PROCESSO DE ENFERMAGEM: seqncias no cuidar, fazem a diferena

Maria Anglica Mendes* Marisa Antonini Ribeiro Bastos**

Resumo A nfase desta investigao qualitativa foi conhecer o sistema de significados, com valores e crenas, no confronto do enfermeiro com a nova proposta metodolgica do cuidar, em Instituio Hospitalar, na tica desse profissional. Na coleta de dados utilizou-se da entrevista etnogrfica e a anlise de dados foi fundamentada nos estudos de James Spradley. Na imerso dos dados e abordagem de inventrio emergiu o tema: Colocar seqncias no cuidar faz a diferena configurando-se como o ponto central deste estudo. Esta pesquisa proporcionou oportunidades de refletir sobre e desvendar uma atividade ainda nebulosa e reticente no palco da enfermagem brasileira, no sentido de levar os atoresenfermeiros a uma nova perspectiva de compreenso e ao sobre a metodologia assistencial. Descritores: processos de enfermagem; cuidados de enfermagem; tendncias

Abstract The emphasis of this qualitative investigation was to get to know the significance system, its values and beliefs through the male nurses perspective in his confrontation with the new methodological proposal of care in a Hospital Institution. Ethnographic interview and data analysis, which was fundamental in James Spradleys studies, were the methods used for collecting data. From data immersion and inventory approach immerged the following theme: Sequence in care makes the difference, which constitutes the main purpose of this study, providing us with opportunities to reflect about and reveal an activity that up until now ha been nebulous and reticent in the Brazilian nursing scenario. In this way, the male nurses are taken into a perspective concerning the understanding and action of the methodology of assistance. Descriptors: nursing processes, nursing care, trends Title: Nursing process: sequences in care make the difference

Resumen El nfasis de esta investigacin cualitativa reside en conocer el sistema de significados, con sus valores y creencias, que el enfermero est teniendo ante la nueva propuesta metodolgica sobre los cuidados en los Hospitales. Para recoger los datos se ha utilizado la entrevista etnogrfica, y el anlisis de datos se ha fundamentado en los estudios de James Spradley. En la inmersin de los datos y abordaje de inventario se ha planteado el tema: Poner secuencias a los cuidados, hace la diferencia, y eso se ha configurado el punto central del estudio. La investigacin ha proporcionado oportunidades de reflexionar sobre el tema y desvendar una actividad an nebulosa y reticente en el escenario de la Enfermera Brasilea, en el sentido de llevar a los actores-enfermeros a una nueva perspectiva de comprensin y accin sobre la metodologa asistencial. Descriptores: procesos de enfermera, cuidados de enfermera, tendencias. Ttulo: Proceso de enfermera: secuencias en el cuidado hacen la diferencia

1 Introduo A profisso Enfermagem vivencia um grande desafio na construo e organizao do conhecimento sobre o qual alicerar e direcionar a sua prtica assistencial. Faz parte desse desafio o desenvolvimento de um processo de trabalho. Assim surge o Processo de Enfermagem (PE): um instrumento metodolgico e sistemtico de prestao de cuidados. O impacto do movimento de sistematizar o cuidar tem motivado os enfermeiros em muitos pases do mundo, a vencerem esse desafio na assistncia, no ensino e na pesquisa. Muitos so os benefcios descritos pela aplicao da metodologia assistencial. Ela traz implicaes positivas para a profisso de enfermagem, para o cliente e para o enfermeiro em particular. No entanto, observa-se que apenas alguns servios aplicam uma metodologia mais elaborada na organizao da assistncia de enfermagem. A maioria das instituies tem sua prtica cotidiana guiada por normas e rotinas preestabelecidas. Os servios que buscam a implantao de uma metodologia, por sua vez, se localizam, em sua grande parte, nos grandes centros urbanos ou esto ligados a servios de formao acadmica. Na tentativa de facilitar a operacionalizao do mtodo, muitas vezes o servio de enfermagem, inicialmente, faz a opo de trabalhar algumas etapas da metodologia. Mas esse trabalho sistematizado ainda no est incorporado prtica assistencial, estando mais presente no discurso dos profissionais do que no fazer cotidiano. Acreditando que a deciso de adotar ou no o PE no se situa apenas no enfrentamento de fatores externos organizacionais ou administrativos que facilitem ou dificultem a sua implantao, mas sim no significado que o processo tem

para o profissional, neste estudo buscou-se compreender o significado dessa experincia de implantao do processo de enfermagem para o enfermeiro. Compreender essa experincia, pressupe, sob o ponto de vista da investigao, permitir que o enfermeiro descreva as caractersticas e atributos do conhecimento elaborado atravs dessa vivncia, suas perspectivas, seus valores, mitos e ritos da sua prtica cotidiana, construdo ao implantar o PE. Inicialmente algumas indagaes se constituram em questes norteadoras do estudo, tais como: a. Qual o significado do PE para o enfermeiro na sua prtica? b. Qual o conhecimento do enfermeiro sobre o PE? c. Quais so os valores, crenas e pressupostos, habilidades, ritos e tradies, estrias, mitos e tabus compartilhados pelo enfermeiro, no processo de implantao da metodologia assistencial?

