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Cardipata en el mbito odontolgico.

Como obligacin legal para poder atender a cualquier paciente, disponemos de la historia clnica, fuente de informacin de los padecimientos que tiene nuestro paciente, durante el interrogatorio encontramos con facilidad cualquier indicio que nos permita saber si padece de algn problema cardiovascular, o en ocasiones el propio paciente nos indica de alguna cardiopata que padece, es nuestra obligacin, investigar lo siguiente:

1 Qu tipo o clase de cardiopata padece. 2 Si tiene tratamiento instituido o no. 3 En qu consiste el tratamiento. 4 Si est compensado o no de su cardiopata. Es muy importante conocer estos cuatro puntos, a nuestra consulta puede llegar un paciente con cualquier tipo de cardiopata con o sin tratamiento, y tenemos la obligacin de saber cmo conducirnos ante estos problemas

Profilaxis de la endocarditis bacteriana:

Se hace en todos los pacientes con cardiopatas congnitas cianticas y no cianticas, previniendo las bacteriemias que

podamos provocar en procederes estomatolgicos, como son tartrectomas, exodoncias, tratamientos pulpo radiculares y ciruga periapical .Estos lugares en los que hay alteraciones estructurales es ms posible el asentamiento bacteriano y por lo tanto una endocarditis, pues se produce turbulencia que se comporta como un flujo laminar. Esto ocurre ms frecuentemente en las cardiopatas articas. Se recomienda hacer profilaxis siempre, que consista en el uso de antibiticos, antes, durante y 2 3 das despus, preferiblemente Penicilina o derivados, 1 milln diario, comenzar un da antes del proceder estomatolgico y continuar a completar 5 das. (7) Otros autores usan 1 hora antes administracin parenteral y 6 horas despus. Si estamos tratando a un alrgico a la Penicilina se utiliza Eritromicina 25-50 Mg. x Kg. de peso 24 horas antes y cada 6 u 8 horas a completar tambin 5 das.

Antiagregantes plaquetarios Los antiagregantes desempean un papel muy importante en la prevencin secundaria de Accidentes isqumicos cardiovasculares. Dado que determinan un aumento del sangrado quirrgico, tradicionalmente se suspendan estos frmacos antes e una intervencin quirrgica, para reducir el riesgo de complicaciones hemorrgicas. Debido a su diferente efecto sobre el sangrado quirrgico, debemos diferenciar la actitud preoperatoria ante el cido acetilsaliclico (AAS) y las tienopiridinas (clopidogrel).

AAS El mantenimiento a dosis bajas se asocia a un aumento cuantitativo del sangrado quirrgico, pero no determina una mayor severidad de las complicaciones hemorrgicas, ni un aumento de la mortalidad perioperatoria. Mantendremos el AAS a dosis de 75 100 mg da durante todo el perioperatorio. La nica excepcin la constituyen las intervenciones intracraneales, donde el riesgo del sangrado es superior al de la suspensin del efecto protector del AAS. En esta ciruga se suspendera el AAS siete das antes de la intervencin. Estas dosis de AAS no incrementan el riesgo de hematoma epidural relacionado con una tcnicas neuroaxial, excepto en el caso de tratamiento simultaneo con heparina.

Protocolo clnico para el tratamiento dental del paciente con CI Hay que considerar el tipo de patologa cardaca, la gravedad de la misma, el tiempo trascurrido desde que aparecieron las manifestaciones clnicas, las complicaciones y el tratamiento que est recibiendo el paciente. Desde hace algunos aos ya se consideraba que en pacientes con CI era fundamental, antes de someterles a tratamiento dental, reducir la ansiedad y el estrs con premedicacin, realizar una buena tcnica anestsica y monitorizar al paciente durante el tratamiento. En el protocolo actual a seguir en el paciente con angina estable o postinfarto deberemos, antes de planificar el tratamiento

odontolgico, consultar e incluso pedir ciertos informes al mdico que controla al paciente. Asimismo, se deber realizar una valoracin actual con un control anterior al tratamiento de ciertas constantes vitales como el pulso y la tensin arterial. Una buena medida sera monitorizar al paciente durante el tratamiento con el pulsioxmetro que nos medir el grado de oxigenacin perifrica y la frecuencia cardaca, adems de tener una previa toma de la tensin arterial. Si el paciente est tomando nitritos deber traerlos a cada visita por si se desencadenara el dolor torcico o de forma preventiva antes de realizar la anestesia local. La anestesia deber ser eficaz con un buen control del dolor. Actualmente el uso de vasoconstrictores es considerado correcto (33-35). Cuando inyectemos la anestesia con vasoconstrictor deberemos estar seguros de no inyectar en un vaso sanguneo por lo que aspiraremos durante la perfusin, asimismo, no deberemos administrar ms de 2 carpules con vasoconstrictor, el equivalente a 0,036 mg de epinefrina (33, 34). Si fuera necesaria ms anestesia en la zona de infiltracin una vez conseguido cierto grado de vasoconstriccin podremos aadir ms anestesia sin vasoconstrictor. Es fundamental en estos pacientes la reduccin del estrs y la ansiedad previa al tratamiento (33). Esto se puede realizar con la administracin de ansiolticos como benzodiacepinas de accin prolongada, el diazepam a dosis de 5 a 10 mg por va oral la noche antes y 5 mg de una a dos horas antes de comenzar el tratamiento dental. Algunos autores utilizan sedacin por inhalacin con oxido nitroso/oxgeno.

Es conveniente realizar visitas cortas de no ms de 30 min de duracin. La posicin ms cmoda para el paciente es semisupina, no estando tumbado del todo (23).Respecto al momento ms idneo del da para realizar el tratamiento era considerada la maana (temprano) porque exista menos cansancio y estrs. Sin embargo, este factor es discutido actualmente puesto que al amanecer es el momento donde existe una mayor incidencia de ataques cardacos(infarto, ictus, arritmias y muerte sbita). Se debern evitar la primeras horas de la maana y las ltimas de la tarde cuando el cansancio y estrs puede ser mayor (36). Si el paciente est tomando anticoagulantes o anti agregantes deberemos controlar el exceso de sangrado a nivel local. Los pacientes con angina inestable no son candidatos al tratamiento dental programado y si fuera necesario un tratamiento urgente se debera hacer en una consulta de odontologa hospitalaria (34).Si durante el tratamiento odontolgico surgiera dolor torcico se deber detener inmediatamente el tratamiento y se le administrar un comprimido de nitroglicerina sublingual, administrando al mismo tiempo oxgeno con gafas nasales (3 l/min) (37, 38). Si desaparece el dolor se valorar continuar con el tratamiento o citar al paciente otro da. Si no desapareciera el dolor se volver a administrar otro comprimido sublingual y se esperaran otros 5 min. Si en 15minutos desde que se instaur el dolor no desaparece hayque proceder a trasladar urgentemente al paciente a unmedio hospitalario (39).