MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Risco Qumico
Ateno Sade dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno

Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2006

 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 603 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2610 Fax: (61) 3226-6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/trabalhador Texto: Jos Machado Danilo Costa Arline Arcuri Luiza Cardoso Nanci Yasuda Rui Magrini Vera Marra

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Risco qumico: ateno sade dos trabalhadores expostos ao benzeno / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 52 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 7. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 85-334-1146-4 1. Benzeno. 2. Cuidados integrais de sade. 3. Programa de sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 485-491
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0447

Ttulos para indexao: Em ingls: Chemical Risk: Attention to the Health of the Benzene-exposed Workers Em espanhol: Risco Qumico: Atencin a la Salud de los Trabajadores Expuestos al Benceno

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Home page: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe Editorial: Normalizao: Juliane de Sousa Reviso: Daniele Thiebaut e Mara Pamplona Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Bastos

SUMRIO

1 Introduo, 5 2 Escopo, 7 2.1 Doena e condio, 7 2.2 Tipo de protocolo e diretriz, 7 2.3 Especialidade clnica, 7 2.4 Pblico-Alvo, 7 2.5 Objetivos, 7 2.6 Populao-Alvo, 7 2.6.1 Atividades econmicas, ocupaes e tarefas de risco de exposio ao benzeno, 7 2.7 Benefcios, 9 3 Metodologia, 11 4 Recomendaes, 13 4.1 Diagnstico da intoxicao ocupacional pelo benzeno, 13 4.1.1 Parmetros clnico-laboratoriais, 16 4.1.2 Investigao de casos suspeitos, 18 4.1.3 Concluso diagnstica, 20 4.1.4 Do caso para ser investigado, 20 4.1.5 Caso com alteraes hematolgicas relevantes e persistentes aprofundar a investigao, 22 4.1.6 Caso confirmado de toxicidade crnica do benzeno, 22 4.2 Tratamento da intoxicao ocupacional pelo benzeno, 22

4.3 Prognstico de intoxicao ocupacional pelo benzeno, 22 4.4 Conseqncias do afastamento, 23 4.5 Preveno, 24 4.6 Procedimentos operacionais, 25 4.6.1 Procedimento retorno, 25 4.6.1.1 Critrios de retorno de trabalhadores afastados do trabalho por agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno, 25 4.6.2 Procedimentos de informao, 28 4.6.2.1 Informaes decorrentes das empresas, 28 4.6.2.2 Informaes decorrentes de outras instncias, 29 4.6.3 Procedimentos de interveno, 30 4.6.4 Critrios para priorizao da vigilncia dos ambientes de trabalho, 30 4.6.5 Notificao, 31 5 Tabelas, 32 6 Consideraes, 35 6.1 Sobre o diagnstico da intoxicao por benzeno na rede de ateno primria, 35 6.1.1 Concluses, 37 6.2 Consideraes sobre a aplicao do protocolo, 40 7 Ficha de noticao de exame alterado, 43 8 Fluxograma, 44 Referncias bibliogrcas, 47 Anexo, 49

1 INTRODUO
As substncias qumicas fazem parte da natureza, tendo sido extradas e utilizadas desde os primrdios da civilizao humana para os mais diversos fins. Esta utilizao vem crescendo ao longo do tempo e aumentou significativamente com a industrializao, quando comeou tambm, de forma importante, a produo de substncias sintticas. Esta evoluo, que trouxe avanos importantes e decisivos, tambm teve impacto marcante no ambiente e na sade das populaes da Terra em razo da poluio e da contaminao dela decorrentes. Atualmente, a indstria qumica o terceiro maior setor industrial no mundo e emprega aproximadamente 10 milhes de pessoas em todo o planeta. tambm uma das mais diversificadas, produzindo uma grande variedade de substncias e produtos, desde substncias qumicas bsicas para produo de pesticidas, solventes, aditivos e produtos farmacuticos, at matrias-primas ou produtos acabados que participam nas mais diversas etapas dos processos produtivos de praticamente todas as cadeias produtivas existentes. O Inventrio Europeu de Substncias Qumicas Comerciais Existentes (Einecs), feito em 1981, conta com cem mil substncias qumicas registradas. Desde ento, trs mil substncias novas a mais foram registradas na Lista Europia de Notificao de Substncias Qumicas(Elincs). A produo de substncias qumicas vem aumentando significativamente sendo que nos ltimos 30 anos o volume de vendas globais aumentou quase dez vezes, passando de 155 bilhes de euros em 1970, para 1,481 bilhes em 2002. Em 1930, a produo global de substncias qumicas era de 1(um) milho de toneladas tendo aumentado para 400 milhes no ano 2000. A convivncia com as substncias qumicas nos dias atuais , portanto, obrigatria e permanente sendo particularmente importante para os trabalhadores envolvidos em processos produtivos que direta ou indiretamente utilizem estas substncias em razo dos danos sade e ao ambiente que podem resultar de sua utilizao. O risco e o perigo que esto relacionados com as substncias qumicas devem ser trabalhados nas suas vrias dimenses entre as quais destacamos: o potencial

de dano do produto, as condies ambientais e do trabalho em que as atividades se desenvolvem e o histrico conhecido daquela realidade e de outras semelhantes a partir dos dados epidemiolgicos produzidos e do conhecimento cientfico existente. Os riscos existentes relacionados exposio a substncias qumicas so complexos e requerem aprofundamento para sua contextualizao em razo das dificuldades de se correlacionar as dimenses referidas anteriormente, em particular: As medies atmosfricas de concentraes de produtos em volume apenas expressam potencialidades de contato e de contaminao, no sendo retrato da realidade. H interao entre os agentes qumicos e o corpo humano onde as reaes adversas ou de homeostase ocorrem de acordo com padres em que a variabilidade dada, como regra, pela suscetibilidade individual. possvel estabelecer padres de reao em relao ao tipo de efeito e rgo-alvo e, quanto maior a exposio, maiores os efeitos em termos epidemiolgicos. Entretanto, em termos individuais, a reao medida por variveis cclicas e constantes relativas ao histrico de vida e patrimnio gentico dos indivduos, e a regra, tambm aqui, sempre a variabilidade. Os limites de tolerncia no so capazes de dar conta destas variaes e tm uma margem de falhas que comprometem seu uso como instrumento para a preveno de danos sade. O reconhecimento e a anlise dos riscos relacionados a agentes qumicos so atividades prioritrias para qualificar a interveno na defesa da sade do trabalhador: quem no reconhece no pode avaliar e prevenir o risco. Quem melhor conhece o ambiente e os riscos a que est submetido o trabalhador e sua participao fundamental em todas as aes que envolvam sua sade. Por ser uma das situaes de exposio a agentes qumicos mais acompanhadas no Brasil com um histrico de experincias determinantes na construo do movimento de defesa da sade dos trabalhadores faremos a discusso de risco qumico deste protocolo a partir do benzeno.

2 ESCOPO
2.1 Doena e condio
Intoxicao por Benzeno: benzenismo.

2.2 Tipo de protocolo e diretriz

Diagnstico e vigilncia em sade do trabalhador.

2.3 Especialidade clnica

Bases disciplinares e conceituais predominantes: Medicina do Trabalho e Sade Coletiva.

2.4 Pblico-Alvo
So os profissionais mdicos de famlia, mdicos do trabalho, mdicos e sanitaristas da unidade bsica, mdicos clnicos das unidades de acompanhamento das doenas de origem ocupacionais, hematologistas de servios de referncia de unidades secundrias e tercirias, profissionais da rea de vigilncia em sade do trabalhador, psiclogos, toxicologistas, fonoaudilogos, assistentes sociais, enfermeiros, auditores fiscais do trabalho, endocrinologistas, epidemiologistas, oncologistas, qumicos, higienistas em geral e farmacuticos.