d. Quais os fatores que dificultam a busca de solues para vencer os obstculos e viabilizar a operacionalizao do PE? e. Quais so os entraves, facilidades e possibilidades, dificuldades e limites que permeiam as tentativas de implantao da metodologia na assistncia de enfermagem? Existem poucos estudos abordando a metodologia na sua integralidade e complexidade, sendo mais comuns na literatura os estudos de casos ou relatos de experincias nas quais as etapas da metodologia so aplicadas nas mais diversas situaes clnicas da assistncia de enfermagem, principalmente na rea hospitalar. Na literatura, a metodologia assistencial tem recebido diferentes denominaes, como Sistematizao da Assistncia

* Professora. Mestre em Enfermagem. Depto de Enfermagem da Escola de Farmcia e Odontologia de Alfenas/Centro Universitrio Federal - MG. ** Professora. Doutora em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2003 maio/jun;56(3):271-276

271

Processo de Enfermagem: seqncias...

de Enfermagem ; Metodologia da Assistncia de Enfermagem; ou Processo de Enfermagem; sendo esta ltima adotada no presente estudo, sempre como mtodo de organizao da assistncia no provimento do cuidado de enfermagem. O PE apresentado (1) como o instrumento e a metodologia da profisso para guiar sua prtica, a partir da aplicao do mtodo cientfico, e como tal auxilia os profissionais a tomarem decises, a preverem e avaliarem conseqncias. Portanto tem como propsito principal ser uma estrutura para operacionalizar a assistncia, visando ao atendimento das necessidades individualizadas do cliente(2). Distinguem-se na organizao do PE cinco fases identificveis histrico, diagnstico, planejamento, implementao e avaliao (1,3-5) . Cada modelo terico aplicado prtica de enfermagem pode adotar arcabouos conceituais diferentes no processamento do cuidar, com nomenclaturas distintas daquelas que tm sido utilizadas tradicionalmente pelo PE(6-7). Investigao a primeira fase da metodologia, que consiste na coleta e anlise sistemtica e organizada dos dados do cliente e da famlia, com o objetivo de identificar suas necessidades efetivas ou potenciais para a formulao dos diagnsticos de enfermagem - DE. Esse um julgamento clnico acerca das reaes do indivduo, famlia ou comunidade, segundo Associao Norte-Americana de Diagnstico de Enfermagem - NANDA(3) e fornece a base para a seleo das intervenes de enfermagem. O planejamento constitui a terceira fase e um meio de organizar, direcionar e especificar as aes do enfermeiro, do cliente e/ou dos entes queridos. Com o planejamento feito, inicia-se a execuo do plano de cuidados proposto na resoluo dos diagnsticos de enfermagem e no atendimento das necessidades de sade. Na ltima etapa, o enfermeiro avalia a evoluo do cliente, a efetividade das intervenes e institui, caso necessrio, alteraes no planejamento. 2 Aspectos metodolgicos Como a pesquisa qualitativa enfatiza o conhecer, compreender e interpretar o mundo dos significados, dos smbolos, da subjetividade e da intencionalidade, fiz a opo por essa abordagem, por identific-la com a natureza do objeto e com o objetivo proposto neste estudo. Pois, a pesquisa qualitativa oferece oportunidade de discutir e explorar a configurao de um fenmeno, aprofundando em seu significado mais essencial, do ponto de vista de quem o vivencia, dentro de seu contexto(8-9). O dimensionamento do significado, a interpretao e a anlise do fenmeno em estudo emergiro da palavra que expressa o cotidiano dos atores, volvendo com empatia aos motivos, s intenes, aspiraes, hbitos, atitudes, opinies, crenas e valores do referido fenmeno e compreenso dos significados que os animam(8). Esses enfoques vm ao encontro dos meus anseios de aproximar, desvelar, conhecer, discutir e compreender o significado e suas estruturas de referncia atribudos pelos atores-enfermeiros envolvidos na dinmica de implantao do processo de enfermagem, suas singularidades e especificidades em ambiente hospitalar. Esta investigao teve como referencial tericometodolgico os estudos de James Spradley(10). O indivduo, para organizar seu comportamento, compreender a si mesmo e aos demais e dar sentido ao mundo, faz uso constante de uma rede complexa de significados, expressa em suas aes e eventos. Esse sistema de significados constitui a sua cultura. Fazer uma pesquisa etnogrfica implica buscar a compreenso ou construo dessa rede de significados, portanto dessa cultura ou dos aspectos de uma determinada cultura . mais que um estudo sobre as pessoas, aprender com as pessoas e com suas inter-relaes(10). O mtodo etnogrfico permite a apreenso do fenmeno em sua totalidade, favorecendo a descoberta do modo de vida 272

