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GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique

Cancer de lestomac

Septembre 2011

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en Septembre 2011. Haute Autorit de Sant 2011

Guide ALD n 30 Cancer de lestomac

Sommaire
Liste des abrviations .................................................................................. 4 Objectifs et mthode .................................................................................... 5 Points cls 1. 2. 3. 4. ......................................................................................... 6

Introduction......................................................................................... 8 Diagnostic et bilan initial ................................................................. 11 Prise en charge thrapeutique........................................................ 15 Suivi ....................................................................................... 24

5. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers ....................................................................................... 30 Annexe 1. Liste des participants............................................................... 34 Annexe 2. Classification clinique TNM et en stades des tumeurs de lestomac ....................................................................................... 38 Annexe 3. Chirurgie de lestomac............................................................. 40 Annexe 4. Prescription encadrement rglementaire ........................... 41 Annexe 5. Prise en charge de la douleur ................................................. 42 Rfrences bibliographiques .................................................................... 43

Mise jour des guides et listes ALD


Les guides mdecin labors en collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr) et de lINCa (www.e-cancer.fr).

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Liste des abrviations


AFSSAPS ALD AMM ARS ATU CDH1 ETP FDG G-CSF HAD HAS HDGC IMC INCa IPP IRM LAP OMS PPS RCP RPC RSI SSIAD SSR TDM TEP USP Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Agence rgionale de sant Autorisation temporaire dutilisation Gne de la E-Cadhrine ducation thrapeutique du patient 5-fluoro-2-dsoxy-glucose Granulocyte-colony-stimulating factor ( Facteur de croissance granulocytaire ) Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Hereditary diffuse gastric cancer ( Cancer gastrique hrditaire diffus ) Indice de masse corporelle Institut national du cancer Inhibiteurs pompe protons Imagerie par rsonance magntique Liste des actes et prestations Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Runion de concertation pluridisciplinaire Recommandations pour la pratique clinique Rgime social des indpendants Service de soins infirmiers domicile Service de soins de suite et de radaptation Tomodensitomtrie Tomographie par mission de positons Unit de soins palliatifs

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Objectifs et mthode
Lobjectif de ce guide est dexpliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients adultes, admis en ALD pour un cancer de lestomac. Au 31 dcembre 2009, 20 824 patients taient en ALD pour cette affection (rgime gnral). Ce guide, ralis conjointement par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa), est destin plus particulirement au mdecin traitant. Son contenu a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire avec lappui dun groupe de lecture (cf. Annexe 1), en conformit avec la mthode HAS1. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Les propositions thrapeutiques, dans le cadre de lAMM et les protocoles thrapeutiques temporaires (PTT), ont fait lobjet dune relecture par lAfssaps. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Les principales recommandations nationales et internationales utilises sont reportes dans les Rfrences bibliographiques .

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_458877/methode-d-elaboration-des-guides-daffections-de-longue-duree-ald-a-destination-des-medecins-et-des-listes-des-acteset-prestations. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 -5-

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Points cls
1. 2. Le cancer de lestomac est un cancer relativement peu frquent qui touche plus particulirement lhomme de plus de 65 ans. Les principaux facteurs de risque sont la gastrite chronique (principalement secondaire linfection par Helicobacter pylori), le tabagisme, une alimentation sale et fume, un antcdent familial de cancer gastrique, le syndrome de Lynch et le cancer gastrique diffus hrditaire. Le cancer de lestomac doit tre voqu devant des pigastralgies, des nauses et vomissements rpts, une dysphagie progressive, une altration de ltat gnral, une hmorragie gastro-intestinale ou une anmie chronique. Toute suspicion diagnostique de cancer de lestomac justifie une endoscopie sogastrique avec biopsies et une recherche systmatique de lHelicobacter pylori sur les biopsies. En cas datteinte mtastatique, une dtermination du statut du rcepteur HER-2 doit galement tre effectue. Outre lendoscopie, le bilan initial comprend avant tout un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Le bilan pr-thrapeutique comprend un bilan nutritionnel et biologique, une consultation daide au sevrage tabagique si pertinente ainsi quune valuation de ltat gnral, cardiologique et pulmonaire. La stratgie thrapeutique de rfrence est le traitement endoscopique pour les stades T1aN0M0, la chirurgie seule pour les stades T1-2N0M0, la chimiothrapie suivie dune chirurgie pour tous les autres stades non mtastatiques et la chimiothrapie palliative pour les stades mtastatiques. Dautres stratgies sont envisageables, et la dcision se prend avec le patient sur proposition de la runion de concertation pluridisciplinaire. La chirurgie consiste en une gastrectomie totale, en cas de tumeurs proximales et partielle (4/5), en cas de tumeurs distales. Le rtablissement de la continuit digestive est assur par lintestin grle. Avant toute chirurgie, une prise en charge nutritionnelle est recommande.

3.

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9.

Une consultation doncogntique, la recherche dune mutation du gne de la Cadhrine E (CDH1) ou du syndrome de Lynch2, doit tre propose en cas dantcdents familiaux de cancers digestifs ou gyncologiques, ou de survenue dun adnocarcinome gastrique avant 40 ans.

10. Les cinq premires annes, le suivi est, le plus souvent, assur par lquipe spcialise en lien avec le mdecin traitant. Il comporte en particulier : ! la recherche dune rcidive ; ! la recherche dun second cancer, en particulier de lintestin grle et du colon chez les patients diagnostiqus avant lge de 50 ans ; ! une aide au sevrage tabagique et/ou alcoolique si pertinente ; ! la prise en charge des complications tardives des traitements. Il repose gnralement sur un examen clinique, une chographie abdominale ou un scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Chirurgie prophylactique des cancers avec prdisposition gntique. Cancer gastrique diffus hrditaire (CGDH). Collection Recommandations et Rfrentiels INCa Aot 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 -7-

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1. Introduction
1.1 pidmiologie
Environ 6 500 nouveaux cas de cancer de lestomac sont diagnostiqus en France chaque anne. Lincidence a baiss au cours de ces 30 dernires annes. Dans les annes 1980, elle tait de plus de 8 500 nouveaux cas annuels3. Le cancer de lestomac touche plus souvent les personnes ges de plus de 65 ans (61 % des cas diagnostiqus) et plus souvent les hommes (65 % des cas)4. Cest un cancer de pronostic intermdiaire. La survie relative 5 ans est de 59 % pour les formes localises, de 21 % pour les formes locorgionales et 2 % pour les formes mtastatiques5. Le cancer proximal a un pronostic moins bon que le cancer distal. Le nombre total de dcs estim en 2010 est de 4 4206. Le taux de mortalit par cancer de lestomac a diminu de moiti sur les 30 dernires annes.