2.5 Objetivos
Oferecer recomendaes para o diagnstico e vigilncia do benzenismo de origem ocupacional.

2.6 Populao-Alvo
2.6.1 Atividades econmicas, ocupaes e tarefas de risco de exposio ao benzeno O Acordo Nacional do Benzeno se concentra em setores em que h atividades de risco com grandes concentraes de benzeno: indstrias siderrgicas, qumicas, petroqumicas e do petrleo que utilizam e produzem o benzeno e suas misturas ou correntes de produtos com mais de 1% de concentrao por volume e que esto cadastradas no Ministrio do Trabalho e Emprego.

Existe um grupo maior e que est exposto tambm em suas atividades laborais a correntes, em sua grande maioria com concentraes menores do que 1%, mas que tambm representam risco, pois este estabelecido em situaes de possibilidade de exposio aos agentes carcinognicos. Deste grupo destacamos, entre outros: trabalhadores em postos de gasolina; oficinas mecnicas; indstria de produo e utilizao de colas, solventes, tintas e removedores; indstria de borracha; indstria grfica; prospeco, perfurao e produo de petrleo; transporte e armazenamento dos produtos citados acima; trabalhadores terceirizados das indstrias e atividades citadas acima. Alguns exemplos especficos de atividades e ocupaes de risco sero indicados a seguir: paradas, emergncias; leitura de nvel de tanque com trena (e temperatura); drenagem de tanques e equipamentos; transferncias e carregamento de produtos; atendimento de emergncias, vazamentos , incndios e comando de evases; coletas de amostras de produtos, insumos, matrias-primas, etc., para fins de controle de qualidade de processo; limpeza de equipamentos; acompanhamento de servios de manuteno ou de liberao de equipamentos; atividade envolvendo outros mielotxicos; atividades na coqueria, carboqumicos; atividades em setores que utilizam gs de coqueria como combustvel; atividades junto a torres de resfriamento; tratamento de efluentes; atividades em laboratrios; frentistas; ocupaes que envolvem as atividades citadas anteriormente; ocupaes que envolvem manipulao ou exposio gasolina, aos solventes, s colas, s tintas, aos vernizes, aos solventes de borracha, entre outros.

2.7 Benefcios
A adoo deste Protocolo permitir a visualizao da magnitude de casos relacionados exposio de benzeno no Brasil. Aps 1994, poucos casos foram diagnosticados; essa situao de silncio epidemiolgico deve ser confirmada ou redefinida por uma reviso sistemtica dos trabalhadores expostos. A utilizao de critrios estabelecidos em consenso por especialistas aumenta a credibilidade cientfica do processo de vigilncia do benzenismo ocupacional no Brasil.

3 METODOLOGIA
Este Protocolo foi fundamentado essencialmente pela Norma de Vigilncia dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno no Brasil, do Ministrio da Sade, publicada em abril de 2004. Trata-se de um documento produzido pela Comisso Permanente do Benzeno, em cerca de seis anos de discusses e de encontros cientficos entre hematologistas, sanitaristas, mdicos de empresas e trabalhadores. Esse Documento teve ainda aprovao de cunho internacional em apresentaes em congressos e especialistas em benzenismo reconhecidos mundialmente, como o caso do professor Bernard Goldstein, da Pensilvnia, EUA. Nesse ltimo ano, com sua aplicao, verifica-se a sua adequao e funcionalidade, como tambm surge a necessidade de esclarecimento de algumas dvidas, que sero comentadas a seguir. O texto para consulta pblica foi preparado por alguns especialistas que acompanham esse processo de discusso junto CNP-Benzeno. Finalmente, foram realizadas reunies tcnicas com a bancada patronal da CNP-Benzeno para estabelecermos as diretrizes do fluxogramasntese do Protocolo e as consideraes sobre a Norma de Vigilncia da Sade dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno. O processo de coordenao das discusses foi realizado por Danilo Costa, da Delegacia Regional do Trabalho de So Paulo, Ministrio do Trabalho e Emprego, e Jorge Machado, da Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade.

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4 RECOMENDAES
4.1 Diagnstico da intoxicao ocupacional pelo benzeno
Benzenismo: conjunto de sinais, sintomas e complicaes, decorrentes da exposio aguda ou crnica ao hidrocarboneto aromtico, benzeno. As complicaes podem ser agudas, quando ocorre exposio a altas concentraes com presena de sinais e sintomas neurolgicos, ou crnicas, com sinais e sintomas clnicos diversos, podendo ocorrer complicaes a mdio ou a longo prazos localizadas principalmente no sistema hematopotico. Introduo: o benzeno um mielotxico regular, leucemognico e cancergeno, mesmo em baixas concentraes. Outras alteraes podem tambm ocorrer como descrito a seguir. No existem sinais ou sintomas patognomnicos da intoxicao. Sndrome clnica da intoxicao pelo benzeno. Quadro clnico e laboratorial da toxicidade pelo benzeno. Considera-se toxicidade do benzeno (ou benzenismo), quando a pessoa apresenta um conjunto de sinais e sintomas aps exposio ao benzeno. O quadro clnico de toxicidade ao benzeno se caracteriza por uma repercusso orgnica mltipla, em que o comprometimento da medula ssea o componente mais freqente e significativo, sendo a causa bsica de diversas alteraes hematolgicas. Os sinais e sintomas mais freqentes so: astenia, mialgia, sonolncia, tontura e sinais infecciosos de repetio (RUIZ,1985,1993). Os dados laboratoriais hematolgicos mais relevantes so representados pelo aparecimento de neutropenia, leucopenia, eosinofilia, linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose, pontilhado basfilo, pseudo Pelger e plaquetopenia (RUIZ, 1987, 1993,1994a, 1994b). O diagnstico de benzenismo de natureza ocupacional eminentemente clnico e epidemiolgico, fundamentado na histria de exposio ocupacional e na observao de sintomas e sinais clnicos e laboratoriais descritos anteriormente.

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Entende-se como exposio ocupacional aquela acima de nveis populacionais, decorrente de atividades laborais1. Em pessoas potencialmente expostas ao benzeno, todas as alteraes hematolgicas devem ser valorizadas, investigadas e justificadas. A toxicidade do benzeno pode ser aguda ou crnica. Em cada um desses casos h sinais e sintomas clnicos que descreveremos a seguir. Efeitos agudos: o benzeno um irritante moderado das mucosas e sua aspirao em altas concentraes pode provocar edema pulmonar. Os vapores so, tambm, irritantes para as mucosas oculares e respiratrias. A absoro do benzeno provoca efeitos txicos para o sistema nervoso central, causando, de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitao seguida de sonolncia, tonturas, cefalia, nuseas, taquicardia, dificuldade respiratria, tremores, convulses, perda da conscincia e morte. Efeitos crnicos: principais agravos sade. Alteraes hematolgicas: vrios tipos de alteraes sangneas, isoladas ou associadas, esto relacionadas exposio ao benzeno. Devidas leso do tecido da medula ssea (local de produo de clulas sangneas), essas alteraes correspondem, sobretudo, hipoplasia, displasia e aplasia. O aparecimento de macrocitose, pontilhado basfilo, hipossegmentao dos neutrfilos (pseudo Pelger), eosinofilia, linfocitopenia e macroplaquetas so alteraes precocemente apreciadas na toxicidade benznica (RUIZ, 1988, 1993). A hipoplasia da medula ssea pode ocasionar, no sangue perifrico, citopenia(s). A leucopenia com neutropenia corresponde principal repercusso hematolgica da hipoplasia secundria ao benzeno e, em menor freqncia, plaquetopenia isolada ou associada neutropenia. Estudos realizados em medula ssea de trabalhadores com benzenismo evidenciaram a relao entre a neutropenia perifrica e a hipoplasia granuloctica, numa mdia de quatro anos de exposio (RUIZ, 1991, 1994a).
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Na falta de dados da regio, utilizar padres de literatura para determinar patamar de exposio no ocupacional.