das pessoas e as experincias com sua viso de mundo, sentimentos, ritos, rituais, significados, atitudes, motivaes, tabus, mitos, heris, crenas, comportamentos e aes(11) . Sistematizar a assistncia de enfermagem um processo emergente na profisso, que apresenta caractersticas de aes em movimento; portanto a metodologia etnogrfica constitui um caminho legtimo para a compreenso desse fenmeno. Representa assim uma resposta ao desafio que nos propusemos enfrentar, na busca do conhecimento do processo de trabalho na enfermagem. Os cenrios de investigao deste estudo constaram de duas Instituies Hospitalares, que se localizam em distintos municpios da regio do sul do Estado de Minas Gerais, cujas denominaes foram alteradas para Hospital So Mateus (HSM) e Hospital So Lucas (HSL). A Instituio So Mateus uma Fundao Hospitalar Municipal com atendimento a clientela atravs do Sistema nico de Sade (SUS), de diversos outros convnios e tambm a clientes particulares. Possui capacidade instalada para 141 leitos operacionais. Tem como mola mestra a clnica oncolgica, onde desenvolve tratamentos de radioterapia e quimioterapia, alm de oferecer atendimento nas mais diversas clnicas mdicas. No Hospital So Mateus, h aproximadamente quatro anos atrs, enquanto se procedia avaliao do Servio de Enfermagem, e em funo de a grande maioria da clientela ser portadora de patologias neoplsicas em fase terminal, observou-se que os indivduos necessitavam de cuidados mais efetivos de enfermagem. Aps longas discusses e com influncia de outros fatores internos e externos organizacionais, no ano de 1998, a equipe optou inicialmente pelo desenvolvimento de algumas etapas do PE, como a coleta de dados, incluindo a anamnese e o exame fsico, a prescrio e conseqente evoluo de enfermagem. Foi prorrogado para um segundo momento, por diversos motivos, o desenvolvimento da etapa do diagnstico de enfermagem. A opo pelo trabalho da enfermagem nessa Instituio, com a sistematizao, em sua totalidade ou no, sustentada em sua continuidade pelo desejo da equipe de oferecer assistncia de enfermagem de melhor qualidade no atendimento das necessidades bsicas de seus clientes. O Hospital So Lucas uma Instituio Universitria Filantrpica, referncia regional em gestantes de alto risco, urgncias e emergncias, politraumatismos, cirurgias bucomaxilo-faciais, deformidades crnio-faciais e leses lbiopalatais. Tem uma UTI tipo 2 e um Centro Autorizado de Captao e Transplante de rgos. Sua clientela constituda na grande maioria por usurios do SUS. As instalaes do hospital no todo, constam de 136 leitos operacionais, alm de ambulatrios e clnicas perifricas. A atual direo e coordenao do Servio de Enfermagem iniciou suas atividades no incio de 2000 e logo definiu sua filosofia de trabalho: Gerenciamento voltado para a Qualidade Assistencial. Para que a qualidade na Enfermagem do Hospital So Lucas, se torne cada vez mais realidade, a equipe props uma trade operacional, tendo como primeiro instrumento a Organizao do Servio de Enfermagem. O segundo instrumento proposto o chamado Processo de Enfermagem na execuo da assistncia, auxiliada pela Educao Continuada. Na fase de preparo para a implantao do processo, a equipe realizou diversas atividades simultaneamente, como curso de capacitao profissional especfico para a Instituio e diversas visitas tcnicas em hospitais que tambm vivenciam de diferentes formas o processo de sistematizar o cuidar. Aps um perodo de sensibilizao e estudo, a equipe deu seqncia elaborao dos instrumentos a serem utilizados na metodologia. Concomitantemente a esses trabalhos, a equipe iniciou uma reviso das evolues de enfermagem, com seu aperfeioamento, na busca de uma melhor fundamentao para

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2003 maio/jun;56(3):271-276

Mendes MA, Bastos MAR.

o cuidado. Outros servios tambm foram organizados para facilitar a operacionalizao do PE, como a distribuio de medicamentos por dose unitria e a Central Operacional de Curativos. O Servio de Enfermagem do Hospital So Lucas optou pela aplicao do processo em todas as suas etapas e em toda a Instituio, e posteriormente colocar em prtica o seu terceiro e ltimo instrumento da trade operacional proposta, que o processo de Auditoria Interna, com anlise e avaliao da assistncia de enfermagem. Participaram deste estudo, como atores sociais, seis enfermeiros que desenvolvem suas atividades profissionais nas Instituies Hospitalares em foco. A seleo dos informantes deu-se naturalmente com a ajuda dos coordenadores do Servio de Enfermagem, levando-se em considerao alguns critrios: eram enfermeiros envolvidos desde o incio e diretamente no processo de implantao da metodologia assistencial em seu servio, acreditando que essa situao permitiu aos profissionais a construo de um conhecimento amplo e detalhado das circunstncias que envolvem a aplicao de um modelo assistencial; outro critrio foi a compreenso por parte dos informantes do papel de aprendiz cultural das pesquisadoras na busca de conhecimento dessa situao social associada ao desejo de ensinar o pesquisador; e por ltimo a aceitao da participao na pesquisa. A coleta de dados s teve incio aps o consentimento formal das Instituies, e aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG - COEP, de acordo com a Resoluo 196/96 - CNS. Todos os sujeitos do estudo participaram voluntariamente da pesquisa, quando foi obtido o consentimento livre e esclarecido dos informantes, em que foram expostos a natureza do estudo, o status de pesquisadora e informaes sobre os objetivos e processos da pesquisa Foram realizadas oito entrevistas etnogrficas com seis enfermeiros. A primeira e a segunda entrevistas foram noestruturadas, permitindo ao enfermeiro delinear a narrao de acordo com sua intuio e imaginao. Uma pergunta ampla e descritiva dava incio s entrevistas: - Descreva a sua vivncia como enfermeiro na implantao do processo de enfermagem na sua Instituio, desde o momento em que vocs fizeram a opo de trabalhar com a metodologia assistencial. Simultaneamente as entrevistas com questes descritivas amplas, deu-se incio a anlise de domnios, visando identificar domnios/categorias simblicas ou smbolos que poderiam compartilhar um significado cultural, permitindo a compreenso do processo de implantao do PE. Esse nvel de anlise de domnios mostrou padres que ajudaram os pesquisadores a formular questes estruturais e descritivas complementares, numa fase subseqente de coleta de dados. O prximo passo na anlise, foi a construo de taxonomias(10), nas quais os dados coletados so analisados em profundidade, formando uma classificao ou hierarquia que retrata as unidades de organizao interna de um domnio e tambm o relacionamento entre as partes da unidade; ou seja, mostra de que forma os significados esto organizados entre si e com o todo. Nos momentos de anlise sobre a organizao dos domnios foram identificados em um deles, termos inclusos em contraste, constituindo-se num conjunto de contraste ou paradigma, dando origem ao terceiro nvel da anlise, denominado componencial. Este representa a busca sistematizada das diferenas entre os smbolos, que auxilia a descoberta dos significados dos mesmos Na imerso dos dados etnogrficos, ao finalizar o processo de anlise de domnio, taxonmica e componencial, de forma natural deu-se incio a ltima e mais refinada etapa, denominada de anlise temtica, com o objetivo de identificar temas culturais. Esses so definidos (12) como princpios cognitivos recorrentes num determinado nmero de domnios,

