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promocin de la salud

p e r s o n a s m a yo r e s

El anciano frgil
Deteccin, prevencin e intervencin en situaciones de debilidad y deterioro de su salud

promocin de la salud

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p e r s o n a s m a yo re s

El anciano frgil
Deteccin, prevencin e intervencin en situaciones de debilidad y deterioro de su salud

AUTOR: Javier Gmez Pavn

Mdico Especialista en Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

EDICIN Y COORDINACIN: Jos Antonio Pinto Fontanillo

Responsable del Programa de Prevencin y Promocin de la Salud en las Personas Mayores SERVICIODE PROMOCINDELA SALUD. INSTITUTODE SALUD PBLICA. CONSEJERADE SANIDAD

ISBN: 84-451-2480-3 Depsito Legal: M. 27.164-2003 Impreso en Espaa - Printed in Spain Imprime: NUEVA IMPRENTA, S.A. Avda. de la Industria, 50 - 28108 Alcobendas (Madrid)

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Caractersticas del paciente anciano

Presentacin

En el proceso de envejecimiento sobrevienen una serie de cambios siolgicos, a menudo acompaados de una merma en la propia capacidad para solventarlos. Las personas mayores frgiles corren el peligro de perder aquello que ms estiman en el mbito de la salud: su autonoma personal. Por ello es tan importante estar atentos a los signos que nos adviertan de estas situaciones y poder intervenir a tiempo. Las estrategias de prevencin y promocin planteadas en este documento, que incluyen fundamentos y metodologa sucientemente contrastada, quieren servir de apoyo a todos aquellas personas que se ocupan de la salud y la seguridad de los mayores, y que da a da les ayudan a mantener y mejorar su calidad de vida.
Jos Ignacio Echniz Salgado CONSEJERO DE SANIDAD DE LA COMUNIDAD DE MADRID

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ndice

Caractersticas del paciente anciano Presentacin atpica de enfermedad Pluripatologa Polifarmacia Deterioro funcional y cognitivo Problemas sociales

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Valoracin Geritrica Integral Objetivos y propsitos de la valoracin geritrica Componentes de la valoracin geritrica reas de valoracin geritrica

Asistencia Geritrica Niveles asistenciales en la asistencia geritrica

Principales actividades preventivas en el anciano Modicacin del estilo de vida Cribado de los factores de riesgo Vacunacin

Cuestionarios y escalas para la deteccin de ancianos frgiles

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Bibliografa

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Caractersticas del paciente anciano

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Caractersticas del paciente anciano

Por Gerontologa se entiende el estudio del proceso de envejecer en cualquiera de sus aspectos. El trmino fue utilizado por primera vez en 1903 por Metchnikoff y est focalizado en el estudio del envejecimiento en condiciones biolgicas de normalidad. En 1909, Nascher utiliza el trmino de Geriatra para referirse al estudio del anciano en los aspectos relacionados con la enfermedad. As la Geriatra se dene como la rama de la Medicina que dedicada a la persona mayor se centra en la prevencin, diagnstico, tratamiento y recuperacin de la enfermedad, con el objetivo fundamental de posponer la prdida de autonoma y el desarrollo de incapacidad, mejorando la calidad de vida. La Geriatra es una especialidad que abarca la atencin de todas las necesidades sanitarias de la persona mayor cubriendo los siguientes aspectos: Preventivos: promocionando los autocuidados, desarrollando programas especcos. Asistenciales: en la enfermedad aguda, en la enfermedad crnica, en la que incapacita, en los cuidados de larga duracin y en la enfermedad terminal. Rehabilitadores: con carcter preventivo, en todas las fases de las enfermedades que llevan a la incapacidad. Por todo ello, el enfoque de la Geriatra es integral, abarcando, adems de los aspectos clnicos tradicionales (enfermedad), los funcinales, los fsicos, los cognitivos, afectivos y sociales. Para lograr estos objetivos es imprescindible que la atencin geritrica sea multi e interdisciplinar, integrada por personal con formacin especfica en Geriatra: mdicos, enfermeros, sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, psiclogos, etc.
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La aplicacin del modelo tradicional de diagnstico y tratamiento de la enfermedad puramente clnico no es de utilidad en la mayora de los pacientes ancianos, porque raramente se da la enfermedad aislada en estos pacientes, en la prctica siempre viene acompaada de una serie de problemas mdicos, funcionales, mentales, sociales y ambientales. La Geriatra ha desarrollado una tcnica propia: la valoracin geritrica integral que identica, valora y estudia todos estos problemas que acorralan al anciano, para poder elaborar y aplicar un plan de tratamiento integral y de seguimiento a largo plaz o. La valoracin geritrica obtiene los mejores resultados cuando se aplica a los ancianos denominados frgiles, que muestran, como rasgo comn, el peligro de perder su independencia. Durante el proceso de envejecimiento se producen una serie de cambios siolgicos que conducen a un estado caracterizado por una menor reserva funcional y una disminucin de la capacidad de adaptacin a dichos cambios: lo que hace que en los ancianos, la respuesta del organismo a las alteraciones que supone cualquier enfermedad, sea distinta a la del organismo joven. Por ello, el anciano presenta una serie de caractersticas que le hace diferente al paciente adulto, no anciano. Estas caractersticas son las siguientes:

PRESENTACIN ATPICA DE ENFERMEDAD

Con mucha frecuencia la enfermedad se presenta en el paciente geritrico de forma atpica, mostrando una serie de caractersticas propias a este grupo de edad. As, pueden aparecer, en vez de los sntomas habituales de una enfermedad, sntomas inespeccos como: debilidad, anorexia, astenia, incontinencia, cadas, Estos sntomas tan imprecisos necesitarn ser interpretados tras realizar una exhaustiva valoracin geritrica del paciente, ya que en ocasiones suelen ser la primera seal de una patologa grave. En muchas ocasiones la enfermedad no se maniesta de una forma tan orida como en el paciente joven, faltando algunos de los sntomas cardinales como por ejemplo el dolor: puede aparecer infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar, etc., y ex t e r i o r i z a rse solamente por la presencia de un cuadro confusional agudo, o bien por una prdida funcional. Otras, los sntomas y signos clsicos aparecen, pero no con la intensidad habitual, sino de una forma menos intensa, apagados: no es raro encontrar procesos infecciosos graves que cursan nicamente con febrcula
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e incluso con hipotermia; o procesos abdominales como la colecistitis o perforaciones de vsceras huecas que presentan un discreto dolor abdominal. Por ltimo, las pruebas de imagen y de laboratorio pueden mostrar variaciones signicativas con respecto a los valores que se dan como normales en otros grupos de edad: lo que para un joven seran resultados patolgicos, en el anciano se interpretaran como normales, e incluso, ante la presencia de una enfermedad, la desviacin de los valores analticos con respecto a la normalidad es discreta.

PLURIPATOLOGA
Es muy frecuente la coexistencia de mltiples patologas agudas o crnicas en la persona mayor. Este hecho condicionar el modo de enfermar en el paciente geritrico porque:  Los sntomas y la medicacin de una de las enfermedades pueden ocultar o retrasar la aparicin de sntomas de la segunda. Por ejemplo: un paciente con limitacin fsica por artrosis reportar pocos sntomas de una enfermedad coronaria subyacente, hasta que sta se manieste de forma severa; el uso de diurticos en el control de la hipertensin arterial aumentar o podr causar incontinencia urinaria; la utilizacin de frmacos anticolinrgicos podr ocasionar: un cuadro confusional agudo, una retencin urinaria en un paciente prosttico, etc.  La presencia de una enfermedad puede desencadenar otras patologas: la inmovilidad producida por una artrosis ocasionar, casi seguro, incontinencia urinaria funcional; una anemia precipitar una angina de pecho o una insuciencia cardaca, etc.  Algunas patologas conjuntas presentarn signos inespeccos: el deterioro funcional progresivo con cadas de repeticin puede ser el nico signo de una valvulopata, de una estenosis artica, de una infeccin urinaria, etc.

