Reviso de Literatura

Monitoramento da adeso ao tratamento com ltio

Monitoring the compliance to lithium treatment

ADRIANE RIBEIRO ROSA1 FLVIO KAPCZINSKI2 RENATA OLIVA3 AIRTON STEIN4 HELENA MARIA TANNHAUSER BARROS5

Resumo
Contexto: O ltio utilizado como medicamento de escolha para o tratamento dos transtornos de humor bipolar. Mostra-se ecaz em reduzir as crises manacas e depressivas do transtorno do humor bipolar, alm de exercer efeito anti-suicida. No entanto, a efetividade do ltio comprometida pela baixa adeso ao tratamento, por sua vez inuenciada por caractersticas dos pacientes e pelas caractersticas farmacolgicas do ltio, que dicultam seu uso. Objetivo: Revisar alguns aspectos farmacolgicos clnicos do ltio e sua importncia para a monitorizao teraputica do ltio, por meio de dosagens e de escalas de auto-relato em portugus para avaliar a falta de adeso ao ltio. Mtodo: Foi realizada reviso da literatura bsica e clnica sobre ltio disponvel em artigos cientcos em lngua inglesa e portuguesa acessados pelo PUBMED e SCIELO, usando as palavras ltio, monitoramento, cooperao OU adeso. Resultados: O ltio um frmaco de muito baixo ndice teraputico e farmacocintica muito individual, fato que justica a necessidade de monitorizao teraputica intensiva, por meio de determinao da concentrao srica e hemtica. As taxas de adeso ao ltio em pacientes brasileiros que freqentam os ambulatrios especcos para transtornos bipolares esto entre 60 e 85%, sendo mais elevadas que a de pacientes tratados sem acompanhamento psicoeducativo (adeso em torno de 46%). Os pacientes no aderentes apresentavam um menor nvel de conhecimento sobre o ltio e sobre a doena, e mais atitudes negativas dos pacientes ao uso de medicamentos, alm de receio dos efeitos adversos. Concluso: A monitorizao laboratorial e por escalas auxilia na adeso ao tratamento, por auxiliar na individualizao teraputica e ajuste de doses de ltio, alm de detectar as interaes medicamentosas e as atitudes dos pacientes em relao a sua doena e tratamentos. Palavras-chave: Cooperao do paciente, adeso, carbonato de ltio, concentrao srica, ltio hemtico.

Recebido: 20/12/2005 Aceito: 19/04/2006

1 Mestre pelo programa de ps-graduao em Cincias da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA) e Programa de Transtornos Bipolares (PROTAHBI). 2 Mdico doutor em Psiquiatria, Professor adjunto do PROTAHBI e do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). 3 Graduanda em medicina pela FFFCMPA. 4 Mdico doutor em Clnica Mdica pela UFRGS, professor titular de Medicina Preventiva do Departamento de Medicina Preventiva da FFFCMPA. 5 Mdica doutora em Psicofarmacologia da Universidade Federal do Estado de So Paulo (Unifesp), professora titular de Farmacologia e Toxicologia do Departamento de Farmacologia da FFFCMPA. Endereo para correspondncia: Helena M. T. Barros. Depto. de Farmacologia da FFFCMPA. Rua Sarmento Leite, 245 90050-170 Porto Alegre/RS. Fone: (51) 3224-8822 (r. 151)/Fax: (51) 3224-8822 (r. 129); e-mail: helenbar@fffcmpa.tche.br

Rosa, A.R.; Kapczinski, F.; Oliva, R.; Stein, A.; Barros, H.M.T.

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Abstract
Background: Lithium has been used as the treatment of choice for bipolar disorder. It is efcient in reducing depressive and maniac episodes and has an anti-suicidal effect. However, the effectiveness of lithium is decreased by low compliance to treatment, inuenced by patients characteristics and the pharmacological properties of lithium. Objective: To review some of the clinical pharmacological aspects of lithium and its importance for the therapeutic monitoring of lithium, through concentration measurements and through translated to Portuguese self-report scales of non-compliance to lithium treatment. Method: Relevant basic and clinical scientic literature available in English and in Portuguese were searched in PUBMED and SCIELO with the words lithium, monitoring, compliance OR adherence. Results: Lithium is a drug with very low therapeutic index and

difcult individual pharmacokinetic properties, leading to the necessity of intensive therapeutic monitoring, through lithium measurements in serum and in red blood cells. The rates of compliance to lithium prescription by Brazilian bipolar patients who attend outpatient treatment are between 60 and 85%, being higher than those of patients not receiving psychoeducational programs (compliance around 46%). The non-compliant patients present lower knowledge about lithium and their disorder and more negative attitudes toward the use of medication, besides the fear of side-effects. Conclusion: Biological monitoring helps in treatment adherence, through the improvement of therapeutic individualization and lithium dose adjustments, besides being helpful in the detection of drugs interactions. Key-words: Patient compliance, adherence, lithium carbonate, serum levels, red cell lithium.

Minhas manias, pelo menos nas suas apresentaes iniciais e brandas, eram estados absolutamente inebriantes, que proporcionavam intenso prazer pessoal, uma uidez incomparvel de pensamentos e uma energia contnua que permitia a transposio de novas idias para trabalhos acadmicos e projetos. A medicao no s interrompia estes perodos velozes, de vos altos ela tambm trazia consigo efeitos colaterais aparentemente intolerveis. Demorei demais para perceber que anos e relacionamentos perdidos no podem ser recuperados, que o mal que se faz a si mesmo e aos outros nem sempre pode ser corrigido, e que se libertar do controle imposto pela medicao perde seu signicado quando as nicas alternativas so a morte e a insanidade. (Kay Redeld Jamison Uma mente inquieta)

Introduo
O transtorno do humor bipolar (THB) uma doena crnica, denida pela alternncia de episdios de mania, ou de episdios de mania e depresso. Os principais objetivos do tratamento so a diminuio de sintomas manacos agudos, da freqncia dos episdios e da alternncia do humor, da severidade das alteraes comportamentais da doena e a preveno das conseqncias psicossociais (Sproule, 2002). O ltio foi usado por Cade em 1949 para o tratamento de pacientes psiquitricos e, alguns anos depois, em 1954, Schou et al. comprovaram a eccia dele para o tratamento de pacientes manacos e para a prolaxia do THB (Schou, 2001). Foi o primeiro frmaco aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o THB, sendo utilizado h mais de 50 anos para o tratamento das fases agudas e de manuteno da doena bipolar, o nico medicamento com propriedades estabilizadoRosa, A.R.; Kapczinski, F.; Oliva, R.; Stein, A.; Barros, H.M.T.

