration in the periodontal tissues and tooth movement. Alterations in the body metabolism, hormonal unbalances, nutritional and vitamin deficiencies can influence the response to these orthodontic forces. Better access of the population to the orthodontic treatment and the need of bite-skeletal corrections in patients with systemic alterations demand new knowledge concerning the effects from these in the dental and bone tissue. This work aims, through literature review, to study the interference of both metabolic conditions and systemic factors in the process of dental movement induced by the orthodontic treatment. Indexing terms: tooth movement; metabolism; orthodontics.

INTRODUO
O maior acesso da populao ao tratamento ortodntico e a necessidade de correes dento-esquelticas em pacientes com alteraes sistmicas exigem novos conhecimentos acerca dos efeitos destas nos tecidos dentrio e sseos envolvidos na movimentao dentria induzida, a qual tem sido objeto de vrios estudos com o intuito de conhecer seus mecanismos e as interferncias que podem alter-los. No movimento dentrio ortodntico aplicam-se presso e/ou tenso em condies apropriadas e controladas, promovendo alteraes dinmicas quanto ao aumento da

espessura das fibras gengivais livres. A compreenso inicial compensada pela reabsoro ssea alveolar interna, enquanto que o estiramento do ligamento balanceado pela deposio ssea. O ligamento periodontal transmite a presso ou tenso e, por tal motivo, essencial para a movimentao dentria1. difcil a obteno de material para pesquisa em seres humanos. Portanto, muitos trabalhos sobre este assunto so realizados em animais e, uma vez observados que estes possuem uma reao tecidual bsica praticamente idntica aos seres humanos, no se faz necessrio separar os estudos. Por tratar-se de um processo bastante complexo, que envolve tecidos distintos como osso, fibras colgenas do ligamento periodontal e vasos sanguneos, a resposta do dente fora

Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia. R. Jos Bonifcio, 1193, Vila Mendona, 16015-050, Araatuba, SP Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: E.C.A. SANTOS. ,

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ortodntica ser influenciada pelos seguintes fatores2: a) magnitude da fora aplicada (foras incuas, leves ou pesadas); b) ritmo de aplicao da fora (contnua ou intermitente); c) condies anatmicas (volume radicular, implantao ssea dos elementos dentrios, idade do paciente, compleio ssea); d) condies metablicas (fatores hormonais, fatores nutricionais, fatores vitamnicos). Diante dessas condies este trabalho tem a proposio de discorrer sobre a interferncia das condies metablicas e fatores sistmicos (doenas que afetam o metabolismo sseo e diabetes) no processo de movimentao dentria, revisando a literatura especfica.
Consideraes sobre a movimentao dentria ortodntica

Fatores sistmicos provvel que a principal razo para a remodelao seja permitir que os ossos respondam e se adaptem s foras mecnicas quando estas ocorrem como um resultado do exerccio fsico e durante a aplicao de carga mecnica, como na movimentao dentria ortodntica. As anormalidades na remodelao ssea ocorrem em algumas das doenas mais comuns que afetam os seres humanos tal como osteoporose, periodontite, artrite, insuficincia renal crnica e ostelise induzida por tumor1,6. Embora estas disfunes sejam comuns, na maioria dos casos, pouco se sabe sobre os mecanismos responsveis pela disfuno da remodelao ssea que as caracteriza6. A influncia do metabolismo sseo no padro e tipo de movimento dentrio foi amplamente estudada por Verna et al.7, com base em ratos como modelo experimental. Com um grupo (n=16) apresentando alto metabolismo sseo, um grupo (n=17) com baixo metabolismo sseo, ambas induzidas farmacologicamente, e um grupo controle (n=19) sem nenhum tratamento farmacolgico. Foi aplicada uma fora ortodntica constante de 25cN, por um perodo de trs semanas. O metabolismo sseo influenciou significantemente o padro de movimentao dentria: nos casos de metabolismo sseo elevado o grau de movimentao dentria aumentou, enquanto nos casos de metabolismo sseo baixo diminuiu. Concluiuse que as alteraes metablicas no tecido sseo influenciam a resposta s foras ortodnticas, e devem ser consideradas quando do planejamento do tratamento ortodntico para pacientes que apresentam doenas metablicas sseas como, por exemplo, osteoporose, hiperparatiroidismo, insuficincia renal crnica ou que fazem uso crnico de medicao capaz de interferir no metabolismo sseo. Embora no tenha sido encontrada nenhuma informao na literatura pesquisada em relao ao possvel efeito da diabete na movimentao ortodntica induzida, importante salientar que um dos fatores locais que controlam a reabsoro e aposio ssea o fator de crescimento semelhante insulina (IGF), e, portanto, sugere-se que possivelmente esta condio sistmica exera alguma influncia, muito embora sejam necessrias pesquisas especficas que investiguem esta hiptese3. Fatores hormonais O aumento nos nveis de paratormnio, produzido pela paratireide (hiperparatiroidismo), induz a um aumento do nmero de osteoclastos com conseqente estmulo reabsoro ssea1. J a calcitonina, produzida pela tireide, inibe a atividade osteoclstica com diminuio da reabsoro ssea2.