POLIFARMACIA
En la poblacin anciana existe una alta prevalencia en el consumo de frmacos concomitante a pluripatologas y a la edad. Las diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas caractersticas del paciente geritrico aadidas al exagerado consumo de frmacos (5 ms) acrecientan la frecuencia en la aparicin de reacciones adversas, de interacciones entre los diferentes frmacos y de efectos no deseados del frmaco prescrito sobre otras enfermedades existentes. Al riesgo de iatrogenia farmacolgica hay
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que aadir la dificultad que tiene el anciano para el cumplimiento correcto del tratamiento: no acaba de comprenderlo en sus dosicaciones y horarios, se le olvida,

DETERIORO FUNCIONAL Y COGNITIV0

Envejecimiento no es sinnimo de dependencia funcional y mental. Cualquier cambio que aparezca en este sentido en el paciente anciano, debe de ser estudiado y valorado para descartar una enfermedad. La valoracin de los cambios funcionales y cognitivos nos van a orientar en la deteccin del proceso clnico subyacente, su tiempo de evolucin y el grado de repercusin en el anciano. El deterioro funcional puede ser la manifestacin inicial de una enfermedad tanto aguda como crnica. En los pacientes que tienen una dependencia grave, la evaluacin de pequeos cambios de su situacin funcional resultar ms compleja que en los ancianos independientes: debiendo de ser utilizadas escalas de valoracin geritrica que analicen la prdida de la funcionalidad en el tiempo. El deterioro cognitivo presenta igualmente una mayor frecuencia conforme aumenta la edad, aadiendo una dicultad ms al proceso de obtener informacin en la evaluacin clnica. La aparicin de confusin y desorientacin en un anciano sano constituye un motivo de consulta, y debe considerarse la posibilidad de que se trate de un sntoma inespecco de alguna enfermedad que puede debutar en el contexto del sndrome confusional agudo.

PROBLEMAS SOCIALES
Conforme aumenta la edad, pero sobre todo, conforme aumenta el grado de dependencia, los problemas sociales se acrecientan. Aspectos como la situacin econmica, la ubicacin de la vivienda, la ausencia de familiares y/o amigos, la dificultad fsica para deambular, etc. favorecern los problemas mdico-sociales, presentando estos ancianos como rasgo comn la prdida de la independencia.

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Valoracin geritrica integral

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Valoracin geritrica integral

Como se ha comentado anteriormente la evaluacin y el cuidado del paciente anciano mediante los sistemas tradicionales de evaluacin clnica, se han mostrado insucientes por las peculiaridades expuestas. As nace el concepto de Evaluacin Geritrica Integral o Exhaustiva (Comprehensive Geriatric Assesment) como tcnica de evaluacin especca para el abordaje de la atencin al anciano. La Evaluacin Geritrica Integral es denida como el proceso de diagnstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y problemas mdicos, psicolgicos, funcionales y sociales del anciano, con la intencin de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del paciente. Constituye la forma ms razonable de aproximarse al anciano desde cualquier nivel de atencin y es esencial su aplicacin para mejorar la calidad de vida de los Mayores.

OBJETIVOS Y PROPSITOS DE LA VALORACIN GERITRICA

 Evaluar el estado de salud del paciente, sus necesidades y recursos.  Mejorar la identificacin y prediccin diagnstica de los problemas.  Establecer un plan de cuidados mdicos y rehabilitadores.  Asegurar una utilizacin apropiada de los servicios asistenciales, determinando un emplazamiento ptimo y evitando la institucionalizacin. Los pacientes que obtienen mayor benecio al aplicar la valoracin integral son:
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 Ancianos que por su problemtica corren riesgo de ser institucionalizados.  Ancianos en el umbral de la pobreza.  Ancianos sin soporte social.  Ancianos que han sido derivados incorrectamente desde la Atencin Primaria. La Valoracin Geritrica Integral es la principal herramienta de la Geriatra, ya que el xito de su aplicacin est relacionado, en gran medida, por su capacidad para detectar problemas. Se ha demostrado en estudios llevados a cabo en diferentes mbitos: hospitales de agudos y de crnicos, interconsultas hospitalarias, centros de rehabilitacin, asistencia domiciliaria, consultas de atencin primaria, etc. que es capaz de optimizar los resultados de la evaluacin tradicional porque:  Mejora el estado funcional, la capacidad cognitiva y la funcin afectiva.  Disminuye el nmero de medicamentos prescritos.  Perfecciona el diagnstico y las decisiones sobre la mejor ubicacin del paciente.  Disminuye la necesidad de hospitalizacin por procesos agudos y de institucionalizacin de los ancianos, aumentando el uso de la Atencin domiciliaria.  Aminora los costes asistenciales.  Mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia. En todo caso la evaluacin aislada no basta por s misma si no va unida a la toma de medidas para el manejo de los problemas detectados. Adems, la evaluacin deber adaptarse, siempre, al mbito donde va a utilizarse: no se usarn los mismos instrumentos en una consulta de atencin primaria que en una unidad de rehabilitacin o en una unidad hospitalaria de agudos, aunque sus objetivos sean los mismos. Tipicacin de pacientes  Ancianos sanos: no presentan enfermedad ni alteracin funcional, mental o social alguna. El seguimiento del estado de salud en este grupo recae en la Atencin Primaria y las actividades y programas que establecen son fundamentalmente preventivos.  Ancianos enfermos: presentan alguna afeccin aguda o crnica pero sin problemas funcionales, mentales o sociales. Los pacientes son atendidos por los Equipos de Atencin Primaria y por la Especializada cuando es preciso.
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 Ancianos frgiles o de alto riesgo: con patologas que tienden a la incapacidad, con deterioro funcional o mental; con problemas sociales: pobreza, soledad, incomunicacin, o factores demogrcos como ser mujer y mayor de 80 aos. La OMS considera todos estos factores como de riesgo de dependencia, de institucionalizacin y de muerte (tabla 1, pg. 31).  Paciente geritrico: es aquel que cumple tres o ms de los siguientes requisitos: tener ms de 75 aos; padecer una enfe rm e d a d aguda o crnica que provoque incapacidad funcional; presentar pluripatologas y problemas psquicos y/o sociales sobreaadidos. Identicar a los ancianos frgiles es el paso previo para la realizacin de una valoracin posterior ms exhaustiva y deber realizarse tanto en Atencin Primaria como en el Hospital: aproximadamente el 30% de los ancianos hospitalizados sern clasicados como frgiles, susceptibles de valoracin y tratamiento geritrico especco. En Atencin Primaria, la deteccin del anciano frgil se realizar de forma universal utilizando cuestionarios como el de Balber (tabla 1, pg. 31), y los podrn aplicar tanto los mdicos como los enfermeros, o incluso los trabajadores sociales.

