Rhumato 2010.01 LED

GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE
Lupus rythmateux systmique

Protocole national de diagnostic et de soins
Janvier 2010
Ce document est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
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ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique
Sommaire
Liste des abrviations ....................................................................................... 5 Synthse du PNDS lupus rythmateux systmique lattention des mdecins gnralistes ...................................................................................... 6 I. ....... Introduction.............................................................................................. 9 1. ...... valuation initiale .................................................................................. 13 1.1 .... Objectifs principaux ..................................................................................... 13 1.2 .... Professionnels impliqus............................................................................. 14 1.3 .... Examen clinique chez ladulte ..................................................................... 15 1.4 .... Examen clinique chez lenfant..................................................................... 23 1.5 .... Recherche dune maladie associe ............................................................ 23 1.6 .... Explorations chez ladulte et chez lenfant .................................................. 24 2. ...... Prise en charge thrapeutique............................................................. 33 2.1 .... Objectifs....................................................................................................... 33 2.2 .... Professionnels impliqus............................................................................. 33 2.3 .... ducation thrapeutique et modification du mode de vie ........................... 34 2.4 .... Traitements pharmacologiques ................................................................... 36 2.5 .... Prise en charge du lupus systmique pendant la grossesse...................... 51 2.6 .... Autres traitements : prvention des infections et calendrier vaccinal ......... 57 2.7 .... Traitements non pharmacologiques ............................................................ 62 3. ...... Suivi ........................................................................................................ 63 3.1 .... Objectifs....................................................................................................... 63 3.2 .... Professionnels impliqus............................................................................. 63 3.3 .... Rythme et contenu des consultations ......................................................... 63 Annexe 1. Liste des participants llaboration de ce guide ..................... 66 1. Groupe multidisciplinaire rdactionnel............................................................... 66 2. Groupe de relecture........................................................................................... 67 3. Groupe de travail ............................................................................................... 67 Annexe 2. Niveaux de preuve......................................................................... 68 Annexe 3. Critres de classification du lupus rythmateux systmique (LES) 69
HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades Janvier 2010 -3-
Annexe 4. Critres internationaux de classification du Syndrome des anticorps antiphospholipides ........................................................................ 70 Annexe 5. Syndrome catastrophique des antiphospholipides (SAPLC) : consensus international sur les critres de classification ......................... 71 Annexe 6. Proposition de prise en charge thrapeutique face une suspicion de syndrome catastrophique des antiphospholipides .............. 72 Annexe 7. Proposition de traitement des blocs auriculo-ventriculaires lis la prsence dun anticorps anti-SSA chez la mre ................................... 73 Annexe 8. Rfrences ..................................................................................... 74
Mise jour des PNDS / ALD

Le Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour le Lupus rythmateux aigu dissmin a t labor par le centre de rfrence labellis avec le soutien mthodologique de la Haute Autorit de Sant (HAS), en application des dispositions du Plan national maladies rares 2005-2008. Dans le cadre de sa mission relative aux affections de longue dure, la HAS valide le PNDS. Ce dernier ainsi que la Liste des actes et prestations (LAP) qui en dcoule sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr).
Liste des abrviations

AAN ACR AINS ALD AMM ANAES APL BU CPAMTS CNAMTS CRP DLCO ECBU ECG EMG EULAR FAN HAS IRM LES PNDS PTT RCP SAPL TDM VS Anticorps antinuclaires American College of Rheumatology Anti-inflammatoires non strodiens Affection de Longue Dure Autorisation de Mise sur le March Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant Antiphospholipides Bandelette urinaire Caisse Primaire dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris C Reactive Protein (Protine C ractive) tude de la diffusion du dioxyde de carbone Examen cytobactriologique des urines lectrocardiogramme lectromyogramme European League against Rheumatisms Facteurs anti-nuclaires Haute Autorit de Sant Imagerie par Rsonance Magntique Lupus rythmateux systmique Protocole National de Diagnostic et de Soins Protocole Thrapeutique Temporaire Rsum des Caractristiques du Produit Syndrome des anticorps anti-phospholipides Tomodensitomtrie Vitesse de sdimentation
Synthse du PNDS lupus rythmateux systmique lattention des mdecins gnralistes

Cette synthse a t labore partir du Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) disponible sur le site www.has-sante.fr. Le lupus rythmateux systmique (LES) est une maladie systmique, protiforme, grave en labsence de traitement, qui touche avec prdilection la femme en priode dactivit ovulatoire (sex-ratio 9 femmes pour 1 homme). Elle est caractrise sur le plan biologique par la production danticorps antinuclaires dirigs en particulier contre lADN natif. Le LES sassocie parfois au syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL) dfini par lassociation de thromboses ou davortements spontans rcidivants et danticorps anti-phospholipides (aPL). Le pronostic vital dpend : de la prsence de certaines atteintes viscrales svres, du risque infectieux, des complications cardio-vasculaires.
1. valuation initiale
En raison de lextrme polymorphisme de la maladie, tout mdecin gnraliste peut tre confront un LES dbutant. La premire tape est la confirmation du diagnostic. La prise en charge initiale du patient atteint de LES pourra donc tre assure par le mdecin gnraliste. Compte tenu de la raret de la maladie et de limpact pronostique de la prcocit de la prise en charge, il est prfrable de faire confirmer le diagnostic par un mdecin ayant lexprience du LES (centres de rfrence, centres de comptences, et leurs rseaux de correspondants). Une fois le diagnostic du LES tabli, il faut : - lister les atteintes prsentes (extension de la maladie, notamment rnale avec usage des bandelettes urinaires) ; - mesurer lactivit et la svrit de la maladie ; - anticiper ses menaces potentielles ; - rechercher dventuelles maladies associes ; - situer le malade dans son environnement familial, socio-professionnel et scolaire ; - dterminer son degr dinformation ; - apprcier son attitude psychologique vis--vis du LES ; - tablir un premier pronostic ; - poser les indications thrapeutiques.
La gravit des atteintes viscrales justifie leur recherche systmatique par un interrogatoire dirig, un examen clinique et des examens complmentaires, y compris en labsence de symptmes vocateurs : leur prise en charge prcoce est un facteur dterminant pour la survie des patients.
2. Prise en charge thrapeutique

Lducation thrapeutique est un lment cl de la prise en charge. Elle portera en particulier sur les points suivants : Connaissance des symptmes de la maladie, en prcisant les signes dalarme qui doivent conduire une consultation. Toute modification ou aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation. Profil volutif du LES qui doit tre expliqu au patient et les objectifs thrapeutiques qui en dcoulent. Le patient doit pouvoir reconnatre seul les signes cliniques avant-coureurs de la pousse volutive et consulter. Planification des examens de routine. Effets indsirables possibles des traitements prescrits, risques de larrt intempestif du traitement. Sensibilisation au respect du calendrier vaccinal. Nocivit du tabac : facteur de risque cardiovasculaire, interfrence avec lefficacit de lhydroxychloroquine et augmentation de lactivit du LES. Mise en garde des risques dune exposition au soleil. Protection vestimentaire. Ncessit dune photoprotection passive (vitement de lexposition solaire directe ou indirecte) et active (application toutes les 2 3 heures dun cran solaire dindice trs lev sur les rgions dcouvertes, y compris hors de la priode estivale). Prcision des rgles de maniement et de surveillance dun ventuel traitement par antivitamine K. Information dittique personnalise : rgime pauvre en sel et limit en glucides en cas de corticothrapie. Encouragement quant lactivit physique dentretien quand les circonstances le permettent. La grossesse devant tre programme, une contraception efficace est ncessaire et sera voque ds la premire consultation. Elle est strictement indispensable quand un traitement tratogne est administr (cyclophosphamide, mthotrexate, thalidomide). Un cadre associatif ddi est souvent utile, en particulier pour aider certains malades sortir de leur isolement. Traitement mdicamenteux Le traitement de fond repose sur les amino-4-quinolines (chloroquine, hydroxychloroquine).
Le traitement des pousses doit tre adapt leur gravit. Le plus souvent, le traitement des formes mineures repose sur lacide actylsalicylique, les autres anti-inflammatoires non strodiens (AINS), les amino-4-quinolines, et si besoin, une corticothrapie faible dose. Le traitement des formes svres repose sur la corticothrapie seule ou associe aux immunosuppresseurs. En labsence de traitement curatif, la prise en charge a plusieurs objectifs : court terme : assurer le confort quotidien, prserver les fonctions vitales dans les pousses graves ; moyen terme : sopposer lvolution prvisible des atteintes viscrales, prvenir les pousses, empcher les rcidives thrombotiques, prserver linsertion socioprofessionnelle ; long terme : limiter les squelles du LES et les effets dltres des traitements.
3. Suivi
La frquence des consultations variera en fonction de la svrit initiale, du type datteinte viscrale et/ou de la survenue dvnements intercurrents. Un examen clinique est ncessaire chaque modification de traitement. De manire gnrale, la frquence recommande de lexamen clinique est tous les 3 6 mois en priode de quiescence, plus rapproche, mensuelle, en cas de lupus volutif, notamment en cas datteinte viscrale grave. Lexamen clinique de suivi est identique celui ralis lors de lvaluation initiale. La frquence des consultations est adapte lvolutivit clinique. Un bilan des complications et des atteintes viscrales est ralis chaque consultation (recherche de protinurie par bandelette urinaire au minimum chaque consultation, et long terme tous les 3 mois). Informations utiles PNDS disponible sur le site de la Haute Autorit de Sant, http://www.has-sante.fr, rubrique ALD Informations gnrales : http://www.orphanet.net, rubrique lupus [terme gnrique] Associations de patients : Association lupus France : http://lupusfrance.fr Association franaise du lupus et autres maladies auto-immunes : http://www.lupusplus.com
I.
I.1
Introduction
Objectif
Lobjectif de ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) est dexpliciter pour les professionnels de sant la prise en charge optimale et le parcours de soins dun patient atteint de lupus rythmateux systmique (LES). Ce patient est admis en ALD au titre de lALD 21 priartrite noueuse, lupus rythmatheux aigu dissmin, sclrodermie gnralise volutive. Le PNDS est un outil pragmatique auquel le mdecin peut se rfrer pour la prise en charge de la maladie considre notamment au moment dtablir le 1 protocole de soins conjointement avec le mdecin conseil et le patient. Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, toutes les particularits thrapeutiques, protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne peut pas revendiquer lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni se substituer la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Ce protocole reflte cependant la structure essentielle de prise en charge dun patient atteint de LES.
I.2
Mthode
Ce PNDS a t labor partir dune analyse critique de la littrature internationale, selon la Mthode dlaboration du protocole national de diagnostic et de soins par le centre de rfrence dune maladie rare publie par la HAS (mars 2006). Le contenu du PNDS a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire (Annexe 1). Ce PNDS a pris en compte les recommandations nationales et internationales pour la prise en charge du lupus systmique. Quand cela t possible, la force de chacune des recommandations a t indique (annexe 2). Une liste des actes et prescriptions a t dfinie partir du PNDS et en utilisant les formats des formulaires de prise en charge 100 % des soins proposs par les diffrents organismes dassurance maladie.
A titre drogatoire, notamment lorsque le diagnostic est fait lhpital ou dans un contexte durgence, un autre mdecin peut tablir ce protocole de soins. La prise en charge 100 % pourra alors tre ouverte pour une dure de 6 mois, ventuellement renouvelable.
I.3
Le lupus rythmateux systmique
Dfinition
Le lupus rythmateux systmique (LES), ou lupus rythmateux dissmin, est une maladie systmique protiforme et spontanment grave caractrise par la production danticorps antinuclaires dirigs en particulier contre lADN natif. Le LES sassocie parfois au syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) dfini par lassociation de thromboses et/ou davortements rcidivants et danticorps antiphospholipides (aPL). Le LES pdiatrique est dfini par un diagnostic pos avant lge de 16 ans.
pidmiologie
En labsence de donnes pidmiologiques franaises, on estime en France lincidence approximativement 3 4 nouveaux cas annuels pour 100 000 et la prvalence 35 pour 100 000 (infrieure au seuil de 1 pour 2 000 dfinissant les maladies rares). Le LES survient 85 fois sur 100 chez la femme, gnralement en priode dactivit ovarienne. Le LES pdiatrique reprsenterait 5 10 % environ de lensemble des LES.
Physiopathologie
Sa comprhension est encore incomplte. De manire trs schmatique, le LES rsulte dune immunisation contre les composants des corps apoptotiques cellulaires : nuclosome, sous-unit lmentaire de la chromatine constitue dADN, histones, certaines ribonucloprotines et phospholipides. Cette immunisation est responsable de la production danticorps dirigs contre ces constituants : anti-ADN, antihistones, antinuclosomes, antiribonucloprotine et antiphospholipides. Plusieurs facteurs viendraient amplifier et tendre cette rponse autoimmune anormale comme lhyperactivit lymphocytaire T et B, un dsquilibre de production des cytokines et des chmokines et une perturbation de certaines sous-populations lymphocytaires rgulatrices. Certains de ces auto-anticorps seraient capables dinteragir avec les constituants tissulaires et provoqueraient in fine une atteinte viscrale : par exemple, certains anticorps anti-ADN double brin interagissent avec des constituants de la membrane basale glomrulaire et se dposent dans le rein.
Cet important dsordre immunologique rsulte vraisemblablement dinteractions entre des gnes de susceptibilit et des facteurs denvironnement. Une prdisposition gntique est atteste par le caractre familial de laffection observ dans environ 10 % des cas. Plusieurs gnes sont probablement impliqus, la plupart ntant pas encore identifis. Parmi les facteurs denvironnement sont notamment incrimins les rayons ultraviolets, la prise dstrognes, le tabac, voire linfection par le virus Epstein-Barr. Le rle nocif du stress est incertain.
Classification
Le lupus cutan isol (ou pur ) est une maladie le plus souvent chronique parfois invalidante, mais ne compromettant pas le pronostic vital. Le lupus cutan isol nentre pas dans le cadre de lALD 21. linverse, le LES est une maladie extrmement protiforme, durable, dont la gravit est variable en fonction de la svrit des organes atteints. Au sein des LES, on distingue les lupus induits (syndromes lupiques dorigine mdicamenteuse) des LES spontans. La classification de rfrence des LES est celle de lAmerican College of Rheumatology (ACR) (Annexe 3). Elle a t labore partir de patients ayant une maladie expression rhumatologique ; elle permet de distinguer les patients lupiques des patients atteints dautres maladies inflammatoires systmiques (essentiellement polyarthrite rhumatode).
La prsence dau moins 4 des 11 critres de classification proposs par lACR (Annexe 3) permet daffirmer lexistence dun LES avec une sensibilit et une spcificit de 96 %. Ces critres, qui surreprsentent les items dermatologiques, sont des critres de classification et ne doivent pas tre utiliss dans un but diagnostique lchelon individuel (par exemple : le diagnostic de lupus systmique pourra tre pos devant un patient avec une polyarthrite, des anticorps anti-nuclaires et des anticorps anti-Sm alors quil na que 3 critres ACR). Ils ne sont notamment pas pertinents pour identifier un ventuel LES chez un malade porteur dun SAPL.
Le traitement
Le traitement a plusieurs objectifs : court terme : assurer le confort quotidien, prserver les fonctions vitales dans les pousses graves ; moyen terme : sopposer lvolution prvisible des atteintes viscrales, prvenir les pousses, empcher les rcidives thrombotiques, prserver linsertion socioprofessionnelle ; long terme : limiter les squelles du LES et les effets dltres des traitements. Lducation thrapeutique est un lment-cl de la prise en charge. Traitement mdicamenteux Le traitement de fond repose sur les amino-4-quinolines. Le traitement des pousses doit tre adapt leur gravit. Le plus souvent, le traitement des formes mineures repose sur lacide actylsalicylique, les autres antiinflammatoires non strodiens (AINS), les amino-4-quinolines, et si besoin une corticothrapie faible dose. Le traitement des formes svres repose sur la corticothrapie seule ou associe aux immunosuppresseurs.
1. valuation initiale
1.1
Objectifs principaux
Dans un premier temps : confirmer le diagnostic de LES. Dans un second temps : annoncer le diagnostic. Le diagnostic de lupus systmique est fond sur un faisceau darguments clinico-biologiques : la mise sous protocole de lapproche clinique du diagnostic nest donc pas pertinente. De plus, des rgles trop strictes dannonce du diagnostic risqueraient dentamer la relation mdecin-malade, essentielle dans la prise en charge de cette maladie chronique. Cependant, il existe des lments communs aux consultations diagnostiques effectues : lexplication du diagnostic, ses consquences et les grandes lignes de la prise en charge adaptes selon le niveau culturel et de comprhension du patient ; chaque patient est entendu, ses antcdents familiaux et personnels valus, les documents sont examins ; une prsentation objective de donnes mdicales rcentes permettant souvent dattnuer la connotation pjorative qui reste attache au lupus dans la population gnrale, via la lecture dinformations obsoltes ou de donnes indment alarmistes est faite ; les malades sont rassurs vis--vis de leurs craintes, exprimes ou non ; une explication physiopathologique accessible (notamment le rle suppos des auto-anticorps) est donne au patient avec les consquences thrapeutiques qui en dcoulent ; les signes avant-coureurs de la maladie qui permettent de diagnostiquer prcocement une pousse sont expliqus ; lducation thrapeutique qui revt une importance essentielle est voque ds cette premire consultation ; la prise en charge au titre de lALD 21 est explique ; le pr-requis permettant denvisager une grossesse dans les meilleures conditions de scurit ainsi que la ncessit dune contraception adapte ; les grandes lignes thrapeutiques et leurs effets indsirables majeurs ; laccs aux sites Internet (Orphanet) et/ou un cadre associatif ddis est propos ; dans certains cas, un accompagnement psychologique est possible (psychologue du centre de rfrence) ; le dpistage familial ne sapplique pas au lupus sauf cas trs particulier (avant contraception chez les filles de malades). Une fois le diagnostic du LES tabli et annonc, il faut :
lister les atteintes prsentes (extension de la maladie, notamment rnale avec usage des bandelettes urinaires) ; mesurer lactivit et la svrit de la maladie ; anticiper ses menaces potentielles ; rechercher dventuelles maladies associes ; tablir un premier pronostic ; poser les indications thrapeutiques. La gravit des atteintes viscrales justifie leur recherche systmatique par un interrogatoire dirig, un examen clinique et des examens complmentaires, y compris en labsence de symptmes vocateurs. En effet, leur prise en charge prcoce est un facteur dterminant pour la survie des patients.
1.2
Professionnels impliqus
En raison de lextrme polymorphisme de la maladie, tout mdecin peut tre confront un LES dbutant. La prise en charge initiale du patient atteint de LES pourra donc tre assure par : le mdecin dadulte ou un pdiatre gnraliste ; le diagnostic doit alors tre confirm par un mdecin ayant lexprience du LES ; les spcialistes adultes ou pdiatriques les plus souvent impliqus : mdecin interniste, dermatologue, rhumatologue, nphrologue, neurologue, hmatologiste ; tout autre spcialiste dont lavis est ncessaire en fonction du tableau clinique peut tre consult. Si besoin, un avis pourra tre pris auprs des centres de rfrence, des centres de comptences et de leurs rseaux de correspondants. Les examens recommands dans le cadre de lvaluation initiale sont dcrits ci-dessous.
1.3
Examen clinique chez ladulte
Interrogatoire
Linterrogatoire est un lment-cl de la dmarche diagnostique de LES. Llaboration dun arbre gnalogique est une tape dterminante de linterrogatoire : antcdents personnels et/ou familiaux de maladies auto-immunes ; antcdents personnels et/ou familiaux thrombotiques veineux et artriels ; antcdents de photosensibilit distinguer de la simple lucite estivale ; 4 antcdents obsttricaux : fausses-couches spontanes prcoces, mort ftale in utero, etc.
1 2
Examen physique
Le lupus tant une maladie protiforme, lexamen physique doit tre complet. La frquence des manifestations initiales et pendant le suivi est indique dans le tableau 1.
Tableau 1. Frquence des manifestations lupiques initialement et au cours du suivi sur 1 000 patients (daprs Cervera R, Medicine 1993) Manifestations cliniques ruption malaire Lupus discode Lupus subaigu Photosensibilit Ulcration buccales Polyarthrite Srite Atteinte rnale Atteinte neurologique Thrombopnie Anmie hmolytique Atteinte pulmonaire Initialement (%) 40,1 6,3 2,7 29,4 10,8 68,9 17,2 15 11,7 9,4 3,8 2,9 Pendant le suivi (%) 57,9 10,4 5,6 45,3 23,8 84,3 36,4 39,5 26,8 22 8,2 7,3
Plursie, pricardite, Pleuropricardite
Manifestations dermatolologiques
Frquentes et varies, elles ont un intrt diagnostique majeur. On distingue :
Les lsions lupiques dites spcifiques du fait dune histologie vocatrice de lupus
Elles prdominent sur les zones exposes en raison de leur frquente photosensibilit : lsions aigus (dvolution parallle celle des pousses de LES) : lrythme en loup ou vespertilio, plus ou moins squameux, typique par sa localisation, sur les joues et le nez, respectant relativement les sillons nasogniens, stendant souvent sur le front, les orbites, le cou dans la zone du dcollet. Ldme, parfois important, peut gner louverture des yeux. Parfois formes diffuses moins typiques, avec des lsions morbilliformes, papuleuses, eczmatiformes ou bulleuses. Sur le dos des doigts, les lsions lupiques atteignent surtout les zones interarticulaires, les lsions buccales rosives de lupus aigu doivent tre recherches. Toutes ces lsions ont une volution parallle celle des pousses systmiques. Elles rgressent sans cicatrice en dehors dune possible hyperpigmentation squellaire chez le sujet peau pigmente. lsions subaigus (dont lvolution est indpendante des pousses de LES) fortement associes la prsence danticorps anti-SSA/Ro (7 21 % des LES) ; elles prdominent dans la moiti suprieure du corps, et sont de type annulaire ou psoriasiforme. Les lsions disparaissent le plus souvent sans cicatrice avec parfois une hypochromie squellaire. Le lupus rythmateux cutan subaigu peut tre induit par des mdicaments. lsions chroniques (laissant des cicatrices) qui comprennent : le lupus discode, le plus frquent (10 20 % des LES) : plaques bien limites associant trois lsions lmentaires : rythme parcouru de fines tlangiectasies ; squames plus ou moins paisses senfonant en clou dans les orifices folliculaires ; atrophies cicatricielles dfinitives, souvent multiples et symtriques, surtout localises au visage sur larte du nez, les pommettes avec parfois une disposition en aile de papillon , les rgions temporales et lourlet des oreilles, et sur le cuir chevelu avec alopcie cicatricielle dfinitive. Latteinte palmoplantaire est souvent rosive, trs douloureuse, particulirement rsistante aux traitements, invalidante
sur le plan fonctionnel, gnant la marche en cas de lsions plantaires et empchant toute activit manuelle en cas de lsions palmaires. Latteinte unguale est rare, lorigine de dystrophies pseudolichniennes. Les lsions buccales simulent un lichen cliniquement et histologiquement, le lupus tumidus : un ou plusieurs placards nettement saillants, arrondis ou ovalaires, de teinte rouge violac, bords nets comme tracs au compas , de consistance dmateuse, sans hyperkratose folliculaire visible lil nu, le lupus engelure : simule cliniquement des engelures, persistant cependant au-del de la saison froide, la panniculite : nodules ou plaques infiltres de taille variable, voluant vers une lipo-atrophie en cupule permettant un diagnostic rtrospectif.
Les lsions lupiques non spcifiques