ras do humor comprovadas (Sproule, 2002; Bauer e Mitchner, 2004). O ltio ecaz na mania aguda, e seu efeito teraputico est diretamente correlacionado concentrao srica do frmaco. Com concentraes sricas altas (1,06 mmol/L) e mdias (0,91 mmol/L), a melhora dos sintomas manacos ocorre em 73% e 57% dos pacientes, respectivamente, enquanto com concentraes sricas baixas (0,43 mmol/l) a melhora dos sintomas diminui para 39% dos pacientes, semelhante aos resultados oferecidos pelo tratamento com placebo (Sproule, 2002). Apesar de o ltio ser signicativamente melhor que o placebo, seu efeito antimanaco ocorre com latncia longa, de 7 a 14 dias, e h a necessidade de concentraes sricas elevadas, aumentando os riscos de efeitos adversos (Carson, 1992). O ltio tambm ecaz na depresso bipolar, conforme estudos clnicos randomizados, e as concentraes teraputicas variam entre 0,65 e 1,5 mmol/L (Sproule, 2002). O ltio robustamente mais efetivo que o placebo para prevenir as recorrncias dos episdios de mania e depresso, segundo estudos clnicos randomizados. O seu uso continuado responsvel pela diminuio dos episdios em 3,6 vezes mais que o placebo (Maj et al., 1989; Goodwin, 2002). Estudos mais recentes conrmam esses resultados, relatando que o uso do ltio como tratamento proltico diminui as recadas em 81% dos casos, e que esses pacientes necessitam menos da combinao com antipsicticos, antidepressivos ou eletroconvulsoterapia (ECT), ao contrrio daqueles mantidos sem o uso do ltio (Goodwin, 2002). H divergncias quanto s concentraes sricas ideais para o tratamento proltico com ltio. Alguns estudos sugerem que a manuteno do tratamento deva seguir com concentraes sricas entre 0,8 e 1 mmol/L, enquanto outros no relatam diferenas quando pacientes so mantidos com concentraes inferiores a 0,5 mmol/L (Schou, 2001; Sproule, 2002).
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251 O ltio tambm til para pacientes com risco suicida, sendo responsvel pela diminuio da freqncia de atos suicidas de 3,2 para 0,37/100 pacientes/ano (Schou, 1999). Alm das propriedades estabilizadoras de humor, o ltio foi considerado igualmente efetivo em comparao aos antidepressivos tricclicos na depresso unipolar, sendo preferido aos antidepressivos para pacientes bipolares, com risco de desenvolver episdios de mania (Prien et al., 1973). Com base nas evidncias expostas, verica-se que a eccia do ltio no ocorre para todos os pacientes, sendo necessrio investigar as razes para tal situao. Os diferentes tipos de transtornos do humor, por exemplo, pacientes bipolares com ciclagem rpida, com episdios mistos, comorbidade com abuso de substncias, fatores psicticos, histria familiar negativa ou mania secundria, no respondem adequadamente ao ltio, embora inexistam evidncias de outros frmacos mais ecazes (Schou, 1999; Goodwin, 2002). Os efeitos adversos, a variabilidade farmacocintica intra e interindividual, as interaes medicamentosas e os regimes complexos de tratamento so fatores que contribuem para a no-adeso ao ltio, com suspenso temporria de doses ou atrasos nos horrios de tomada da medicao e conseqente diminuio da eccia dos tratamentos (Schou, 1999; Adams e Scott, 2000; Hopkins e Gelenberg, 2000). A descontinuidade abrupta do tratamento com ltio tambm est associada a uma diminuio do nvel plasmtico da droga e a alto risco de recadas, com 50% mais chances de haver episdios manacos em pacientes bipolares. As taxas de recadas so bem menores se o tratamento for descontinuado de forma gradual (Maj et al., 1989). possvel que a diminuio dos nveis plasmticos de ltio, decorrente da falha na adeso ao tratamento, resulte na agudizao da doena (Hopkins e Gelenberg, 2000; Sproule, 2002). Esta possibilidade ainda necessita ser mais investigada, mas, se comprovada, levar ao aumento da necessidade de adeso estrita aos esquemas teraputicos pelos pacientes. Existem poucos estudos brasileiros para avaliao da adeso ao tratamento com o ltio em pacientes bipolares e da sua eccia teraputica. Portanto, de fundamental importncia detectar se os pacientes brasileiros assemelham-se aos dos demais pases e quais os fatores envolvidos na baixa eccia do ltio. Nesta reviso da literatura, propomo-nos a discutir a monitorizao do uso de ltio por meio de escalas de adeso ao tratamento a propostas em estudos em outros pases e o monitoramento plasmtico e eritrocitrio dos nveis de ltio. Para tanto, apresentamos as caractersticas farmacolgicas do ltio relacionadas com mais freqncia a interaes medicamentosas, que podem inuenciar direta ou indiretamente a adeso e a monitorizao srica do ltio.
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Adeso ao tratamento com ltio

O termo adeso ao tratamento reete a extenso com que os pacientes seguem as recomendaes mdicas, em relao a uso de medicamentos, dieta, prtica de exerccios e mudanas dos hbitos de vida (Lingam e Scott, 2002). A baixa adeso ao tratamento tem sido responsvel por grandes frustraes na psiquiatria, pois leva falta de eccia dos tratamentos mdicos, a prejuzos socioeconmicos e a altas taxas de mortalidade (Schumann et al., 1999; Dharmendra e Eagles, 2003). Entre as patologias psiquitricas, o THB uma condio especca, em que as taxas de adeso variam entre 18% e 52%, e os pacientes mantm-se em tratamento por apenas 76 dias aps seu incio (Scott e Pope, 2002). Acredita-se que 53,9% dos pacientes bipolares no sejam aderentes prescrio mdica durante os primeiros 6 meses de tratamento (Schumann et al., 1999). Dados semelhantes ou mais graves so encontrados em pacientes manacos no aderentes, pois eles apresentam quatro vezes mais risco de hospitalizao (Schumann et al., 1999). Dos pacientes manacos hospitalizados, 60% apresentaram falhas na adeso ao uso de ltio no ms que precedeu sua internao (Adams e Scott, 2000). A falta de adeso ao tratamento em pacientes bipolares merece ateno, pois est relacionada ao aumento de recadas manacas e depressivas, ao nmero de hospitalizaes, durao das internaes nos hospitais e aos suicdios (Schumann et al., 1999; Svarstad et al., 2001). Tem sido observado que os fatores que diferenciam os pacientes aderentes dos no-aderentes so a negao da doena, a oposio em fazer um tratamento proltico e a falta de conhecimento sobre ltio e a doena (Scott e Pope, 2002; Dharmendra e Eagles, 2003). Outras razes identicadas foram a idade jovem, o sexo masculino, o transtorno bipolar tipo I, o receio de desenvolver efeitos adversos e a descrena na eccia dos tratamentos de longa durao (Adams e Scott, 2000; Lingam e Scott, 2002). As causas para a baixa adeso so complexas e envolvem mltiplos fatores, como aqueles ligados ao paciente, doena, ao medicamento e ao mdico. Considera-se que fatores ligados ao paciente, como as atitudes e crenas em relao doena e ao tratamento, o nvel de conhecimento, as caractersticas demogrcas, a personalidade, a histria e a estrutura familiar, inuenciam a adeso ao tratamento (Schumann et al., 1999; Scott e Pope, 2002; Dharmendra e Eagles, 2003). Em relao doena, a polaridade, a gravidade e a cronicidade do transtorno bipolar inuenciam a adeso ao tratamento dos pacientes (Lingam e Scott, 2002). Fatores ligados ao ltio, como os efeitos adversos, as interaes medicamentosas, a farmacocintica particular e os regimes posolgicos complexos, so responsveis pela baixa adeso (Schou, 1999; Adams e Scott, 2000). Ainda, os fatores ligados ao mdico, como a aliana teraputica, tambm so fundaRev. Psiq. Cln. 33 (5); 249-261, 2006