COMPONENTES DE LA VALORACIN GERITRICA

La Valoracin Geritrica Integral incluye: una evaluacin clnica, una evaluacin funcional, una evaluacin mental y una evaluacin social. Las ltimas tendencias tratan de incluir tambin una evaluacin de la calidad de vida como rea independiente. El entrevistador y la recogida de datos Existen factores que hacen que la recogida de datos en el paciente mayor sea ms difcil y laboriosa que en la de los adultos no ancianos, ya que aquellos, por regla general, se pueden sentir incmodos y asustados en la entrevista. El entrevistador adoptar una serie de actitudes para facilitar la comunicacin con el paciente y tener xito en la recogida de datos:  Pedir el consentimiento del anciano para realizar determinadas preguntas y exploraciones.  Mostrar siempre una actitud respetuosa y amistosa, evitando interrogatorios exhaustivos y prolongados. Hablar en trminos claros para el paciente y en un buen tono de voz.  Evitar que la entrevista se haga pesada y larga, siendo preferible dos o ms sesiones cortas; har preguntas sencillas y esperar la respuesta antes de proceder a la siguiente pregunta.
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 Dar total libertad al anciano para que reera sus problemas, y no permitir que sea interrumpido por los familiares o sus acompaantes, siendo necesario en muchas ocasiones realizar las entrevistas separadamente.  Se asegurar de que el paciente, si utiliza gafas y/o audfonos los lleve puestos.  Tendr que dejar tiempo al paciente para que responda, especialmente si presenta lentitud psicomotora.  Los datos obtenidos de un paciente con deterioro cognitivo se contrastarn con el cuidador principal, siendo la presencia de este ltimo imprescindible en la entrevista.

REAS DE LA VALORACIN GERITRICA

La evaluacin de las diversas reas (clnica, funcional, mental y social) de la Valoracin Geritrica Integral hace necesario el empleo de distintos instrumentos de medida que permitan objetivar las valoraciones realizadas. La utilizacin de algunas escalas sencillas, fciles de aplicar y bien validadas facilitar el proceso de evaluacin, hacindolo ms objetivo y pudindolo manejar en los diversos niveles asistenciales: hospitales, domicilios, residencias. Evaluacin Clnica El objetivo de la Evaluacin Clnica es cualicar y cuanticar las enfermedades sintomticas, identicar aquellas que sean desconocidas, evaluar cmo afectan a la funcin, decidir y planicar la intervencin teraputica ms adecuada. La evaluacin de la enfermedad biolgica en el anciano siempre es un reto, incluso para los especialistas ms experimentados, debido a las peculiaridades de su presentacin y su evolucin. En el paciente anciano reviste especial inters evaluar la presencia de los llamados sndromes geritricos, caracterizados por ser resultantes de mltiples y variadas etiologas, y por provocar alteraciones funcionales que, con frecuencia, llevan a la incapacidad.  Deterioro cognitivo / demencia.  Trastornos del nimo / depresin.  Trastornos del sueo / insomnio.  Inmovilidad / encamamiento.  Inestabilidad / cadas.  Incontinencia / estreimiento.
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 Deprivacin sensorial.  Malnutricin / deshidratacin.  Iatrogenia / frmacos.  Disfunciones sexuales.  Inmunodeciencias. Evaluacin funcional Toda valoracin geritrica debe incluir necesariamente la medicin de f o rma estru c t u rada de la capacidad funcional del paciente. En este epgrafe, aunque puedan incluirse muchos datos, en la prctica clnica se evala la capacidad del anciano para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y su capacidad para relacionarse y participar en la sociedad. Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) se dividen en Actividades Bsicas (ABVD), Actividades Instrumentales (AIVD) y Actividades Avanzadas (AAVD).  Las Actividades Bsicas (ABVD) se reeren a las tareas propias del autocuidado: vestirse, deambular, baarse, asearse, controlar los esfnteres, comer sin ayuda, etc.  Las Actividades Instrumentadas (AIVD) implican la capacidad del individuo para poder llevar una vida independiente en la comunidad, como por ejemplo: realizar las tareas del hogar, las compras, manejar la medicacin, manejar los asuntos econmicos, el telfono, utilizar el transporte pblico, etc.  Las Actividades Avanzadas (AAVD) son aquellas tareas ms complejas que el sujeto lleva a cabo como parte de su esparcimiento y realizacin personal, incluyen aficiones, actividades sociales, deportes, etc. La dependencia para las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) se relaciona con una mayor mortandad y con la institucionalizacin, as como con un mayor consumo de recursos sanitarios y sociales. En toda Evaluacin Funcional es necesario no slo hacer una medicin actual de la capacidad funcional del anciano sino tambin una valoracin temporal: cundo ha dejado de realizar algunas de las actividades, cundo ha aparecido ese cambio, etc. Por ejemplo: con la aparicin de una patologa aguda o subaguda habr que recoger datos de la capacidad funcional actual del paciente y de la capacidad funcional previa a la enfermedad, por lo menos de las dos sepersonas mayores 15