lsions vasculaires secondaires une atteinte vasculaire inflammatoire (lsions urticariennes) ou thrombotique (livedo, ncrose cutane extensive) ; lsions non vasculaires : lalopcie diffuse (non cicatricielle contrairement latteinte discode) est la plus frquente, contemporaine des pousses de LES ou survenant 3 mois aprs, pouvant donner un cuir chevelu clairsem, disparaissant progressivement aprs traitement.
Manifestations rhumatologiques
Manifestations articulaires frquentes (plus de 80 % des cas) et souvent inaugurales. Il sagit le plus souvent : darthralgies ; darthrites vraies : aigus, le plus souvent polyarthrite touchant surtout les petites articulations des mains (mtacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales), les poignets, les genoux et les chevilles, parfois associes des tnosynovites (le plus souvent des flchisseurs), chroniques, beaucoup plus rarement (polyarthrites ou plus rarement oligo-arthrites), habituellement non destructrices, rares, arthropathies dformantes lies des lsions capsulaires et ligamentaires se traduisant par des subluxations rductibles des doigts appeles rhumatisme de Jaccoud.
Manifestations osseuses gnralement plus tardives que les

atteintes articulaires, et de deux types
ostoncroses aseptiques, touchant les ttes piphysaires surtout des fmurs et des humrus. Elles peuvent tre asymptomatiques, dcouvertes systmatiquement lors dune IRM. Elles peuvent tre lies la corticothrapie, ou au lupus per se, notamment en cas de syndrome des antiphospholipides. ostopathie fragilisante (ostoporose) parfois fracturaire, secondaire une corticothrapie et dautres facteurs (carence en vitamine D, apport insuffisant en calcium, rduction de lactivit physique, mnopause prcoce induite par un immunosuppresseur).
Manifestations musculaires
Myalgies assez frquentes, beaucoup plus rares. myosites confirmes histologiquement,
Manifestations rnales
Latteinte rnale survient souvent, mais pas toujours, lors des premires annes. La frquence de cette atteinte rnale est estime par les paramtres biologiques usuels 40 % des patients. Le plus souvent, les manifestations cliniques initiales de cette atteinte rnale sont assez pauvres, et cest la surveillance systmatique des urines, par recherche dune protinurie entre et chaque consultation (bandelette urinaire), qui permet de la rvler. Rarement certains signes cliniques (asthnie importante, dme des membres infrieurs, hypertension artrielle) motivent la ralisation dune bandelette urinaire et dexamens biologiques.
Syndrome nphrotique sur GEM
Manifestations neuro-psychiatriques
Manifestations neurologiques Elles sont frquentes mais extrmement htrognes dans leur expression clinique : 19 syndromes ont t dfinis par le collge amricain de rhumatologie [12 syndromes neurologiques centraux et 7 syndromes neurologiques priphriques (tableau 2)]. Parmi les atteintes centrales les plus svres, on distingue schmatiquement : crises comitiales (15 %) de tous types, dpourvues de signification pjorative quand elles sont isoles (associes la prsence des anticorps antiphospholipides). Elles peuvent prcder les autres manifestations systmiques de plusieurs annes, posant alors le problme dun lupus induit par les anticomitiaux ;
manifestations focales domines par les accidents vasculaires crbraux constitus ou transitoires, essentiellement ischmiques et fortement associs la prsence danticorps antiphospholipides. En labsence de traitement, ils comportent un risque majeur de rcidive court ou moyen terme ; manifestations diffuses : troubles mnsiques et cognitifs frquents mais gnralement mineurs, troubles de conscience dimportance variable.
Manifestations psychiatriques
De nombreux syndromes psychiatriques, parfois graves et rvlateurs et pouvant comporter un risque suicidaire, ont t rapports. Lexpression psychiatrique la plus typique du neurolupus se manifeste prcocement dans lhistoire de la maladie, est parfois rvlatrice du lupus, et peut associer syndrome hallucinatoire, syndrome dlirant et syndrome confusionnel chez un sujet jeune ayant ventuellement dautres signes de pousse lupique. Des syndromes catatoniques, des pseudo-troubles de la personnalit et des troubles obsessionnels compulsifs ont t galement dcrits. Les manifestations directement lies au LES doivent tre distingues des complications psychiatriques de la corticothrapie et des frquents tats anxiodpressifs de rencontre. Une ventuelle induction du lupus par les traitements psychotropes, en particulier phnothiazines, est voque quand les troubles psychiques prcdent de longue date les autres manifestations du LES. Attribuer des troubles psychiatriques au LES peut tre difficile, en particulier lorsque les symptmes sont exclusivement psychiatriques. La symptomatologie est peu typique. Lorigine iatrogne des troubles psychiatriques est voquer de principe. Ces manifestations surviennent dans les 15 premiers jours de traitement dans plus de 50 % des cas. Les lments en faveur de limputabilit des corticodes dans les troubles psychiatriques sont principalement la dose utilise (en particulier partir de 40 mg par jour ou 0,5 mg/kg/j dquivalent prednisone) et la chronologie (instauration du traitement ou augmentation rcente des doses). Les doses suprieures 60 mg/j sassocient des troubles psychologiques chez 30 57 % des patients. Les symptmes psychotiques comme les hallucinations visuelles ou auditives et les pisodes maniaques sont beaucoup moins frquents que lanxit, linsomnie ou lirritabilit. Les autres traitements utiliss dans le LES ne sont quexceptionnellement associs des manifestations psychiatriques isoles : chloroquine ou mycophnolate moftil.
Tableau 2. Classification des atteintes neuro-psychiatriques au cours du LES daprs le comit ad hoc du Collge Amricain de Rhumatologie pour la Nomenclature du Lupus neuro-psychiatrique
Extrme polymorphisme: peut TOUT donner
Systme nerveux central
Systme nerveux priphrique
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Mningite aseptique Atteinte crbrovasculaire "pseudo SEP": Syndrome dmylinisant Toujours liminer un lupus devant Cphales une SEP Convulsions tat confusionnel aigu Mylite transverse Tombe en 2007 Mouvements anormaux "chore lupique" Dysfonctions cognitives Troubles de lhumeur Troubles anxieux Psychose BDA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Syndrome de Guillain-Barr Syndrome dysautonomique Mononeuropathie Myasthnie Atteinte des paires crniennes Plexopathie Polyneuropathie
Manifestations cardiaques
Latteinte des 3 tuniques est possible : pricardite, myocardite, valvulopathie mitrale ou aortique type dpaississement diffus ou localis (endocardite de Libman-Sacks), fortement associe la prsence daPL ; Insuffisance coronarienne rare, rsultant de thromboses dans le cadre dun SAPL et/ou dune athrosclrose acclre par la corticothrapie prolonge et/ou par un contrle insuffisant du LES.
Manifestations vasculaires
Phnomne de Raynaud frquent (35 %), mais rarement compliqu. Hypertension artrielle souvent prsente en cas de glomrulopathie grave, de forte corticothrapie, voire de microthromboses intrarnales. Thromboses veineuses, OU artrielles, ou microvasculaires, parfois rvlatrices, fortement associes la prsence danticorps antiphospholipides et spontanment rcidivantes dans le cadre dun SAPL (Annexe 3) :
atteintes veineuses concernant surtout les veines profondes des membres, mais avec une relative prdominance pour les siges atypiques (veines sus-hpatiques, surrnaliennes, membres ISA si blatrale Budd chiari suprieurs, etc.), atteintes artrielles affectant principalement les vaisseaux intracrniens, mais comportant aussi des infarctus viscraux de gravit variable.
Manifestations respiratoires
Les manifestations respiratoires peuvent toucher tous les compartiments du systme respiratoire (plvre, parenchyme pulmonaire, voies ariennes, circulation pulmonaire et muscles respiratoires), mais les atteintes pleurales dominent. Atteinte pleurale avec ou sans panchement (pleurite sche ), manifestation respiratoire la plus frquente. Elle peut tre asymptomatique ou donner une douleur thoracique, une toux sche, de la fivre et une dyspne. Une pleursie est observe dans 25 % des cas, unie ou bilatrale, exsudative et lymphocytaire (devant faire liminer une embolie pulmonaire et/ou une infection). Plus rarement, hypertension pulmonaire : sa prvalence est estime entre 2,8 et 14 % au diagnostic en fonction des sries et des critres diagnostiques. Il sagit pour la moiti des cas dune hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) alors quune cause secondaire est identifie pour lautre moiti : post-embolique, cause cardiaque gauche. LHTAP est une complication grave du LES. Atteintes pulmonaires parenchymateuses de traduction clinique inconstante : toux, dyspne, parfois hmoptysie ou anomalies auscultatoires. La survenue dune pneumopathie au cours dun LES trait impose dcarter une origine infectieuse, notamment tuberculeuse. Les atteintes parenchymateuses peuvent tre : pneumopathies interstitielles diffuses chroniques, rles crpitants lauscultation, lhippocratisme digital y est rare, pneumopathie lupique aigu, hmorragie intra-alvolaire (HIA). Syndrome des poumons rtracts ou shrinking lung syndrome , rare mais caractristique du LES. Sa physiopathologie est complexe et encore mal lucide, combinant vraisemblablement une atteinte du nerf phrnique, des adhrences pleurales et une myosite diaphragmatique. Latteinte diaphragmatique est souvent bilatrale et responsable dune dyspne progressive, avec orthopne, et des douleurs bibasales dallure pleurale ; une fivre et une toux sont plus rares. Lexamen clinique peut mettre en vidence une diminution de murmure vsiculaire des bases,
une diminution de lampliation thoracique ou une respiration abdominale paradoxale.
Manifestations hmatologiques
Les atteintes hmatologiques se manifestent surtout par des cytopnies pouvant toucher toutes les lignes, le plus souvent lies la prsence dauto-anticorps. Elles peuvent prcder linstallation des manifestations cutano-articulaires et viscrales du lupus, voire parfois rester isoles. La neutropnie na habituellement pas de traduction clinique, les accidents infectieux tant trs rares. La thrombopnie est souvent modre et parfois satellite dun syndrome des antiphospholipides. Elle est trs rarement (< 5 %) profonde (< 50 g/l) et symptomatique, complique dhmorragies cutanomuqueuses voire viscrales. Lanmie hmolytique auto-immune est encore plus rare et peut entraner des signes danmie (essoufflement, asthnie, tachycardie, pleur). Le syndrome dEvans associe une anmie hmolytique et une thrombopnie. Dautres atteintes hmatologiques graves peuvent mettre en jeu court terme le pronostic vital. Lhmophagocytose se manifeste par de la fivre, une organomgalie, une pancytopnie et parfois, une atteinte viscrale cardiaque ou hpatique. Le lupus peut galement se compliquer dune microangiopathie thrombotique avec un purpura thrombotique thrombocytopnique (ou syndrome de Moschcowitz) associant des degrs divers une thrombopnie, une hmolyse mcanique avec schizocytes, des signes neurologiques, de la fivre et une atteinte rnale.
Manifestations hpatogastro-entrologiques
Elles sont rarement spcifiques de la maladie, plus souvent consquence des traitements : hpatomgalie, dysphagie, douleurs abdominales, parfois accompagnes de nauses, voire de vomissements. Elles relvent de causes varies (ulcre gastroduodnal, pritonite, infarctus msentrique, pancratite). Lapproche diagnostique doit donc tre indpendante de la maladie lupique. Une corticothrapie est susceptible de gommer les signes pritonaux. Certaines manifestations sont toutefois lies lactivit spcifique de la maladie : ascite dans le cadre dune srite, tmoignant de lactivit de la maladie lupique ;
pancratite aigu pouvant survenir au cours dune pousse lupique inaugurale, notamment dans les formes pdiatriques ; entrite ou vascularite msentrique lupique ; thromboses des vaisseaux digestifs dans le cadre du SAPL : syndrome de Budd-Chiari, thrombose msentrique ou porte ; hpatopathie : hpatite lupique dont lindividualisation est discutable ; statohpatite (corticodes), hpatite mdicamenteuse (acide actylsalicylique, AINS, statines, methotrexate, azathioprine, lflunomide), cholestase, atteinte vasculaire (foie cardiaque, pliose, hyperplasie nodulaire rgnrative, artrite).
Manifestations ophtalmologiques
atteintes oculaires diverses : rtinite dysorique latente et aspcifique, neuropathie optique, thrombose artrielle ou veineuse rtinienne, uvites, pisclrites, sclrites ; association un syndrome sec oculaire dans le cadre dun syndrome de Gougerot-Sjgren ; risque de toxicit oculaire des amino-4-quinolines pratiquement nul quand les rgles de prescription et de surveillance sont respectes.
Manifestations gnrales
Signes gnraux (fivre, asthnie, amaigrissement) et parfois splnomgalie ou adnopathies priphriques lors des pousses marques.
1.4
Examen clinique chez lenfant
Linterrogatoire est identique celui de ladulte. Le carnet de sant est consult systmatiquement. Lexamen physique comporte les mmes lments que celui de ladulte, avec systmatiquement la mesure du poids, de la taille et lvaluation du stade pubertaire.
1.5
Recherche dune maladie associe
Le LES peut tre associ dautres maladies auto-immunes : thyrodite auto-immune : il sagit le plus souvent dune thyrodite de Hashimoto, alors que la survenue dune hyperthyrodie ne semble pas tre plus frquente que dans la population gnrale ; syndrome de Gougerot-Sjgren se traduisant par un syndrome sec cutanomuqueux (de 15 % 30 % des patients environ). Un authentique syndrome de Gougerot-Sjgren rpondant aux critres amricano-europens est retrouv dans 10 % 20 % des cas ; syndrome des Anticorps Anti-phospholipides.
1.6
Explorations chez ladulte et chez lenfant
Le diagnostic de LES est affirm devant un faisceau darguments cliniques et biologiques convergents. Les principaux examens paracliniques vont permettre : 1. dtayer le diagnostic, 2. de rechercher les atteintes les plus frquentes, 3. de rechercher une maladie associe, 4. dtablir un diagnostic diffrentiel, 5. de prparer la prise en charge thrapeutique.
Examens biologiques permettant dtayer le diagnostic

