SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Vigilancia en salud pblica de las violencias de gnero cdigo INS: 875

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La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09
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RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-053 V:02 AO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA

o 7. Explotacin sexual comercial de nios nias

y adolescentes
o 10. Trata de personas para explotacin sexual

o 1. Violencia fsica
o 3. Negligencia y abandono o 5. Acoso sexual
o 2. Violencia psicolgica o 4. Abuso sexual
o 6. Violacin

o 11. Violencia sexual en conflicto

armado
o 12. Actos sexuales violentos

6. DATOS DE LA VICTIMA

o 8. Reciclador (a)
Situacin o condicin de
6.1 Actividad
o 13. Lderes(as) civicos
vulnerabilidad
6.2 Poblacin LGTB
6.3 Consumo de SPA 6.4 Trabajo sex
6.7 Ama de casa

6.8 NNA SNBF

o 1. S o 2. No

6.4 Desmovilizado

o 1. S o 2. No

o 1. S o 2. No

o 1. S o 2. No

o15. Maestro (a)

o16. Servidor (a) pblico

6.9 Privad. libertad

o 1. S o 2. No

o 1. S o 2. No

6.5 Campesino (a)

o 1. S o 2. No

o 1. S o 2. No

6.10 Victima del conflicto

armado
2. No
1. S

o17. Fuerza pblica

o24. Estudiante
6.11 Otro

o 26. Otro
o 28 Trabajadora domstica
6.6 Mujer cabeza de familia

o 1. S o 2. No
6.12 Alcohol vctima

o 1. S o 2. No

o 1. S o 2. No

7. DATOS DEL AGRESOR

7.3 Parentesco con
vctima

7.1 Edad

7.2 Sexo

o 1. Hombre
o 2. Mujer
o 3. Sin informacin
7.6 Convive con el agresor (a)

o 2. No

o 1. S

Grupo perpetuador de la
violencia

o 1. Esposo (a)
o 2. Compaero (a) permanente
o 3. Novio (a)
o 4. Amante
o 5. Ex - esposo (a)
o 6. Ex - compaero (a) permanente
o 7. Ex - novio (a)

o 8. Ex amante
o 9. Padre
o 10. Madre
o 11. Hijo
o 12. Encargado (a) del NNA/Adulto mayor
o 13. Hermano (a)
o 14. Abuelo (a)

o 15. Padrasto
o 16. Madrasta
o 17. To (a)
o 18. Primo (a)
o 19. Cuado (a)
o 20. Suegro (a)
o 21. Otros

7.7 Agresor no familiar

o 4. Compaero (a) de estudio

o 8. Conocido (a) sin ningn trato o 11. Jefe
o 1. Profesor (a)
o 12 Sacerdote / pastor
o 6. Desconocido (a)
o 9. Sin informacin
o 2. Amigo (a)
o 13. Servidor (a) pblico
o 10. Otro
o 3. Compaero (a) de trabajo o 7. Vecino (a)
o 1. Ejrcito
o 7. Pandillas
o 10. Guerrillero (a)
o 3. Armada o 5. Narcotrfico
7.8 Grupo
o 2. Fuerza Area o 4. Polica o 6. Bandas criminales o 9. Paramilitar o autodefensas o 11. No sabe
8. DATOS DEL HECHO

8.1 Mecanismo utlizado para la agresin

o 4. Cortante / cortopunzante / Punzante

o 11. Proyectil arma fuego
o 12. Quemadura por fuego o llama

o 1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocacin

o 2. Cadas
o 3. Contundente / cortocondundente

8.2 Sitio antomico comprometido con la quemadura

o Cara
o Cuello

o Mano o Pliegues
o Pes o Genitales

8.3 Grado

oMiembro inferior
o Tronco
o Miembro superior
8.6 Escenario

8.5 Fecha del hecho (dd/mm/aaaa) 8.5.1 Hora del hecho

/

o 13. Quemadura por cido, lcalis, o sustancias corrosivas

o 14. Quemadura con lquido hirviente
o Otros mecanismos

HH:MM

o 1. S

8.4 Hecho violento en el marco del conflicto armado?

8.4 Extensin

o 1. Primer grado o 3. Tercer grado o 1. Menor o igual al 5%

o 2. Del 6% al 14%
o 2 Segundo grado
o 3. Mayor o igual al 15%
o 1. Va pblica
o 7. Otro
o 2. Vivienda
o 8. Establecimiento comercial (tienda, centro comercial, etc)
o 3. Centro educativos
o 9. Espacios terrrestres al aire libre (Bosque, potreros, etc)
o 4. Oficina o edificio de oficinas o 10. Lugares de esparcimiento con expendido de alcohol

o 2. No

9. ATENCIN EN SALUD
Profilaxis
VIH.

o 1. S
o 2. No

Profilaxis
Hep B.