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manas anteriores. Ante enfermedades crnicas la evaluacin medir la capacidad funcional de los tres ltimos meses o incluso, segn en qu patologas, la de los ltimos seis meses. Escalas de valoracin Para la Evaluacin Funcional Las diferentes escalas de medicin que se utilizan tienen validez siempre y cuando el valor de puntuacin que se asigne en la escala, vaya acompaado de una relacin de las actividades en las que el paciente es dependiente o independiente. Una cifra que no precise la dependencia o independencia no tiene ningn valor clnico. Para las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)  ndice de Barthel (IB).  ndice de Katz (IK).  Escala de Incapacidad de Cruz Roja (CRF). El ndice de Barthel (IB tabla 2, pg. 32) fue diseado inicialmente para la valoracin de pacientes con accidentes cerebrovasculares, pero actualmente ha demostrado su utilidad en la evaluacin de cualquier paciente anciano. Es el instrumento recomendado por la Sociedad Inglesa de Geriatra para la evaluacin de las ABVD. Mide la dependencia o independencia en 10 tem: alimentacin, bao, vestido, aseo, uso del retrete, miccin, deposicin, traspasos cama-silln, deambulacin y escaleras, siendo la puntuacin de mxima dependencia 0 puntos y de mxima independencia 100 puntos; calicando los cambios de 5 en 5 puntos. Es muy til para describir la realidad funcional y predecir los cambios a largo plaz o. Al igual que el resto de las escalas funcionales (IK, CRF), el ndice de Barthel no es sensible para detectar pequeos cambios, as como para medir la incapacidad por encima de un determinado umbral: los muy incapacitados. El ndice de Katz (IK, tabla 3, pg. 33) es una escala sencilla y muy empleada que mide de forma jerrquica seis actividades: bao, vestirse, uso de retrete, movilidad, continencia y alimentacin, tratando de reejar la secuencia de la prdida habitual de estas habilidades y clasicando a los pacientes de A a G: siendo A el de mayor independencia y G el ms dependiente. La Escala de Incapacidad de Cruz Roja (CRF, tabla 4, pg. 34) mide las Actividades Bsicas (ABVD) haciendo especial hincapi en la movilidad y la
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continencia. Clasica a los pacientes en seis grados: de 0 a 5, siendo 5 el de mxima dependencia. Proporciona una informacin menos detallada que el IB o el IK, pero diversos estudios han descrito una elevada correlacin con estos ndices. Para las Actividades Instrumentadas de la Vida Diaria (AIVD) Escala del Centro Geritrico de Filadela de Lawton (tabla 5, pg. 35). Es concisa, sencilla, rpida y fcil de usar. Su mayor inconveniente estriba en que algunos tem deben ser adaptados a nuestro entorno sociocultural: se vienen utilizando 5 tem en vez de los 8 originales, desechndose el cuidado de la casa, el hacer la comida y la compra. Para las Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD) Aunque existen algunas escalas que miden las actividades de tipo social, no est demostrada su utilidad clnica. Evaluacin mental El objetivo de la valoracin mental es detectar, diagnosticar y cuanticar los trastornos del rea cognoscitiva y del rea afectiva que puedan interferir en el autocuidado y en la independencia del anciano. En la valoracin de la funcin cognitiva interesa descubrir los sntomas de una demencia y/o el sndrome confusional agudo. En el rea afectiva, es de gran importancia el diagnstico precoz de la depresin. Al realizar una valoracin afectiva pueden surgir problemas de gran importancia: por un lado, los ancianos tienden a negar sus sentimientos y a reconocer que estn deprimidos o que se encuentran en un estado de ansiedad y por otro, pueden presentar molestias somticas que an teniendo una base orgnica real, sin embargo estn enmascarando una depresin; otras veces, los sntomas que presentan pueden ser en realidad efectos secundarios de medicamentos: los betabloqueantes y anticolinrgicos producen depresin, los betamimticos y xantinas que producen ansiedad. La Evaluacin Mental comprende dos partes: una valoracin no estructurada y otra estructurada. La Valoracin No Estructurada incluye los siguientes aspectos:  Alteraciones conductuales como la agresividad verbal y fsica, conductas sexuales inadecuadas, desinhibicin social, reaccin ante la enfermedad (negacin, indiferencia),
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 Alteraciones del pensamiento como las ideas delirantes (pensamientos que no se ajustan a la realidad y no pueden ser desechados por el razonamiento, por ejemplo, celos, paranoia, ) y las fobias (miedos exagerados a un objeto o una situacin, que conducen a una conducta de evitacin de la misma, por ejemplo miedo a quedarse solo, a ser abandonado).  Alteraciones de la percepcin como las alucinaciones (percepciones sin estmulo real, por ejemplo ver animales corriendo por el suelo) y las ilusiones (interpretaciones errneas de un estmulo sensorial normal, por ejemplo ver una persona donde hay una percha o una lmpara).  Alteracin en el nivel de conciencia expresado en sus distintos grados: de alerta, de somnolencia, de obnubilacin, de estupor y comatoso.  Alteraciones en la orientacin espacial, temporal y personal.  Alteraciones de la memoria: inmediata, reciente y remota. Las dos primeras pueden verse alteradas precozmente en la demencia y en el sndrome confusional agudo. La memoria remota es la ltima en trastornarse en el proceso demencial. La Valoracin Estructurada se realiza por medio de diferentes cuestionarios estandarizados que evalan el deterioro de las funciones cognitiva y afectiva. Aunque ninguna de las valoraciones establece por s misma un diagnstico, si que pueden acercarnos a l, sobre todo si se completan los datos obtenidos con otras pruebas: DSM-IV para la depresin y una valoracin neuropsicolgica reglada para la demencia, etc. TEST para la Evaluacin Mental Valoracin cognitiva  Cuestionario abreviado de estado mental de Pfeiffer.  Escala de Incapacidad Mental de la Cruz Roja (CRM).  Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC). El cuestionario abreviado de Pfeiffer (tabla 6, pg. 36) es una prueba sencilla y til en la deteccin del deterioro cognitivo en ancianos; puntan los errores en la contestacin a diez preguntas bsicas, considerndose 5 errores el punto de corte ms adecuado entre deterioro cognitivo o no. Es uno de los tests ms utilizados en la deteccin selectiva de pacientes, tanto ambulatorios como hospitalizados.
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La Escala de Incapacidad Mental de Cruz Roja (CRM tabla 7, pg. 36) se divide en seis grados (de 0 a 5) siendo el 5 el de mayor deterioro cognitivo. Es til por su comparacin en el tiempo, permitiendo de una forma rpida valorar el estado mental previo y el actual mediante los datos que proporciona el cuidador del anciano. El Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC tabla 8, pg. 37) es igualmente sencillo y rpido de pasar, ms completo que los anteriores y ms estructurado. Necesita de entrenamiento previo (hay que aclarar qu signica esto). Valora 35 tem: puntuaciones inferiores a 24 signican deterioro cognitivo. Presenta limitaciones para aplicarlo en personas con bajo nivel educativo, as como para detectar deterioros cognitivos leves. Valoracin afectiva El test ms utilizado es la Geriatric Depression Scale, crada por Yesavage (tabla 9, pg. 38) y diseada especialmente para detectar la depresin en el paciente anciano. Existen dos versiones: una de 30 tem y otra reducida de 15. Es able y vlida en pacientes sin deterioro cognitivo. No se ha generalizado el uso de escalas de valoracin para la ansiedad, siendo la entrevista directa y el interrogatorio sobre las alteraciones del sueo, el hbito alimenticio, la existencia de fobias, de pensamientos obsesivos, de sentimientos, etc., lo ms utilizado y lo ms prctico. Evaluacin social Los datos que interesan para la realizar una valoracin social son aquellos que advierten de riesgo social, entendido ste como necesidad de ayuda social a travs de los distintos Servicios Sociales de: Ayuntamientos, Comunidades, Entidades Privadas, etc. Al no existir escalas de evaluacin social aceptadas mayoritariamente se vienen aplicando protocolos elaborados por las Unidades Geritricas de los diversos niveles asistenciales. Los antecedentes que en general hay que recoger son: Si tiene cuidador y cmo vive: si vive solo, con su mujer, con familiares Es fundamental recoger quin es el principal cuidador y la situacin funcional de ste. Tipo de vivienda: propia o alquilada, metros cuadrados de habitabilidad, agua caliente, calefaccin, bao, modicaciones geritricas, etc. y lo ms importante, si el piso tiene ascensor. Pensin: cuanta y tipo. Ayudas sociales que recibe: clase y cuanta reejada en horas y en calidad de la ayuda (realizacin de limpieza, comida, compra, ).
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Soporte asistencial: si tiene buen seguimiento del mdico y/o del enfermero de Atencin Primaria, de la Ayuda Domiciliaria o de la Atencin Especializada. Relaciones sociales: si recibe visitas de familiares o amigos, si sale a la calle, etc. (Menos de 5 contactos sociales al mes de familiares o amigos se considera riesgo social y se relaciona con dependencia funcional, depresin y con mayor consumo de recursos sociales y sanitarios.) Por ltimo ser til reejar las actividades sociales y de esparcimiento que viene realizando: cine, teatro, museos, conciertos, paseos, clubes, hogares).

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Asistencia geritrica

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Asistencia geritrica

La asistencia geritrica est fundamentada en el uso y aplicacin de la Valoracin Geritrica Integral, en el trabajo interdisciplinario y en la atencin al anciano a travs de los diferentes niveles asistenciales que garantizan el cuidado y vigilancia del paciente geritrico ante situaciones de enfermedad o necesidad. De esta forma se da cumplimiento al principio que preside la asistencia a la persona mayor: la continuidad en los cuidados. Para lograr esa continuidad en los cuidados es esencial la deteccin de los problemas que surgen a lo largo del tiempo y que se pueda actuar sobre ellos, y que se modique la asistencia tradicional en asistencia geritrica: en sus diferentes niveles asistenciales el paciente ser atendido segn su problemtica.