Hmogramme avec compte des rticulocytes la recherche : dune leucopnie modre, dune lymphopnie, et parfois dune neutropnie, dune anmie, notamment hmolytique parfois rvlatrice, dune thrombopnie qui peut prcder le LES ; Anticorps ou facteurs antinuclaires (AAN ou FAN) :
Gnralement dtects par immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules e HEp-2 : excellent test de dpistage car leur ngativit (titre < 160 ) rend extrmement improbable le diagnostic de LES. En revanche, leur prsence est peu spcifique car galement dcelable dans de nombreuses circonstances, notamment dans dautres maladies systmiques, certaines hpatopathies, hmopathies et viroses, prise de mdicaments, voire chez des sujets sains. En cas de positivit, leur spcificit doit tre prcise.
NB : En cas de positivit des AAN, le laboratoire doit en prciser le titre et laspect, et peut son initiative pratiquer une recherche danticorps anti-ADN natif, mme si elle nest pas prescrite (par la technique de son choix).
Anticorps anti-ADN natif (ou bicatnaire ou double brin) :
Leur recherche est moins souvent positive que celle des AAN, mais ils sont beaucoup plus spcifiques. Ils sont recherchs par ordre de spcificit dcroissante : test radio-immunologique (test de Farr), examen de rfrence (rserv aux laboratoires spcialiss), immunofluorescence sur Crithidia lucili (rserv aux laboratoires spcialiss), mthode immuno-enzymatique (ELISA) (risque de faux-positifs).
1. Devant un tableau clinique vocateur de LES, la prsence dun titre significatif de FAN associe la positivit des anticorps anti-ADN natif permet de retenir le diagnostic. 2. Labsence danticorps anti-ADN natif nexclut pas le diagnostic. Anticorps anti-antignes nuclaires solubles (anti-ENA ou ECT) : Ils sont dtects le plus souvent par ELISA ou blot. Schmatiquement : anticorps anti-Sm peu frquents et hautement spcifiques du LES ; anticorps anti-Ro/SSA, et anti-La/SSB, dirigs contre des antignes nuclaires et cytoplasmiques, rencontrs au cours du syndrome de Gougerot-Sjgren et/ou du LES, notamment dans le lupus subaigu et le lupus no-natal ; anticorps anti-ribonucloprotines (anti-RNP) peu spcifiques.
Labsence danticorps anti-antignes nuclaires solubles nexclut pas le diagnostic de LES.
Anticorps anti-nuclosome : Leur prsence peut contribuer au diagnostic en cas de suspicion de LES avec recherche ngative danticorps anti-ADN natif. Anticorps anti-phospholipides : RECHERCHE SYSTEMATIQUE ++ Frquents lors du LES, mme en labsence dvnement thrombotique et/ou obsttrical. Le groupe des AAP comprend essentiellement : anti-coagulant circulant de type lupique (dcelable par lallongement dun temps de la coagulation dpendant des phospholipides (temps de cphaline activ), non corrig en prsence de plasma normal et corrig en prsence dun excs de phospholipides), anticorps anticardiolipine disotype IgG et IgM (technique ELISA), anticorps anti-2glycoprotine 1 (-2GPI) disotype IgG et IgM (technique ELISA). Dosage du complment CH50 et ses fractions C3, C4 : Recherche dune hypocomplmentmie, frquente, (consommation lie la maladie, et/ou constitutionnelle). En fonction du contexte clinique, la recherche dautres autoanticorps peut tre justifie
Autres examens biologiques : C Ractive Protine, vitesse de sdimentation, fibrinogne, lectrophorse des protides, cratinine srique.
Examens permettant de rechercher les atteintes les plus

frquentes
Atteinte cutane
Biopsie cutane ; elle nest pas systmatique et na pas dintrt en peau saine (immunofluorescence cutane directe). La biopsie peut tre utile pour confirmer la nature lupique de la lsion. Elle est fortement recommande devant un purpura vasculaire, une ulcration, des lsions atrophiques.
Atteinte osto-articulaire
Atteinte articulaire Les radiographies articulaires nont pas dintrt pour le diagnostic positif ; latteinte articulaire du lupus systmique est non destructrice et non dformante. Atteinte osseuse Recherche dostoncrose de la tte fmorale par radiographie de la hanche et/ou scintigraphie osseuse et/ou scanner et/ou IRM de la tte fmorale.
Atteinte rnale
Cratininmie ; Ratio protinurie/cratininurie sur chantillon, et/ou protinurie des 24 heures ; tude du sdiment urinaire (ECBU) : recherche dhmaturie, dune leucocyturie et de cylindres urinaires (hmatiques et/ou granuleux) ; Biopsie rnale : Indique ds que suspicion de nephropathie lupique ! ralise par voie percutane ou transjugulaire (en cas de trouble de lhmostase), indique devant une protinurie suprieure 0,5 g/jour en dehors de la priode menstruelle ou dun contexte dinfection urinaire. Elle doit comporter un examen en microscopie optique et en immunofluorescence. Ltude histologique montre des anomalies principalement glomrulaires, mais aussi tubulo-interstitielles et parfois vasculaires, au sein desquelles on distingue des lsions actives, susceptibles de rgresser sous traitement, et des lsions inactives irrversibles.
La classification de lISN/RPS 2003 reconnat : 6 classes (tableau 3) : Parmi ces 6 classes, les atteintes msangiales pures (classes I et II) ont un pronostic favorable. Les glomrulonphrites prolifratives focales (classe III) ou diffuses (classe IV) menacent la fonction rnale, de mme que certaines atteintes extra-membraneuses (classe V). Et un indice dactivit et de chronicit (tableau 4) :
Tableau 3. Classification des glomrulonphrites lupiques (ISN/RPS 2003) _____________________________________________________________ Classe I = Glomrulonphrite lupique avec atteinte msangiale minime Glomrule normal en microscopie optique, avec dpts msangiaux en IF. ----------------------------------------------------------------------------------------------------Classe II = Glomrulonphrite lupique msangiale prolifrative Hypercellularit msangiale pure en MO avec dpts msangiaux en IF. -----------------------------------------------------------------------------------------------------Classe III : glomrulonphrite lupique focale (= touchant moins de 50 % des glomrules) Classe IV : glomrulonphrite lupique diffuse (= touchant plus de 50 % des glomrules) Prolifration endocapillaire extracapillaire, typiquement avec des dpts sous-endothliaux, active ou inactive, avec ou sans altrations msangiales. Classe V : glomrulonphrite lupique extra-membraneuse Dpts sous-pithliaux, globaux ou segmentaires, en MO ou en IF ou en microscopie lectronique. Les dpts sous-pithliaux doivent toucher plus de 50 % de la surface glomrulaire dans plus de 50 % des glomrules. _____________________________________________________________ Classe VI : glomrulonphrite lupique sclreuse avance Plus de 90 % des glomrules sont globalement sclross sans activit rsiduelle. _____________________________________________________________
On distingue galement le caractre : (S) : si la majorit des glomrules sont touchs sur moins de 50 % de leur surface,
SEGMENTAIRE
ou GLOBALE (G) : si la majorit des glomrules sont touchs sur plus de 50 % de leur surface.
Tableau 4. Lsions histologiques glomrulaires actives ou chroniques Actives :
% Lsions (si > 50 % = A) hypercellularit endocapillaire leucocytes avec rduction luminale substantielle, caryorrhexis, ncrose fibrinode, rupture de la membrane basale glomrulaire, croissants, cellulaires or fibrocellulaires, dpts sous-endothliaux (wire-loops), agrgats intra-luminaux. Chroniques % Lsions (si > 50% = C) sclrose glomrulaire (segmentaire, globale), adhrences fibreuses, croissants fibreux.
Atteinte neuro-psychiatrique
Le diagnostic de latteinte lupique est voqu sur la seule clinique. Selon les signes cliniques, certains examens peuvent tre justifis, notamment : scanner ou IRM encphalique, analyse du LCR. Il ny a pas dauto-anticorps spcifiques des atteintes neuropsychiatriques lupiques.
Atteinte cardiaque
Dpistage systmatique
Recherche des facteurs de risques cardiovasculaires, exploration des anomalies des bilans lipidique et glucidique ; ECG ; Radiographie de thorax face/profil ; chocardiographie transthoracique de rfrence ; Autres explorations en fonction des donnes cliniques (scintigraphie myocardique, chocardiographie de stress, preuve deffort, IRM cardiaque, Holter, etc.) ; En prsence dune thrombose : recherche des anticorps antiphopholipides.
Atteinte respiratoire
Radiographie de thorax face/profil, scanner thoracique ; En cas de pleursie : le plus souvent la ponction pleurale nest pas ncessaire (rsolution sous corticodes) ; En cas de suspicion datteinte parenchymateuse : EFR/tude de la diffusion du dioxyde de carbone (DLCO), lavage bronchiolo-alvolaire ; En cas de suspicion dhypertension pulmonaire : chocardiographie, cathtrisme cardiaque droit (indispensable au diagnostic), test de marche des 6 minutes ; En cas de suspicion de syndrome des poumons rtracts : radiographie thoracique : rtraction du volume pulmonaire lie une surlvation des coupoles diaphragmatiques parfois unilatrale, frquemment associe des atlectasies en bandes basales et parfois un moussement des culs-de-sacs pleuraux ; manuvre de reniflement (ou sniff test ) sous scopie peut tre utile en objectivant une ascension diaphragmatique paradoxale, surtout visible en cas datteinte unilatrale ; angio-TDM thoracique qui confirme les images radiographiques et labsence de maladie pleuro-pulmonaire ou vasculaire, notamment une embolie pulmonaire ; EFR/DLCO : syndrome restrictif sans altration de la diffusion ; exploration lectrophysiologique qui peut montrer la dysfonction du diaphragme sans tre indispensable au diagnostic.
Atteinte hmatologique
Hmogramme avec numration des rticulocytes en cas danmie ; Test de Coombs direct ; Mylogramme en cas de cytopnie : anmie argnrative non explique, thrombopnie, neutropnie ; En cas de suspicion de syndrome dactivation macrophagique : recherche dune hypofibrinmie, dune hyperferritinmie, dune hypertriglycridmie, dune augmentation des LDH. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de signes histologiques dhmophagocytose sur le prlvement de moelle ou par biopsie ganglionnaire ; En cas de suspicion de purpura thrombotique thrombocytopnique : dosage de lactivit de la protase du facteur Von Willebrand (ADAMTS 13) (laboratoire hautement spcialis), recherche dun anticorps anti-ADAMTS 13.
Atteinte hpato-gastro-entrologique
ASAT, ALAT, gamma GT, amylase, lipase ; Selon orientation clinique : chodoppler abdominal abdominal (entrite ou vascularite lupique). et scanner
Examens permettant de rechercher une maladie autoimmune associe