1.2 Formes histologiques


Ladnocarcinome est la forme histologique la plus frquente touchant plus de 90 % des patients. Les autres tumeurs gastriques comprennent des tumeurs stromales, des tumeurs endocrines ou des lymphomes. Seule la prise en charge des adnocarcinomes de lestomac est dtaille dans ce guide.

Estimation de lincidence et de la mortalit par cancer en France de 1980 2005 INVS 2008. 4 Projection de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2010 ; Fiche Estomac INVS Avril 2010. 5 Survie des patients atteints de cancer en France : tat des lieux INCa Avril 2010 6 Dynamique dvolution des taux de mortalit des principaux cancers INCa Novembre 2010. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 -8-

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1.3 Facteurs de risque


Les principaux facteurs de risque reconnus sont les suivants :
! ! ! ! ! ! ! !

gastrite chronique principalement secondaire linfection par Helicobacter pylori7 ; facteurs exognes : tabagisme8, alimentation sale et fume (riche en nitrates) et pauvre en lgumes et fruits frais9; histoire familiale de cancer gastrique (prdisposition familiale voque dans 10 30 % des cas), facteurs hrditaires (1 3 % des cancers gastriques sont hrditaires et touchent le plus souvent le sujet jeune) : cancer colorectal hrditaire non polyposique ou syndrome de Lynch10, cancer gastrique diffus hrditaire (mutation du gne codant pour la protine E- cadhrine11).

Sont plus rarement retrouvs les facteurs suivants : antcdent de gastrectomie partielle (par le biais du reflux biliaire : ce risque augmente partir de 10 15 ans aprs lintervention) ; gastrite biermrienne. !
!

1.4 Histoire naturelle


Un modle, gnralement accept pour ladnocarcinome gastrique dcrit une progression de la gastrite chronique la gastrite chronique atrophique, puis la mtaplasie intestinale et la dysplasie avant la transformation ventuelle en adnocarcinome.
Dpistage de linfection Helicobacter pylori Pertinence et populations concernes HAS Avril 2010. 8 Fiche repre Cancer et tabac INCa Avril 2011. 9 Fiche repre Nutrition et prvention des cancers INCa 2009. 10 Le syndrome de Lynch est une affection gntique, appele aussi syndrome HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer ou Cancer colorectal hrditaire sans polypose). Lanomalie touche les gnes qui contrlent la rparation des erreurs de rplication de lADN. Les cancers appartenant ce syndrome sont essentiellement le cancer colorectal, de lendomtre, de lintestin grle et des voies urinaires suprieures. 11 Chirurgie prophylactique des cancers avec prdisposition gntique. Cancer gastrique diffus hrditaire (CGDH). Collection Recommandations et Rfrentiels INCa Aot 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 -97

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1.5 Jonction sogastrique (JOG)


Les tumeurs de la jonction sogastrique qui touchent lsophage doivent tre considres comme des tumeurs de lsophage et traites comme telles12. Les autres tumeurs de la JOG sont traites comme des cancers gastriques proximaux.

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2. Diagnostic et bilan initial


2.1 Circonstances de dcouverte
Le plus souvent, le cancer de lestomac est voqu devant les signes cliniques suivants : pigastralgies ; ! ! nauses et vomissements rpts ; altration de ltat gnral (anorexie, asthnie, amaigrissement) ; ! hmorragie gastro-intestinale et/ou anmie chronique ; ! dysphagie, gnralement semi-rcente, chronique et ! progressive. Plus rarement : lors de la surveillance dune gastrite biermrienne ; devant une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie ! pulmonaire (dans le cas dun syndrome paranoplasique) ; lors dun examen dimagerie. !
!

Toute suspicion diagnostique de cancer de lestomac justifie une endoscopie sogastrique avec biopsies.

2.2 Dmarche diagnostique


! Interrogatoire Linterrogatoire permet de prciser notamment les antcdents, personnels et familiaux, les facteurs de risque et les comorbidits. ! Examen clinique Lexamen clinique repose notamment sur la recherche : dune ascite ; ! de symptmes voquant une anmie ; ! dune masse abdominale (hpatomgalie) ; ! dadnopathies sus-claviculaires ; ! dune carcinose pritonale (toucher rectal). !

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2.3 Confirmation du diagnostic


! Endoscopie haute

Lendoscopie sogastrique avec biopsies multiples simpose pour le diagnostic. En cas dincertitude aprs un 1er examen ou de persistance des troubles, les biopsies doivent tre rptes. ! Examen anatomopathologique

Lexamen anatomopathologique prcise le type histologique de la tumeur et le grade selon la classification OMS. Par ailleurs, sur les pices opratoires, il prcise les mensurations de la lsion, le nombre de foyers retrouvs, leur taille, leur localisation et la classification pTNM. Lexamen anatomopathologique permet galement dapprcier des lments pronostiques et prdictifs de rponse certains traitements dans le cancer gastrique13.

2.4 Biologie
Les marqueurs tumoraux Antigne carcino-embryonnaire (ACE) et Cancer antigen 199 (CA199) ne sont pas utiles pour le diagnostic initial.

2.5 Bilan dextension


! Examen clinique Lexamen clinique repose notamment sur la recherche : dune ascite ; ! de symptmes voquant une anmie ; ! de masse abdominale ; ! dadnopathies sus-claviculaires ; ! dun nodule de carcinose dans le cul de sac de Douglas (toucher ! rectal).

Le compte-rendu anatomopathologique comprend les donnes minimales dfinies par lINCa en collaboration avec la Socit franaise de pathologie. ( Donnes minimales renseigner pour une tumeur primitive Institut national du cancer Dcembre 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 12 -

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Imagerie

Le bilan dextension comprend une TDM thoraco-abdominopelvienne la recherche de mtastases hpatiques, pulmonaires ou ovariennes, des adnopathies sus et sous-diaphragmatiques, dune carcinose pritonale ou dun envahissement des organes de voisinage. Dautres examens dimagerie non systmatiques peuvent tre utiles : une TEP-TDM : discute au cas par cas, notamment en cas de ! rsultat de TDM quivoque ; une cho-endoscopie haute pour lvaluation de lenvahissement ! parital et ganglionnaire ; une scintigraphie osseuse et/ou au mieux une IRM crbrale en ! cas de signes dappel clinique. ! Autres examens Dautres examens peuvent tre indiqus, notamment une laparoscopie exploratrice pour les adnocarcinomes potentiellement rscables. ! Classification de la tumeur La classification TNM/AJCC est gnralement caractriser lextension de la maladie (cf. Annexe 2).

utilise

pour

2.6 Bilan prthrapeutique


Le bilan prthrapeutique identifie les comorbidits et value la faisabilit des diffrentes options thrapeutiques. Ces lments guident la dcision thrapeutique. ! Comorbidits Les examens suivants sont raliss en fonction du traitement envisag : une valuation de ltat gnral (classification OMS) ; ! un bilan nutritionnel clinique et biologique (pourcentage ! d'amaigrissement, protidmie, albuminmie) ; une recherche de signes de cirrhose ; ! une valuation cardiologique ; ! ! une valuation pulmonaire ;

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une consultation daide au sevrage tabagique et alcoolique, (si pertinente), pour amliorer lefficacit et la scurit des traitements ; un bilan sanguin (hmogramme, fonctions rnale et hpatique).

