SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Tuberculosis frmacorresistente cdigo INS: 825

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

FOR-R02.0000-052 V:01 AO 2015

RELACIN CON DATOS BSICOS

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. TIPO DE TUBERCULOSIS

o 1. Pulmonar
o 2. Extrapulmonar

o 4. Ganglionar
o 5. Renal
o 7. Intestinal

o 1. Pleural
o 2. Menngea
o 3. Peritoneal

5.2. Localizacin de la
tuberculosis

5.1. Tipo de Tuberculosis

o 8. Osteoarticular
o 9. Genitourinaria
o 10. Pericrdica

o 11. Cutnea
o 12. Otra

5.2.1 Cul otra localizacin:

6. CLASIFICACIN DEL CASO BASADA EN HISTORIA DE TRATAMIENTO TB PREVIO

6.2 Segn tipo de medicamentos recibidos

6.1 Segn antecedente de tratamiento

o
o

o
o

o 1. Tratado con medicamentos de 1a

1. Nuevo
2.Previamente tratado

lnea

o
o

6.3 Clasificacin segn condicin

de ingreso

o
o

9. No aplica
10. Recada

3. No ha recibido medicamentos de primera y segunda lnea

4. Tratado con medicamentos de primera y segunda lnea

11. Paciente con tratamiento despus de prdida al seguimiento

12. Fracaso

7. CONFIGURACIN DE CASO
7.1 Criterios diagnsticos utilizados para la configuracin del caso de TB frmacorresistente

7.1.2 Fecha de confirmacin del caso (dd/mm/aa)

7.2 Configuracin bacteriolgica del caso

7.3 Cultivo

7.3.2 Fecha de realizacin de cultivo (dd/mm/aaaa)

7.3.1 Realiza cultivo

o 1. S

7.3.4 Resulta de cultivo

o
o

7.3.3. Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

o 2. No

1. Positivo entre 1-20 colonias BAAR

2. (+) 21 a 100 colonias BAAR

7.4 Realiz prueba de sensibilidad a frmacos (PSF)

o 1. S

7.2.4 Laboratorio que realiza baciloscopia

o 1(+) o 2++ o 3+++ o 4-

o 2. No

o 1. S

7.2.3 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

7.2.2 Resultado

7.2.1 Realiza baciloscopia

o 3. (++) Ms de 100 colonias BAAR

o 4. (+++) Colonias BAAR confluentes

7.4.1 Laboratorio que realiza la PSF

o 5. Cultivo negativo
o 6. Contaminado

o 7. En proceso

7.4.2 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)

o 2. No

7.4.3 Resultado prueba de sensibilidad a frmacos - PSF

o 1.Resistencia a uno o varios frmaco (s)

7.4.3.1 Realiza PSF de primera lnea

o 1. S o 2. No

o 3. No interpretable

o 2. No viable

Registre en el cuadro contiguo al medicamento segn corresponda

1:Sensible - 2:Resistente - 3. No realizado

7.4.3.1.1 Resultado PSF primera lnea:

S: Estreptomicina
H:Isoniazida

R: Rifampicina

E: Etambutol

7.5. Clasificacin de caso segn tipo de resistencia

o 1. Monorresistencia o 2. MDR
o 3. Polirresistencia

o 5. En proceso

o 4. Contaminado

Z: Pirazinamida

o 4. XDR (Extensivamente resistente)