252 mentais para a manuteno do tratamento (Schumann et al., 1999; Scott e Pope, 2002). Portanto, mltiplos fatores esto envolvidos na adeso ao tratamento com ltio, levando a complicaes da doena, sendo importante conhecer a realidade dos pacientes brasileiros em relao s taxas de adeso, s atitudes e crenas e ao nvel de conhecimento, de forma a otimizar o tratamento. Em um estudo realizado no Brasil, nos pacientes bipolares tratados em ambulatrios especializados no transtorno do humor foram encontradas taxas de adeso ao tratamento com ltio de 85%. Acreditamos que essa alta taxa de adeso deva-se ao fato de que nossos pacientes participavam de grupos de psicoeducao, recebiam consultas peridicas para avaliao de seus sintomas, monitorizao srica do ltio e estavam motivados a fazer o tratamento farmacolgico. Nesses mesmos pacientes, observou-se correlao entre os nveis plasmticos de ltio e a adeso completa ou parcial ao tratamento; os pacientes aderentes apresentavam nveis plasmticos prximos ao limite ideal, ou seja, 0,6 a 1,2 mmol/L, enquanto os parcialmente aderentes tinham nveis plasmticos inferiores a 0,6 mmol/L ou superiores a 1,2 mmolL (Rosa et al.). Sem dvida, a gravidade da doena psiquitrica inuencia a adeso, o que pode ser contornado pelo conhecimento sobre a doena e o funcionamento neuropsicolgico do paciente. Os programas de psicoeducao visam modicar as atitudes dos pacientes em relao doena e ao seu tratamento, aumentar o nvel de conhecimento e, com isso, melhorar a adeso ao tratamento (Clarck e Pickles, 1994; Colom et al., 2003). A adeso ao tratamento com ltio imprescindvel para que se obtenha o sucesso da terapia. Um dos mtodos mais utilizados para avaliar as taxas de adeso ao ltio a monitorizao srica do ltio. Alm de medir a adeso, ela facilita o ajuste de dose, detecta variaes nas concentraes sricas devidas a interaes medicamentosas e quadros de intoxicaes, sendo fundamental a associao de tal conduta ao esquema teraputico (Carson, 1992; Bowden et al., 1994). e o monitoramento eletrnico da embalagem (Cramer e Mattson, 1995; George et al., 2000).

Monitorizao teraputica do ltio nas hemcias e no plasma

As diferenas farmacocinticas entre os indivduos e o baixo ndice teraputico justicam a necessidade de monitorizao dos nveis de ltio, o que pode ser realizado no soro, no plasma ou nas hemcias (Frazer et al., 1978; Malamud e Tabak, 2004). As concentraes de ltio variam conforme o sal de ltio, a preparao de ltio utilizada, a poca de coleta de material para dosagem do ltio em relao ao incio do tratamento e ltima dose administrada. Apesar da pouca literatura referente a concentraes eritrocitrias de ltio, existe uma tendncia de avaliar a monitorizao do ltio celular, pois h correlao dos efeitos adversos neurolgicos com a concentrao eritrocitria da droga (Frazer et al., 1978). O monitoramento teraputico importante para proporcionar o ajuste individual da dose como um marcador de adeso e para prevenir intoxicaes (Scott e Pope, 2002). Por outro lado, a heterogeneidade dos transtornos bipolares inuencia a resposta teraputica, assim como o estado clnico do paciente inuencia a farmacocintica do ltio. Os nveis do medicamento diminuem em pacientes durante a hipomania, mantm-se constantes quando eutmicos e aumentam durante a depresso (Sproule, 2002). Ainda resta esclarecer se tais alteraes se devem a diferentes processos biolgicos associados doena ou se so o resultado de menor ou maior adeso ao esquema teraputico.

Preparaes e doses
As preparaes de carbonato de ltio disponveis no mercado brasileiro so o Carbolim, o Carbolitium, o carbonato de ltio e o Litiocar, com apresentao de comprimidos de 300 mg, e o Carbolitium CR, com comprimidos de liberao lenta de 450 mg. As preparaes de ltio podem apresentar diferenas de biodisponibilidade entre si e, se substitudas, os pacientes devem ser monitorados para garantir a manuteno dos nveis nos lquidos biolgicos. Os produtos farmacuticos de liberao sustentada no parecem oferecer vantagens em longo prazo em relao aos de liberao regular, alm de serem mais onerosos (Vismari et al., 2002). Em outros pases, solues de cloreto de ltio podem ser encontradas para uso em crianas ou em pacientes com diculdade de deglutio (Carson, 1992; Korolkovas, 2002). O incio do tratamento pode ser feito com doses mais elevadas de ltio, de ataque, havendo um ajuste posterior, em geral baseado na concentrao srica, para a dose de manuteno. Os esquemas de ataque propostos so variveis, dependendo da necessidade de encurtamento da latncia de efeitos. Uma dose de
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Mtodos para medir a adeso ao tratamento com ltio

Diversos mtodos so descritos para medir a adeso ao tratamento medicamentoso: o auto-relato do paciente (Cramer e Mattson, 1995; George et al., 2000; Haynes et al., 2002), a entrevista com o paciente (Cramer e Mattson, 1995; Bultman e Svarstad, 2002; Haynes et al., 2002), a anlise de prescries anteriores (Bultman e Svarstad, 2002; Haynes et al., 2002), as escalas de adeso (Harvey, 1991; Thompson et al., 2000), o monitoramento teraputico da droga (George et al., 2000; Haynes et al., 2002), a contagem de plulas (Cramer e Mattson, 1995; George et al., 2000; Haynes et al., 2002)
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253 ataque de 30 mg/kg de ltio, dividida em trs doses, pode levar concentrao srica teraputica em 12 horas. Para episdios agudos de mania, tambm proposto o esquema com 900 a 1.200 mg/dia, administrados trs vezes ao dia, por 5 dias, quando feita a determinao da concentrao srica de ltio. Para pacientes idosos ou com depurao de creatinina menor que 80 mL/min, deve-se iniciar o tratamento com 300 mg, duas vezes ao dia. A dose de manuteno para prolaxia varia entre 900 e 1.500 mg/dia. Essas doses dirias so habitualmente ingeridas a cada 12 horas (Kook et al., 1985; Lobeck, 1988; Anderson et al., 2002). esquematizado na tabela 1, sendo a mais importante o fato de ser um frmaco de baixo ndice teraputico, o que ocasiona muitos efeitos adversos. Entre pacientes brasileiros bipolares em tratamento crnico, todos j haviam tido ao menos um dos efeitos adversos, sendo os mais freqentes aumento de peso (79,2%), poliria (77,4%), tremor (67,9%), fadiga (66%), problemas dermatolgicos (62,3%), lentido dos movimentos (57,5%), polidipsia (53,8%), sonolncia (52,8%), diarria (45,3%), fraqueza muscular (42,5%), nusea (41,5%), tonturas (38,7%), problema sexual (37,7%), vmitos (20,8%) ou problemas de tireide (19,8%) (Rosa et al.). Utilizando os sintomas desses pacientes como exemplo, preciso alertar que sintomas como nuseas, tremores, diarria e vmito podem indicar quadros de intoxicao e, portanto, a monitorizao srica do ltio necessria, pois permite o ajuste rpido de doses (Carson, 1992; Sproule, 2002). Outras indicaes de monitorizao e de avaliao para diagnstico de efeitos referem-se farmacocintica muito individual do ltio, com riscos de interao com vrios outros medicamentos, mecanismo de ao pouco conhecido, e s diculdades de adeso dos pacientes ao tratamento (Sproule, 2002).

