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Below is a French translation of the manuscript entitled Raising Awareness Among Immunization Programme Managers to the Potential Bias

s Resulting from the Application of Fixed Factors to Obtain Target Population Size Estimates published in The Open Public Health Journal, 2012;5:15-18. Available online at http://www.benthamscience.com/open/tophj/articles/V005/15TOPHJ.pdf

Brve communication

Sensibiliser les directeurs des programmes de vaccination aux ventuelles distorsions rsultant de lutilisation de coefficients fixes pour estimer la taille des populations cibles

David W Brown, Griffith Feeney, Anthony H Burton

Les auteurs travaillent au Fonds des Nations Unies pour lenfance, New York, tats-Unis (DWB), chez Scarsdale Solutions, Scarsdale, New York, USA (GF), et lOrganisation mondiale de la Sant, Genve, Suisse (AHB)

Auteur correspondant. David W Brown, Fonds des Nations Unies pour lenfance, Three UN Plaza, New York, New York, USA 10017. Courriel : dbrown[at]unicef[point]org

Non-responsabilit. Les conclusions et opinions exprimes dans le prsent document sont ceux des seuls auteurs et ne refltent pas ncessairement celles de leurs institutions respectives.

Les difficults que rencontrent de nombreux directeurs de programme de vaccination pour connatre la taille de(s) population(s) cible(s) pour leurs travaux sont apparemment bien reconnues mais pas assez documentes. Mme en procdant des ajustements pour corriger les diffrences dans le temps, linexactitude des informations disponibles en la matire est la principale faiblesse des estimations de taille des populations cibles pour de nombreux directeurs de programme de vaccination. Dans la mesure o la majorit des pays revenu faible ou intermdiaire [1,2] ne dispose pas de systme denregistrement dtat civil complet source de donnes la plus fiable en la matire les directeurs de programme de vaccination doivent estimer le nombre denfants au sein de la population cible (par exemple, le nombre de naissances, de nourrissons survivants). Pour cela, ils sappuient sur les comptages ou les estimations raliss par le personnel de programme ou les agents de sant locaux ou sur des projections dmographiques tires du dernier recensement [3]. Ces projections sont le rsultat de calculs complexes [4] comportant une part dincertitude, et plus la date du dernier recensement est ancienne, plus cette part dincertitude augmente. Dans certains cas, le nombre de naissances vivantes et denfants survivants (cest-dire denfants qui survivent jusqu leur premier anniversaire) est estim en appliquant un coefficient de variation fixe (par exemple 3 %, 4 %, 5 %) la population totale estime. Il est important pour les utilisateurs de ce type destimations de comprendre les consquences potentielles de cette approche et de savoir quelle peut introduire une distorsion qui risque, long terme, dinfluencer les activits de planification et de suivi. Prenons lexemple hypothtique dun pays A dans lequel un total de 1 782 000 enfants gs de moins de 12 mois ont reu trois doses du vaccin combin diphtrie-ttanos-coqueluche (DTC3) en 2005 ; tant donn quen 2005, ce pays comptait un total de 2 377 00 enfants de moins de 12 mois (enfants survivants), le vritable niveau de couverture vaccinale pour le DTC3 tait de 75 % en 2005. La couverture vaccinale est une mesure drive correspondant au nombre denfants vaccins au cours dune priode (pendant la premire anne de vie, avant lge de 12 mois) divis par le nombre denfants 2