NIVELES ASISTENCIALES EN LA ASISTENCIA GERITRICA

1. 2. Atencin Primaria. Atencin Especializada, donde cobra especial protagonismo el SERVICIO DE GERIATRA formado por: Unidad Geritrica de Agudos. Unidad de Media Estancia. Hospital de Da. Asistencia Geritrica Domiciliaria. Unidad de Coordinacin y Cuidados Comunitarios. 3. Servicios Sociales Comunitarios

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Unidad Geritrica de Agudos (UGA) Es el nivel asistencial destinado a hospitalizar a aquellos pacientes que presentan procesos agudos o reagudizaciones de enfermedades crnicas. Adems de realizar el diagnstico y de tratar la enfermedad, el principal objetivo de la Unidad de Agudos se fundamenta en prevenir las complicaciones surgidas del ingreso en el hospital: cadas, incontinencia de esfnteres, dependencia funcional, etc. que pueden derivar en incapacidad. La estancia media suele estar en torno a 10-15 das y la mortalidad en torno al 30%. Para que la Unidad Geritrica de Agudos (UGA) funcione adecuadamente y obtenga ptimos resultados ha de contar con unas caractersticas especiales de diseo, de funcionamiento y de formacin especca de su personal. El equipo multi e interdisciplinar que trabaja en estas unidades UGA estar constituido por: mdicos geriatras, personal de enfermera especializado, trabajadores sociales, personal rehabilitador (terapeuta ocupacional en planta y, al menos, sioterapeuta en el gimnasio de rehabilitacin central del hospital). Unidad de Media Estancia (UME) La Unidad de Media Estancia (UME) acoge a aquellos pacientes ya diagnosticados que han superado la fase aguda de la enfermedad y, aunque se encuentran clnicamente estables, el riesgo a perder su independencia es alto, o bien, el tratamiento que se les aplica, al ser especializado, no puede realizarse de forma ambulatoria; en la mayora de los casos, el objetivo fundamental de la Unidad de Media Estancia es que el anciano recupere su independencia para las actividades bsicas de la vida diaria, mediante un tratamiento de rehabilitacin y el control clnico de ciertas afecciones y problemas geritricos. Quedan excluidos de este objetivo aquellos pacientes que presenten un deterioro funcional grave e irreversible y aquellos cuyo deterioro cognitivo no les permita participar activamente en el proceso de recuperacin funcional. Estas Unidades UME deben de contar con un mdico rehabilitador y sioterapeutas. La estancia media de hospitalizacin oscila entre los 20 y los 30 das. Hospital de Da (HD) El Hospital de Da (HD) atiende a ancianos ambulatoriamente, aplicndoles tratamientos de rehabilitacin y/o seguimiento de problemas mdicos o de enfermera.
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Asistencia geritrica

El equipo que trabaja en los Hospitales de Da est constituido por personal con la misma formacin que el de las UGA. Sus objetivos son la rehabilitacin de pacientes con un deterioro funcional reversible y no demasiado intenso (en caso contrario se requerira un tratamiento ms enrgico en la Unidad de Media Estancia), la valoracin geritrica integral por parte de todo el equipo interdisciplinario y el control mdico y/o de enfermera de los procesos crnicos y de los tratamientos: lceras, anticoagulacin oral, seguimiento de diabetes, transfusiones, paracentesis, etc. Los pacientes suelen acudir al Hospital de Da dos o tres veces a la semana, con un horario diurno que suele incluir la comida del medio da: generalmente estos hospitales disponen de transporte propio para el traslado de pacientes. Ayuda Geritrica Domiciliaria (AGD) Esta Unidad est constituida bsicamente por un mdico especialista en Geriatra y personal de enfermera con formacin especca, junto con un trabajador social y un terapeuta ocupacional con disponibilidad para acudir al domicilio del paciente; cuenta con el apoyo de conductores y de personal administrativo. Los objetivos del servicio de Ayuda a Domicilio (AGD) son la asistencia integral al paciente en su domicilio, tratando de que se mantenga en la comunidad y en su entorno en el mejor estado de salud y de funcionalidad posible, aunque padezca enfermedades crnicas y de invalidez. Los pacientes que ms se benecian de la Ayuda Geritrica son los ancianos frgiles o pacientes geritricos que no pueden acudir a la consulta ambulatoria y el control peridico por parte de un especialista les resultar sumamente benecioso.

Unidad de Coordinacin y Cuidados Comunitarios (UCCC) Esta Unidad sirve de nexo entre el hospital (Servicio de Geriatra) y la comunidad (Equipos de Atencin Primaria). Su papel es velar por la continuidad de cuidados en el paso del hospital al domicilio y viceversa. Contacta regularmente con los Centros de Salud de su rea, realizando un seguimiento de los pacientes que han sido dados de alta de los niveles hospitalarios. Junto con el Equipo de Atencin Primaria realiza seguimiento de los ancianos frgiles o de alto riesgo del rea: los mdicos de Atencin Primaria realizan consultas a la UCCC solicitando ingresos hospitalarios, comentando casos complejos o requiriendo visitas domiciliarias.
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EL ANCIANO FRGIL

La Ayuda Geritrica Domiciliaria (AGD) es uno de los niveles asistenciales que trabaja ms estrechamente con la Unidad de Coordinacin (UCCC). Unidad de Consultas Externas Integrada dentro del Servicio de Geriatra su funcin es la de atender de forma especializada a determinados pacientes. En algunos casos se atienden consultas referidas a sndromes geritricos: cadas, prdida de memoria, incontinencia, etc. Unidades de Interconsulta Intrahospitalaria Tambin en el Servicio de Geriatra su objetivo ser la atencin y el apoyo sistemtico del anciano frgil y del paciente geritrico cuando su ingreso hospitalario no se d en el Servicio de Geriatra: normalmente ocurre despus de una intervencin quirrgica y son los Servicios de Traumatologa, de Urologa, de Ciruga General y de Neurologa los que ms utilizan esta Unidad. Por ltimo, el INSALUD (ya transferido) cre los Equipos de Valoracin y Cuidados Geritricos formados por un mdico geriatra, un enfermero y un trabajador social; sin adscripcin a un Servicio de Geriatra. Funcionan como equipos interconsultores y como consultas externas.

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Principales actividades preventivas en el anciano

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Principales actividades preventivas en el anciano

La Gerontologa preventiva ha sido denida por Hazzard como el estudio y la puesta en prctica de aquellos elementos relacionados con el estilo de vida, con el control del medio ambiente y con el cuidado de la salud que pueden maximizar la longevidad con la mejor calidad de vida posible a nivel tanto individual como colectivo. Es un concepto amplio dejando atrs el tradicional de usual aging, envejecimiento normal, por el de successful aging, envejecer con xito. Aunque incluye tambin lo cuantitativo (busca prolongar la vida), la Gerontologa preventiva centra especial atencin a los aspectos cualitativos, intentando dar resultado al sign i ficado de compresin de la morbilidad que Fries traduce por un envejecimiento saludable, en donde slo en las etapas ms tardas de la vida aparecera un periodo inevitable de enfermedad y limitacin previo a la muerte. El objetivo principal de los programas de prevencin de la enfermedad en los ancianos es tratar de mantener y mejorar su calidad de vida, ms que el incremento en la esperanza de vida. La mayora de las actividades preventivas y de promocin de la salud que forman parte de los programas de salud tambin tienen xito cuando se aplican a personas ancianas. Para realizar actividades preventivas con ancianos son necesarios los siguientes requisitos:  Inters por las actividades de prevencin tanto por parte del profesional como del anciano y de su familia.  Conocimiento por parte del profesional de las actividades de prevencin.  Contar con un sistema sanitario y social que facilite el cumplimiento de las recomendaciones.  Comunicacin ecaz entre el profesional y el anciano a la hora de establecer un plan de prevencin y asegurar su cumplimiento. No
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hay que olvidar que la programacin de actividades preventivas debe realizarse de forma individualizada, basndose en la patologa objeto de la prevencin y en las caractersticas funcionales, mentales y sociales del paciente. Los Equipos de Atencin Primaria adems de establecer exmenes peridicos de salud son los principales responsables en la prevencin de la enfermedad en el anciano: garantizando el seguimiento y el control de las diferentes actividades preve n t ivas realizadas en colab o racin con los especialistas (radilogos, gineclogos, oftalmlogos, geriatras). No hay protocolos universalmente establecidos y es Atencin Primaria y ms concretamente el Centro de Salud en coordinacin con los Servicios de Geriatra y de Preventiva del rea quienes deben de establecerlos de acuerdo con sus posibilidades asistenciales y con sus recursos. Dado el amplio nmero de actividades preventivas posibles, la variabilidad en el grado de recomendacin segn los diferentes organismos y autores, y la extensin del tema, se exponen a continuacin las principales medidas que se consideran recomendadas y las que no (tablas 10 y 11, pgs. 39 y 40).

