RevMedCMA1 2010

Vol 3 Num. 1 Enero-Mar o de 2010 ISSN en trmite .
PUBLICACIN DEL CENTRO MDICO DE LAS AMRICAS Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V. Vol. 3, Nmero 1 Enero - Marzo, 2010
EDITOR Dr. Heriberto Arcila-Herrera EDITOR ASOCIADO Dr. Renn A. Gngora-Biachi EDITOR HUSPED Dr. Santiago Basto-Meja ELABORACIN Y DISEO EDITORIAL T.A.P. Luis G. Escobedo y Ruiz COMIT EDITORIAL Dr. Rafael Aguilar-Romero Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Carlos Castro-Sansores Facultad de Medicina, U.A.D.Y., Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Jos A. Cetina-Manzanilla Academia Nacional de Medicina, Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Arturo Covarrubias-Cobos Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Pedro Gonzlez-Martnez Centro de Investigaciones Regionales, UADY, Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Alberto Lifshiftz-Guinzberg Academia Nacional de Medicina, Mxico, D.F., Mxico Dr. Marco A. Martnez-Ros Instituto Nacional de Cardiologa, Mxico, D.F., Mxico Dr. Rey Murazzi Comuniclogo Mdico, Miami, Fla, USA Dr. Eduardo Patrn-Amador Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Ren Rodrguez-Ku Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Carlos Rosado-Guillermo Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico Dr. Mario Trujeque-Franco Centro de Especialidades Mdicas, Mrida, Yucatn, Mxico
CONSEJO DIRECTIVO
Ing. Carlos Ceballos-Losa Presidente del Consejo de Administracin Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita Director General Dr. Renn A. Gngora-Biachi Subdirector C.P. Jos Luis Guash-Cano Director Administrativo
Revista Mdica del CMA es una publicacin ocial del Centro Mdico de las Amricas, Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V. Publicacin trimestral a cargo del Comit Editorial. La impresin de la revista fue realizada en los talleres de Compana Editorial de la Pennsula, S.A. de C.V., Calle 38 # 444 x 23 y 25, Col. Jess Carranza, C.P. 97109, Mrida, Yucatn, Mxico. Tiraje de 2000 ejemplares. Derechos reservados. Revista Mdica del CMA, ISSN en trmite Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores. Centro Mdico de las Amricas. Calle 54 No. 364 - LL x 33 - A y Av. Prez Ponce, Col. Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Telfono (999) 926-48-78 E-mail: revcma@centromedicodelasamericas.com.mx www.centromedicodelasamericas.com.mx
PUBLICACIN DEL CENTRO MDICO DE LAS AMRICAS Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V. Vol. 3, Nmero 1 Enero - Marzo, 2010
Patologa del sistema musculoesqueltico

CONTENIDO
Editorial Del Licenciado en Medicina al mdico bueno. Dr. Heriberto Arcila-Herrera Editorial Patologa del sistema musculoesqueltico. Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita Actualidades en el abordaje clnico y manejo de la lumbalgia. Dr. Leopoldo Ortega-lvarez Fracturas de cadera en el anciano. Dr. Edgardo Arredondo-Gmez Fractura de cadera. Revisin clnica. Dr. Erwin Cab-Chan Tibia Vara o Enfermedad de Blount. Dr. Javier Mrquez-Mzquita El pie doloroso. Dr. Santiago Basto-Meja
Foto de Portada: Leccin de anatoma de William Hunter.
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EDITORIAL Del Licenciado en Medicina al mdico bueno

Dr. Heriberto Arcila-Herrera Editor Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas
Es mejor prevenir que curar. ste es un axioma totalmente aceptado. Prevenir es vacunar, que la poblacin beba agua potable y otras muchas recomendaciones dietticas, de modicacin de hbitos, costumbres y la prctica de deportes. Pero prevenir es tambin detectar a tiempo la proteinuria y hematuria y evitar a tiempo la evolucin de las nefropatas crnicas. Entre las anteriores se encuentra, especialmente, con mayor incidencia actualmente, la nefropata diabtica. Estamos sumergidos actualmente en una epidemia de obesidad y esto signica diabetes e hipertentensin arterial. Prevenir es tambin detectar a tiempo el cncer prosttico y de vas digestivas y de muchas otras enfermedades, cuya deteccin a tiempo favorece la aplicacin de medidas tempranas que evitan, detienen, la evolucin de esas entidades. Esto se logra a travs de un check-up en salud. Atender y estudiar a las personas en salud, para detectar a tiempo aquellos sntomas y signos patognomnicos de determinadas patologas y actuar sobre ellas antes de que evolucionen. El Centro Mdico de las Amricas, cuenta desde que inici sus actividades con este tipo de servicio. Este es un servicio de excelencia y su seriedad, profesionalismo y tica han puesto al Centro Mdico de las Amricas en un sitio central de reconocimiento profesional. Esto radica en un pequeo-gran detalle: el profesionalismo de todo su personal, especialmente de sus mdicos, que son MDICOS BUENOS:
Se empieza siendo licenciado en medicina y cuando se trasciende se es un mdico bueno. El licenciado en medicina sabe de enfermedades y con ellas trabaja; al igual que un sastre que anda en la bsqueda de modelos para sus hechuras. Pero cuando hay sinergia del saber con el saber hacer y se le conjuga con la poesa, no con el sentido de versicar, sino con el de poiesis, del ars mdica y cuando ese ars nos acerca al prjimo adolorido y lo entendemos y atendemos, compartimos su proyecto de vida y sus frustraciones, nuestra relacin se hace lia. Es, entonces, en ese momento, cuando se empieza a ser mdico, a ser un mdico bueno. Cuando la actividad profesional es tangente con la medicina y el patlogo, el imagenlogo,
Solicitud de sobretiros: Dr. Heriberto Arcila-Herrera, Centro Mdico de las Amricas. Calle 54 No. 365 por Avenida Prez Ponce, Mrida, Yucatn, Mxico.
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quien trabaja en bioestadsticas, el investigador y otros muchos, se meten al expediente clnico, dialogan con el clnico y su misin es tambin en inters del paciente, son tambin mdicos buenos. Porque la ciencia mdica, en abstracto, no es medicina. Toda vez que el ejercicio de la medicina no se concibe en la ausencia de enfermos.
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EDITORIAL Patologa del sistema musculoesqueltico

Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita Director General Centro Mdico de las Amricas
El sistema musculoesqueltico tiene singular importancia en la vida del ser humano, aunque en algunas ocasiones se le subestime su importancia al compararlo con otros rganos y/o sistemas. En el presente nmero de nuestra revista se abordan temas de verdadera trascendencia relacionados con la locomocin y movilidad. Un ejemplo es la lumbalgia, que ocasiona importantes prdidas laborales y econmicas, debido a sus inexplicables recidivas de su sintomatologa, en pacientes de todas las edades. La tecnologa no exime al sistema musculoesqueltico, por lo que podemos apreciar maravillas en las sustituciones o reemplazos de muchas articulaciones, especialmente los de la articulacin de la cadera. El trmino ortopedia proviene del griego orton-ortoi (derecho) y pai-paidos (nios). Sin embargo, el trmino ortopedia peditrica es aceptado, a pesar de que sea un pleonasmo, ya que ambos trminos provienen de la raz paidos. Las consideraciones musculoesquelticas en los nios son totalmente diferentes de las de los adultos, por lo que tienen especial importancia de los tratamientos preventivos de la ortopedia peditrica. Me permito terminar con dos pies de verso de Machado, el gran poeta espaol:
Caminante, no hay caminos, se hace camino al andar. Para andar los caminos, se requiere de un sistema musculoesqueltico en ptimas condiciones.
Solicitud de sobretiros: Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita, Centro Mdico de las Amricas. Calle 54 No. 365 por Avenida Prez Ponce, Mrida, Yucatn, Mxico.
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Actualidades en el abordaje clnico y manejo de la lumbalgia

Dr. Leopoldo Ortega-lvarez NeurocirujanoCirujano de Columna Centro Mdico de las Amricas. Mrida, Yucatn, Mxico. basadas en evidencia clnica. Palabras clave: Lumbalgia, lumbociatalgia, AINES. ABSTRACT. Current concepts in the clinical approach and treatment of lumbago. Lumbago is a syndrome dened by the presence of muscular tensional pain in the vertebral or paravertebral lumbar region. It affects most of the people at least once in their life time with a prevalence from 10 to 80%. Diagnosis is mainly centered in triage of patients with specic or nonspecic lumbar pain. In clinical practice triage is centered in identifying red ags as indicators of medullar or radicular problems. In general, the clinical course of an acute episode of lumbago is favorable. Pain and incapacity are resolved in a couple of weeks. Images are important for the diagnosis of the lesions but they are always secondary to a correct anamnesis and exploration of the patient, This is especially true in cases of lumbago and lumbosciatica. Evidence that non steroidal antiinflammatory medications (NSAID) alleviate pain better than placebo is very strong. Muscle relaxants are effective in treating nonspecic lumbago. Contrary to common thought there is a strong evidence that bed rest and specic back exercises are not effective. Information gathered
RESUMEN. La lumbalgia es un sndrome que se dene por la presencia de dolor y tensin muscular en regin vertebral o paravertebral lumbar. La lumbalgia es un padecimiento frecuente que afecta a la mayora de las personas alguna vez en su vida, la prevalencia reportada vara de 10 a 80%. El diagnstico es principalmente enfocado en el triage de pacientes con dolor lumbar especco o no especco. En la prctica clnica el triage es enfocado a la identicacin de banderas rojas como indicadores de problemas medulares o radiculares. Por lo general, el curso clnico de un episodio de lumbalgia aguda es favorable; el dolor y la incapacidad relacionada se resolvern en un par de semanas. Las imgenes son importantes en el diagnstico de las lesiones, pero siempre son secundarias a una correcta anamnesis y exploracin del paciente, especialmente en los casos de lumbalgia y lumbocitica. La evidencia que los medicamentos aintiinamatorios no esteroideos (AINES) alivian al dolor mejor que el placebo es fuerte, los relajantes musculares son efectivos en el tratamiento de lumbalgia inespecfica. Contrariamente a lo que se piensa, existe fuerte evidencia de que el reposo en cama y ejercicios especcos para espalda no son efectivos. La informacin acumulada de diferentes estudios randomizados y revisiones sistemticas debern dar pauta a la creacin de guas de manejo bien fundamentadas para el manejo de la lumbalgia
Solicitud de sobretiros: Dr. Leopoldo Ortega-lvarez. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No.365, por 33-A y Ave. Prez Ponce, Centro. C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Correo electrnico: polo1mx@ yahoo.com.mx
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Lumbalgia in different randomized studies and systematic revisions, shall give us the guide to create solid ways to manage lumbago based on clinical evidence. Key words: Lumbago, lumbosciatica, NSAID. Introduccin. La lumbalgia es un sndrome que se dene por la presencia de dolor tensin muscular en regin vertebral o paravertebral lumbar y que se acompaa frecuentemente de dolor irradiado o referido (citica) (1, 2). Se trata de un padecimiento frecuente y universalmente extendido. La lumbalgia es un padecimiento que afecta a la mayora de las personas alguna vez en su vida. La prevalencia reportada en diferentes estudios de diversos pases varia de 10 a 80%, con un pico en la incidencia alrededor de los 45 aos para ambos sexos (1, 3-5). Clasicacin de la lumbalgia. El diagnstico es principalmente enfocado en el triage de pacientes con dolor lumbar especco o no especco. El dolor lumbar especco es denido como el originado por un mecanismo fisiopatolgico especfico como hernia del ncleo pulposo, infeccin, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas o tumores. Un estudio realizado en Estados Unidos encontr que todos los pacientes, en atencin primaria, con dolor de espalda 4% presentaron una fractura por compresin, 3% espondilolistesis, 0.7% tumor o metstasis, 0.3% espondilitis anquilosante y 0.01% infeccin (6). El dolor lumbar no especco es denido como aquellos sntomas sin una causa claramente definida, siendo atribuida a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los elementos que forman la columna lumbar (pilar anterior vertebral, pilar posterior, ligamentos y musculatura paravertebral). Cerca del 90% de los pacientes con lumbalgia presentan dolor inespecco, al cual se le denominar lumbalgia mecnica inespecca, llegando a este diagnstico por exclusin. Una segunda clasicacin es en funcin del Diagnstico. En la prctica clnica el triage es enfocado a la identicain de banderas rojas (cuadro 1), como indicadores de posible patologa subyacente que incluya problemas medulares o radiculares. En la valoracin de la lumbalgia es fundamental la anamnesis en la que debe preguntarse: qu le ocurre?, desde cundo le ocurre? y causas qu lo han desencadenado? Hemos de saber dnde se localiza y de qu tipo de dolor se trata, si es ste de tipo mecnico o inflamatorio. Hay que diferenciar el dolor exclusivamente lumbar (lumbalgia) del dolor radicular (ciatalgia o lumbociatalgia). En la lumbalgia pura, slo existe dolor localizado en la porcin baja de la columna lumbar que no se irradia a miembros inferiores, y que en caso de Cuadro 1 Condiciones que indican posible patologa medular o de races nerviosas. Banderas rojas - Edad de inicio <20 o >55 aos. -Dolor no mecnico (no relacionado con actividad fsica) -Dolor torcico. -Historia previa de Ca, uso de esteroides o VIH. -Malestar general. -Prdida de peso. -Mltiples sntomas neurolgicos. -Deformidad estructural de la columna. Indicadores para problemas radiculares -dolor en extremidad unilateral > lumbalgia -Dolor irradiado a pies o dedos. -entumecimiento parestesias en distribucin especca. -Pruebas de estiramiento en extremidades inferiores positivas a dolor. Dcit neurolgico localizado (limitado a una raz nerviosa tiempo de la evolucin del dolor. Lumbalgia aguda es aquella que los sntomas duran menos de 6 semanas. Subaguda cuando la duracin va de 6 semanas a 3 meses y crnica cuando el tiempo de evolucin ha pasado los 3 meses (7).