Ces examens seront raliss en fonction du contexte clinique et/ou biologique. Thyrodite auto-immune : dosage de TSH, anticorps antithyroperoxydase, anticorps antithyroglobuline ; Syndrome de Gougerot-Sjgren : anticorps anti-SSA et anti-SSB, biopsie des glandes salivaires accessoires et recherche dune sialadnite lymphocytaire focale histologique, ventuellement, scintigraphie des glandes salivaires principales ; SAPL - Anticorps antiphospholipides : anti-coagulant circulant de type lupique, anticorps anticardiolipine disotype IgG et IgM (technique ELISA), anticorps anti-2glycoprotine 1 (-2GPI) disotype IgG et IgM (technique ELISA).
Examens permettant dtablir un diagnostic diffrentiel

Srologies HIV, VHC, parvovirus B19 pour lexclusion dune infection virale simulant parfois initialement un LES ; Anticorps antiprotine citruline (anti-CCP) (diagnostic diffrentiel entre LES et polyarthrite rhumatode) ; Selon la symptomatologie, autres auto-anticorps : antimitochondries, anti-LKM, anti-actine, anticytoplasme des polynuclaires, antiribosome P (liste non exhaustive).
Examens permettant de prparer la prise en charge

thrapeutique
Ionogramme sanguin, glycmie, albuminmie ; lectrophorse des protines plasmatiques ; Calcmie phosphormie ; CPK ; TP, TCA ; Dosage des IgA sriques : recherche dun dficit associ ; Recherche dun dficit en fractions C1q, C1r, C1s, C2 du complment dans les LES avec activit effondre du CH50 ; Bilan ophtalmologique avant mise sous amino-4-quinolines : examen ophtalmologique et 2 examens parmi : vision des couleurs
champ visuel central 10 , lectrortinogramme maculaire (pattern ou multifocal), Test de grossesse ; PMZ Mesure de lactivit thiopurine mthyltransfrase (TPMT) traitement par azathioprine.
avant
2. Prise en charge thrapeutique

2.1
Border line, garde quelques bases
Objectifs
En labsence de traitement dfinitivement curatif, la prise en charge se fixe plusieurs objectifs, prenant en compte le facteur temps : court terme : permettre le confort quotidien, parfois assurer un sauvetage fonctionnel voire vital ; moyen terme : sopposer lvolution prvisible des atteintes graves notamment rnales, prvenir partiellement les pousses, prvenir les manifestations thrombotiques (prvention primaire ou secondaire), permettre la patiente dtre mre, prserver la qualit de vie et linsertion socio-professionnelle, chez lenfant : prserver linsertion scolaire, prserver le dveloppement psychosocial de ladolescent(e), surveiller le dveloppement statural, et pubertaire et discuter de traitements spcifiques en cas danomalies, assurer la transition pdiatrie/mdecine dadulte; long terme : limiter les squelles de la maladie, limiter les effets dltres diffrs du traitement, prserver lappareil cardiovasculaire qui est souvent le sige dune athrosclrose prcoce probablement lie au LES et la corticothrapie.
2.2
La prise en charge est multidisciplinaire et coordonne par le mdecin traitant en lien avec les spcialistes et les mdecins hospitaliers du centre de rfrence et/ou de comptence. Les spcialistes le plus souvent impliqus sont identiques ceux rpertoris dans la section valuation initiale (1.2). Si ncessaire : recours des professionnels paramdicaux : ditticien (prestation dont le remboursement nest possible que dans le cadre de structures
hospitalires ou de rseaux), psychologue (prestation dont le remboursement nest possible que dans le cadre de structures hospitalires ou de rseaux) ; recours dautres professionnels : assistante sociale, aide scolaire (soutien scolaire domicile ou dans ltablissement scolaire), auxiliaire de vie.
2.3
ducation thrapeutique et modification du mode de vie

ducation thrapeutique
Chez ladulte Lducation thrapeutique comprend lensemble des activits (sensibilisation, information, apprentissage centr sur lapprenant, aide psychologique et sociale) destines aider le patient (et son entourage) comprendre la maladie et les traitements, participer aux soins, prendre en charge son tat de sant et favoriser, dans la mesure du possible, un retour aux activits normales. Les malades doivent tre rassurs vis--vis de leurs craintes, exprimes ou non. La prsentation objective de donnes mdicales rcentes permet souvent dattnuer la connotation pjorative qui reste attache au lupus dans la population gnrale, via la lecture dinformations obsoltes ou de donnes indment alarmistes disponibles sur Internet. Lducation thrapeutique portera en particulier sur les points suivants : connaissance des symptmes de la maladie, en prcisant les signes ; alarmes qui doivent conduire une consultation. Toute modification ou aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation ; profil volutif du LES qui doit tre expliqu au patient et objectifs thrapeutiques qui en dcoulent. Le patient doit pouvoir reconnatre seul les signes cliniques avant-coureurs de la pousse volutive et consulter ; planification des examens de routine ; effets indsirables possibles des traitements prescrits, risques de larrt intempestif du traitement ; sensibilisation au respect du calendrier vaccinal ; nocivit du tabac : facteur de risque cardiovasculaire, interfrence avec lefficacit de lhydroxychloroquine et augmentation de lactivit du LES ; mise en garde des risques dune exposition au soleil. Ncessit dune photoprotection passive (vitement de lexposition solaire directe ou indirecte) et active [(protection vestimentaire si applicable, application
toutes les 2 3 heures dun cran solaire dindice trs lev sur les rgions dcouvertes, y compris hors de la priode estivale)] ; prcision des rgles de maniement et de surveillance dun ventuel traitement par antivitamine K ; information dittique personnalise : rgime pauvre en sel et limit en glucides en cas de corticothrapie ; encouragement quant lactivit physique dentretien quand les circonstances le permettent.
PMZ
La grossesse devant tre programme, une contraception efficace est ncessaire et sera voque ds la premire consultation. Elle est strictement indispensable quand un traitement tratogne est administr (mthotrexate, thalidomide, cyclophosphamide, acide mycophnolique). Diffrents moyens sont mis disposition des professionnels de sant pour aider leur projet dducation thrapeutique. Les centres de rfrence et de comptences ont en particulier des missions dinformation. Chez lenfant Lducation thrapeutique doit veiller la bonne comprhension de la maladie par lenfant ou ladolescent et ses parents, des traitements et de leurs complications : amnagement des activits scolaires et sportives en fonction des manifestations de la maladie ; importance de lobservance au traitement ; consultations de transition pour ladolescent(e), afin de permettre une autonomisation par rapport la famille et daborder des points spcifiques tels que la prvention du tabagisme, la contraception et lobservance thrapeutique. Les autres aspects de lducation thrapeutique sont identiques ceux de ladulte.
Rle des associations de patients Un cadre associatif ddi est souvent utile, en particulier pour aider certains malades sortir de leur isolement. Les professionnels de sant et les patients doivent tre informs de lexistence des associations de patients par les centres de rfrence, les sites Internet institutionnels et Orphanet. Ces associations contribuent une meilleure prise en charge globale de la maladie en favorisant la coopration entre les patients, les associations de patients et les soignants. Les coordonnes des associations de patients concernes par le LES sont transmises la famille. Il nexiste en 2009 pas dassociation spcifiquement ddie au LES pdiatrique.
2.4
Traitements pharmacologiques
Pour des raisons de simplicit, les guides mdecins citent gnralement les classes thrapeutiques sans dtailler lensemble des mdicaments indiqus. Cependant, chaque mdicament nest concern que dans le cadre prcis de son autorisation de mise sur le march (AMM). Si, pour des raisons explicites, tel nest pas le cas, et plus gnralement pour toute prescription dun produit hors AMM, qui seffectue sous la seule responsabilit du prescripteur, celui-ci doit en informer spcifiquement le patient.
Traitement de fond
Le lupus tant une maladie chronique, un traitement de fond susceptible de prvenir efficacement les pousses sans avoir deffets indsirables majeurs est justifi et doit tre propos tous les lupiques (sauf contre-indications). Ce traitement de fond repose sur les amino-4-quinolines (hydroxychloroquine ou chloroquine), et/ou les corticodes. Hydroxychloroquine
Lhydroxychloroquine (HCQ) a lAMM en traitement dappoint ou en prvention des rechutes des lupus systmiques . LHCQ doit tre prescrite en prvention des rechutes tous les patients lupiques (sauf contreindication) (Niveau de preuve = 2 ; recommandation = A), la dose quotidienne en hydroxychloroquine gnralement utilise est de 400 mg/j si la fonction rnale est normale. Une dose infrieure 7 mg/kg de poids idal est recommande en prvention des rechutes. Un examen ophtalmologique initial (cf. page 31) recherche une ventuelle rtinopathie dont lexistence peut contre-indiquer ce traitement.
Chloroquine
La chloroquine (CQ) a galement lAMM dans le traitement prventif des rechutes de lupus systmique : une dose quotidienne en chloroquine infrieure 5 mg/kg de poids idal est en gnral suffisante. Les donnes sur le long terme sont cependant moins nombreuses quavec lhydroxychloroquine. Corticodes
La corticothrapie nest pas indique en traitement de fond initial. En revanche, lorsquune corticothrapie a t instaure loccasion dune pousse, de faibles doses de corticodes (5 10 mg/j de prednisone) peuvent tre maintenues au long cours (utilisation hors AMM - Niveau de preuve = 2 ; recommandation = A).
Traitement des atteintes spcifiques et atteintes dorgane
Traitement des manifestations dermatologiques
La premire mesure thrapeutique mettre en uvre dans le traitement du lupus cutan est la photo-protection en vitant lexposition solaire et au moyen de crmes protectrices et de vtements protecteurs contre les UV. lupus aigu : aucun traitement spcifique autre que celui de la pousse de LES quil accompagne nest justifi ; lupus subaigu et discode : traitements locaux : corticodes locaux : AMM dans le lupus rythmateux discode en cas de rsistance aux corticodes locaux : traitement local base de tacrolimus 0,1 % (hors AMM). traitement systmique de premire intention : Hydroxychloroquine (HCQ) et Chloroquine (CQ) ont lAMM dans ces 2 indications utiliser en cas dchec des traitements locaux : aux doses de 6,5 mg/kg/j pour lHCQ et de 4 mg/kg/j pour la CQ, amlioration clinique nette dans plus de 80 % des cas. Lefficacit nest pas juge avant 3 mois de traitement, en cas dchec, sassurer : - de la prise correcte du mdicament en dosant lhydroxychloroquine dans le sang, - de labsence de facteurs inducteurs : exposition solaire, tabagisme, actif (facteur de rsistance aux amino-4quinolines).
Le changement de lHCQ par la CQ ou linverse permet parfois de contrler les lsions. traitement de deuxime intention : thalidomide Il a une autorisation de prise en charge drogatoire dans le cadre de larticle 56 (JO du 20/10/09) dans le traitement du lupus rythmateux cutan ayant rsist aux traitements classiques : la dose initiale de 100-200 mg/j pendant 1 mois, rmission des lsions dans plus de 70 % des cas obtenue en moins de 3 mois (tudes ouvertes) mais risque de rechute larrt, baisse progressive de la dose dentretien jusqu la dose la plus faible permettant dviter les rechutes (50 mg 2 4 fois par semaine), rgles de prescription : mdecin autoris, distribution hospitalire exclusive, test de grossesse mensuel et contraception efficace obligatoire chez la femme en priode dactivit ovarienne, procration interdite chez lhomme, lecture et signature dun document informant sur les risques tratognes encourus, rsultats de llectromyogramme avec tude des vitesses de conduction nerveuse, effets indsirables les plus frquents : somnolence (mieux accepte en cas de prise le soir), prise de poids, amnorrhe ou impuissance chez lhomme, risques de neuropathie axonale sensitive et distale (contre-indication chez sujets prdisposs : alcooliques, diabtiques...) justifiant une tude des vitesses de conduction nerveuse initiale puis rgulire. Plus rarement peuvent survenir des cphales., risque de thrombose li ladministration du thalidomide accru dans le LES par la prsence frquente des anticorps antiphospholipides. traitement de troisime intention : mthotrexate Mthotrexate faible dose (hors AMM) en cas de lupus cutan rsistant aux antipaludens et/ou au thalidomide.
En cas de lupus cutan rsistant aux amino-4-quinolines, aprs chec ou contre-indication du thalidomide, il ny a pas dindication la corticothrapie gnrale ; activit mdiocre sur les lsions cutanes avec une corticodpendance trs frquente dose leve, incompatible avec une administration prolonge.
Autres thrapeutiques dexception : alternatives thrapeutiques pour les lupus cutans rsistants. Dapsone (AMM dans le lupus bulleux) : 100 150 mg/j. Si lupus subaigu, parfois doses < 100 mg/j. Effets indsirables : mthmoglobinmie et hmolyse dose dpendantes (prescription concomitante de 5 mg dacide folique par jour, et non dacide folinique). Rtinodes (hors AMM) : acitrtine ou isotrtinone la dose de 0,5 1 mg/kg/j Chez une jeune femme, la longue dure (2 ans) de la contraception impose par la prise dacitrtine conduit choisir plutt lisotrtinone. Salazopyrine : 1,5 g ou 2 g/j dans les lupus discodes (hors AMM ; sries ouvertes). Effets secondaires parfois graves possibles : syndrome dhypersensibilit ou exacerbation du lupus.
Traitement des manifestations osto-articulaires

