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CE 5947 (CL)/(cz)

C A R TA S

AL

E D I TO R
en nuestra opinin, debe ser su objetivo final: mejorar la asistencia de todo paciente urgente. Extrapolar experiencias de otros pases tan distintos en su organizacin y financiacin sanitaria del nuestro no parece del todo adecuado11. La realidad asistencial espaola, sobre todo en cuanto a atencin urgente se refiere, incluye puntos de atencin continuada, servicios normales y especiales de urgencias, y sistemas de emergencias prehospitalarios (con sus centrales de coordinacin mdica), estos ltimos con una rpida implantacin y una magnfica disponibilidad de recursos materiales y humanos12. Todos estos dispositivos asistenciales son piezas clave para la identificacin y el abordaje inicial del dolor torcido y, a pesar de su progresiva mejora, todava el manejo en ellos de la cardiopata isqumica en general no ha alcanzado los estndares adecuados13. Es, pues, absolutamente necesario que los protocolos de dolor torcico no slo incluyan las urgencias hospitalarias, sino tambin los de los dispositivos sanitarios anteriores. Su exclusin es posible que conduzca a saturar ms los SUH14 y que esto, a su vez, impida que se puedan garantizar otros estndares, como la realizacin de ECG en 10 min7 o la administracin temprana de cido acetilsaliclico13. Tambin nos queda por mejorar la asistencia intrahospitalaria de la cardiopata isqumica15, as como la integracin de otros especialistas que, en no pocos hospitales, tratan esta enfermedad. Compartimos los requisitos que para el manejo de los pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo proponen en su editorial Alegra y Bayn6: lo nico que se precisa es: a) un protocolo definido...; b) una mejor reordenacin y aprovechamiento de los recursos existentes; c) una buena coordinacin entre los servicios de cardiologa y urgencias, as como una adecuada organizacin jerrquica, y d) voluntad. Desde la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias, nos congratulamos por iniciativas como stas1,2, realizadas con rigor cientfico y con un afn integrador6, deseando que el manifiesto espritu de colaboracin que traslucen5,11 se plasme en guas, recomendaciones y protocolos conjuntos16 que, en definitiva, mejoren la asistencia del paciente urgente, cualquiera que sea su enfermedad aguda y lugar de asistencia.
Luis Jimnez Murillo, Luis Garca-Castrillo Riesgo, Guillermo Burillo-Putze, Javier Montero Prez y Jos Luis Casado Martnez
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

Unidades de dolor torcico y urgencias

Sr. Editor: Como se desprende de los artculos de los doctores Pastor et al1 y Sanchs et al2, parece que, afortunadamente, las unidades de dolor torcico (UDT) comienzan a obtener resultados interesantes desde el punto de vista asistencial. As, el hecho de que aproximadamente el 80% de los pacientes con dolor torcico de bajo riesgo pueda ser dado de alta con seguridad desde los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) en las primeras 24 h, tras la realizacin de ergometra, supone una disminucin importante del nmero de ingresos hospitalarios y, por tanto, de la presin de urgencias, y una mayor rotacin de las camas de las unidades de observacin de urgencias, sobre todo de aquellas dotadas de monitorizacin y enfermera para el manejo de pacientes en situacin de emergencia3,4. Adems, la deteccin de casi un 20% de casos que precisan ingreso disminuye enormemente la posibilidad de altas errneas5, lo que redunda en beneficio del paciente y del mdico de urgencias que lo atiende6. Aun con los sesgos de temporalidad y seleccin aludidos por los autores, coincidimos con ellos en que estos trabajos pueden suponer un cambio de mentalidad en el manejo del dolor torcico en urgencias. Sin embargo, deducimos de ambos trabajos que, al limitarse las ergometras y la valoracin por el cardilogo de la UDT al perodo laboral habitual del hospital, estamos todava lejos de los estndares de la propia Sociedad Espaola de Cardiologa7, al no garantizarse esta prueba dentro de las primeras 24 h de asistencia (incluyendo, por tanto, fines de semana y das festivos) y que, adems, un volumen no desdeable de pacientes seguir estando bajo la supervisin, cuando no la responsabilidad directa, de los mdicos de urgencias8,9. Es importante, por otro lado, que ambos trabajos se hayan realizado en unidades funcionales, integradas plenamente en el SUH y no en unidades fsicas especficas, en nuestra opinin lo ms adecuado para optimizar los recursos asistenciales, mxime en la actual situacin de dficit de personal mdico y de enfermera, equipamiento y espacio que sufren los SUH10. Desde la medicina de urgencias nos preocupa tanto la asistencia del dolor torcico como del accidente cerebrovascular susceptible de tromblisis, las intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, el traumatismo craneal leve-moderado, etc. Qu duda cabe que el mejor sitio para la enfermedad cardiovascular o cerebral estara constituido por espacios fsicos especficos y personal adecuadamente formado y con dedicacin exclusiva, pero la realidad sanitaria espaola y nuestros hospitales no parece que puedan permitirse esos lujos. Ante esta situacin, hay que tener cuidado de no transmitir ideas como la de slvese quien pueda en las actuales masificadas urgencias hospitalarias, seguramente lejos de la idea de la creacin de las UDT, pero que pueden distraer a los gerentes y autoridades sanitarias del que,
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1. Pastor Torres L, Pavn-Jimnez R, Reina Snchez M, Caparrs Valderrama J, Mora Pardo J. Unidad de dolor torcico: seguimiento a un ao. Rev Esp Cardiol 2002;55:1021-7. 2. Sanchs J, Bod V, Yacer A, Nez J, Ferrero JA, Chorro FJ. Valor de la prueba de esfuerzo precoz en un protocolo de unidad de dolor torcico. Rev Esp Cardiol 2002;55:1089-92.
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Cartas al Editor