! Facteurs pronostiques Les facteurs pronostiques qui sont pris en compte dans la dcision thrapeutique du cancer de lestomac sont : le stade tumoral TNM clinique (cf. Annexe 2) qui est dtermin ! partir du scanner et ou de l'cho-endoscopie ; lge physiologique, ltat gnral et nutritionnel ; ! les comorbidits. ! ! Immuno-histochimie Le bilan comprend une dtermination du statut du rcepteur HER-2 en cas dun bilan dextension voquant une forme mtastatique du cancer de lestomac. Cet examen se fait sur biopsie gastrique.

2.7 Oncogntique
Une consultation doncogntique, la recherche dune mutation du gne de la Cadhrine E (CDH1) ou du syndrome de Lynch14, doit tre propose, en cas dantcdents familiaux de cancers digestifs ou gyncologiques ou de survenue dun adnocarcinome gastrique avant 40 ans.

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Chirurgie prophylactique des cancers avec prdisposition gntique. Cancer gastrique diffus hrditaire (CGDH). Collection Recommandations et Rfrentiels INCa Aot 2009. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 14 -

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3. Prise en charge thrapeutique


La stratgie thrapeutique est dfinie en accord avec le patient et en lien avec le mdecin traitant sur la base de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire. Cet avis est prsent au patient au cours dune consultation dannonce et fait lobjet dun accord mutuel. Lensemble de ces lments est consign dans le programme personnalis de soins remis au patient15 et adress au mdecin traitant. Les patients doivent tre informs des diffrentes options thrapeutiques disponibles dans leur situation avec une information sur les bnfices attendus et les effets indsirables potentiels. Tout patient g de 75 ans et plus devrait bnficier dune valuation griatrique, avant la prsentation de son dossier en RCP, afin de conduire le traitement le plus adapt.

3.1 Stratgies thrapeutiques


Les stratgies thrapeutiques sont dfinies en fonction du stade de la tumeur (cf. Tableau 1). Pour les formes prcoces, le traitement endoscopique (mucosectomie) ou la chirurgie seule peuvent tre proposs. Pour les stades localiss : la chirurgie seule est le traitement de rfrence ; ! la chimiothrapie encadrant la chirurgie peut tre propose. ! Pour les stades localement avancs : la chimiothrapie encadrant la chirurgie est le traitement de rfrence ; la radio-chimiothrapie postopratoire ou les soins ! symptomatiques exclusifs peuvent tre discuts.
!

Pour les stades mtastatiques : la chimiothrapie palliative est le traitement le plus souvent propos ;

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Cf. 6. Bonnes pratiques communes tous les cancers . HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 15 -

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la chimiothrapie postopratoire ou les soins symptomatiques exclusifs peuvent tre discuts.

Lors dune dcouverte peropratoire de mtastases abdominales rscables ou de mtastase isole de petite taille hpatique, ovarienne ou pritonale (ou quivalent piploque), la rsection de la tumeur primitive et des mtastases doit tre discute au cas par cas, en fonction de ltat gnral du patient et des donnes du scanner thoraco-abdominal. La stratgie thrapeutique peut aussi comprendre : une rsection palliative suivie dune chimiothrapie ou ; ! une chimiothrapie palliative seule ou ; ! une radiothrapie externe palliative ou ; ! soins palliatifs exclusifs. ! Pour les adnocarcinomes de lestomac exprimant le rcepteur HER 2, une chimiothrapie palliative base de trastuzumab peut tre indique. Tableau 1 : Stratgie thrapeutique de ladnocarcinome de lestomac.
T1a N0 M0 Mucosectomie Chirurgie seule CT priopratoire + chirurgie RT-CT postopratoire CT postopratoire CT seule Soins symptomatiques 16 exclusifs " "! "! # " # " "! # "! T1-2 N0 M0 Autres cas M0 Mtastatique

# : modalit thrapeutique de rfrence (sauf si contre-indication) ; " : modalit thrapeutique pouvant tre propose ; CT : chimiothrapie ; RT : radiothrapie.

Il existe actuellement suffisamment darguments pour conclure que la chimiothrapie augmente modestement (de 3 9 mois selon les tudes), mais significativement la survie des patients ayant un cancer de lestomac avanc (niveau de preuve B1). Lamlioration de la qualit de vie nest pas prouve (niveau de preuve C). Ychou M, 2005 et Pyrhnen S, 1995. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 16 -

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3.2 Description des modalits thrapeutiques


! Mucosectomie

Les indications de la mucosectomie sont exceptionnelles dans le cancer de lestomac. La mucosectomie impose une valuation par cho-endoscopie, dont les rsultats anatomopathologiques guideront la conduite tenir. ! Chirurgie

Avant toute chirurgie carcinologique du tube digestif, une prise en charge nutritionnelle est assure chez tous les patients. En postopratoire, elle est recommande uniquement chez les patients dnutris. La chirurgie du cancer de lestomac doit tre ralise avec un objectif de rsection R0 (marges saines). Elle est fonction du stade et de la radicalit de la rsection : celle-ci dpend de la slection des patients et de lexpertise de lquipe. Les modalits suivantes sont possibles : tumeurs proximales (2/3 suprieurs) : Gastrectomie totale ; ! tumeurs distales (1/3 infrieur et antre) : Gastrectomie des 4/5. ! Aprs gastrectomie, le rtablissement de la continuit est assur par lintestin grle (cf. Annexe 3). ! Chimiothrapie Les protocoles les plus utiliss dans le cancer de lestomac dans le cadre de lAMM associent principalement le cisplatine, le 5-FU, la capecitabine, le docetaxel, lpirubicine et le trastuzumab (cf. Annexe 4). Au sein dune mme classe thrapeutique, le choix du traitement tient compte des principes du bon usage des molcules et de leur encadrement rglementaire. Dans les formes oprables, la chimiothrapie propratoire se fait pendant 2 3 mois avant la chirurgie. La chimiothrapie
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postopratoire se fait pendant 2 4 mois aprs la chirurgie, elle est dbute dans les 6 8 semaines qui suivent la chirurgie. La ralisation de la chimiothrapie peut justifier la pose dune voie veineuse centrale (chambre cathter implantable). La chambre implantable ne ncessite pas de soins particuliers en dehors des cures, et ne limite pas la ralisation des activits quotidiennes. Avant chaque cure, le bilan standard comprend : un examen clinique (temprature, poids, tat gnral, examen de labord veineux, mesure de la pression artrielle et examen cutan) et une valuation de la tolrance aux cures prcdentes ; un hmogramme, dont linterprtation tient compte de ! ladministration ou non de facteurs de croissance ; un bilan biologique : valuation de la fonction rnale. !
!