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hacerlo no sigue una distribucin radicular y por lo tanto, no se extiende ms distal a los huecos poplteos. Por el contrario, cuando nos encontramos ante un dolor lumbar con extensin radicular, el paciente refiere que su dolor se extiende ms all de la rodilla y sigue una distribucin metamrica identificable con la raz nerviosa afectada. En estos pacientes, si el nivel afectado es el lumbosacro, el dolor se extiende por la cara posterior del muslo y contina por la pierna hasta llegar a la pantorrilla, tobillo y pie. El dolor lumbar mecnico se ve desencadenado o modificado por distintas maniobras. Los pacientes que presentan dolor secundario a una inestabilidad lumbar o lumbosacra notan mejora cuando "estabilizan" su columna lumbar al apoyarse contra una superficie rgida. En los pacientes con dolor lumbar desencadenado por la bipedestacin o la marcha lenta con frecuentes paradas, el origen suele ser debido a una alteracin mecnica lumbosacra secundaria a un cuadro degenerativo espondiloartrsico o atroa de la musculatura abdominal que desestabiliza la columna lumbar. Es importante saber cmo debut el cuadro de dolor lumbar (algn esfuerzo, traumatismo, etc.). Tambin debemos conocer si existe alguna sintomatologa previa o que acompae al cuadro de lumbalgia, especialmente para el diagnstico de procesos infecciosos o neoplsicos de las estructuras vertebrales o de los rganos prximos (1). La identicacin de generadores de dolor en pacientes con lumbalgia permanece como uno de los ms grandes retos. En general y partiendo desde un punto de vista anatmico, el dolor se puede originar de la columna vertebral propiamente (necesita ser ms localizado), las articulaciones sacroiliacas (8, 9) o las articulaciones de la cadera (10). Otros posibles orgenes del dolor, pero menos comn, es en retroperitoneo. En ms de 25% de los pacientes con lumbalgia puede haber una contribucin signicantemente al dolor de la articulacin de la cadera o articulaciones sacroiliacas, y alrededor de 10% no se puede denir la fuente del dolor a pesar de una investigacin diagnstica (11).
Pronstico de la lumbalgia. Por lo general el curso clnico de un episodio de lumbalgia aguda es favorable; el dolor y la incapacidad relacionada se resolvern en un par de semanas (12). Esto es demostrado ya que cerca del 90% de los pacientes con lumbalgia aguda abandonarn las consultas a su mdico dentro de los siguientes 3 meses (13). La mayora de los pacientes con lumbalgia han presentado un episodio previo y un episodio agudo frecuentemente ocurre como exacerbacin de lumbalgia crnica, siendo las recurrencias algo comn. Pengel y col. estiman que el riesgo acumulativo, de al menos una recurrencia en un periodo de 12 meses, ser de 73% en promedio con rango de 59% a 88% (14). La severidad de las recurrencias es por lo regular menor y no siempre ocasiona una nueva visita con el mdico (15, 16). Slo un pequeo porcentaje (5%-10%) de las personas con un episodio de lumbalgia desarrollarn lumbalgia crnica (17). Utilidad de los estudios de imagen en el estudio de lumbalgia. Las imgenes son importantes en el diagnstico de las lesiones, pero siempre son secundarias a una correcta anamnesis y exploracin del paciente, especialmente en los casos de lumbalgia y lumbocitica. Las causas de lumbocialgia pueden ser mltiples (cuadro 2) y el diagnstico por imagen tiene que encontrar signos precoces y claros para una correcta orientacin teraputica (18). La anormalidad en estudios de rayos X y resonancia magntica en la lumbalgia inespecfica no son fuertemente asociadas (19, 20). Las anormalidades encontradas en estudios de imagen de personas sin lumbalgia, son semejantes a aquellas encontradas en pacientes con lumbalgia inespecca o mecnica. Van Tulder y Roland reportaron anormalidades radiolgicas que varan de 40% a 50% para degeneracin y espondilosis en personas sin lumbalgia (21). Muchas personas con lumbalgia no muestran anormalidades radiolgicas. El disco intervertebral (dolor discgeno), las facetas articulares y la articulacin sacroiliaca no
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Lumbalgia Cuadro 2 Causas de lumbociatalgia. Lesiones o compresin de una raz lumbosacra: -Hernia discal. -Estenosis lumbar. -Tumores de columna (metstasis, mieloma, linfoma, etc). -Espondilodiscitis. -Espondilolistesis. -Tumores intradurales (neurobroma, meningioma, ependimoma). -Epiduritis infecciosa neoplsica o iatrognica. -Enfermedad de Paget. -Defectos de cierre del tubo neural (meningocele). -Quiste aracnoideo. -Quistes sinoviales. Lesiones o compresiones extraraquideas del plexo: -Procesos expansivos o compresivos (adenopata o tumor plvico, aneurisma arterial, hematoma, tumor seo de pelvis o fmur). -Secuelas de traumatismo de pelvis. -Tumor del tronco del nervio (neurobroma). -Patologa vascular local. Dolores proyectados simulando una citica o cruralgia: -Coxartrosis. -Alteraciones infecciosas o inamatorias de las arterias sacroiliacas. son las nicas fuentes de lumbalgia (22) pero son las ms comunes. La literatura sugiere que 85% de las lumbalgias crnicas no pueden ser diagnosticadas adecuadamente; sin embargo, este porcentaje puede ser reducido a menos de 50% si son utilizadas tcnicas diagnsticas modernas con todo su potencial (23). Indicadores pronsticos para cronicidad. La transicin de lumbalgia aguda a lumbalgia crnica parece complicada y muchos factores individuales, psicosociales y laborales asociados juegan un papel importante en esta situacin (24). Un estudio realizado encontr que el estrs, estado de nimo depresivo y somatizacin estn asociados con incremento en el riesgo de desarrollar lumbalgia crnica (25). Se han desarrollado las llamadas banderas amarillas" para identicar a los pacientes con riesgo de evolucionar a lumbalgia crnica y discapacidad, las cuales se muestran en el cuadro 3 (26). Efectividad de los tratamientos para la lumbalgia. La evidencia que los medicamentos aintiinflamatorios no esteroideos (AINES) alivian el dolor mejor que el placebo es fuerte, se menciona que su utilizacin acelera la recuperacin y reduce la discapacidad. Existe evidencia moderada que los AINES no son ms efectivos que el paracetamol en la lumbalgia aguda, teniendo menores efectos secundarios. La evidencia de que los AINES no son ms efectivos que otras drogas para el tratamiento de lumbalgia es moderada. Existe fuerte evidencia que varios tipos de AINES incluyendo COX-2 son igualmente efectivos para tratar el dolor lumbar bajo, teniendo estadsticamente los COX-2 menos efectos secundarios que los AINES tradicionales (27). Los relajantes musculares son efectivos en el tratamiento de lumbalgia inespecca, con fuerte evidencia que los relajantes musculares alivian el dolor ms que el placebo, pero sus efectos secundarios como la somnolencia requieren que sean utilizados con precaucin. Se requieren estudios para evaluar si los relajantes musculares son ms efectivos que los AINES en el tratamiento del dolor bajo de espalda (28). Contrariamente a lo que se piensa, existe fuerte evidencia de que el reposo en cama y ejercicios especcos para espalda (ejercicios de fortalecimiento, exibilidad, estiramiento, exin y extensin) no son efectivos. Estas intervenciones mencionadas fueron igualmente efectivas como una variedad de placebos, simulaciones o no indicacin de ningn tratamiento. Hay moderada evidencia que la manipulacin espinal, modicacin de conducta y tratamiento multidisciplinario es efectivo para aliviar el dolor (para lumbalgia subaguda), no hay evidencia de que otras intervenciones como por ejemplo, utilizacin de corses, fajas, traccin, masaje, o acupuntura sean efectivas para la
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Cuadro 3 Factores de riesgo para presentacin y cronicidad de lumbalgia Factor de Riesgo Individual Presentacin Cronicidad Edad, actividad fsica realizada, Obesidad, bajo nivel escolar, debilidad de musculatura abdomi- altos niveles de dolor y discanal y de espalda, tabaquismo pacidad Estrs, ansiedad, actitud nega- Estrs, actitud depresiva, somativa, estado depresivo, pobre tizacin funcin cognitiva, conducta ante el dolor Actividad que requiera lateralizacin o giros del cuerpo, insatisfaccin laboral, actividad montona, mala relacin laboral y social Insatisfaccin laboral, incapacidad de aligerar la actividad al regresar a laborar, trabajos que requieran levantar peso tres cuartas partes de la jornada
Psicosocial
Ocupacional
lumbalgia aguda (2). Papel de procedimientos invasivos en lumbalgia crnica inespecca. Existe una revisin para determinar la evidencia disponible acerca de la ecacia de la ciruga y otras tcnicas invasivas para lumbalgia y citica. La variedad de procedimientos incluyen inltracin de facetas articulares, puntos gatillo epidurales, inyecciones esclerosantes, las cuales no han demostrado ser claramente efectivas. La disectoma puede ser considerada para pacientes seleccionados con citica debida a prolapso de disco intervertebral que no respondieron inicialmente al tratamiento conservador. El papel de la fusin espinal en la lumbalgia crnica an permanece en debate; se recomienda que la fusin deba ser practicada en pacientes cuidadosamente seleccionados (29, 30). La informacin acumulada de diferentes estudios randomizados y revisiones sistemticas acerca del valor de las medidas diagnsticas y teraputicas, deber dar pauta a la creacin de guas de manejo bien fundamentadas para el manejo de la lumbalgia, basadas en evidencia clnica.
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Fracturas de cadera en el anciano

Dr. Edgardo Arredondo-Gmez Profesor Asociado A del IMSS. Mdico Adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital Regional de Especialidades N 1 "Ignacio Garca Tllez", Mrida, Yucatn, Mxico.
RESUMEN. Las fracturas de cadera en el anciano representan una pandemia mundial, un desafo teraputico y un serio problema de rehabilitacin. Son ms frecuentes en mujeres en una proporcin de 2.5 a 1, la osteoporosis juega un papel importante y tienen un considerable ndice de mortalidad, debido a la asociacin de los problemas crnicos degenerativos propios de este grupo etario. Por lo general, son resultado de traumatismos de baja energa como son cadas de plano de sustentacin y en algunos casos, como las fracturas transcervicales, son resultado de un trauma indirecto. Salvo contados casos, el manejo de estas fracturas es quirrgico. La preparacin preoperatoria exhaustiva, un tiempo quirrgico breve, la prevencin de complicaciones como la tromboembolia, han mejorado notablemente el pronstico. Sin embargo, an se registra un ndice de mortalidad importante que vara de un 15 a 40% al ao de producirse la fractura. Son de gran importancia, por lo tanto, las campaas de prevencin incluyendo no slo el tratamiento de la osteoporosis, si no todos aquellos programas enfocados en mejorar la calidad de vida y atencin del paciente senil. Palabras clave: Fractura, cadera, anciano.