tcitos ou explcitos, mostrando o relacionamento entre os subtemas de significado cultural. Os temas constatados, representam o eixo central da sistematizao do cuidar como um todo, na perspectiva das crenas e valores dos enfermeiros envolvidos no processo. Do processo de anlise emergiram 20 domnios culturais, 16 taxonomias e um paradigma, posteriormente agrupados em categorias maiores de eventos culturais, que representam a subcultura estudada. A abordagem de inventrio ou mapa cultural permitiu a diviso dos domnios culturais em dois grandes momentos: 1 - Preparando a implantao do PE e 2 - Aps a implantao do PE. 3 Compreendendo o processo de implantao do PE 3.1 Preparando a Implantao do PE Os resultados deste trabalho sero apresentados na seqncia identificada no mapa cultural, portanto a discusso se inicia por alguns domnios encontrados no primeiro momento de preparo para a implantao do processo. Na anlise dos relatos dos atores sociais - enfermeiros emergiu o Domnio Cultural intitulado: Caractersticas da assistncia de enfermagem no sistematizada, constitudo de termos inclusos que caracterizam a assistncia de enfermagem no sistematizada sob os diferentes aspectos: assistenciais, em diretivas e relativas ao paciente. Com relao as caractersticas assistenciais, os profissionais remetem alguns conceitos como tecnicista, emprica e aleatria. Na tica do enfermeiro, a inexistncia de planejamento, bem como da avaliao promove um assistncia composta por aes separadas ou isoladas, sem uma seqncia no fazer. Estes conceitos geram um atributo que aparece de forma marcante, caracterizando as aes assistenciais como tarefas. A assistncia direta de enfermagem fica na responsabilidade dos auxiliares e tcnicos. Os informantes tambm indicaram o fato dela no ser voltada para a rea educativa, no sistematizar o exame fsico e no possuir respaldo cientfico. As caractersticas diretivas, pois estas nos informam as bases em que est pautada essa assistncia, referem-se a assistncia basicamente voltada pr mdico ou pr enfermagem e no uma assistncia voltada para o paciente ou do paciente, sendo direcionada pelas prescries mdicas e pelas rotinas. Se a assistncia de enfermagem direcionada pela prescrio mdica, na viso dos enfermeiros informantes, ela centrada na patologia e no diagnstico mdico. Algumas caractersticas da assistncia no sistematizada so relativas ao paciente, como seccionar o doente, anular sua cidadania, no ser individualizada, levar a pouco conhecimento do paciente e excluir a famlia. A ausncia de planejamento pode ocasionar, entre outras, a manipulao exagerada do ser cuidado pela enfermagem. Refletindo(13) sobre o cuidado de enfermagem: O ser reduz-se a uma patologia, aos cuidados com a sonda e os curativos. Fragmenta-se a pessoa em veias a serem perfundidas, a leses a serem tratadas, a braos e pernas a serem cuidados. Com esse perfil apresentado pela assistncia no sistematizada, o enfermeiro conclui: ela vai de encontro a filosofia da enfermagem. Os atributos do enfermeiro que oferece assistncia no sistematizada esto identificados no Domnio Cultural: Caractersticas do enfermeiro que oferece assistncia no sistematizada, e foram classificados como tcnico-cientficos, tico-legais e profissionais. Em relao aos atributos tcnicocientficos descrita a resistncia MAE. E parece estar relacionada com o fato do profissional no ter conhecimentos cientficos sobre o PE. O exame fsico e o raciocnio clnico so apontadas (14) como as maiores reas de dficit de conhecimento da enfermagem em relao a essa temtica. Emergiram os atributos relacionados s questes tico-legais 273

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2003 maio/jun;56(3):271-276

Processo de Enfermagem: seqncias...

