Pandas

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados a infeccin estreptoccica en la edad peditrica: PANDAS

Y.M. Betancourt, J.C. Jimnez-Len, C.S. Jimnez-Betancourt, V.E. Castillo
AUTOIMMUNE NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS ASSOCIATED TO INFECTION BY STREPTOCOCCUS IN THE PAEDIATRIC AGE: PANDAS Summary. Introduction. The acronym PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) describes the neuropsychiatric disorders resulting from an autoimmune response to an infection by streptococcus in children. Aims. The aim of this study was to clinically analyse 38 patients under the age of 16 with tics, Tourette syndrome (TS) or obsessive-compulsive disorder (OCD) and their possible association to an infection caused by group A -haemolytic streptococcus (GABHS). Method. We reviewed the medical records at the Instituto Neurolgico in Valencia (Venezuela) over a 12 year period (1988-2000). All the patients met the inclusion criteria set out by the National Institute of Mental Health in Bethesda (1997) and the DSM-IV. Results. Onset of the symptoms was higher in the group of schoolchildren (n= 24), followed by the group of preschool children (n= 8) and adolescents (n= 6). Males were predominant (n= 33) (86.8%). 17 patients presented chronic tics (44.7%), 13 had transitory tics (34.2%) and there were eight cases of TS (21.1%). The most frequently related comorbid disorders were: difficulties in learning (n= 30) (78.9%), ADHD (n= 27) (71.1%), OCD 14 (36.8%), sleep disorders (n= 14) (36.8%), behavioural disorders (n= 12) (31.6%), language disorders (n= 11) (28.9%), psychomotor disorders (n= 10) (26.3%) and nocturnal enuresis (n= 7) (18.4%). Electroencephalogram patterns were abnormal in 72.4% (n= 12), and the disorganised pattern was the most frequently observed (n= 12) (41.4%), followed by a slow diffuse pattern (n= 7) (24.1%) and the left centro-parieto-temporal focal paroxysmal-specific pattern (n= 7) (24.1%). Less frequently we found unspecific generalised paroxysmal patterns, in four cases (13.8%), and asymmetrical patterns (n= 1) (3.4%). The association with an infection by streptococcus was shown in two cases, which amounted to 5.2% of the sample. Conclusions. The obtained are similar to those reported in the literature. Only 5.2% of the cases were linked to a prior streptococcus infection. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-107] Key words. Beta-haemolytic streptococcus. Gilles de la Tourette syndrome. Nervous anorexia and bulimia. Obsessive-compulsive disorder. PANDAS. Sydenhams chorea. Tics.
INTRODUCCIN Con el acrnimo de PANDAS (del ingls, PediatricAutoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) se describen los trastornos neuropsiquitricos (TNP) que resultan de una respuesta autoinmune asociada a la infeccin estreptoccica en la infancia. Este trastorno lo comunicaron hace ms de 20 aos Kondo y Kabasawa [1] en un paciente japons de 11 aos, que present de forma sbita tics motores y vocales indistinguibles del sndrome de Tourette (ST) idioptico, 10 das despus de una infeccin por estreptococo; aunque el nio no respondi a la teraputica convencional para los tics, que incluy el haloperidol, tuvo una mejora espectacular con los corticoesteroides. Posteriormente, Matarazzo [2] inform de dos nios que desarrollaron un ST de instalacin aguda despus de una infeccin estreptoccica y que, igualmente, no respondieron a los neurolpticos, pero mejoraron con hormona adrenocorticotrpica y prednisona. Estos comunicados sugieren que los sntomas de un grupo de pacientes con ST podran desencadenarse por una infeccin estreptoccica y este grupo responde de una manera ptima a la terapia corticoesteroidea. Giuliano et al [3], en 1998, evaluaron 80 nios con tics y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de manera consecutiva; 43 nios (54%) presentaron instalacin sbita de los sntomas; de ellos, slo nueve evidenciaron una clara asociacin de la exacerRecibido: 13.01.03. Aceptado: 14.01.03. Instituto Neurolgico. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Correspondencia: Dra. Yaline M. Betancourt. Instituto Docente de Urologa. Cons. 309. Av. Carabobo. Urb. La Via. Valencia 2002, Venezuela. E-mail: neurojcj@telcel.net.ve 2003, REVISTA DE NEUROLOGA
bacin de los sntomas asociada con la infeccin estreptoccica. Este estudio sugiere que alrededor de un 10% de los pacientes con tics y TOC pueden ser diagnosticados de PANDAS. Algunos autores han sugerido todava estimaciones menores [4]. En nuestra serie de 38 pacientes, estudiados consecutivamente durante 12 aos, slo un 5,2% de los casos se asoci con la infeccin previa por estreptococo (Fig. 1). EVIDENCIAS MICROBIOLGICAS Los estreptococos son clulas esfricas y ovales, que se presentan en parejas, en cadenas largas o cortas, grampositivos. Dentro del grupo se observa gran variacin en los caracteres culturales y poder patgeno. Son huspedes normales de la boca, nariz, garganta y vas respiratorias. Los estreptococos se clasifican en cuatro tipos: 1. Tipo alfa-hemoltico o viridante. 2. Tipo beta-hemoltico, donde las colonias se rodean de una zona clara y bien definida de hemlisis. 3. Tipo . 4. Tipo . Sobre la base de los mtodos serolgicos de precipitacin (clasificacin de Lancefield), los estreptococos se dividen en 13 grupos: A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M y O. Los Streptococcus grupo A (llamados tambin Streptococcus pyogenes) son una causa importante de faringitis, escarlatina, sndrome de choque txico estreptoccico, erisipela y piodermia. Adems, el microorganismo es responsable de secuelas no supuradas, como fiebre reumtica (FR) y glomerulonefritis (GNF).
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Cpsula
Varicela 13 (34,2%) Sarampin 4 (10,5%) Rubola 2(5,3%) Amibiasis 1(2,6%) Mononucleosis 1(2,6%) Escarlatina 1(2,6%) Estreptococo 1(2,6%)
Antgenos protenicos HC especfico de grupo Capa de peptidoglicano
Membrana citoplasmtica
Figura 1. Antecedentes infecciosos en 38 pacientes con PANDAS.
Figura 2. Esquema de Streptococcus grupo A (segn [5]).
Los estreptococos del grupo A son cocos esfricos de 0,5-0,1 micras que forman cadenas cortas en las muestras clnicas y cadenas ms largas cuando crecen en medios lquidos. El crecimiento resulta ptimo en agar enriquecido con sangre, pero se inhibe si el medio tiene una concentracin alta de glucosa. Tras 24 h de incubacin, se observan colonias blancas de 1-2 mm con una zona grande de beta-hemlisis. La estructura antignica de los estreptococos grupo A est bien definida (Fig. 2). La capa ms externa de la clula es la cpsula, que se compone de cido hialurnico idntico al encontrado en el tejido conectivo. Por esa razn, la cpsula no es inmunognica. Se han identificado tambin tres antgenos proteicos especficos de tipo. La protena M es un antgeno mayor asociado con los estreptococos virulentos. Las cepas no son infecciosas cuando falta la protena M. Esta protena se localiza en el extremo de las fimbrias, similares a los pili, que se anclan en la pared celular y se extienden a travs de la cpsula. As, la protena M se expone en las cepas encapsuladas. La M y una segunda protena especfica de tipo, la protena T o resistente a la tripsina, son marcadores epidemiolgicos importantes de las cepas grupo A. La tercera protena especfica de tipo presente en la pared celular es la protena R. Finalmente, se han descrito otros dos antgenos superficiales: la protena F, o protena de unin a la fibronectina, y el cido lipoteicoico asociado a las fimbrias. La virulencia de los estreptococos est determinada por una variedad de molculas estructurales, toxinas y enzimas complejas. Aunque no se conoce bien el papel preciso que desempea cada una de esas sustancias en la patogenia, se considera probable que la protena M, la protena F y, posiblemente, el cido lipoteicoico tengan importancia en el establecimiento de la infeccin, y que las manifestaciones clnicas observadas se deban directamente a molculas como las estreptolisinas y exotoxinas pirognicas. La cpsula de cido hialurnico de los estreptococos del grupo A no es inmunognica y protege las clulas contra la fagocitosis. Sin embargo, el principal componente estructural antifagoctico es la protena M. Protena M En ausencia de anticuerpos especficos contra la protena M, las clulas se encuentran protegidas frente a la fagocitosis. Esta protena evita tambin la interaccin con el complemento. Estudios recientes llevados a cabo en EE UU han demostrado que los serotipos M1, 3 y 18 se asocian con enfermedad estreptoccica invasiva grave, y los serotipos M3 y M18 con FR.
Protena F Esta protena tiene un receptor para la fibronectina, una protena de la matriz de las clulas eucariticas, y puede ser la principal adhesina con la que las bacterias se adhieren a las clulas epiteliales de la faringe y la piel. cido lipoteicoico La mitad lipdica del cido lipoteicoico se ha implicado en la unin a la fibronectina. Sin embargo, puesto que esta molcula se embebe normalmente en la membrana celular estreptoccica, no resulta claro el papel que desempea en la unin a las clulas epiteliales. Exotoxinas pirognicas Estas sustancias, llamadas tambin toxinas eritrognicas, las producen cepas lisognicas de estreptococos. Se han descrito tres toxinas termolbiles inmunolgicamente distintas (A, B y C) en los estreptococos del grupo A y en cepas raras de los grupos C y G. Esas toxinas tienen una variedad de efectos importantes, que incluyen la potenciacin de la hipersensibilidad tarda y la susceptibilidad a la endotoxina, citotoxicidad, mitogenicidad inespecfica para los linfocitos T e inmunosupresin de la funcin de los linfocitos B. Las toxinas son responsables tambin del exantema observado en la escarlatina, aunque no est claro si la anomala se debe al efecto directo de la toxina sobre el lecho capilar o, lo que parece ms probable, es secundaria a una reaccin de hipersensibilidad. La exotoxina A se ha encontrado en ms de la mitad de las cepas grupo A responsables de choque txico estreptoccico grave. Aunque puede tener importancia, tambin son significativos otros factores. Estreptolisinas S y O La estreptolisina S es una hemolisina adherida a la clula, y estable frente al oxgeno, no inmunognica, capaz de lisar los eritrocitos, as como leucocitos y plaquetas, tras contacto directo. Tambin puede estimular la liberacin del contenido lisosmico despus del englobamiento, con muerte subsiguiente de la clula fagoctica. La estreptolisina O se activa de forma reversible por el oxgeno y de forma irreversible por el colesterol. A diferencia de la S, se forman fcilmente anticuerpos contra la estreptolisina O, lo que tiene utilidad para documentar la infeccin reciente (prueba ASO). La estreptolisina O es capaz tambin de matar a los leucocitos mediante la lisis de sus grnulos citoplsmicos, que causa la liberacin de enzimas hidrolticas.