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Estudo posterior, realizado com a mesma coorte de pacientes, aps o afastamento da exposio, demonstrou um tempo mdio de cinco anos para a recuperao hematolgica perifrica (AUGUSTO, 1991). A aplasia da medula ssea, que corresponde depresso de todas as linhagens hematolgicas, se expressa no sangue perifrico por meio de pancitopenia leucopenia, plaquetopenia e anemia (WAKAMATSU, 1976). O carter leucemognico do benzeno amplamente reconhecido. As transformaes leucmicas, precedidas ou no por alteraes mielodisplsicas, so objeto de diversas publicaes, sendo a leucemia mielide aguda, entre todas, a mais freqente. Outras variantes so tambm descritas. Alm de leucemognica, a toxicidade por benzeno est tambm relacionada ao surgimento de outras formas de doenas onco-hematolgicas, como linfoma no-Hodgkin, mieloma mltiplo e mielofibrose, embora em menor freqncia. Alteraes neuropsicolgicas e neurolgicas: so observadas alteraes de ateno, percepo, memria, habilidade motora, viso-espacial, visoconstrutiva, funo executiva, raciocnio lgico, linguagem, aprendizagem e humor. Alm dessas disfunes cognitivas, surgem outras alteraes como: astenia, cefalia, depresses, insnia, agitao e alteraes de comportamento. So tambm descritos quadros de polineuropatias perifricas e mielites transversas. No sistema auditivo podem aparecer alteraes perifricas ou centrais. Podem ser observadas: perdas auditivas neurossensoriais, zumbidos, vertigens e dificuldades no processamento auditivo. Outras alteraes: foram observadas alteraes cromossmicas numricas e estruturais em linfcitos e clulas da medula ssea de trabalhadores expostos ao benzeno. possvel fazer avaliao de danos cromossomiais por meio de tcnicas citogenticas. Podem ocorrer alteraes dermatolgicas, tais como: eritema e dermatite irritativa de contato por exposies ocupacionais repetidas e prolongadas ao benzeno.

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Outras formas de cncer podem ser observadas devido associao da exposio ao benzeno com gs de coqueria e de vazamentos em indstrias que manipulam correntes de naftas ou produtos petroqumicos.

4.1.1 Parmetros clnico-laboratoriais Parmetros clnicos: durante a conduo diagnstica dos casos suspeitos de leucopenia secundria toxicidade benznica, alguns fatores devem ser considerados:
As enfermidades ou as situaes clnicas e fisiolgicas que cursam com leucopenia como, por exemplo, colagenoses, viroses, alcoolismo, exposio a medicamentos e a outros agentes mielotxicos devem ser investigadas. As neutropenias constitucionais e as situaes anteriormente descritas devem ser objeto de anlise sistemtica, sem, contudo, permitir que sua comprovao seja suficiente para afastar a hiptese de associao com a toxicidade benznica (veja principais causas de leucopenias no quadro 1).

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Quadro 1 Principais causas de leucopenia

Infecciosas gripe, mononucleose, hepatite, CMV, sarampo, rubola, dengue, HIV, febre amarela. Bacterianas Tuberculose, febre tifide, septicemia brucelose. Outras Histoplasmose, sfilis, ricketsioses, psitacose, malria, calazar. Hepatopatia crnica, hepatopatia alcolica, esquistossomose, esplenomegalia congestiva doena de Gaucher , sndrome de Felty. LES, artrite reumatide, periarterite nodosa, outras colagenoses, doena hemoltica auto-imune e choque anafiltico. Pseudoneutropenia, desnutrio, hipervitaminose A, alcoolismo. Regulares Colchicina, irradiao, citostticos e benzeno. Ocasionais Analgsicos, antibiticos anticonvulsivantes, sais de ouro, tranqilizantes, antitiroidianos, diurticos, hipoglicemiantes, antimalricos, anti-histamnicos, tuberculostticos, sulfonamidas, barbitricos. Infiltrao Metstase, linfoma, e necrose MO. Deficincias Ferro, vitamina B12, vitamina B 6 e cido flico. Alterao do Leucemias, sndrome mieloparnquima displsica, sndrome de Fanconi, hemoglobinria paroxstica noturna, anemia aplstica idioptica, neutropenia cclica familiar, hipoplasia crnica, agranulocitose infantil. Virais

Esplenomegalias

Imunolgicas

Outras Agentes leucopenizantes

Alteraes da medula ssea

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Por outro lado, uma srie histrica evidenciando valores leucocitrios baixos e constantes, na ausncia de exames pr-admissionais, no deve ser suficiente para afastar neutropenia secundria ao benzenismo, o caso deve, portanto, permanecer em investigao. Uma criteriosa anlise do quadro clnico insubstituvel para se ter uma viso panormica. No se devem considerar apenas os resultados de exames, devendo ser valorizada a histria ocupacional. Hemograma: o hemograma um dos principais instrumentos laboratoriais para deteco de alteraes tardias da hematopoiese em casos de toxicidade crnica por benzeno. Deve ser realizado pelo mtodo automtico com hemocitoscopia criteriosa. Deve-se salientar que a coleta deve ser realizada na ausncia de jejum. Os valores referenciais para fins de anlise devem ser os do prprio indivduo em perodo prvio exposio a qualquer agente mielotxico. Do ponto de vista prtico, caso seja desconhecido, admite-se como supostamente anormal toda leucopenia que, aps ampla investigao, no possa ser justificada por nenhuma causa reativa. Os resultados de hemogramas devem ser organizados na forma de srie histrica de forma a permitir a comparao sistemtica e permanente dos dados e a anlise de alteraes eventuais ou persistentes. Deve-se salientar que todos os trabalhadores expostos ao benzeno, portadores de leucopenia isolada ou associada a outra alterao hematolgica, so, em princpio, suspeitos de serem portadores de leso da medula ssea mediada pelo benzeno. A partir desse ponto de vista, na ausncia de outra causa, a leucopenia deve ser atribuda toxicidade por essa substncia. Outros exames: a anlise clnica dos casos suspeitos deve nortear os passos seguintes at a concluso dos mesmos. Pode ser necessria a realizao de uma grande variedade de exames, como puno aspirativa e/ou bipsia de medula ssea, estudos citogenticos, entre outros que ficam a critrio do especialista.

4.1.2 Investigao de casos suspeitos O protocolo de investigao de dano em expostos ao benzeno deve conter as seguintes informaes e procedimentos:

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a) Histria clnica atual e pregressa, incluindo a investigao de exposio aos agentes mielotxicos (medicamentos, radiao ionizante, entre outros), interrogatrio dos diversos aparelhos, antecedentes pessoais e familiares e exame fsico completo. b) Histria ocupacional atual (antecedentes profissionais) com informao sobre as empresas, setores, funes, tarefas e respectivos perodos de trabalho. c) Levantamento dos dados hematolgicos de que dispe o trabalhador, inclusive os anteriores admisso na empresa suspeita de causadora da toxicidade. d) Exames complementares: hemograma com anlise quantitativa e qualitativa das trs sries sangneas e contagem de reticulcitos. Na ausncia da srie histrica, realizar trs hemogramas com intervalo de 15 dias; transaminases (AST e ALT), gama glutamil transferase, bilirrubinas totais e fraes e LDH; provas de atividade reumtica ou inflamatrias: VHS, protena C reativa e FAN; marcadores de hepatite B e C (anti-HBS Ag, anti-HBc-IgM e anti-HCV); anti-HIV. e) Estudo da medula ssea (bipsia de medula ssea e mielograma). Sempre que indicados clinicamente. f) Outros exames podero ser solicitados de acordo com o exame clnico. g) Outras investigaes: avaliao sobre o sistema nervoso central avaliao de queixas neuropsicolgicas e neuropsiquitricas, efeitos ototxicos e as alteraes citogenticas devero ser realizadas sempre que necessrio. avaliao neuropsicolgica e neurocomportamental: um instrumento para investigao dos efeitos que a exposio a substncias neurotxicas produz sobre os processos psquicos no homem. Objetiva estabelecer a presena ou no de disfuno cognitiva e distrbios afetivos e localizar alteraes sutis, a fim de detectar as disfunes ainda em estgios iniciais.