da profisso, como descaracterizar a profisso, no exercer a funo de enfermeiro. Os informantes complementam que ele um bombeiro [...] s est ali pr apagar fogo. Os atributos profissionais relativos ao ser cuidado so aqueles em que o enfermeiro acaba por v-lo como um nmero ou uma patologia: A no ser que ele mais um cncer de laringe, mais um senhorzinho idoso [...] l no 101 [...]. Um atributo de forte significado para a profisso e para o profissional est contido no termo incluso assumir papis de outros profissionais. Ainda discorrendo sobre o perfil do enfermeiro que no utiliza o PE, os informantes acrescentam a esse profissional os atributos de burocrtico e enfermeso, que fica s atrs da mesa, somente pr preencher papel. Dentre os atributos apresentados pelos informantes, referentes ao prprio profissional, o mais ressaltado foi o de tarefeiro. Outros termos inclusos so relativos ao seu cotidiano profissional, como supervisor de tarefas desenvolvidas pelos auxiliares e tcnicos e tender a ficar s com trabalhos administrativos, deixando de lado a sua funo cuidativa. Associado a estas caractersticas, os informantes destacam o fato do enfermeiro que no utiliza o PE, atender s intercorrncias e outros, mais delegam atividades na prestao do cuidado. Um outro enfermeiro ressalta a importncia dada a demanda de servios em detrimento da qualidade do cuidado prestrado, priorizando o cuidar com quantidade. A instituio solicita, na maioria das vezes, a execuo de um mero fazer, para cumprir determinadas atividades que se refletem muito mais numa produo quantitativamente enumervel (quantas injees, quantos curativos, quantos banhos, quantas nebulizaes) do que um trabalho de qualidade; enfim (15). Ento, quem o enfermeiro que oferece assistncia no sistematizada? Um informante responde: [...] um auxiliar talvez melhorado, com nvel superior. Os informantes deste estudo revelam o significado do PE para eles, enquanto profissionais, atravs dos termos inclusos descritos no Domnio Cultural: Significado do PE para o enfermeiro. Na anlise taxonmica deste domnio observase que o significado do processo tem duas referncias. Primeiramente, na subcategoria Ser Enfermagem, esto os termos inclusos que expressam o significado do PE na cotidianeidade da profisso Enfermagem nas instituies de sade. Relacionados ao Ser Enfermeiro esto agrupados os termos que se referem pessoa que presta cuidados, com todas as suas dimenses de Ser cuidador. O PE foi reconhecido como a possibilidade de oferecer uma assistncia planejada e o pice do trabalho da enfermagem. As significaes do processo tambm congregaram termos como meta de trabalho a ser atingida dentro da Instituio, enquanto filosofia de trabalho e como filosofia do servio de enfermagem, alm de significados como evoluo, uma necessidade e inovao. Num sentido mais prtico o PE foi apresentado como um plano de cuidado geral, ou como um mtodo de trabalho devidamente sistematizado. Os informantes expem as suas preocupaes com o papel, com a competncia do enfermeiro como foi abordado anteriormente. E o PE vem ao encontro dessa reao do profissional como a esperana de assumir o seu papel de enfermeiro e mostrar a sua competncia. Tambm emergiram outros significados como um sonho, ambio ou desafio e at mesmo como uma vitria. Os enfermeiros tambm colocaram em pauta nas suas entrevistas a prescrio de enfermagem, que deu origem ao Domnio Cultural: Tipos de Prescrio de Enfermagem, constitudo de dois termos inclusos. Portanto foram identificados dois tipos de prescrio de enfermagem, que compe a etapa do planejamento da assistncia. A prescrio padronizada ou pr-feita se acha impressa sob a forma de um plano de cuidados, um plano padronizado de cuidados especficos que adequado a clientes que apresentam os problemas usuais e 274