! Radiothrapie Une irradiation peut tre ralise principalement par radiothrapie externe. Elle seffectue sur 5 jours par semaine durant 5 semaines. Au cours de la radiothrapie, les patients doivent tre surveills, par le radiothrapeute au moins une fois/semaine pour leur tat gnral, notamment pour la perte de poids ainsi que pour l'tat cutan. ! Traitement symptomatique Le mdecin traitant coordonne les soins en ambulatoire, et en particulier les traitements symptomatiques, en lien avec lquipe spcialise. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de suite et de radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de sant, consultation antidouleur, services et/ou units mobiles et/ou rseaux de soins palliatifs, etc. Il peut tre fait galement appel aux prestataires de service pour le matriel mdical utilis pour les soins (nutrition, etc.). Le traitement symptomatique repose principalement sur la prise en charge de : la douleur (cf. Annexe 5) ; ! la toxicit de la chimiothrapie et/ou de la radiothrapie ; ! laltration de ltat psychologique ; !
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ltat nutritionnel. En cas dobstruction tumorale, la mise en place dune prothse par voie endoscopique peut savrer ncessaire.

3.3 valuation de la rponse au traitement


Aprs traitement propratoire par chimiothrapie, un scanner est conseill afin dliminer une progression mtastatique contreindiquant la chirurgie. Il ny a pas de place pour les marqueurs tumoraux dans lvaluation de la rponse au traitement.

3.4 Effets indsirables et complications prcoces des traitements


Le mdecin traitant a un rle essentiel dans le suivi et la prise en charge des complications, en liaison avec lquipe spcialise et lentourage du malade. Pour ce faire, le protocole de traitement avec les complications les plus frquentes doit lui tre transmis rapidement. ! Complications lies la chirurgie Les consquences fonctionnelles lies la chirurgie, les plus observes dans le cancer de lestomac sont : un amaigrissement $ prise en charge dittique ; ! un dficit en vitamine B12 en cas dune gastrectomie totale ! $ supplmentation par voie intramusculaire en vitamine B12, habituellement 1 mg tous les mois, vie17 ; le syndrome du petit estomac18 $ rduire le volume des repas ! qui doivent alors tre plus nombreux ; le dumping syndrome19 $ fractionner les repas et arrter les ! sucres rapides ; une sophagite par reflux biliaire, dyspepsie $ pansement ! digestif et prokintiques (inhibiteurs de la pompe protons inefficaces car reflux alcalin) ;
17

http://www.snfge.asso.fr/05-Interne-Chercheurs/0B-internesetudiants/objectifs/publication4/614.htm 18 Sensation de plnitude, de tension pigastrique la fin du repas. 19 Malaise gnral avec gne pigastrique, postprandial, calm par le dcubitus. Il rsulte de linondation brutale du grle par les aliments hyperosmolaires. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 19 -

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des diarrhes causes principalement par la vagotomie tronculaire (section du nerf pneumogastrique) $ antidiarrhique de type lopramide. La diarrhe, essentiellement motrice, cde en gnral dans lanne qui suit lintervention.

Beaucoup de complications fonctionnelles des gastrectomies et vagotomies peuvent tre prvenues ou traites par 20 :
! ! ! ! !

une dentition en bon tat ; des apports nergtiques et surtout protiques suffisants ; des repas fractionns (au nombre de cinq au moins) ; la suppression puis la rintroduction progressive des aliments sucrs et contenant du lactose ; l'arrt des boissons alcoolises.

! Complications lies la radiothrapie Les complications lies la radiothrapie, les plus observes dans le cancer de lestomac, sont : des troubles digestifs (nauses, vomissements et diarrhe) $ ! antimtiques prescrits titre prventif. Les antiacides et les antidiarrhiques doivent tre prescrits, si besoin ; une dnutrition $ une nutrition orale ou entrale doit tre ! considre ; ! une asthnie. ! Complications lies la chimiothrapie La liste complte des effets indsirables est dcrite dans le rsum des caractristiques du produit des molcules prescrites. Les effets indsirables frquemment rencontrs sont prsents dans le Tableau 2.

Chirurgie de l'estomac : Effets indsirables ventuels Socit nationale franaise de gastro-entrologie septembre 1999. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 20 -

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Tableau 2 : Effets indsirables aigus de la chimiothrapie.


Effet indsirable Nauses, vomissements, diarrhes Anmie, neutropnie, thrombopnie Conduite tenir Antimtiques et antidiarrhiques prescrits systmatiquement. Avis spcialis pour la prescription de G-CSF , dEPO ou de fer injectable. Si T > 38,5 : numration formule sanguineC plaquettes. Si neutropnie : hmoculture et antibiotique. Hospitalisation si signe de gravit. Alopcie Modification du got Fatigue ruption cutane Mucite Postiche (prothse capillaire). Information donne. Conseils hygino-dittiques et repos Avis spcialis Prvention et traitement par bain de bouche ( base de chlorhexidine) et xylocane en gel. Avis spcialis si besoin. Avis spcialis. Avis neurologique en fonction des symptmes.
21

Insuffisance ou ischmie cardiaque Neuropathie priphrique et/ou troubles de laudition Nphrotoxicit Risque de thrombose veineuse profonde

Hydratation en cas de cisplatine. Surveillance et/ou prophylaxie.

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Attention la prescription du G-CSF en cas de thrombopnie ! HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 21 -

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3.5 Implication du patient


! Information du patient Le patient doit avoir les informations ncessaires : la comprhension de sa maladie, des traitements et de leurs ! effets indsirables ventuels, lui permettant ainsi de participer activement aux dcisions thrapeutiques le concernant ; sur les prcautions prendre, telles que : ! ! signaler sa maladie systmatiquement avant toute investigation de radiodiagnostic, si celle-ci ncessite linjection de produit hydrosoluble iod ; ! prvenir les thromboses veineuses, notamment en cas de dplacement en avion ; ! pour les porteurs dune chambre implantable, rester vigilants lors de la pratique de certaines activits sportives, telles que la chasse, les sports de combat, le tennis et le golf. En outre, une information lui sera fournie : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux22 ; sur les organismes et associations de patients pouvant apporter ! un soutien aux personnes malades ainsi qu' leur entourage afin de connatre et faire valoir leurs droits.
!

ducation thrapeutique du patient

Lducation thrapeutique du patient (ETP) est une dimension de la stratgie de prise en charge de la personne atteinte dun cancer et sinscrit dans le parcours de soins du patient23. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhsion aux traitements prescrits et en amliorant sa qualit de vie. Elle peut tre propose ds lannonce du diagnostic de la maladie ou tout autre moment de son volution.