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA

Llevar lo que se conoce como unos hbitos de vida saludables, constituye sin duda la mejor forma de prevencin posible a cualquier edad, incluidas las Personas Mayores. Los campos de actuacin ms importantes al respecto son los relativos a la actividad fsica, la dieta, consumo de txicos, los accidentes y las cadas. Actividad fsica: La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), la American Heart Asociation (AHA) y el American College of Physicians (ACP) dan a esta medida una recomendacin basada en la evidencia cientca grado A (buena evidencia para mantener la recomendacin de que la condicin sea considerada para su inclusin en un examen peridico de salud). La edad nunca va a ser una contraindicacin para practicar ejercicio fsico, adecundolo a las caractersticas personales. La recomendacin para realizar ejercicio fsico va desde el simple paseo hasta la prctica no competitiva de algunos deportes: natacin, golf, marcha o gimnasia entre otros. La inactividad fsica supone un importante factor de riesgo bien conocido tanto para las enfermedades cardiovasculares como para otros numerosos procesos, entre los que destacan la depresin y la demencia.
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Dieta: En primer lugar, habr que evitar o corregir aquellas situaciones, bien de carcter social, bien vinculadas a la salud, que puedan actuar como factores de riesgo de malnutricin. Para los ancianos con buen estado de salud general y funcional se recomienda una valoracin anual del peso y la talla junto a una valoracin del riesgo de malnutricin. En los que padecen enfermedades agudas o crnicas se recomienda una valoracin anual completa del estado nutricional: peso, talla y analtica y del riesgo de desnutricin. Con respecto a la alimentacin lo recomendado (USPSTF) es la ingesta de 2.100 kcal/da (varones) y 1700 Kcal/da (mujeres), que sea variada y acorde con lo que han sido los hbitos culturales del individuo, a lo largo de su vida. Que sea rica en alimentos frescos, en productos lcteos, en vitaminas y minerales, fomentando el consumo de bra (30 gr/24h). Consumo de Txicos: Se recomienda limitar el consumo de vino a un mximo de 1-2 vasos diarios; en cambio el tabaco, hoy en da, sigue siendo factor de riesgo para mltiples patologas, a lo largo de la vida, por lo que la recomendacin grado A de la USPSTF es la supresin. Accidentes: La presencia de dcit sensoriales junto al deterioro de la capacidad psicomotora que condicionan un mayor tiempo de reaccin, hacen que los accidentes tanto domsticos, de ocio o con vehculos sean frecuentes en los ancianos. Se recomienda: La instalacin de aparatos domiciliarios de alarma contra incendios. Evitar el hbito de fumar: especialmente en el dormitorio. Prescindir de dispositivos calorcos como mantas elctricas y braseros. Utilizar cinturones de seguridad en los coches. Con un nivel de evidencia C la USPSTF recomienda la realizacin de controles peridicos de visin y audicin: una vez al ao, en la consulta de Atencin Primaria, a los mayores de 65 aos, y para el control del glaucoma, tambin una revisin anual por el Oftalmlogo. No hay evidencia de xito como para recomendar el cribado anual de la demencia. La Sociedad Americana de Geriatra aconseja realizar la evaluacin cognitiva en una primera consulta, seguida de una evaluacin posterior en cuanto se perciba cualquier cambio cognitivo.
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Debe recomendarse no conducir a los pacientes con demencia o deterioro cognitivo y que se sometan a reconocimientos peridicos mediante test dirigidos. Cadas: La incidencia aumenta con la edad, y la tendencia a caerse es un marcador de fragilidad en la vejez. Numerosos estudios han demostrado que la identicacin e intervencin sobre los factores de riesgo y el asesoramiento sobre conductas a seguir: adaptaciones del medio y tipo de ejercicio a realizar, reducen la frecuencia de cadas y sus consecuencias.

CRIBADO DE FACTORES DE RIESGO

Ms de dos tercios de las muertes son atribuibles a enfermedades arterioesclerticas: cardiovasculares y/o cerebrovasculares, y a las enfermedades tumorales, aumentado la incidencia de las cardiopatas y del cncer con la edad. Ser de gran importancia para la prevencin de la arterioesclerosis y del cncer realizar un cribado de los factores de riesgo: Hipertensin: El control de la tensin arterial (TA) es la mejor medida de prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular sobre todo en ancianos. Las recomendaciones para su control y tratamiento han demostrado su ecacia en distintos estudios y deben realizarse de acuerdo con los informes al respecto: particularmente los del Joint National Committee, los de la Organizacin Mundial de la Salud y los de la Sociedad Internacional de Hipertensin. Respecto a los normotensos, la recomendacin de la USPSTF es comprobar la TA al menos una vez al ao y en la consulta mdica. Actividad fsica y Tabaquismo: comentados anteriormente. Colesterol: No existe clara demostracin, ni en ensayos, ni en estudios poblacionales, de que la reduccin en el nivel de colesterol como prevencin primaria obtenga benecios en las personas mayores de 75 aos, por ello la USPSTF y la ACP recomiendan su valoracin en pacientes sanos al menos cada 5 aos, hasta los 75 aos (grado C, evidencia pobre, basado en Comit de Expertos). Por encima de esta edad no se han establecido pautas a seguir ni sobre la deteccin, ni sobre la actitud teraputica, conando en la atencin individualizada del paciente. Diabetes: la diabetes tipo 2 es la sexta causa de muerte entre los ancianos. Con frecuencia no se diagnostica la enfermedad hasta que las complicaciones aparecen, y se calcula que aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes pueden no estar diagnosticados. Las recomendaciones para la deteccin de la enfermedad de la USPSTF (grado C) son: glucemia basal en ayunas cada 3 aos en ancianos con
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bajo riesgo de diabetes, y cada ao para aquellos con alto riesgo: obesos, hipertensos, con antecedentes familiares o con presencia de complicaciones comnmente asociadas a la diabetes. Cncer de prstata: El escaso valor predecible positivo de las 3 pruebas posibles para la deteccin precoz (tacto rectal, antgeno prosttico especfico y ecografa), as como su baja letalidad en esta edad, hacen no recomendable su bsqueda. La USPSTF realiza una recomendacin con nivel de evidencia D (evidencia insuficiente para incluir la posibilidad de que la condicin analizada pueda ser incluida en el examen peridico de salud). Cncer de pulmn: Los estudios realizados no han demostrado de forma clara que los test de cribado (citologa de esputo, radiografas de trax) reduzcan la mortalidad. Por lo tanto, no se recomienda ninguna tcnica para la deteccin del cncer como prctica habitual en los individuos asintomticos, nicamente se desaconseja el consumo del tab a c o (USPSTF: nivel de evidencia E, suciente para no incluir la recomendacin en el examen bsico de salud). Cncer de cuello uterino: En las mujeres mayores de 65 aos no hay evidencia a favor o en contra de realizar el test de Papanicolau (la interpretacin de un frotis de Papanicolau en ancianas no est bien estudiada). La recomendacin ms aceptada es practicar cribado anual mediante citologa y tras 3 exmenes negativos realizarla cada 2-3 aos, pudiendo prolongar el intervalo o suspenderlo a partir de los 69 aos. En las mujeres mayores de 65 aos, que no se hayan realizado ningn test previo, se recomienda la prctica de al menos una citologa. Cncer de colon: Existe acuerdo entre las distintas asociaciones en efectuar la deteccin rutinaria en todos los adultos mayores de 50 aos, mediante el test de sangre oculta en heces, o mejor an, la sigmoidoscopia cada 5 aos. No estn definidos los lmites de edad pero parece conveniente no intervenir en mayores de 85 aos. Cncer de mama: El cribado del cncer de mama en mujeres de mediana edad es la intervencin preventiva ms recomendada en la prevencin del cncer. Hay acuerdo en realizar mamografa con o sin examen clnico a las mujeres de 50-69 aos, cada 1-2 aos (recomendacin grado A de American College of Radiologist, American Cancer Society y la USPSTF). La American Geriatrics Society y la USPSTF, recomendacin grado C, plantean la posibilidad de seguir realizando controles cada 1-3 aos entre los 70 y los 85 aos, siempre que la mujer as lo desee y su esperanza de vida sea buena.