ABSTRACT. Hip fractures in the elderly. Hip fractures in the elderly represent a global pandemic, a therapeutic challenge and a serious problem of rehabilitation. They are more common in females by a proportion of 2.5 to 1. Osteoporosis plays an important role and has a signicant mortality rate due to the combination of chronic degenerative problems of this age group. Hip fractures are usually results of lowenergy trauma, such as falls from a at surface and in some cases as femoral neck fractures are the result of an indirect trauma. Except for a few cases, the procedure to follow in these fractures is surgical. The exhausting preoperative preparation, a short surgical time, the prevention of complications such as thromboembolism, have significantly improved the prognosis. Nevertheless, this procedure shows a significant mortality rate, which varies from 15 to 50% per year after the fracture occurred. It is of great importance the prevention campaigns, including not only the treatment of osteoporosis but also all of those programs focusing on improving lifes quality and senile patients care. Key words: Fracture, hip, ederly.
Solicitud de sobretiros: Dr. Edgardo Arredondo-Gmez. Calle 57 N 474 C x 54 Centro. (Central Peditrica). C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Correo electrnico: arredondo61@prodigy.net.mx
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Fracturas de cadera en el anciano INTRODUCCIN. Las fracturas de cadera en el anciano representan una pandemia mundial, un desafo teraputico y un serio problema de rehabilitacin Pocas patologas pueden tener un impacto tan grande como lo es la fractura de cadera en el paciente senil. Es bien conocida la alta incidencia de esta fractura en un grupo etario bien denido, a partir de los sesenta aos, con una mayor presencia en mujeres (2.5 a 1) y con un importante ndice de mortalidad que se asocia a los padecimientos crnico-degenerativos propios de esta edad (1, 2). GENERALIDADES. Cuando hablamos de fractura de la cadera, nos referimos en forma especica a la porcin proximal del fmur e incluye fracturas intracapsulares por debajo de la cabeza (fracturas subcapitales), a travs del cuello (transcervicales) y fracturas extracapsulares a travs del calcar que cruzan de un trocnter a otro (intertrocantricas) y aquellas debajo del calcar o subtrocantricas, dejando a un lado las fracturas acetabulares y las de la cabeza femoral que son ms propias de jvenes y consecuencia de traumatismos de alto impacto (3). Para que suceda la fractura de la cadera en el anciano no se requiere de un traumatismo de alta energa. Las condiciones locales propias del estado seo dejan una zona crtica dbil a travs de la cual se produce la falla y es por esto que un traumatismo indirecto, como pudiera ser una giro o torsin brusca, es capaz de ocasionar una fractura a travs del cuello del fmur, de tal forma que antes de llegar al piso el paciente est fracturado (gura 1). Aunque este mecanismo puede presentarse tambin en las fracturas intertrocantricas, es ms comn que la fractura sea resultado de una fuerza transmitida a travs del trocnter mayor cuando el paciente cae del plano de sustentacin (figura 2). Cuando se produce la falla y la cadera se fractura, el paciente suele acabar en el piso con la probabilidad de golpearse en otras partes y siempre es importante tratar de recabar el mecanismo de la lesin. Muchas veces el paciente senil pierde el equilibrio al sufrir mareo, vrtigo y la cada puede
Figura 1.- Fractura de cadera por trauma indirecto. En este caso la fractura se produce por un mecanismo de torsin, el resultado ms comn es una fractura transcervical (recuadro). La fractura se produce antes que la paciente caiga al piso (Ilustraciones del autor).
ser resultado de un problema ms serio que es importante detectar, como pudiera ser un EVC. DIAGNSTICO. El diagnstico clnico de la fractura de cadera en el anciano es relativamente sencillo, por lo general es constante el recabar una cada de plano de sustentacin en un paciente senil. Al dolor constante que se reere a nivel de la ingle o en ocasiones a la rodilla hay que agregar la imposibilidad para la deambulacin y
Figura 2.- Fractura de cadera por trauma directo. La fractura se produce por un impacto a nivel del trocnter mayor, por lo general esto ocasiona una fractura intertrocantrica (recuadro). La fractura se produce como resultado de la cada. (Ilustraciones del autor).
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la posicin constante de la extremidad lesionada de acortamiento, exin y rotacin externa. El diagnstico se basa en los hallazgos radiogrcos. En este caso, es de suma utilidad pedir una proyeccin AP de pelvis ya que esto nos permitir visualizar la cadera lesionada, compararla con la sana; en casos de fracturas subcapitales impactadas de difcil diagnstico, el poder visualizar la pelvis har posible descartar otras posibilidades en el diagnstico diferencial, como son las fracturas de las ramas pelvianas. TRATAMIENTO. Una vez establecido el diagnstico es extraordinariamente importante el recabar una historia clnica completa. No hay que olvidar que la fractura de cadera desata un autntico estado de alarma en todo el cuerpo y por esto en este grupo de pacientes, con enfermedades crnicodegenerativas asociadas, es de esperar que la respuesta metablica al trauma sea sumamente diferente a la del paciente joven. De las enfermedades crnico-degenerativas a considerar y que tiene repercusin en estos pacientes estn: Trastornos cardiovasculares: La cardiopata hipertensiva, la isqumica, los trastornos del ritmo, la arteriosclerosis preparan el camino para una de las complicaciones ms temidas en estos pacientes: la tromboembolia. Es muy importante identicar estos factores de riesgo e iniciar cuanto antes el manejo preventivo para lo cual las heparinas de bajo peso han resultado un excelente arma (4), sin olvidar que la pronta movilizacin y el ejercicio fsico siguen teniendo un papel protagnico (5). Trastornos metablicos: Debemos considerar en primer lugar a la diabetes mellitus. El paciente diabtico con fractura de cadera tendr por el mismo estado de alerta descontrol de su glicemia. El manejo con insulina es prcticamente la regla para manejar a estos pacientes, aun aquellos que se saben controlados con hipoglucemiantes orales. No hay que olvidar que aparte del descontrol metablico, el paciente diabtico es ms susceptible a problemas de trombosis. La anemia y la desnutricin son tambin factores a tomar en consideracin, como
lo es la obesidad con todas sus agravantes. Trastornos respiratorios: Los pacientes con EPOC tienen ms probabilidad de desarrollar neumonas como complicacin por la inmovilizacin prolongada. Uno de los objetivos de la pronta intervencin quirrgica es permitir movilizar a estos pacientes y sentarlos para evitar las complicaciones pulmonares propias de un decbito prolongado. Trastornos neurolgicos: Enfermedades degenerativas, como el Parkinson, pueden inuir en una mayor probabilidad de cada del paciente pero tambin afecta cuando se efecta el manejo quirrgico. Est reportada la probabilidad de aflojamiento de implantes en este tipo de pacientes. Otros trastornos como demencia senil y enfermedad de Alzheimer harn complicado el cuidado postoperatorio. Trastornos digestivos: Se tendr especial cuidado en aquellos pacientes con historia de sangrado de tubo digestivo. Los casos de sangrado por lcera de estrs estn bien documentados y de aqu la importancia de proteger al paciente con inhibidores de la bomba, anticidos y el tratar de iniciar a la brevedad posible la ingesta de alimentos. Trastornos urinarios: La probabilidad de infeccin de vas urinarias es ms alta en este grupo de pacientes; su presencia antes y despus de la intervencin quirrgica deber de considerarse. El empleo de sondas para drenaje urinario debe ser valorado en forma juiciosa en este grupo de pacientes. stas tal vez sean algunas de las condiciones ms importantes a considerar, y no debemos de pasar por alto el entorno familiar. En muchos casos el abandono del paciente por sus familiares se maniesta en forma marcada en el estado de nimo del mismo e incide sobre su recuperacin. Una vez obtenido el diagnstico e identicado los principales problemas del paciente, viene el momento de planear el tratamiento quirrgico. En muy contadas ocasiones las fracturas pueden dejarse sin tratamiento quirrgico, como aquellas donde la fractura est impactada, o el trazo es incompleto, aunque siempre es importante informar al paciente y a los familiares los riesgos que conlleva dejar al enfermo en cama por un
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Fracturas de cadera en el anciano perodo mnimo de cuatro a seis semanas. Es por esto que se deben de asumir los riesgos del manejo quirrgico, ya que esta bien documentada la probabilidad de un desenlace fatal s no se interviene al paciente. Debemos de efectuar estudios de laboratorio completos: una biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina y tiempos de coagulacin deben de realizarse de rutina. El paciente debe de entrar con cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl, cuando las cifras son inferiores deber de efectuarse la administracin de paquetes globulares, considerando aquellos casos de nefrpatas crnicas que pudieran ser intervenidos con cifras menores de 10 g/dl. Insistiremos siempre en la importancia de una cifra de Hb superior a 10 g/dl. El evento quirrgico reportar un sangrado de 200 a 500 c.c., sin olvidar una prdida similar en los dos das subsecuentes a travs del drenaje. Es importante efectuar una frmula roja de control, y el paciente no debe ser dado de alta s no se han corregido cualquier anemia, esto es bsico para su recuperacin. Como se mencion, el paciente debe ser sometido previamente a una valoracin por el internista, corrigindose cualquier dcit metablico, descartando algn evento que contraindique la ciruga y determinando el grado de riesgo anestsico y quirrgico. Los procedimientos quirrgicos dependern del tipo de la fractura. En caso de fracturas subcapitales, transcervicales o de la base del cuello, el manejo de eleccin es mediante la colocacin de hemiprtesis (gura 3). En este caso, las probabilidades de obtener consolidacin de la fractura utilizando implantes como tornillos o clavos fracasan, adems de que el dao a la circulacin, ocasionado por la fractura, se traducir en una necrosis de la cabeza femoral, por lo que el manejo ser la sustitucin protsica. En el caso de las fracturas intertrocantricas y subtrocantricas se har la jacin de la fractura para lo cual existe una amplia gama de implantes, siendo el ms utilizado la placa angulada jada con tornillos (gura 4). En ambos casos la ciruga realizada en manos expertas permitir tiempos quirrgicos cercanos a la hora, que es sumamente importante, como lo es el correcto y gentil manejo
Figura 3.- Radiografas que corresponden a una fractura subcapital de fmur izquierdo en una paciente de 78 aos. En este caso se coloc una prtesis cementada de Thompson.
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Figura 4.- Fractura intertrocantrica de cadera derecha en un paciente masculino de 81 aos. La fractura se ha estabilizado mediante el empleo de una placa angulada empleado un procedimiento de Hughston-Dimon.