qui survivent leur premier anniversaire (enfants survivants). Le nombre denfants survivants est galement une mesure drive, calcule en appliquant le taux de mortalit infantile au nombre de naissances. Dans ce pays A, le directeur du programme de vaccination multiplie la taille totale de la population du pays (57 421 000) par le coefficient de variation de 0,04 (ou 4 %, ou 40 pour 1 000 habitants) pour estimer le nombre total de naissances (2 297 000). Le nombre estim de nourrissons survivants (2 113 000) est obtenu en appliquant le taux de mortalit infantile, que lon suppose de 80 pour 1 000 naissances vivantes dans notre exemple. Malgr une couverture vaccinale relle de 75 % pour le DTC3, la couverture estime du DTC3 est de 84 % (1 782 000 2 113 000), une surestimation de 9 points de pourcentage qui rsulte de lapplication dun coefficient de variation diffrent du taux brut de natalit rel en 2005, qui tait de 45 pour 1 000. Lutilisation de coefficients fixes peut galement introduire une distorsion de tendance. Toujours dans notre exemple, le nombre denfants vaccins contre le DTC3 avant leur premier anniversaire a augment entre 2000 et 2015, alors que le niveau de couverture reste constant 75 % (tableau 1, exemple 1). Une fois de plus, le directeur du programme de vaccination estime le nombre total de naissances en multipliant la taille totale de la population du pays par un coefficient de variation de 0,04 (4 %) et le nombre de nourrissons survivants est obtenu en appliquant le taux de mortalit infantile (fix ici 80 pour 1 000 naissances vivantes). Dans cet exemple, les niveaux estims de couverture DTC3 baissent de 90 % sur la priode 2000-2005 (15 points de plus que la couverture relle) 79 % sur la priode 2010-2015. Ces niveaux de couverture relle sont galement constants. La distorsion de tendance observe est une consquence directe du taux brut de natalit (toutes choses tant gales par ailleurs) que le pays a enregistr sur la priode. Lexemple 2 du tableau 1 montre comment lutilisation de coefficients fixes peut masquer une augmentation relle de la couverture. Dans cet exemple hypothtique, le pays connat une baisse du taux brut de natalit comme de la mortalit infantile. Le nombre denfants vaccins contre le DTC3 augmente au fil du temps, de mme que le taux de couverture vaccinale relle, de 75 % en 2000-2005 89 % en 2010-2015. Le niveau de 3

couverture estim, toutefois, diminue de 92 % 82 % sur cette priode, en raison dun coefficient de variation inexact pour obtenir lestimation du nombre de naissances. Lapplication de coefficients de variation fixes tel quvoqu ci-dessus suppose que le coefficient de variation appropri soit constant dans le temps. Dans la plupart des pays revenu faible et intermdiaire, cette hypothse est nettement moins susceptible de se vrifier en 2010 quen 1980, compte tenu des volutions dmographiques rapides survenues dans ces pays, o les taux bruts de natalit ont baiss ces dernires annes (tableau 2). En Afrique de lEst, par exemple, le taux de natalit moyen est pass de 45 pour 1 000 (min/max : 20/52 ; T1/T3 : 44/48) en 1980-1985 38 (min/max : 13/46 ; T1/T3 : 34/41) en 2005-2010. De quelles options dispose donc le directeur dun programme de vaccination ? Dans lidal, le personnel dun programme de vaccination collabore troitement avec le personnel de linstitut national de la statistique afin dutiliser les donnes de recensement et projections dmographiques les plus rcentes pour obtenir des estimations du nombre de naissances vivantes et de nourrissons survivants qui refltent mieux la ralit que lapplication dun coefficient de variation fixe. tonnamment, de nombreux instituts nationaux de la statistique ne savent pas comment les directeurs des programmes de vaccination utilisent les donnes dmographiques tires des recensements ; il est donc important dinstaurer un dialogue entre ces deux parties. Le personnel du programme de vaccination peut galement utiliser des estimations et des projections dmographiques produites par la Division de la population des Nations Unies (DPNU). Mme si les estimations de la DPNU peuvent ne pas correspondre celles de linstitut national de la statistique, elles sont facilement accessibles et reposent sur une approche standard ; elles facilitent donc la construction dune srie temporelle cohrente destimations dmographiques, qui permet de surveiller les niveaux de couverture vaccinale au fil du temps. Ds le dpart, nous avons observ que les difficults lies aux estimations de populations cibles par la vaccination taient prises en compte ; malheureusement, les engagements long terme en matire dinvestissement et damlioration des donnes relatives la vaccination et ltat civil sont visiblement trop souvent absents des discussions 4

sur la marche suivre [5]. LOrganisation mondiale de la Sant est en train de dfinir une approche visant aider les directeurs de programmes nationaux de vaccination valuer et amliorer les estimations relatives la taille des populations cibles, dans lespoir que cette dmarche offrira ces directeurs des solutions viables. Dans le mme temps, les actions de sensibilisation limportance des systmes denregistrement ltat civil se poursuivent auprs des gouvernements nationaux et des partenaires du dveloppement [6,7].

Abrviations DTC3 : 3 doses du vaccin combin diphtrie-ttanos-coqueluche DPNU : Division de la population des Nations Unies.

Remerciements Aucun.