o 6. En proceso de clasificacin

7.5.1 Metodologa utilizada: Seleccione las metodologas utilizadas para la confirmacin del caso.
1. Nitrato reductasa

7.5.2 Nombre de la prueba molecular

2. Proporciones LJ

3. Bactec MGIT

1. Sist. cerrado PCR tiempo real

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

4. Proporciones en Agar
2. Amplificacin e hibridacin de sondas en lnea

5. Prueba molecular

3. Otro

8. INFORMACIN ADICIONAL
8.1 Factores de riesgo

8.2 Coomorbilidades - condiciones especiales para el manejo

o 1. S o 2. No

o 1. S o 2. No

8.1.1 Selecciones cules?

8.2.1 Seleccione coomorbilidades - condiciones especiales para el

manejo

1. Contacto con paciente farmacorresistente

2. Farmacodependencia (alcohol, tabaco y/o drogas)

1. Diabetes

6. Cncer

4. Otros factores inmunosupresores

2. Silicosis

7. Artritis rematoide

5. Tratamiento irregular por ms de un mes

3. Enfermedad renal

8. Desnutricin

6. Ha vivido en reas de alta carga de TB

Farmacorresistente

4. EPOC

9. VIH/SIDA (Dx previo)

5. Enfermedad heptica

10. Otra

7. Tratamiento con menos de tres medicamentos

8. Otro

8.2.1.1 Cul ?

8.1.1 Cul otro factor de riesgo?

8.2 Realiza asesora para la prueba
voluntaria de VIH?

1. S

2. No

8.5 Terapia preventiva con Trimetropin

sulfa/cotrimoxazol

1. S

2. No

8.8 Peso actual (Kg)

3. Desconocido

8.3 Se realiz prueba voluntaria para VIH?

1. S

2. No

3. Desconocido

8.6 Recibe tratamiento antriretroviral

1. S

2. No

1. S

2. No

3. Desconocido

8.7 Semanas de gestacin

3. Desconocido

8.9 Talla actual (Mts)

9. OBSERVACIONES

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

8.4 Hay coinfeccin TB - VIH/SIDA (Dx nuevo)

8.10. IMC (indice masa corporal)

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

TUBERCULOSIS FARMACORESISTENTE 825
VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN
* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del
paciente.
* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el paciente que est siendo * Para el evento el nmero de identificacin debe ser e de la
notificados. Diligencie una sola opcin en esta variable.
madre.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

OBLIG.

SI

5. TIPO DE TUBERCULOSIS

5.1 Tipo de Tuberculosis

Marque con una X la opcin segn corresponda:

1 = Pulmonar : Forma ms comn de la Tuberculosis.
2 = Extrapulmonar: Cuando la infeccin afecta rganos diferentes al Pulmn.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Tenga en cuenta que cuando el caso presenta los dos tipos de Tuberculosis, SE DEBER cotinuar con el ingreso de la informacin.
NOTIFICAR LOS DOS TIPOS, GENERANDO DOS REGISTROS EN EL SISTEMA. SE
ACLARA QUE NO SON MUTUAMENTE EXCLUYENTES.

SI

5.2 Localizacin de la Tuberculosis

Marque con una X la opcin segn corresponda la ubicacin de la Tuberculosis Depende de la respuesta consignada en la variable 5.1 Tipo
Extrapulmonar.
de tuberculosis, opcin 2 = Extrapulmonar.

SI

5.2.1 Cul otra localizacin?

Variable que se activa en el sistema si como categora de

Diligencie esta variable siempre y cuando no se encuentre la localizacind e la
respuesta marcada e la variable 5.2 Ubicacin de la
Tuberculosis dentro de las opciones establecidas en la variable 5.2.
tuberculosis es 12 = Otra.

NO

6. CLASIFICACIN DE CASO BASADA EN LA HISTORIA DE TRATAMIENTO TB PREVIO

6.1 Segn antecedente de tratamiento

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Nuevo
2 = Previamente tratado

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

6.2 Segn tipo de medicamentos recibidos

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que la TB Farmacorresistente se caracteriza por ser un evento donde el
paciente recibi, est recibiendo o no ha recibido tratamiento para el evento y present
resistencia bacteriana frente algn medicamento suministrado.

Tenga en cuenta que si en la variable 6.1 Segn antecedente

de medicamento, seleccion la opcin 2 = Previamente
tratado, no se activar en este criterio (6.2) la opcin 3 = No ha
recibido medicamentos de 1ra y 2da lnea.

SI

6.3 Clasificacin
ingreso

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
La condicin de ingreso se relaciona con el estado del paciente en cuanto al tratamiento
cotinuar con el ingreso de la informacin.
recibido previamente para la Tuberculosis.