de los tejidos. El paciente es monitorizado durante toda la ciruga, por lo general se emplea anestesia regional (bloqueo sub o peridural), y cuando no existen incidentes el paciente es llevado a su cuarto y slo en casos que lo ameriten pasar a terapia intensiva. Un drenaje dejado en la herida es retirado a las 24 o 48 h. El paciente es sentado en la cama desde el primer da y despus del retiro de drenajes se le sienta fuera de la cama. Los ejercicios respiratorios se inician inmediatamente, los ejercicios en la extremidad afectada se realizan lo ms pronto posible. Las medidas antitrombticas incluyen las heparinas de bajo peso molecular, el empleo de vendajes y sobre todo la pronta movilizacin dentro y fuera de la cama. Los antibiticos se usan en forma prolctica por tres a siete das. Tan pronto el paciente inicia su alimentacin se retiran soluciones y un catter es dejado para administracin de medicamentos intravenosos. Existen reportes del benecio que se obtiene con el empleo de suplentes alimenticios para reducir
la mortalidad en estos pacientes (6). De no existir complicaciones, el paciente puede abandonar el hospital a las 48 a 72 h. despus de la ciruga y seguir la recuperacin en casa. Los puntos de sutura se retiran a las dos semanas. Por lo general el paciente vuelve a caminar (7). En aquellos casos en que se coloc hemiprtesis, el paciente inicia la deambulacin con ayuda de andadera alrededor de las cuatro semanas de postoperatorio, En aquellos casos en que se emplearon placas la marcha inicia hasta las doce semanas, tiempo en que ya consolid la lesin. PRONSTICO. Cuando no existen complicaciones los pacientes vuelven a caminar y se reincorporan gradualmente a las actividades propias de su edad. No hay que olvidar que estas fracturas tienen un importante ndice de mortalidad, por lo que siempre es conveniente informar a la familia que an en aquellos casos en que se
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Fracturas de cadera en el anciano hayan extremado los cuidados, alrededor de tres a cuatro de cada de diez pacientes operados fallecen antes del ao de la ciruga, la mayora por causas cardacas y embolismo (8). Por lo anterior, es extraordinariamente importante la cultura de la prevencin. Hoy en da se ha dado una gran difusin al manejo de la osteoporosis; sin embargo, es an muy alto el ndice de estos pacientes que nunca tuvieron acceso al tratamiento o peor que lo abandonan (9). Los difosfonatos y otro de este tipo de medicamentos se han empleado para reducir el riesgo de fractura de la cadera, aunque los resultados podran ser menos espectaculares de lo esperado (10, 11). Por eso tan importante es la prevencin con el manejo mdico como tambin lo son los cuidados bsicos en el hogar. Hay que vigilar que el anciano en casa, utilice el calzado adecuado, evitar cualquier obstculo que exista en su camino, prohibir que realicen actividades que impliquen riesgo potencial de cadas; cuando est indicado el empleo de bastn y andadera, deben ser parte de la indumentaria de muchos de nuestros pacientes seniles. En pases desarrollados se han implementado protectores de cadera con un aparente benecio para reducir el riesgo de fractura por cada (12). El que mantengan un ejercicio moderado contribuir tambin a mejorar su equilibrio; de hecho, en los programas de prevencin de cadas se obtiene hasta un 30% de reduccin de riesgo de fractura mediante un programa de ejercicios para la marcha (13). Cuando existan trastornos de la visin, estar pendientes de ellos y no olvidar que es tan prioritario lo que el mdico haga por estos pacientes, como lo es el cuidado de sus familiares. Se debe concientizar a los pacientes de no fumar y en aquellos casos de medicamentos que induzcan osteoporosis, tomar las medidas de prevencin en el momento adecuado (14). Los cambios que se han generado en el patrn de enfermedades, y las mejores expectativas de sobrevida, llevan sin lugar a dudas a tener cada vez ms pacientes ancianos con fractura de cadera. La mortalidad hospitalaria parece ser mayor en hombres que en mujeres, en enfermos con demencia senil y en trminos generales en pacientes con poca independencia personal antes de la fractura (15). Se ha hecho un intento por establecer factores predictores de supervivencia. Scvensson considera el grado de funcin y actividad antes de la fractura, la ausencia de otras condiciones mdicas y el grado de funcin cognoscitiva, estableciendo que la mortalidad al ao es nula cuando no existen estas condicionantes, incrementndose hasta un 24% cuando las hay, pudiendo emplearse estos como factores predictivos en la rehabilitacin del anciano (16). Aunque la fractura de cadera es ms frecuente en mujeres, como ya se mencion, todo parece indicar que la mortalidad en pacientes postoperados puede ser mayor en el hombre que en la mujer (17, 18). En general, la tasa de mortalidad es tambin mayor en las fracturas intetrocantricas que en las intracapsulares. Al parecer, la mejor manera de influir en el pronstico es la oportuna intervencin en la fase aguda de la hospitalizacin, una ciruga efectuada lo ms pronto posible, con un paciente mdicamente bien preparado y un procedimiento quirrgico breve, tienen que incidir en una recuperacin pronta y en el objetivo de lograr la mayor independencia en este grupo de pacientes (9). Sin embargo, insistiremos en la gran importancia de la prevencin, punto privilegiado para el mdico de primer contacto, para detectar y controlar las enfermedades crnico degenerativas propias de esta edad; sobre todo reconocer la osteoporosis como un factor de riesgo, iniciar el tratamiento oportuno sin olvidar que tambin es importante campaas de prevencin para evitar riesgos de cada y sobre todo, una mayor atencin en el entorno del paciente anciano.
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Fractura de cadera. Revisin clnica

Dr. Erwin Cab-Chan Cirujano Ortopedista Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico.
RESUMEN. La fractura de cadera es la lesin discapacitante ms comn y la causa de muerte accidental en ancianos. Es la causa ms frecuente de hospitalizacin de ancianos en guardias de emergencias traumatolgicas. La incidencia y las consecuencias en salud pblica y la economa aumentan paralelamente al envejecimiento de la poblacin. La prevencin y manejo de las fracturas de cadera comprende un amplio espectro de disciplinas. El tratamiento generalmente es quirrgico para la reparacin o el reemplazo del hueso fracturado. La mortalidad es del 5 al 10% luego de un mes y cerca del 30% al cabo de un ao. Se requiere rehabilitacin multidisciplinaria para que el paciente retorne a su hogar. La complejidad de la curacin necesaria para las fracturas de cadera, las convierte en una prueba real y un marcador til de la integracin y la ecacia de la atencin mdica moderna. Palabras clave: Fractura de cadera, rehabilitacin, emergencia traumatolgica. ABSTRACT. Hip fracture. Clinical review. Hip fracture is the most common and incapacitating injury and cause of accidental death in the elderly, It is the most common cause of hospitalization of the elderly during trauma emergencies on duty. Incidence and the effects in public health and economics increase parallel
to the population growing older. Prevention and management of hip fractures include a wide spectrum of disciplines. Treatment is usually surgical to repair or replace the fractured bone. Mortality rate is 5 -10% in the rst month and near 30% in me first year. Multidisciplinary rehabilitation is required before the patient returns home. This complex management of hip fractures makes them into a real test and useful sign of the integration and efcacy of modern medical care. Key words: Hip fracture, rehabilitation, trauma emergencies. Introduccin. La fractura proximal del fmur o fractura de cadera es la causa ms comn de internacin en las salas de emergencia traumatolgicas. En los pases desarrollados, el tratamiento de la fractura de cadera requiere un trabajo multidisciplinario, desde el servicio de ambulancia y de emergencia y accidentes, pasando por los departamentos de radiologa, anestesia, ciruga ortopdica, medicina y rehabilitacin. Y cuando el paciente abandona el hospital, es probable que se necesiten los servicios mdicos y sociales de la comunidad (1, 2). La mortalidad mensual de la fractura oscila entre el 5 y el 10%. Un ao despus de la fractura, un tercio de los pacientes ha muerto, comparado con la mortalidad anual esperada del 10% en el mismo grupo etario. Por lo tanto,
Solicitud de sobretiros: Dr. Erwin Cab-Chan. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 # 365 por 33-A y Av. Prez Ponce, Col. Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.
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slo un tercio de las muertes est directamente relacionado con la fractura de cadera en s, pero los pacientes y los familiares suelen creer que la fractura ha tenido un efecto importante sobre la enfermedad nal (3). Ms del 10% de los que sobreviven no estar en condiciones de retornar a su domicilio. La mayor parte del resto de los pacientes quedar con dolor o discapacidad residual (4). Quines sufren fractura de cadera? La edad promedio de pacientes con fractura de cadera ronda los 80 aos y cerca del 80% son mujeres. El riesgo anual de fractura de cadera est relacionado con la edad y alcanza el 4% en las mujeres mayores de 85 aos. La mayor parte de las fracturas de cadera son consecuencia de cadas o tropiezos. Slo el 5% de los casos no presenta antecedente de lesiones. Las lesiones tienen un origen mltiple y reejan el aumento de la tendencia a la cada, prdida de reflejos de proteccin y mayor fragilidad sea. Las tasas de fractura de cadera son tres veces superiores entre las personas que viven en residencias geritricas, comparado con las de la misma edad que viven en la comunidad (5, 6). Cmo se diagnostican y clasifican las fracturas de cadera? La mayora de las fracturas de cadera se diagnostica por el antecedente de cada seguida de dolor en la cadera, imposibilidad para la marcha o la rotacin externa del miembro. Se conrma mediante una radiografa simple de cadera. Cerca del 15% de las fracturas de cadera son sin desplazamiento, con alteraciones radiogrcas mnimas; casi el 1% de los casos no es visible en las radiografas, requirindose otro tipo de examen. En la actualidad, las imgenes por resonancia magntica son el estudio de eleccin en estos casos. Las fracturas pueden clasicarse radiogrcamente en intracapsulares y extracapsulares. Asimismo, pueden subdividirse, dependiendo del nivel y si se trata de una fractura desplazada o conminuta. La curacin de las fracturas intracapsulares es complicada debido a la poca irrigacin
sangunea de la cabeza femoral. Los vasos que pasan por la cpsula femoral pueden estar lesionados, en especial si la fractura es desplazada. Este problema no ocurre con las fracturas extracapsulares, pero puede haber una prdida de sangre de hasta un litro en el sitio de la fractura, de manera que es necesario el aporte lquido y la transfusin de paquete globular (7). Tratamiento. El primer paso es decidir entre el tratamiento quirrgico y el conservador. En la actualidad, este ltimo se usa en pocos casos debido a su mal resultado y tiempo de internacin prolongado. El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada deja una cadera con impotencia funcional y dolorosa. Una fractura intracapsular no desplazada puede ser manejada con analgesia y algunos das de reposo, seguidos de una movilizacin suave, pero el riesgo de desplazamiento posterior de la fractura es elevado, siendo preferible la jacin interna. Las fracturas extracapsulares pueden ser manejadas con traccin, pero debe mantenerse de uno a dos meses. La personas de ms edad debilitadas, quienes son los que ms sufren este tipo de fracturas, no pueden tolerar una inmovilizacin prolongada, la cual provoca prdida de la movilidad y la independencia. Esto puede precipitar su traslado a una residencia de cuidados prolongados. Una situacin que algunos perciben como un empeoramiento seguido de muerte. Por lo tanto, la mayora de las fracturas de cadera son tratadas mediante ciruga (8). Las fracturas intracapsulares pueden ser tratadas mediante la jacin de la fractura y la preservacin de la cabeza femoral. Esto ltimo es apropiado para las fracturas sin desplazamiento y para las fracturas desplazadas en los pacientes ms jvenes (menores de 70 aos). En los pacientes debilitados o ancianos, las fracturas intracapsulares desplazadas pueden ser tratadas con reduccin y jacin, pero la incidencia de no unin y necrosis avascular es del 30 al 50%, de manera que en la mayora de los pacientes se procede al reemplazo de la cabeza femoral. El procedimiento puede ser una hemiartroplastia sobre todo en pacientes mayores de 70 aos,