22 23

Dmarches sociales et cancer Institut national du cancer Juillet 2009. Code de la sant publique ducation thrapeutique du patient . http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idArticle=LEGIARTI000020892069&idSe ctionTA=LEGISCTA000020892071&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte =20100804 HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 22 -

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Pour la personne atteinte dun cancer de lestomac, lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui lui permettent :
! ! ! !

damliorer ladhsion au traitement ambulatoire en particulier pour mieux soulager les symptmes ; de participer la planification du suivi aprs le traitement ; dimpliquer le cas chant son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent ; de grer sa prise en charge nutritionnelle en fonction de son traitement (chirurgie ou chimiothrapie) et viter la dshydratation ; de se sensibiliser aux signes cliniques de rcidive et de risque de second cancer.

Elle sappuie sur : une valuation des besoins et des attentes du patient (diagnostic ducatif) ; la dfinition avec la personne dun ou plusieurs objectifs ! ducatifs, voire la dfinition dun programme personnalis si la gestion de la maladie est complexe ; la proposition dun contenu ducatif et la planification de sances ! ddies (individuelles ou collectives) ; lvaluation de ce que la personne a pu mettre en uvre dans sa ! vie quotidienne.
!

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4. Suivi
Ce chapitre propose les actes et examens ncessaires un suivi de qualit. Il concerne les patients quils soient pris en charge dans le cadre de lALD, dans le dispositif post-ALD24, ou en dehors de ces dispositifs dexonration.

4.1 Objectifs
! ! ! ! ! !

Dtecter les rcidives locales ou distance. Dtecter prcocement un second cancer. Dtecter des effets indsirables tardifs lis au traitement. Veiller la qualit de vie. Organiser les soins de support ncessaires, notamment la prise en charge nutritionnelle. Permettre un accompagnement social et une aide la rinsertion professionnelle lorsque cela est pertinent.

4.2 Organisation
En labsence de donnes de haut niveau de preuve, le suivi repose majoritairement sur un consensus dexpert. Les mdecins chargs du suivi doivent tre clairement identifis. Les 5 premires annes, le suivi est, le plus souvent, assur par lquipe spcialise en lien avec le mdecin traitant. Au-del, un suivi par le mdecin traitant seul peut tre dcid en fonction dun schma discut avec lquipe spcialise et le patient.

Le dispositif de suivi post-ALD est dfini dans les dcrets du 19 janvier 2011, soit : n 2011-74 ; http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456230&da teTexte=&categorieLien=id n 2011-75 ; http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456236&da teTexte=&categorieLien=id n 2011-77 ; http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456250&da teTexte=&categorieLien=id HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 24 -

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4.3 Modalits du suivi du cancer


Le suivi des patients, traits pour un cancer de lestomac, est au moins de 5 ans. Ce suivi est clinique et radiologique. Les examens complmentaires sont guids par les symptmes et dpendent de chaque situation clinique. ! Recherche de signes vocateurs de rcidive ou de second cancer Le suivi comprend un temps dchange avec le patient pour laccompagner en fonction de ses besoins. Il inclut (Tableau 3) : un examen clinique tous les 3-6 mois pendant 1-3 ans puis tous ! les 6 mois jusqu la fin de la 5e anne, puis une fois par an, comportant notamment une valuation nutritionnelle ; une chographie abdominale ou une TDM thoraco-abdomino! pelvienne tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans pendant 2 ans ; une endoscopie25 sil persiste un moignon gastrique et des ! lsions prnoplasiques associes ou la prsence dHelicobacter pylori sur les biopsies initiales. Nanmoins, aucun rythme spcifique nest recommand. Le dosage des marqueurs ACE et CA 199 na pas dintrt dans le suivi. Tableau 3 : Programme de suivi la recherche dune rcidive26. Annes Examen clinique chographie abdominale OU TDM thoraco-abdominopelvienne 1re 3e Tous les 3 6 mois Tous les 6 mois 4 e 5e Tous les 6 mois Tous les ans

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Heresbach D, 2009. En labsence de donnes dans la littrature de haut niveau de preuve, le rythme de suivi repose sur un consensus dexperts. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 25 -

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! Signes vocateurs de rcidive Le patient doit tre inform sur la ncessit (outre le suivi systmatique) de consulter en cas dapparition des signes les plus frquents de rcidive : reprise de lamaigrissement ; ! douleurs abdominales ; ! dysphagie ; ! douleurs osseuses ; ! augmentation du volume de labdomen ; ! fivre prolonge, douleur des mollets. ! En cas de suspicion de rcidive, le patient doit tre radress lquipe rfrente du traitement ou lquipe spcialise, la prise en charge des rcidives tant dcide en runion de concertation pluridisciplinaire.

4.4 Complications et effets indsirables tardifs


! Complications tardives/effets indsirables tardifs des traitements La plupart des squelles sont observes aprs chimiothrapie et radiothrapie, et sont majores par le tabagisme et lalcool. Les principales complications tardives des traitements du cancer de lestomac sont reprsentes dans le Tableau 4.

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Tableau 4 : Principales complications et effets indsirables tardifs dans le cancer de lestomac.


Complication Ulcre 27 anastomotique (survient souvent dans lanne qui suit la gastrectomie) Dtection Chirurgie Syndrome douloureux pigastrique ou une complication (hmorragie, perforation, fistule). Endoscopie. Conduite tenir Traitement mdical. radication de H. Pylori. Reprise chirurgicale.

Anmie macrocytaire et mgaloblastique28 (survient 3 7 ans aprs une gastrectomie totale)

Reflux biliaire

Endoscopie gastrique.

Prvention et traitement par ladministration de vitamine B12 par voie intramusculaire (habituellement 1 mg tous les mois ou adapter en fonction du dosage sanguin de la vitamine B12) vie. Pansement digestif.