SI

segn

condicin

de

7. CONFIGURACIN DE CASO
7.1 Criterios diagnsticos utilizados para la configuracin del caso de TB Farmacorresistente.
Formaro da-mes-ao.
Debe ser igual o mayor a la fecha de diagnstico.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.2.1 Realiza baciloscopia

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.2.2 Resultado

Marque con una X la opcin segn orresponda.

1 (+)
2++
3+++
4-

Depende de la respuesta consignada en la variable 7.2.1

Realiza Baciloscopia, opcin 1 = Si, adems es
OBLIGATORIA.

NO

7.2.3 Fecha de resultado

Formato da-mes-ao.
Anote la fecha en la que so obtuvo el resultado.

Depende de la respuesta consignada en la variable 7.2.1

Realiza Baciloscopia, opcin 1 = Si. Debe ser menor a la fecha
de cofirmacin del caso. Adems es OBLIGATORIA.

NO

7.2.4 Laboratorio que realiza baciloscopia

Anote la razn social o el nombre del laboratorio que realiza la Baciloscopia.

Depende de la respuesta consignada en la variable 7.2.1

Realiza Baciloscopia, opcin 1 = Si. Adems es
OBLIGATORIA.

NO

7.3.1 Realiza cultivo

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
2 = No
cotinuar con el ingreso de la informacin.
Tenga en cuenta que para la confirmacin de la resistencia, el mtodo utilizado es el
CULTIVO, por cual DEBE realizarse.

SI

7.3.2 Fecha de realizacin de cultivo

Formato sa-mes-ao
Anote la fecha en la que se realizel cultivo.

Depende de la respuesta consignada en la variable 7.3.1

Realiza cultivo, opcin 1 = Si.

NO

7.3.3 Fecha de resultado

Formato da-mes-ao.
Anote la fecha en la que so obtuvo el resultado.

Depende de la respuesta consignada en la variable 7.3.1

Realiza cultivo, opcin 1 = Si.
Debe ser mayor a la fecha de la siembra del cultivo.

NO

7.3.4 Resultado de cultivo

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta consignada en la variable 7.3.1

Realiza cultivo, opcin 1 = Si.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Depende de la respuesta consignada en la variable 7.3.4

Resultado de cultivo en opcin 1, 2, 3 4.

NO

7.4.1 Laboratorio que realiza la PSF

Anote la razn social o el nombre del laboratorio que realiza el cultivo

Depende de a respuesta cosignada en la variable 7.4, opcin

1 = Si

NO

7.4.2 Fecha de resultado

Formato da-mes-ao.
Anote la fecha en la que so obtuvo el resultado.

Depende de la respuesta en la variable 7.4, opcin 1 = Si.

Debe ser iugal o mayor a la siembra del cultivo.

NO

7.1.2 Fecha de confirmacin del caso

7.2 Configuracin bacteriolgica del caso

7.3 Cultivo

7.4. Realiz prueba

frmacos (PSF)

de

sensibilidad

7.4.3 Resultado prueba de sensibilidad a

Marque con una X la opcin segn corresponda.
frmacos (PSF)

Depende de la respuesta en la variable 7.4, opcin 1 = Si. Si la

respuesta es igual a 1 se habilita la variable 7.4.3.1.

NO

7.4.3.1 Realiza PSF de 1ra lnea

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Depende de la respuesta de la variable 7.4.3, en la opcin 1 =

Resistencia a uno o varios frmacos.

NO

7.4.3.1.1 Resultado PSF 1ra lnea

Marque con una X la opcin sgn corresponda frente a cada medicamento, donde 1 =
Depende de la respuesta en la variable 7.4.3.1, opcin 1 = Si
Sensible; 2 = Resistente; 3 = No realizado.

NO

Variable que depende de la clasificacin de las variables tipo

de resistencia: 1 = Monoresistencia, selecciona resistencia a
7.5 Clasificacin de caso segn tipo de Marque con una X la opcin segn corresponda el tipo de caso a partir de la
un solo medicamento; 2 = MDR, si selecciona resistencia a RH
farmacoresistencia que presenta.
resistencia
simultneamente. Puede tener resistencia a la totalidad de
medicamentos.