O tecido sseo est continuamente promovendo o processo de remodelao. Em conseqncia a glndulas paratireides produzem o paratormnio (PTH) estimulando a produo de vitamina D3. Esta vitamina, assim gerada estimula tanto a diferenciao do pr-moncitos em moncitos e, estes em osteoclastos, como a sntese e secreo de concentrao de prostaglandina E2 (PGE2) pelos moncitos, macrfagos, linfcitos e osteoblastos, elevando a concentrao local de prostanide. O aumento da concentrao da prostaglandina E2 (PGE2) ativa os osteoblastos para a produo de um fator solvel capaz de iniciar o processo de reabsoro ssea pelos osteoclastos3. A fragmentao da matriz ssea resultante do processo de reabsoro libera fatores de crescimento (peptdeos) para as clulas mesenquimais indiferenciadas perivasculares que migram para o local da reabsoro atradas quimicamente. Aps a sua diferenciao em osteoblastos passam a sintetizar e secretar componentes da matriz ssea, como colgeno tipo I, osteopontina, osteocalcina, osteonectina e proteoglicanas capazes de controlar a formao do tecido sseo4. Vrios fatores locais e sistmicos controlam a formao e a reabsoro ssea. Dentre os sistmicos, os quais so temas de nossa abordagem, destacam-se hormnios como o do crescimento, o tiroidismo, os glicocorticides, o paratormnio, a calcitonina e a vitamina D35. Entre os fatores locais citamos a prostaglandina E2 (FGE2), a interleucina1 (IL-1), o gamainterferon (INF), o fator beta transformador do crescimento (TGF), o fator de crescimento semelhante a insulina (IGF), o fator de crescimento epidrmico (EGF), o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), o fator de crescimento fibroblstico (FGF) e o fator de crescimento derivado do esqueleto (SGF), como os mais importantes6.

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Da mesma forma, os hormnios sexuais (testosterona ou estrgeno), quando em excesso, tm efeito sobre as alteraes no tecido sseo, sendo em geral estimuladores da formao ssea, e este fator poderia relacionar-se movimentao dentria induzida. O hormnio estrognio influencia a remodelao ssea, e este fator poderia relacionarse movimentao dentria induzida. O hormnio estrognio influencia a remodelao ssea, e apesar de seu mecanismo no ser totalmente compreendido, sabe-se que pode agir diretamente sobre os osteoblastos ou indiretamente de forma a regular outros hormnios tambm importantes neste fenmeno8. Quanto deficincia de estrognio, comum na menopausa, seus efeitos so conhecidos principalmente sobre o tecido sseo, mas no se sabe exatamente como estes se processam. A principal conseqncia desta depleo representada pela osteoporose, doena metablica caracterizada por uma diminuio progressiva da densidade ssea, devido a um aumento da taxa de reabsoro ssea em relao taxa de neoformao, fragilizando os ossos e tornando-os vulnerveis s fraturas. Storey9 avaliou as alteraes sseas durante o ciclo reprodutivo normal e sob estresse mecnico, representado pela movimentao dentria induzida. Na primeira fase do ciclo menstrual notou-se uma diminuio na velocidade da movimentao dentria; na segunda metade do ciclo notouse um aumento na velocidade da movimentao dentria, e pouco antes e durante a menstruao notou-se ausncia de movimentao dentria. O autor concluiu que na primeira metade do ciclo reprodutivo h dificuldade de movimentao dentria devido aos baixos nveis de estrognio. Pereira10 avaliou o comportamento dos tecidos envolvidos na movimentao dentria induzida em molares de ratas prenhes e de ratas utilizando anticoncepcional hormonal. Aps promover a movimentao dentria por sete dias, com uma fora de 60g, analisaram-se as reas de presso e de tenso em microscopia ptica. No foram notadas diferenas significantes entre os grupos experimentais, concluindo-se que no houve interferncia do estrognio na movimentao dentria induzida durante o estado de prenhez e com o uso de anticoncepcionais hormonais. Corroborando com este estudo Vasconcelos11 em seu estudo chegou a resultados semelhantes. Pereira & Taveira8, publicaram uma pesquisa avaliando os efeitos da depleo na sntese de estrognio provocado pela ovariectomia, visto que este hormnio interfere sobre o metabolismo sseo. Foram utilizadas ratas submetidas a este procedimento e ratas normais, sendo que em ambos os grupos movimentou-se os primeiros molares superiores durante 1,3 e 5 dias. A anlise por microscopia ptica revelou a no interferncia