Farmacocintica clnica
O ltio rapidamente absorvido no trato digestivo, com pico plasmtico duas horas aps a administrao oral, no havendo interferncia da presena de alimentos. Inicialmente, distribui-se no lquido extracelular e, entre 6 e 10 horas, atinge os compartimentos intracelulares, mantendo nveis sangneos estveis por at 12 horas aps a ingesta da dose. Essa cintica se diferencia daquela dos comprimidos de preparao lenta, quando no ocorre um pico em 2 horas, e os nveis sangneos mantm-se semelhantes aos dos comprimidos comuns pelo mesmo perodo. A primeira dose de 900 mg eleva os nveis sangneos de ltio a um valor teraputico em torno de 0,8 mEq/L, o qual ca abaixo (0,4 mEq/L) dos nveis efetivos em 6 horas (Vismari et al., 2002). Sua distribuio desigual, o que pode ser justicado pelo fato de no se ligar s protenas sricas, de atravessar livremente a placenta e cruzar lentamente a barreira hematoenceflica (Carson, 1992). Diferentes estudos relatam que a concentrao de ltio eritrocitrio correlaciona-se concentrao no sistema nervoso central (Camus et al., 2003). Possui volume nal de distribuio de 0,7 a 11 L/kg do peso corporal. No metabolizado, sendo 95% excretado pelos rins e o restante pelo suor e pelas fezes. Do ltio ltrado pelos rins, aproximadamente 80% reabsorvido no tbulo contorcido proximal sadio, o que faz com que sua depurao renal seja equivalente a 20% da depurao de creatinina. Metade da dose excretada entre 12 e 24 horas, caracterizando sua meia-vida, e o restante excretado nas prximas 1 a 2 semanas. O equilbrio entre os dois compartimentos, sangneo e celular, s ocorre quatro a sete meias-vidas aps o incio do tratamento. Aderindo ao tratamento com posologia regular, o ltio atinge equilbrio farmacocintico em 5 a 7 dias, e depois, mais lentamente, em 2 semanas, alcana um estado de equilbrio dinmico (Carson, 1992). Efetivamente, aps 7 dias do uso dirio de doses de 900 mg de comprimidos comuns, h picos na concentrao do ltio, e os nveis de equilbrio so em torno de 50% mais altos que aqueles aps a primeira dose descritos anteriormente (Vismari et al., 2002). Em resumo, vrias so as indicaes para o monitoramento dos nveis plasmticos do ltio, conforme

Interaes medicamentosas
Vrios medicamentos so utilizados em combinao com o ltio pela diculdade de tratamento da doena bipolar, persistindo com sintomas residuais e episdios recorrentes de mania e depresso (Sachs, 2003). Os pacientes bipolares brasileiros usam, em mdia, trs drogas psicotrpicas, o que aumenta consideravelmente as chances de interaes medicamentosas (Rosa et al.). Tais interaes podem diminuir ou aumentar os nveis plasmticos de ltio, levando a recada ou

Tabela 1. Justicativas para a monitorizao srica de ltio.

Medicamento com baixos ndices teraputicos (Sproule, 2002) Medicamento com incio lento de ao (Bowden et al., 1994) Variao interindividual da relao dosenvel plasmtico (Anderson et al., 2002) Variao biolgica individual da eliminao (Carson, 1992) Diculdade de estabelecer a dose ecaz empiricamente (Lobeck, 1988) Diculdade de estabelecer a dose no txica empiricamente (Lobeck, 1988) Doena renal, com menor eliminao do ltio (Carson, 1992) Suspeita de no-adeso ao tratamento (Bowden et al., 1994; Scott e Pope, 2002) Suspeita de interao medicamentosa (Carson, 1992; Sadeghipour-Roudsari et al., 1998) Conrmao de efeito clnico ou txico (Sproule, 2002; Anderson et al., 2002)