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Fractura de cadera en la cual es reemplazada la cabeza del fmur o un reemplazo total de cadera, por el cual se reemplazan ambos lados de la articulacin, tanto el acetbulo como la cabeza femoral. La cementacin de la prtesis en el lugar deja menos dolor y mejor movilidad. Para la jacin de las fracturas extracapsulares se utilizan varios tipos de placas, tornillos y clavos. En la actualidad, el dispositivo ms ecaz es el tornillo de cadera deslizante. Las fracturas subtrocantreas tambin pueden jarse con un tornillo deslizante, pero es mejor el uso de clavos intramedulares. Con los implantes y las tcnicas actuales, la mayora de los pacientes con fractura de cadera pueden volver a soportar el peso sobre el miembro fracturado, sin limitacin posquirrgica de los movimientos de la cadera (9-11). Cuidados perioperatorios. La traccin del miembro antes de la ciruga no ha demostrado ser beneciosa. La anestesia medular siempre es algo mejor que la general, esto de acuerdo a la valoracin de riesgo quirrgico del paciente y de factores patolgicos sistmicos concomitantes. Recomendaciones para el cuidado de pacientes con fractura de cadera. Al ingreso: Analgesia adecuada y apropiada. Bloqueo nervioso suplementario para alivio del dolor. Infusin de lquidos intravenosos. Control del balance lquido. Evaluacin de las lesiones asociadas y afecciones mdicas. Traslado rpido de la vctima. Utilizacin de medidas clnicas denidas. Evaluacin y cuidados de las zonas de presin. En la sala: Asistencia en la alimentacin en el posoperatorio inmediato. Soporte nutricional. Prolaxis del tromboembolismo. En la ciruga: Ciruga dentro de las 48 horas de la admisin. Prolaxis antibitica perioperatoria. Oxigenoterapia suplementaria perioperatoria. Luego de la ciruga: Movilizacin al da siguiente de la operacin. Rehabilitacin precoz y planificacin del alta hospitalaria. Recomendaciones para reducir el riesgo de complicaciones tromboemblicas: Evitar la deshidratacin. Ciruga precoz. Evitar la ciruga prolongada. Evitar la transfusin excesiva. Movilizacin precoz. La prolaxis del tromboembolismo implica la administracin de heparina y aspirina, pero a expensas de ms complicaciones hemorrgicas; sin embargo, con el desarrollo de las heparinas de bajo peso molecular y de los antitrombticos orales, actualmente se ha podido disminuir considerablemente esta seria complicacin. La compresin cclica de la pierna o los aparatos de bombeo del pie llevan tiempo y son costosos y la ecacia de las medias compresivas no est comprobada en estos pacientes. Ninguno de los mtodos fsicos prolcticos, para la reduccin del tromboembolismo descritos con anterioridad, han demostrado reducir la mortalidad general luego de la fractura de cadera (12). Rehabilitacin. La rehabilitacin debe comenzar desde el momento de la admisin. Es importante que el paciente y la familia conozcan el plan teraputico elegido, junto con las recomendaciones para despus del alta hospitalaria. Esto los ayuda a organizarse, como, por ejemplo, mudar la cama a la planta baja. Muchos pacientes con fractura de cadera temen morir o quedar discapacitados y es importante que reciban las explicaciones necesarias para restablecer su estado de nimo. Sin embargo, el exceso de optimismo sobre el resultado de la operacin puede provocar descontento, si la rehabilitacin es lenta. La evaluacin debe comprender la identicacin de los impedimentos para la recuperacin,
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objetivos realistas y una rehabilitacin coordinada (12-14). Tipos de rehabilitacin. Cuidado propio en la sala de traumatologa, con grados variables de asistencia geritrica. Tratamiento inicial en la sala de traumatologa, con el traslado posterior a un hospital con unidad de rehabilitacin ortopdico-geritrica de ser posible, si contamos con sta. Tratamiento inicial en una sala de traumatologa, con el traslado posterior a una sala de enfermera especializada, para atencin y rehabilitacin domiciliaria. Cuidado en una sala en la que combinen el cuidado quirrgico traumatolgico con la atencin geritrica y la rehabilitacin, hasta el alta hospitalaria (13). Pueden prevenirse las fracturas? Recomendaciones para la evaluacin y prevencin de las cadas: Evaluacin del estado mental. Revisin de la medicacin. Tratamiento de la osteoporosis. Evaluacin visual y correccin, si es posible. Evaluacin de la continencia de esfnteres. Evaluacin de los trastornos de la marcha y el equilibrio. Entrenamiento de la movilidad y fuerza para los pacientes internados. Provisin de soporte de marcha y calzados apropiados. Evaluacin del domicilio y modicacin de los peligros ambientales. Acceso a ejercicios de fuerza y equilibrio despus del alta hospitalaria. Casi todos los pacientes con fractura de cadera cumplen con los criterios de la evaluacin propuesta. Entre las causas mdicas de cadas se encuentran, especcamente, la hipotensin, la hipotensin postural, las arritmias, el sncope vasovagal y la hipersensibilidad del seno carotdeo (16). El examen debe incluir el registro de presin arterial en decbito y de pie y un
electrocardiograma. Cerca del 3% de las fracturas de cadera est relacionado con debilidad localizada del hueso en el sitio de la fractura, secundaria a tumor, quistes seos o enfermedad de Paget. Ms de la mitad de los pacientes restantes tienen osteoporosis y casi todos son osteopnicos. Por encima de los 80 aos, una mujer, con densidad mineral sea normal para su edad, tiene un T score aproximado de 2.5 (el umbral diagnstico para osteoporosis). Por lo tanto, la densitometra no es necesaria en los pacientes de edad avanzada; las normas actuales en Mxico slo la recomiendan para mujeres menores de 65 aos (14, 15). En los hombres y las mujeres ms jvenes, es necesario un hemograma y anlisis bioqumicos bsicos junto con las pruebas para el diagnstico etiolgico de la fragilidad sea. La malnutricin, el peso corporal bajo, el alcoholismo y la hipocalcemia o deciencia de vitamina D son comunes e importantes en todas las edades. El tratamiento con esteroides, la insuciencia renal, las hepatopatas, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo y el hipogonadismo son otras causas potenciales de fragilidad sea (17). La prevencin farmacolgica de las fracturas de cadera es un tema de debate, ya que los resultados de los trabajos son contradictorios. Como ejemplo, los trabajos con suplemento de calcio y vitamina D. Los bifosfonatos orales son muy utilizados para la prevencin secundaria de las fracturas por fragilidad sea. En Mxico se recomienda para las mujeres mayores de 65 aos y para las mujeres ms jvenes con osteoporosis confirmada. Su eficacia en las personas de edad muy avanzada no se conoce, aunque los autores sostienen que no existen razones para dudar sobre su ecacia en esa franja etaria. Su administracin tambin depende de los antecedentes gastrointestinales del paciente y su adherencia al tratamiento. En los pacientes debilitados puede recurrirse al estroncio, pero algunos sostienen que predispone al tromboembolismo. De todos modos, slo puede indicarse una vez que el paciente adquiere movilidad. Es conveniente acompaar a los bifosfonatos con aporte de calcio y vitamina D. El reemplazo
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Fractura de cadera hormonal y los antagonistas de los receptores de estrgeno selectivo, no estn indicados en las mujeres para la recuperacin de las fracturas de cadera, porque pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo(18, 19). Recomendaciones para los objetivos actuales y futuros de las investigaciones. * Diseos y desarrollos nuevos en implantes quirrgicos. * Evaluacin de muchos aspectos del cuidado perioperatorio. * Denicin del mtodo ptimo de rehabilitacin. * Evaluacin de los mtodos propuestos para reducir el riesgo de ms fracturas. La complejidad de la curacin necesaria para las fracturas de cadera las convierte en una prueba real y un marcador til de la integracin y la ecacia de la atencin mdica moderna (20, 21). Es indudable la importancia de considerar los mtodos para reducir los riesgos de las fracturas de la cadera (18,21). Conclusiones. La fractura de cadera es la lesin discapacitante ms comn y la causa de muerte accidental en ancianos. La incidencia y las consecuencias en la salud pblica y la economa aumentan paralelamente al envejecimiento de la poblacin. La prevencin y manejo de las fracturas de cadera comprende un amplio espectro de disciplinas. La mayora de las personas requiere ciruga seguida de un perodo de rehabilitacin. La complejidad de la curacin necesaria para las fracturas de cadera las convierte en una prueba real y un marcador til de la integracin y la ecacia de la atencin mdica moderna (20, 21).
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Rev Med CMA 2010; 3:23-28.
Tibia Vara o Enfermedad de Blount

Dr. Javier Mrquez-Mzquita Cirujano Ortopedista Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico.
RESUMEN. La tibia vara o enfermedad de Blaunt es un trastorno del crecimiento en la porcin interna de la epsis y metasis proximal de la tibia. Se diferencia en dos tipos: Infantil (comienzo temprano) y de comienzo tardo. La afeccin es bilateral en el 50 al 75% de los casos y predomina en pacientes nias de raza negra. Se produce por una combinacin de cargas anormales y crecimiento asimtrico en la regin metaepisiaria proximal y medial de la tibia. El diagnstico se realiza clnica y radiolgicamente. El tratamiento depender del grado de deformidad y de la edad del paciente. Desde el tratamiento conservador (observacin peridica y/o utilizacin de Ortesis para correccin) vs. tratamiento quirrgico (osteotomas de alineacin y/o episiodesis lateral en el tercio proximal de la tibia). Palabras clave: Tibia vara, enfermedad de Blount. ABSTRACT. Tibia vara or Blounts disease. The tibia vara or Blaunt disease is a disorder of growth in the inner portion of the proximal epiphysis and metaphysis of the tibia. It differs in 2 types: infantile (starting early) and late onset. The condition is bilateral in 50 to 75% of cases and is predominant in black girls patients. It is produced by a combination of abnormal loads and asymmetrical growth in the region and metaepisiaria proximal medial tibia.
The diagnosis is made clinically and radiologically. Treatment depends on the degree of deformity and the age of the patient. From conservative treatment (periodic observation and / or use of orthoses for correction) vs. surgery (osteotomies for alignment and/or epiphysiodesis in the proximal lateral tibia. Key words: Tibia vara, Blounts disease. INTRODUCCIN. La tibia vara o enfermedad de Blount es un trastorno del crecimiento de la porcin interna o medial de la epsis y metsis proximales de la tibia y se caracteriza por angulacion aguda medial y rotacin tibial interna. El doctor Erlacher, en el ao 1922, fue el primero en sealar un caso de tibia vara, pero es hasta 1937 que el Dr. Blount present y public en la literatura mdica 15 casos sobre el tema. Al nacer hay un genu varum normal de 10 a 15, el varo se endereza gradualmente a 0 entre los 12 y 18 meses. El crecimiento posterior produce un genu valgo, mximo de 10 a 15 entre los 3 y 4 aos de edad. CLASIFICACIN. La tibia vara se diferencia en dos tipos: infantil (de comienzo temprano) y el comienzo tardo. En el primer tipo de la deformidad se maniesta en los primeros aos de vida (tres aos o antes) y suele ser bilateral y el segundo tipo subdivide en una
Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Mrquez-Mzquita. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No.365, Int. 114, por 33-A y Ave. Prez Ponce, Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.
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forma juvenil que comienza entre los 4 y 10 aos de vida, otra forma de verdadera del adolescente que comienza a los 11 aos y/o despus de esa fecha. EPIDEMIOLOGA. La afeccin es bilateral en el 50 a 75% de los casos y predomina en mujeres de raza negra. El signo inicial comn es el arcamiento de las piernas durante el primer ao de vida; sin embargo, en vez de la correccin espontnea gradual y la progresin al genu-valgo siolgico el arqueamiento suele agravarse. CAUSAS. La enfermedad progresiva en varo de la tibia proximal, se produce por una combinacin de cargas anormales y crecimiento asimtrico de las porciones supero interna y posterior de la sis y epsis tbiales (cuadro 1). La patogenia de tibia vara de comienzo tardo, (formas juvenil y de la adolescencia) es semejante a las formas infantil. En algunos casos de la tibia vara del adolescente, existe el antecedente de traumatismo en la regin anatmica de la rodilla. Cuadro 1 Causas de Genu Varo Patolgico. a) Enfermedad de Blount (tibia vara infantil- Juvenil) b) Metablicos (raquitismo) c) Endocrinos d) Infecciones o tumores. e) Fracturas f) Displasias esquelticas. DIAGNSTICOS. Se realiza clnicamente y por estudio radiolgico. En el examen fsico se mide la estatura del nio se graca en un monograma, se mide el ngulo tibio femoral usando un gonimetro. Tambin se mide la distancia intercondilar, que es la distancia entre los cndilos femorales mediales
cuando las extremidades inferiores estn con los malolos mediales juntos. Estas medidas tienen las desventajas de ser relativas puesto que depende de la longitud de las piernas. Tambin se evala la torsin tibial interna de las extremidades inferiores con las rtulas en posicin neutra. DIAGNSTICO RADIOLGICO. Se solicita radiografas A.P. de pie, se mide el ngulo metaciario-diaciario de la tibia en su porcin proximal; el ngulo est formado por la interseccin de una lnea por el plano transverso de la metsis tibial proximal con otra lnea en sentido perpendicular al eje longitudinal de la disis tibial. Tambin se mide el ngulo tibio-femoral, que mide la deformidad de la rodilla en la extremidad afectada. Los tpicos signos radiogrcos diagnsticos son la fragmentacin de la metfisis medial proximal de la tibia y angulacin aguda en varo de dicho hueso Langenskiold a subdividido los signos radiogrcos en 6 etapas progresivas (gura 1). Etapa I.- (2 a 3 aos) Incluye el incremento progresivo en la deformidad en varo y se caracteriza por irregularidad de toda la zona de osicacin de la metsis con zonas radiolcidas que separan islotes de tejido calcicado (gura 2). Etapa II.- (2 a 4 aos) Se observa lnea de dosicacin del tercio medial de la metsis en forma de pico. Etapa III.- (4 a 6 aos) Se caracteriza por profundizacin de la depresin en la zona metaciaria. Etapa IV.- (5 a 10 aos) Al madurar el hueso se angosta el espesor de la lamina de crecimiento epificiaria y se agranda la epfisis sea. En consecuencia aumenta la profundidad del escaln en la metasis y las epsis seas, se ocupan la depresin en la mitad interna de la metsis. Etapa V.- (9 a 5 aos) Se produce una imagen de una lmina episiaria parcialmente doble. Etapa VI.- Las ramas de la porcin medial de la lmina epiciaria se osican.