Arthralgies et arthrites : AINS et antalgiques utiles dans arthralgies et arthrites peu intenses. Dans le lupus, certains AINS (surtout libuprofne et plus rarement le sulindac et le diclofnac) pourraient induire des mningites aseptiques. Amino-4-quinolnes : en gnral, hydroxychloroquine 400 mg/jour (dlai defficacit sur les signes articulaires : de 2 12 semaines). Corticothrapie faible dose (infrieure 0,25 mg/kg) en cas de rsistance aux traitements prcdents. Mthotrexate faible dose (hors AMM) en cas de polyarthrite lupique chronique rsistante aux amino-4-quinolines et aux corticodes. Dose habituelle : 15 20 mg/semaine. Ce traitement peut avoir un effet dpargne cortisonique. Lefficacit des autres immunosuppresseurs (azathioprine, acide mycophnolique (hors-AMM), cyclophophamide) sur les signes articulaires nest pas dmontre. Les infiltrations intra-articulaires de corticodes peuvent tre proposes en cas darthrites chroniques ne rpondant pas aux traitements mdicamenteux.
Rhumatisme de Jaccoud Traitement comparable celui des atteintes articulaires non dformantes : antalgiques, AINS, faibles doses de corticodes et amino-4-quinolines. Ostoncrose aseptique En dehors de lutilisation la plus pertinente possible des corticodes, il ny a pas de traitement prventif des ostoncroses aseptiques.
Traitement de latteinte rnale Le traitement est dpendant du type histologique de la glomrulonphrite lupique (tableau 2 classification de lISN/RPS 2003). Glomrulonphrites lupiques de classe I Aucun traitement nest justifi. Glomrulonphrites lupiques de classe II Elles ne justifient pas de traitement ddi. Glomrulonphrites lupiques de classes III (prolifratives focales) et IV (prolifratives diffuses). Traitement dinduction : par corticothrapie forte dose, mais il ny a pas de schma prcis tabli pour la corticothrapie. Le corticode de rfrence est la prednisone (AMM). Peut tre initie par une perfusion de 500 ou de 1.000 mg de mthylprednisolone (solumedrol*) par voie veineuse pendant au moins 90 minutes aprs vrification de la kalimie et de lECG, souvent pendant 3 jours conscutifs, puis relays par une corticothrapie orale. Dose et dure initiales sont guides par les facteurs de gravit au moment du diagnostic (le plus souvent prednisone 1 mg/kg/j pendant 3 4 semaines). La diminution doit ensuite tre progressive. Usuellement, diminution de 10 % de la dose antrieure tous les 10 15 jours, ou de 2,5 mg toutes les 2 semaines. Une corticothrapie dentretien (5 mg/j ou 0,10 0,20 mg/kg/j) est souvent maintenue plusieurs annes, en fonction de la gravit initiale ou dventuelles rechutes antrieures (cf. traitement de fond). Le sevrage ventuel doit prendre en compte le risque potentiel dinsuffisance surrnalienne. Association dun immunosuppresseur la corticothrapie recommande (niveau de preuve = 1 ; recommandation = A) car cela amliore le pronostic rnal.
Deux agents peuvent tre utiliss :
Cyclophosphamide (Niveau de preuve = 1 ; recommandation = A). Plusieurs schmas thrapeutiques peuvent tre proposs : Par voie IV discontinue de 0,5 0,8 g/m adapter selon le nadir leucocytaire, la fonction rnale et lge, toutes les 4 semaines pendant 6 mois ; Par voie IV 500 mg toutes les 2 semaines pendant 6 cures (schma type EURO-LUPUS) (Niveau de preuve = 4 ; recommandation = B). Ce schma a t valid chez des patients essentiellement caucasiens. Per os : 2 3 mg/kg/j (AMM) pendant 6 mois. Ce mode est de moins en moins utilis en raison deffets indsirables importants (risque de cancer) lis lexposition une dose cumule leve. Mycophnolate moftil (MMF) (hors AMM, niveau de preuve = 2 ; recommandation = A) : la dose de MMF recommande atteindre est de 3 g/ j chez ladulte, si possible pendant 6 mois. Le mtabolite actif du MMF est lacide mycophnolique (MPA) qui inhibe linosine monophosphate deshydrognase, enzyme impliqu dans la synthse des bases puriques, utilis par les lymphocytes T activs. Lacide mycophnolique sodique (Myfortic*) (1 cp de 500 mg de Cellcept* = 1 cp de 360 mg de Myfortic*) est galement disponible, mais aucune tude contrle na t publie le concernant. Mdicaments dexception Le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, induit une dpltion lymphocytaire B plusieurs mois aprs son injection intraveineuse (375 mg/m de surface corporelle J1, J8, J15, J22, ou 1 g J1 et J15).. Dans une tude phase II/III contrle, rituximab en adjonction du MMF et strodes vs MMF + strodes + placebo, les taux de rpondeurs ne diffraient pas entre les groupes rituximab et placebo. Cependant, dans des situations dchec ou dintolrance des traitements dinduction reconnus (cyclophosphamide, mycophnolate moftil), des tudes non contrles laissent supposer son intrt dans le traitement dinduction. Il existe un protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour lutilisation du rituximab en cas de LES rfractaire aux immunosuppresseurs et/ou changes plasmatiques. Le recours au rituximab doit alors se faire aprs avis du centre de rfrence. Glomrulonphrites lupiques de classe V (extra-membraneuses) Le traitement des glomrulonphrites lupiques de classe V ne repose pas sur des tudes deffectif suffisant et de mthodologie approprie en raison de la raret de ces formes.
HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades Janvier 2010 -412
La seule tude contrle randomise porte sur 41 patients. Elle montre que les protocoles comprenant de la ciclosporine A (CsA) ou du cyclophosphamide intraveineux sont plus efficaces que la prednisone seule pour induire une rmission de la protinurie. Les propositions de traitement dveloppes ici sont des avis dexperts. En labsence de traitement tabli, une rponse thrapeutique gradue est justifie par le bon pronostic des formes faible risque [absence dinsuffisance rnale, protinurie non nphrotique (< 3 g/24 heures)]. Traitement des nphropathies classe V isoles 1. Les classes V isoles sans ces facteurs de risque ne ncessitent pas de traitement spcifique, mais une surveillance rgulire pour le dpistage de transformation de classe ou daggravation. 2. Les classes V isoles avec forme nphrotique modre (protinurie > ou = 3 g/24 heures et albuminmie entre 25 30 g/L) : la frquence leve dans ces formes de rmission spontane peut faire choisir une priode dattente sans traitement spcifique (cf. 1). En cas de persistance dune protinurie leve plusieurs mois (> 6 mois par exemple), et/ou en cas dapparition de facteurs pronostiques pjoratifs tels une HTA ou une insuffisance rnale, et/ou en cas de complication du syndrome nphrotique (thromboses), un traitement associant strodes et immunosuppresseurs peut tre propos (cf. 3). 3. Les classes V isoles avec forme nphrotique svre (protinurie > ou = 3 g/24 heures et albuminmie infrieure 25 g/L) et/ou en cas dapparition rcente de facteurs pronostiques pjoratifs telles une HTA ou une insuffisance rnale, et/ou en cas de complication du syndrome nphrotique (thromboses) : la frquence faible des rmissions spontanes dans cette prsentation et la non-efficacit des strodes seuls fait prfrer une association dimmunosuppresseurs demble : prednisone, 0,5 1 mg/kg/jour (pendant 1 mois puis dcroissance) et amino-4-quinoline associes lun des immunosuppresseurs suivants : - soit mycophnolate mofetil (hors AMM), - soit azathioprine (AMM), - soit ciclosporine (hors AMM), 2 5 mg/kg/jour pendant 6 12 mois avec surveillance des taux sriques et de la toxicit en particulier rnale, - soit cyclophosphamide IV (cf traitement des classes III et IV). Le rituximab (PTT dans le Lupus rythmateux dissmin rfractaire aux immunosuppresseurs et/ou aux changes plasmatiques) peut se discuter aprs accord du centre de rfrence.
Traitement des nphropathies classe V associes une atteinte prolifrative lupique ou associes une maladie rnale svre (insuffisance rnale, aggravation de la protinurie sous corticodes). Elles sont traites par prednisone et immunosuppresseurs (cf. traitement des classes III et IV). Traitement des nphropathies classe VI Aucun traitement supplmentaire spcifique du lupus nest ncessaire. Le traitement de la maladie rnale chronique doit tre institu ou poursuivi. Prvention des accidents de thrombose au cours des nphropathies lupiques LUPUS + GEM + SYNDROME NEPHROTIQUE = THROMBOSE ++++++++ Le risque thrombotique des nphrites lupiques prolifratives est de 1 2 % par an. Il est suprieur dans les atteintes extramembraneuses, il est trs augment en cas de syndrome nphrotique. Le traitement anticoagulant prophylactique est justifi chez les patients nphrotiques avec une albuminmie < 20 g/l, en labsence de contreindication. Traitement dentretien (traitement de maintenance de latteinte rnale) La notion de traitement dentretien sest impose essentiellement pour les glomrulonphrites lupiques prolifratives avec signes dactivit histologique (actuelles classes III et IV A ou A/C de la classification de lISN/RPS 2003) qui concernent plus de la moiti des patients avec une atteinte rnale. Environ 35 % des patients traits par corticodes et immunosuppresseurs auront au moins une rechute rnale. La prvention des rechutes apparat donc comme un objectif thrapeutique essentiel moyen terme. Les donnes concernant le traitement dentretien sont maintenant relativement claires. Dans une tude randomise prospective, la prvention des rechutes tait mieux assure par la poursuite des injections de cyclophosphamide trimestrielle pendant 2 ans (par rapport un schma o le cyclophosphamide IV est interrompu aprs les 6 injections).La toxicit du cyclophosphamide IV a motiv la recherche de stratgies thrapeutiques o le traitement dentretien tait assur par dautres immunosuppresseurs. Une tude prospective randomise a permis de conclure que lAZA et le MMF avaient une meilleure tolrance et une efficacit comparable au cyclophosphamide IV et offraient un meilleur rapport bnfice/risque que le cyclophosphamide en traitement dentretien. Il ny a pas de donnes permettant en 2009 de faire un choix entre lAZA (AMM) et le MMF (hors-AMM).
La dure optimale du traitement dentretien nest pas dfinie. Au cours de nombreux essais, le traitement a t maintenu pendant 18 24 mois. La tendance actuelle est la prolongation du traitement dentretien pour une dure de 5 ans.
Traitement des atteintes neuro-psychiatriques
Traitement des atteintes neurologiques
Les donnes disponibles sont trs fragmentaires. Les atteintes crbrales focales rsultant dun mcanisme ischmique sinscrivent le plus souvent dans le cadre dun SAPL associ, et justifient donc une forte anticoagulation visant un INR compris entre 3 et 3,5 (cf. infra). Les atteintes crbrales diffuses svres sont habituellement traites par corticothrapie forte dose (prednisone 1 mg/kg/jour), souvent initie par perfusions de 500 mg 1.000 mg de methylprednisolone associs des perfusions mensuelles de cyclophosphamide. Dans les formes neurologiques rfractaires, des changes plasmatiques peuvent tre envisags.
Traitement des atteintes psychiatriques
Leur traitement ne prsente pas de particularit (psychotropes et/ou psychothrapie si besoin), si ce nest : de prendre en compte de ltat somatique du patient limitant la prescription de certains psychotropes (insuffisance rnale, interactions mdicamenteuses, etc.) ; dviter dans la mesure du possible les inducteurs de lupus (chlorpromazine, etc.) ; de sassurer en cas de rsistance aux traitements, de labsence de iatrognie ou de neurolupus, etc. Dans les formes particulires comme les syndromes catatoniques, les changes plasmatiques associs aux autres traitements ont une certaine efficacit. Dans les manifestations psychiatriques induites par les corticodes, la simple diminution des doses, lorsquelle est possible, suffit faire disparatre ces symptmes dans plus de 90 % des cas. De rares cas de syndrome de sevrage li un arrt brutal des corticodes ont t dcrits.
Traitement des atteintes cardiovasculaires
Pricardite
Le plus souvent corticothrapie doses modres, 0,5 mg/kg/jour parfois initie dans les formes svres par des bolus de mthylprednisolone. Un traitement par AINS est possible lorsque lpanchement pricardique est peu important et paucisymptomatique.
Myocardite
Corticothrapie, forte dose par de la prednisone 1 mg/kg/jour ; Parfois associe des immunosuppresseurs, le plus souvent cyclophosphamide (surveillance hmodynamique rigoureuse) ou azathioprine ; En cas dchec des corticodes associs au moins une ligne dimmunosuppresseurs, le recours au rituximab peut tre discut (PTT dans le cas de LES rfractaire aux immunosuppresseurs et/ou changes plasmatiques) ; Traitement symptomatique associ : rgime sans sel, diurtiques, digitaliques, inhibiteurs de lenzyme de conversion, btabloquants lorsque les patients sont stabiliss. Une anticoagulation est ncessaire.
Hypertension Artrielle Pulmonaire

Un traitement par corticodes et 6 bolus intraveineux de cyclophosphamide peut tre propos en premire ligne sous rserve dune surveillance clinique et hmodynamique rigoureuse (rponse chez environ la moiti des patients) ; Traitement conventionnel identique lHTAP idiopathique : limitation des efforts intenses et des sjours en altitude, contraception chez la femme, anticoagulation orale (dautant plus sil existe un anticorps antiphospholipide), diurtiques et oxygnothrapie si ncessaire. Un traitement par antagonistes calciques est justifi en cas de rponse au test de vasodilatation aigu (rare au cours du LES) ; Les traitements spcifiques peuvent tre ajouts si besoin (antagonistes de lendothline 1, inhibiteurs de la phosphodiestrase-5, analogues de la prostacycline) selon le mme schma que pour lHTAP idiopathique (la plupart des tudes sur ces agents incluent indiffremment des patients ayant une HTAP idiopathique ou associe une connectivite).
Atteintes valvulaires Antibiothrapie prophylactique recommande avant tout soin dentaire, tout acte portant sur les voies ariennes suprieures ou toute procdure
chirurgicale ds lors quil existe une atteinte valvulaire significative cliniquement ou lchocardiographie.
Syndrome des antiphospholipides

Prvention secondaire des thromboses la dure du traitement anticoagulant est indfinie, en cas de SAPL veineux, lINR cible est de 2,5, en cas de SAPL artriel, lINR cible est de 3. Prvention primaire des thromboses en cas daPL asymptomatiques Il ny a en la matire aucun consensus. Une prescription dacide actylsalicylique faible dose est acceptable. Syndrome catastrophique des antiphospholipides (Annexe 5) La prise en charge du syndrome catastrophique repose sur une anticoagulation efficace et de fortes doses de corticodes associes des immunoglobulines IV ou des plasmaphrses. Les formes rfractaires justifient ladjonction de cyclophosphamide IV (Annexe 6).
Traitement des atteintes pleuro-pulmonaires

Atteinte pleurale En cas datteinte symptomatique, le traitement repose sur la corticothrapie (prednisone 0,5 mg/kg/j). La pleursie est gnralement trs corticosensible si bien que le recours dautres drogues est rare. Syndrome des poumons rtracts Il nexiste pas de stratgie thrapeutique valide. Kinsithrapie respiratoire, corticothrapie orale dose modre (0,5 mg/kg/j) peuvent tre proposes. Pneumonie lupique aigu Linstauration dun traitement adapt en moins de 48 heures amliore le pronostic. Il ny a pas dtudes contrles. Le traitement repose avant tout sur la corticothrapie forte dose, initialement par bolus de mthylprednisolone. Le cyclophosphamide est parfois ncessaire en prenant en compte le risque infectieux. Une antibiothrapie systmatique est recommande.
Pneumopathies interstitielles chroniques Les rsultats du traitement des PID du LES sont valus sur de petites sries rtrospectives ou des cas cliniques. Les PID infracliniques ne doivent pas tre traites. En cas de PID symptomatique, demble svre et/ou progressive, une corticothrapie orale forte dose peut suffire, notamment en cas de pneumonie organise cryptognique (appele antrieurement BOOP pour Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia). Un traitement par cyclophosphamide ou azathioprine peut tre ajout en cas de PID grave, de rsistance la corticothrapie ou vise dpargne cortisonique. Le bnfice du mycophenolate mofetil (hors-AMM) a t rapport dans des observations isoles, ainsi que pour le rituximab (horsAMM).
Traitement des cytopnies
Thrombopnie priphrique
Si thrombopnie profonde (< 20 g/L) et symptomatique : prednisone la dose de 1 mg/kg ou de bolus intraveineux de methylprednisolone (sans dpasser 15 mg/kg par bolus). Ces traitements ne sont en gnral que suspensifs et peu adapts un usage prolong. Dans les formes les plus svres, les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) peuvent tre proposes la dose de 1 g/kg/j renouveler J2 ou J3 en fonction de lvolution du syndrome hmorragique (AMM dans le purpura thrombopnique immunologique). En cas de thrombopnie chronique, le traitement nest pas codifi. Des tudes rtrospectives suggrent que lhydroxychloroquine associe une corticothrapie prolonge faible dose (sans dpasser 0,15 mg/kg/j) permettrait souvent de maintenir le chiffre de plaquettes plus de 30 g/L. Ce seuil est habituellement suffisant pour mettre le patient labri dune complication hmorragique. Certains associent galement de la disulone (hors AMM) ou du danazol (hors AMM). Lorsque la thrombopnie entre dans le cadre dun syndrome des antiphospholipides avec complications thrombotiques ncessitant un traitement anticoagulant, le seuil de plaquettes souhait pour le maintien des anticoagulants est de 50 g/L. Un traitement par IgIV est possible en cas dchec du traitement anticoagulant. En cas dchec, certains auteurs proposent le recours la splnectomie, lutilisation des agonistes du rcepteur de la TPO, du rituximab (PTT), et, en dernier recours, des immunosuppresseurs (MMF, azathioprine, cyclophosphamide).
En cas de splnectomie, la prvention des infections notamment pneumococciques est indispensable (vaccination, antibiothrapie prophylactique, ducation du patient et de son entourage) (cf. page 60).
Anmie hmolytique auto-immune
Le traitement repose sur les corticodes administrs initialement forte dose avec ensuite une dcroissance progressive sur plusieurs mois. En cas de corticorsistance ou de corticodpendance de haut niveau peuvent tre proposs : - splnectomie, - rituximab (PTT dans le traitement de dernire ligne de lanmie hmolytique auto-immune (AHAI) cortico-rsistante et en rechute aprs splnectomie), - immunosuppresseurs. Neutropnie En labsence de complications infectieuses, elle ne ncessite pas de traitement. Le patient devra tre averti de la ncessit de consulter immdiatement en cas de fivre et devra tre en possession dune antibiothrapie probabiliste (par exemple, association amoxicilline-acide clavulanique et quinolone) prendre en cas de fivre si la neutropnie est profonde (< 0,5 g/L). En cas de neutropnie chronique profonde symptomatique, le traitement nest pas codifi et relve dun avis spcialis (traitements hors-AMM : ciclosporine et ses drivs, mthotrexate, autres immunosuppresseurs).
Traitement des atteintes hpato-digestives spcifiques