3. Montero Prez F, Caldern de la Barca Gzquez J, Jimnez Murillo L, Berlango Jimnez A, Prez Torres I, Prula Torres L. Situacin actual de los servicios de urgencias hospitalarios (y IV): reas de observacin. Emergencias 2000;12:259-68. 4. Bazarnick L, Napolitano P, Capodanno J, Graf D, River T. Facilitating treatment in patients with stroke or chest pain through a dedicated ED chest pain/stroke unit. J Emerg Nurs 2002;28:304-9. 5. Lee T, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;342:1187-95. 6. Alegra Ezquerra E, Bayn Fernndez J. Unidades de dolor torcico: urge su desarrollo total. Rev Esp Cardiol 2002;55:1013-4. 7. Bayn Fernndez J, Alegra Ezquerra E, Bosch Genover X, Cabads O`Callahan A, Iglesias Grriz I, Jimnez Ncher JJ, et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55:143-54. 8. Kirk D, Turnipseed S, Lewis WR, msterdam EA. Evaluation of chest pain low-risk patients presenting to the emergency department: the role of immediate exercise testing. Ann Emerg Med 1998;32:1-7. 9. Farkouk M, Smars P, Reeder G, Zinsmeister A, Evans RW, Meloy T, et al. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. N Engl J Med 1998;339:1882-8. 10. Montero Prez F, Caldern de la Barca Gzquez J, Jimnez Murillo L, Berlango Jimnez A, Prez Torres I, Prula Torres L. Situacin actual de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (III): perfil profesional del mdico de urgencias. Emergencias 2000;12: 248-58. 11. Bassan R, Gibler W. Unidades de dolor torcico: estado actual del manejo de pacientes con dolor torcico en los servicios de urgencias. Rev Esp Cardiol 2001;54:1103-9. 12. Pacheco Rodrguez A, lvarez Garca A, Hermoso Gadeo F, Serrano Moraza A. Servicios de emergencia mdica extrahospitalaria en Espaa (II). Emergencias 1998;10:245-58. 13. Aguayo de Hoyos E, Reina Toral A, Ruiz Bailn M, Colmenero Ruiz M, Garca Delgado M, y Grupo ARIAM. La asistencia prehospitalaria en los sndromes coronarios agudos. Experiencia del grupo ARIAM. Aten Primaria 2001;27:478-83. 14. Ochoa J. SOS desde los servicios de urgencias de los hospitales. Med Clin (Barc) 2002;118:653-4. 15. Loma-Osorio A, Garca-Castrillo Riesgo L, Ars F, Lopetegui P, Recuerda E, Epelde F. El infarto agudo de miocardio en los servicios de urgencias hospitalarios espaoles. El estudio EVICURE. Rev Esp Cardiol 2002;55:1098-100. 16. Zalenzki R, Selker H, Cannon C, Farin H, Gibler WB, Goldberg R, et al. National hearth attack program position paper: chest pain centers and programs for the evaluation of acute cardiac ischemia. Ann Emerg Med 2002;35:462-71.

Unidades de dolor torcico: urge su desarrollo?