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Tibia vara
Figura 1.- Ejemplo de Tibia Vara y clasicacin radiolgica de Langenskiold.
Figura 2.- Ejemplo radiolgico: Paciente femenino de 3 aos de edad con Tibia Vara en el miembro plvico izquierdo.
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Las etapas V y VI denotan una deformidad estructural irreparable. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Con raquitismo, encondromatosis mltiple de Ollier, fraturas antiguas, osteomielitis crnica y displasa brocartilaginosa focal de la procin proximal e interna de la tibia. TRATAMIENTO. El tratamiento depende del grado de deformidad y de la edad del paciente. Tratamiento no quirrgico: observacin peridica a intervalos de 4 a 6 meses en nios de dos aos de edad por medio de estudio radiolgico. Ortesis: Si la deformidad en varo se agrava y/o si el nio es llevado al mdico despus de los 2 aos de edad y con un ngulo metasiariodiafisiario mayor de 11 y un ngulo tibio femoral que exceda de 15, se recomienda el tratamiento con una Ortesis de muslo-tobillopie, con un cojincillo de rodilla para corregir el varo y manguitos en muslo y pantorrilla. La
Ortesis se utiliza hasta corregir la deformidad en varo y lograr una alineacin satisfactoria de los miembros plvicos y resolucin radiogrca de la enfermedad. TRATAMIENTO OPERATIVO: Si la deformidad no mejora con las Ortesis y desde el punto de vista radiogrco llega a etapas II y III de Langenskiold, habr que emprender la correccin quirrgica de la tibia vara (gura 3). Un error frecuente es diferir la prctica de la operacin. Nunca se insistir demasiado en la importancia de la operacin en sus fases tempranas, para evitar la artritis por incongruencia articular e inestabilidad en la vida adulta (gura 4). La tcnica operatoria consiste en una osteotoma en cua de base lateral en el tercio proximal de la tibia (por debajo de la insercin del tendn rotuliano) ms osteotoma oblicua del peron, una vez realizada las Osteotomas, y correccin subsecuente, se coloca un aparato de yeso muslo-
Figura 3.- Radiograa que demuestra, el estudio post-operatorio (osteotomia tibial)
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Tibia vara
Figura 4.- Estudio radiogrco de la misma paciente, 3 aos despus de la operacin. Ntese la correccin y remodelado de la zona meta-episiaria medial de la tibia.
podlico por aproximadamente 6 semanas. Si la correccin fuese muy pobre o el crecimiento de la sis medial no se reanudara, entonces se podra practicar la epifisiodesis lateral de la porcin proximal de la tibia.
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El pie doloroso
Dr. Santiago Basto-Meja Cirujano Ortopedista y Traumatlogo Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico.
RESUMEN. Nuestros pies, ltimo segmento de los miembros inferiores, pueden doler por varios tipos de patologa. Esta parte de nuestro organismo, que aparentemente es menospreciada, puede tener una morbilidad comparable a la de columna o la cadera y puede persistir por toda la vida. Sus patologas pueden ser consideradas desde dos puntos de vista. Una es la de aquellos pacientes que llegan al servicio de urgencias por traumas directos o indirectos que pueden ocasionar fracturas, luxaciones o esguinces, y el otro grupo de pacientes que en la consulta externa cotidiana vemos por patologas varias, cuyo comn denominador es el dolor. En este trabajo nos referimos solamente a la patologa de los adultos, pero siempre teniendo presente el concepto de que muchas de las patologas del adulto se inician desde la niez. Palabras clave: Pie doloroso, talalgia, pie cavo, pie plano fascitis plantar, espoln calcneo, verrugas plantares, uas plantares, hallux valgus. ABSTRACT. Foot pain. Our feet, the last segment of our inferior members, can hurt due to several types of pathology, This part of our body, apparently less appreciated, could have a morbidity comparable to the spine or the hip and could persist for our
entire life. Its pathologies can be considered from two points of view. One, of those patients arriving at urgency or emergency centers due to direct trauma or indirect ones causing fractures, luxations, dislocations, or sprains. The other group of patients, we see in our daily outpatient consultations due to different pathologies with a common denominator which is pain. In this study we refer only to adult pathology, always considering the fact that many of these cases have started at childhood. Key words: Foot pain, talagia, at foot, fasciitis plantar, plantar warts, ingrown toenails, Hallux valgus. INTRODUCCIN. Existen varia causas y condiciones para que duela un pie, regin anatmica que es el ltimo segmento del miembro inferior. En los hospitales de ortopedia que cuenta con un departamento de pie, tienen la oportunidad de empaparse de las patologas ms sosticada, as como del manejo comn de sta tan importante regin anatmica. El paciente que padece de una patologa de pie, sufre tanto dolor y molestias como el que padece alguna enfermedad de la columna o de la cadera y tal vez, sin el nimo de exagerar, para toda la vida. En la prctica privada podramos etiquetar desde un punto de vista prctico en dos partes las causas del pie doloroso.
Solicitud de sobretiros: Dr. Santiago Basto-Meja. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No. 369 por 33-A y Av. Prez Ponce Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Correo electrnico: drsantiagobasto@prodigy.net.mx
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Los pacientes que llegan al servicio de urgencias por traumas directos e indirectos, que ocasionan fracturas, luxaciones y/o esguinces y los que comnmente vemos en la consulta externa, que en general, sin ser podlogos o podiatras, tratamos de una forma cotidiana. Y en esta revisin mencionaremos las patologas de los pacientes adultos, aunque muchos de ellos son reejo de una continuidad de la edad infantil. Esto es, que varias patologas de los pacientes adultos, tiene su origen desde la niez. El cuadro uno muestra las principales causas de dolor de pie. Cuadro 1 Principales causas de consulta por pie doloroso Edema bimaleolar Talalgia Pie cavo Pie plano Sobrepeso
Hallux valgus
Sin entrar en tratamientos sofisticados y osteotomas, por sentido comn el descenso de peso ayuda significativamente y como coadyuvante plantilla ortopdica con soporte de arco longitudinal de 16 mm y botn retrocapital de 4 mm, que es una constante que ofrece un beneficio significativo en lo que el paciente baja de peso al ponerse a dieta. Analgsicos desinamatorios y drenaje por gravedad, ofrecen una mejora signicativa del tratamiento. Existe, por supuesto, el edema maleolar ligado a otras patologas (renal, cardiaca, heptica), sobre todo los pacientes adultos, que puede confundirnos con el simple sobrepeso. Habitualmente no es doloroso y casi siempre abarca por arriba de los regiones maleolares y su estudio y tratamiento debe hacerse con un enfoque de la Medicina Interna. TALALGIAS, DOLORES POR PIE CAVO, POR PIE PLANO, TENDINITIS EN LA INSERCIN CALCNEA DEL TENDN DE AQUILES Y FASCITIS PLANTAR. Este grupo de patologas son las causas mas comunes de la consulta y todas se asocian a sobrepeso y por lo mismo a un mal apoyo del pie. La talalgia por espoln calcneo (gura 1) no es la causa del dolor, sino el desprendimiento paulatino de la fascia plantar en su origen calcneo, que produce microhemorragias. Otra manifestacin en estos pacientes es la presencia de dolor en la planta del pie, que describen como una sensacin ardorosa. Existen tres mtodos convencionales de tratamiento: el conservador que sera de plantillas, analgsicos desinamatorios y por su puesto el descenso del peso. Las inltraciones de corticosteroides del deposito y la ciruga serian las otras dos formas de tratamiento. Las inltraciones de esteroides se realizan va percutnea. El corte de la insercin calcnea de la fascia es el tratamiento quirrgico tradicional. Evidentemente segn el caso, por lo general el tratamiento con plantillas, analgsicos, desinflamatorios y la inltracin, controla y puede ser curable siempre y cuando el paciente baje de peso. El uso de zapato con 3 a 4 cm de tacn ayuda signicativamente incluso a los pacientes
Tendinitis del tendn de Aquiles en su insercin calcnea Fascitis plantar Espoln calcneo Metatarsalgia Verrugas plantares Uas encarnadas
EDEMA MALEOLAR O BIMALEOLAR. Es muy comn en la consulta atender a pacientes que se quejan de hinchazn de pies palabras bastante comunes que se usan para describir el edema maleolar acompaador de dolor. Casi siempre la manifestacin del edema con dolor de pie la presentan los pacientes con sobrepeso. Por el sobrepeso todo el aparato o complejo del pie sufre cambios, por la magnitud de las cargas que soportan. Por lo general, se modifican los arcos longitudinales y transversos, que ocasionan a su vez trastornos en el apoyo. Sin embargo, tambin es muy comn que se presenten talo valgo de retropi y menos comn un talo varo, segn la forma en la que el paciente acomoda el pie por el sobrepeso.
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Pie doloroso buen soporte de arco y tacn levemente levantado, reduce la tensin sobre la fascia plantar. Bajar de peso. Plantillas que permitan amortiguar la zona de la insercin de la fascia plantar y reducir la carga en esa zona. Inltraciones con corticoides en esa zona para reducir la inamacin y aliviar el dolor. Ciruga percurcutnea en caso de no mejorar el tratamiento conservador. Actualmente las ondas de choque extracorpreas se considera como un procedimiento en fase de investigacin, ya que tiene como principio bsico la disolucin del depsito de microcalcificaciones en las inserciones ligamentosas o musculares. LOS HALLUX VALGUS Y DEDOS EN GARRA. Son deformidades muy comunes que se ven en la practica diaria. Lamentablemente es poco el manejo conservador que se puede ofrecer. En la mayor parte de los casos son quirrgicos. Actualmente se usan tcnicas percutneas de mnima invasin, pero una buena tcnica dominada tambin ayuda importantemente. Los hallux valgus o juanetes son causados por un defecto hereditario en la estructura mecnica del pie. El hallux valgus en s mismo no es hereditario, sin embargo determinados tipos de pie son ms propensos a desarrollar juanetes. El uso de calzado que apriete los dedos no es la causa principal de la formacin del juanete, pero puede contribuir a aumentar progresivamente esta deformidad (zapatos de punta y tacones altos). Esto explica el porqu las mujeres tienen mayores probabilidades de desarrollar los sntomas que los hombres (gura 2). Cabe mencionar en el caso del hallux valgus, que el tratamiento quirrgico va en base a la deformidad esttica y el dolor que esto produce en la articulacin. Existen muchas tcnicas para ello y esto va en funcin al adiestramiento del cirujano, a la que ms se acomode, la que mejor resultado le haya prodigado y tambin, actualmente, las tcnicas de mnima invasin ofrecen un tratamiento exitoso y conable. En el
Figura 1.- Talalga por espoln calcneo. Ntese la lesin de la fascia plantar.
por tendinitis en la insercin del calcneo del tendn de Aquiles. Evitar zapatos planos y un gentil masaje del pie cuando menos dos veces al da es lo que hemos observado que ha mejorado y curado a gran parte de los pacientes, sin escatimar ni subestimar lo que actualmente las corrientes ofrecen. Las fascitis plantar es una inamacin de la banda de tejido (fascia plantar), que se extiende desde el taln hasta los dedos de los pies. En este padecimiento la fascia primero se irrita y luego se inama, resultando dolores en el taln. El dolor es en la base del taln, que generalmente empeora al levantarse, dolor que aumenta en el periodo de algunos meses. El paciente casi siempre reere que el dolor es ms fuerte cuando se levanta en las maanas o luego de permanecer sentados durante algn tiempo. Esta entidad se relaciona con un defecto en la estructura del pie, problemas como con los arcos de los pies, ya sea pie plano o cavo. En la fascitis plantar deben considerarse estas acciones teraputicas: Disminuir las actividades fsicas intensas para brindarle reposo al taln. El uso del calzado con amortiguacin, de
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Figura 3.- Dedos en martillo o garra. En esta ilustracin el afectado es especialmente el segundo dedo del pe derecho.
solamente a tratamiento quirrgicos (gura 3). LAS UAS ENCARNADAS. La uas del pie se encarnan cuando los dedos del pie, al costado de la ua, se ve atravesada o traumatizada por la ua en crecimiento. Esto produce inamacin y en ocasiones infeccin. Despus de extraer parcial o totalmente la ua que causa el problema, las opciones para prevenir la recurrencia incluyen extraer el lecho ungueal o aplicar fenol (un lquido castico) (gura 4). Las uas encarnadas se pueden volver una pesadilla si no se extraen adecuadamente. Casi siempre lo que le hemos ofrecido a los pacientes en la tcnica de extraer la ua quitando casi un cuarto de la ua. Para evitar su recidiva, se recomienda resecar en forma de partes, aplicando 2 3 puntos de dermaln. Una tcnica descrita por Campbell, que es la biblia de los ortopedistas.