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Otras enzimas Se han descrito otras enzimas, incluyendo la hialuronidasa (factor de difusin) y difosfopiridina nucleotidasa (DPNasa), pero se desconoce su papel en la patogenia [5]. Pueden presentarse manifestaciones de naturaleza inmunolgica en infecciones estreptoccicas como erisipela, endocarditis aguda, septicemias y fiebre puerperal. Pueden ser origen de abscesos, furnculos, celulitis, amigdalitis, neumona, infecciones de heridas quirrgicas, meningitis y otitis media. Desde el odo pueden invadir la mastoides y causar mastoiditis y tambin meningitis. Los estreptococos hemolticos son responsables de la mayora de las complicaciones bronconeumnicas de la tos ferina, el sarampin y la gripe. Junto con el estafilococo, es responsable del imptigo contagioso. La titulacin de anticuerpos en las infecciones estreptoccicas por el grupo A, tales como la FR y la GNF hemorrgica aguda, constituye un importante marcador inmunolgico. Para ellos se busca la presencia de antiestreptolisina O en el suero del paciente, cuyas cantidades se dan en unidades Todd, de acuerdo a la capacidad neutralizante del suero sobre el poder hemoltico de la estreptolisina O (VN: 0-20 U Todd) [6]. EVIDENCIAS CLNICAS
Masculino 33 (86,8%)
Casos
3 2 1 0
10
11 12 13
14
15 16
Aos
Figura 3. Histograma de la edad de inicio de 38 pacientes con PANDAS.
Femenino 5 (13,2%)
Figura 4. Frecuencia (%) de sexo en 38 pacientes con PANDAS. Tabla I. PANDAS: criterios de inclusin. 1. Presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo o tics 2. Edad de comienzo entre los 3 aos y la adolescencia 3. Presentacin abrupta de sntomas o evolucin caracterizada por una acentuacin dramtica de los sntomas 4. Exacerbacin de sntomas temporalmente relacionada con la infeccin por estreptococo beta hemoltico tipo A (EBHGA) 5. Examen neurolgico anormal (hiperactividad, movimientos coreiformes y tics) durante la recada
National Institute of Mental Health (Bethesda, Maryland) (1997).
Estreptocinasa Se han descrito por lo menos dos formas (A y B) de estreptocinasas. Estas enzimas son capaces de lisar los cogulos sanguneos y quizs sean responsables de la diseminacin rpida de los estreptococos del grupo A en los tejidos infectados. ADNasa Se han identificado cuatro desoxirribonucleasas (A-D) inmunolgicamente distintas. Estas enzimas no son citolticas, pero puede despolimerizar el ADN libre presente en el pus. Eso reduce la viscosidad del material del absceso y facilita la diseminacin de los microorganismos. Los anticuerpos contra la ADNasa B constituyen un marcador importante de infeccin cutnea por estreptococos del grupo A.
La presencia del ST y el TOC en el contexto de una infeccin estreptoccica previa la presentaron por primera vez Swedo et al en el NIMH (National Institute of Mental Health) en 1997 y propusieron el trmino general de PANDAS (del ingls, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with Streptococcus); tambin enfatizaron el grado de sntomas neuropsiquitricos que pueden observarse en estos pacientes [7]. Con la evaluacin longitudinal de estos nios, surgieron las caractersticas que definen el subgrupo: la presencia de tics o TOC, inicio prepuberal, curso episdico, advenimiento de trastornos motores y asociacin temporal de sntomas psiquitricos con una faringitis estreptoccica (Tabla I). Swedo et al [7] plantearon que la corea de Sydenham (CS), el TOC y el ST son trastornos neuroinmunolgicos asociados con anticuerpos antineuronales que se liberan en respuesta a la infeccin por EBHGA y presentan una reaccin cruzada con el tejido cerebral. Evidentemente, el TOC y el ST son entidades que casi siempre se asocian. los avales para correlacionar la CS y el TOC incluyen tanto evidencias neuropsicolgicas como de neuroimagen, donde existe una disfuncin similar de los ganglios de la base. Swedo et al [8] informaron, en 1998, de los primeros 50 nios que cumplieron los criterios diagnsticos arriba enunciados. Encontraron que la instalacin de los sntomas fue aguda, dramtica y tpicamente desencadenada por EBHGA en edades tempranas (media de 6,3 aos, DE = 2,7 para los tics; la media para TOC fue de 7,4 aos, DE = 2,6). En nuestra casustica de 38 pacientes, el inicio de los sntomas fue mayor en el grupo de escolares (n = 24), seguido del grupo preescolar (n = 8) y adolescentes (n = 6) (Fig. 3). Hubo predominio del sexo masculino (n = 33), lo que represent el 86,8% de la muestra (Fig. 4). Los nios con PANDAS, de manera caracterstica, presentan un patrn de sntomas de recada-remisin, con una comorbilidad significativa de exacerbacin de los trastornos psiquitricos: labilidad emocional, ansiedad por separacin de los padres, terrores nocturnos, rituales del sueo, dficit cognitivo, conducta oposicionista e hiperactividad motora particularmente frecuente. En
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nuestro estudio los trastornos comrbidos ms frecuentemente relacionados fueron: dificultades de aprendizaje (n = 30; 78,9%), TDAH (n = 27; 71,1%), TOC (n = 14; 36,8%), trastornos del sueo (n = 14; 36,8%), trastornos de conducta (n = 12; 31,6%), trastornos del lenguaje (n = 11; 28,9%), trastornos en la psicomotricidad (n = 10; 26,3%) y enuresis nocturna (n = 7; 18,4%), como se refleja en la (Fig. 5). En la serie de Swedo et al [8] la instalacin de los sntomas se desencaden por EBHGA en 22 nios (24%) y los otros 14 (28%) tuvieron faringitis (sin cultivo farngeo). En nuestra muestra dos pacientes presentaron infeccin estreptoccica previa: uno asociada a una faringoamigdalitis purulenta con ttulos de antiestreptolisina elevados y otro paciente que evidenci un cuadro de escarlatina. Otra caracterstica de PANDAS es su variabilidad: de los 50 nios estudiados por el grupo de Swedo et al, hubo 144 episodios distintos de exacerbacin de los sntomas; 45 (31%) se asociaron con una infeccin por EBHGA bien documentada, 60 (42%) tuvieron sntomas de faringitis o infeccin de vas respiratorias (sin cultivo farngeo) y seis (4%) con exposicin a EBHGA. Este grupo de trabajo concluye que un grupo homogneo de nios tiene sntomas que se exacerban y se desencadenan por EBHGA. La identificacin de este grupo debe utilizarse para desarrollar modelos patogenticos, as como estrategias de prevencin y tratamiento. Concluyen que se necesitan ms estudios para determinar si la asociacin con infeccin estreptoccica, ST y TOC verdaderamente implica diferencias en el tratamiento y seguimiento a largo plazo respecto al ST y TOC idioptico. Cierto nmero de casos comunicados [9-11] de tics, as como signos obsesivos compulsivos (SOC) en nios y adolescentes, se han relacionado con infecciones por EBHGA. Los mecanismos propuestos para el desarrollo de tics, obsesiones y compulsiones son similares al propuesto para la CS. Esta hiptesis propone que los anticuerpos para el Streptococcus crean una reaccin contra los tejidos de los ganglios basales y esto genera los trastornos del movimiento y los sntomas obsesivo-compulsivos. Las evidencias que sostienen estos hallazgos son: El incremento del nivel de anticuerpos antineuronales asociado con la exacerbacin de los sntomas. La reduccin de los sntomas en algunos pacientes con plasmafresis. Los cambios neuroanatmicos asociados con ttulos de anticuerpos antineuronales y la reduccin de sntomas [12]. Las investigaciones subsecuentes se han esforzado en tomar dos direcciones: por una parte, han propuesto un fenotipo especial para estos nios que caracteriza su fenomenologa esta hiptesis se fundamenta en la instalacin de los sntomas y el curso clnico con las caractersticas enunciadas en los criterios de inclusin; por otra, Murphy et al [13,14] han evaluado una gran poblacin de pacientes con ST en la infancia y TOC para el antgeno B-linfocito, D8/17, as como anticuerpos antineuronales. El antgeno D8/17 se ha identificado como marcador para la FR [15]. Si el antgeno D8/17 se elevaba en el ST y TOC, ellos plantearon la hiptesis que el D8/17 podra tener una funcin como marcador biolgico en esta condicin. Murphy et al [14] tambin confirmaron la presencia de anticuerpos antinucleares en su caso, y encontraron que el antgeno D8/17 se elevaba uniformemente en ST/TOC, comparado con los individuos controles. El hecho de que se encuentren niveles elevados del D8/17 sugiere que existe un proceso autoinmune asociado con la infeccin es-
Dif. aprendizaje 30 (78,9%) TDAH 27 (71,1%) Trast. obsesivo-comp. 14 (36,8%) Trast. sueo 14 (36,8%) Trast. conducta 12 (31,6%) Trast. lenguaje 11 (28,9%) Trast. psicomotor 10 (26,3%) Enuresis 7 (18,4%)
Figura 5. Frecuencia de algunos trastornos asociados en 38 nios con PANDAS Tabla II. PANDAS: espectro clnico. Corea de Sydenham Sndrome de Tourette Trastorno obsesivo-compulsivo Anorexia nerviosa Tabla III. PANDAS: evidencias inmunolgicas. Anticuerpos antineuronales LCR Cambios en los marcadores de linfocitos B Marcador D8/17 Anticuerpos anticerebrales
treptoccica, que puede ser la responsable de la mayora de los ST y TOC de inicio en la infancia. La incapacidad [14] para confirmar los hallazgos de anticuerpos antineuronales en el ST/TOC [9,10] puede relacionarse con la mayor edad de los sujetos estudiados. Las infecciones estreptoccicas son mucho ms frecuentes en la infancia que en los adultos, y los anticuerpos para el estreptococo no se mantienen elevados durante perodos largos de tiempo. El espectro clnico de los TNP autoinmunes asociados a estreptococo en el nio se resumen en la tabla II. Corea de Sydenham La corea reumtica o corea de Sydenham (CS) es la forma de corea adquirida ms frecuente de la infancia y est claramente relacionada con la infeccin por EBHGA. La describi por primera vez, en 1684, Thomas Sydenham [16]. En 1944 se establecieron los criterios de Jones para el diagnstico de FR, que incluan la corea como una manifestacin importante, avalada por la presencia de cardiopata reumtica clsica y/o poliartritis migratoria. La presencia de carditis reumtica en una tercera parte de los pacientes con CS concuerda con la etiologa postestreptoccica [17]. La relacin entre CS pura (sin carditis o artritis) previa infeccin por estreptococo es casi siempre difcil de establecer por la existencia de un largo perodo de latencia, en algunos casos de seis o ms meses. La CS se presenta en un 20-40% de los pacientes con FR. Es relativamente frecuente en algunas partes del mundo, y se presenta en un 1% de nios en las comunidades aborgenes australianas, aunque es infrecuente en comunidades no aborgenes de Australia y otros pases desarrollados. Este trastorno, aparentemente,