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O benzeno, como os solventes, pode causar distrbios de memria de curto prazo, raciocnio e resolues de problemas, execuo de tarefas viso-construtivas ou verbais e habilidade de planejar. A avaliao das alteraes neuropsicolgicas feita por meio de bateria de testes especficos padronizados e de entrevista clnica. Avaliao otoneurolgica: para investigar os efeitos da exposio ao benzeno, bem como a solventes orgnicos, no sistema auditivo o uso de exames convencionais como a audiometria tonal por via area e ssea e audiometria vocal podem no ser suficientes. O emprego de outros testes audiolgicos como imitanciometria, exame vestibular, otoemisso acstica, audiometria de tronco cerebral e provas de processamento auditivo so importantes para complementar informaes sobre o topodiagnstico da leso.

4.1.3 Concluso diagnstica O diagnstico diferencial da intoxicao crnica pelo benzeno dever ser conduzido pelo mdico clnico responsvel, de acordo com o que lhe parecer adequado. 4.1.4 Do caso para ser investigado Critrios para iniciar a investigao do caso de toxicidade crnica do benzeno alteraes hematolgicas:
Para o reconhecimento de casos que sero investigados, devero ser evidenciadas as seguintes situaes em indivduos expostos ocupacionalmente ao benzeno. Embora esteja explcito somente os critrios de alterao nos valores da contagem de leuccitos totais todas as alteraes hematolgicas devem ser consideradas relevantes e devem ser valorizadas e investigadas. Constatao de alteraes hematolgicas instalao de leucopenia. Para anlise da leucometria recomenda-se: 1) Para trabalhadores sem histria de exposio: a mdia de trs hemogramas realizados com intervalo de 15 dias, sendo o primeiro, realizado no processo de admisso no emprego. Esse ser o parmetro de comparao para verificao da instalao de leucopenia.

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2) Para trabalhadores antigos: O exame admissional anterior exposio a agentes mielotxicos servir como referncia. Caso no se localize o exame referido no item anterior, devese utilizar a mdia da contagem de leuccitos dos hemogramas anteriores2 instalao da tendncia decrescente. Quando em juzo prossional, no for possvel usar os dois critrios acima, adotar os valores de referncia de Williams (2001), valores xos populacionais contidos na tabela 1, como parmetro de suspeio. Devem ser alvo de investigao os trabalhadores que apresentarem: 1) Queda relevante e persistente da leucometria, constatada por meio de trs exames com intervalo de 15 dias, com ou sem outras alteraes associadas. Um ndice arbitrrio de 20% de reduo da leucometria poder ser usado para considerar queda significativa, em relao aos critrios anteriores. Essa taxa poder ser reavaliada, baseado em novos estudos. Variaes menores e a presena de outras alteraes hematolgicas devem ser consideradas, quando suspeitada de sua relevncia. Observao: na anlise de sries histricas consolidadas com grandes perodos de acompanhamento, deve ser considerado o patamar pr-exposio ou o mais prximo possvel desse perodo. Deve-se observar as mudanas tecnolgicas nas tcnicas dos exames e a hora das coletas. 2) Presena de alteraes hematolgicas em hemogramas seriados, sem outros achados clnicos que as justifiquem, como: aumento do volume corpuscular mdio (macrocitose), diminuio do nmero absoluto de linfcitos (linfopenia ou linfocitopenia);
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Para denir a mdia da contagem de leuccitos dos hemogramas anteriores deve ser considerado o seguinte critrio. Calcular a mdia dos trs ltimos hemogramas antes da instalao da tendncia de queda, desconsiderando-se os hemogramas decorrentes de investigao de doenas anteriores ou que foram realizados em perodo concomitante com doenas leucopenizantes ou que estimulem a produo de leuccitos.

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 leucocitose persistente; alteraes neutroflicas: pontilhado basfilo, hiposegmentao dos neutrfilos (pseudo Pelger); presena de macroplaquetas; leucopenia com associao de outras citopenias (plaquetopenia).

4.1.5 Caso com alteraes hematolgicas relevantes e persistentes aprofundar a investigao Considera-se caso em que deve ser aprofundada a investigao de toxidade crnica por benzeno a presena de alterao hematolgica relevante e sustentada. A relevncia foi definida nos critrios anteriores e a sustentabilidade considerada mnima definida aps a realizao de trs hemogramas com intervalos de 15 dias entre os mesmos. Nas situaes em que persistem as alteraes, nesse tempo mnimo de 45 dias, considera-se o caso para aprofundamento da investigao.
Deve-se ser iniciada investigao segundo item 4.1.2 de investigao de caso suspeito.

4.1.6 Caso confirmado de toxicidade crnica do benzeno Ao se realizar a avaliao clnica e laboratorial do caso suspeito e em se confirmando a ausncia de outras enfermidades que possam acarretar tais alteraes alm da exposio ao benzeno fica estabelecido o diagnstico de benzenismo. Levar em considerao nota do fluxograma.

4.2 Tratamento da intoxicao ocupacional pelo benzeno

No existe tratamento medicamentoso especfico para os casos de intoxicao pelo benzeno. O acompanhamento mdico para os casos confirmados de intoxicao deve ser regular e a longo prazo. As intercorrncias clnicas devem ser tratadas com precocidade. As perturbaes de ordem psquicas e sociais causadas aos indivduos devem merecer ateno especializada em programas de sade integrados sob o enfoque do trabalho.

4.3 Prognstico de intoxicao ocupacional pelo benzeno

Os trabalhadores que apresentaram alteraes hematolgicas devido exposio ao benzeno devem ser considerados suscetveis ou hiper-

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sensibilizados sendo maior o risco de agravamento do quadro em especial o desenvolvimento de neoplasias. possvel a reverso do quadro hematolgico perifrico que pode ocorrer aps um perodo longo do afastamento do risco (RUIZ, 1991). Porm, a reverso para a normalidade do quadro hematimtrico, no sangue perifrico, no deve ser considerada como estado de cura. Todas as pessoas expostas e que manifestaram alteraes hematolgicas relevantes e persistentes devem ter acompanhamento mdico, devendo ter seu posto de trabalho e sua atividade analisada no sentido de ser afastada do risco de exposio ocupacional ao benzeno, utilizando-se para tal o fluxograma como critrio. Tal procedimento deve ser assegurado pela empresa e aprovado pelo rgo competente da fiscalizao do ambiente de trabalho (MTE/DRT e SUS). A reverso das alteraes perifricas para nveis hematimtricos normais no exclui a possibilidade de evoluo para o agravamento, como a manifestao de hemopatias malignas ou anemia aplstica tardia. Mesmo aps a remisso das alteraes hematolgicas perifricas ou de outras manifestaes clnicas, os casos devero ser acompanhados clnica e laboratorialmente de forma permanente, com periodicidade pelo menos anual, mediante realizao de exames complementares propostos em um protocolo de acompanhamento pelo rgo de referncia do SUS. A normalizao ou estabilidade dos valores hematimtricos do sangue perifrico, aps afastamento do ambiente de trabalho, no descaracteriza a intoxicao e nem constitui critrio para retorno a um ambiente ou funo com risco de exposio.

4.4 Conseqncias do afastamento

Alteraes psicossociais: a condio de incapaz, ainda que temporria ou circunstancial, para o trabalho pode acarretar srios transtornos psicossociais a esses indivduos, entre os quais destacamos:

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 Perda da identidade psicossocial: o indivduo perde a sua referncia social ao deixar de ocupar o lugar que lhe era socialmente conferido, o que acarreta na conseqente perda da identidade psquica. O indivduo no sabe mais quem , nem qual lugar ocupa. Estigmatizao: o indivduo se sente marcado. Cabe lembrar que a palavra estigma sinnimo de ferrete instrumento que era usado para marcar os escravos pela sua condio de no trabalhador. Essas alteraes psicossociais caractersticas dos trabalhadores configuram um quadro psicopatolgico peculiar do afastamento, onde uma alterao orgnica por exemplo uma leucopenia, propicia o desenvolvimento de outra, de ordem psquica, ou seja, a necessidade de afastamento desses trabalhadores de reas contaminadas pelo benzeno, somada especificidade da qualificao da maioria desses trabalhadores, o que os impossibilita de trabalharem em outra atividade econmica, faz com que mesmo afastados, ou mais precisamente, em virtude desse afastamento se produza um adoecimento de natureza psicossocial.