Figura 2.- Hallux valgus. Ntese la deformacin en el metatarso.
caso personal, la tcnica McBride modicada ha sido adoptada por prctica y por supuesto por sus buenos resultados. DEDO DE MARTILLO O DE GARRA. Es una contractura o flexin de las articulaciones del segundo, tercero, cuarto o quinto ortejo. Esta exin anormal puede presionar sobre el ortejo durante el uso del calzado, causando el desarrollo de dolor e irritacin de los ortejos afectados. El desarrollo de callos sobre o a los lados o en la punta del dedo, pueden ser dolorosos, de modo que puede ser difcil encontrar un calzado confortable. La articulacin misma se encuentra dislocada inician como formaciones leves y empeoran progresivamente con el tiempo. En las etapas tempranas que las articulaciones son exibles, los sntomas pueden ser tratados con medidas conservadoras, pero si no se tratan pueden volverse ms rgidos y respondern
Figura 4.- Uas encarnadas. Dos casos.
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Pie doloroso
TENDINITIS DE AQUILES. Es la inamacin del tendn de Aquiles en su porcin calcnea, debido al sobrepeso y a veces por prcticas deportivas, especialmente deportes de salto. El sntoma es dolor en taln afectado, al caminar o correr; el tendn usualmente duele con el tacto y la piel puede verse hinchada o caliente y puede predisponer a su ruptura. Los pacientes que experimentan esto ltimo suelen describir dicha lesin como un dolor agudo, como si alguien los golpeara en la parte trasera del taln con un palo. El tratamiento inicial es conservador; antiinamatorios, reposo, hielo e inmovilizacin. Se recomienda terapia fsica. En caso de no mejorar se puede recomendar ciruga. El uso de zapato con 3 4 cm. de tacn ha ayudado signicativamente, as como el uso de taloneras de 1 cm. ms tacn (gura 5). PIE CAVO. En una elevacin excesiva del arco que va desde los dedos del ortejo hasta el taln. Es lo contrario a un pie plano. Las enfermedades neuromusculares que provocan cambios en el tono muscular, pueden estar asociadas con el desarrollo de arcos elevados. El pie cavo tiende a ser doloroso sobre la seccin del pie que queda entre los metatarsos. La longitud del pie puede estar acortada, con dolor tipo metatarsal por la sobrecarga de la cabeza de los metatarsianos. El calzado correcto puede aliviar el dolor y mejorar los problemas con la marcha, tales como la insercin de un arco y una plantilla de soporte. La ciruga para aplanar el pie, algunas veces es necesaria en casos graves. El sobrepeso, en nuestro medio, exacerba este padecimiento, pero hasta la fecha el manejo conservador ha funcionado satisfactoriamente. PIE PLANO EN EL ADULTO O DISFUNCIN DEL TIBIAL POSTERIOR (DTP). Es una inamacin y/o degeneracin del tendn tibial en el pie. Una funcin importante del tibial posterior es ayudar a darle soporte al arco del pie, pero en la DTP la capacidad del tendn para cumplir esta tarea est alterada, resultando a menudo en un aplanamiento del pie (gura 6).
Figura 5.- Inamacin y desgarro del tendn de Aquiles.
Es llamado a menudo pie plano adquirido del adulto, porque es el tipo de pie plano ms comn que se desarrolla en la madurez. Puede producir calor, hinchazn, aplanamiento y varo. A medida que la enfermedad progresa los sntomas se hacen ms pronunciados. El manejo conservador consiste en plantillas para darle el arco al pie el soporte que necesita. Se ha comentado el uso de yesos cortos, en bota, para inmovilizar el pie y permitir que el tendn sane. Los manejos quirrgicos estn indicados cuando el paciente no mejora con el manejo conservador. Incluyen la reparacin del tendn, la realineacin de los huesos del pie o ambas. MATATARSALGIA. Suele deberse al uso de zapato de suela delgada y tacn alto, que ponen demasiada presin en los huesos de antepi. Estar de pie o caminar sobre una supercie dura, por perodos prolongados, tambin aumenta la presin en los huesos, provocando dolores debajo de cualquiera de los huesos metatarsianos. Puede formar un
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Figura 6.- Pie plano del adulto, antes y despus de su correccin.
callo en el antepi. El sntoma ms comn es el dolor en el antepi, como si hubiera una piedrita en el zapato. Otros sntomas son el enrojecimiento e inamacin del antepi y la formacin de un callo debajo del extremo del hueso metatarsiano. El tratamiento conservador consiste en usar zapatos bien acolchonados de tacn bajo y limando el callo. En caso de no mejorar, se recomienda la ciruga para restablecer la alineacin de las cabezas de los metatarsianos. LAS VERRUGAS PLANTARES. Tambin son una causa de consulta y aunque los dermatlogos son los que por lo general manejan esta entidad, la extraccin quirrgica sigue siendo un tratamiento para curacin y tratamientos alternativos, que tambin manejan los podlogos. La verrugas plantares estn causadas por virus y se pueden reproducir. Son confundidas a menudo con callosidades o durezas en la planta del pie, donde generalmente se ven aunque tambin en los dedos. Tienen una apariencia con pequeos puntos negros, rojos o marrones, que son venas; las lesiones estn limitadas. Hay muchas maneras de tratar estas lesiones, no hay mejor manera y no hay la manera rpida. Cada mtodo de manejo tiene sus ventajas y desventajas. A veces llega a ser necesario usar una combinacin de tratamientos. La verruga ms difcil de tratar es un tipo resistente que aparece en grupos o cepas; stas se conocen
como mosaico. TRATAMIENTO. Eliminacin qumica. Soluciones y pomadas relativamente fuertes de cidos casticos se usan para destruir el papiloma. El tratamiento puede extenderse hasta un perodo de 8 a 10 semanas o an ms largo. Respado quirrgico. Un instrumento quirrgico, pequeo y especial llamado curette es usado para sacar o vaciar fuera cada verruga plantar; separa el tejido con verruga del tejido saludable que rodea. Galvanismo quirrgico. Se usa un instrumento de bajo voltaje elctrico, que emplea la corriente galvnica negativa quirrgica. La destruccin del tejido a travs de substacias qumicas causticas, produce la extirpacin sin hemorragia. Ciruga lasser. Es uno de los mtodos ms nuevos. El lser destruye las verrugas por vaporizacin, por la humedad dentro de ellas. Generalmente permite caminar, inmediatamente despus de la ciruga. Criociruga. El fro intenso ha sido efectivo para congelar la verruga y destruir la lesin, es el tratamiento ms comnmente usado. Ciruga tradicional. Don incisiones elpticas se hacen circundantes al papiloma, la piel y la verruga son quitadas las orillas de la piel se unen con un nmero apropiado de punto. Puede haber otros mtodos adicionales de tratamiento para este problema comn del pie, cada especialista desarrolla un tratamiento favorito y tiene
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Pie doloroso probablemente el mejor porcentaje de resultados con ese enfoque. Bibliografa.
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i INSTRUCCIONES PARA AUTORES DE ESCRITOS MDICOS DE LA REVISTA MDICA DEL CENTRO MDICO DE LAS AMRICAS.
La Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas, acepta para su publicacin trabajos referentes al rea de la Medicina y ciencias anes, de acuerdo a los lineamientos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (1-3). Los trabajos que se enven debern ser inditos y no podrn ser sometidos a consideracin editorial de otras revistas, hasta que la Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas haga conocer al autor que su artculo no ha sido aceptado. Pueden enviarse trabajos completos y denitivos, aunque se hayan publicado en otra revista en forma de resumen y en todo caso el autor deber anexar copia de dicha publicacin e indicarlo en el manuscrito. El Centro Mdico de las Amricas (Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V.) se reserva todos los derechos de programacin, impresin y reproduccin (copyright) del material aceptado. Si los autores desean publicar lo ya aparecido en la Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas, requieren autorizacin escrita del Editor. Los artculos debern ser escritos en el idioma espaol y deber incluirse siempre un resumen en espaol y otro en ingls. Los artculos debern ser enviados en archivo electrnico, en forma personal, por correo ordinario o por correo electrnico al: Dr. Heriberto Arcila-Herrera, Editor de la Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No. 365 por 33-A, Col. Centro, Mrida, Yucatn, Mxico. Fax: (999) 926-48-78 E-mail: revcma@centromedicodelasamericas.com. mx Tambin puede entregarse al Editor Husped del nmero al que al autor se le haya invitado a participar. I. CONTENIDO. La Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas publica nmeros con contenido monotemtico integrado por artculos de revisin. As mismo, suplementos con trabajos presentados en
congresos o jornadas mdicas. Los artculos, en la mayora de los casos son contribuciones por invitacin previa, sin embargo las contribuciones espontneas son bienvenidas. Los artculos debern contener informacin detallada y actualizada sobre la temtica contenida. Para la publicacin de trabajos presentados en congresos o eventos similares se requiere la aprobacin previa del editor en lapsos anteriores al evento acadmico. II. ASPECTOS GENERALES. El manuscrito se acompaar de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En ella se proporcionar la direccin, el nmero telefnico, de fax y direccin del correo electrnico, y si fuera el caso, datos de publicacin previa en forma parcial o de resumen, acompaando de copias de estos documentos. Es importante sealar en la carta que todos los autores han ledo y aprobado la versin nal del artculo y que el trabajo no ha sido sometido simultneamente a otro proceso de evaluacin en otra revista. Los trabajos deben remitirse por duplicado en forma impresa, en hojas tamao carta (21.5 x 28 cm), a doble espacio, incluyendo cuadros y pie de guras, con mrgenes de 2.5 cm. Y utilizando letra arial no. 12. As mismo, debe enviarse el trabajo en un archivo electrnico (disco compacto o CD-ROM identicado correctamente el tema y el nobre del primer autor), en el programa WORD Versin 6.0 o posterior para Windows. As mismo, podrn enviarse a travs de la Internet a la siguiente direccin: revcma@centromedicodelasamericas.com.mx III. COMPONENTES. El escrito deber contener los siguientes componentes y el inicio de cada uno de ellos deber hacerse en hojas por separado: 1) pgina inicial; 2) resumen en espaol, palabras claves y ttulo corto; 3) ttulo, resumen, palabras claves y ttulo corto, en el idioma ingls; 4) texto; 5) agradecimientos (si los hubiere); 6) referencias; 7) cuadros; 8) guras; 9) leyendas o pie de guras.
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Pgina inicial. En esta pgina se incluye el ttulo del trabajo, nombre y apellidos (utilizar guin entre el apellido paterno y materno, si se reeren ambos), instituciones de trabajo de los autores, y el nombre y la direccin del autor encargado de la correspondencia y del autor a quien se podr solicitar los sobretiros. Resumen en espaol, palabras claves y ttulo corto. En la segunda pgina se incluir un resumen en espaol de 250 palabras como mximo. Contendrn las siguientes secciones: objetivo, fuentes y extraccin de la informacin, resultados (sntesis de la informacin) y conclusiones. Tambin puede usarse el estilo de texto libre (sin formar secciones). Al final del resumen se anotarn de tres a seis palabras que denan el contenido temtico del artculo (palabras clave) y ttulo corto del artculo, con no ms de 45 caracteres. Ttulo, resumen, palabras clave y ttulo corto en el idioma ingls. Se usar el mismo formato que en el idioma espaol. La correcta traduccin es responsabilidad de los autores. Traducir igualmente el ttulo del trabajo. Al nal incluir de tres a seis palabras que denan el contenido temtico del artculo (key words) y el ttulo corto con no ms de 45 caracteres. Texto. Los artculos de revisin contendrn: introduccin y los subttulos necesarios para el desarrollo lgico del contenido. Agradecimientos. A instituciones u organizaciones (y el nmero de convenio, en su caso) que apoyaron la realizacin del manuscrito o, en su caso, de la investigacin. Debe enviarse el permiso por escrito de las personas que sern citadas por su nombre. Referencias. Las referencias se ordenarn numricamente de acuerdo con la secuencia descrita en el texto del trabajo. Se colocarn entre parntesis. En caso de ser varias las citas utilizadas para avalar un concepto y stas sean correlativas, utilizar un guin entre la primera y la ltima. Las referencias que slo se citen en cuadros o pies de guras debern numerarse de acuerdo con la secuencia con que aparezca el cuadro o la gura en el texto.