Ascite Elle est rarement traite en tant que telle. La srite pritonale lupique est corticosensible et ncessite exceptionnellement un traitement immunosuppresseur (azathioprine, cyclophosphamide). Entrite lupique Corticothrapie souvent initie par des bolus de methylprednisolone par voie intraveineuse 500 100 mg//j pendant les 3 premiers jours relaye par prednisone 0,5 1 mg/kg/j.
Traitement adjuvant
Mesures daccompagnement de la corticothrapie : ++++++++++++ dittique excluant le sodium et restreignant les apports glucidiques et caloriques ;
strict contrle des paramtres tensionnels, glucidiques et lipidiques ; supplmentation potassique associe aux fortes doses de corticodes ; prvention de lostoporose : vitamine D, calcium, biphosphonates (tidronate, risedronate et acide zoldronique), triparatide ; dpistage et traitement des foyers bactriens latents ; prophylaxie dune ventuelle anguillulose si le contexte le justifie ; gastroprotection si ncessaire. Mesures daccompagnement du traitement par cyclophosphamide : prvention des cystopathies induites par le cyclophosphamide : hyperhydratation parentrale lorsquelle est possible, associe ladministration de mesna (AMM), contraception efficace pour les patients des 2 sexes en priode dactivit gnitale, chez les femmes en ge de procrer : labsence de grossesse doit tre vrifie avant ladministration de cyclophosphamide ; protection ovarienne par agoniste de la GnRH (leuprorline 3,75 mg/ mois en sous-cutan) (hors AMM), cryoconservation du sperme.
Particularits de la prescription chez lenfant et ladolescent

Traitements pharmacologiques Les indications des anti-inflammatoires, amino-4-quinolines, de la corticothrapie et des immunosuppresseurs sont les mmes que chez ladulte. Une valuation par un centre spcialis pdiatrique est indispensable pour poser lindication du traitement. Il existe certaines particularits pdiatriques concernant les AMM, les effets indsirables et les doses : Amino-4-quinolines : le plaquenil et la nivaquine (comprims) ont une AMM chez lenfant g de plus de 6 ans. Le sirop de nivaquine na pas t valu dans cette situation chez les enfants de moins de 6 ans et na pas lAMM dans cette situation. La toxicit long terme dune administration prolonge de ce traitement depuis lenfance na fait lobjet daucune tude. Corticodes : la diminution de la vitesse de croissance staturale pour une dose suprieure 0,3 mg/kg/j environ est un effet indsirable propre lenfant.
Lazathioprine, le mycophnolate moftyl (hors AMM), le mthotrexate (hors AMM), le cyclophosphamide, et le rituximab (PTT dans le Lupus rythmateux dissmin rfractaire aux immunosuppresseurs et/ou aux changes plasmatiques) peuvent tre prescrits avec les mmes indications que chez ladulte. Les doses sont identiques, lexception du MMF, pour lequel la dose utiliser au cours du LES pdiatrique na pas fait lobjet dtudes spcifiques ; les doses utilises sont gnralement extrapoles des doses utilises en 2 transplantation dorgane (1.200 mg/m en 2 prises orales). Lazathioprine et le cyclophosphamide sont les seuls de ces traitement avoir une AMM chez lenfant dans la prise en charge du LES. Les toxicits sont identiques chez lenfant et ladulte. Il nexiste pas de donnes prcises concernant le risque de toxicit gonadique du cyclophosphamide chez les filles prpubres. On estime que ce risque existe chez le garon lorsque la dose cumulative excde 200 mg/kg. Une cryoprservation de sperme doit tre propose avant traitement par cyclophosphamide chez ladolescent pubre. Schmas thrapeutiques dans la nphropathie lupique Les protocoles thrapeutiques proposs chez lenfant dcoulent des essais effectus chez ladulte. Dans les classes III et IV, le traitement dinduction a pour but dobtenir une rmission complte. Il repose sur la corticothrapie 2 sous la forme de perfusions de mthylprednisolone (1 g/1,73 m ) 3 ou 4 reprises relayes par une corticothrapie orale quotidienne la dose de 2 30 60 mg/m avec ensuite une diminution progressive. Un traitement immunosuppresseur est indiqu, car il amliore le pronostic long terme et permet de rduire la corticothrapie dont les effets indsirables sont importants chez lenfant et ladolescent. Le choix se fait entre les perfusions de cyclophosphamide et le mycophnolate moftil.
Complications, secondaires au LED et /ou la corticothrapie

Retard de croissance : valuation par un endocrinopdiatre pour discussion dun traitement par hormone de croissance (hors AMM). Ostoporose : stimulation de lactivit physique, rgime riche en calcium ou supplments de calcium (1.000 1.500 mg/jour), et apport suffisant en vitamine D. En labsence dtudes prospectives pdiatriques prolonges, lindication dun traitement par bisphosphonates (hors AMM) avant la fin de la pubert ne doit tre porte que dans un centre spcialis.
Contraception
Ce point doit tre systmatiquement abord avec les patientes lupiques en ge de procrer, notamment compte tenu de la ncessit de planifier les grossesses.
Elle est indispensable quand un traitement tratogne est administr (mthotrexate, thalidomide, cyclophosphamide, acide mycophnolique). Lemploi ventuel des stroprogestatifs ne peut tre envisag quaprs une valuation individuelle prcise. Les stroprogestatifs, mme faiblement doss, ont longtemps t considrs comme contreindiqus en raison de laggravation du lupus murin par les strognes et de laccroissement du risque de survenue dun LES associ leur emploi. Deux tudes randomises prospectives rcentes ont cependant montr quils ne majorent pas le risque de pousse chez des malades indemnes dantcdents thrombotiques dont laffection tait pralablement stabilise ; la prsence danticorps antiphospholipides constituait un critre dexclusion dans lune de ces tudes. En raison de leurs avantages thoriques, les progestatifs sont employs depuis plusieurs dcennies en France malgr labsence dtudes prospectives ddies. Il sagit principalement de micropilules progestatives (AMM mais non rembourses), les norstrodes forte dose tant rcuss en raison de leurs risques vasculaires. Lactate de chlormadinone ou lactate de cyprotrone sont utiliss frquemment comme contraception orale (hors-AMM).
2.5
Prise en charge du lupus systmique pendant la grossesse
Toute grossesse chez une patiente ayant un lupus systmique et/ou un syndrome des antiphospholipides expose la mre et lenfant des complications, justifiant la mise en place dune collaboration troite entre les diffrents intervenants : interniste, rhumatologue, nphrologue, gyncologue-obsttricien et pdiatre.
Programmation
prconceptionnelle
de
la
grossesse :
consultation
La programmation dune grossesse lupique doit tre envisage au cours dune consultation pr-conceptionnelle qui permettra dvaluer et de prendre en charge 4 points essentiels qui conditionnent le pronostic de la grossesse. La visite prconceptionnelle est loccasion de sassurer que la patiente est immunise contre la rubole et de la vacciner si besoin, de sassurer quelle reoit des folates, notamment si elle est susceptible dtre carence (anmie hmolytique, traitement par mthotrexate antrieur). Cette consultation est galement loccasion de rechercher une contreindication la grossesse, situation actuellement rare. Il peut sagir dune pousse lupique rcente ou prsente, dune corticodpendance > 0,5 mg/kg/j, dune clairance de la cratinine < 40 ml/min, dune HTA svre,
dune hypertension artrielle pulmonaire et dune valvulopathie mal tolre.
Prise en charge du lupus systmique

Rappel Le LES doit tre le plus quiescent possible. Lexistence dun lupus actif est associe un mauvais pronostic obsttrical avec notamment une augmentation de la prmaturit. Il est donc habituellement recommand de ne dbuter la grossesse qu distance dune pousse lupique svre (notamment rnale) et lorsque le lupus est inactif depuis 6 12 mois. Traitement Il doit permettre de contrler le lupus tout en tant compatible avec un bon droulement de la grossesse. Un consensus international a valid la poursuite au cours de la grossesse des mdicaments suivants : hydroxychloroquine ; corticothrapie ne devant idalement pas excder 10 mg par jour compte tenu du risque de rupture prmature des membranes et de prmaturit associe aux doses plus leves. La prednisone et la prednisolone seront prfres car les corticodes fluors (btamethasone et dexamthasone) passent la barrire placentaire et ne sont utiliss que dans des indications trs particulires ; azathioprine et ciclosporine. Seul IS autoris pendant la grossesse pour l'ECN. La surveillance rgulire (cf. infra) sassurera de labsence dapparition ou daggravation des manifestations du lupus qui seraient alors une indication renforcer le traitement.
Prise en charge du syndrome des antiphospholipides

Rappel Les ApL doivent systmatiquement tre recherchs chez toute patiente lupique puisque les femmes ayant une telle biologie sont exposes une morbidit obsttricale augmente. La survenue dau moins 3 FCS conscutives inexpliques avant 10 SA ou la survenue dau moins une mort ftale ds 10 SA, inexplique par ailleurs, ou lexistence dune naissance prmature (< 34 SA) dun nouveau-n normal, lie une (pr)clampsie ou une insuffisance placentaire font dailleurs partie intgrante de la dfinition du SAPL.
Traitement Ces complications sont en grande partie vitables lorsquelles sont prises en charge, et leurs consquences peuvent tre limites par une surveillance adapte. Le traitement repose sur lacide actylsalicylique dose antiagrgante et sur les HBPM. Ces traitements nont cependant pas lAMM dans cette indication chez la femme enceinte mais un consensus international valide leur maintien au cours de la grossesse : lacide actylsalicylique dose antiagrgante, gnralement 100 mg/jour, peut tre prescrit pendant la grossesse ; la tolrance des HBPM est excellente et, ce jour, aucune thrombopnie immuno-allergique na t rapporte chez une femme enceinte. Cela a donc conduit plusieurs confrences de consensus ne plus recommander la surveillance systmatique des plaquettes chez ces patientes. o patientes ayant un SAPL avec un antcdent de thrombose artrielle ou veineuse La prise en charge est consensuelle. Ces patientes sont en principe au long cours sous AVK, traitement qui est contre-indiqu partir de 6 SA. Le relais par HBPM dose efficace et lacide actylsalicylique dose antiagrgante sera donc fait ds le diagnostic de la grossesse, la patiente possdant idalement une ordonnance remise lors de la consultation prconceptionnelle. o patientes ayant un SAPL obsttrical La prise en charge nest pas consensuelle. Lacide actylsalicylique est propos par la plupart des auteurs. Les HBPM et lhparine non fractionne peuvent tre associes. o patientes ayant une biologie antiphospholipide isole La prise en charge nest pas consensuelle. Lacide actylsalicylique peut tre prescrit. Ladjonction dHBPM est discute dans certains cas, mais son efficacit nest pas dmontre.
Prise en charge du risque li la prsence dun anticorps