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resurge en los EE.UU., con un incremento en el nmero de casos espordicos, y existe propagacin en regiones tales como el valle de Ohio, en la regin montaosa de Utah. En nuestro medio hemos tenido la oportunidad de manejar dos casos espordicos de CS en nios en el Hospital General Miguel Prez Carreo y Hospital Vargas de la ciudad de Caracas, en los aos 1988 y 1998, respectivamente. El ltimo caso se trata de una nia cuya refractariedad al tratamiento convencional fue motivo de la presente revisin. Su mayor incidencia se encuentra entre los 5 y 15 aos de edad, y predomina en el sexo femenino (2:1) por encima de los 10 aos. Ha disminuido su frecuencia, que se atribuye al tratamiento de la FR. La enfermedad puede aparecer bruscamente, pero es ms frecuente el inicio insidioso, con deterioro clnico, algunas semanas a pocos meses despus de una faringitis estreptoccica. Las tres caractersticas fundamentales de la CS son: 1. Los movimientos coreicos a diferencia de la corea de Huntington son fortuitos, menos organizados, ms rpidos y tienden a involucrar las extremidades distalmente. 2. Los movimientos saltan de una regin a otra y casi siempre comprometen las manos y los pies. 3. El nio puede presentar inquietud con bruscos movimientos de los miembros y el tronco, as como muecas faciales. La labilidad emocional es importante y se manifiesta por episodios de risa inapropiada e hiperactividad interrumpida con sollozos inmotivados. En ocasiones, el comportamiento del nio puede estar tan afectado que puede confundirse con una psicosis. A los trastornos de conducta (irritabilidad, cambios de carcter) les siguen movimientos coreicos generalizados, que pueden ser en slo un hemicuerpo (hemicorea), aunque uno de los dos lados se est ms afectado. La corea no debe considerarse como un trastorno de conducta donde el nio intente manipular a los padres y maestros. La contraccin muscular es imposible y esto produce cada de objetos. El nio puede tener incapacidad para la alimentacin, por las dificultades motoras. La hipotona puede ser generalizada y profunda, y comprometer la sedestacin y bipedestacin (corea blanda). La corea puede recurrir sin evidencias de reinfeccin estreptoccica. La exacerbacin de la corea no es necesariamente seal de recurrencia de FR [18]. Los movimientos coreicos pueden ser discretos y limitados, semejantes a los tics. En otras ocasiones, el movimiento hace lanzar los objetos que el nio sujeta en la mano. Otras veces, perturba actividades comunes como comer con cuchara, o incluso ser tan graves que alcancen la expresin del balismo. Si el explorador introduce sus dedos en el puo del paciente puede percibir las contracciones musculares repetitivas (puo del ordeador). Los reflejos osteotendinosos tienen una respuesta pendular. Los tres sntomas y signos neurolgicos ms prominentes de la CS son: movimientos involuntarios, movimientos voluntarios descoordinados y debilidad muscular. Cuando se afectan los miembros inferiores, los movimientos anormales son menos problemticos que cuando estn afectados los miembros superiores, excepto si son casos graves de corea. Slo un 10-15% de los pacientes presentan una hemicorea pura. Algunos nios tienen trastornos de la motricidad fina. En su evolucin natural, el brote dura desde unas semanas a varios meses, con recidivas en un 20%. A pesar de ser un proceso benigno, puede dejar secuelas emocionales y neurolgicas mni-
mas. La relacin con infeccin por EBHGA es muy frecuente, aunque a veces es difcil de demostrar. Parece que existe una predisposicin gentica. El diagnstico de FR requiere de dos criterios mayores o uno mayor y dos criterios menores, as como la evidencia de una infeccin estreptoccica reciente (Special Writing Group of the Comittee on Rheumatic Fever, 1992). La CS es una excepcin para estos criterios, porque se acepta que se presenta 9 meses despus de una infeccin estreptoccica [18], en ausencia de cualquier otra manifestacin de FR. Por ello, la CS es un diagnstico de exclusin. Es importante distinguir esta entidad de otros trastornos que causan corea para solicitar las investigaciones pertinentes. El diagnstico puede ser extremadamente difcil. Los padres suelen ser malos observadores e incapaces de sealar el comienzo de los movimientos que, en realidad han estado presentes durante aos. Diversas pruebas de laboratorio son tiles para determinar la infeccin previa por estreptococo. El cultivo farngeo puede ser positivo ocasionalmente para el EBHGA. Varios anticuerpos contra antgenos estreptoccicos pueden detectarse y cuantificarse en el suero. Los ttulos de antiestreptolisina O son los ms comnmente utilizados; aunque los anticuerpos de este suero aparecen precozmente durante la infeccin, los ttulos disminuyen rpidamente y casi siempre se presentan antes de que los sntomas de la corea se evidencien. En pacientes con corea adquirida que no tienen otras manifestaciones de FR, los ttulos de antiestreptolisina se elevan solamente en el 65% de los casos [19]. Otros ttulos de anticuerpos que se elevan durante un perodo largo y que son de gran valor diagnstico son anti-ADNasa B. Aunque los ttulos anti-ADNasa permanecen por varias semanas despus de la infeccin estreptoccica, los ttulos anti-ADNasa B pueden ser ms especficos como indicadores de infeccin previa por estreptococo [20]. Obviamente, la concurrencia con carditis reumtica apoya el diagnstico; el electrocardiograma (ECG) y la auscultacin pueden establecer la presencia del murmullo de una insuficiencia mitral. El EEG es inespecfico. La tomografa de emisin de positrones (PET) muestra un hipermetabolismo reversible en el estriado. La asociacin de carditis reumtica y CS, as como las observaciones de que los pacientes con CS tienen una predisposicin a la carditis reumtica tarda en sus vidas sugieren el uso profilctico de antibiticos para la FR [17,21]. La Asociacin Americana de Cardiologa recomienda el uso de penicilina benzatnica: 1.200.000 UI intramusculares mensualmente. La profilaxis con antibiticos orales es tericamente efectiva, pero es cumplida pobremente por el paciente. Existe otros antibiticos disponibles para nios con alergia a la penicilina. En general, la mejora es evidente en semanas o meses; los sntomas coreicos jams persisten durante aos ni causan una discapacidad significativa, aunque puede que la recuperacin sea incompleta y la labilidad emocional persista por aos [22]. Se acepta que la FR se origina por anticuerpos dirigidos contra el EBHGA, los cuales crean una reaccin con el tejido del hospedador por va de un mimetismo molecular. Dos investigadores de manera separada identificaron anticuerpos antineuronales en nios con CS que reaccionaban tanto contra de la protena celular del estreptococo como del tejido del ncleo caudado y subtalmico humano [23,24]. Estos anticuerpos antineuronales pueden ser los responsables de la reaccin inmunopatolgica que condiciona los sntomas neuropsiquitricos en la CS [25], aunque Kotby et al (1998) mostraron que los anticuerpos antineuronales
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se correlacionaban nicamente con la presencia de corea, pero no con su gravedad. Posteriormente, se ha identificado un anticuerpo antineuronal de 45 kDa tanto en la CS como en la corea inducida por anticardiolipina, y se ha sugerido que el modelo de mimetismo molecular no dara cuenta de todos los mecanismos fisiopatolgicos que producen la CS. La CS raramente causa la muerte, excepto si se acompaa de una miocarditis reumtica; por lo tanto, los hallazgos histopatolgicos se conocen poco y no es posible distinguir las lesiones se asocian con la enfermedad terminal de las que se relacionan con la corea. Los pocos estudios patolgicos disponibles indican prdida neuronal leve generalizada y acmulos de clulas inflamatorias perivasculares. Por lo tanto, la mayora de los estudios post mortem muestran anormalidades sugestivas de eventos hipxicos o emblicos terminales. El diagnstico de CS es clnico y depende fundamentalmente del reconocimiento de un patrn de sntomas neurolgicos y psiquitricos. Los nios pueden presentar una corea grave con escasez o ausencia de sntomas psiquitricos, o viceversa. La corea es el sntoma inicial en la mayora de los nios; aproximadamente un 30% de los casos experimentan trastornos de conducta (labilidad emocional o sntomas obsesivo-compulsivos) previos a la instalacin de la corea. Por ello, aunque el cuadro clnico completo de CS es inconfundible, el diagnstico puede ser difcil hasta que se presenten la mayora de los sntomas. Los pacientes con CS casi siempre estn irritables, presentan labilidad emocional, hipersensibilidad, ansiedad y distractibilidad. En los aos 50 y 60 se publicaron tres estudios con un pequeo nmero de pacientes, donde sugeran que el fenmeno obsesivo-compulsivo se asociaba con la CS. Chapman et al [5] estudiaron la relacin entre los problemas psiquitricos, emocionales y de personalidad en un grupo de ocho nios con CS. Cuatro de ellos presentaron TOC, tales como lavado excesivo de manos y conductas ritualsticas. Los trastornos de personalidad compulsiva se observaron en 26 de 40 pacientes con historia de corea, comparados con ocho de 30 pacientes controles. Las psiconeurosis (fobias, TOC, ansiedad y conversin) se observaron en siete de los 40 pacientes con corea, pero no se presentaron en el grupo control. Un estudio subsiguiente sugiere que los pacientes con CS tienen un riesgo relativo de 3,4 para desarrollar psicopatologas posteriormente en sus vidas. A finales de los 80 se realiz el primer estudio sistemtico de TOC en pacientes con CS, dirigido por Swedo et al [25,26]. Estos autores evaluaron retrospectivamente 37 nios y adolescentes con historia de FR, 23 de los cuales tuvieron CS. Aproximadamente un 70% de los pacientes con corea tienen obsesiones y compulsiones con tres de los criterios diagnsticos para el TOC. Ninguno de los pacientes con FR sin corea present sntomas obsesivo-compulsivos. En un estudio prospectivo subsiguiente de sntomas psicolgicos en 11 pacientes con CS, los mismos autores [26,27] encontraron que nueve pacientes experimentaron una instalacin aguda de SOC. Las obsesiones y compulsiones observadas en estos pacientes eran indistinguibles de las encontradas clsicamente en pacientes con TOC. Incluso, cuatro de los 11 pacientes tambin presentaron sntomas de TADH concomitantemente con la instalacin de la corea. La hiperactividad, distractibilidad e impulsividad se observaron en 11 pacientes (37%) y comenzaron al mismo tiempo que desarrollaron la corea; 10 de estos nios tuvieron concomitantemente SOC. Durante este estudio, cuatro de los 30 pacientes tu-