4.5 Preveno
Considerando-se as caractersticas do produto como toxicidade e carcinogenicidade, as aes preventivas so as que se apresentam como sendo de maior relevncia na proteo da sade. Assim, o ambiente e o processo de trabalho devem assegurar sempre a menor exposio ocupacional possvel. Medidas de proteo coletiva, adotadas no processo de trabalho, minimizando a exposio ou eliminando o agente, e medidas de proteo individual contribuem decididamente na preveno da intoxicao. A avaliao quantitativa do nvel de benzeno no ar, associada avaliao individual da exposio, e a anlise do ndice Biolgico de Exposio (IBE) em grupos homogneos de risco de exposio so ferramentas importantes quando se objetiva a avaliao da exposio e a implantao de medidas de controle para diminuio e eliminao do risco (vide Instruo Normativa IN-01 Acordo do Benzeno).

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4.6 Procedimentos operacionais

Procedimentos administrativos (conforme o Acordo Nacional do Benzeno e normatizado na IN-02). As empresas devem garantir ao trabalhador, sob investigao de alterao do seu estado de sade com suspeita de ser de etiologia ocupacional, os seguintes procedimentos: 1) Afastamento da exposio, de acordo com item 5.6.2; 2) Emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho CAT; 3) O encaminhamento das informaes referidos no item 5.6.3. devero seguir o preconizado no Termo de Responsabilidade e Confiabilidade dos profissionais que utilizam o Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas aos Agentes Qumicos (Simpeaq), anexo A; 4) Custeio pleno de consultas, exames e pareceres necessrios elucidao diagnstica de suspeita de danos sade provocado por benzeno; 5) Custeio pleno de medicamentos, materiais mdicos, internaes hospitalares e procedimentos mdicos de tratamento de dano sade provocado por benzeno ou suas seqelas e conseqncias; 6) Desencadear aes imediatas de correo, preveno e controle no ambiente, condies e processos de trabalho.

4.6.1 Procedimento retorno Os casos de retorno devem ser notificados imediatamente s comisses regionais do benzeno e, em caso da no existncia dessas comisses, ao SUS para os servios de Vigilncia da Sade do Trabalhador ou de Vigilncia Ambiental ou de Vigilncia Sanitria e ao Ministrio do Trabalho e Emprego, s Delegacias Regionais do Trabalho (DRTs) para acompanhamento e verificao do local de retorno. 4.6.1.1 Critrios de retorno de trabalhadores afastados do trabalho por agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno Objetivo: definir parmetros para o retorno seguro de trabalhadores afastados por agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno.

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Critrios: o local de trabalho deve ser avaliado quanto aos seguintes critrios: 1) avaliao da exposio qualitativa e quantitativa; 2) avaliao epidemiolgica de agravos sade dos trabalhadores. 1) Critrios de avaliao da exposio: Qualitativa: o trabalhador em situao de retorno, independente da rea ou setor para onde seja lotado, no deve participar de atividades que representam risco de exposio acima de 0.1 ppm, tais como (lista exemplificativa): paradas, emergncias, vazamentos; leitura de nvel de tanque com trena (e temperatura); transferncias e carregamento de produtos; comando de evases; coletas de amostras de produtos, insumos, matriasprimas, etc., para ns de controle de qualidade de processo; limpeza de equipamentos; acompanhamento de servios de manuteno ou de liberao de equipamentos; atividade envolvendo outros mielotxicos. A empresa deve possuir procedimento escrito que garanta o cumprimento deste critrio e deve orientar seus trabalhadores quanto a este procedimento. Quantitativa: o trabalhador somente poder ser lotado em rea ou setor onde esteja ocorrendo controle rigoroso das concentraes de benzeno, de acordo com a IN-01. Os resultados de avaliao da concentrao de benzeno na rea e na atividade no devem ultrapassar 0,1 ppm MPT. Para avaliao da conformidade com o valor de referncia para retorno (0,1 ppm), sero considerados os resultados das concentraes obtidas no processo de avaliao realizado pela empresa, devendo ser submetidos avaliao e validao das autoridades pblicas competen-

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tes, MTE e/ou SUS, tanto o processo de coleta e anlise quanto os valores obtidos. 2) Critrio de avaliao epidemiolgica: Realizar comparao das sries histricas de hemogramas de pelo menos 30 trabalhadores do setor/atividade escolhida para o retorno. Analisar a existncia de casos de alteraes hematolgicas possivelmente relacionadas ao benzeno. Quando o setor tiver menos do que 30 trabalhadores, considerar a populao total dos trabalhadores do setor e a sua histria epidemiolgica para agravos sade decorrentes da exposio ao benzeno. recomendado que o(s) grupos(s) homogneo(s) de referncia para avaliao seja(m) constitudo(s) por empregados com cinco anos ou mais na atividade ou local de trabalho. Na ocorrncia de pelo menos um caso de diminuio significativa e persistente ou outras alteraes hematolgicas sem justificativa clnica, deve ser caracterizada a existncia de suspeitos de mielotoxidade ocupacional no grupo avaliado. A presena de suspeitos de mielotoxicidade no setor ou atividade implica setor inadequado para o retorno do trabalhador. Observaes: 1) Caso o empregado tenha sido remanejado de rea com exposio, o seu histrico deve ser avaliado luz das atividades na nova rea. 2) Na ausncia de srie histrica, recomenda-se a utilizao dos seguintes parmetros: realizao do indicador biolgico adotado segundo portaria MTE; comparao do hemograma atual com o exame admissional; na ausncia de exame admissional deve ser considerado, a juzo mdico como referncia, o critrio de Williams para avaliao. Validao: o GTB dever participar do processo de seleo das reas/atividades para o retorno dos trabalhadores, nos casos de discordncia devero ser informados Cipa, aos rgos pblicos competentes e ao sindicato da categoria.

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A liberao da rea/atividade para retorno dever ser realizada pelas autoridades competentes nas reas de Sade e Segurana.

4.6.2 Procedimentos de informao

O Ministrio da Sade, a partir dos dados de cadastro de empresas da CNP-Bz, dever encaminhar aos respectivos estados a relao destas empresas para fins de acompanhamento regional.

4.6.2.1 Informaes decorrentes das empresas

Cabe aos servios das empresas cadastradas no MTE encaminhar aos servios de sade do trabalhador de sua rea de abrangncia, em meio magntico padronizado pelo Simpeaq, anualmente, no ms de maro.

1) Nome e registro de trabalhadores com data de nascimento, sexo, funo, setor de atividade e empresa em que est prestando servio, no caso de terceiros, com ou sem sinais e sintomas de benzenismo, afastados ou no do trabalho, incluindo os demitidos, desde um perodo de 20 anos atrs. 2) A srie histrica de hemogramas realizados em exames admissionais, peridicos e demissionais, anualmente, no ms de maro, em meio magntico padronizado pelo Simpeaq. 3) Cpia dos resultados das alteraes clnicas e dos exames de indicador biolgico de exposio, realizados em exames peridicos e demissionais, bem como, avaliaes citoqumicas, imunolgicas, citogenticas, histolgicas, neuropsicolgicas e neuropsiquitricas, realizadas em trabalhadores expostos ao benzeno, em meio magntico padronizado pelo Simpeaq. 4) Dados de monitorizao ambiental do benzeno (exposio individual e de rea; mdia ponderada pelo tempo, curta durao, instantneas de emergncia ou no) realizadas nos diversos setores da empresa, a cada semestre. 5) As informaes de acidentes com vazamentos e o registro de modificaes operacionais e estruturais das plantas, permanente, e os acidentes em 24 horas. Observaes: de responsabilidade solidria de contratantes e contratados o envio e a padronizao das informaes contidas nos itens 1 a 5.