Las referencias se redactarn utilizando el estilo del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (1,2) y las abreviaciones de los nombres de las revistas de acuerdo con lo sealado en el Index Medicus (http:// www.nlm.nih.gov/tsd/serials/ lji.html). 1) Revistas. Artculos: enlistar todos los autores si son seis o menos; en caso contrario indicar los seis primeros y agregar la abreviatura et al. La puntuacin se elimina despus del apellido y de las iniciales del autor y slo se coloca una coma al trmino del nombre. No se utiliza la conjuncin y antes del nombre del ltimo autor. La redaccin se ajustar a la secuencia siguiente: apellido(s) e inicial(es) del nombre de los autores, separando los nombres de cada autor por una coma y colocando un punto despus del ltimo autor; ttulo del artculo; abreviatura de la revista, sin colocar puntuacin al nal de cada sigla; ao de la publicacin, seguido de punto y coma; volumen en nmeros arbigos, seguido de dos puntos; nmeros de las pginas inicial y nal, separados por un guin, seguido de un punto nal. Los nmeros de pginas nales que correspondan a la misma decena, centena, etc., de la pgina inicial, sern referidos con el nmero nal (unidad, decena o centena) (v. gr.: 102-103 =1023; 1228-1232 = 122832; 1540-1620 = 1540-620). Los artculos de autores annimos debern ser referidos con el trmino Annimo en el sitio de los autores. Los artculos aparecidos en suplementos debern utilizar la abreviatura Suppl seguida del nmero de suplemento, entre parntesis e inmediatamente despus del nmero del volumen. Ejemplos: Alvarado-Meja J, Cobos-Gasca V, GonzlezNavarrete L. Insecticidas y herbicidas de Mayor uso en los horticultores de Yucatn. Implicaciones a la salud y al ambiente. Rev Biomed 1994; 5:180-91. Annimo. Coffee drinking and cancer of the pancreas. Br J Med J 1981; 283:628. Murphy EL, Blattner WA. HTLV-I associated leukemia: a model for chronic retroviral diseases. Ann Neurol 1988; 23 (suppl):174-80. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980-3.
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Instrucciones para autores.
Sin nmero ni volumen: Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993; 325-33. Paginacin en nmeros romanos: Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr; 9 (2): xi-xii. Indicacin del tipo de artculo, segn corresponda: Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinsons disease [carta]. Lancet 1996; 347: 1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [resumen]. Kidney Int 1992; 42: 1285. Artculo que contiene una retractacin: Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retractacin de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994; 6: 426-31]. Nat Genet 1995; 11: 104. Artculo retirado por retractacin: Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP gene expression during mouse development [retractacin en Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 1083-8. Artculo sobre el que se ha publicado una fe de erratas: Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in symptomatic patients following inguinal hernia repair [fe de erratas publicada en West J Med 1995; 162:278]. West J Med 1995; 162: 28-31. 2) Libros y monografas. Parte de un nmero: Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of ap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1): 377-8. Nmero sin volumen: Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110-4. Colocar los apellidos e iniciales del nombre de los autores seguidos de un punto. Consignar el ttulo del libro seguido de un punto; el nmero de la edicin, si no es la primera, seguido de un punto; la ciudad en que la obra fue publicada, seguida de dos puntos; nombre del editorial, seguido de punto y coma; ao de la publicacin, seguido de un punto; nmero del volumen si hay ms de uno, precedido de la abreviatura vol., seguido de un punto; nmero de la pgina citada; en el caso que la cita se reere al captulo de un libro, indicar la primera y la ltima pgina.
Ms de seis de autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. Autor corporativo: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282-4. No se indica el nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84: 15. Artculo en idioma extranjero: En este artculo por extranjero se entiende a un idioma diferente al ingls. Ryder TE, Haukeland BA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos udligere trisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116: 41-2. Suplemento de un volumen: Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 (Suppl 1): 275-82. Suplemento de un nmero: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. Parte de un volumen: Osben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt 3): 303-6.
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Ejemplo: Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5a ed. New York: Harper and Row; 1974. p. 406. Individuos como autores: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd. ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Directores (editores) o compiladores como autores: Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Organizacin como autor y editor: Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington (DC): The Institute; 1992. 3) Captulos de libros. Sealar los apellidos e iniciales del nombre de los autores, separados por una coma. La inicial del ltimo nombre del ltimo autor de la lista ir seguida de un punto; consignar el ttulo del captulo, seguido de un punto; apellido(s) e iniciales del nombre de los editores, precedido de la palabra En:, seguido de la palabra editores al nal del nombre el ltimo editor; nombre del libro, seguido de un punto; nmero de la edicin si no es la primera, seguido de un punto; ciudad en donde se edit la obra, seguido de dos puntos; nombre de la editorial, seguido de punto y coma; ao de edicin, seguido de un punto; nmero de volumen si hay ms de uno, precedido de la abreviatura vol., seguido de dos puntos; nmeros de pginas inicial y nal, separados con un guin, seguidos por un punto nal. Ejemplos: Ranney HM, Sharma V. Structure and function of hemoglobin. En: Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA, editores. Hematology. 4a ed. New York:McGraw-Hill Publishing Co; 1990. p. 377-88. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd. ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.
4) Publicaciones en libros de memorias de congresos. Su redaccin es similar a lo anotado en la seccin de captulos de libros. Ejemplos: Avils-Rosado JC, Millet-Molina E, Avils-Rosado O, Avils- Cuevas C. Litotricia extracorprea en el Sureste de Mxico. En: Mndez-Cetina H, GasqueLpez F, Lpez-Villanueva JL, editores. Memorias del XI Congreso Mdico Peninsular. Mrida: Colegio de Mdicos de Yucatn, A.C. y Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Yucatn; 1991. p. 69. Kimura J, Shibasaki H, editores. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editores. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland, Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5. 5) Informe cientco o tcnico. Publicacin por agencia subvencionadora/ patrocinadora: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services (US), Ofce of Evaluation and Inspeccions; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. Nmero por agencia patrocinadora: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editores. Health services research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research. 6) Tesis doctoral. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995.
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Instrucciones para autores.
7) Publicaciones en prensa. Slo pueden incluirse publicaciones aceptadas y an no publicadas, colocando en vez del volumen y las pginas la frase (En prensa). Ejemplo: Gngora-Biachi RA, Gonzlez-Martnez P, Puerto FI. A low prevalence of HTLV-I/II infection among eight population groups from Merida, Yucatan, Mexico. J Acquir Immun Dec Syndr 1992 (En prensa). 8) Otros trabajos publicados. Artculo de peridico: Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (col.5). 9) Material electrnico y referencias de la internet. Artculo de revista en formato electrnico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 JanMar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Monografa en formato electrnico: CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd. ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. Archivos en computadora: Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993. 10) Material no publicado. Idealmente no debera incluirse como referencia y en caso de que este hecho sea indispensable, deber citarse en el texto entre parntesis como Observaciones no publicadas. No deben incluirse las comunicaciones personales. Los trabajos presentados en congresos y no publicados pueden referirse en el texto entre parntesis, utilizando el nombre del autor, el ttulo del trabajo, foro de presentacin (incluyendo institucin organizadora), la fecha y la ciudad. Ejemplo: (Ceh-Castillo E. Manifestaciones gastroen-terolgicas del SIDA. Presentado en: II Simposium: Actualizacin en SIDA. Centro de Investigaciones Regionales Dr. Hideyo Noguchi, Universidad Autnoma de Yucatn, Febrero 26, 1990, Mrida, Yucatn, Mxico). Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado y siempre a doble espacio. Ordenar los cuadros con nmeros arbigos en forma secuencial. Cada cuadro deber tener su ttulo. Las notas explicativas se indicarn al pie de los cuadros, as como las abreviaturas utilizadas. Al respecto use los smbolos que siguen en este orden: *, , , , ||, , **, , . Debe de indicarse las mediciones estadsticas de las variables. Utilizar el nmero de cuadros estrictamente necesarios y no debe de indicarse en un cuadro lo que puede ser referido en el texto y viceversa. Figuras. Las guras deben dibujarse profesionalmente y fotograarse o scanearse en color. En caso de tratarse de grficas stas debern ser enviadas impresas claramente, en blanco y negro (en casos excepcionales se aceptarn a color). Enviar las grcas del trabajo en un medio magntico (o por la internet), indicando el programa utilizado y nombre de los archivos. Las guras debern ser numeradas en orden de aparicin en el texto y con nmeros arbigos. En caso de enviar fotografas (en vez de imgenes integradas al archivo electrnico, que es lo ideal), deben ser originales (no fotocopias) de 9 x 14 cm en color, de alta calidad, claras, bien contrastadas sobre papel brillante. Las letras, nmeros y smbolos inscritos en las guras deben ser claras. Cada fotografa debe llevar al reverso una etiqueta adherida que indique su nmero, nombre de los autores y una echa que seale la posicin de la misma. No deben doblarse las fotografas. Las fotografas de observaciones microscpicas deben incluir escalas numricas. Las fotografas de personas deben ser de tal forma que estas no puedan identificarse, de lo contrario se requiere autorizacin escrita para su publicacin. Si una gura ha sido publicada previamente debe referirse la fuente original y remitir el permiso escrito correspondiente de la editorial que lo public por vez primera, en caso de estar vigente el copyright.
vi
Leyendas o pies de guras. Escribir los pies de guras a doble espacio en cuartillas separadas y con nmeros arbigos que correspondan a las guras. Unidades de medida. Se recomienda usar el Sistema Internacional de Medidas. Abreviaturas y smbolos. Usar las abreviaturas estndares reconocidas internacionalmente. Las abreviaciones que no cumplan esta condicin debern ser colocadas entre parntesis inmediatamente despus de la frase que la dene por primera vez. IV. REIMPRESOS. Veinticinco reimpresos se proporcionarn gratuitamente a los autores. V. REFERENCIAS. 1.- International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. 2.- International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponible en: URL: http:// www.icmje.org/index.html. 3.- Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomdicas. Rev Biomed 1998; 9:50-61. 4.- Velsquez-Jones L. Tipos de publicaciones en las revistas mdicas. Bol Med Hosp Infant Mex 1985; 42: 85-7.
Lista rpida de requisitos para el envo de colaboraciones a la Revista Mdica del C M A

1.- En caso de hacer el envo por correo convencional: A. Incluir 3 copias del manuscrito. B. Mandar 3 juegos de todas las guras y de sus leyendas; identique claramente cada una al reverso y la posicin de la misma con una echa dirigida al margen superior. C. Incluir el texto, cuadros y guras, de preferencia en un solo archivo, ya sea en un disco compacto o en uno o varios discos exibles (diskettes) de alta densidad y 3.5. 2.- Si el envo se hace por correo electrnico, no olvide incluir en el mensaje su nombre, direccin postal, y nmeros de telfono y fax, y direcciones de correo electrnico (datos personales). 3.- En la hoja inicial seale al autor para correspondencia y proporcione sus datos personales. 4.- Proporcione un resumen que cumpla con el formato y la extensin establecidos en las Instrucciones para Autores, las cuales se pueden consultar en la propia revista. 5.- Asegrese de que el manuscrito est presentado a doble espacio, con mrgenes de 2.5 cm y alineacin justicada. 6.- Seguir el orden y las in di ca cio nes sealadas en la seccin de componentes de las Instrucciones para Autores. 7.- Verique que las referencias estn completas y que sean exactas. Debern estar escritas siguiendo rigurosamente lo indicado en las Instrucciones para Autores, y en orden consecutivo, asegurndose de que cada una sea citada en secuencia en el texto. 8.- Incluya un ttulo para cada cuadro, preferiblemente de no ms de 20 palabras. En el caso de guras, cada una deber contar con su leyenda correspondiente. 9.- Cuando sea aplicable, mencione en la seccin de Agradecimientos los datos de fi nan cia mien to proveniente de proyectos o agencias patrocinadoras. 10.- Incluya los permisos por escrito de los editores o propietarios del derecho de autor para reproducir o adaptar texto, guras o cuadros previamente publicadas.

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