esperados, associados a um determinado processo de diagnstico ou enfermidade (3) . O plano de cuidados ou prescrio de enfermagem individualizada ou seja, elaborada para cada paciente correspondem ao segundo termo incluso deste domnio. Nos relatos dos informantes foram evidenciados contrastes entre a prescrio de enfermagem padronizada e a individualizada, e atravs da anlise componencial, esses contrastes esto organizados no Paradigma correspondente. Na prescrio padronizada a definio por patologia, j na individualizada o enfermeiro faz a prescrio conforme a situao real do paciente, levantando suas necessidades e os diagnsticos de enfermagem. A padronizada contm os cuidados bsicos de enfermagem, portanto uma grande parte j vem pronta, e possui um espao em branco para acrscimo do diferencial a ser prescrito para cada paciente. Os informantes visualizam a prescrio individualizada como a ideal, apesar de dispensar maior tempo, mas que permite conhecer melhor o paciente. Mas devido a sua mais difcil operacionalizao, nem sempre vivel. Importante ressaltar que a anamnese e o exame fsico foram citados como parmetros para ambas as prescries, sejam elas individualizadas ou j pr-feita. 3.2 Aps a Implantao do PE O Domnio Cultural e a sua correspondente Taxonomia: Formas de se Expressar sobre o PE, do abertura na descrio de alguns domnios, no segundo grande momento do mapa cultural aps a implantao do PE. Estas formas so referentes ao conceito, assistncia, Enfermagem, ao enfermeiro, entre outras. O conceito de PE emergiu como teorizar a prtica e ser uma prtica cientfica ou modelo assistencial. Atravs da sistematizao o enfermeiro coloca seqncias no cuidar. As narrativas do conta de que existe um consenso entre os enfermeiros na percepo do processo como um instrumento que possibilita o retorno da enfermagem questo cuidativa, resgatando consequentemente a qualidade assistencial. Portanto, no ponto de vista dos profissionais, a sistematizao do cuidar essencial e faz a diferena. O processo tambm considerado(1,4) como um instrumento essencial, uma vez que ele constitui a base da prtica de enfermagem. Os enfermeiros assim expressaram sobre a profisso Enfermagem e a PE: sem o PE, a gente simplesmente leva [...], no vejo outro rumo, sem o PE, a reestruturao da nossa imagem, a reafirmao do nosso papel, mostrar a face da Enfermagem, uma meta a ser atingida, avano a enfrentar. Enfim o Processo de enfermagem o que tem que acontecer na enfermagem, ele tem que existir. Um informante aponta o PE como um caminho para a profisso. A sistematizao do cuidar tambm visualizada(16) como o caminho imprescindvel (sem outra alternativa at o momento atual) para o reconhecimento da enfermagem. Outro profissional refere ao PE como boa experincia e verbaliza de maneira incisiva: este o nosso espao. Os profissionais deste estudo citam que poucos tem experincia em sistematizar o cuidado, mas complementam: [...] a viso desse enfermeiro diferente de quem j fez, quem faz sabe a necessidade. Outro profissional assim fala: a expresso mxima do enfermeiro [...] Diante disso tudo, um informante disse: [...] o enfermeiro perdeu tempo em no ousar implantar a sistematizao [...]. No Domnio Cultural e sua correspondente Taxonomia: Efeitos da Implantao do PE esto relacionados os termos inclusos evidenciados durante as entrevistas e agrupados conhecimentos a respeito das interferncias do processo de sistematizao do cuidar no Ser Enfermagem, no Ser Cuidado e no Ser Cuidador. No Ser Enfermagem esto agrupados os termos inclusos referentes profisso Enfermagem, tanto nos seus aspectos assistenciais, como administrativos e outros. Na subcategoria do Ser Cuidador encontram-se os termos referentes aos mais diversos efeitos da sistematizao para o Ser que cuida profissional enfermeiro; e no Ser Cuidado esto

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2003 maio/jun;56(3):271-276

Mendes MA, Bastos MAR.

os resultados para a pessoa que recebe os cuidados de enfermagem o paciente/cliente. Em relao ao Ser cuidado destacam os termos confiana maior do cliente, satisfao, gratido, melhor recuperao e reduo da ansiedade desse cliente. Os relatos apresentam alguns aspectos significativos tico-legais e tcnicos da sistematizao relativos ao Ser cuidador, evidenciados nos termos atinge seu propsito de formao - o cuidar e viso do setor como um todo. Alm do reconhecimento, da gratificao e da satisfao profissional pde ser observado nos discursos dos enfermeiros a busca do aperfeioamento no seu dia-a-dia, com aprofundamento do conhecimento terico e conseqente crescimento profissional e tambm a incorporao da sistematizao ao fazer do cuidador. Todos os profissionais deste estudo demonstraram um entendimento bastante razovel da importncia da sistematizao do cuidar na conquista da territorialidade formalizada da profisso, assumindo o seu principal papel no contexto da assistncia sade; o cuidado em mbito multiprofissional. Ficaram evidenciados inmeros termos inclusos referentes ao Ser Enfermagem, ressaltando como a maior categoria deste grande domnio. Interessante registrar que todos os aspectos concorrem para um nico ponto; a transformao e organizao do servio de enfermagem para atingir a excelncia da qualidade assistencial, como demonstram os termos: melhor visualizao do paciente, o planejamento das atividades e a avaliao do servio. Aspectos outros so relacionados administrao, como a seleo e capacitao da equipe. Tambm so apresentadas(3,5) as implicaes do uso do PE, tanto para a profisso, como para o enfermeiro e para o cliente, caracterizadas como benefcios, isto , ganham uma conotao positiva e usualmente compartilham da grande maioria dos resultados apresentados pelos informantes deste estudo. Os informantes ao descrever o profissional que desenvolve a sistematizao, indicaram inmeros atributos, construindo o perfil deste profissional, representado no Domnio Cultural: Caractersticas do Enfermeiro que Oferece Assistncia Sistematizada. O atributo do enfermeiro que oferece assistncia sistematizada, que aparece de uma forma mais marcante, est relacionado assistncia de enfermagem, o: o cuidar cuidado com qualidade. A importncia de trabalhar em equipe, em time compartilhada pelos informantes desse estudo. Ao longo dos relatos, emergiram outros traos caractersticos do enfermeiro que trabalha com um modelo assistencial, com predomnio dos atributos de cunho pessoal, como: ousado, prtico, competente, inovador e ter jogo de cintura. Enfim, profissional, dedicado, estudioso, consciencioso, consciente, tico, politizado, de um modo geral ele tem que ter essas caractersticas. O ltimo domnio construdo e com destaque especial apresentado em seguida, mostra com certa objetividade, os atributos do cuidar sistematizado no contexto cultural dos enfermeiros envolvidos no processo de implantao da metodologia assistencial. Esse conhecimento est descrito no Domnio Cultural e da anlise de seus termos inclusos hierarquizados emergiu a sua correspondente Taxonomia: Caractersticas da Assistncia de Enfermagem Sistematizada. Essas caractersticas foram classificadas em diretivas, assistenciais e outras. Uma das caractersticas primordiais e diretivas da assistncia de enfermagem sistematizada o atendimento das necessidades do paciente. Na descrio das caractersticas da assistncia de enfermagem que utiliza a metodologia, so encontrados termos inclusos como holstica, cientfica, com qualidade, individualizada, planejada e humanizada. A fala que se segue, destaca, entre outros o atributo da assistncia sistematizada: holismo: Ela faz com que esse atendimento seja muito mais voltado tambm prus propsitos e necessidades do paciente e no somente pr aquele aspecto [...] o patolgico, mas aquele do contexto do ser holstico,