Sr. Editor: He ledo con inters el editorial de E. Alegra y J. Bayn en REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA1 en el que se hace un llamamiento a la urgencia de la implantacin de las Unidades de Dolor Torcico en los hospitales espaoles y creo que algunas reflexiones al respecto pueden ser oportunas, antes de aceptar una propuesta que viene, una vez ms, de un pas social y econmicamente muy distinto del nuestro y con una organizacin sanitaria que tiene poco que ver con la nuestra. En el Hospital Universitario de Getafe la Unidad

Coronaria est integrada en el Servicio de Cardiologa y el Cardilogo de Guardia, apoyado por un MIR de Cardiologa, atiende la Urgencia las 24 horas del da. El servicio establece sus prioridades de modo que si hay una duda diagnstica razonable, el paciente puede ingresar y realizarse una prueba de esfuerzo en un plazo mximo de 24-36 h, tras el anlisis de marcadores sricos y monitorizacin si es preciso. El traslado del paciente de Urgencias a Unidad Coronaria y de sta a la zona de hospitalizacin general no requiere ninguna consulta ni trmite especial. En este medio se puede establecer un diagnstico y un pronstico y trazar un programa teraputico en un plazo de 24-48 h. Se necesita aqu una Unidad de Dolor Torcico? Y este hospital no es nico en este sentido. Pensemos ahora en la organizacin de muchos de nuestros hospitales. La guardia de Urgencias est desconectada de la de Cardiologa y con frecuencia no es un cardilogo, sino un internista o un intensivista quien atiende la urgencia externa. El traslado de un paciente desde la Unidad Coronaria es difcil a veces cuando todo el hospital est sobrecargado y esta unidad depende de un servicio distinto del de Cardiologa. El funcionamiento de las exploraciones dentro del Servicio de Cardiologa es con frecuencia aislado y estanco, de modo que el tiempo de espera de una prueba de esfuerzo o un ecocardiograma depende de otro grupo de cardilogos dentro del servicio y en ocasiones de otro servicio distinto, que puede considerar sus cargas y demandas de trabajo como propias, con poca relacin con los dems grupos del propio servicio. Quiz aqu s pueda funcionar mejor la atencin al paciente coronario en una Unidad de Dolor Torcico especfica. Pero pensemos de nuevo en la historia de nuestra sanidad que, por ser de reciente desarrollo, contiene lecciones de inters. Hemos visto hospitales con esquemas organizativos en los que la Hemodinmica, la Unidad Coronaria y hasta los grupos de exploraciones eran servicios separados. En una poca se busc la eficiencia a travs de la divisin de los grandes Servicios de Cardiologa en unidades funcionales de esto y de lo otro. La ineficacia de esta lnea parece aceptada por la actual tendencia a agrupar en Institutos de Cardiologa, no slo todos los servicios mdicos cardiolgicos, incluyendo la Unidad Coronaria, sino tambin los quirrgicos. Pues bien, ahora inauguramos una nueva Unidad de Dolor Torcico con fines especficos, que sin duda crear a un grupo de profesionales con funcionamiento autnomo. Muy acertadamente Alegra y Bayn apuntan que slo el entusiasmo de los profesionales est haciendo que estas unidades se desarrollen y no podemos olvidar que vimos el entusiasmo de otros profesionales, ahora ya maduros, iniciar similares esfuerzos, para encontrarse al pasar los aos a veces frustrados por su aislamiento y falta de perspectivas de crecimiento. Creo que antes de declarar imprescindible la creacin de Unidades de Dolor Torcico en nuestros hospitales debemos reflexionar sobre la organizacin de nuestros Servicios de Cardiologa, analizar y reconocer con valenta sus defectos, donde los haya, y reestructurar sus prioridades centrndolas
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Cartas al Editor

en la atencin de los problemas clnicos y menos en la produccin de nmero de intervenciones o desarrollo de tecnologa sofisticada por s misma. Tampoco sera malo estudiar los modelos de hospitales de nuestro medio, donde no parece que exista lo que algunos declaran un problema general, para buscar soluciones alternativas que no precisen de nuevas complejidades organizativas. La organizacin correcta del trabajo es un problema de coordinacin de cardilogos y enfermera hacia los problemas reales, y esto no se soluciona bien construyendo nuevas estructuras sobre malos cimientos.
Francisco Garca-Coso Mir
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Espaa.

BIBLIOGRAFA

1. Alegra Ezquerra E, Bayn Fernndez J. Unidades de dolor torcico: urge su desarrollo total. Rev Esp Cardiol 2002;55:1013-4.

