Sindrome diarreico

Resumen Presentamos un trabajo sobre el sndrome diarreico, fisiopatologa, clasificacin, diagnostico, complementarios y conducta, pensamos que sea de inters general pues es una patologa muy comn en el mundo y la primera causa de morbi-mortalidad en el mundo subdesarrollado en la etapa infantil. Sndrome diarreico La diarrea afecta a todas las edades y razas tnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los pases en vas de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil. Cada ao fallecen ms de 5 millones de nios durante el primer ao de vida por esta causa. Las enfermedades diarreicas constituyen, adems, un problema socioeconmico considerable por el absentismo laboral que ocasionan Definicin de sndrome diarreico La diarrea es un signo que revela una alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad) y que en ltimo trmino indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrlitos. La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo. Fisiopatologa del sndrome diarreico Diarrea osmtica. Diarrea secretora. Diarrea inflamatoria. Diarrea motora. Diarrea osmtica: Se produce cuando existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles que retienen agua en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presin osmtica de la luz intestinal es superior a la plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con escaso contenido de sodio. Las causas ms frecuentes de diarrea osmtica son: a) la ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azcar en alimentos de rgimen); b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico), y c) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de malabsorcin, dficit de disacaridasas, malabsorcin congnita de fructosa y glucosa-galactosa). La diarrea osmtica se caracteriza por: cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible. el volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/da. la diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de concentraciones de sodio multiplicadas por dos, es mayor de 175 mosmol/kg. el pH fecal suele ser bajo (<5). existe tendencia a la hipernatremia. Diarrea secretora: se produce por una inhibicin de la absorcin o por un estmulo de la secrecin intestinal de lquidos y electrlitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayora de los sndromes diarreicos, predominando la inhibicin de la absorcin de agua y electrlitos sobre la secrecin activa.

Las principales causas de diarrea secretora son: Enfermedad intestinal difusa con destruccin importante de clulas epiteliales. Reseccin intestinal. Factores humorales con efecto endocrino o paracrino. Sustancias que actan desde la luz intestinal, como enterotoxinas bacterianas, laxantes y cidos grasos o sales biliares malabsorbidos. Adenoma velloso gigante. Clorhidrorrea congnita. Las principales caractersticas clnicas de la diarrea secretora son: las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da). la diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg. la diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h. El diagnstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusin intestinal que permiten demostrar con precisin la inhibicin de la absorcin intestinal de lquidos y electrlitos. Diarrea exudativa: Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secrecin de moco, sangre, protenas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen. Las causas ms frecuentes de diarrea exudativa son: la enfermedad inflamatoria crnica del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile). colitis isqumica. enteritis actnica. Diarrea motora: Alteraciones de la motilidad intestinal pueden favorecer la aparicin de diarrea aun cuando la capacidad absortiva intestinal est conservada. Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, se entiende que est mediada por un trastorno de la motilidad. Dado que no existen procedimientos objetivos para demostrar el origen motor del sndrome diarreico, ste se establece fundamentalmente por exclusin. La diarrea motora se produce fundamentalmente por dos mecanismos: Aumento del peristaltismo intestinal. La diarrea por hiperperistaltismo suele observarse en enfermedades crnicas, como el sndrome del intestino irritable, el sndrome postvagotoma, el sndrome postcolecistectoma, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides, tras reseccin ileoclica y por malabsorcin de cidos biliares. Reduccin del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano, el cual, a su vez, puede desencadenar diarrea y esteatorrea. Este tipo de diarrea se observa en enfermedades como la esclerodermia, la diabetes mellitus y en el sndrome de pseudoobstruccin intestinal.

Evaluacin del paciente con diarrea Una anamnesis dirigida y una exploracin fsica completa resultan elementos indispensables para la correcta orientacin diagnstica del paciente con diarrea. En una primera valoracin del paciente afecto de diarrea el clnico debe realizar un interrogatorio dirigido con el objeto de poder orientar el diagnstico y establecer el orden secuencial de exploraciones complementarias necesarias en cada caso en particular.

Historia clnica: Forma de presentacin y curso: o Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una infeccin intestinal). o Patrn: continuo o intermitente. Duracin: semanas, meses o aos. Datos epidemiolgicos: viajes recientes (esprue tropical, amebiasis), ingesta de agua no potable (amebiasis). Caractersticas de las heces: o Consistencia: lquidas (generalmente por diarrea secretora), pastosas, caprinas (frecuentes en la pseudodiarrea). o Presencia de productos patolgicos: sangre (neoplasias, colitis isqumica), moco (tumor velloso) o pus (enfermedad inflamatoria intestinal). o Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la existencia de maldigestin/malabsorcin. Caractersticas de la diarrea segn su localizacin:

Antecedentes patolgicos personales: o Antecedentes de promiscuidad sexual, homosexualidad, SIDA: debern descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple y citomegalovirus. Tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi, con afectacin intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropata por sida o Presencia de factores precipitantes: determinados componentes de la dieta (lcteos en el caso de la intolerancia a la lactosa, alimentos etiquetados como "light" en el caso de diarrea osmtica por sorbitol), estrs (intestino irritable). o Antecedentes de ciruga previa: gastrectoma, reseccin intestinal, vagotoma, colecistectoma, reseccin pancretica amplia.