vieron dos episodios distintos de corea, que tuvieron un seguimiento de seis meses. Estas observaciones sugieren que las recurrencias tardas de CS en estos pacientes pueden incrementar el riesgo de desarrollar un cuadro psicopatolgico y pueden causar una lesin permanente de los ganglios de la base, especialmente cuando los episodios son recurrentes. Para apoyar esta hiptesis, se basan en el incremento de la incidencia de anormalidades cardacas en pacientes con carditis reumtica recurrente. Precisan reposo para el tratamiento [29,30]. Se han utilizado diversos frmacos para el control de los movimientos coreiformes. El diacepam en dosis sedantes puede ajustarse rpidamente; la induccin de discinesia por diacepam es extremadamente rara. Las fenotiacinas (clorpromacina) son efectivas; sin embargo, las dosis deben incrementarse gradualmente. Las butirofenonas (haloperidol) pueden ser efectivas, pero las dosis deben incrementarse gradualmente hasta que el nio permanezca asintomtico o desarrolle una reaccin desfavorable, como rigidez o crisis oculgiras. La dosis debe mantenerse durante varios meses y retirarse gradualmente. Existe la posibilidad de inducir discinesia con las fenotiacinas y las butirofenonas. El cido valproico ha sido til en algunos pacientes [31,32]. Casi siempre se produce mejora dentro de las primeras 24-48 horas. La administracin de diacepam durante los dos primeros das es prudente, seguida, si es necesario, por la sustitucin del haloperidol y cido valproico. Los padres y maestros deben informarse de que la labilidad emocional es una caracterstica de esta condicin orgnica. Aunque los trastornos de conducta disminuyen con la medicacin, la labilidad emocional y ciertas discapacidades intelectuales pueden permanecer durante aos despus de suprimido el componente motor. Aunque el diagnstico de PANDAS puede sospecharse por un episodio simple, las exacerbaciones mltiples se correlacionan generalmente con nuevas infecciones por EBHGA. Por eso, se necesita cierto tiempo para corroborar el diagnstico y confirmrselo al paciente. Por el momento, no est claro si el PANDAS debe considerarse como una variante de corea reumtica, aunque hay algunas evidencias de que esto no es as [4]. Esta es una pregunta de inters acadmico; si PANDAS fuera una simple variante de corea reumtica, se necesitara la profilaxis con penicilina durante largo tiempo para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Hasta el presente, los autores sugieren un abordaje conservador: ellos aplican profilaxis con penicilina a todos los pacientes que cumplen los criterios de PANDAS. Se requiere ms informacin del seguimiento a largo plazo de los pacientes diagnosticados con PANDAS. Sndrome de Tourette El sndrome de Gilles de la Tourette o sndrome de Tourette (ST) es un trastorno crnico que comienza en el ltimo tercio de la primera dcada de la vida con la presencia de tics motores y vocales [36-39]. Se ha descrito en nios menores de 1 ao de edad, aunque es infrecuente en lactantes [40-42]. Los tics motores involucran la cara, cuello y hombros. El repertorio de tics flucta con el tiempo; algunos tienden a desaparecer y otros se adquirieren. El ST se caracteriza por tics vocales que tienen un amplio espectro: pueden ir desde toser o carraspear la garganta, hasta silbidos y, menos frecuentemente, coprolalia; al igual que los tics motores, tienden a fluctuar en el tiempo. La gravedad de este trastorno vara ampliamente, desde una incomodidad social hasta una condicin grave e incapacitante.
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Los pacientes con ST frecuentemente describen una compulsin para realizar los tics motores y vocales y, en algunos casos, es posible la supresin consciente. La presencia de control voluntario sobre algunos movimientos y la asociacin frecuente a TOC ha ubicado este trastorno en el lmite entre la Neurologa y la Psiquiatra infantil. El ST es el trastorno del movimiento ms frecuente en la infancia en los EE.UU. Cifras conservadoras estiman que el ST tiene una prevalencia del orden de 0,1-1 por 1.000, segn la poblacin estudiada [43-48]. En un estudio de 28.000 hombres y mujeres seleccionados para ingresar en las fuerzas armadas de Israel, Alter encontr una prevalencia de 0,43 por 1.000 con la aplicacin estricta de los criterios diagnsticos. Estos resultados son similares a los comunicados previos en un amplio estudio de prevalencia en Dakota del Norte [42]. Cuando los criterios diagnsticos son ms estrictos, la prevalencia se desconoce; as como la de casos leves que no han requerido atencin mdica [48]. Tambin falta por aclarar si formas fragmentarias, como tics motores sin vocalizacin o tics transitorios son trastornos distintos o presentan una base biolgica similar al TS. A pesar de extensos estudios, se desconocen las bases biolgicas del ST [3338,43-47]. La etiopatogenia de los tics y el TOC se entiende pobremente. Las evidencias se acumulan; sin embargo, sugieren que estos trastornos pueden compartir una etiologa comn en la cual la interaccin gentica y ambiental son determinantes [49-51]. Muchas de las investigaciones actuales en esta rea se enfocan a aclarar los mecanismos por los cuales los el ambiente puede influir sobre los factores genticos para producir un fenotipo especfico. Se ha postulado la infeccin por EBHGA como un detonante ambiental en la patognesis tanto de los tics como del TOC [110]. Este concepto no es novedoso. Ha habido mltiples comunicados en la literatura mdica que sugieren una relacin entre la infeccin y la instalacin de los tics; por ejemplo, tres casos publicados en 1929 [52] y otro estudio de 34 pacientes descrito en 1957 por Brown, donde describa la instalacin o exacerbacin de los tics despus de una sinusitis aguda [53]. El manejo de la enfermedad de los tics no es simple [53,54]. Es preciso identificar los tics (tipo, cronicidad, intensidad, localizacin); clasificar el tipo de trastorno (transitorio, crnico, simple, etc.); delimitar los trastornos asociados; determinar el impacto que, tanto los tics como los trastornos asociados causan sobre el individuo; definir los sntomas que requieren tratamiento, y decidir que profesionales han de participar en el mismo. Tambin se deben evitar algunos errores conceptuales: considerar el tic nicamente como un trastorno del movimiento y despreciar los factores ambientales y psicolgicos y, con ello, no valorar adecuadamente la participacin de otros profesionales, principalmente psiclogos, en el manejo de este trastorno. Nuestra atencin primordial deber ser la de ayudar al nio a cumplir su tarea de desarrollarse lo mejor posible y no, nicamente, la de suprimir unos sntomas, por muy antiestticos que sean. Los padres, preocupados por la repercusin social de los tics, especialmente cuando los tics fnicos son muy ruidosos, frecuentemente presionan para que se instaure un tratamiento medicamentoso. A menudo, el nio tolera bien los tics y el problema reside en la no aceptacin de los mismos por parte de los padres. Se aconseja explicar los inconvenientes del tratamiento y sealar que los tratamientos farmacolgicos de que disponemos en la actualidad son meramente sintomticos y no actan sobre la causa de la enfermedad. Es importante informar al paciente, a los
familiares y, si se precisara, tambin a los maestros, de la naturaleza benigna del ST y de que no constituye, de ninguna manera una enfermedad mental, ni va a serlo en el futuro. Tambin debe aclararse que no hay que insistirle al paciente para que inhiba sus tics, puesto que ello aumentar su tensin nerviosa y, como consecuencia, los incrementar. El tic simple agudo, por ser leve y transitorio el ejemplo ms corriente son los parpadeos y las muecas faciales, generalmente no requiere tratamiento farmacolgico. En tics complejos y en el ST se han ensayado diversos frmacos, pero es difcil la valoracin de sus efectos. El ms utilizado ha sido el haloperidol; se recomienda comenzar con dosis de 0,25 mg/da y aumentarla lenta y progresivamente, segn la respuesta, hasta un mximo de 10 mg/da. Por su vida media, puede administrarse la dosis en una sola toma (al acostarse). Sus efectos secundarios ms comunes, cuya presencia conviene detectar, son: somnolencia, dificultad de concentracin, disartria, fatiga, sequedad de la boca, depresiones, reacciones distnicas y parkinsonismo [55,56]. Adems, el haloperidol comporta el riesgo, a largo plazo, de discinesia tarda [57]. En los ltimos aos han aparecido nuevos frmacos. Para algunos autores, el ms eficaz es el pimocide (Orap) en dosis inicial de 1 mg/da, hasta un mximo de 10 mg/da, aunque en algn paciente ha mostrado ser cardiotxico. Para otros son tiapride, flufenacina o clonidina en dosis inicial de 0,05 mg/da, hasta un mximo de 1 mg/da. Sus efectos secundarios son sedacin, insomnio y sequedad de la boca. Tan importante como el tratamiento de los tics es el de los trastornos asociados. El TOC puede beneficiarse, si su gravedad lo aconseja, de la clomipramina (Anafranil) en dosis de 3 mg/kg/ da o de fluoxetina (Prozac) en dosis inicial de 2,5 mg/da, hasta un mximo de 20 mg/da. Los psicoestimulantes (metilfenidato, pemolina de magnesio) constituyen el tratamiento clsico del TDAH; aunque se ha afirmado que estos medicamentos pueden provocar o agravar los tics, varios estudios controlados indican que los estimulantes son seguros y efectivos en el tratamiento de nios con TDAH y ST. Puede necesitarse apoyo psicolgico y uso de tcnicas de modificacin de conducta [54]. Trastorno obsesivo-compulsivo El TOC es una entidad neuropsiquitrica permanente clasificada en el DSM-IV como un trastorno de ansiedad, porque es la alteracin que generalmente lo acompaa e induce la consulta [58]. La principal manifestacin del TOC es la presencia de pensamientos intrusos recurrentes (obsesiones) y de conductas perseverantes (compulsiones). Dichas obsesiones y compulsiones son tan graves para el paciente que consumen su tiempo ms de una hora al da, le causan un estrs importante, una discapacidad significativa y, durante algn momento, en el transcurso de la enfermedad, el sujeto reconoce que dichas obsesiones o compulsiones son excesivas e irracionales, no puede suprimirlas y se le imponen a su voluntad. Tiene una elevada prevalencia en la poblacin, de un 2 a un 3% [59,60]. Tambin el comienzo de la enfermedad es anterior a las edades que inicialmente se describieron, pues se ha encontrado que un 50% de los pacientes acusan sntomas antes de los 15 aos de edad. Aunque la distribucin de gnero es igual en adolescentes y adultos, el comienzo es ms temprano en los varones aparece entre los 6 y 15 aos, mientras que en las mujeres se presenta entre los 20 y 29 aos. En la mayora de los pacientes el trastorno se establece de forma gradual y tiene un curso crnico ondulante, cuyas exacerbaciones pueden relacionarse con situa-