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VACUNACIN
Diferentes enfermedades infecciosas son prevenibles mediante la vacunacin. Vacunacin antigripal: La efectividad de la vacuna es del 80 % en la prevencin de la gripe en ancianos de la comunidad, y del 40 y del 70 % en la prevencin de ancianos hospitalizados o institucionalizados, respectivamente. Existe un acuerdo generalizado en recomendar la vacunacin anual de todas las personas mayores de 65 aos (Center for Disease Control and Prevention-CDC y la American Academy of Family Physician-AAFP), especialmente en aquellas personas con enfermedades crnicas y con otros factores de riesgo como el vivir institucionalizado (USPSTF nivel B). Vacunacin antineumoccica: Los Centers for Disease Control consideran que, a pesar de que los datos sobre la ecacia de la vacunacin masiva en personas mayores son discordantes, la evidencia cientca es suciente para recomendar la aplicacin de la vacuna a los grupos de poblacin de alto riesgo y, de manera especial, a los m ayores de 65 aos. Esta lnea es ap oyada igualmente por la USPSTF (grado B) y la ACP. Vacunacin antitetnica y antidiftrica: A pesar de que el ttanos es una enfermedad infrecuente ms del 60 % de los casos aparecen en ancianos. Existe acuerdo entre las distintas asociaciones para recomendar, despus de la inmunizacin primaria de 3 dosis (basal, al mes y al ao), recuerdos peridicos de la vacuna toxoide (TD) cada 10 aos en los adultos. Debido a la baja tasa de inmunidad entre los adultos, as como a la ecacia, efectividad y seguridad de la vacuna antidiftrica, se recomienda su administracin junto a la vacuna antitetnica (USPSTF, grado B).

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Cuestionarios y escalas para la deteccin de ancianos frgiles

TABLA 1
Cuestionario Postal del Woodside Health Center (Balber et al.) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Vive solo. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda. Hay ms de dos das a la semana que no come caliente Necesita de alguien que le ayuda a menudo. Su salud le impide salir a la calle. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo. Tiene dicultades de visin que le impiden realizar sus tareas habituales. Tiene dicultad para seguir una conversacin porque oye mal. Ha estado ingresado en el hospital durante el ltimo ao.

s s s s s s s s s

Si hay una o ms respuestas, positivas o no, devuelve el cuestionario: anciano de riesgo.

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TABLA 2
ndice de Barthel
Comer (10) Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento necesario. Come en un tiempo razonable. (5) Necesita ayuda para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc. (0) Dependiente Lavarse (5) Independiente. Capaz de lavarse entero usando la ducha o bao. Entra y sale solo del bao. Puede hacerlo sin estar otra persona presente. (0) Dependiente Vestirse (10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos que precise sin ayuda. (5) Necesita ayuda, pero realiza slo al menos la mitad de la tarea en un tiempo razonable. (0) Dependiente. Arreglarse (5) Independiente. Incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y limpiarse los dientes. (0) Dependiente. Deposicin (valorar la semana anterior) (10) Continente. Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorio se lo administra el mismo. (5) Ocasional. Un episodio de incontinencia. Necesita ayuda para administrarse enema o supositorio. (0) Incontinente. Miccin (valorar la semana anterior) (10) Continente. Ningn episodio de incontinencia. Si necesita sonda o colector es capaz de atender slo su cuidado. (5) Ocasional. Como mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para le cuidado de la sonda o el colector. (0) Incontinente. Usar el retrete (10) Independiente. Usa retrete, bacinilla o cua sin ayudar y sin manchar. Si va al retrete se quita y pone la ropa, se sienta y se levanta sin ayuda, se limpia y tira de la cadena. (5) Necesita ayuda pequea para mantener el equilibrio, quitar y ponerse la ropa, pero se limpia solo. (0) Dependiente. Trasladarse (silln /cama /silln) (15) Independiente. (10) Mnima ayuda fsica o supervisin verbal. (5) Gran ayuda (persona fuerte o entrenada). Es capaz de permanecer sentado sin ayuda. (0) Dependiente. Necesita gra o ayuda de dos personas; no permanece sentado. Deambular (15) Independiente. Camina solo 50 m, puede ayudarse de bastn, muletas o andador sin ruedas. Si utiliza prtesis es capaz de quitrsela y ponrsela. (10) Necesita ayuda fsica o supervisin para andar 50 m (5) Independiente en silla de ruedas sin ayuda ni supervisin (0) Dependiente Escalones (10) Independiente para subir y bajar un piso sin supervisin ni ayuda de otra persona. (5) Necesita ayuda fsica de otra persona o supervisin. (0) Dependiente. Puntuacin orientadora del grado de dependencia: < 2 0 = dependencia total; entre 20-40 = dependencia grave; entre 45-55 = dependencia moderada; 60 o ms = dependencia leve. 32 personas mayores

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TABLA 3
ndice de Katz
A. B. C. D. E. F. G. Independiente para alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. Independiente para todas excepto, baarse y otra funcin adicional. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra funcin adicional Dependiente en las seis funciones.

Otros: Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasicable como C, D, E o F. Independiente signica sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican ms abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad para hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin, aunque se considere capaz. Baarse (con esponja, ducha o baera) Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, necesita ayuda para salir o entrar en la baera o no se lava solo. Vestirse Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos, utiliza cremalleras, se excluye el atarse los zapatos. Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente. Usar el retrete Independiente: accede al retrete, entra y sale en l, se arregla la ropa, se limpia los rganos excretores (puede utilizar o no soportes mecnicos). Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder y utilizar el retrete. Movilidad Independiente: entra y sale de la cama, y se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar o no soportes mecnicos). Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms desplazamientos. Continencia: Independiente: control completo de miccin y de defecacin. Dependiente: incontinencia urinario y/o fecal parcial o total; control total o parcial mediante enemas, sondas, o el uso reglado de orinales y/o cuas. Alimentacin Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluacin el cortar la carne y la preparacin de la comida, como untar mantequilla en pan). Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse (vase arriba); no come en absoluto o nutricin parenteral.