o Antecedentes de radioterapia: el riesgo est relacionado con la dosis (l% a 5% con dosis entre 4500 a 5500 rads, 35% con dosis superiores). o Presencia de patologas asociadas o enfermedades sistmicas: hepatopatas (en la enfermedad inflamatoria intestinal), lcera pptica (en el sndrome de Zollinger-Ellison), enfermedad pulmonar crnica (en la fibrosis qustica del pncreas), hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopatas, vasculopatas (en la panarteritis nodosa con afectacin intestinal), esclerodermia (en la pseudoobstruccin intestinal) o inmunodeficiencias. Sintomatologa asociada: Dolor abdominal y sus caractersticas: en gente joven el dolor de tipo clico, asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta, generalmente corresponde a la presencia de grmenes enteroinvasivos, mientras que en pacientes de edad avanzada debe descartarse isquemia intestinal. Prdida de peso: es frecuente en el sndrome de malabsorcin, la enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias e hipertiroidismo. Distensin abdominal, flatulencia, borborigmos: sospechar malabsorcin de hidratos de carbono. Historia de procesos alrgicos (asma bronquial, edema angioneurtico): pueden aparecer en la gastroenteritis eosinoflica. Prurito, escozor anal: son frecuentes en la malabsorcin de hidratos de carbono. Infecciones respiratorias de repeticin: inmunodeficiencia primaria, fibrosis qustica Frmacos relacionados con diarrea crnica. Laxantes, Antibiticos (Clindamicina, Ampicilina, Cefalosporinas, Eritromicina), Anticidos con magnesio, Misoprostol, Agentes colinrgicos, Flebotnicos, Guanetidina, Digital, Antiinflamatorios no esteroideos, Quinidina, Hidralazina, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I, Propranolol, Clorfibrato, Gemfibrozilo, Lovastatina, Probucol, cido quenodesoxiclico, Colestiramina (a dosis altas), Salazopirina, Suplementos de potasio, Tiroxina, Colchicina, Manitol, Quimioterapia, Diurticos, Teofilina, Litio, Fluoxetina, Alprazolam, Acido valproico, Etosuximida, L-DOPA. Exploracin fsica: Piel y mucosas. Adenopatas. Palpacin tiroidea. Abdomen. Exploracin neurolgica. Extremidades. Auscultacin cardaca. Inspeccin anorrectal. Tensin arterial, temperatura. Examen de heces: Debe llevarse a cabo una inspeccin cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patolgicos como sangre, pus o moco. Tambin debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacin de la prueba del guayaco. La prdida de grasa puede detectarse mediante tincin con Sudn III y la presencia de leucocitos con tincin de azul de metileno. Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los parsitos en heces. Una prueba de Sudn III positiva obliga a confirmar la esteatorrea mediante la prueba de Van de Kamer o la prueba del aliento con triolena 14C. Si se sospecha la ingesta subrepticia de laxantes debe realizarse la prueba de alcalinizacin de las heces y orina.

Determinacin del pH fecal. Permite diferenciar la malabsorcin especfica de hidratos de carbono del sndrome malabsortivo generalizado Laboratorio: Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia). La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinoflica y las parasitosis. Pruebas de coagulacin. Bioqumica sangunea, incluyendo proteinograma, calcio, fosfatasa alcalina, urea, creatinina, ionograma, dosificacin de inmunoglobulinas y equilibrio cido-base. Hormonas tiroideas. Velocidad de sedimentacin globular. Pruebas diagnosticas especficas: Rectosigmoidoscopia. Debe practicarse en todo paciente que presente una diarrea aguda sanguinolenta o una diarrea crnica. Estudios radiolgicos. Colonoscopia. Fibrogastroscopia. Pruebas para demostrar malabsorcin de grasas: Tcnica de Van de Kamer, Prueba del aliento con triolena -14C. Pruebas para demostrar alteracin de la mucosa intestinal: Prueba de la d-xilosa, Biopsia del intestino delgado. Prueba de Schilling. Las tcnicas ms utilizadas para evaluar la absorcin de cidos biliares son la prueba del aliento con coliglicina -14C y la prueba de SeHCAT (selenio-75-cido tauroclico marcado). Pruebas para demostrar sobrecrecimiento bacteriano, El cultivo del aspirado intestinal, Tcnicas indirectas, como las pruebas del aliento con coliglicina-14C, d-xilosa-14C o glucosa/hidrgeno. La prueba del aliento con d-xilosa-14C, con liberacin de CO2. Se mide la radiactividad en el aliento espirado tras la ingestin de 1 g de d-xilosa marcada con 14C. La prueba del aliento con glucosa/hidrgeno se basa en la medicin del hidrgeno formado tras la fermentacin bacteriana de una dosis de glucosa administrada por va oral. La concentracin de hidrgeno se mide por cromatografa de gases en el aire espirado antes de la administracin de 50 g de glucosa y a los 30, 60, 90 y 120 min de sta. Tratamiento sintomtico de la diarrea crnica Est indicado en tres situaciones: Cuando, a pesar de las exploraciones realizadas, no se ha conseguido llegar a un diagnstico etiolgico. Cuando no existe tratamiento especfico de la causa. Cuando, a pesar del tratamiento especfico, existe una pobre respuesta. Los objetivos son, bsicamente: Aumentar la consistencia de las heces, Disminuir la frecuencia de las deposiciones y Aliviar los sntomas asociados. Las opciones teraputicas son varias: Sustancias absorbentes, Derivados opiceos, Anlogos de la somatostatina, Resincolestiramina, Clonidina, Inhibidores de la bomba de protones, Indometacina, Antagonistas de los receptores H1 y H2.