Rfrences [1] Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF), The rights start to life: a statistical analysis of birth registration, New York : Fonds des Nations Unies pour lenfance, 2005, www.unicef.org/protection/BirthReg10a_rev.pdf, consult le 13 janvier 2012.

[2] Fonds des Nations Unies pour lenfance (UNICEF), ChildInfo: Monitoring the Situation of Children and Women, Birth Registration, www.childinfo.org/birth_registration.html, consult le 13 janvier 2012.

[3] Bos E et Batson A, Using immunization coverage rates for monitoring health sector performance: measurement and interpretation, Washington, DC : Banque mondiale, 2000.

[4] Siegel JS et Swanson DA, The Methods and Materials of Demography, 2e dition, Elsevier Academic Press, Californie, tats-Unis, 2004. 5

[5] Brown DW, The Decade of Vaccines: an opportunity to prioritize data collection, analysis and use within national immunisation programmes, Open Vaccine J 2011 ; 4 : 1-2.

[6] Setel P, MacFarlane SB, Szreter S, Mikkelsen L, Jha P et al., A scandal of invisibility: making everyone count by counting everyone, Lancet 2007 ; 370 : 1569-1577.

[7] Mahapatra P, Shibuya K, Lopez AD, Coullare F, Notzon FC et al., Civil registration systems and vital statistics: successes and missed opportunities, Lancet 2007 ; 370 : 1653-1663.

Tableau 1. Exemples hypothtiques montrant la distorsion introduite dans les niveaux estims de couverture vaccinale suite lapplication dun taux brut de natalit fixe dans le temps 2000- 05 EXEMPLE 1 A. Nombre de nourrissons survivants vaccins (x 1 000) B. Population totale moyenne (x 1 000) C. Taux brut de natalit rel D. Taux brut de natalit fixe suppos E. Taux de mortalit infantile fixe suppos F. Taille de la population cible estime ((BD) - (BDE)) G. Couverture DTC3 estime ((A F) 100 %) 1820 54 953 0,048 0,04 0,08 2022 90% 1970 63 452 0,045 0,04 0,08 2335 84% 2104 72 623 0,042 0,04 0,08 2673 79% 2005- 10 2010- 15

H. Taille relle de la population cible ((BC) - (BCE)) I. Couverture DTC3 relle ((A H) 100 %)

2427 75 %

2627 75 %

2806 75 %

EXEMPLE 2 A. Nombre moyen de nourrissons survivants vaccins (x 1 000) B. Population totale moyenne (x 1 000) C. Taux brut de natalit rel D. Taux brut de natalit fixe suppos E. Taux de mortalit infantile F. Taille de la population cible estime ((BD) - (BDE)) G. Couverture DTC3 estime ((A F) 100 %)

2000- 05 494 15 207 0,049 0,04 0,116 538 92 %

2005- 10 575 17 785 0,044 0,04 0,104 637 90 %

2010- 15 610 20 462 0,037 0,04 0,091 744 82 %

H. Taille relle de la population cible ((BC) - (BCE)) I. Couverture DTC3 relle ((A H) 100 %)

659 75 %

701 82 %

688 89 %

Tableau 2. Taux brut de natalit pour 1 000 habitants, de 1980-1985 2005-2010 Rgion ou grande zone Monde Afrique Afrique de lEst Afrique centrale Afrique du Nord Afrique australe Afrique de lOuest Asie Asie de lEst Asie du Centre-Sud Asie centrale Asie du Sud Asie du Sud-Est Asie occidentale Europe
Amrique latine et Carabes 19801985 28 44 47 48 39 35 47 29 21 36 32 36 32 36 14 31 15 20 19851990 27 43 46 48 35 32 45 28 22 34 32 34 29 33 14 28 16 20 19901995 24 40 44 48 30 28 44 25 18 31 29 31 26 30 12 25 15 20 19952000 22 38 42 47 27 26 42 22 15 28 23 28 22 28 10 23 14 19 20002005 21 37 40 46 25 25 41 20 13 25 21 25 21 25 10 21 14 18 20052010 20 36 38 43 24 23 40 19 12 24 23 24 19 24 11 19 14 18

Amrique du Nord Ocanie

Source : Nations Unies, Dpartement des affaires conomiques et sociales, Division de la population (2011), Perspectives dmographiques mondiales : rvision 2010, http://esa.un.org/unpd/wpp/Excel-Data/fertility.htm, consult le 12 fvrier 2012.