observando ele como um todo. O enfermeiro responsabilizado(4) pelo cuidado holstico do indivduo/famlia, pois os fenmenos que preocupam a enfermagem so os padres de resposta humana, e no os processos de doena com seus sinais e sintomas. Estes conceitos remetem-nos o raciocnio que a assistncia cuidativa do ser humano supera o biolgico, pois este possui necessidades alm do bom funcionamento celular e orgnico. aprender que a doena no est somente nas feridas aparentes do corpo (16). Esse enfoque holstico tambm promove a individualizao da assistncia, a partir do momento que os diagnsticos de enfermagem e suas intervenes passam a ser elaboradas para a pessoa portadora de necessidades e no somente para a doena. A sistematizao da assistncia tambm percebida (5) como humanizada, baseada na crena de que medida que planejamos e proporcionamos cuidados, devemos considerar os ideais, os interesses e os desejos do paciente, no perdendo de vista a importncia do fator humano. A descrio desse domnio finalizado pela fala conclusiva de um profissional: O enfermeiro soube dirigir muito mais o cuidado. 4 Transformando a prtica do enfermeiro A nfase deste estudo foi conhecer o sistema de significados, com seus valores e crenas, do profissional enfermeiro, ao confrontar com uma nova proposta metodolgica do cuidar. Assim, aps meses de mergulho nos dados etnogrficos dessa cultura, emergiu naturalmente o tema cultural: colocar seqncias no cuidar faz a diferena, que uma juno de discursos dos informantes. A percepo do tema colocar seqncias no cuidar, se fez ao nosso olhar como o significado atribudo ao conceito de PE. Corroboram (17) com conceito ao apresentarem uma concepo mais formal sobre processo: um grupo de atividades realizadas numa seqncia lgica com o objetivo de produzir um bem ou um servio que tem valor para um grupo especfico de clientes. Outros autores tambm apresentam o processo de enfermagem como uma dinmica de aes sistematizadas e inter-relacionadas, ou tambm com uma srie planejada de aes. Lembrando que o PE organizado em cinco fases identificveis e interdependentes, num contnuo de pensamento e ao. A anlise temtica proporcionou oportunidades de refletir e desvendar o conceito para uma atividade ainda nebulosa e reticente no palco da enfermagem brasileira, no sentido de levar os atores- enfermeiros a uma nova perspectiva de compreenso e ao, realinhando a enfermagem dentro de sua misso maior que o cuidarcuidado. Diante do conhecimento conceitual do PE, com a compreenso de seus significados, relacionados com os significados que os enfermeiros j possuem, poder concorrer para o despertar (se assim desejar o profissional) da adoo e uso da sistematizao no contexto vivido, em busca de um melhor cuidar. Pois a metodologia no uma modelagem pesada, esttica, neutra ou rgida, pelo contrrio, um processo flexvel na sua organizao e aplicao, livre de imposies e manipulaes, sustentado por encontros do ser cuidado com o ser cuidador, por reflexes, (re) aes e por contnuas (re) construes. A essncia do cuidado reside na dimenso comunicativa, no sentido da busca do entendimento e conhecimento mtuo dos sujeitos envolvidos. Nesse encontro subjetivo, cabe ao profissional no exerccio de seu trabalho, aplicar a tcnica na medida justa da especificidade da necessidade do paciente, e faz-lo por meio de relaes de continncia, acolhimento e vnculo(18). O tema faz a diferena se destaca, pois permeia grande parte da vivncia compartilhada pelos enfermeiros no processamento da sistematizao do cuidar e traduz com exatido como o PE entendido na interface cuidar-gerir. Para 275

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2003 maio/jun;56(3):271-276

Processo de Enfermagem: seqncias...