anti-SSA ou anti-SSB
Rappel Les ftus ou les enfants des femmes porteuses dun anticorps anti-SSA/Ro, ou anti-SSB/La, sont susceptibles de dvelopper un lupus rythmateux nonatal . Ce syndrome peut se manifester par une atteinte cutane,
hmatologique, hpatique et/ou un bloc auriculo-ventriculaire congnital (BAVc) survenant sur un cur indemne de cardiopathie malformative svre. Les atteintes cutane et systmique sont transitoires, contrairement au BAVc qui est dfinitif et est associ une morbidit et une mortalit qui font toute la gravit de ce syndrome. Ce BAVc survient dans 1 ou 2 % des cas, gnralement entre 16 et 26 SA. Lorsquune femme a eu un enfant avec BAVc, le risque de rcurrence du BAVc est de 10 17 % lors dune grossesse ultrieure. Traitement La dcouverte de cet anticorps doit donc conduire informer la patiente du risque de lupus nonatal, mme sil est faible, et mettre en place une surveillance du rythme cardiaque ftal tous les 15 jours entre 16 et 26 SA. La dcouverte dun BAVc justifie alors une prise en charge trs spcifique avec mise en route dun traitement par btamthasone (Annexe 7). Aucun traitement na defficacit dmontre dans la prvention des BAVc, les premiers rsultats sur lutilisation des immunoglobulines intraveineuses dans ce contexte tant peu encourageants.
STOPPER TOUS LES TERATOGENES Agents pharmacologiques Plusieurs mdicaments utiliss pour traiter le lupus sont contreindiqus. Cette contre-indication devant toujours tre mise en balance avec le bnfice potentiel attendu. Le site du Centre de rfrence sur les agents tratognes (CRAT) dlivre une information actualise et peut tre consult pour prendre la dcision de prescription.
AINS : lutilisation de tous les AINS (y compris lacide actylsalicylique 500 mg/j et les inhibiteurs de COX-2) est dconseille au cours de la grossesse et est formellement contre-indique partir de 24 SA. AVK : pour les femmes exposes entre 6 et 9 SA, les AVK peuvent entraner dans 4 7 % des cas, un syndrome malformatif (essentiellement hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertlorisme, ponctuations au niveau des piphyses des os longs et du squelette axial), appel warfarin embryopathy ou embryopathie aux anti-vitamine K . Lexposition ce terme justifie une surveillance chographique oriente sur la face, le squelette et la croissance ftale. Biphosphonates sont viter chez les femmes en ge de procrer compte tenu de leur stockage au niveau osseux et des incertitudes sur leur effet long terme chez lenfant. Les donnes publies chez les femmes enceintes exposes aux biphosphonates, bien que trs peu nombreuses, nont pas rapport dlment inquitant. Immunosuppresseurs : plusieurs sont contre-indiqus au cours de la grossesse compte tenu de leurs effets tratognes. Il sagit du mycophnolate moftil (Cellcept), cyclophosphamide (Endoxan),
methotrexate. En cas dexposition lun de ces traitements pendant le er 1 trimestre, un dpistage prnatal cibl sur les malformations dcrites est souhaitable. Ces traitements seront donc interrompus avant la conception et relays si ncessaire par une autre thrapeutique (azathioprine, Imurel par exemple), suffisamment lavance pour sassurer de la bonne efficacit du traitement de relais. Thalidomide qui ne peut tre prescrit quaprs ngativit dun test de grossesse. Inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et antagonistes des e rcepteurs de langiotensine II (sartans) : ils sont contre-indiqus aux 2 e et 3 trimestres de la grossesse. Lors de la consultation prconceptionnelle, il est donc souhaitable de changer le traitement et denvisager une alternative thrapeutique.
Surveillance de la grossesse
Lorsquune grossesse est obtenue, la surveillance multidisciplinaire va sattacher rechercher des signes dvolutivit du lupus, une complication des antiphospholipides avec notamment la survenue dun retard de croissance intra-utrin, dune toxmie, dun HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver low platelets), voire dun hmatome rtroplacentaire (HRP) Elle comprend donc : au plan clinique La pression artrielle, la recherche de signes dvolutivit du lupus (arthralgies, ruption cutane, perte de cheveux, ulcrations buccales, signes de pleursie ou de pricardite, voire manifestations neurologiques), de complications obsttricales (douleur abdominale, de jambe, dmes des membres infrieurs). au plan biologique La bandelette urinaire, cratininmie, protinurie, anticorps anti-ADN et dosage du complment (qui doit augmenter physiologiquement au cours de la grossesse), uricmie, transaminases, plaquettes, hmoglobine (voire LDH, haptoglobine), glycmie, srologies toxoplasmose et rubole si ngatives. au plan chographique Trois chographies sont proposes toutes les femmes enceintes en France (aux alentours de 12 SA ; 20-22 SA ; 32-34 SA). Si la patiente est porteuse dun anticorps anti-SSA ou anti-SSB, des chographies supplmentaires seront ralises tous les 15 jours (et toutes les semaines en cas dantcdent de BAVc) entre 16 et 26 SA. Si la patiente a un SAPL,
voire si elle a une biologie antiphospholipide, une tude des dopplers utrins et ombilical sera ralise partir de 20 SA. La prsence dun notch sur 1 ou e 2 artres utrines sur lchographie-doppler du 2 trimestre est un facteur prdictif pjoratif de lissue de la grossesse. Cette tude pourra tre rpte en cas danomalie.
Accouchement et post-partum
Lacide actylsalicylique est habituellement interrompu entre 35 et 37 SA, mais il peut-tre poursuivi au-del dans certaines situations particulires. Ce traitement nest pas considr comme une contre-indication formelle lanalgsie pridurale. Au mieux, laccouchement sera programm 38 SA. LHBPM doit tre suspendue pour permettre lanesthsie pridurale et rinstitue aussitt aprs en raison du risque thrombotique de la grossesse et du post-partum. Dans certains cas rares, un relais sera pris par hparine la seringue lectrique. La surveillance doit tre maintenue en post-partum car des pousses lupiques peuvent survenir dans les 3 mois suivant laccouchement.
Allaitement
Acide actylsalicylique. De substantielles concentrations ont t retrouves chez les nouveau-ns allaits par leur mre, le pic apparaissant dans le lait 2 heures aprs le pic srique maternel. Utilis dose antiagrgante plaquettaire, lallaitement maternel est possible. HBPM. Elles ne sont pas excrtes dans le lait du fait de leur poids molculaire lev. Hydroxychloroquine. Elle est retrouve de faibles concentrations dans le lait maternel. Plusieurs tudes portant sur des enfants ns de mre traite par hydroxychloroquine nont pas montr deffet adverse. Corticodes. Retrouvs en petite quantit dans le lait de femme mais aucun effet adverse na t rapport. LAmerican Academy of Pediatrics a dclar la prednisone et la prednisolone sres et compatibles avec lallaitement maternel. Immunosuppresseurs. Des concentrations peu importantes dazathioprine sont prsentes dans le lait maternel, ce qui conduit ne pas recommander lallaitement dans ce contexte en raison des risques potentiels long terme de limmunosuppression et de la carcinognse. Des concentrations non ngligeables de cyclophosphamide, de mthotrexate, de ciclosporine sont prsentes dans le lait maternel et contre-indiquent lallaitement
Cas particuliers : les procdures dinduction de lovulation

Bien que non dnues de risques, ne sont plus contre-indiques mais justifient une prise en charge trs spcialise.
2.6
Autres traitements : prvention des infections et calendrier vaccinal
Rgles gnrales
La corticothrapie et le traitement immunosuppresseur doivent tre adapts lactivit de la maladie. Les infections doivent tre recherches de faon prcoce et assidue. La prophylaxie primaire par antibiotique doit sappliquer chez les patients risque important de dvelopper certaines infections (endocardites bactriennes chez les patients porteurs de valvulopathie (SAPL) et pneumocystose chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur intense). Le programme de vaccination reste identique celui de la population gnrale. Principes lmentaires dhygine et dducation : lavage des mains et viction des patients susceptibles de transmettre une maladie infectieuse. Il nexiste aucune preuve de lefficacit de ces recommandations. Lextrapolation au lupus des donnes tablies partir dautres maladies avec immunodpression doit donc se faire avec prudence.
Prvention des infections Pneumocystis jiroveci

La survenue dune pneumocystose est un vnement rare au cours du lupus. La prophylaxie peut se discuter chez les patients les plus fortement risque de dvelopper une pneumocystose : maladie lupique trs active, surtout en cas datteinte rnale, traitement par corticodes doses importantes ou par immunosuppresseur, surtout en cas de lymphopnie avec diminution des lymphocytes CD4. Il existe trs peu de donnes sur le paralllisme entre le taux de lymphocytes ou de CD4 et la survenue dune pneumocystose, ni sur lexistence dun chiffre seuil en dessous duquel le risque augmenterait de faon significative. Lutilisation systmatique dune prophylaxie primaire pour les patients traits par corticode et/ou immunosuppresseurs ne repose pas sur des donnes tablies.
Dans le cas o une prophylaxie primaire est dcide, les mdicaments utiliss sont : trimthoprime 80 mg/jour + sulfamthoxazole 400 mg/jour ; en cas dallergie aux sulfamides : arosols de pentamidine (300 mg/dose) toutes les 3 ou 4 semaines ou atovaquone par voie orale (1.500 mg/j) (hors AMM). Les sulfamides, dont fait partie le sulfamethoxazole, semblent tre responsables de plus dallergies chez le sujet lupique que chez les sujets sains, et pourraient avoir un rle acclrateur/inducteur de lupus.
Prvention des infections Mycobacterium tuberculosis

Concernant le dpistage dune infection tuberculeuse latente, il nexiste aucune recommandation spcifique au lupus. Chez les patients devant recevoir une corticothrapie dose importante et ayant des antcdents de tuberculose non traite et spontanment gurie, ou ayant eu un contact rcent avec une personne atteinte, ou provenant dune zone dendmie tuberculeuse, une prophylaxie pourra tre propose en fonction de lenqute infectieuse qui sera effectue (test la tuberculine, radiographie de thorax). Il nexiste aucune donne rapporte sur la valeur des tests in vitro de scrtion dInterfron-Gamma par les lymphocytes T dans le dpistage des infections tuberculeuses au cours du LS. Dans lvaluation du rapport bnfice-risque traiter une ventuelle infection tuberculeuse latente, il est important de rappeler le rle inducteur ou acclrateur de lupus de lisoniazide.
Vaccination dans le lupus : rgles gnrales

Le lupus ne constitue pas en soi une indication un calendrier vaccinal spcifique. En cas dimmunodpression mdicamenteuse (Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations 2008) : le calendrier vaccinal habituel doit tre suivi ; les vaccins inactivs ou composs dun antigne sont autoriss ; les vaccins vivants attnus viraux ou bactriens sont contre-indiqus : BCG, fivre jaune, oreillons, polio orale, rougeole, rubole, varicelle ; les patients recevant un traitement corticode une dose suprieure 20 mg/jour de prednisone, pendant plus de 14 jours, ne doivent pas recevoir de vaccins viraux vivants avant au moins un mois (3 mois dans les recommandations amricaines) aprs la fin du traitement (Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations 2008) ; lefficacit des vaccins peut tre considrablement diminue. Les vaccins peuvent ncessiter des doses unitaires plus importantes et/ou des injections rptes ;
les patients vaccins sous traitement immunosuppresseur, ou dans les 2 semaines prcdant la mise sous traitement immunosuppresseur, doivent tre considrs comme non protgs et doivent tre revaccins au moins 3 mois aprs larrt des traitements immunosuppresseurs ; aprs arrt dun traitement immunosuppresseur, la rponse immunitaire est correctement rtablie entre 3 mois et un an aprs larrt du traitement. Il est habituel dattendre un dlai de 3 mois aprs larrt de tout traitement immunosuppresseur avant de pratiquer un rappel ou avec un vaccin viral vivant (Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations 2008) ; pour certains vaccins (hpatite B, ttanos et pneumocoque), il peut tre intressant de surveiller, 4 6 semaines aprs vaccination, ou aprs introduction dun traitement immunosuppresseur, le dosage des anticorps sriques protecteurs ; le vaccin contre la grippe est recommand de faon annuelle avant lhiver ; le vaccin contre le pneumocoque est recommand avec un rappel tous les 5 ans.
Vaccinations contre la grippe saisonnire et pneumocoque (polysaccharidique 23 valences)
contre
le
Sont bien tolres et ninduisent pas daggravation de la maladie ; Sont moins immunogniques que chez les sujets sains, surtout si la maladie est active et traite par immunosuppresseur ; Apportent un bnfice clinique probable mais non dmontr ce jour chez les patients. Le lupus, en soi, ne fait pas partie des recommandations officielles concernant la vaccination contre la grippe saisonnire ou contre le pneumocoque. La place du vaccin conjugu 7 valences reste dfinir.
Vaccination contre lhpatite B
La vaccination contre le virus de lhpatite B au cours du LS est souvent problmatique car ce vaccin a t suspect dinduire des maladies autoimmunes ou des pousses de la maladie. Sur un groupe de 28 patients conscutifs atteints dun LS inactif, un vaccin recombinant contre lhpatite B (Euvax B ; LG Life Sciences) apparat efficace et ne semble pas induire daugmentation dactivit du lupus.
Recommandation en cas dasplnie
Ces recommandations sappliquent chez les patients splnectomiss et/ou patients atteint dune asplnie ou dune hyposplnie fonctionnelle.
Les recommandations habituelles sappliquent : respect du calendrier vaccinal habituel, y compris les vaccins vivants attnus ; vaccination contre le pneumocoque (vaccin polysaccharidique 23 valences), si possible au moins 2 semaines avant la splnectomie (sinon, dans les 2 semaines aprs la splnectomie). Injection de rappel tous les 5 ans ; vaccination contre lHaemophilus influenzae B, chez les patients nayant pas encore reu le vaccin, si possible au moins 2 semaines avant la splnectomie (sinon, dans les 2 semaines aprs la splnectomie) ; vaccination annuelle avant lhiver contre la grippe. Injecter ds que possible en pr ou post-splnectomie ; vaccin contre le mningocoque (vaccins polyosidiques) en cas de voyage en zone dendmie, si possible au moins 2 semaines avant la splnectomie (sinon, dans les 2 semaines aprs la splnectomie) ; prophylaxie antibiotique pendant 2 3 ans (penicilline V 1 M UI/12 h ou pnicilline A 500 mg/12 h, alternative : erythromycine 500 mg/24 h) ; en cas de symptme infectieux : prise immdiate dantibiotique (pnicilline V 1 2 g/4 6 h, alternative erythromycine 0,5 1 g/6 h) et hospitalisation immdiate. Recommandation en cas de nphropathie grave Les recommandations habituelles sappliquent : En cas de syndrome nphrotique : vaccination contre le pneumocoque (Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations 2008). En cas de nphropathie chronique grave : lefficacit des vaccins pouvant tre considrablement diminue, il est parfois ncessaire dutiliser des doses unitaires plus importantes et/ou des injections rptes ; la vaccination doit tre envisage tt dans lvolution de la nphropathie ; vaccination annuelle avant lhiver contre la grippe (Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations 2008) ; vaccination contre lhpatite B (Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations 2008) ; vaccination contre le pneumocoque (CDC, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices 2006). Recommandations en cas de traitement par rituximab La frquence prcise des complications infectieuses aprs traitement par rituximab est inconnue. titre indicatif, on dnombre un cas de pneumonie
pneumocoque et un cas de mningite pneumocoque sur les 241 cas publis de patients lupiques traits par rituximab. Avant le traitement : il convient de vrifier le statut vaccinal et de suivre les recommandations nationales relatives au bilan de vaccination chez ladulte. Toutes les vaccinations devront tre termines au moins 4 semaines avant la premire administration de rituximab ; vaccination contre le pneumocoque chez les patients nayant pas reu le vaccin dans les 5 annes prcdentes (fiches pratiques du CRI (juin 2008) sur la vaccination des patients atteints de polyarthrite rhumatode et traits par rituximab) ; vaccination contre la grippe si le rituximab est administr avant ou pendant lhiver (fiches pratiques du CRI (juin 2008) sur la vaccination des patients atteints de polyarthrite rhumatode et traits par rituximab) ; vaccination contre la fivre jaune si un sjour est programm court ou moyen terme dans un pays o la vaccination amarile est obligatoire. La vaccination doit tre effectue au moins 4 semaines avant le traitement par rituximab sur la vaccination des patients atteints de polyarthrite rhumatode et traits par rituximab. Aprs le traitement : les vaccins vivants sont dconseills en cas de dpltion en lymphocytes B (VIDAL) ; la vaccination contre la fivre jaune est autorise un an aprs le traitement par rituximab (ou 6 mois sil ny a pas de dpltion complte en lymphocyte B et/ou de diminution significative des taux sriques dIgG et dIgM) sur la vaccination des patients atteints de polyarthrite rhumatode et traits par rituximab) ; les vaccins inactivs et les vaccins composs dun antigne sont autoriss. Leur immunognicit est incertaine (fiches pratiques du CRI (juin 2008) sur la vaccination des patients atteints de polyarthrite rhumatode et traits par rituximab) ; le vaccin contre le pneumocoque peut tre donn tous les 4 5 ans. Son efficacit est incertaine sur la vaccination des patients atteints de polyarthrite rhumatode et traits par rituximab ; le vaccin contre la grippe peut tre donn avant lhiver. Son efficacit est incertaine sur la vaccination des patients atteints de polyarthrite rhumatode et traits par rituximab.
2.7
Traitements non pharmacologiques
Rducation associe au port dorthses et ergothrapie Une rducation associe au port dorthses et une prise en charge ergothrapique peuvent se discuter en cas de rhumatisme de Jaccoud. En cas de dformation importante, une chirurgie de correction pourrait tre ralise et doit tre effectue par un chirurgien de la main expriment. Dcharge articulaire chirurgie prothtique En cas dostoncrose symptomatique avre, une dcharge articulaire est justifie. En cas de destruction articulaire, une chirurgie prothtique peut tre discute en fonction de la douleur et du handicap. Ponction du liquide pricardique La ponction du liquide pricardique nest en pratique ncessaire quen cas de tamponnade ou si un processus septique surajout est craint. Dans les formes chroniques constrictives, rsistantes au traitement corticode, la rsection du sac pricardique peut tre ncessaire. Splnectomie Dans le PTI, en cas dchec ou de rechute aprs les traitements de premire ligne. Dans les AHAI, en cas de corticorsistance ou de corticodpendance de haut niveau. Dans les thrombopnies chroniques, en cas dchec des traitements mdicamenteux de premire ligne.
3. Suivi
3.1
Objectifs
Prciser lactivit et la svrit de la maladie ; Dpister des atteintes viscrales infracliniques ; valuer lefficacit et la tolrance des traitements ; Rechercher une ventuelle comorbidit.
3.2
Les consultations ncessaires dans le parcours de soins sont fonction du bilan initial et de lvolution : centre de rfrence ; consultations spcialises ; mdecin traitant ; les autres spcialits ninterviennent gnralement qu la demande des mdecins sus-cits.
3.3
Rythme et contenu des consultations
La frquence de ces consultations et de la ralisation des examens doit tre adapte : ltat clinique du patient ; la svrit et lvolution de la maladie sous traitement ; aux traitements utiliss (surveillance, tolrance, effets indsirables).
Examen Clinique
Lexamen clinique de suivi est identique celui ralis lors de lvaluation initiale. La frquence des consultations est adapte lvolutivit clinique. De manire gnrale, la frquence recommande de lexamen clinique est : tous les 3 6 mois en priode de quiescence ; plus rapproche, mensuelle, en cas de lupus volutif, notamment en cas datteinte viscrale grave. La frquence des consultations variera en fonction de la svrit initiale, du type datteinte viscrale et/ou de la survenue dvnements intercurrents. Un examen clinique est ncessaire chaque modification de traitement.
La recherche de protinurie par bandelette urinaire (BU) devra tre effectue au minimum chaque consultation, long terme, tous les 3 mois et par le patient dans lintervalle (ducation). La plupart des lments du suivi sont identiques chez ladulte et lenfant. Chez lenfant, on prendra un soin particulier lvaluation rgulire du poids, de la taille, du stade pubertaire et du dveloppement psychosocial. Un suivi gyncologique est ncessaire en cas danomalie des menstruations ou de demande de contraception.
Examens paracliniques
La frquence de ces examens, ainsi que la prescription dautres examens complmentaires biologiques, est adapte : ltat clinique du patient ; lactivit et la svrit de la maladie ; aux traitements. Seuls seront dtaills les examens indispensables au dpistage et au suivi des complications et atteintes viscrales survenant classiquement au cours du lupus systmique. Dautres examens pourront tre raliss en fonction de lvolution de chaque patient.
Examens biologiques systmatiques chaque visite, adapts au rythme du suivi clinique