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TABLA 4
Escala de incapacidad fsica de Cruz Roja

Grados 0. 1. 2. 3. 4. 5. Totalmente normal Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dicultad. Alguna dicultad para realizar las actividades de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastn o similar. Grave dicultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dicultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dicultad ayudado por dos personas. Incontinencia habitual. Inmovilizado en cama o en silln. Dependiente total. Necesita cuidados continuados de enfermera independiente dependencia leve dependencia moderada dependencia grave

Puntuacin: 0 = 1-2 = 3 = 4-5 =

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TABLA 5
Escala de Lawton y Brody
Mujer Capacidad para usar el telfono Utiliza el telfono por iniciativa propia Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares Es capaz de contestar al telfono pero no de marcar No utiliza el telfono Hacer compras Realiza todas las compras necesarias independientemente Realiza independientemente pequeas compras Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra Totalmente incapaz de comprar Preparacin de la comida Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le proporciona ingredientes Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y sirvan las comidas Cuidado de la casa Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa Lavado de la ropa Lava por s solo toda su ropa Lava por s solo pequeas prendas Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro Uso de medios de transporte Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona Utiliza el taxi o el automvil slo con ayuda de otros No viaja en absoluto Responsabilidad respecto a su medicacin Es capaz de tomar su mediacin a la hora y dosis correcta Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente No es capaz de administrarse su medicacin Manejo de sus asuntos econmicos Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras y en los bancos Incapaz de manejar dinero 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 Varn 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0

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TABLA 6
Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Qu da es hoy? (da, mes y ao). Qu da de la semana es hoy? Cul es el nombre de este lugar? Cul es su nmero de telfono? (si no tiene telfono, preguntar su direccin) Qu edad tiene? Cundo naci? Quin es ahora el presidente del gobierno? Quin fue el presidente anterior? Cul es el primer apellido de su madre? Reste de 3 en 3 a partir de 20.

Anotar 1 punto por cada tem no respondido correctamente en su totalidad. Punto de corte de deterioro cognitivo = 5 ms errores.

TABLA 7
Escala de incapacidad mental de Cruz Roja Grados 0 1 2 3 4 5 Totalmente normal. Ligera desorientacin en el tiempo. Mantiene correctamente una conversacin. Desorientacin en el tiempo. Conversacin posible, pero no perfecta. Desorientacin. No puede mantener una conversacin lgica. Confunde a las personas. Trastornos del humor. Frecuente incontinencia. Desorientacin. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual o total. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.

Puntuacin = dos o ms deterioro cognitivo

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TABLA 8
Mini examen cognoscitivo de Lobo
Aos de escolarizacin: No sabe leer ni escribir, estudios primarios, bachillerato, Universidad. PUNTOS ORIENTACIN 1. Da Fecha Mes Estacin Ao (En marzo, junio, septiembre y diciembre se dan vlidas cualquiera de las dos estaciones del mes) 2. Lugar Planta Ciudad Provincia Nacin (en 1 y 2 sealar abreviaturas de tem correctos). MEMORIA DE FIJACIN 3. Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana (Repetir hasta que las aprenda y contar nmero de intentos) CONCENTRACIN Y CLCULO 4. Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando? (Anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta, aunque la anterior fuera incorrecta, mximo 5 puntos). 5. Repita estas tres cifras 5-9-2 (anotar nm. de intentos) Ahora hacia atrs (1 punto por cada cifra en orden correcto) (5) (5)

(3) () (5) () (3)

MEMORIA (Repeticin) 6. Recuerda las tres palabras que le dije antes? (3) LENGUAJE Y CONSTRUCCIN 7. Mostrar un bolgrafo y preguntar: Qu es esto? Repetir con un reloj (2) 8. Repita esta frase: en un trigal haba cinco perros (1) 9. Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde?; y un perro y un gato? (2) 10. Coja un papel con su mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo (3) (No repita, ni ayude. Punte un movimiento como correcto si es realizado en el orden correcto) 11. Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS* (1) 12. Escriba una frase completa (1) (La frase debe de tener un sujeto, real o implcito, un verbo: Aydeme o vyase pueden aceptarse). 13. Copie este dibujo* (Cada pentgono debe tener 5 lados y 5 vrtices y la interseccin forma un diamante)

TOTAL: Nivel de conciencia: 1, alerta; 2, obnubilado. * NOTA: tanto la frase como los pentgonos conviene tenerlos en tamao suciente para poder ser ledos con facilidad. El paciente deber utilizar gafas si las precisa habitualmente. PUNTO DE CORTE: 23/24 (Grado de deterioro cognitivo: 19-23 = leve; 14-18 = moderado; <14 = grave)
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TABLA 9
Escala Geritrica de Depresin (GDS) de Yesavage (versin reducida) S 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Est bsicamente satisfecho/a con su vida? Ha renunciado a muchas actividades y aciones? Siente que su vida est vaca? Se siente a menudo aburrido/a? Tiene a menudo buen nimo? Tiene miedo de que le ocurra algo malo? Se siente contento/a la mayor parte del tiempo? Se siente a menudo indefenso/a? Preere quedarse en casa ms que salir y hacer cosas nuevas? Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de las personas de su edad? Cree que es maravilloso estar vivo? Se siente bastante intil tal y como est ahora? Se siente lleno/a de energa? Piensa que su situacin es desesperada? Cree que la mayora de la gente est mejor que usted? 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 NO 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0

Resultados: 0-5 = Normal; 6-9 = Depresin leve; 10 Depresin establecida.

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TABLA 10
Principales medidas de prevencin recomendadas en personas mayores MEDIDA OBSERVACIONES

Modicaciones del estilo de vida Actividad Fsica Realizacin ejercicio adecuado. Dieta Cribado de desnutricin (Peso y talla anual). Dieta rica y variada. Tabaco Supresin. Accidentes Medidas de seguridad domicilio. Revisiones anuales auditiva y visual. Cadas Identificar, consejo e intervencin sobre factores de riesgo detectados. Cribado Hipertensin Colesterol Diabetes Cncer de mama Cncer de colon Cncer de cuello uterino Teraputica Hipertensin Colesterol Antiagregacin (AAS) Vacuna gripe Vacuna antineumoccica Vacuna Ttanos/difteria TA Una vez al ao en normotensos. Hasta los 75 aos 1 vez cada 5 aos. > 75 aos una vez si nunca se ha realizado. Si bajo riesgo: glucemia en ayunas cada 3 aos. Si alto riesgo: cada ao. Mamografa 1-2 aos hasta los 69 aos. Mamografa / 1-3 aos de 70-85 si la mujer lo desea. Sigmoidoscopia / 5 aos entre 50 y 85 aos. Citologa a los >65 aos si no ha habido control Objetivo TA: 140/90 mmHG. Si diabetes o enfermedad renal 130/85. Estatinas de forma individualizada. Prevencin primaria: personas de alto riesgo Prevencin secundaria: 75-150 mg/da. Anual en todos los >65 aos. Una vez en todos los >65 aos. En todos los >65 aos, con 3 dosis y recuerdo. Cada 10 aos

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TABLA 11
Principales medidas de prevencin no recomendadas en personas mayores

MEDIDA Deterioro cognitivo

OBSERVACIONES No existen test de cribado aceptados universalmente. Se recomienda la deteccin oportunista y valoracin. De todos los casos detectados. No recomendado el cribado de toda la poblacin. Se recomienda la deteccin de casos. Slo se recomienda con grado C (USPSTF), cada 5 aos en mujeres > 50 aos. No recomendado como cribado. No tiene valor como test de cribado. Los test de cribado no reducen la mortalidad. Escaso valor predictivo de las pruebas cribado. Los test de cribado no reducen la mortalidad. Se desconoce si los tests de cribado disminuyen la mortalidad.

Continencia de esfnteres

Hormonas tiroideas

Electrocardiograma Densitometra Cncer de pulmn Cncer de prstata Cncer de tero Cncer de ovario

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Bibliografa

Bibliografa

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