Dficit en fer, folates, Supplmentation. B12 Altration de la Questionnaires de Jjunostomie. qualit de vie qualit de vie. Troubles Prise en charge. psychologiques, anxit, fatigue Radio-chimiothrapie (RT-CT) Altration de la Endoscopie. muqueuse gastrointestinale Troubles Traitement symptomatique. fonctionnels intestinaux chroniques

27 28

http://www.snfge.org/02-Connaitre-maladie/0B-estomac/faq/estomac_chirurgie.pdf http://www.snfge.org/02-Connaitre-maladie/0B-estomac/faq/estomac_chirurgie.pdf HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 27 -

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! Seconds cancers Les patients, diagnostiqus avant lge de 50 ans, prsentent un risque de second cancer de lintestin grle et du colon suprieur celui de la population gnrale. Pour les autres patients traits pour un cancer de lestomac, le risque de second cancer nest pas suprieur celui de la population gnrale. Par ailleurs, aprs gastrectomie partielle, le risque de cancer de la partie restante de lestomac est faible, mais persiste plus de 10 ans aprs la chirurgie. En termes de prvention de survenue de second cancer, il convient de : proposer une aide au sevrage tabagique pour les fumeurs ; ! identifier les situations vocatrices dune prdisposition ! gntique : cancer gastrique diffus hrditaire, syndrome HNPCC/Lynch29, syndrome de Peutz-Jeghers30 ; vrifier que la recherche et lradication dune infection par ! Helicobacter pylori, pour le patient ayant subi une gastrectomie partielle ainsi que pour tous les apparents de 1er degr du patient, ont bien t effectues (consensus de Maastricht III, 200731). Ceci doit tre fait en lien avec le gastro-entrologue. La participation au dpistage organis du cancer du sein doit tre encourage chez les patientes de 50 74 ans.

Les cancers, appartenant au syndrome de Lynch, sont essentiellement le cancer colorectal, de lendomtre, de lintestin grle et des voies urinaires suprieures. 30 Le syndrome de Peutz-Jeghers est une maladie gntique, caractrise par l'association de polypes intestinaux et gastriques, avec une pigmentation anormale de la peau et des muqueuses. 31 Malfertheiner P, 2007. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 28 -

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4.5 Prise en charge mdicale globale


Le suivi du cancer de lestomac sintgre dans une prise en charge mdicale globale, qui repose notamment sur la surveillance des complications tardives et des comorbidits du patient, notamment : le contrle des symptmes et de ltat nutritionnel ; ! une supplmentation en vitamine B12 tous les mois en cas de ! gastrectomie totale uniquement ; un soutien psychologique ; ! une aide au sevrage dalcool et de tabac, le risque de dvelopper ! des complications tardives (seconds cancers, troubles cardiovasculaires) tant major par le tabagisme et par lalcool. Un bilan biologique est raliser : la possibilit danmie post-gastrectomie totale justifie la surveillance de la numration formule sanguine une fois par an ; ! un bilan sanguin, incluant notamment le dosage des folates, est raliser une fois par an si ncessaire.
!

En cas de splnectomie : les vaccinations et les conseils classiques en usage sont proposs.

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5. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers


Ces bonnes pratiques constituent des objectifs communs tous les professionnels impliqus dans le traitement des patients atteints de cancer. % Pour la majorit des cancers, un diagnostic prcoce augmente le taux de gurison. La participation aux programmes nationaux de dpistage doit donc tre encourage. Des outils sont disponibles pour aider le mdecin 32 traitant en informer les patients . % La prise en charge des patients atteints de cancer est assure par des quipes spcialises dans des tablissements de sant autoriss traiter les cancers (cf. Encadr 1 tablissements autoriss ). % Tout patient trait pour un cancer doit pouvoir bnficier de mesures communes pour une prise en charge de qualit (appeles mesures transversales de qualit ) auxquelles le mdecin traitant participe (cf. Encadr 2). % Le mdecin traitant est le rfrent mdical pour la coordination des soins domicile, aux cts des autres professionnels de sant de proximit que sont en particulier les infirmiers libraux, les pharmaciens et les acteurs des rseaux de sant. % Pour ce faire, il doit recevoir, de la part du mdecin spcialiste prsentant le dossier en RCP, les documents suivants dans un dlai rapide : le programme personnalis de soins, le compte-rendu de RCP, le compterendu danatomopathologie et un courrier rcapitulatif de sortie aprs chaque hospitalisation. % Pendant les traitements, le mdecin traitant doit pouvoir grer en ambulatoire leurs ventuels effets indsirables, prodiguer les soins de support ncessaires, et en premier lieu le traitement de la douleur et la prise en charge de lasthnie. % De plus en plus de patients gurissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est ncessaire. Le mdecin traitant coordonne cette surveillance qui peut tre alterne entre les professionnels impliqus dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche dune rcidive, de squelles ou deffets indsirables tardifs des traitements, le dpistage dun second cancer (16 % des patients ayant dj eu un cancer), laccompagnement socioprofessionnel et le soutien la personne. Tous ces lments constitueront un programme personnalis de laprs-cancer qui est aujourdhui lobjet dexprimentations.

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http://www.e-cancer.fr/depistage HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 30 -

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Encadr 1. Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les cancers. Pour traiter les malades atteints de cancer, les tablissements de sant doivent disposer dune autorisation dlivre par lagence rgionale de sant (ARS). Lobjectif est de garantir la scurit et la qualit de la prise en charge des patients. Les traitements concerns par cette autorisation sont : la chirurgie des cancers ; ! la radiothrapie externe ; ! la chimiothrapie et les traitements mdicaux du cancer. ! Les critres dautorisation reposent sur : une activit annuelle minimale (par exemple : au minimum ! 30 interventions chirurgicales annuelles pour cancer du sein par tablissement autoris cette activit) ; laccs des mesures transversales de qualit (cf. Encadr 2) ; ! les critres techniques spcifiques pour chacune des modalits de ! traitement du cancer. La cartographie des tablissements autoriss est disponible en accs libre 33 sur le site internet de lInstitut national du cancer .

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http://www.e-cancer.fr/soins/offre-de-soins-hospitaliere-encancerologie/cartographie HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 31 -

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Encadr 2. Mesures transversales de qualit en cancrologie. Le dispositif dannonce Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps : - un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le mdecin traitant) et proposition de traitement ; - un temps daccompagnement soignant : il complte les informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les associations de patients existantes ; - un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute, etc.) ; - un temps darticulation avec la mdecine de ville pour optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket modrateur. La concertation pluridisciplinaire et le respect des rfrentiels de bonne pratique Une proposition de traitement est dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle sappuie sur des rfrentiels de bonne pratique. La discussion en RCP nest pas obligatoire si ces rfrentiels proposent un traitement valid pour la situation clinique du patient ou si celle-ci revt un caractre durgence. Le compte-rendu de la RCP est intgr au dossier mdical informatis. Il est transmis systmatiquement au mdecin traitant par le mdecin spcialiste prsentant le dossier en RCP. La remise dun programme personnalis de soins Le programme personnalis de soins (PPS) reprend les diffrentes tapes de la prise en charge ainsi quun calendrier de soins. Les tablissements autoriss doivent fournir ce programme leurs patients. Il est transmis au mdecin traitant. Laccs aux soins complmentaires et daccompagnement Les besoins du patient en soins de support sont valus ds lannonce de la maladie et tout au long du suivi. Ils visent amliorer la qualit de vie et le confort du patient pendant la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Plusieurs types de soutiens et de soins peuvent tre proposs : soutien psychologique, social, traitement de la douleur, prvention et traitement des troubles de la nutrition, kinsithrapie, prise en charge de la fatigue.