Respuesta
Sr. Editor: La contribucin (como tal tomamos su carta de rplica que alude al artculo editorial que publicamos sobre las Unidades de Dolor Torcico [UDT] en esta misma revista1) de Jimnez Murillo et al, en representacin de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) es bienvenida y agradecida. Fue un placer para nosotros aceptar, en su da, el encargo de la Seccin de Cardiopata Isqumica de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) de coordinar el documento de consenso sobre las UDT2, lo fue comentar en el editorial citado los primeros resultados clnicos favorables obtenidos en Espaa con la metodologa aconsejada, reflejados en el excelente artculo de Pastor et al3, y lo es ahora agradecer la contribucin de la SEMES. El objetivo principal de las directrices antes citadas2 (en cuya elaboracin, por cierto, participaron expertos en urgencias adems de cardilogos) era precisamente el que Jimnez et al aducen en su carta: aprovechar mejor los recursos; coordinar an ms a las personas y unidades actualmente involucradas en la atencin a los pacientes que presentan una situacin clnica urgente (no pacientes emergentes, por favor), y por ello aumentar al mximo la calidad de tal atencin. Precisamente este afn integrador llev al grupo de la SEC que dise el antecitado documento a no detallar en exceso requisitos, procedimientos o responsabilidades de las UDT, con la pretensin de permitir que se organizasen localmente atendiendo a la amplia variedad de situaciones que se dan en nuestro pas. No hay duda de que las organizaciones que mencionan Jimnez et al tienen perfecta cabida en la estructura propuesta: justamente es un excelente ejemplo de ello la organizacin del grupo del

Hospital de Valme3. El camino, pues, para subsanar las deficiencias y dificultades que, con toda razn, aducen Jimnez et al en su carta es, precisamente, la integracin funcional que defendemos y brindamos. Trabajemos, pues, unidos (virtual o fsicamente) y en la misma direccin, sin reivindicaciones disgregadoras ni protagonismos estriles. No es menos bienvenida ni agradecida la enjundiosa, valiente y acertada aportacin de Garca Coso, que rebosa de sus reconocidos rigor cientfico, hondura intelectual y afn de colaboracin con la SEC. Realmente, cuando cuenta cmo atienden los casos de dolor torcico agudo en el Servicio de Cardiologa del Hospital Universitario de Getafe est describiendo, ni ms ni menos, una Unidad de Dolor Torcico virtual exactamente tal y como se defendi (o as pretendi hacerse al menos) en nuestro editorial que comenta1. Una vez ms, el documento de trabajo de las UDT2 pretenda solamente crear un marco de actuacin donde encajar las infinitas particularidades de este particular pas, sin ocultarlas pero sin renunciar a mejorarlas en lo posible, sin necesidad de trasladar experiencias de pases con situaciones muy diferentes. En la llamada de nuestro editorial Urge su Desarrollo Total (aunque a causa de una, a nuestro juicio, inadecuada correccin estilstica por parte de la revista, se perdi el efecto que el uso de las maysculas quera conseguir tambin su traduccin libre al ingls: remedar las siglas UDT/CPU) justamente utilizamos el trmino desarrollo, de ms amplio alcance que creacin, para intentar transmitir esta idea de funcionamiento autnomo. La rpida aparicin de resultados de dos grupos diferentes3,4 no es sino una demostracin de las posibilidades de este enfoque. La aportacin de Garca Coso demuestra, a nuestro entender, que en su servicio se ha reflexionado sobre las diversas formas de atender con eficiencia a los pacientes con dolor torcico agudo y se ha elegido la ms acorde con sus disponibilidades. Esta reflexin es, con seguridad, el factor principal del xito de las UDT, con independencia de si se organizan finalmente como fsicas o virtuales, son multi o unidisciplinarias, grandes o pequeas, se ubican en el servicio de urgencias o en cardiologa, o se denominan as, con otro nombre o no reciben ninguno.
Eduardo Alegraa y Julin Baynb
a Departamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universitaria. Pamplona. b Servicio de Cardiologa. Hospital de Len. Len. Espaa.

BIBLIOGRAFA

1. Alegra E, Bayn J. Unidades de dolor torcico: urge su desarrollo total. Rev Esp Cardiol 2002;55:1013-4. 2. Bayn J, Alegra E, Bosch X, Cabads A, Iglesias I, Jimnez Ncher JJ, et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55:143-54. 3. Pastor L, Pavn R, Reina M, Caparrs J, Mora J. Unidad de dolor torcico: seguimiento a un ao. Rev Esp Cardiol 2002;55:1021-7. 4. Sanchs J, Bod V, Llacer A, Nez J, Ferrero JA, Chorro FJ. Valor de la prueba de esfuerzo precoz en un protocolo de unidad de dolor torcico. Rev Esp Cardiol 2002;55:1089-92.
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