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254 descontinuao do tratamento por toxicidade. Portanto, torna-se fundamental a investigao de tais interaes como um fator determinante de eccia e adeso ao tratamento (Sadeghipour-Roudsari et al., 1998). As interaes farmacocinticas com ltio envolvem sdio, diurticos, AINEs, bloqueadores dos canais de clcio, IECAs e teolina (Carson, 1992). Diurticos, AINEs e IECAs parecem aumentar os nveis de ltio, enquanto bloqueadores de clcio e sdio diminuem a sua concentrao srica (Saffer e Coppen, 1983; Ragheb e Powell, 1986; Dubovsky et al., 1987; Shalmi e Thomsen, 1993; Teitelbaum, 1993; Trck et al., 2000; Matthew, 1997). A teolina aumenta a depurao de ltio em 51% a 52%, podendo ser usada em alguns casos de intoxicao como medida alternativa hemodilise (Kathol, 1998). A associao do ltio com antidepressivos, antipsicticos ou anticonvulsivantes leva a interaes farmacodinmicas, com possvel potencializao da ao (Keck et al., 1998; Apseloff et al., 2000; Chen et al., 2000; Spina e Peruca, 2002). A associao com antidepressivos resulta na melhora dos sintomas depressivos em pacientes bipolares. Isso se deve ao sinergismo entre os frmacos que promovem a liberao de serotonina e noradrenalina e melhoram os casos de depresso refratria. Por outro lado, aumentam os riscos de viradas manacas, sendo mais recomendvel o uso de inibidores seletivos de recaptao de serotonina, venlafaxina ou bupropiona, em vez dos tricclicos e IMAOs. A imipramina aumenta os nveis plasmticos e eritrocitrios de ltio, enquanto a uoxetina, a uvoxamina e o citalopram no alteram os seus parmetros farmacocinticos (Lingjaerde et al., 1974; Breuel et al., 1995; Miljkovic et al., 1997; Sadeghipour-Roudsari et al., 1998). Os anticonvulsivantes, como a carbamazepina, o cido valprico, a lamotrigina e a gabapentina, que tambm so moduladores do humor, potencializam as aes do GABA, alm de apresentarem incio de ao mais rpido. A associao indicada para transtornos bipolares com ciclagem rpida, recadas e falhas na remisso dos sintomas manacos (Keck et al., 1998). Os parmetros farmacocinticos do ltio no se alteram pelo uso de carbamazepina e lamotrigina, embora associaes do ltio com a primeira aumentem os riscos de efeitos adversos no sistema nervoso central (Sashi et al., 1985; Spina e Peruca, 2002). A associao com o valproato resulta em interaes farmacodinmica e farmacocintica, com efeitos gastrointestinais e aumento de peso dos pacientes. possvel que essa interao seja clinicamente importante, visto que ocorrem alteraes de parmetros farmacocinticos como: rea sobre a curva e concentraes mxima e mnima, em que se observam aumentos de 11%, 12,4% e 7,3%, respectivamente, sendo o tempo de aparecimento da concentrao mxima reduzido em 1,5 hora (Vargas et al., 1996). Para o tratamento da mania aguda, no h droga que seja, de maneira isolada, sucientemente efetiva na rotina clnica a todos os pacientes. Os benzodiazepnicos,
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como o clonazepam e o alprazolam, so associados ao ltio para controlar a agitao, sendo to ecazes quanto os neurolpticos clssicos nessa associao para o tratamento da mania aguda, embora existam na literatura relatos de que a combinao de ltio com clonazepam esteja associada a disfunes sexuais. J a associao com alprazolam interfere no clearance de ltio, com provvel diminuio (Carson, 1992). Os antipsicticos tambm so utilizados como adjuvantes dos estabilizadores de humor na mania psictica aguda, na depresso psictica e no tratamento de pacientes refratrios, potencializando a ao do ltio por mecanismo relacionado ao sistema dopaminrgico. O uso de antipsicticos convencionais comum no tratamento de manuteno dos pacientes bipolares, porm, est associado a diversos problemas, como a exacerbao dos sintomas depressivos em alguns pacientes e o aumento dos riscos de desenvolvimento de efeitos extrapiramidais e discinesia tardia (Keck et al., 1998). Existe uma grande tendncia de utilizao dos antipsicticos atpicos por apresentarem propriedades estabilizadoras do humor, embora sejam menos ecazes que o ltio. A olanzapina e a clozapina reduzem os sintomas manacos, os mistos e a ciclagem rpida em pacientes bipolares sem psicoses, no havendo registros de interaes farmacocinticas dessas drogas com o ltio. A amissulprida, a ziprazidona e a quetiapina so bem toleradas quando associadas ao ltio e tambm no apresentam interaes farmacocinticas (Tabela 2) (Callaghan et al., 1999; Apseloff et al., 2000; Potkin et al., 2002; Canal et al., 2003). Recentemente, conforme referido adiante, avaliou-se um grupo de 106 pacientes bipolares brasileiros em tratamento ambulatorial que utilizavam ltio em associao com cafena, captopril, hidroclorotiazida, verapamil e diclofenaco. Apesar das interaes expostas anteriormente, vericou-se que a maioria dos pacientes apresentava nveis sricos de ltio dentro da faixa teraputica. Acredita-se que isso se deva ao fato de que esses pacientes estavam com acompanhamento mdico e monitoramento teraputico peridico de ltio (Rosa et al.).

Concentraes teraputicas
Para efetivamente monitorar a concentrao teraputica do ltio em pacientes tratados de forma crnica com ltio, a amostra de sangue dever ser coletada no momento em que a concentrao do ltio, em tese, estiver nas concentraes mais baixas do dia, ou seja, 12 horas aps a ltima dose, ou imediatamente antes da dose seguinte do medicamento. Essa concentrao mais baixa do medicamento (trough level, ou nvel de vale) utilizada quando j foi atingido o estado de equilbrio farmacocintico do ltio (Carson, 1992; Lobeck, 1988; Anderson et al., 2002). Esse nvel de vale utilizado para ajustes individualizados da dose, nas fases de manuteno do trataRev. Psiq. Cln. 33 (5); 249-261, 2006

255 Tabela 2. Interaes medicamentosas e os nveis plasmticos de ltio.

Droga cido etacrnico Amilorida cido acetilsaliclico Bloqueadores dos canais de clcio Carbamazepina Clozapina Diclofenaco Diurticos tiazdicos Espironolactona Fenilbutazona Fluoxetina Fluoxetina Fluvoxamina Fluvoxamina Furosemida Haloperidol Ibuprofeno Imipramina Indometacina IECA Lamotrigina Meloxicam Naproxeno Olanzapina Risperidona Sulindac Valproato Ziprazidona Efeito sobre o Li nveis de Li nveis de Li Sem alterao nveis de Li Potencializa ao Potencializa ao nveis de Li nveis de Li nveis de Li nveis de Li Sem alterao Potencializa ao Sem alterao Potencializa ao Seguro Potencializa ao nveis de Li Potencializa ao nveis de Li nveis de Li Sem alterao nveis de Li nveis de Li Potencializa ao Potencializa ao Sem alterao nveis de Li Sem alterao Farmacocintica Farmacocintica Vasodilatao por bloqueio do clcio Farmacodinmica Farmacodinmica Reduo da PgG2 Depleo de Na Depleo de Na Reduo da PgG2 Farmacocintica Farmacodinmica Farmacocintica Farmacodinmica Farmacocintica Farmacodinmica Reduo da PgG2 Farmacodinmica Reduo da PgG2 Diminuio da reteno de Na por diminuio de aldosterona Farmacocintica Reduo da PgG2 Reduo da PgG2 Farmacodinmica Farmacodinmica Carson, 1992; Saffer e Coppen, 1983 Sachs, 2003 Carson, 1992; Mattew, 1997 Lingjaerde et al., 1974 Carson, 1992; Mattew, 1997 Teitelbaum, 1993 Chen et al., 2000 Trck et al., 2000 Saffer e Coppen, 1983; Carson, 1992 Callaghan et al., 1999 Sachs, 2003 Mattew, 1997 Vargas et al., 1996 Apseloff et al., 2000 Miljkovic et al., 1997 Mecanismo da interao Depleo de Na Inibio do transporte de Li por meio dos canais do tbulo proximal Referncia Carson, 1992; Mattew, 1997 Carson, 1992; Shalmi e Thomsen, 1993 Saffer e Coppen, 1983 Dubovsky et al., 1987 Canal et al., 2003 Callaghan et al., 1999 Carson, 1992; Mattew, 1997 Crabtree et al., 1991; Carson, 1992 Carson, 1992; Mattew, 1997 Carson, 1992; Mattew, 1997 Breuel et al., 1995

Li: ltio; Na: sdio; PgG2: endoperxido de prostaglandina.

mento, devendo ser mantido entre 0,8 e 1,5 mmol/L nos quadros agudos de mania ou hipomania e entre 0,6 e 1,2 mmol/L para prolaxia de doena bipolar (Lobeck, 1988; Anderson et al., 2002; Sproule, 2002). Nessas concentraes teraputicas de ltio, j podem ocorrer de forma dose-dependente alguns efeitos adversos, como: nuseas, diarria, poliria, polidipsia, tremor no das

mos, fraqueza muscular, alm do risco de toxicidade renal crnica. Por isso, sugerido que os nveis de manuteno para prolaxia sejam mantidos abaixo de 0,9 mEq/L (Sproule, 2002). A interpretao de resultados da monitorizao de ltio depende da existncia de concentraes supra ou infrateraputicas, conforme mostra a tabela 3.

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256 Tabela 3. Interpretao de resultados de monitorizao de ltio.