SI

7.5.1 Metodologa utilizada

Variable que tiene mltiples opciones de respuesta. Tenga en cuenta que pueden ser Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
utilizadas ms de una metodologa para la confirmacin del caso.
cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.5.2 Nombre de la prueba molecular

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 7.5.1 Metodologa

utilizada, en la opcin 5 = Prueba molecular. Es OBLIGTORIA

NO

8.1 Factores de riesgo

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

8.1.1 Seleccione cules

Variable que tiene mltiples opciones de respuesta. Marque con una X las que Depende de respuesta en variable 8.1, opcin 1 = Si y es
correspondan con el caso.
OBLIGATORIA.

NO

8.1.1.1 Cul otro factor de riesgo?

Ingrese el factor de riesgo identificado.

8. INFORMACIN ADICIONAL

Marque con una X la opcin segn corresponda.

8.2
Coomorbilidades-condiciones
1 = Si
especiales para el manejo
2 = No

Depende de respuesta en variable 8.1.1, opcin 8 = Otro

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
cotinuar con el ingreso de la informacin.

NO

8.2.1 Seleccione las Coomorbilidades - Variable con mltilples opciones de respuesta. Marque con una X las que correspondan
Depende de respuesta en variable 8.2, opcin 1 = Si
con el caso.
condiciones especiales para el manejo

NO

8.2.1.1 Cul?

Depende de respuesta en variable 8.2.1, opcin = 10.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda:

8.2 Realiza asesora para prueba volunaria
1 = Si
de VIH?
2 = No

Variable de ajuste municipal dependiendo de resultado.

Variable que se debe diligenciar en pacientes con TB
Farmacorresistente para la deteccin de VIH. Necesarias para
medir la calidad de la asesora puesto que la prueba para
diagnstico es voluntaria.

SI

8.3 Se realiz prueba voluntaria para VIH?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Variable de ajuste municipal dependiendo de resultado.

Variable que se debe diligenciar en pacientes con TB
Farmacorresistente para la deteccin de VIH. Necesarias para
medir la calidad de la asesora puesto que la prueba para
diagnstico es voluntaria.

SI

8.4 Hay coinfeccin TB-VIH/SIDA (Dx nuevo)

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No
3 = Desconocido

Depende de la respuesta en la variable 8.4, opcin 1 = Si.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

8.5 Terapia preventiva con Trimetropin 1 = Si
2 = No
sulfa/cotrimazol
3 = Desconocido

Variable de ajuste municipal.

Si en la variable 8.4 hay coinfeccin tuberculosis-VIH/SIDA?
LA CATEGORA DE RESPUESTA ES 1 =Si.

NO

8.6 Recibe tratamiento antiretroviral

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No
3 = Desconocido

Variable de ajuste municipal.

Si en la variable 8.4 hay coinfeccin tuberculosis-VIH/SIDA?
LA CATEGORA DE RESPUESTA ES 1 =Si.

NO

8.7 Semanas de gestacin

Anote la semana de gestacin en la que se encuentra el caso, en caso que en los datos Depende de la categora de respuesta en la variable "grupo
bsicos se seleccione la variable Gestante 1 = Si.
poblacional Gestante 1 = Si.

NO

8.8 Peso actual (Kg)

Variable cuyas categoras de respuesta oscilan entre >=2.0 a <=250.0 kilogramos

SI

8.9 Talla actual (Mts)

Variable cuyas categoras de respuesta oscilan entre >=0.20 a <=2.5 mts

8.10 IMC (ndice de masa corporal)

Ingrese las condiciones especiales identificadas

Anote en nmeros absolutos en resultado de la frmula:

IMC=Peso/ Talla 2

SI
Variable que se obtiene del clculo del peso sobre la talla al
cuadrado.
Por tal razn tenga en cuenta el correcto diligenciamiento de
los resultados en las variables anteiores.

SI