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ciones estresantes. Cerca del 15% presenta un deterioro progresivo en su funcionamiento social y laboral, y cerca de un 5% muestra perodos intercrticos libres de sntomas. La mayora de los pacientes tiene tanto obsesiones como compulsiones, aunque un 25% aproximadamente de los adultos con TOC pueden ser obsesivos puros y algunos nicamente manifestar compulsiones. Existen muchos estudios que sugieren una relacin entre el ST y el TOC [61,62]. Los estudios epidemiolgicos indican que la incidencia del TOC es mucho mayor en los pacientes con ST que en la poblacin general. Por ejemplo, en el ejrcito israel encontraron que el 41,7% de los pacientes con ST mostraban prevalencia de TOC, comparado con un 3,4% en pacientes sin ST (Alter). Otros estudios de prevalencia sealan un marcado incremento de los tics en pacientes con TOC al compararlos con los que no tienen. Otros estudios han comprobado una alta incidencia familiar de TOC en ST y viceversa, lo que sugiere una base biolgica fundamental para ambos trastornos [63]. Existen marcadas diferencias en el desbalance neuroqumico asociado con estos trastornos, como lo han demostrado las aminas biognicas del LCR de estos pacientes [35-37]. Esta condicin se manifiesta normalmente como ideas y conductas repetitivas sin evidencia de un trastorno del pensamiento. Las conductas reiterativas pueden involucrar actividades ms complejas que los tics motores simples, como lavarse las manos constantemente o la ingestin de cabellos (tricofagia). Es un desorden crnico y la mitad de los pacientes experimentan una incapacidad funcional de moderada a grave. Este trastorno casi siempre comienza en la infancia y, por lo tanto, es un trastorno importante tanto en la Psiquiatra infantil como en la de los adultos. Se estima que tiene un coste mdico de 2.000 a 5.000 millones de dlares por ao y 6.000 millones en prdidas productivas [64]. Tambin representa una carga familiar onerosa [65]. Las obsesiones son ideas, pensamientos o impulsos persistentes experimentados por el paciente como intrusos e inapropiados. Estas obsesiones se llaman egodistnicas; es decir, el contenido de las obsesiones resulta molesto, extrao para el propio individuo no son la clase de pensamientos que espera de s mismo y estn fuera de su control. Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que son el producto de su propia mente y que no se originan por fuera de ella como ocurre en la insercin del pensamiento. Las obsesiones incluyen: 1. Miedos excesivos de contaminacin, de agresin, dao, pecado y prdida del control. 2. Pensamientos repetitivos sobre el orden y la limpieza, nmeros e informacin. Las compulsiones son conductas repetitivas u operaciones mentales cuyo objetivo es reducir o prevenir la ansiedad y no proporcionan placer o gratificacin alguna. En la mayora de los casos, la persona se siente obligada a ejecutar la compulsin para reducir el estrs que acompaa a la obsesin o para prevenir algn evento o situacin temidos. Las compulsiones incluyen: lavados excesivos, limpieza excesiva, chequeos, repeticiones, recuentos, arreglos, amontonamientos. Desde el punto de vista clnico, el TOC se puede categorizar en cinco subtipos basados en la predominancia de los sntomas: 1. Lavadores. Se preocupan principalmente por la limpieza, e incluyen el desasosiego por la contaminacin con grmenes o compulsiones de limpieza. 2. Chequeadores. Ejecutan rituales de repeticin y control dise-
ados para evitar accidentes o heridas durante ciertas tareas que son rutinarias. 3. Pecadores o dubitativos. Se preocupan con temas religiosos o prcticas morales; tambin padecen de una inactividad e indecisin extremas que, frecuentemente, los paralizan. 4. Contadores. Se preocupan excesivamente por el orden, la simetra y los nmeros. 5. Amontonadores. El problema principal para el tratamiento consiste en que, pese a que los adultos reconocen, en algn momento del trastorno, que las obsesiones o las compulsiones son exageradas o irracionales, el significado de lo irracional vara ampliamente en cada individuo y no le lleva a buscar ayuda. Es frecuente que quienes conviven con l lo presionen para que reciba ayuda mdica especializada. A diferencia de la depresin y el pnico, los pacientes con TOC rara vez responden a la psicoterapia y los psicofrmacos. Un 10% solamente experimentan una notable mejora con tratamiento farmacolgico y un 30% no responden a ningn tratamiento. De aquellos pacientes que responden a la farmacoterapia, slo logran reducir los sntomas un 50% [66,67]. De manera similar al ST, las bases fisiopatolgicas se desconocen, aunque se han comunicado una variedad de marcadores biolgicos [35-37,68,69]. March y Leonard [70-72], del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Duke, en Durham, investigaron sistemticamente nios con TOC en los ltimos 10 aos y concluyeron que: 1. Es un TNP frecuente. 2. Su comorbilidad es frecuente, especialmente con tics, dficit de atencin, ansiedad y trastornos afectivos. 3. Los TOC posteriores a una infeccin por estreptococo pueden definirse como un subgrupo autoinmune y son candidatos a tratamiento inmunomodulador [108]. 4. La psicoterapia conductual y cognitiva especfica para TOC y la farmacoterapia con inhibidores de la recaptacin de serotonina definen el tratamiento de eleccin. Giedd et al [73] informaron de un adolescente con deterioro grave de sus sntomas TOC por PANDAS, en quien la resonancia magntica (RM) demostr la relacin entre el tamao de los ganglios de la base, la gravedad de los sntomas y el tratamiento con plasmafresis. Estos datos sugieren una disfuncin de esta zona, con un potencial tratamiento inmunolgico en estos pacientes. Anorexia y bulimia nerviosa La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad grave que no tiene tratamiento definitivo. Existen evidencias de la clnica y la investigacin que sustentan la hiptesis de que algunos nios con AN pueden tener un PANDAS, similar en su patognesis a los otros TNP. Sokol et al [74,75] estudiaron cuatro adolescentes, entre 11 y 15 aos de edad, con AN por PANDAS, que se trataron en un estudio abierto con antibiticos y tratamiento convencional; se evalu el trastorno del apetito, el TOC y el aumento de peso. La infeccin estreptoccica se puso de manifiesto por la evaluacin clnica, cultivos de faringe y dos test serolgicos: el antideoxirribonucleasa B (anti-ADNasa B) y ttulos de antiestreptolisinas (ASLO). El marcador reumtico D8/D17 tambin se cuantific. Este aloantgeno celular B se asocia en varias publicaciones con la autoinmunidad estreptoccica: la FR, la CS, el TOC y los tics. Sokol et al [74,75] encontraron evidencias de infeccin estreptoccica en sus cuatro pacientes; dos tuvieron asociacin de TOC, con una infeccin como desencadenante de la AN. Los cuatro
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Desorganizado 12 (41,4%) Normal 8 (27,6%) Parox. gen. inesp. 4 (13,8%) Focal inesp. 4 (13,8%) Asimtrico 1 (3,4%)
Lento difuso 7 (24,1%) Parox. focal esp. 7 (24,1%)
CPT izq.
estudio tomogrfico y, ms recientemente, otro de RM encontraron una reduccin del volumen del ncleo caudado en nios con TOC. Los estudios longitudinales sugieren que el ncleo caudado puede aumentar durante la fase aguda [73]. El riego sanguneo de los ganglios de la base se realiza exclusivamente por las arterias terminales de la arteria cerebral media y anterior. Esto sugiere que el edema prolongado de los tejidos basales en el contexto de una lesin inflamatoria puede comprimir dichas arterias terminales y producir necrosis de la zona [73]. En nuestro instituto realizamos estudios de RM a seis de nuestros pacientes: tres casos no mostraron anormalidades, uno mostr aumento del ncleo caudado, uno ventriculomegalia izquierda y otro hipoplasia del vermis cerebeloso. EVIDENCIAS INMUNOLGICAS
Figura 6. Patrones electroencefalogrficos en 29 nios con PANDAS.
pacientes tuvieron marcadores reumticos: un porcentaje de 28-38% de positividad del D8/17 en clulas B, con una media de 33% (12% o ms de lo considerado para este marcador). Las pacientes respondieron al tratamiento convencional complementado con antibiticos con recuperacin de peso y disminucin de los sntomas del trastorno del apetito y el TOC. Este trabajo sugiere la posibilidad de asociacin entre enfermedades infecciosas y algunos casos de AN, as como de nuevos enfoques teraputicos. EVIDENCIAS NEUROFISIOLGICAS Maegaki et al [76] realizaron un estudio neurofisiolgico a dos nios que desarrollaron movimientos involuntarios rtmicos en las extremidades de un lado del cuerpo despus de un cuadro febril. Tambin presentaron trastornos de conducta. En ambos pacientes los ttulos sricos de antiestreptolisina O y antiestreptoquinasa se elevaron durante la fase aguda y disminuyeron pocos meses despus. Uno de los pacientes present temblor y el otro corea. El EMG mostr descargas de corta duracin (30-60 ms) y altas frecuencias (6-8 Hz) sincrnicas en mltiples msculos, con inclusin de antagonistas, lo que sugieren crisis mioclnicas. Posteriormente, el EMG revel descargas de larga duracin (0,5-1 s), repetitivas (cerca de 0,5 Hz) sincrnicas y asincrnicas en los msculos antagonistas, lo que sugiri coreoatetosis. En ambos pacientes los potenciales evocados somatosensoriales y la actividad del EEG fue lenta de alto voltaje, con predominio en el hemisferio contralateral a los movimientos involuntarios. Estos datos sugieren que los movimientos involuntarios rtmicos y unilaterales son secundarios a la infeccin estreptoccica. La fisiopatologa de los movimientos involuntarios puede asociarse con hiperexcitabilidad de la corteza sensoriomotora. En nuestro estudio sobre 38 pacientes, pudimos realizar EEG en 29 nios. Los patrones electroencefalogrficos fueron anormales en 21 casos (72,4%); el patrn desorganizado fue el ms frecuente (n = 12; 41,4%), seguido de un patrn lento difuso (n = 7; 24,1%) y el patrn paroxstico especfico focal centroparietotemporal izquierdo (n = 7; 24,1%); menos frecuentemente, encontramos patrones paroxsticos generalizados inespecficos (n = 4; 13,8%) y patrones asimtricos (n = 1; 3,4%) (Fig. 6). EVIDENCIAS DE IMAGEN Los estudios de neuroimagen en nios y adultos con CS, ST [77-80,105] y TOC [73,81,82] han identificado a los ganglios basales como la ubicacin primaria de tales disfunciones [83]. Un
Desde hace mucho tiempo, ha existido la sospecha de que la CS tiene una base autoinmune [84-87] y, por ello, ms recientemente se han revisado en profundidad las anormalidades inmunolgicas en el ST y el TOC. Dos de los principales tipos de cambios inmunolgicos que se han descrito en la CS son: 1. La presencia de anticuerpos antineuronales en plasma y LCR [23,24]. 2. Cambios en los marcadores de los linfocitos B, lo que sugiere una respuesta inmunolgica del hospedador con predisposicin a desarrollar FR [15]. Varias contribuciones originales mencionan las anomalas inmunolgicas en la CS [24,88-91]. Tambin existen marcadores bioqumicos denominados anticuerpos anticerebrales D8/17, que sugieren la presencia de anormalidades inmunes similares a los casos idiopticos. Si esta lnea de investigacin revela definitivamente anormalidades inmunolgicas especficas en algunos casos del ST y el TOC, tendr importantes implicaciones en el diagnstico y tratamiento de estos TNP frecuentes, particularmente en nios que responden pobremente a la teraputica convencional [92,93]. Marcador D8/17 La mayora de los pacientes que desarrollan faringitis estreptoccica no presentan enfermedades postinfecciosas graves; la FR tiende a remitir como una amigdalitis. Para tratar de identificar los factores de inmunidad del husped que pudieran explicar el por qu varios pacientes manejan la infeccin estreptoccica de manera diferente, Zabriskie et al [88-90] desarrollaron un panel de anticuerpos monoclonales contra la superficie antignica de los linfocitos de pacientes con FR. Tales anticuerpos monoclonales reaccionan con antgenos de superficie de un linfocito B denominado D8/17 [94]. Los autores encontraron que haba una discriminacin entre los pacientes que desarrollaban FR ms corea y aquellos que no la presentaban. Los pacientes con FR, tpicamente portan el antgeno D8/17 en su superficie en el 30-40% de los linfocitos B circulantes, mientras que los pacientes con infecciones estreptoccicas sin FR lo presentan en menos del 10%. Por evaluacin de un gran nmero de pacientes con FR o sin ella, es posible redefinir un nivel umbral basado en el porcentaje de linfocitos positivos con el antgeno D8/17; esta es la mejor manera de diferenciar a los dos grupos, lo que permite la definicin del grupo de D8/17 positivos y D8/17 negativos [91]. Aunque la fisiopatologa sugiere la expresin del D8/17, el marcador se desconoce; estudios en familias de pacientes con FR indican que el marcador D8/17 y la vulnerabilidad para desarrollar FR tiene