A. Concentraes menores do que as antecipadas No-adeso ao tratamento (Scott e Pope, 2002) Erros da dose ou esquema de tratamento (Burgess et al., 2002) Uso de produto farmacutico incorreto (Kitching, 1990) Baixa biodisponibilidade da preparao farmacutica (Carson, 1992) Eliminao rpida do medicamento (Kathol, 1998) No atingiu o equilbrio (Summerton et al., 1989; Sproule, 2002) Momento inadequado da coleta de sangue (Carson, 1992) B. Concentraes maiores do que as antecipadas Erros da dose ou regime teraputico (Burgess et al; 2002) Uso de produto farmacutico incorreto (Kitching, 1990) Grande biodisponibilidade da preparao farmacutica (Carson, 1992) Eliminao menor do medicamento (Kathol, 1998) Momento inadequado da coleta de sangue (Carson, 1992)

Nos casos de suspeita de sobredosagem, a determinao da concentrao srica feita no pico mximo de absoro da droga, 2 a 4 horas aps a ingesta da dose, para obter o nvel de pico, ou no momento da suspeita de uma intoxicao aguda pelo ltio. Concentraes sricas acima de 1,5 mmol/L so associadas a sinais de toxicidade, como: tremor grosseiro das mos, efeitos gastrointestinais persistentes, hiperirritabilidade muscular, fala empastada, confuso, estupor, convulses, hiperreexia, pulso irregular e coma. Concentraes sricas de ltio acima de 2 mmol/L denotam toxicidade grave (Anderson et al., 2002). Existem alguns mtodos para estimar o ajuste de dose adequada no incio de tratamento, com base na determinao da concentrao srica de ltio (Carson, 1992). De forma habitual, faz-se a primeira dosagem de ltio 5 ou 7 dias aps o incio do tratamento e estima-se o aumento de dose com base em um clculo matemtico simples. Os ajustes de dose para fases de manuteno so feitos a partir da concentrao srica mensurada de ltio em relao dose administrada, conforme a frmula a seguir: Concentrao mensurada = Dose administrada Concentrao desejada = Nova dose Tendo a concentrao srica teraputica em mente (0,6 a 1,2 mEq/L), pode-se ento aumentar a dose de 900 mg/dia para 1.200 a 2.400 mg/dia de ltio. Essa manobra pode ser feita sempre que necessrio at a estabilizao dos nveis plasmticos. Como a meia-vida do ltio em torno de 24 horas, a estabilizao dos nveis plasmticos aps uma mudana na dose utilizada ocorre em 5 a 7 dias, quando, ento, se faz nova dosagem da concentra-

o do ltio at atingir os nveis desejados (Lobeck, 1988; Anderson et al., 2002). Alm de ser medido no soro, o ltio tambm pode ser determinado na saliva e nas hemcias (Frazer et al., 1978; Malamud e Tabak, 2004). Nesses casos, a sua representao numrica feita em relao concentrao encontrada no plasma ou no soro. A relao salivaplasma de ltio varia de 3 a 13, ou seja, as concentraes so bem mais elevadas na saliva (Malamud e Tabak, 2004). Entretanto, existem poucos estudos utilizando a monitorizao salivar em comparao com a determinao dos nveis eritrocitrios de ltio. A concentrao de ltio nas hemcias reete a concentrao intracelular da droga, podendo mostrar grande variao em funo da variabilidade gentica no sistema de co-transporte sdio/ltio. A determinao da concentrao de ltio eritrocitrio tambm feita 12 horas aps a ltima dose ingerida, porm, sua medida sofre menos alterao naqueles pacientes que tomam doses extras de ltio antes da coleta, quando comparada s concentraes sricas (Frazer et al., 1978; Summerton et al., 1989; Camus et al., 2003). O ltio eritrocitrio tem valores menores que o plasmtico, e a variao desses dois valores representada pelo ndice de ltio, que expressa o quociente da concentrao eritrocitria pela srica (Frazer et al., 1978; Summerton et al., 1989). O ndice pode funcionar como um marcador para a eccia do ltio em pacientes bipolares com depresso quando se mostra mais elevado. Os pacientes que se beneciam da prolaxia com ltio por perodos de 6 a 48 meses tm ndices mais elevados que os pacientes com recadas, fortalecendo a correlao entre ltio eritrocitrio e distribuio neuronal da droga (Frazer et al., 1978). Portanto, a concentrao de ltio nas hemcias reete a concentrao intracelular da droga, todavia, ser preciso estudar melhor se h prevalncia diferenciada de correlao de ltio eritrocitrio e o efeito do ltio em populaes, visto que h variabilidade gentica no sistema de co-transporte sdio/ltio (Frazer et al., 1978; Camus et al., 2003). A mensurao do ltio nas hemcias pode ser realizada por duas tcnicas: a tcnica direta, em que as hemcias so hemolisadas para a dosagem de ltio, ou a tcnica indireta, pela dosagem de ltio no sangue total, com hemcias hemolisadas e aplicao de um clculo que leva em conta a concentrao srica e o hematcrito do paciente (Summerton et al., 1989). A correlao entre ambos os mtodos j foi determinada (0,97), e a principal diferena entre eles a de que, no mtodo direto, separa-se a papa de hemcias por centrifugao e adiciona-se dibutilftalato, uma substncia capaz de separar a gua das hemcias pela diferena de densidade. Aps isso, as hemcias so diludas com gua (1:20) para completar a hemlise e mede-se a concentrao de ltio por fotometria de chama. No mtodo indireto, determina-se o hematcrito, dilui-se o sangue total em gua (1:20) e mede-se o ltio por fotometria de chama.

Rosa, A.R.; Kapczinski, F.; Oliva, R.; Stein, A.; Barros, H.M.T.