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 Os pronturios mdicos de trabalhadores e dos intoxicados devem ser mantidos disposio daqueles, dos seus representantes legalmente constitudos e dos rgos pblicos por no mnimo 20 anos aps o desligamento do trabalhador.

4.6.2.2 Informaes decorrentes de outras instncias As instncias e servios que atuam na rea de Sade do Trabalhador devero realizar a vigilncia epidemiolgica de morbimortalidade de casos de aplasia de medula e cncer do sistema hematopoitico, ocorridos em maiores de 18 anos de idade, estes sistemas devem ser gerenciados pelos servios de sade do trabalhador ou de vigilncia epidemiolgica, sanitria ou ambiental, responsveis em cada regio, que tero a seguinte atribuio:
Devero ser analisados os dados das companhias de seguros das empresas cadastradas no MTE relativas a estes dados. Devero ser identificados regionalmente os servios de hematologia e oncologia que notificaro, conforme ficha de notificao anexa, os servios de sade do trabalhador da regio. Por sua vez, estes servios de sade do trabalhador devero investigar o nexo com a exposio ao benzeno em cada um destes casos. Os dados confirmados de nexo com a exposio ao benzeno devero ser comunicados pelos servios de sade, via Sinan. Os laboratrios de anlise clnicas devero notificar o responsvel pela vigilncia em sade do trabalhador de sua rea, todos os resultados de indicadores biolgicos de exposio do benzeno, anualmente, em meio magntico, conforme padronizao pelo Simpeaq. Todos os dados constantes no Sistema de Informao devero ser analisados e compilados nos diversos nveis do Sistema (regio/municpio, estado, Ministrio da Sade) e gerenciados pelas comisses regionais de acompanhamento do acordo do benzeno. O Ministrio da Sade dever fazer a publicao anual dos dados analisados e compilados neste nvel.

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4.6.3 Procedimentos de interveno Os servios de sade do trabalhador realizaro a vigilncia dos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a anlise, investigao, orientao, fiscalizao e aplicao de penalidades nas empresas, por meio de inspees sanitrias.
A notificao, intimao, autuao, multa, suspenso de atividades e interdio, seguiro legislao da rea de abrangncia do servio, de acordo com as legislaes e portarias pertinentes, tais como, Cdigos Sanitrios, Lei n. 8.080/90 e Portaria n. 3.120/MS.

4.6.4 Critrios para priorizao da vigilncia dos ambientes de trabalho Estatsticas geradas pelos sistemas de informao (Sinan, Simpeqa, entre outros); O no cumprimento de qualquer norma estabelecida para o benzeno; Denncia de trabalhadores, meios de comunicao ou sociedades civis; Solicitao do sindicato de trabalhadores; Investigaes sistemticas.
Os servios de sade do trabalhador devero privilegiar a interveno nos ambientes de trabalho: A anlise das informaes existentes (atas da Cipa, Roas, Ppeob, PPRA, PCMSO, programas de sade, ambiente e segurana, informaes de outras instituies). Anlise e observao das situaes potenciais de risco. Estabelecer propostas de eliminao, controle e reduo de risco. Participao dos trabalhadores e seus representantes em todas as etapas da interveno. Processos de discusso, de negociao e de formalizao de acordos envolvendo empregadores, governo, trabalhadores e sociedade civil, para estabelecimento de medidas de eliminao, controle e reduo da exposio ao benzeno alm do previsto na legislao.

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 Aes de integrao interinstitucionais com o Ministrio do Trabalho e Emprego, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, ministrios pblicos, secretarias de Meio Ambiente, instituies de ensino e pesquisa, entre outras. Os servios de sade do trabalhador devero manter atualizado o cadastro das empresas de produo, utilizao, manipulao, armazenamento ou transporte de benzeno, na sua rea de abrangncia. As instncias estaduais do SUS devero assessorar os servios de sade do trabalhador, municipais e regionais, nas aes de vigilncia dos ambientes de trabalho e realiz-las em carter complementar. Devero ser incentivadas a criao e as aes de instncias regionais de acompanhamento do acordo nacional do benzeno. O Ministrio da Sade estabelecer estratgias de integrao entre os plos de vigilncia visando ao reforo da municipalizao e comunicao entre os nveis do sistema.

4.6.5 Notificao Todo caso diagnosticado de intoxio por benzeno no trabalho so passveis de notificao compulsria por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), de acordo com os parmentros estabelecidos na Portaria GM/MS n. 777, de 28 de abril de 2004.

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5 TABELAS
Valores de referncia em hematologia Tabela 1 Tabela de leuccitos, segundo Williams (2001)
NEUTRFILOS (X 103/L) IDADE LEUCCITOS (X 103/L) SEGMENTADOS 1 4 6 10 6,0 17,5 5,5 15,5 5,0 14,5 4,5 13,5 1,0 8,5 1,5 7,5 1,5 7,0 1,8 7,0 BASTES 0,35 0 1,0 0 1,0 0 1,0

Variaes dos valores dos hemogramas Tabela 2 Diferenas tnicas no hemogra, segundo Williams (2001)
HOMENS CAUCASIANOS LEUCOMETRIA (X 103/L) NEUTRFILOS (X 103/L) PLAQUETAS (X 103/L) 5,7 (3,6 9,2) 3,2 (1,7 6,1) 218 (143 - 332) AFRO CARIBENHOS 5,2 (2,8 9,5) 2,5 (1,0 5,8) 196 (122 313) AFRICANOS 4,5 (2,8 7,2) 2,0 (0,9 4,2) 183 (115 290)

Tabela 3 Diferenas tnicas e de horrio de coleta no hemograma, segundo Wintrobe (1999)

HOMENS ADULTOS

Horrio de coleta

Europeus CAUCASIANOS Idade mdia 25 9h30 11h30 14h30 16h30

3,487 9,206 1,539 5,641 3,722 9,828 1,775 6,508

LEUCOMETRIA (X 103/L) NEUTRFILOS (X 103/L)

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Nota: os valores das tabelas 1, 2 e 3 demonstram que as variaes so diferentes segundo a base populacional e variabilidades decorrentes de mtodos de coleta diversificados. Cabe destacar a necessidade de serem estabelecidos valores a partir da experincia brasileira e que estes devero estar disponveis assim que forem definidos.

EOSINFILOS (X 103/L)

BASFILOS (X 103/L)

LINFCITOS (X 103/L)

0,05 0,7 0,02 0,65 0 0,65 0 0,60

0 0,2 0 0,2 0 0,2 0 0,2

4,0 10,5 2,0 8,0 1,5 7,0 1,5 6,5

MULHERES CAUCASIANAS 6,2 (3,5 10,8) 3,6 (1,7 7,5) 246 (169 358) AFRO CARIBENHAS 5,7 (3,3 9,9) 3,0 (1,4 6,5) 236 (149 374) AFRICANAS 5,0 (3,2 7,8) 2,4 (1,3 4,2) 207 (125 342)

Americanos CAUCASIANOS 16 44 anos Antes do meio-dia ou a tarde prximo ao meio-dia

