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ASIGNATURA:

INTRODUCCIN A LA CIRURGIA (ICI)


CURSO: 3

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TEMA: AGRESIN TRAUMTICA O QUIRRGICA


por prof. Pelayo

TEMA 3. AGRESIN TRAUMTICA O QUIRRGICA.


INTRODUCCIN
La ciruga es una accin agresiva sobre el enfermo, aunque con un objetivo teraputico. Respecto a la agresin en si, no existe diferencia entre el traumatismo accidental y el quirrgico. Toda agresin altera el equilibrio de la homeostasis y estimula en el paciente una respuesta biolgica compleja que, en genera, puede ser delimitada de las complicaciones y de las secuelas patolgicas.

COMPONENTES DE LA AGRESIN QUIRRGICA


Existen fenmenos agresivos, que coinciden sobre el paciente en un corto espacio de tiempo, desde antes, durante y despus de la intervencin, que pueden entremezclarse entre s, como por ejemplo la hemorragia. Entre todas ellos, se pueden extraer los siguientes componentes fundamentales de todo complejo fenmeno agresivo, sea accidental o quirrgico: Lesin de los tejidos (foco traumtico). Hipovolemia (prdida de lquidos y sangre). Ayuno (dficit del aporte de energa). Sepsis (infeccin invasiva). Estado de shock (hipoperfusin mstica ms anaerobiosis) estado de agresin muy importante (las anteriores lo son a gran intensidad). De la integracin de estos componentes, se pueden establecer 3 tipos de intervenciones quirrgicas o de traumatismos accidentales, segn la intensidad de la agresin. Estos son:

GRADO I:
-Mnima lesin hstica. -No hipovolemia. -Periodo de ayuno corto (1-2 das). Ejemplos fracturas de huesos cortos, heridas accidentales pequeas

GRADO II:
-Moderada lesin hstica. -Hipovolemia transitoria. -Periodo de ayuno prolongado (3-7 das). Ejemplos ciruga selectiva (colescistectoma extirpacin de la vescula biliar), fracturas huesos largos 1
Agresin traumtica o quirrgica Dr. Pelayo

GRADO III:
-Lesin hstica masiva. -Hipovolemia prolongada. -Necrosis de tejidos. -Sepsis. -Estado de shock. Ejemplos quemaduras extensas, peritonitis agudas, pancreatitis graves, politraumatismos, etc. Segn el tipo de agresin que est ms aumentada, el shock tendr un apellido diferente shock sptico, shock hipovolmico En trminos generales existe una relacin entre la gravedad de la agresin y la intensidad de la respuesta. Cada respuesta biolgica a la agresin, viene tambin personalizada por la edad, el sexo, la enfermedad o traumatismo previo, el estado inmunolgico y nutritivo y las enfermedades asociadas.

gravedad agresin y diferencia intensidad de respuesta

SEMIOLOGIA DE LA RESPUESTA BIOLGICA A LA AGRESIN QUIRRGICA


Tomando como ejemplo una agresin media o de grado II:

FASE PRE-AGRESIN cirugas programadas, accidentes, etc.


-Ayuno controlado. -Antibiticos. -Analgsicos. -Anestesia. -Hemorragia. -Stress psquico.

FASE DE AGRESIN (2-4 das):


-Inmovilidad. -Dolor. -Temperatura (1-1,5 C de ms). -Sndrome vegetativo palidez, sudoracin, taquicardia, etc. -Sed. -Disminucin del peristaltismo. -Somnolencia. -Fase oligrica al haber una hipovolemia el organismo no produce tanta orina (retiene agua) por que el rin no trabaja bien.

FASE DE VIRAJE:
-Irritabilidad. -Disminucin del dolor. -No sndrome vegetativo. -Inicio del peristaltismo. -Aumento de grado de actividad fsica.

FASE DE RECUPERACIN:
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-Apetito. -Ensancha crculo de inters (familia, trabajo, etc.). -Normalidad de la funcin intestinal. -No dolor de la herida. -Progresiva sensacin de potencia muscular. -Alta mdica. En el grado I, la fase de agresin es ms corta (24-48h) y el punto de viraje entre ambas fases no se percibe con nitidez. En el grupo III, la aparicin del punto de viraje se retrasa, y la fase de recuperacin se alarga, interrumpindose a veces por el desarrollo de complicaciones que inducen nuevas respuestas a la agresin, hasta provocar, en ocasiones, un fracaso de esta respuesta biolgica.

FISIOPATOLOGIA DE LA AGRESIN
EN LA HERIDA OPERATORIA O FOCO TRAUMTICO QUIRRGICO respuesta local constituida por un proceso inflamatorio, que se integra en la
respuesta biolgica general. En la fase de agresin, no ofrecen resistencia a la separacin de sus bordes (evisceracin) y existe una concentracin de materiales necesarios para la reparacin (fibroblastos). Tras el punto de viraje comienza la accin secretora de los fibroblastos, producindose colgeno organizado, aumentando la resistencia de la herida a la separacin de sus bordes. EVENTRACIN salida de las vsceras, pero con piel (el resto de capas que encontramos por debajo estarn abiertas). De los 5 das en adelante, el colgeno ha conseguido una aproximacin de los bordes. Al mes, esta aproximacin es mxima. A la semana, 10 das, los puntos (en muchos casos) se pueden eliminar.