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257 O valor do ltio nas hemcias calculado pela seguinte frmula (Summerton et al., 1989): Ltio eritrocitrio = Ltio no sangue total (1-HTC) x Ltio plasmtico/HTC, onde HTC refere-se ao hematcrito. Com esses mtodos, possvel utilizar a variao do ltio eritrocitrio para estimar a adeso ao esquema teraputico pelo paciente (Harvey e Kay, 1991). Alm disso, muitas interaes medicamentosas resultam em aumento ou diminuio do ndice eritrocitrio, s vezes, por alterao mais pronunciada dos nveis eritrocitrios em relao aos plasmticos, o que pode tornar a medida do ndice de ltio indispensvel, principalmente quando h regimes combinados de drogas, conforme apontam alguns estudos pr-clnicos (Sadeghipour-Roudsari et al., 1998). Portanto, no futuro, deveremos ter respostas para alguns desses questionamentos e, eventualmente, poderemos utilizar um parmetro laboratorial menos sujeito a concepes subjetivas da descrio de cada paciente para monitorar a adeso ao tratamento, o que por certo traria benefcios no sentido de aumentar a eccia do tratamento com ltio e diminuir as recadas da doena causadas pela retirada do tratamento. A EAM uma avaliao genrica de adeso, podendo ser aplicada aos medicamentos em geral. constituda de 10 questes, em que se vericam a adeso do paciente ao tratamento com questes relacionadas ao no-cumprimento dos horrios ou dias de tomar a medicao, as falhas do uso do ltio em ocasies de melhora ou piora do paciente etc. (Quadro 2) (Rosa et al.). O TCL constitudo de 20 questes que avaliam aspectos do conhecimento prtico e farmacolgico sobre os efeitos do ltio, os quais so importantes para seu uso seguro e efetivo (Quadro 3) (Rosa et al.). Em suma, essas trs escalas fornecem dados como: atitudes e crenas dos pacientes, nvel de conhecimento sobre o ltio, freqncia de uso das doses prescritas, cumprimento dos intervalos posolgicos e efeitos adversos, identicando os principais problemas relacionados falta de adeso ao tratamento com ltio. Monitoramento plasmtico de ltio: relao com outros mtodos de avaliao de adeso Pacientes bipolares brasileiros sob tratamento em ambulatrio onde se aplicam tcnicas de psicoeducao apresentam nveis de ltio srico dentro dos valores teraputicos, ou seja, entre 0,6 e 1,2 mmol/L (85% dos casos), enquanto 82% deles apresentavam nveis eritrocitrios entre 0,6 e 1,2mmol/L; portanto, em torno de 15% no estavam aderentes, segundo a monitorizao por nveis sricos. Ao se compararem os resultados de concentraes eritrocitrias e sricas, houve forte paralelismo de resultados e, assim, o ltio eritrocitrio ou o srico podem ser utilizados como sinalizadores de adeso em pacientes bipolares. Vericou-se que as principais diferenas entre pacientes aderentes e no-aderentes se davam em relao ao nvel de conhecimento sobre o ltio e a doena, s atitudes negativas dos pacientes e ao receio dos efeitos adversos (Rosa et al.). Quase 40% dos pacientes apresentavam atitudes negativas em relao ao uso do ltio, e 15% dos pacientes, poucos conhecimentos sobre a droga. Em contraste, 34% dos pacientes possuam risco de desenvolverem intoxicao com ltio devido sua falta de conhecimento para responder s questes sobre quais os fatores de risco a evitar enquanto estivesse sob tratamento com ltio, como, por exemplo, o que fazer em caso de diarria aguda e vmitos. Por outro lado, como j visto em outros estudos, as correlaes dos resultados de escalas de avaliao de adeso e os nveis de ltio srico e eritrocitrio so fracas, apesar de signicativas. As possveis causas dessas correlaes fracas envolvem a farmacocintica muito varivel do ltio (Vismari et al., 2002), principalmente em pacientes mais idosos, que o caso de alguns pacientes atendidos em ambulatrios de doentes bipolares, e a heterogeneidade das respostas ao ltio e dos transtornos bipolares (Sproule, 2002). A outra questo pode envolver uma baixa sensibilidade das escalas de auto-relato do uso de ltio, que parecem no acompanhar de perto os nveis da droga em lquidos biolgicos. Foram encon-

Escalas de adeso
Para o ltio, existem escalas traduzidas para o portugus que ajudam a monitorar a adeso ao tratamento (Rosa et al.). Encontramos trs escalas de fcil aplicao e entendimento por parte dos pacientes e que servem para avaliar fatores relacionados baixa adeso ao tratamento: Lithium Attitudes Questionnaire (Harvey, 1991), Medication Adherence Rating Scale (Thompson et al., 2000) e Lithium Knowledge Test (Harvey, 1991), traduzidas para, respectivamente, Questionrio de Atitudes em Relao ao Ltio (QAL), Escala de Adeso Medicao (EAM) e Teste de Conhecimento sobre o Ltio (TCL). Alm da traduo, as escalas foram retraduzidas e avaliadas por cinco psiquiatras experientes em THB. Na aplicao das escalas, pode-se perceber que as questes so simples, claras e de fcil compreenso, e o tempo necessrio para aplicao de cada uma em torno de 15 minutos. O QAL foi desenhado para detectar atitudes e crenas sobre o ltio, sendo constitudo de 19 questes agrupadas em 7 subescalas. Cada subescala avalia pontos especcos relacionados falta de adeso, como: oposio ao tratamento de manuteno do ltio, falta de efetividade teraputica, receio pelos efeitos adversos, diculdade em tomar rotineiramente os comprimidos, negao da severidade da doena, atitudes subculturais dos pacientes em relao ao uso de ltio e insatisfao do paciente pelo seu conhecimento sobre o ltio (Quadro 1) (Rosa et al.).

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258 Quadro 1. Questionrio de atitudes em relao ao ltio (QAL).

Esta escala permite avaliar: oposio ao tratamento de manuteno do ltio (4 questes), negao de efetividade teraputica do ltio (2 questes), opinio sobre os efeitos adversos (2 questes), diculdade em tomar rotineiramente os comprimidos de ltio (4 questes), negao da gravidade da doena (3 questes), atitudes negativas do paciente em relao ao uso de medicamentos (3 questes) e falta de conhecimento sobre o ltio (1 questo). Marque um X nas respostas que o(a) Sr(a). considerar correta. 1. O(A) Sr(a). acha perfeitamente aceitvel tomar LTIO por vrios anos? 2. O(A) Sr(a). toma LTIO somente quando sente necessidade? 3. O(A) Sr(a). acha que vale a pena tomar LTIO, apesar dos efeitos colaterais? 4. Tomar LTIO conforme receitado pelo seu mdico fcil no seu dia-a-dia? 5. melhor aliviar o estresse do que tomar LTIO para car bem (estvel)? 6. O(A) Sr(a). considera que o LTIO uma necessidade atual para o seu bem-estar? 7. O(A) Sr(a). se preocupa com os efeitos colaterais do LTIO, mesmo quando se sente bem? 8. A maioria das pessoas que o(a) Sr(a). conhece acha necessrio que tome o LTIO? 9. O(A) Sr(a). s vezes tenta esquecer que est doente, e, por isso, pra de tomar os seus comprimidos de LTIO? 10. O(A) Sr(a). cona tanto nos seus comprimidos de LTIO, que, se por algum motivo fosse interrompido o seu tratamento, o(a) Sr(a). caria preocupado(a)? 11. As pessoas precisam lhe lembrar de tomar o LTIO? 12. O(A) Sr(a). aceita bem o LTIO, mesmo sabendo que necessrio fazer exames de sangue e check up regulares? 13. O(A) Sr(a). s vezes pensa que o LTIO uma maneira articial de lhe manter bem e que deveria conseguir viver sem ele? 14. fcil lembrar as horas certas de tomar LTIO? 15. O(A) Sr(a). freqentemente duvida que a sua condio de sade seja to sria que justique o uso do ltio por vrios anos? 16. O(A) Sr(a). tem um conhecimento adequado sobre os efeitos do LTIO? 17. Se o(a) Sr(a). casse bem por vrios meses, deixaria de tomar o LTIO? 18. Se a sua rotina diria mudar por alguma razo, o(a) Sr(a). ter diculdade de tomar seus comprimidos de LTIO? 19. O(A) Sr(a). est convencido(a) dos efeitos bencos do LTIO baseado na sua prpria experincia? (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N

Quadro 2. Escala de adeso medicao EAM (Rosa et al.)