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Ces soins sont dlivrs en tablissement de sant ou en ambulatoire. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur les rseaux de soins, lhospitalisation domicile ou les services de soins infirmiers domicile. Laccs aux innovations et la recherche clinique Des outils existent pour aider le mdecin traitant guider le patient dans sa 34 rflexion et sa dcision de participation un essai clinique .

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http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 33 -

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Annexe 1. Liste des participants


& Socits savantes Collge national de mdecine gnrale ; Fdration francophone de cancrologie digestive ; Socit nationale franaise de gastro-entrologie ; Fdration de chirurgie viscrale et digestive ; Socit franaise dendoscopie digestive ; Socit franaise de radiothrapie oncologique ; Socit franaise de radiologie ; Socit franaise de pathologie ; Association franaise des infirmiers en cancrologie ; Socit franaise du cancer ; Socit franaise de cancrologie prive ; Association franaise de chirurgie. & Associations de patients Ligue nationale contre le cancer. & Rgimes dassurance maladie Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris ; Rgime social des indpendants.

& Membres du groupe de travail Pr Laurent Bedenne, hpato-gastro-entrologie, CHU, Dijon ; Dr Jacques Birg, mdecine gnrale, Boulay ; Dr Pascal Burtin, hpato-gastro-entrologie, Institut GustaveRoussy, Villejuif ; r D Catherine Cruveillier-Boch, mdecin conseil, CNAMTS, Paris ; r D Hugo Delubac, mdecine gnrale, Arles ; r D Sbastien Ducourant, mdecin conseil, RSI, Lille ; r D Aurlie-Rjane Ferrara, mdecine gnrale, Reims ; r P Christophe Hennequin, radiothrapie, Hpital Saint-Louis, Paris ; r D Gilles Lesur, hpato-gastro-entrologie, Hpital AmbroisePar, Boulogne-Billancourt ; r P Pierre Michel, hpato-gastro-entrologie, Hpital CharlesNicolle, Rouen ; r P Franois Paraf, anatomie et cytologie pathologiques, CHU Dupuytren, Limoges ; r D Guillaume Piessen, chirurgie viscrale et oncologique, Hpital Huriez, Lille ;

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Mme Vronique Tual, cadre de sant infirmier, Hpital europen Georges-Pompidou, Paris ; Mme Marie-Hlne Voegelin, Ligue nationale contre le cancer, Paris ; Dr Marc Zins, radiologie, Hpital Saint-Joseph, Paris.

& Membres du groupe de lecture Dr Alliot Carol, oncologie mdicale, CHI, Annemasse ; Dr Bertin-Belot Christine, mdecine gnrale, Besanon ; Dr Blondel Jean-Michel, mdecine gnrale, Cambrin ; Pr Bouch Olivier, oncologie mdicale, CHU Robert-Debr, Reims ; r P Brigand Ccile, chirurgie, CHU, Strasbourg r D Buissart Thrse, mdecine gnrale, Isbergues r D Charneau Jacky, hpato-gastro-entrologie, CH DocteurDuchenne, Boulogne-sur-Mer ; M. Cilli Fabrizio, cadre de sant, CHU Jean-Minjoz, Besanon ; r P Clavere Pierre, oncologie mdicale, CHU Dupuytren, Limoges ; r D Coiffard Alain, mdecine gnrale, Centre mdical des 2 Ormes, Aix-en-Provence ; r D Coton Thierry, hpato-gastro-entrologie, HIA Laveran, Marseille ; me M Dorlean Christine, cadre de sant, Centre Georges-Franois Leclerc, Dijon ; r D Ducourant Sbastien, mdecin conseil RSI, Lille ; r D Erb Sylvie, anatomie et cytologie pathologiques, cabinet des Contades, Strasbourg ; r D tienne Pierre-Luc, oncologie mdicale, Clinique armoricaine de Radiologie, Saint-Brieuc ; r P Evrard Serge, chirurgie, Institut Bergoni, Bordeaux ; r D Faivre Jean, hpato-gastro-entrologie, CHU, Dijon ; r D Farge Thierry, mdecine gnrale, Chteauneuf-de-Galaure ; r D Faroux Roger, hpato-gastro-entrologie, Centre hospitalier dpartemental, La Roche-sur-Yon ; r D Favoritti Herv, mdecine gnrale, Caluire-et-Cuire ; r D Flamein Renaud, chirurgie, CHU Estaing, Clermont-Ferrand ; r P Flejou Jean-Franois, anatomie et cytologie pathologiques, Hpital Saint-Antoine, Paris ; r D Fraisse Jean, chirurgie, Centre Georges-Franois-Leclerc, Dijon ; r D Genet Dominique, oncologie mdicale, Clinique FranoisChnieux, Limoges ; r D Giraud Alexandre, hpato-gastro-entrologie, Limoges ;

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Dr Jaubert Dominique, oncologie mdicale, Clinique Tivoli, Bordeaux ; Dr Laurent Robert, mdecine gnrale, Alixan ; Dr Liard Meillon Marie-lisabeth, anatomie et cytologie pathologiques, Brive ; Mme Loulire Bertrice, pharmacien, Omdit-Aquitaine, Bordeaux ; Pr Maingon Philippe, radiothrapie, Centre Georges-FranoisLeclerc, Dijon ; Pr Mariette Christophe, chirurgie, CHRU, Lille ; Dr Massard Jean-Loup, chirurgie, Hpital Sainte-Marie Centre mdical Nicolas-de-Pontoux, Chalon-sur-Sane ; Pr Mathononnet Muriel, chirurgie, CHU Dupuytren, Limoges ; Mme Maubert Florence, cadre de sant, CHU, Besanon ; Dr Monges Genevive, anatomie et cytologie pathologiques, Institut Paoli-Calmettes, Marseille ; Dr Moreaud Philippe, mdecine gnrale, Pessac ; Dr Perraudeau Franoise, anatomie et cytologie pathologiques, Agen ; Dr Provenal Jocelyne, oncologie mdicale, Centre hospitalier d'Annecy, Pringy ; Dr Reibel Stphane, radiothrapie, Centre de radiothrapie de la Robertsau, Strasbourg ; Dr Rimmelin Anne, cardiologie, Clinique de l'Orangerie, Strasbourg ; Dr Roug-Bugat Marie-ve, mdecine gnrale, Toulouse ; Dr Ruck Stphane, oncologie mdicale, CH Jean-Monnet, pinal ; Dr Svrcek Magali, anatomie et cytologie pathologiques, Hpital Saint-Antoine, Paris ; Dr Terrebonne ric, hpato-gastro-entrologie, CHU Bordeaux, Pessac ; Pr Triboulet Jean-Pierre, chirurgie viscrale et oncologique, Hpital Huriez, Lille ; Dr Vaillant ric, hpato-gastro-entrologie, Lille ; Dr Villing, oncologie mdicale, CH, Auxerre ; Dr Watelet Jrme, hpato-gastro-entrologie, CHU NancyBrabois, Vanduvre-ls-Nancy ; Dr Zitoli Jean-Louis, griatrie, Hpital Saint-Nicolas, Verdun.