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una herencia recesiva [95]. Esto sugiere que la positividad de D8/ 17 se determina genticamente y constituye un factor de riesgo para desarrollar FR y CS. La naturaleza molecular de la superficie antignica del D8/17, hasta el presente, se desconoce. Un estudio reciente de Swedo [96], encontr que el 85% de 27 nios con PANDAS tuvo D8/17 positivos, comparado con el 17% de 24 nios sanos evaluados por ellos; el grupo con PANDAS tuvo una frecuencia de positividad de D8/17 similar al del grupo con CS. Un estudio adicional de Murphy et al [97,98], examin a 31 nios con ST, TOC y alguna combinacin de ambos, y encontr la expresin D8/17 en 22 5% de pacientes, comparado con 9 2% de controles sanos. A diferencia de los pacientes estudiados por Swedo, que tuvieron todos claramente una infeccin estreptoccica previa, la poblacin estudiada por Murphy et al [97,98] incluy pacientes con o sin una clara infeccin precedente. Por esto, la mayora de los pacientes con ST y TOC asociados o no a infeccin estreptoccica, se asemejan a los pacientes con CS; pueden ser D8/17 positivos, lo que sugiere un factor de riesgo inmunolgico comn para todas estas condiciones. Swedo et al [7] determinaron la reactividad para el D8/17 en sangre de 27 nios con PANDAS, nueve con CS y 24 sanos. Individualmente, se definieron como positivos D8/17 si tenan un 12% o ms de clulas D8/17 positivas. La frecuencia de D8/17 positiva fue significativamente ms alta en los pacientes que en el grupo de voluntarios sanos: el 85% de los nios con PANDAS y el 89% de los nios con CS, comparado con el 17% de los nios saludables, fueron positivos para D8/17. Esto significa que el nmero de clulas D8/17 fue similar en los dos grupos de pacientes y fue significativamente ms alta que en los nios sanos. Este resultado sugiere que puede haber un subgrupo de nios D8/17 positivos que presentan sntomas clnicos de TOC y ST, adems de los que presentan CS, pero tambin tienen una autoinmunidad postestreptoccica similar. Anticuerpos anticerebrales En un subgrupo de pacientes con TOC y ST se ha demostrado la presencia de anticuerpos antineuronales reactivos contra los ganglios basales. Esto ha permitido plantear la hiptesis de que estos pacientes tienen un proceso inmune iniciado por una infeccin que afecta a los ganglios basales y es causa de los sntomas obsesivo-compulsivos [109]. Black et al [99], del Departamento de Psiquiatra y Psicologa de la Clnica Mayo, en Rochester, estudiaron el plasma de 13 pacientes adultos con TOC para paneles de anticuerpos que sirven como marcadores de autoinmunidad en la prctica neurolgica y Medicina interna. Cuantificaron anticuerpos neuronales especficos: anticuerpos dependientes de voltaje de canales de calcio tipo N y tipo P/Q, anticuerpos para clulas de Purkinje tipo 1, anticuerpos nucleares antineuronales tipo 1 y 2, anticuerpos antifisina y anticuerpos antidecarboxilasa del cido glutmico (65 kDa), otros anticuerpos organoespecficos anticuerpos ligados al receptor de acetilcolina muscular, anticuerpos para el msculo estriado, anticuerpos microsomales para hormona tiroidea y tiroglobulina y autoanticuerpos no especficos de rgano anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimitocondriales y anticuerpos para msculo liso, para determinar si cualquiera de estos anticuerpos pueden servir de marcador serolgico para los adultos con TOC o ampliar el campo de las evidencias de autoinmunidad. Aunque la mayora de los pacientes estudiados por este grupo tuvo una edad de comienzo anterior a los 19 aos de edad (n = 8) o a la pubertad (n = 4), el estudio no revel
evidencia humoral para autoinmunidad que involucrara los anticuerpos estudiados. Evidencias recientes tambin sugieren la presencia de anticuerpos antineuronales en ST y trastornos del movimiento en nios, con la utilizacin de un mtodo diseado por Zabriskie et al [88-90] para determinar anticuerpos antineuronales en CS (tincin de piezas de cerebro con plasma). Kiessling et al [100] y Church et al [105,106] mostraron que los pacientes con una amplia variedad de trastornos del movimiento (con inclusin de ST, tics motores o vocales, corea y movimientos coreiformes) mostraban un nivel de tincin comparable a los vistos en la CS. Ms recientemente, el mismo grupo ha utilizado membranas celulares de la lnea HTB-10 de clulas humanas de neuroblastoma para desarrollar una alta sensibilidad y un 60% de especificidad [101]. Otro estudio no encontr correlacin con estos anticuerpos con el mismo estado clnico o la presencia o ausencia de anticuerpos antiestreptoccicos [43-47]. La naturaleza bioqumica de la diana de los antgenos cerebrales en la CS, el ST y el TOC tambin ha sido foco de recientes investigaciones. Con la utilizacin de la prueba inmunolgica Western, Singer et al [43-47] y Trifiletti et al [92,93] comunicaron la asociacin de anticuerpos con una protena de 83 kDa (denominada ts83) en el ST y el TOC. Estos resultados sugieren que los anticuerpos antineuronales vistos en estos pacientes pueden dirigirse primariamente hacia un pequeo nmero de antgenos. Se requieren ms investigaciones para determinar con precisin la naturaleza de estas anormalidades inmunolgicas, su especificidad para el ST y el TOC y su posible papel en fisiopatologa de estos trastornos. EVIDENCIAS TERAPUTICAS La CS puede tratarse efectivamente con corticoesteroides en dosis inmunosupresivas [79-81]. Algunos informes anecdticos recientes describen una marcada e inmediata respuesta al comienzo del TOC en nios con una amplia variedad de tcnicas diseadas para interrumpir el proceso autoinmune, como la plasmafresis, las inmunoglobulinas intravenosas y el uso de prednisona [102]. Tambin existen comunicados previos de marcada respuesta en pacientes con ST a los corticoesteroides [1]. La teraputica convencional para el TOC incluye psicoterapia e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina [71,72]. Los tratamientos establecidos para el ST incluyen clonidina y varios neurolpticos [38]. Todos estos tratamientos tienen un menor riesgo que el abordaje inmunosupresor. El nmero de pacientes con TOC o ST que se han tratado con inmunosupresores es relativamente pequeo. Adems, los pacientes que se han tratado con inmunosupresin tienden a ser aquellos pacientes en los que ha fracasado la teraputica convencional y que representan los casos ms graves. Aunque los datos son insuficientes y se necesitan ms estudios, el abordaje inmunosupresor parece ser efectivo en pacientes con CS, ST y TOC. Kleinasser et al [103] presentaron un caso de PANDAS que document la efectividad de la risperidona en la corea y la conducta disruptiva refractaria asociada con este sndrome. Existen revisiones previas sobre la risperidona en el ST. Garvey et al [84], basados en las similitudes entre los PANDAS y la FR y su variante neurolgica, la CS, propusieron la efectividad de la profilaxis con penicilina en la prevencin de la recurrencia de PANDAS. Fue un estudio de doble ciego en una
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poblacin homognea de 37 nios con PANDAS, durante 8 meses. Los pacientes recibieron, durante 4 meses, 250 mg de penicilina V, dos veces al da, seguidos de 4 meses de placebo, o placebo seguido de penicilina. Los tics, TOC y los otros sntomas psiquitricos se monitorizaron mensualmente. Realizaron cultivos farngeos y ttulos de anticuerpos para estreptococos. Este grupo de trabajo encontr un nmero igual de infecciones tanto en la fase de placebo como en la sustancia activa y no evidenciaron cambios significativos en la gravedad de los tics como el TOC en las dos fases. Por esto, concluyeron que deben emplearse agentes profilcticos ms efectivos e incluir una poblacin de estudio mayor. CONCLUSIONES Hemos revisado los datos ms recientes que avalan el concepto
de PANDAS [104-113]. Diversos autores coinciden en que alrededor de un 10% de los pacientes con tics, ST, TOC y AN tienen un detonante estreptoccico. En nuestro estudio del Instituto Neurolgico de Valencia (Venezuela), slo un 5,2% de los casos se asoci con la infeccin previa por estreptococo. Existen evidencias clnicas, neurofisiolgicas, de imagen e inmunolgicas de que un subgrupo de pacientes con TNP refractarios a teraputica mdica o psiquitrica convencional se pueden beneficiar de una terapia neuromoduladora. Deben disearse estudios de control con placebo de profilaxis antiestreptoccica con estudios serolgicos y cultivos apropiados; tambin se necesita clarificar el posible papel del EBHGA en las exacerbaciones de estos TNP. Hasta que estos estudios no demuestren una clara relacin entre EBHGA y estos trastornos, no debe realizarse la profilaxis antiestreptoccica a largo plazo para prevenir PANDAS.