Marque um X nas respostas que o(a) Sr(a). considerar corretas. 1. O(A) Sr(a). alguma vez j se esqueceu de tomar sua medicao? 2. s vezes, o(a) Sr(a). esquece o horrio de tomar sua medicao? 3. Quando o(a) Sr(a). se sente melhor, s vezes pra de tomar seu remdio? 4. s vezes, quando o(a) Sr(a). se sente pior, pra de tomar o remdio? 5. O(A) Sr(a). toma seu remdio somente quando est doente? 6. O Sr(a). acha natural ser controlado(a) pelo remdio? 7. Seus pensamentos so mais claros quando est medicado(a)? 8. Por estar tomando remdio, o(a) Sr(a). acha que se previne de car doente? 9. O(a) Sr(a). se sente estranho(a), assim como um zumbi, quando usa o remdio? 10. O remdio faz o(a) Sr(a). sentir-se cansado(a) e lento(a)? (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (1) S (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N (2) N

Rosa, A.R.; Kapczinski, F.; Oliva, R.; Stein, A.; Barros, H.M.T.

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259 Quadro 3. Teste de conhecimento sobre o ltio TCL (Rosa et al.)

Marque um X nas respostas que o(a) Sr(a). considerar corretas. 1. Na sua opinio, o LTIO age: (a) Como tranqilizante. (b) Para prevenir mudanas de humor. (c) Como plula para dormir. (d) Como tratamento para decincia de LTIO. 2. Quais efeitos colaterais o LTIO pode causar? (a) Priso de ventre (diculdade de ir aos ps). (b) Mal-estar como enjos. (c) Tremores; (d) Dor de cabea. (e) Palpitaes; (f) Urinar mais. (g) Insnia; (h) Aumento de peso. 3. O que o(a) Sr(a). deve tentar no fazer enquanto estiver tomando LTIO? (a) Suar excessivamente. (b) Tomar medicamento para tosse. (c) Evitar climas muitos frios. (d) Ficar grvida. (e) Fazer exerccios vigorosos. (f) Tomar diurticos. 4. Se o(a) Sr(a). tivesse uma diarria aguda e vmitos, o que faria? (a) Ligaria para o seu mdico. (b) Pararia de tomar LTIO imediatamente. (c) Iria para a cama e continuaria tomando LTIO regularmente. (d) Chamaria uma ambulncia. (e) Aumentaria a dose de LTIO. 5. Por que os exames de sangue regulares so necessrios? (a) Para medir a quantidade de LTIO em seu sangue. (b) Para vericar se a doena recorrente. (c) Para vericar se tem anemia. (d) Para testar o funcionamento da glndula tireide. 6. Quais das seguintes armaes so verdadeiras? (a) O LTIO deve ser tomado exatamente no mesmo horrio todos os dias. (b) Devem-se tomar doses extras de LTIO se o(a) Sr(a). se sente deprimido. (c) No se deve tomar LTIO pela manh quando for fazer exame de sangue. (d) normal no tomar algumas doses de LTIO se o(a) Sr(a). se sente bem. (e) O LTIO no ecaz se o nvel sangneo estiver muito baixo. (f) O LTIO tem efeitos txicos se o nvel sangneo estiver muito alto. (g) comum o LTIO ser receitado por vrios anos. (h) Parar de tomar o LTIO por completo geralmente leva a uma recada. (i) O LTIO tem sido experimentado e testado por muitos anos. (j) O LTIO tem sido substitudo por medicamentos modernos mais ecazes. (k) Uma recada durante o tratamento com LTIO no prova que ele no seja ecaz para o indivduo. 7. Quando o(a) Sr(a). estiver tomando LTIO, o que deveria evitar na sua alimentao? (a) Dieta para emagrecimento. (b) Comer queijo. (c) Reduzir o consumo de sal. (d) Comida vegetariana. (e) Beber lcool.

tradas correlaes positivas signicativas entre: a) escores mais altos de conhecimentos sobre o ltio e nveis sricos e eritrocitrios dentro dos limites teraputicos; b) pacientes com altos escores em questes relacionadas ao cumprimento dos horrios, doses e horrios de tomar a medicao apresentavam nveis de ltio dentro dos limites teraputicos, o que conrma a suposio de que, quanto menos preciso na administrao diria,
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maior a falta de correlao. Por outro lado, h correlao negativa signicativa entre atitudes e crenas sobre o ltio e a doena, principalmente a negao da efetividade do ltio ou a falta de aceitao de se reconhecer doente como uma das principais causas de baixos nveis sricos de ltio entre os pacientes brasileiros, porque prejudica a utilizao do medicamento conforme a prescrio mdica (Rosa et al.).
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Concluso
O impacto positivo do ltio no tratamento dos transtornos bipolares est conrmado por vrios estudos clnicos randomizados, em que o ltio se mostra superior ao placebo nas questes relacionadas ao tratamento proltico, evitando as recorrncias dos episdios manacos e depressivos, alm de exercer efeito anti-suicida. Esse efeito tambm obser vado em pacientes bipolares brasileiros, que freqentam ambulatrio especializado em transtorno de humor, onde se detectou 85% de adeso ao tratamento. Isso se deve provavelmente ao fato de que nossos pacientes participam de programas de psicoeducao sobre o ltio e a doena, alm de serem motivados a continuar o tratamento farmacolgico. O ltio ecaz, tanto em esquemas de monoterapia, quanto em associao a antidepressivos, anticonvulsivantes e/ou antipsicticos. Nessas situaes, ele apresenta efeito dose-dependente, mas so prescritas somente doses mnimas efetivas, com acompanhamento dos nveis plasmticos por monitoramento teraputico, uma vez que o ltio uma droga de janela teraputica estreita e grande variao interindividual. Outra razo que justica a necessidade de monitoramento so as mltiplas interaes farmacolgicas, algumas resultan-

tes em alteraes farmacocinticas. Aqui, sugere-se o ajuste das doses para compensar as interaes, evitando recadas, toxicidade e falta de adeso aos tratamentos. J existem escalas de adeso ao tratamento com ltio: o QAL, para avaliao de atitudes; o TCL, para examinar os conhecimentos sobre a droga; e a EAM, que mensura a adeso propriamente dita. Elas podem ser usadas para monitorar o tratamento de forma rpida e simples, sem a necessidade de coleta de sangue. Alm disso, constatamos que a medida do ltio eritrocitrio um bom parmetro de adeso, podendo ser usado para a monitorizao teraputica da droga. Portanto, a monitorizao peridica do ltio por dosagem srica ou eritrocitria e por escalas de adeso em pacientes bipolares tem como objetivos: 1) avaliar a eccia da teraputica instituda; 2) monitorar a adeso ao tratamento prescrito do ponto de vista de doses e intervalos corretos e continuar a encorajar o uso durante o tratamento de manuteno; 3) determinar e ajustar as diferenas farmacocinticas entre os indivduos e no mesmo indivduo, com relao a efeitos adversos e uso associado de outros medicamentos. Nesse sentido, a monitorizao teraputica do ltio e de adeso ao tratamento com essa droga til para diagnstico de tratamentos subteraputicos, individualizao da dose ou ajuste da dose teraputica efetiva.

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