4,550 10,100 2,050 6,800

AFRO-AMERICANOS Antes do meio-dia ou a tarde prximo ao meio-dia

3,600-10,200 1,300 7,400

AFRICANOS

9h 12h
2,587 9,075 0,775 4,131

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6 CONSIDERAES
6.1 Sobre o diagnstico da intoxicao por benzeno na rede de ateno primria
O diagnstico da intoxicao por benzeno complexo e envolve muitas etapas. A principal e que antecipa as demais a caracterizao da exposio, sem a qual no possvel estabelecer relaes entre o quadro clnico do paciente e sua atividade ocupacional. Muitas vezes, no entanto, esta questo to evidente e bsica torna-se espinhosa e difcil de ser evidenciada, em especial quando preciso lidar com situaes em que a presena de benzeno no est estabelecida a priori. Caber, ento, ao servio de ateno primria, o papel de investigao e identificao deste ou de outros agentes responsveis, nesta primeira etapa. A experincia brasileira dos ltimos dez anos tem se concentrado na discusso e interveno nas atividades industriais onde a existncia do benzeno notria e substantiva. fato que a poltica de restrio da utilizao deste produto, iniciada na dcada de 30 e que tem como principal marco histrico a proibio de sua comercializao em 1982, praticamente limitou seu uso a atividades industriais muito especficas e setorizadas, o que deve se consolidar de forma significativa com a mais recente ampliao da proibio da presena de benzeno, em 28 de abril de 2004, que diminuiu o percentual de concentrao deste produto aceito como contaminao e estabeleceu de forma clara sua aplicao aos solventes industriais. Apesar destas restries, ainda possvel encontrar benzeno em diversos produtos e misturas de solventes. Pode-se dividir em trs categorias as atividades em que se encontra benzeno, no Brasil, atualmente. 1) Atividades industriais em que permitida a produo, a utilizao e o transporte de benzeno envolvem as cinco industrias siderrgicas integradas em que h produo de coque; a indstria de extrao e refino de petrleo em todas as suas etapas; a indstria petroqumica produtora de benzeno; as indstrias qumicas de segunda gerao que utilizam benzeno; as empre-

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sas de transporte de produtos qumicos que transportam benzeno. Para desenvolver estas atividades com benzeno, estas empresas devem ser cadastradas no MTE e cumprir o Acordo Nacional do Benzeno e o conjunto de legislaes relativas preveno de riscos de exposio ao benzeno. As principais legislaes so: o Anexo 13-A da NR 15; a Portaria n. 776, do Ministrio da Sade, que estabelece a Norma de Vigilncia da Sade dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno; a Portaria Interministerial n. 775, do Ministrio da Sade e do Ministrio do Trabalho e Emprego, que probe a presena de benzeno em produtos e solventes. 2) Atividades em que h utilizao de solventes e suas misturas envolvem as indstrias grficas, de calados, couros, borrachas, colas, tintas e vernizes. A legislao brasileira no permite a adio ou participao do benzeno nestes solventes e suas misturas. No entanto, aceita a presena de benzeno como contaminante (no mximo 1% de 1982 a 2004; 0,8% desde 2004, e, no mximo 0,1% a partir de julho de 2007 Portaria n. 775/ MS/MTE). Mesmo sendo em quantidades reduzidas, no significa inexistncia de risco. Deve-se ainda levar em considerao a possibilidade de serem encontrados produtos fora destas especificaes com concentraes ainda mais elevadas de benzeno. 3) A gasolina automotiva tem concentrao permitida de benzeno de at 1% pela Portaria n. 775 e pela legislao da Agencia Nacional do Petrleo que permite ainda 1,3% para a gasolina premium. Assim, trabalhadores de postos de gasolina e de oficinas mecnicas constituem grupo de risco importante e pouco acompanhado em nosso Pas. Deve-se estar atento ainda para outras atividades em que por ventura se utilize a gasolina como solvente, por exemplo, para lavagem de peas. tambm importante levar em considerao que a absoro, pela pele, de benzeno e outros solventes quando na forma lquida bastante importante e no pode ser desvalorizada. Finalmente, deve ser ressaltado que a adulterao de combustveis, problema grave e freqente em nosso meio, muitas vezes feita com adio de mistura de solventes o que potencializa em muito a possibilidade de encontrar-se concentraes bem mais elevadas de benzeno nos combustveis, havendo relatos da ANP de achado de at 8% de benzeno em gasolinas adulteradas.

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6.1.1 Concluses Como descrito anteriormente, no ser tarefa fcil a caracterizao da exposio ao benzeno. Uma fonte fundamental de informaes so os trabalhadores que podem e devem participar, individual ou coletivamente. Os mtodos de discusso participativa coletiva desenvolvidos pelo Modelo Operrio Italiano e pela Anlise Coletiva do Trabalho/Ergonomia podem ser de muita utilidade na superao destas dificuldades podendo ser aplicados diretamente ou adaptados s diversas realidades. O Repertrio Brasileiro do Benzeno (Fiocruz-MS) tambm constitui ferramenta fundamental para orientar a busca da caracterizao da exposio sendo que a identificao do risco por mtodos qualitativos o principal caminho a ser seguido e suas bases se encontram no manual do GTB, que compe o Repertrio.

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Tabela 4 Nveis de complexidade dos procedimentos relacionados ao benzenismo

Nvel de complexidade Funo Atividade Anlise da srie histrica dos valores de leuccitos. Realizao de histria ocupacional. Verificar registro no Simpeaq.

Baixa

Acolhimento do caso. Vigilncia em sade do trabalhador.

Mdia

Aprofundamento da investigao. Vigilncia em sade do trabalhador.

Diagnstico diferencial. Registros de dados clnicos.

Baixa e mdia

Diagnstico

Definio do caso Anlise clnica l aboratorial. Registro de dados clnicos no Simpeaq. Anlise clnica laboratorial. Registro de dados clnicos no Simpeaq.

Baixa e mdia

Acompanhamento do caso. Vigilncia em sade do trabalhador.

Alta

Prognstico. Vigilncia em Sade do Trabalhador.

Em casos de sndrome mielodisplsica relacionar com o Protocolo de cncer- leucemia por benzeno.

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Objetivo

Exame

Verificar alterao hematolgica significativa e persistente. Estabelecer a exposio ocupacional ao benzeno.

Hemograma. Anamnese.

Afastar outros diagnsticos. Acompanhamento dos casos em investigao.

Transaminases (AST e ALT), gama glutamil transferase, bilirrubinas totais e fraes e LDH. Provas de atividade reumtica ou inflamatrias: VHS, Protena C reativa e FAN. Marcadores de hepatite B e C (anti-HBS Ag, anti-HBc IgM e anti-HCV) Anti-HIV Consulta clnica.

Determinar o diagnstico do caso.

Verificar agravamentos e remisses. Acompanhamento dos casos.

Consulta clnica e hemograma. Exames especiais de medula ssea. Exames neurolgicos, neuropsicolgicos e fonoaudiolgicos. Exames de alteraes cromossomiais.

Definir estagiamento e gravidade dos casos. Acompanhamento dos casos; sindrome mielodisplsica.

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6.2 Consideraes sobre a aplicao do Protocolo Algumas consideraes tcnicas sobre a utilizao da Norma de Vigilncia da Sade dos Trabalhadores Expostos ao Benzeno, do Ministrio da Sade, n. 776, publicada no DOU, em 28 de abril de 2004 (BRASIL, 2004), que freqentemente tm sido formuladas nos contatos com as empresas, em cursos e nas palestras de implantao da referida Norma: O que deve ser considerado de alterao significante para definio de caso suspeito, em situaes de anlise pela primeira vez de sries histricas longas, quando as alteraes dos leuccitos so apenas quantitativas. Se h a necessidade de ser estabelecido um padro fixo de valor mnimo de leucometria para definio de caso suspeito. A definio de quando emitir a Comunicao de Acidente de Trabalho. Como devero ser implantados os procedimentos de informao do processo de vigilncia, dvidas e conseqncias ticas e operacionais. 1) A Norma aponta como padro a variao de 20% como significativa e a busca de um patamar para comparao com o valor do ltimo hemograma, o mais distante possvel, e verificar que este seja estabelecido por avaliaes antes do processo de queda. A recente experincia de reviso desse tipo de sries histricas sem exames de referncia e hemogramas pr-exposio ocupacional tm levado valorizao de tendncias de queda na srie como um todo, ou seja, uma tendncia de queda, mesmo que seja insidiosa, deve ser valorizada como alterao significativa, para que seja estabelecido um processo de investigao da suspeio. 2) Deve ser sempre reforada a convico de que a variao quantitativa da leucometria deve ser estabelecida pela comparao com os valores de hemogramas do prprio indivduo, qualquer padro fixo induz a um erro de estabelecermos diagnsticos definitivos de benzenismo em condies de normalidade hematolgica.