os informantes, sistematizar a assistncia, uma experincia positiva, promotora das mais variadas implicaes, e, mesmo de forma incipiente, a sua existncia mostra a viabilidade da transformao da prtica de enfermagem. Faz a diferena revela com fidelidade que esta a razo mais significativa para o acolhimento e empreendimento desse desafio pelos informantes, rompendo com os limites da passividade e comodismo, ao permitir-se modos diferentes de fazer, viver a enfermagem e ser enfermeiro. Alm disso, essa fala faz a diferena denuncia, ainda que de forma implcita, o resgaste e a consolidao do papel do enfermeiro assistencial, liberando-o da ciranda da vida diria, perdido na resoluo de problemas imediatos dos funcionrios e da unidade, envolvido com uma rotina de escalas, estoques de medicamentos, servios de lavanderia e rouparia, papis, formulrios e, s vezes, problemas dos pacientes. E a assistncia de enfermagem cientfica, holstica e humanizada parece cada vez mais restrita a teorias e aos livros de enfermagem. O profissional cuidador no possui tempo, nem disponibilidade para priorizar o cuidado ou mesmo para desenvolver o seu saber. E nesta intrincada realidade, a sistematizao do cuidar faz a diferena, seja no fortalecimento da profisso, na excelncia e eficcia do cuidado e em particular, na concretizao dos ideais de ser enfermeiro. Aperfeioada foi a nossa forma de viver a enfermagem, ao conhecer a realidade institucional desta nova maneira metodolgica do cuidar, que me deu um olhar mais aplicado do PE. Ainda, destaca-se (18) a importncia de aprofundar a compreenso sobre as contradies inerentes a essa metodologia, inclusive sua aplicao como instrumento de trabalho, desvinculado de seu contexto e das abordagens tericas que o fundamentam. E continuamos como referiu um informante: sem deixar o rio passar no compartilhar da construo de uma prtica reflexiva e transformadora, com os demais parceiros embudos desse desejo de transformao. Ao finalizar, partilho do pensamento(19) o momento da criao de possibilidades, de pensar o novo, o no pensado antes. Ou seja, quebrar as amarras da mesmice cotidiana que nos embrutece e vislumbrar, como numa epifania, o novislumbrado antes. Referncias
1. Paul C, Reeves JS. Viso geral do processo de enfermagem. In: George JB. Teorias de enfermagem: os fundamentos para a prtica profissional. 4 ed. Porto Alegre (RS): Artes Mdicas; 2000. 375 p. il. p. 21-32. 2. Castilho V. A enfermeira vivenciando a formulao de conduta de enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo 1992 dez;26(3):405-18.

3.

Iyer PW, Taptich BJ, Bernocchi-Losey D. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto Alegre (RS): Artes Mdicas; 1993. 325 p. il.

4. Doenges ME, Moorhouse MF. Diagnstico e interveno em enfermagem. 5 ed. Porto Alegre (RS): Artes Mdicas; 1999. 560 p. il. 5. Alfaro-Lefevre R. Aplicao do processo de enfermagem: um guia passo a passo. 4 ed. Porto Alegre (RS): Artes Mdicas Sul; 2000. 281 p. il. Mussi FC, Whitaker IY, Fernandes MFP, Gennari TD, Brasil VV, Cruz DALM. Processo de enfermagem: um convite reflexo. Acta Paulista de Enfermagem So Paulo 1997 jan/abr;10(1):26-32.

6.

7. Sena CA, Carvalho EC, Rossi LA, Caron Rufino M. Estratgias de implementao do processo do de enfermagem para uma pessoa infectada pelo HIV. Revista Latino-americana de Enfermagem, Ribeiro Preto (SP) 2001 jan;9(1):27-38. 8. Minayo MCS, Sanches O. Quantitativo-qualitativo: oposio ou complementaridade? Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro 1993 jul/set;9(3):239-48. 9. Gualda DMR, Merighi MAB, Oliveira SMJV. Abordagens qualitativas: sua contribuio para a enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo 1995 dez;29(3):279-309. 10. Spradley J. The ethnographic interview. New York: Holt, Rinehart & Winston; c1979. vii, 247 p. 11. Lima CMG, Dupas G, Oliveira I, Kakehashi S. Pesquisa etnogrfica: iniciando sua compreenso. Revista Latino-americana de Enfermagem, Ribeiro Preto (SP) 1996 jan;4(1):21-30. 12.Spradley J. Participant observation. New York: Holt, Rinehart & Winston; c1980. xi, 195 p. il. 13. Souza AIJ. Reflexes sobre o cuidado de enfermagem. In: Leopardi MT. Teorias em enfermagem: instrumentos para a prtica. Florianpolis (SC): Papa-Livros; 1999. 226 p. p.196-204. 14. Maria VLR. Diagnstico de enfermagem. Nursing: Revista Tcnica de Enfermagem, So Paulo 2001 jan;4(32): 11-3. 15. Leopardi MT. Teorias em enfermagem: instrumentos para a prtica. Florianpolis (SC): Papa-Livros; 1999. 226 p. 16. Santana JSS, Carvalho RC. Sistematizao da assistncia de enfermagem em creche: reflexes de uma prtica. Nursing: Revista Tcnica de Enfermagem, So Paulo 2000 maio;3(24):24-29. 17. Gonalves JEL. As empresas so grandes colees de processos. RAE Rev. Administr. Empr. 2000 jan/mar;40(1):6-19. 18. Peduzzi M, Anselmi ML. O processo de trabalho de enfermagem: a ciso entre planejamento e execuo do cuidado. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia (DF) 2002 jul/ago;55(4):392-8. 19. Ceclio LCO, organizador. Inventando a mudana na sade. 2 ed. So Paulo: HUCITEC; 1997. 334 p. il. (Sade em debate; srie 3. Didtica; 73).

Data de recebimento: 14/03/2003 Data de aprovao: 20/08/2003

276

Rev Bras Enferm, Braslia (DF) 2003 maio/jun;56(3):271-276