Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 8 Seccin D

Diarrea persistente en Pediatra

Dr. Juan F. Rivera Medina

CONCEPTO La OMS (1988), consider denominar como diarrea persistente, aquella que siendo de etiologa presumiblemente infecciosa, de inicio brusco, pero que dura ms de 2 semanas, obedeciendo a una perpetuacin del agente infeccioso y/o alteraciones funcionales/ estructurales del aparato digestivo. El trmino diarrea crnica, se utiliza generalmente para conceptuar a aquella que dura ms de 4 semanas y est relacionada generalmente a etiologa metablica y/o gentica. Estudios realizados en diferentes pases con problemas de salubridad revelan que entre 3% a 20% de los episodios de diarrea aguda en nios menores de 5 aos se tornan persistentes. Los reportes mencionan que en pases como Brasil y Per se observa un pico de diarrea persistente entre los 6 y 12 meses de edad. Este tipo de diarrea est muy asociada a un deterioro del estado nutricional. FISIOPATOLOGA Se considera de etiologa multifactorial, considerndose que una diarrea aguda pudiera prolongarse por: A. Persistencia de factores que provocan y/o perpetan la lesin de la mucosa. a. Microorganismos b. Mayor vulnerabilidad de la mucosa (alteracin del efecto barrera o de la capacidad de clearence de microorganismo. c. Constituyentes dietticos: lactosa y protenas heterlogas

d. Alteracin del metabolismo intraluminal de sales biliares. B. Incapacidad de regeneracin de la mucosa intestinal despus de un episodio agudo: Cuyo principal componente lo constituye la desnutricin. De hecho existe una asociacin significativa entre el estado nutricional y la morfologa del epitelio intestinal.

Figura 1. Correlacin entre diarrea aguda infecciosa, intolerancia a protenas heterlogas e intolerancia a la lactosa

Factores de riesgo relacionados con la diarrea persistente

Husped: lactante menor de 1 ao,

deficiencia inmunolgica, desnutricin

134

Diarrea persistente en Pediatra - Dr. Juan F. Rivera Medina

Infecciones previas: el nio que durante los

dos meses previos al cuadro present otros episodios de diarrea, el riesgo de llegar a una diarrea persistente es de 3 a 6 veces mayor.

gena y E. coli enteroagregativa, y/o cryptosporidium. 3. Hbitos alimentarios prediarrea: - Ausencia o corto perodo de lactancia materna - Introduccin reciente de leche de vaca 4. Microorganismos aislados: - EC enteroadherente y otros. 5. Medicacin usada durante la diarrea aguda 6. Deficiencia de algunos oligoelementos como el zinc 7. Prcticas dietticas durante la diarrea: - Ayuno - Lactancia materna - Lactancia artificial 8. Historia de retardo en el crecimiento intrauterino. En conclusin podemos sealar que los mecanismos fisiopatolgicos en la diarrea persistente son complejos y multifactoriales (Figura 2), llegando finalmente a una alteracin estructural funcional de la mucosa intestinal que conlleva: a. Absorcin de protenas heterlogas y por consiguiente un mecanismo de hipersensibilidad a la protena heterloga

Hbitos alimentarios previos: segn OMS el

riesgo de diarrea persistente aumenta de 2 a 3 veces despus del primer mes de la introduccin de la leche de vaca y de la disminucin del aporte de leche materna.

Microorganismos alimentarios: en cerca de

la mitad de los nios con diarrea persistente se aisla ms de un germen patgeno (experiencia tambin observada en nuestro Servicio: Gastroenterologa del ISN).

Medicacin utilizada en el perodo de diarrea

aguda: administracin inadecuada de antibiticos y medicamentos que provocan hipomotilidad pueden favorecer el sobrecrecimiento bacteriano, facilitando la mal absorcin.