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Tableau 5 : Rpartition des relecteurs. Spcialit/Profession Mdecine gnrale Oncologie mdicale Hpato-gastro-entrologie Chirurgie Anatomie et cytologie pathologiques Cadre de sant Radiothrapie Griatrie Mdecin conseil Pharmacien Radiologie Total gnral Total 9 9 8 8 6 3 2 1 1 1 1 49

& Institut National du Cancer Diana Kassab-Chahmi Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Direction des soins et de la vie des malades ; Dr Valrie Mazeau-Woynar Responsable du dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Direction des soins et de la vie des malades.

& Haute Autorit de Sant r D Julien Carricaburu Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades.

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Annexe 2. Classification clinique 35 TNM et en stades des tumeurs de lestomac


T Tx T0 Tis T1 Tumeur primitive Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive. Pas de signes de tumeur primitive. Carcinome in situ : tumeur intra-pithliale sans invasion de la lamina propria, dysplasie de haut grade. T1a : Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse. T1b : Tumeur envahissant la sous-muqueuse. T2 T3 T4 Tumeur envahissant la musculeuse. Tumeur envahissant la sous-sreuse. T4a : Tumeur perforant la sreuse. T4b : Tumeur envahissant les structures adjacentes. N Nx N0 N1 N2 N3 Adnopathies rgionales Renseignements insuffisants pour classer les adnopathies. Pas de signe datteinte des ganglions lymphatiques rgionaux. Envahissement de 1 2 ganglions lymphatiques rgionaux. Envahissement de 3 6 ganglions lymphatiques rgionaux. N3a : Envahissement de 7 15 ganglions lymphatiques rgionaux. N3b : Envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques rgionaux. M M0 M1 Mtastases distance Pas de mtastases distance. Prsence de mtastase(s) distance.

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Sobin L, 2010. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 38 -

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Stade Stade 0 Stade IA Stade IB

T Tis T1 T2 T1 T3 T2 T1 T4a T3 T2 T1 T4a

N N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N0, N1 N2 N3 N3 N2, N3 Tous N

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stade IIA

Stade IIB

Stade IIIA

T3 T2 T4b

Stade IIIB

T4a T3 T4a T4b Tous T

Stade IIIC Stade IV

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Annexe 3. Chirurgie de lestomac36


Schma dune gastrectomie avec curage pour cancer. Lintervention comporte lexrse du grand et du petit omentum (1 et 5), la ligature des pdicules sous et sus-pylorique (2 et 3) et gastrique gauche (6) et la section du premier duodnum (4). En fonction de la localisation de la tumeur, la zone de section suprieure peut tre situe au niveau de lsophage abdominal, ralisant une gastrectomie totale (7) ou au niveau du ple suprieur de lestomac ralisant une gastrectomie distale (8).

Schma du rtablissement de continuit aprs gastrectomie distale (A) ou totale (B). A : Anastomose gastro-jjunale (1) sur anse en omga (Finsterer). Ce montage favorise le reflux biliaire au niveau du moignon gastrique. Le ralisation dune anastomose gastro-jjunale sur anse en Y permet de pallier cet inconvnient. B : Anastomose so-jjunale(2) sur anse en Y.

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Triboulet J-P. Chirurgie du tube digestif haut. 2007. Masson ; Collection Techniques chirurgicales , 221 p. HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2011 - 40 -

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Annexe 4. Prescription encadrement rglementaire


Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture. Rfrentiels de bon usage (RBU) Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent pour les molcules rembourses, en sus des prestations dhospitalisation, les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 2 4 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, rela tif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et celui de lAfssaps : http://afssaps.fr. Autorisation temporaire dutilisation (ATU) L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du Code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://afssaps.fr.

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Annexe 5. Prise en charge de la douleur


La recherche de manifestations douloureuses doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer, ds lannonce du diagnostic et tout au long du suivi. La prise en charge de la douleur implique une valuation globale de la personne, notamment de sa qualit de vie (fatigue, incapacits, anxit, dpression, troubles du sommeil). Le traitement est adapt la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut tre due au cancer et/ou aux traitements mis en uvre. La douleur lie aux soins ou aux examens doit tre prvenue. Les principes de la prise en charge mdicamenteuse sont dcrits dans le tableau ci-dessous. Les approches non pharmacologiques (kinsithrapie notamment) peuvent aussi tre utiles. En cas de symptmes douloureux, insuffisamment contrls ou ncessitant une prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple), le patient sera orient vers un mdecin ou une structure spcialise.
1. Douleurs par excs de nociception (mcanisme classique de la douleur lsions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un systme nerveux intact) : % rpondent aux antalgiques, % coantalgiques parfois ncessaires : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. chelle antalgique de lOMS Dans tous les cas, rvaluation rapide (efficacit, effets indsirables) pour adaptation ! Palier 1 : paractamol, AINS, aspirine traitement (idalement 48 h).
!

Palier 2 (opiodes faibles) : codine, dihydrocodine, tramadol Palier 3 (opiodes forts) : sulfate de morphine, chlorhydrate de morphine, fentanyl, buprnorphine

2.

3.

Traitement opiode : - Dose plafond au palier 2, pas de limite de dosage au palier 3. - Palier 3 : traitement sur mesure (titration du dosage). - Prvenir si possible les effets indsirables (en particulier au palier 3 : constipation, nauses, etc.). Douleurs neuropathiques (ressentie comme des dcharges lectriques, des lancements, des sensations de brlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints) : % traitement premire ligne par gabapentinodes (gabapentine, prgabaline) ou antidpresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine). Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothrapie en premire intention.

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