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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN

2ISAUA0611
INDIVIDUAL

NOMBRE :
GRUPAL

INTEGRAMEDICA ULTRA A - 1
FUN N

a) Cobertura Preferente
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5) Tope % Bonif. Bonificacin/Copago Fijo Valor Real
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c) Honorarios Mdicos Quirrgicos Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( b) Da Cama Especialidades (a3 ) UTI-UCI Da Cama Sala Cuna-Fototerapia Da Cama Otros Derecho de Pabelln Laboratorio Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) Kinesiterapia Medicamentos en hospitalizacin Materiales Clnicos e Insumos Da Cama Psiquiatra (d) Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica ( e ) Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (d) Da Cama Clnica de Recuperacin PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Mdica Consulta Oftalmolgica Consulta Urgencia ( f ) (a6) Laboratorio Imagenologa (Rayos;TAC: Scanner;ECO: Ecotomografia) Honorarios Mdicos Ambulatorios (j) Box ambulatorio (j) Derecho de Pabelln (j) Procedimientos (b) Imagenologa (RNM:Resonancia Nuclear Magnetica) Medicamentos Ambulatorios (g) Kinesiterapia Consulta Psiquiatra Psiquiatra Ambulatoria Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria Fonoaudiologia
UF - VECES ARANCEL

Tope

LIBRE ELECCIN

Tope

Ao/Benef/UF (k)

Prestador Derivado

% Bonif.

Tope Bonificacin

Ao/Benef/UF (k)

Valor Real UF - Veces Arancel 0.45 UF 1.70 VA 1.40 VA 3.50 UF 6.30 UF

SIN TOPE

(a2.1)

Staff Preferente Plan INTEGRAMEDICA

Sin Tope

Habitacin
90

Sin Tope

Individual
a2) RED HOSPITALARIA ULTRA Planes INTEGRAMEDICA 70 UF 70 UF
15.00 UF Sin Tope

(a.2.2) RED HOSPITALARIA ULTRA Planes INTEGRAMEDICA

1.75 UF 3.50 UF 2.80 VA

Sin Tope

80

1.00 VA 1.30 VA 0.80 VA 1.17 VA 11.00 UF 5.50 UF 0.88 UF 10.00 UF 10.00 UF 10.00 UF 10.00 UF 7.50 UF Sin Tope

Slo Libre Eleccin

2.75 UF 3.50 VA 0.88 UF

$ $ $ 100%

3,000 4,000 7,000

(a1) I N T E
Sin Tope

0.45 UF 0.50 UF 0.45 UF 1.00 VA 1.30 VA 1.70 VA Sin Tope

Sin Tope

90%

Sin Tope

G R A M E D
15.00 UF 15.00 UF 15.00 UF 15.00 UF 15.00 UF

(a1.1) CLINICA AVANSALUD CLINICA BICENTENARIO

3.50 VA

70

2.80 VA 1.30 VA 0.80 VA 1.10 UF 1.17 VA 0.24 UF 1.20 VA 1.20 VA 1.17 VA 7.50 UF 7.50 UF 7.50 UF 7.50 UF 7.50 UF

80

Sin Tope

I C A

OTRAS PRESTACIONES
ptica (h) Prtesis y Ortesis Traslados (i) Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Atencin de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria ULTRA Planes Integramedica (a6) excepto Avansalud Clnica Bicentenario Clinicas Avansalud y Clnica Bicentenario 2.50 VA 1.43 VA 3.00 UF Sin Tope 52.00 UF

Slo Libre Eleccin

70

1.89 VA 5.18 UF

70 100 90

Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO-RNM Slo Libre Eleccin Sin Tope Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO Sin Tope Resonancia Nuclear Magnetica

OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)


Prtesis, traslados, atencin dental, ciruga fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biolgicas y ciruga baritrica o de obesidad
Tiempos de Espera:

Solo cobertura Libre Eleccin

Consulta Mdica Exmenes

7 das

Proc. diagnsticos y Teraputicos Intervenciones quirrgicas

15 das 30 das

Atencin Dental con Descuento

60 DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CDIGO DE PLAN :

2ISAUA0611

NOMBRE :

PLAN INTEGRAMEDICA ULTRA A

NOTAS EXPLICATIVAS a) Cobertura preferencial slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluye reembolso. a 1) RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estacin Central. a1.1) Son prestadores derivados para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA, Las Clnicas AVANSALUD y BICENTENARIO. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador . Tratandose de la cobertura de Honorarios Mdicos quirrgicos, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin. a2) RED HOSPITALARIA ULTRA PLAN INTEGRAMEDICA CLINICA DAVILA CLNICA VESPUCIO CLNICA AVANSALUD CLNICA LAS LILAS CLNICA BICENTENARIO CLNICA HOSPITAL DEL PROFESOR

a2.1) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico para el Plan. a2.2) Para atenciones programables, no urgencias, en caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, esto es, debido a falta de especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibir en estos casos, la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los otros prestadores de la RED Hospitalaria Ultra . Tratndose de la cobertura de Honorarios Mdicos, slo corresponder cobertura preferente, si utiliza mdicos suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura ser la de la Libre Eleccin.

a3) Para determinar la bonificacin de da cama preferente se considerar la Habitacin Individual utilizada por el beneficiario, siempre que sta se encuentre convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento. a.4) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin. a.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica DAVILA. a6) La atencin de urgencia ambulatoria y la atencin hospitalaria derivada del servicio de urgencia tendr la cobertura preferente sealada en el Plan de Salud Complemetario en cualquiera de los prestadores sealados en el punto a2) precedente. b) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin. c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante. d) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin e) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada. f) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil. g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatologa. h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia. i) Cobertura de traslados slo con indicacin mdica justificada.

j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicar la regla de bonificacin de doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin. Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

Edad (Aos) 0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y ms

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537 Contratante Cargas Hombre Mujer Hombre 1.80 1.80 1.80 0.95 0.80 0.80 0.75 0.55 0.63 0.65 0.55 0.55 0.60 0.70 0.55 0.70 1.55 0.68 0.80 2.15 0.68 1.00 3.30 1.00 1.10 3.05 1.10 1.30 2.40 1.30 1.45 2.45 1.45 1.75 2.70 1.75 2.40 3.20 2.40 3.10 3.50 3.10 4.30 3.70 4.30 4.50 3.80 4.50 5.50 4.50 5.50 5.50 4.90 5.50

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Mujer 1.80 0.77 0.55 0.55 0.60 0.92 1.50 1.80 1.65 1.55 1.60 1.90 2.10 2.50 3.00 3.25 4.50 4.50

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn composicin del grupo familiar (El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.)

Nombre Arancel Tope General por Beneficiario k)


UF 4000 Isapre Cruz Blanca-20

Unidad

UF

El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior, la Isapre deber modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Eleccin realice cambios.

Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________ Nombre :

Firma Contratante _____________________________________ Nombre :

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