BIBLIOGRAFA 1. Kondo K, Kabasawa T. Improvement in Gilles de la Tourette syndrome after corticosteroid therapy. Ann Neurol 1978; 4: 387-91. 2. Matarazzo EB. Tourettes syndrome treated with ACTH and prednisone: report of two cases. J Child Adolesc Psycopharmacol 1992; 2: 215-26. 3. Giuliano JD. Prevalence of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection by history in a consecutive series of community referred children evaluated for tics. Ann Neurol 1998; 44: 556. 4. Kurlan R. Tourettes syndrome and PANDAS: will the relation bear out? Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection. Neurology 1998; 50: 1530-4. 5. Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS. Streptococcus y bacterias grampositivas relacionadas. In Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS, eds. Microbiologa mdica. Madrid: Harcourt Brace; 1999. p. 180-98. 6. Divo A. Gnero Streptococcus: Streptococcus pyogenes. Infecciones de origen estreptoccico. En Divo A, ed. Microbiologa mdica. Mxico: Interamericana; 1971. p. 127-33. 7. Swedo SE, Leonard HL, Mittleman BB, Allen AJ, Rapoport JL, Dow SP, et al. Identification of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections by a marker associated with rheumatic fever. Am J Psychiatry 1997; 154: 110-2. 8. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittelman B, Allen AJ, Perlmutter S, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155: 264-71. 9. Kiessling LS, Marcotte AC, Culperpper L. Antineuronal antibodies: tics and obsessive-compulsive symptoms. J Dev Behav Pediatr 1994; 15: 421-5. 10. Swedo SE. Sydenhams chorea: A model for childhood autoimmune psychiatric disorders. JAMA 1994; 272: 1788-91. 11. Swedo SE, Leonard HL Kiessling LS. Speculations on antineuronal antibody-mediated neuropsychiatric disorders of childhood. Pediatrics 1994; 93: 323-6. 12. Allen AJ, Leonard HL, Swedo SE. Case study: a new infection-triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourettes syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 307-11. 13. Murphy TK, Goodman WK, Ayoub EM, Voeller KK. On defining Sydenhams chorea: where do we draw the line? Biol Psychiatry 2000; 47: 851-7. 14. Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW, Williams RC, Ayoub EM, Dalal M, et al. B lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood onset obsessive-compulsive disorder and Tourettes syndrome. Am J Psychiatry 1997; 154: 125-34. 15. Feldman BM, Zabriskie JB, Silvermann ED, Laxer RM. Diagnostic use of B-cell alloantigen D8/17 in rheumatic chorea. J Pediatric 1993; 123: 84-6. 16. Swaiman KF. Movement disorders and disorders of the basal ganglia. In Swaiman KF, Ashwal S, eds. Pediatric Neurology. St. Louis, Missouri: Mosby; 1999. p. 821-2. 17. Aron AM, Freeman JM, Carter S. The natural history of Sydenhams chorea. Am J Med 1965; 38: 83-95. 18. Berrios X, Quesney F, Morales A, Blzquez J, Bisno AL. Are all recurrentes of pure Sydenham chorea true recurrentes of acute rheumatic fever ? J Pediatr 1985; 107: 867-72. 19. Taranta A, Stollerman GH. The relationship of Sydenhams chorea to infection with group A streptococci. Am J Med 1956; 20: 170-5. 20. Ayoub EM, Wannamaker LW. Streptococcal antibody titers in Sydenhams chorea. Pediatrics 1966; 38: 946-51. 21. Tadzynski LA, Ryan ME. Diagnosis of rheumatic fever. A guide to the criteria and manifestations. Postgrad Med 1986; 79: 295. 22. Gibb WR, Lees JA, Scadding JW. Persistent rheumatic chorea. Neurology 1985; 35: 101-2. 23. Husby G. Anti-neuronal antibody in Sydenhams chorea (letter). Lancet 1977; 1: 208. 24. Husby G, Van de Rijn I, Zabriskie JB, Abdin ZH, Williams RC. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Exp Med 1976; 144: 1094-110. 25. Swedo SE. Sydenhams chorea. A model for childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; 146: 246-52. 26. Swedo SE, Rapoport J, Chelsow DL. High prevalence of obsessivecompulsive symptoms in patients with Sydenhams chorea. Am J Psychiatry 1989; 146: 246-9. 27. Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, Casey BJ, Manheim GB, Leanne MC, et al. Sydenhams chorea: physical and psychological symptoms of St Vitus dance. Pediatrics 1993; 91: 706-13. 28. Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, Casey BJ, Manheim GB, Lenane MC, et al. Sydenhams Chorea: Physical and Psychological Symptoms of St Vitus Dance. Pediatrics 1993; 91: 706-13. 29. Fernndez-lvarez E, Lpez-Casas JA. Movimientos anormales. In Espinosa Garca E, Dunoyer Meja C, eds. Neuropediatra. 2 ed. Bogot: Guadalupe; 2001. p. 532. 30. Pea J. Manual bsico de Neurologa Peditrica. Venezuela: Multicolor; 1989. 31. lvarez LA, Novak G. Valproic acid in the treatment of Sydenham chorea. Pediatr Neurol 1985; 1: 317-9. 32. Dhanaraj M, Radhakrishnan AR, Srinivas K, Sayeed ZA. Sodium valproate in Sydenhams chorea. Neurology 1985; 35: 114-5. 33. Leckman JF, Peterson BS, Pauls DL. Tic disorders. Psychiatr Clin North Am 1997; 20: 839-62. 34. Leckman JF, Peterson BS, Anderson GM. Patogenesis of Tourettes syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38: 119-42. 35. Leckman JF, Goodma WK, Anderson GM. Cerebrospinal fluid biogenic amines in obsessive compulsive disorder, Tourettes syndrome, and healthy controls. Neuropsychopharmacology 1995; 12: 73-86. 36. Leckman JF. Elevated cerebrospinal fluid levels of oxytocin in obsessive-compulsive disorder. Comparison with Tourettes syndrome and healthy controls. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 782-4. 37. Leckman JF, Goodman WK, Anderson GM. Cerebrospinal fluid biogenic amines in obsessive compulsive disorder, Tourettes syndrome, and healthy controls. Neuropsychopharmacology 1991; 12: 73-87. 38. Leckman JF, Hardin MT, Riddle MA. Clonidine treatment of Gilles de la Tourettes syndrome. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 324-8. 39. Robertson MM. Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain 2000; 123: 425-62. 40. Burd L, Kerbeshian J, Wikenheiser M. A prevalence study of Gilles de la Tourettes syndrome in North Dakota school-age children. J Am Acad Child Psychiatry 1986; 25: 552-3. 41. Burd L, Kerbeshian J, Wikenheiser M. Prevalence of Gilles de la Tou-
S105
Y.M. BETANCOURT, ET AL rettes syndrome in North Dakota adults. Am J Psychiatry 1986; 143: 787-8. Burd L, Kerbeshian J. Onset of Gilles de la Tourettes syndrome before 1 year of age. Am J Psychiatry 1977; 144: 1066. Singer HS. PANDAS and immunomodulatory therapy. Lancet 1999; 354: 1137-8. Singer HS, Giuliano JD, Hansen BH, Hallet JJ, Laurino JP, Benson M, et al. Antibodies against human putamen in children with Tourette syndrome. Neurology 1998; 50: 1618-24. Singer HS. Neurobiology of Tourette syndrome. Neurol Clin 1997; 15: 357-9. Singer HS, De La Cruz PS, Abrams MT. A Tourette-like syndrome following cardiopulmonary bypass and hypothermia: MRI volumetric measurements. Mov Disord 1997; 12: 588-92. Singer HS, Walkup JT. Tourette syndrome and other tics disorders. Diagnosis, pathophysiology and treatment. Medicine (Baltimore) 1991; 70: 15-32. Tanner CM, Goldman SM. Epidemiology of Tourette. Neurol Clin N Am 1997; 15: 395-409. Alsobrook JP, Pauls DL. The genetics of Tourette syndrome. Neurol Clin N Am; 1997; 15: 381-93. Pauls D, Towbin KE, Leckman JF. Gilles de la Tourettes disorders: a 2 to 7 year following-up of 54 obsessive-compulsive children. Am J Psychiatry 1992; 149: 1244-51. Walkup JT. Epigenetic and environmental risk factors in Tourette syndrome. In Cohen DJ, Jankovic J, Goetz CG, eds. Tourette syndrome. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 273-9. Selling L. The role of infection in the etiology of tics. Arch Neurol Psychiatr 1929; 22: 1163-71. Fernndez-lvarez E. Trastornos comrbidos relacionados con los tics. Rev Neurol 2002; 34 (Supl 1): S122-9. Fernndez-lvarez E. Aicardi J. Movement disorders in children. London: MacKeith Press; 2001. Erenberg G, Cruse RP, Rothner AD. The natural history of Tourette syndrome: a follow-up study. Ann Neurol 1987; 22: 383-5. Shapiro AK, Shapiro ES, Young JG, Fenberg TE. Gilles de la Tourette syndrome. 2 ed. New York: Raven Press; 1988. Golden GS. Tics in childhood. Pediatric Ann 1983; 12: 821-4. Vsquez R, vila C, Rodrguez-Losada J. Trastorno obsesivo compulsivo en nios. Una perspectiva clnica. Actualizaciones Peditricas 1996; 6: 2-12. Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and differential diagnosis of obssesive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55 (Suppl): 5 -14. Rasmussen SA, Eisen JL. Epidemiology of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1990; 53 (Suppl): 10-4. Hebebrand J, Klug B, Fimmers R. Rates for tics disorders and obsessive compulsive symptomatology in families of children and adolescents with Gilles de la Tourette syndrome. J Psychiatr Res 1997; 31: 519-30. Hebebrand J, Siemon P, Lutcke A. A putaminal lesion in an adolescent with obsessive-compulsive disorder and atypical anorexia nervosa. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 520-1. Pauls DL, Towbin KE, Leckman JF. Gilles de la Tourettes syndrome and obsessive-compulsive disorder: Evidence supporting a genetic relationship. Arch Gene Psychiatry 1986; 43: 1180-2. Hollander E, Wong CM. Obsessive-compulsive spectrum disorders. J Clin Psychiatry 1995; 56: 3-6. Steketee G. Disability and family burden in obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry 1997; 42: 919-22. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessivecompulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 302-8. McDougle CJ, Goodman WK, Price LH. The psychopharmacology of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin N Am 1993; 16: 749-66. Karayiorgou M. Genotype determining low catechol-O methyltansferase activity as a risk factor for obsessive-compulsive disorder. Proc Natl Acad Sci U S A 1997; 94: 457-62. Mundo E. The calpain-calpastatin system in obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 1997; 42: 228-32. March JS, Leonard HL. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1265-73. Leonard HL, Swedo S, March J. Obsessive-compulsive disorder. In Gabbard G, ed. Treatments of psychiatric disorders. Vol. 1. Washington DC: American Psychiatric Press; 1995. p. 301-14. Leonard HL, Swedo S, Lenane MC. A 2- to 7-year follow-up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 429-39. 73. Giedd JN, Rapoport JL, Leonard HL, Richter D, Swedo SE. Case study: acute basal ganglia enlargement and obsessive-compulsive symptoms in an adolescent boy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 913-5. 74. Sokol MS, Ward PE, Tamiya H, Kondo DG, Houston D, Zabriskie JB. D8/17 expression on B lymphocytes in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2002; 159: 1430-2. 75. Sokol MS. Infection-triggered anorexia nervosa in children: clinical description of four cases. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10: 133-45. 76. Maegaki Y, Akaboshi S, Inagaki M, Takeshita K. Unilateral involuntary movement associated with streptococcal infection: neurophysiological investigation. Neuropediatrics 2000; 31: 70-4. 77. Eidelberg D, Moeller JR, Antonini A. The metabolic anatomy of Tourettes syndrome. Neurology 1997; 48: 927-34. 78. Hyde TM, Aaronson BA, Randolph C. Cerebral morphometic abnormalities in Tourettes syndrome: a quantitative MRI study of monozygotic twins. Neurology 1995; 45: 1176-82. 79. Klieger PS, Fett KA, Dimitsopulos T. Asymmetry of basal ganglia perfusion in Tourettes syndrome shown by technetium-99-HMPAO Spect. J Nucl Med 1997; 38: 188-91. 80. Peterson BS, Leckman JF, Tucker D. Preliminary findings of antistreptococcal antibody titers and basal ganglia volumes in chronic tic, obsessive-compulsive, and attention deficit-hiperactivity disorder. Arch Gen Psychiatr 2000; 57: 364-72. 81. OSullivan RL, Rauch SL, Breiter HC, et al. Reduced basal ganglia volumes in trichotillomania measured via morphometric magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry 1997; 42: 39-45. 82. Saint-Cyr JA, Taylor AE, Nicholson K. Behavior and the basal ganglia. Adv Neurol 1995; 65: 1-28. 83. Rauch SL, Savage CR. Neuroimaging and neuropsychology of the striatum. Bridging basic science and clinical practice. Psychiatr Clin Nort Am 1997; 20: 741. 84. Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, Hamburger S, Lougee L, Leonard HK, et al. A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biol Psychiatry 1999; 45: 1564-71. 85. Garvey MA, Giedd J, Swedo S. PANDAS: The search for environmental triggers of pediatric neuropsychiatric disorders. Lesson from rheumatic fever. J Child Neurol 1998; 13: 413-23. 