HECHOS NEURO-VASCULARES ritmo nictemeral (equilibrio dinmico entre


el grado de perfusin sanguneo en los rganos viscerales y en los planos superficiales (plexo vascular subpapilar)). En la fase de agresin existe una hipertermia central y una disminucin cutnea. Tras el punto de viraje, asciende la temperatura perifrica y se mantiene 48-72h. Estas variaciones trmicas provocan cambios en la vasomotricidad y en la prevalencia neurovegetativa: -Fase de agresin predominio simptico (vasoconstriccin cutnea y palidez). -Fase de recuperacin predominio vagal (motilidad intestinal).

HECHOS NEURO-ENDOCRINOS la respuesta biolgica a la agresin es


iniciada, desarrollada y mantenida, en gran medida, por la activacin de mecanismos neuro-endocrinos de los que el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal constituye la lnea clave. -HORMONAS HIPOFISARIAS aumento de ACTH, -endorfinas, GH, ADH, prolactina. -HORMONAS DE LA MEDULA SUPRARRENAL aumento de catecolaminas. -HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL aumenta la hidrocortisona en sangre y aldosterona en orina. -HORMONAS PANCRETICAS aumenta el glucagn, disminuye la insulina (estado pseudo-diabtico; tambin los receptores donde interacta la insulina estn bloqueados por protenas anticuerpos de los receptores de insulina). -HORMONAS GONDICAS disminucin de la testosterona. 3
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HECHOS METABLICOS:
-Fase de agresin: Retencin de agua (oliguria). Aumento de Na+ y disminucin de K y N. Aumento de la glicemia. Aumento de cidos grasos libres. -Fase de recuperacin todos los parmetros se normalizan.

CORRELACIN ENTRE LOS CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y LOS COMPONENTES DE LA AGRESIN


EN LOS HECHOS NEURO-ENDOCRINOS:
-La lesin hstica provoca la liberacin de ACTH y de cortisol. -La hipovolemia provoca aumento de la liberacin de ADH y aldosterona. -El ayuno provoca retencin de agua y gluconeognesis. -El shock estimula grandemente la produccin de catecolaminas, ACTH, cortisol y glucagn. Disminucin de la testosterona.

EN LOS HECHOS METABLICOS:


-La lesin hstica provoca disminucin de N (a nivel del rin) y aumento de cidos grasos. -La hipovolemia provoca retencin de agua y sodio. -El ayuno elimina el N. -El shock y la sepsis potencian todas las respuestas metablicas descritas.

PUESTA EN MARCHA DE LA RESPUESTA BIOLGICA A LA AGRESIN


Esta agresin comienza siendo neuro-endocrina y termina siendo metablica, pero los diferentes componentes de la agresin pueden provocar, por ellos mismos, alteraciones metablicas, aunque estos hechos se desarrollan a travs de la previa activacin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal. Se suele activar este eje por dos caminos: 1-A travs de la estimulacin del ncleo supraptico. 2-Por la irritacin de los nervios sensitivos somticos en el foco traumtico.

INTERACCIONES ENTRE LOS HECHOS NEURO-ENDOCRINOS Y LOS METABLICOS.


La retencin de agua se debe a la elevada concentracin de ADH. La retencin de sodio y la prdida de potasio estn relacionadas con la secrecin aumentada de aldosterona. La prdida de N est relacionada con la liberacin de cortisol. La hiperglicemia est provocada, en gran parte, por las catecolaminas liberadas. El estado hipermetablico por la accin de las catecolaminas.

AGRESIN TRAUMTICA O QUIRRGICA


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La accin quirrgica es un acto agresivo complejo con finalidad curativa, paliativa o diagnstica, en el cual, a la intervencin manual e instrumental, se suman otros estmulos agresivos antes, durante y despus de la operacin. Esta agresin quirrgica, al igual que la accidental, induce una respuesta orgnica integrada que no es una enfermedad, sino un proceso biolgico que tiende a la recuperacin de la homeostasis y a la reparacin de las lesiones msticas. Este proceso biolgico, sigue en trminos generales, una secuencia en la que fenmenos neuro-vasculares, neuro-endocrinos y metablicos, se expresan dinmicamente de un modo bastante caracterstico. La respuesta a la agresin ha de ser comprendida en el marco psicofisiolgico o personal de cada paciente, siendo en este sentido, una respuesta que difiere, en sus detalles, de un enfermo a otro. Cuando fracasa el proceso biolgico de defensa frente a la agresin accidental o quirrgica, por la suma de excesivas o sucesivas agresiones o por insuficiente capacidad de respuesta, se crean las condiciones adecuadas para el desarrollo de complicaciones post- o peroperatorias.

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