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Essa certeza se fundamenta nas tabelas de valores hematimtricos apresentadas que nos traz variaes relacionadas ao momento da coleta e a situaes sociogeogrficas. 3) Na Norma de Vigilncia da Exposio ao Benzeno no Brasil, Portaria MS n. 776 DOU, de 28 de abril de 2004, como no prprio texto do Acordo do Benzeno de 1995, est estabelecida a emisso da CAT a partir da suspeio inicial do caso. Entretanto, pelo fluxograma do Protocolo, este momento se daria aps o aprofundamento da investigao nos casos em que no h uma confirmao do caso. Essa recomendao foi posteriormente referendada na Comisso Permanente do Benzeno, sendo consensado que a emisso da CAT seria no momento preconizado no fluxograma e que a investigao aprofundada teria um limite lgico, conforme nota no fluxograma. 4) Os procedimentos ticos devem seguir o preconizado pelo Conselho Federal de Medicina quando de seu pronunciamento relativo ao Perfil Profissiogrfico Profissional, ou seja, as informaes clnicas sero restritas aos servios de sade que exercem funes de assistncia individual ao trabalhador. Os dados individuais necessrios para procedimentos de anlise de vigilncia epidemiolgica ficaro restritos aos servios pblicos regionais que desenvolvem essa ao, as comisses regionais do benzeno se constituiro em instncias de anlise do cumprimento tico da circulao de informaes e se constituiro em instncias credenciadoras dos nveis de acesso ao sistema, sendo ouvida a Comisso Permanente Nacional do Benzeno em casos de dvidas, de consultas, ou de pareceres especiais. A poltica de sigilo ser de maior redundncia com criptografia das informaes e de registro de todas as entradas e consultas de informaes por sistema de monitoramento dos cadastrados no sistema.

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O acesso ao sistema ser restrito s pessoas cadastradas no sistema, mediante termo de responsabilidade, conforme anexo neste Protocolo. O Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas aos Agentes Qumicos ser gerido pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. O Sistema fornecer, anualmente, um relatrio epidemiolgico que inclui a populao sob vigilncia, os casos detectados e suspeitos e as situaes de exposio ao benzeno. Sero produzidos tambm relatrios regionais com o mesmo teor para acompanhamento pelas comisses regionais do benzeno.

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7 FICHA DE NOTIFICAO DE EXAME ALTERADO

Ficha de notificao de elevao do indicador biolgico de exposio do benzeno acima da normalidade :
Nome da empresa Endereo Municpio Estado CEP Tel.: Data da anormalidade vericada: Tipo de indicador biolgico de exposio utilizado Valor encontrado Valor de normalidade Nome do trabalhador Funo do trabalhador Setor de atividade Atividade realizada previamente o achado de anormalidade Investigaes proferidas ao caso para sua avaliao pelo setor competente Nome dos demais trabalhadores envolvidos nesta mesma atividade Condutas estabelecidas para os trabalhadores envolvidos na atividade de risco Condutas estabelecidas ou a serem estabelecidas no ambiente de trabalho para melhoria das condies de exposio ao benzeno Observaes Assinatura do prossional responsvel/carimbo Data __/__/__ legvel

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44

8 FLUXOGRAMA

Exposio ao Benzeno (Benzenismo)

Paciente exposto a benzeno ou apresentando sinais ou sintomas sugestivos Caracterizao da Exposio: - funo/atividade/rea de trabalho tempo de exposio. - Avaliao quantitativa /qualitativa ambiental e biolgica. Sinais e Sintomas do Benzenismo: astenia, mialgia, sonolncia, tontura e sinais infecciosos de repetio.

H exposio?

Histria clnica e ocupacional exame fsico

Sim

Alteraes Hematolgicas: , neutropenia, leucopenia, eosinofilia linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose, pontilhado basfilo, pseudo pelger e plaquetopenia.

Ateno Bsica ou Local de Atendimento

Registrar no Simpeaq

Avaliao clnica completa e exames hematolgicos

Retornar ao trabalho

Iniciar a investigao a partir de trs hemogramas com intervalo de 15 dias entre os exames

Acompanhar paciente regularmente Suspeita afastada No Sim Alteraes clnicas ou hematolgicas

Paciente em elucidao diagnstica

Afastar paciente da fonte de exposio

Mdia e/ou Alta Complexidade

No

Caso confirmado de benzenismo?

Ampliar a investigao para confirmao diagnstica, segundo a norma. Considerar os diagnsticos diferenciais

Sim

Paciente com benzenismo

Encaminhamentos e notificaes

Avaliar risco de exposio

Acompanhar evoluo clnica

Encaminhar ao INSS em caso de afastamento do trabalho Fazer Vigilncia em Sade do Trabalhador

Notificar Sinan

Emitir CAT

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Notas: *Sero considerados como casos de benzenismo aqueles com sinais e sintomas e complicaes decorrentes da exposio ocupacional, aguda ou crnica, ao hidrocarboneto aromtico benzeno, aps investigao mdica criteriosa. Definiu-se o perodo de um ano como prazo mximo de investigao, devendo haver um posicionamento aos seis meses, mediante parecer clnico e ocupacional instncia regional de acompanhamento do Acordo Nacional do Benzeno. Casos especiais que necessitem de um perodo de investigao superior a um ano, incluindo aqueles casos considerados inconclusivos, devem ser discutidos nas instncias regionais, em busca de consenso tcnico. A CNPBz atuar na busca do consenso como instncia de apoio, criando mecanismos de assessoramento. ** A CAT dever ser emitida ao final do processo de investigao, a partir da concluso diagnstica.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXO
Termo de responsabilidade e confidencialidade dos profissionais que utilizam o Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas aos Agentes Qumicos (Simpeaq) mdulo do benzeno. O Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas aos Agentes Qumicos (Simpeaq) uma base de dados e informaes de sade de trabalhadores ao longo de sua vida laboral e de avaliaes das condies ambientais de trabalho. O sistema permite a integrao entre dados de monitoramento, do que resulta seu principal benefcio, qual seja, o de rpido acesso aos agravos sade permitindo, assim, a adoo de aes preventivas. Os profissionais de Sade Pblica, de Medicina e Segurana do Trabalho, das reas de Informtica e de Administrao e outros, que recebem, registram, manipulam, digitam, armazenam, arquivam e processam esses dados e informaes, so responsveis pela sua guarda e integridade, devendo estar atentos para a importncia e o significado de resguardar o sigilo da informao e garantir a privacidade do indivduo cujos dados esto sendo manuseados. Todos os profissionais que tm acesso, tanto para entrada de informaes quanto para anlise das mesmas, ao Simpeaq devem estar atentos s seguintes regras: a) seguir as diretrizes da poltica de segurana e proteo da informao; b) manter sigilo sobre o Sistema, as informaes nele contidas e as informaes a que tiver acesso; c) manter sigilo sobre seu login e senha de acesso, sabendo que so intransferveis e pessoais; d) ter o conhecimento de que todas as suas aes so registradas e averiguadas constantemente pelo Comit de tica do Simpeaq constitudo por membros das comisses estaduais, regionais e nacional do benzeno;

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e) saber que o Simpeaq um sistema do Ministrio da Sade e que seu uso por outros rgos deve ser feito mediante autorizao prvia; f) notificar qualquer evento que esteja em no conformidade de segurana.
Para qualquer profissional, independentemente de sua rea de atuao, o descumprimento de qualquer regra acima descrita pode acarretar em processo por violao de ditames do Cdigo Civil, Cdigo Penal e Cdigo do Processo Penal. Se for mdico ou outro profissional de nvel superior, pode sofrer as sanes determinadas pelos cdigos de tica da profisso respectiva. Os servidores pblicos, alm disso, esto sujeitos s normas da Lei n. 8.112, que trata do regime jurdico nico. Estando ciente de todas as regras descritas no Termo de Responsabilidade e Confidencialidade acima, comprometo-me a segui-las fielmente.
Nome por extenso Qualificao profissional n. Reg. Profissional CPF Empresa Matrcula

Assinatura

________/_____________ de 200__

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, abril de 2006 OS 0444/2006