Hmogramme ; Ionogramme sanguin, cratininmie, albuminmie ; C-ractive protine, VS, fibrinogne ; Mesure du rapport protinurie/cratininurie sur une miction ou la protinurie/24 h en cas de prsence de protinurie la BU, ECBU ; Anticorps anti-ADN natifs ; Dosage des fractions C3 et C4 du complment. Il faut cependant souligner quune maladie active rnale peut sassocier un taux normal de C3 et inversement ; Les anticorps antinuclaires et les autres anticorps spcifiques du lupus ne sont pas marqueurs dvolutivit de la maladie. Ils ne doivent pas tre rpts systmatiquement. Le titre des anticorps antiphospholipides pouvant varier dans le temps et les anticorps antiphospholipides pouvant parfois apparatre ou disparatre, il peut tre utile de contrler 1 fois/an les taux danticardiolipine et la prsence dun anticoagulant circulant ; Exploration des anomalies du bilan glucidique et lipidique : 1 fois/an.
Suivi du traitement par hydroxychloroquine Il nexiste pas de consensus sur les modalits de la surveillance ultrieure, annuelle ou semestrielle. Nous recommandons le suivi propos par la socit franaise dophtalmologie. Examen ophtalmologique ; et 2 examens parmi : vision des couleurs, champ visuel central 10 , lectrortinogramme maculaire (pattern ou multifocal) ; Frquence : si anomalies initiales au dpart et/ou si prise dhydroxychloroquine depuis plus de 10 ans : surveillance tous les 6 mois ; si ge > 65 ans, si HCQ > 5 ans, dose > 6,5 mg/kg/j, si insuffisance rnale ou hpatocellulaire : tous les ans ; dans les autres cas : tous les 18 mois.
Annexe 1. Liste des llaboration de ce guide
participants
Ce travail a t rdig par le centre de rfrence, sous la coordination du Pr Zahir Amoura en collaboration avec le Dr Emmanuel Corbillon, chef de projet du service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades de la HAS (Saint-Denis), et ralis avec les participants suivants :
1. Groupe multidisciplinaire rdactionnel

Pr Zahir Amoura, mdecine interne, La Piti-Salptrire, Paris Dr Brigitte Bader-Meunier, pdiatrie, CHRU Necker, Paris Dr Ahlem Chaib, mdecine interne, La Piti Salpetrire, Paris Dr Nathalie Costedoat-Chalumeau, mdecine interne, La PitiSalptrire, Paris Pr ric Daugas, Nphrologie, hpital Bichat, Paris Pr Jrme de Sze, neurologie, CHRU Strasbourg Pr Camille Frances, dermatologie, CHU TENON, Paris Pr Bertrand Godeau, mdecine interne, CHRU Henri-Mondor Crteil Pr ric Hachulla, mdecine interne, CHRU Lille, Pr Isabelle Kone--Paut, pdiatrie, CHU de Bictre, Kremlin-Bictre Dr Vronique Le Guern, mdecine interne, CHRU Cochin, Paris Pr Philippe Lesavre, nphrologie, CHRU Necker, Paris Dr Le Thi Huong Du, mdecine interne, La Piti-Salptrire, Paris Dr Donata Marra, psychiatrie adultes, La Piti-Salptrire Dr Alexis Mathian, mdecine interne, La Piti-Salptrire, Paris Pr Olivier Meyer, rhumatologie, CHU BICHAT, Paris. Pr Marc Michel, mdecine interne, CHRU Henri-Mondor, Crteil Dr Lucile Musset, immunochimie, La Piti-Salptrire, Paris Pr Patrick Niaudet, nphrologie pdiatrique, CHRU Necker, Paris Pr Thomas Papo mdecine interne, hpital Bichat, Paris Pr Jean-Charles Piette, mdecine interne, La Piti-Salptrire, Paris Pr Jean Sibilia, rhumatologie, CHRU Strasbourg Pr Dominique Valeyre, pneumologie, hpital Avicenne, Bobigny
2. Groupe de relecture
Pr Mohamed Hamidou, mdecine interne, CHRU Nantes Dr Xavier Puechal, rhumatologie, CHRU du Mans Pr Pierre Duhaut, mdecine interne, CHRU Amiens Pr Pascal Roblot, mdecine interne, Poitiers Pr Jean-Gabriel Fubizet, mdecine interne, CHRU Nice Pr Jean-Robert Harl, mdecine interne, hpital de la Timone, Marseille Pr Pascal Cathebras, mdecine interne, CHU de Saint-tienne Pr Serge Arfi, mdecine interne, CHU Fort-de-France Dr Jean-Luc Yvin, mdecine interne et maladies infectieuses, CHD FlixGuyon-Bellepierre, Saint-Denis de La Runion Dr Gilles Blaison, mdecine interne, CH Colmar Dr Patrick Blanco, immunologie, CHU Bordeaux Pr Olivier Aumaitre, mdecine interne CHU Clermont-Ferrand Pr Bernard Bonnotte, mdecine interne, CHU Dijon Dr lisabeth Diot, mdecine interne, Tours Pr Jean-Loup Pennaforte, mdecine interne, CHU Reims Pr Nadine Magy mdecine interne, CHU Besanon Pr Alain Le Quellec, mdecine interne, CHU Montpellier Pr Denis Wahl, mdecine interne, CHU Nancy Dr Boris Bienvenu, mdecine interne, CHU Caen Pr Herv Levesque, mdecine interne, CHU Rouen Pr Jacques Pourrat, nphrologie et immunologie clinique, CHU Toulouse.
3. Groupe de travail
Pr Zahir Amoura, mdecine interne, La Piti-Salptrire, Paris Pr Olivier Chosidow, dermatologie, hpital Henri-Mondor, Crteil Pr Philippe Cornet, mdecine gnrale, Paris Dr Pierre Gobert, mdecine interne, CH dAvignon Dr Bruno Ranchin, nphrologie pdiatrique, hpital femmes-mres-enfants, Bron Mme Marianne Rivire, Association franaise du Lupus et autres maladies auto-immunes (AFL+), Cuvry Mme Ginette Volf-Philippot, Association Lupus France, Paris Reprsentants de lAssurance maladie : Dr Mathilde Risse, Paris
Annexe 2. Niveaux de preuve
Niveau de preuve
1 Mta-analyse randomiss dessais contrls
Force de la recommandation
A Base sur le niveau de preuve 1 ou 2 sans rserve sur la validit du niveau de preuve
2 Essais contrls randomiss B Base sur le niveau de preuve 1 ou 2 mais avec des rserves sur la validit du niveau de preuve ; ou niveau de preuve 3 ou 4 sans 3 Mta-analyse dtudes pidmiologiques rserve sur la validit du niveau de preuve
4 Essais prospectifs contrls ou tude de cohortes quasi exprimentales (non randomises)
C Base sur le niveau de preuve 5 ou 6 sans rserve sur la validit du
niveau de preuve
5 Essais contrls non prospectifs : tudes cas-contrles ou cross-
D Base sur le niveau de preuve 3 6 mais avec des rserves majeures sur la validit du niveau de preuve
sectional ou tudes de cohortes rtrospectives
6 tudes non contrles
Annexe 3. Critres de classification du lupus rythmateux systmique (LES)

proposs par lAmerican College of Rheumatology (ACR) en 1982 et mis jour par lACR en 1997. 1. Rash malaire ; 2. Lupus discode ; 3. Photosensibilit ; 4. Ulcrations orales ou nasopharynges ; 5. Arthrites non rosives touchant au moins 2 articulations priphriques, caractrises par une douleur, un gonflement ou un panchement ; 6. Pleursie ou pricardite ; 7. Protinurie persistante > 0,5 g/jour ou cylindrurie ; 8. Convulsions ou psychose (en labsence de cause mdicamenteuse ou mtabolique) ; 9. Atteinte hmatologique : anmie hmolytique, leucopnie < 4 000/l constate 2 reprises, lymphopnie < 1 500/l constate 2 reprises, ou thrombopnie < 100 000/l, en labsence de drogues cytopniantes ; 10. Titre anormal de facteurs antinuclaires par immunofluorescence (en labsence de drogues inductrices) ; 11. Perturbations immunologiques : Titre anormal danticorps anti-ADN natif, anticorps anti-Sm, ou prsence danticorps antiphospholipides : srologie syphilitique dissocie constate 2 reprises en 6 mois ou anticoagulant circulant de type lupique ou titre anormal danticorps anticardiolipine en IgG ou IgM. Quatre critres simultans ou successifs sont ncessaires pour classer la maladie comme un lupus systmique
Annexe 4. Critres internationaux de classification du Syndrome des anticorps antiphospholipides

(daprs Miyakis et al. J Thromb Haemostasis 2006 ; 4 : 295-306) Critres cliniques : 1. Thrombose vasculaire Au moins un pisode thrombotique artriel, veineux ou des petits vaisseaux, touchant tout tissu ou organe. La thrombose doit tre confirme par un critre objectif et valid (aspect typique limagerie ou lors de lexamen anatomopathologique ; la thrombose doit tre prsente sans quil y ait une inflammation vasculaire sous jacente) ; 2. Morbidit obsttricale aprs e a. Survenue dau moins une mort ftale inexplique, avant la 10 semaine de grossesse, avec morphologie ftale normale documente par une chographie ou par examen macroscopique, e b. Survenue dau moins une naissance prmature avant la 34 semaine de grossesse, dun ftus morphologiquement normal, en rapport avec la survenue dune clampsie ou dune prclampsie svre, ou avec dmonstration dune insuffisance placentaire, c. Survenue dau moins 3 fausses couches conscutives et e inexpliques avant la 10 semaine de grossesse, aprs exclusion dune anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et dune anomalie chromosomique maternelle ou paternelle. Critres biologiques : 1. Lupus anticoagulant prsent au moins 2 reprises, 12 semaines dintervalle, dtection selon les recommandations de lInternational TCA Society of Thrombosis and Hemostasis ; 2. Anticorps anticardiolipines (IgG et/ou IgM) prsents au moins 2 reprises, un titre intermdiaire ou lev (> 40 UGPL ou MPL, ou e > 99 percentile), mesur par une technique ELISA standardise ; 3. Anticorps anti-beta2GPI (IgG ou IgM) prsents un titre > au e 99 percentile, au moins 2 reprises, 12 semaines dintervalle selon une technique ELISA standardise.
ELISA
Les critres de SAPL sont remplis si au moins un critre clinique et un critre biologique sont prsents.
Annexe 5. Syndrome catastrophique des antiphospholipides (SAPLC) : consensus international sur les critres de classification
(daprs Asherson et al. Lupus 2003 ; 12 : 530-534) Critres de classification : 1. Atteinte dau moins 3 organes, systmes et/ou tissus ; 2. Dveloppement des symptmes simultanment ou en moins dune semaine ; 3. Confirmation anatomopathologique dune occlusion de petits vaisseaux dans au moins un organe ou tissu ; 4. Confirmation biologique de la prsence danticorps antiphospholipides (prsence dun anticoagulant circulant de type lupique et/ou dun anticorps anticardiolipines). SAPLC certain : prsence des 4 critres SAPLC probable : Prsence des critres 2, 3 et 4, mais atteinte de seulement 2 organes, systmes ou tissus, Prsence des critres 1, 2 et 3, mais absence de confirmation biologique au moins 6 semaines dintervalle, due au dcs prcoce dun patient jamais test pour la prsence danticorps antiphospholipides avant la survenue du SAPLC, Prsence des critres 1, 2 et 4, e Prsence des critres 1, 3 et 4, avec dveloppement du 3 vnement clinique en plus dune semaine mais moins dun mois, en dpit du traitement anticoagulant.
Annexe 6. Proposition de prise en charge thrapeutique face une suspicion de syndrome catastrophique des antiphospholipides
Annexe 7. Proposition de traitement des blocs auriculo-ventriculaires lis la prsence dun anticorps anti-SSA chez la mre
SITUATION BAV 2 ou 3 degr

e e
TRAITEMENT Btamthasone ou dexamethasone 4 mg/j puis diminution et/ou arrt discuter Surveillance spcialise *
BAV
et
signes
de
Btamthasone ou dexamethasone 4 mg/j jusqu lamlioration puis diminution* Btamthasone ou dexamethasone 4 mg/j, discuter les plasmaphrses, extraction
myocardite BAV et anasarque ftale
ftale si ralisable
*Dont surveillance chographique rapproche (efficacit du traitement et effets secondaires :oligoamnios)
Annexe 8. Rfrences
Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C, et al ; Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics.EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008;67:195-205. Piette JC, Amoura Z, Francs C. Systemic lupus erythematosus. Antiphospholipid syndrome Rev Prat. 2003;53:2175-82 Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25:1271-7. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006 ;4:295-306. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, Erkan D, Boffa MC, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003;12:530-4. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore). 1993 ;72:113-24. Francs C, Barte S, Piette JC. Dermatologic manifestations in lupus erythematosus. Rev Med Interne. 2008 ;29:701-9. Grossman JM. Lupus arthritis.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23:495-506. Anonymous. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599-608 Hanly JG, Urowitz MB, SanchezGuerrero J, Bae SC, Gordon C, Wallace DJ, et al Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Neuropsychiatric events at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus: an international
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GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE

Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Mise jour des PNDS / ALD

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Liste des abrviations

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Synthse du PNDS lupus rythmateux systmique lattention des mdecins gnralistes

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2. Prise en charge thrapeutique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

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Le lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

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ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Examen clinique chez ladulte

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Les lsions lupiques non spcifiques

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Manifestations osseuses gnralement plus tardives que les

Syndrome nphrotique sur GEM

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Systme nerveux central

Systme nerveux priphrique

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

une diminution de lampliation thoracique ou une respiration abdominale paradoxale.

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Examen clinique chez lenfant

Recherche dune maladie associe

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Explorations chez ladulte et chez lenfant

Examens biologiques permettant dtayer le diagnostic

Anticorps anti-ADN natif (ou bicatnaire ou double brin) :

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Labsence danticorps anti-antignes nuclaires solubles nexclut pas le diagnostic de LES.

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Examens permettant de rechercher les atteintes les plus

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

Tableau 4. Lsions histologiques glomrulaires actives ou chroniques Actives :

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Examens permettant de rechercher une maladie autoimmune associe

Examens permettant dtablir un diagnostic diffrentiel

Examens permettant de prparer la prise en charge

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

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2. Prise en charge thrapeutique

Border line, garde quelques bases

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ducation thrapeutique et modification du mode de vie

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

ALD 21 - Guide Lupus rythmateux systmique

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