o 1. S
o 2. No

Otras
profilaxis

o 1. S
o 2. No

Anticoncepcin
de emergencia

o 1. S
o 2. No

Orientacin
IVE

o 1. S
o 2. No

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

Salud
Mental

o 1. S
o 2. No

Remisin a
proteccin

o 1. S
o 2. No

Aviso / denuncia a polica judical

(URI, CTI), fiscala , policia nacional

o 1. S
o 2. No

Recoleccin de evidencia mdico

legal

o 1. S
o 2. No

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

Violencias de gnero cdigo INS 875
VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG.

RELACIN CON DATOS BSICOS

A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

* El tipo de documento debe ser coincidente con la

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad
edad del paciente.
que tiene el paciente que est siendo notificados.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con
Diligencie una sola opcin en esta variable.
la informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

5. Modalidad de la violencia

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

6.1 Actividad

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

6.2 a 6.12

Marque con una X segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
Tenga en cuenta que las preguntas se relacionan con
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
el grupo poblacional al que pertenece la vctima.

SI

7.1 Edad aparente del agresor

Ingrese la informacin solicitada sobre el agresor. De Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

ser desconocida deje el espacio en blanco.
permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.2 Sexo del agresor

Ingrese la informacin solicitada sobre el agresor. De Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

ser desconocida deje el espacio en blanco.
permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.3 Parentesco con vctima

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Indague si el agresor tiene algn vnculo con la Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
vctima bien sea por consanguinidad (padre, madre, permitir continuar con el ingreso de la informacin.
abuelos, etc.), afn cuado, cuada, etc.) o civil.

SI

7.4 Convive con el agresor

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

7.5 No familiar (agresor)

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que cuando el agresor es no Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
familiar, debe marcar la relacin que tiene la vctima permitir continuar con el ingreso de la informacin.
con el agresor.

SI

7.6 Grupo

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la vaciable, de lo contrario el sistema no
Tenga en cuenta si el agresor pertenece a alguno de
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
los grupos que se mencionan en la lista.

SI

7.7 Presencia de alcohol en agresor?

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

8.1 Armas y otros mecanismo utilizados para

Marque con una X la opcin segn corresponda.
la agresin

Si se diligencian las opciones 12,13 o14 seleccin

nica se activa el 8.2 que es sitio anatmico
comprometido por la quemadura 8.3 Clasificacin
grado 8.4 Extensin

SI

Depende de la respuesta en la variable 8.1,

8.2 Sitio anatmico comprometido por la
Marque con una X las opciones segn correspondan. "quemaduras" en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de
quemadura
seleccin nica

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 8.1,
Tenga en cuenta que la clasificacin depender del "quemaduras" en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de
sitio anatmico ms comprometido.
seleccin nica

NO

6. DATOS DE LA VCTIMA

7. DATOS DEL AGRESOR

8. DATOS DEL HECHO

8.3 Clasificacin Grado

8.3 Extensin

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 8.1,
Tenga en cuenta que la clasificacin depender del "quemaduras" en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de
sitio anatmico ms comprometido.
seleccin nica

8.5 Fecha del hecho. 8.5.1 Hora del hecho

Formato da-mes-ao
Hora en formato militar.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

8.6 Escenario

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

8.7 Hecho violento en el marco del conflicto

Marque con una X la opcin segn corresponda.
armado?

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no

permitir continuar con el ingreso de la informacin.

SI

Profilaxis VIH - HEP B; Anticoncepcin de

emergencia; orientacin IVE; Salud mental; Marque con una X la opcin segn corresponda en Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no
permitir continuar con el ingreso de la informacin.
recomendacin
proteccin;
proteccin; cada una de las variables establecidas.
Informe autoridad; Justicia; Informe PAC.

SI

NO

9. ATENCIN EN SALUD