Dieta durante el episodio de diarrea aguda:

- Ayuno: adems de afectar el estado nutricional, se ha visto que prolonga la recuperacin del episodio diarrico. - Lactancia materna: efecto protector y menor tiempo de diarrea. - Lactancia artificial: durante el episodio de diarrea puede haber en algunos pacientes cierto grado de intolerancia a la lactosa o problemas de sensibilizacin a la protena de leche de vaca. Factores relacionados con riesgo de diarrea persistente 1. Husped: - Corta edad (< 12 meses) - Desnutricin - Alteraciones inmunolgicas 2. Infecciones previas: - Diarrea aguda reciente - Diarrea persistente previa Varios estudios muestran una lata incidencia de infecciones por E. coli enteropato135

Figura 2. Diarrea persistente

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

b. Reduccin de las enzimas , principalmente disacaridasas y dipeptidasas c. Mal absorcin de sales biliares conjugadas y lesin intestinal Manejo El diagnstico se basa principalmente en una buena historia clnica, antecedentes, caractersticas de las deposiciones y algunos estudios como pruebas de absorcin intestinal. Tratamiento El tratamiento es principalmente nutricional, y se considera que la dieta ideal en este cuadro sera aquella que tenga las siguientes caractersticas: - Baja osmolaridad - Distribucin calrico-protica adecuada y nutricionalmente completa y acorde a su edad. - Escaso tenor de disacridos y cidos grasos de cadena larga - No antignica - Aceptable - Constituyentes disponibles - Barata. El tratamiento farmacolgico prcticamente est orientado al empleo adecuado del agua y los electrolitos (Rehidratacin oral). El uso de antibiticos podra emplearse en RN, lactantes muy pequeos, desnutridos severos o inmunodeficientes en caso de diarreas invasivas. Y el uso de antiparasitarios como en Amebiasis, estrongiloidiasis, trichura y giardia. Es importante considerar tambin las medidas de carcter preventivo que incidan en una disminucin de la diarrea persistente en nios, as como en conseguir medidas eficientes y prcticas en el manejo de la diarrea persistente, tal como: 1. Enfoque estratgico adecuado ante el binomio: diarrea persistente- desnutricin.

Inicio precoz de la alimentacin, desarrollo de formulaciones entrales en base a estudios costo- beneficios adaptables para cada regin; y sin dejar de lado la capacidad absorptiva de cada nio en especial, as como el reconocimiento de los requerimientos en momentos crticos (macronutrientes y micronutrientes). 2. Diagnstico y manejo adecuado de la diarrea persistente a nivel de salud pblica y cuidados primarios (incluyendo domiciliario). Es importante continuar reforzando el manejo nutricional adecuado a nivel de hospitales, pero aun existe un gran vaco a nivel de cuidados ambulatorios, as como el sistema de referencia y contrarreferencia. Se necesita evaluar nuevas estrategias que incluyan la atencin primaria, a nivel de lactancia materna, inicio adecuado de ablactancia, manejo adecuado de los cuadros de diarrea aguda. 3. Medidas sanitarias de control: principalmente estrategias higinicas dietticas que incluyan una adecuada cultura del agua. Tanto el manejo del macroambiente (provisin adecuada de agua potable y desage), as como el microambiente (lavado de manos, almacenamiento de agua y vveres), han logrado disminuir los episodios de diarrea aguda. Otras medidas A nivel educativo es prioritaria la educacin medica continua en la prevencin y tratamiento de la desnutricin y las enfermedades diarreicas de la infancia tanto a nivel de estudiantes de las ciencias medicas, as como de otras profesiones no mdicas que tienen que ver con la comunidad (profesores, asistentes sociales, etc.). BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1. Del Aguila C, HuichoL Rivera Medina J y Oliveros. Tratado de Pediatria- 1era Ediccion. Concytec 2005. 2. Du Pont HL, Capou TE. Persistent diarrhea in travels. Clin Inf Dis 1996; 22: 124-128.