86. Garvey MA, Swedo SE. Sydenhams chorea. Clinical and therapeutic update. Adv Exp Med Biol 1997; 418: 115. 87. Kingston D, Zabriskie JB. Diseases associated with streptococcal infection. In Brent L, Holborow J eds. Progress in Inmunology II. Vol 4: clinical aspects I. Amsterdam: North Holland; 1974. p. 349. 88. Zabriskie JB. Rheumatic fever: a model for the pathological consequences of microbialhost mimicry. Clin Exp Rheumatology 1986; 4: 65-73. 89. Zabriskie JB, Lavenchy D, Williams RC, Fu SM, Yeadon CA, Fotino M, et al. Rheumatic fever-associated B cell alloantigens as identified by monoclonal antibodies. Arthritis Rheumatol 1985; 28: 1047-51. 90. Zabriskie JB, Hsu KC, Seegal BC. Heart-reactive antibody associated with rheumatic fever: characterization and diagnostic significance. Clin Exp Immunol 1970; 7: 147-51. 91. Herdy GV. A rapid test for the detection of a B-cell marker (D8/17) in rheumatic fever patients. Braz J Med Biol Res 1992; 25: 789-91. 92. Trilifetti RR, Packard AM. Immune mechanism in pediatric neuropsychiatric disorders. Tourettes syndrome, OCD and PANDAS. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 1999; 8: 767-75. 93. Trilifetti R, Altemus M, Zabriskie J. TS83: candidate target brain autoantigen in Tourettes syndrome and OCD. Biol Psychiatry 1998; 44: 725-31. 94. Patarroyo ME, Winchester RF, Vejerano A, Gibofsky A, Chalem F, Zabriskie JB, et al. Association of a B-cell alloantigen with susceptibility to rheumatic fever. Nature 1979; 278: 173-4. 95. Gibofsky A, Khanna A, Suh E, Zabriskie JB. The genetics of rheumatic fever. Relationship to streptococcal infection and autoimmune disease. J Rheumatology 1991; 18: 1-5. 96. Swedo SE. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Mol Psychiatry 2002; 7 (Suppl 2): S24-5. 97. Murphy TK, Petito JM, Voeller KK, Goodman WK. Obsessive compulsive disorder: is there an association with childhood streptococcal infections and altered immune function? Semin Clin Neuropsychiatry 2001; 6: 266-76. Review. 98. Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW. B lymphocyte antigen D8/17. A peripheral marker for childhood onset obsessive-compulsive disorder and Tourretes syndrome? Am J Psychiatry 1997; 154: 402-7. 99. Black JL, Lamke GT, Walikonis JE. Serologic survey of adult patients with obsessive-compulsive disorder for neuron-specific and other autoantibodies. Psychiatry Res 1998; 81: 371-80.
42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
62. 63. 64. 65. 66.
67. 68. 69. 70. 71. 72.
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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH) 100. Kiessling LS, Marcotte AC, Culpepper L. Antineuronal antibodies in movement disorders. Pediatrics 1993; 92: 39-43. 101. Laurino JP, Hallet J, Kiessling LS. An immunoassay for anti-neuronal antibodies associated with involuntary repetitive movement disorders. Ann Clin Lab Sci 1997; 27: 230-5. 102. Allen AJ, Leonard HL, Swedo SE. Case study: a new infection-triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourettes syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 307-11. 103. Kleinsasser BJ, Misra LK, Bhatara VS, Sanchez JD. Riperidone in the treatment of choreiform movements and aggressiveness in a child with PANDAS. SDJ Med 1999; 52: 345-7. 104. Shulman ST. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS). Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 281-2. 105. Church AJ, Cardoso F, Dale RC, Lees AJ, Thompson EJ, Giovannoni G. Anti-basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenhams chorea. Neurology 2002; 59: 227-31. 106. Church AJ, Dale RC. Antiestreptolysin-O titers: implications for adult PANDAS. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. Am J Psychiatry 2002; 159: 320-4. 107. Bottas A, Richter MA. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 67-71. 108. Hoeskstra PJ, Kallenberg CG, Korf J, Minderaa RB. Is Tourettes syndrome an autoimmune disease? Mol Psychiatry 2002; 7: 437-45. 109. Hamilton CS, Garvey MA, Swedo SE. Therapeutic implications of immunology for tics and obsessive-compulsive disorder. In Cohen DJ, Jankovic J, Goetz CG, eds. Tourette syndrome. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 311-8. 110. Arnold PD, Richter MA. Is obsessive-compulsive disorder an autoimmune disease? CMAJ 2001; 165: 1353-8. 111. Dale RC, Church AJ, Cardoso F, Goddard E, Cox TC, Chong WK, et al. Poststreptococcal acute disseminated encephalomyelitis with basal ganglia involvement and auto-reactive antibasal ganglia antibodies. Ann Neurol 2001; 50: 588-95. 112. Lougee L, Perlmutter SJ, Nicolson R, Garvey MA, Swedo SE. Psychiatric disorders in first-degree relatives of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 1120-6. 113. Kleinasser BJ, Misra LK, Bhatar VS, Snchez J. Risperidona in the treatment of choreiform movements and aggressiveness in children with PANDAS. SDJ Med 1999; 52: 345-7.
TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS AUTOINMUNES ASOCIADOS A LA INFECCIN ESTREPTOCCICA EN LA EDAD PEDITRICA: PANDAS Resumen. Introduccin. Con el acrnimo PANDAS (del ingls, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) se describen los trastornos neuropsiquitricos que resultan de una respuesta autoinmune a la infeccin estreptoccica en nios. Objetivo. Analizar clnicamente 38 pacientes menores de 16 aos con tics, sndrome de Tourette (ST) o trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y su posible asociacin con infeccin por estreptococo beta-hemoltico del grupo A (EBHGA). Mtodo. Revisamos las historias clnicas del Instituto Neurolgico de Valencia (Venezuela) durante 12 aos (1988-2000). Todos los pacientes cumplieron los criterios de inclusin del National Institute of Mental Health de Bethesda (1997) y el DSM-IV. Resultados. El inicio de los sntomas ocurri ms frecuentemente en el grupo de escolares (n = 24), seguidos del grupo preescolar (n= 8) y adolescentes (n= 6). Hubo predominio de sexo masculino (n= 33; 86,8%). Presentaron tics crnicos 17 pacientes (44,7%), tics transitorios 13 (34,2%) y ocho casos correspondieron al ST (21,1%). Los trastornos comrbidos ms frecuentemente relacionados fueron: dificultades de aprendizaje (n= 30; 78,9%), TADH (n= 27; 71,1%), TOC (n=14; 36,8%), trastornos del sueo (n= 14; 36,8%), trastornos de conducta (n= 12; 31,6%), trastornos de lenguaje(n= 11; 28,9%), trastornos en la psicomotricidad (n= 10; 26,3%) y enuresis nocturna (n= 7; 18,4%). Los patrones electroencefalogrficos fueron anormales en un 72,4% (n= 12), con predominio del patrn desorganizado (n= 12; 41,4%), seguido de un patrn lento difuso (n= 7; 24,1%) y el patrn paroxstico especfico focal centroparietotemporal izquierdo (n= 7; 24,1%); menos frecuentemente encontramos patrones paroxsticos generalizados inespecficos en cuatro casos (13,8%) y patrones asimtricos (n= 1; 3,4%). La asociacin con la infeccin estreptoccica pudo comprobarse en dos casos, lo que represent un 5,2% de la muestra. Conclusiones. Los datos obtenidos son similares a los comunicados en la literatura. Slo un 5,2% de los casos se asoci con la infeccin previa por estreptococo. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-107] Palabras clave. Anorexia y bulimia nerviosa. Corea de Sydenham. Estreptococo beta-hemoltico. PANDAS. Sndrome de Gilles de la Tourette. Tics. Trastorno obsesivo-compulsivo.
PERTURBAES NEUROPSIQUITRICAS AUTO-IMUNES ASSOCIADAS INFECO ESTREPTOCCICA NA IDADE PEDITRICA: PANDAS Resumo. Introduo. Com o acrnimo PANDAS (do ingls, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) descrevem-se as perturbaes neuropsiquitricas que derivam de uma resposta auto-imune infeco estreptoccica em crianas. Objectivo. Analisar clinicamente 38 doentes menores de 16 anos com tiques, sndroma de Tourette (ST) ou perturbao obsessivacompulsiva (POC) e sua possvel associao com a infeco por estreptococos beta-hemoltico do grupo A (EBHGA). Mtodo. Revimos as histrias clnicas do Instituto Neurolgico de Valncia (Venezuela) durante 12 anos (1988-2000). Todos os doentes cumpriram com os critrios de incluso do National Institute of Mental Health de Bethesda (1977) e o DSM-IV. Resultados. O incio dos sintomas foi maior no grupo de crianas em idade escolar (n= 24), seguido pelo grupo pr-escolar (n= 8) e adolescentes (n= 6). Predomnio do sexo masculino (n= 33; 86,8%). Apresentaram tiques crnicos 17 doentes (44,7%), 13 tiques transitrios (34,2%) e oito casos corresponderam ST (21,1%). As perturbaes co-mrbidas mais frequentemente relacionadas foram: dificuldade de aprendizagem (n= 30; 78,9%), PDAH (n= 27; 71,1%), POC (n=14; 36,8%), distrbios do sono (n= 14; 36,8%), perturbaes do comportamento (n= 12; 31,6%), perturbaes da linguagem (n= 11; 28,9%), perturbaes da psicomotricidade (n= 10; 26,3%) e enurese nocturna (n= 7; 18,4%). Os padres electroencefalogrficos foram anormais em 72,4% (n= 12), e o padro desorganizado foi o mais frequente (n= 12; 41,4%), seguido de um padro lento difuso (n= 7; 24,1%) e o padro paroxstico especfico focal centroparietotemporal esquerdo (n= 7; 24,1%); com menor frequncia, encontramos padres paroxsticos generalizados inespecficos em quatro casos (13,8%) e padres assimtricos (n= 1; 3,4%). A associao com a infeco estreptoccica pde ser comprovada em dois casos, o que representou 5,2% da amostra. Concluses. Os dados obtidos so similares aos comunicados na literatura. Apenas 5,2% dos casos foram associados a infeco prvia por estreptococo. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-107] Palavras chave. Anorexia e bulimia nervosa. Coreia de Sydenham. Estreptococos beta-hemoltico. PANDAS. Perturbao obsessivacompulsiva. Sndroma de Gilles de la Tourette. Tiques.
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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados a infeccin estreptoccica en la edad peditrica: PANDAS

REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

Antgenos protenicos HC especfico de grupo Capa de peptidoglicano

Figura 1. Antecedentes infecciosos en 38 pacientes con PANDAS.

Figura 2. Esquema de Streptococcus grupo A (segn [5]).

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Figura 3. Histograma de la edad de inicio de 38 pacientes con PANDAS.

REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

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REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

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REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Lento difuso 7 (24,1%) Parox. focal esp. 7 (24,1%)

Figura 6. Patrones electroencefalogrficos en 29 nios con PANDAS.

REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

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REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

62. 63. 64. 65. 66.

67. 68. 69. 70. 71. 72.

REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

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