da depleo de estrognio nos tecidos dentrios duros. No tecido sseo notou-se taxas de reabsoro significativas, inclusive distncia, com clastos em lacunas e justapostos. Quanto ao cemento, e comparando-se os grupos com e sem ovariectomia, no se observou alterao significativa neste tecido, deduzindose a no influncia da deficincia de estrognio neste tecido. No ligamento periodontal notou-se maior desorganizao das fibras colgenas, e quanto vascularizao no ocorreram diferenas entre os grupos experimentais. Concluiu-se que a depleo de estrognio tem influncia moderada sobre o tecido sseo, o que pode comprometer a movimentao ortodntica; necessitando, porm de outros estudos com variao metodolgica para uma melhor avaliao e compreenso. Fatores nutricionais O tratamento ortodntico envolve um processo contnuo de remodelao ssea relacionado movimentao dentria nos ossos maxilares, exigindo do organismo um equilbrio metablico. Essa homeostase representa um verdadeiro desafio ao organismo, na medida em que o indivduo em tratamento atravessa perodos especficos de necessidades nutricionais, tais como aqueles durante o crescimento e principalmente na puberdade. A. falta de protenas na dieta leva deficincia de aminocidos, responsveis na sntese de colgeno presente no tecido sseo e nas fibras periodontais. do equilbrio nutricional que dependem os nveis de clcio e vitamina D, suprimentos indispensveis ao processo continuado de remodelao ssea que o tratamento ortodntico impe12,13. Banetti Neto et al.14 estudaram o efeito da hipocalcemia em ratas gestantes e lactantes. Concluiu em seu trabalho que a quantidade de clcio na dieta influencia diretamente sobre a quantidade de depsitos minerais nos ossos, sendo estas mudanas previsveis, e provavelmente mediadas pela ao do hormnio da tireide (PTH). Em 1981, Hickory & Nanda15 salientaram a importncia de uma reviso dos princpios bsicos de nutrio, sendo aplicveis na ortodontia em diversos nveis, pois muitas vezes o paciente encontra-se em fases de intensos desafios, ou seja, crescimento e desenvolvimento, estresse psicolgico ou fisiolgico. No mesmo ano, Midgett et al.16 realizaram um trabalho sobre movimentao dentria em ossos com metabolismo alterado. No foram encontradas diferenas entre os grupos para os nveis sricos de clcio, fsforo ou fosfatase alcalina. O movimento dentrio foi maior e mais rpido no grupo experimental. Os achados histolgicos mostraram uma perda substancial de trabeculado sseo (35% de perda ssea), comparando ao grupo controle (7,5%

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de perda ssea). Em 1988, vrias pesquisas abordaram o tema sobre clcio e vitamina 1,2,4. Relacionou-se a liberao do hormnio da paratireide com a regulao de clcio inico no fluido extracelular17, e que a hipocalcemia a doena mais importante do raquitismo comum, sendo que durante o diagnstico, apenas metade dos pacientes apresentam baixos nveis de clcio18. Os estudos concluram ainda que a deficincia de clcio na dieta pode conduzir a um quadro de raquitismo e osteomalcia, e que a preveno destas doenas fundamental ao metabolismo de clcio e fsforo. Em 1990, a Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio (SBAN) adaptou as recomendaes nutricionais populao brasileira atravs de um trabalho publicado por Vannucchi et al.19. Segundo esta entidade, o clcio recomendado a uma criana de sete a dez anos de idade de 975mg/dia. Roberts et al.12,13 afirmaram que a osteoporose uma das doenas mais comuns da sociedade industrializada, dependendo da idade, padro endcrino e estilo de vida. O osso alveolar a maior fonte de clcio metablico, possuindo um padro de remodelao de 20 a 30% ao ano. Por tal motivo, Sintes20 questionou a possibilidade de apenas os alimentos doces interessarem classe odontolgica, relatando que em animais com desenvolvimento normal uma dieta com baixos nveis de clcio ou de fsforo pode causar a desmineralizao ssea, porm no afetando o dente j formado. Em 1997, Benatti Neto et al.2 admitem que a movimentao dentria depende diretamente da remodelao ssea que depende de trocas metablicas intensas, sendo o balano diettico de clcio e vitamina D de extrema importncia, embora seja comum, observar-se atualmente deficincia destes componentes nutricionais entre crianas e adolescentes.

Fatores vitamnicos A vitamina A est intimamente relacionada distribuio e atividade dos osteoblastos e osteoclastos, influindo no equilbrio entre aposio e reabsoro ssea2. A vitamina C interfere na sntese do colgeno, podendo levar diminuio da deposio ssea quando de sua carncia2. Por fim, a vitamina D, que promove a absoro de clcio a nvel intestinal, quando deficiente levar aos mesmos resultados que a falta de clcio?

CONCLUSO
Da avaliao dos inmeros fatores que afetam a resposta biolgica dos dentes s forcas ortodnticas, deduzse a complexidade do estudo destas reaes. Outro fator a enorme variao individual frente mecnica ortodntica, seja por condies anatmicas e/ou metablicas, hormonais e nutricionais, como pela dificuldade de quantificar a exata magnitude e ritmo das cargas aplicadas. O ortodontista que visa o sucesso da terapia dever basear-se em slido conhecimento da anatomia e histologia local; respeitar as condies de cada paciente, procurando saber se h alguma patologia de base, deficincia nutricional ou alterao hormonal, e estar alerta aos sinais como dor e mobilidade dentria, sinais estes que apontam para a perda de controle da mecnica ortodntica. Considerando-se estes aspectos da biomecnica ortodntica possvel planejar de maneira individualizada cada caso, possibilitando uma adequada resposta sistmica para a obteno de bons resultados ortodnticos, e a estabilidade destes em longo prazo.
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