136

Diarrea persistente en Pediatra - Dr. Juan F. Rivera Medina 3. Yu Kar Ling Koda. Diarria Persistente: Em Doenas Gastroenterolgicas em Pediatria de Barbiere D e Yu Kar. De Atheneus. Sao Paulo, Brasil. 1996: 211-229. 4. WHO. Diarrhoeal Diseases Control ProgrammePersistent diarrhoea in children in developing countries. Report of a WHO meeting Bull WHO 66: 709- 717. 1988. 5. Judd R. Chronic diarrhea. Pediat Rev 1996; 17: 379384. 6. Polanco Alle I. Diarrea Crnica. En Manual de Gastroenterologa Peditrica de Federico Arguelles M e Isabel Polanco A. De Comares .Granada- Espaa. 1996: 125-139. 7. Valdespino- Gomez JL, Garca- Garca ML, Del RoZolezzi A. et al: Rev Latinoam Microbiol 1994; 36: 307-324. 8. Walker- Smith JA. Cows milk intolerance as a cause of post-enteritis diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1982; 1: 163- 172. 9. Polanco A I y Carrasco G S: Terapia nutricional en las diarreas crnicas. En Nutricin profilctica y terapetica de Isabel Polanco A. De Saned. MadridEspaa. 1991: 174- 191. 10. Fang GD, Lima AA, Martins CV, et al. Etiology and epidemiology of persistent diarrhea in northeastern Brazil: A hospital- based, projective case- control study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995: 21: 137 144. 11. Penny M E. The role of the duodenal microflore as a determinant of persistent diarrhea. Acta Pediatr Suppl. 1992; 381: 114 - 120. 12. Sullivan PB, Mascie- Taylor CGN, Luna PG et al. The treatment of persistent diarrhoea and malnutrition: Long- term effects of patient rehabilitation. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 1025- 1030. 13. Branski D, Lerner A and Lebenthal E. Chronic diarrhea and malabsorption. In Pediatr Gastroenterology II. Ped. Cl N A. 1996; 43: 307- 327. 14. Koopman MP, Goosen Es, Lima AA et al. Association of torovirus with acute and persistent diarrhea in children. Pediatr Infect Dis J 1997: 16: 504- 507. 15. Sullivan PB, Marsh MN, Mirakian R. Crhonic diarrhea ans malnutrition- histology of the small intestinal lesion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 195203. 16. Sazawal S, Black RE, Bhan MK et al. Zinc supplementation reduces the incidence of persistent diarrhea and dysentery among low socioeconomic children in India. J Nutr 1996: 126: 443- 450. 17. De Boissier D, Chaussain M, Badoval J et al. Smallbowel bacterial overgrowth in children with crhonic diarrhea, abdominal pain or both. J Pediatr 1996; 128: 203- 207. 18. Rugeri Perozo G. Manejo nutricional en la diarrea crnica y malnutricin. Arch Venez Pueric Pediatr 1991; 54: 19 -25. 19. Mc Lean WC Jr, De Romaa GL et al. Nutritional management of crhonic diarrhea and malnutrition: primary on oral feeding. J Pediatr 1980; 97: 316 323. 20. Mahalanabis D and Snyder J. Fluid and dietary therapy of diarrhea. In Pediatric Gastroenterol Dis. Tomo II, 2da Edition. De Mosby 1996: 1843-1850. 21. Lanata CF et al. Epidemiology, clinical and laboratory characteristics of acute vs persistent diarrhea in peri urban Lima- Per. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 82- 90. 22. Bhutta Z et al. Persistent and chronic diarrea and malabsorption: working group report of the second world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004, 39: S711-S716. 23. Fauveau V et al. Persistent diarrhea as a cause of childhood mortality in rural Bangladesh. Acta Pediatr Suppl 1992; 381: 12- 14. 24. Rosenthal P, Molleston J and Alonso E. The role of pediatric gastroenterology and nutrition in developing countries. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 445- 447. 25. Salooje H. Tackling moderate manblnutriiton: the next frontier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 143-145. 26. Black RE: Persistent diarrhea in children of developing countries. J Infect Dis. 1993; 12: 751- 761. 27. Pires AL, Reverbel T, Duval da Silva V. Digital morphometric and stererologic analysis of small intestinal mucosa in well- nourished and malnourished children with persistent diarrhea. JPediatr (RJ)2003; 79 (4): 329-336. 28. Granot E, et al. Oxidative stress is not enhanced in non- malnourished infants with persistent diarrhea. J Trop Pediatr 2001; 47: 284- 287. 29. Lima AAM, Moore SR, et al. Persistent diarrhea signals a critical period of increased diarrhea burdens and nutritional shortfalls: A prospective cohort study among children in Northeastern Brazil.. J Infect Dis 1643- 1652. 30. Guerrant R, Lima AAM, Davidson F. Micronutrients and infection. Interactions and implications with enteric and other infections and future priorities. J Infect Diseas 200 ; 182 : S134- S139. 31. Lopez de Romaa G, Cusirramos S , Lopez de Romaa D, Gross R. Efficacy of multiple micronutrient supplementation for improving anemia, micronutrient status, growth and mobidity of Peruvian infants. J Nutrit 2005; 135: S646-653.

137