D ermatitis del paal

Dermatitis del paal

E. Zambrano Prez, A. Torrelo Fernndez, A. Zambrano Zambrano

Concepto
Se entiende por dermatitis del paal, en sentido amplio, cualquier enfermedad cutnea que se manieste nica o primordialmente en la zona cubierta por el paal. Sin embargo, es ms correcto denir la dermatitis del paal, o mejor dicho, la dermatitis irritativa del rea del paal, como el proceso cutneo irritativo e inamatorio debido a las especiales condiciones de humedad, maceracin, friccin y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plsticos, perfumes, etc.) que se producen en la zona cubierta por el paal durante un periodo muy concreto de la edad del individuo. Aunque se desconoce la causa especca que produce la irritacin, podemos considerar que el agente irritativo no es nico, sino una mezcla de diversos factores de diferente capacidad irritativa sobre la piel, e incluso el agente causal puede ser diferente en cada paciente. Los principales factores que inuyen en el desarrollo del proceso parecen ser la friccin, la oclusin, la excesiva humedad, la capacidad irritante de las orinas y las heces, y el aumento del pH en la piel del rea del paal. El resultado nal es el dao a la epidermis, con la consiguiente prdida de la funcin barrera de la piel y una mayor susceptibilidad a la irritacin cutnea. El papel de las bacterias no se ha aclarado, pero parece centrarse en su capacidad de transformar la urea en amonio y as elevar el pH de la piel. Tampoco se ha aclarado el papel de Candida albicans en el desarrollo de la dermatitis del paal. Se desconoce la prevalencia exacta de la dermatitis del paal, pero se estima que entre un 7% y un 35 % de los nios tiene esta dermatitis en cualquier momento de su lactancia. Afecta por

igual a ambos sexos, y se dice que la prevalencia mxima sucede entre los seis y los doce meses de edad. Igualmente, la incidencia de dermatitis de paal es tres o cuatro veces superior en los nios con diarrea. La utilizacin de paales extra-absorbentes reduce la frecuencia y severidad de la dermatitis del paal en comparacin con los nios que usan paales de algodn, aunque algunos estudios disputan esta armacin.

Clnica
La dermatitis irritativa del rea del paal puede mostrarse desde el punto de vista clnico en varios modos y grados: Dermatitis irritativa de las zonas convexas: aparicin de lesiones cutneas en las reas que tienen un contacto ms directo con el paal, como son los genitales externos, las nalgas y las zonas perineales. Segn su gradacin se distinguen: Eritema en W: eritema en regiones glteas, genitales y supercies convexas de los muslos, dejando libre generalmente el fondo de los pliegues (Fig. 1). Eritema conuente: eritema ms vivo e intenso, con afectacin de los pliegues y signos de exudacin (Figs. 2 y 3). Dermatitis erosiva (sifiloides de Jacquet): ulceraciones superficiales en sacabocados, salpicadas, en nmero reducido (Fig. 4). Dermatitis irritativa lateral: es un tipo poco descrito, aunque frecuente, que muestra afectacin en la zona lateral de las nalgas, en las reas que corresponden a la parte del paal que carece de material absorbente, y en la que se
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Figura 1. Eritema en W.

Figura 2. Eritema del paal conuente.

Figura 3. Eritema del paal.

Figura 4. Dermatitis eerosiva del paal.

produce un contacto directo y prolongado de la piel con el material plstico. Suele afectar a nios gruesos. Dermatitis irritativa por qumicos: se produce una irritacin cutnea primaria por la aplicacin de sustancias antispticas, detergentes, custicos o perfumes en la zona del paal. Dermatitis irritativa perianal: se debe a la irritacin de la zona anal y perianal por el contacto prolongado o repetido con las heces y/o la friccin excesiva con productos de limpieza (toallitas, jabones, etc.).

albicans, que se maniesta clnicamente como eritema intenso de tinte rojo violceo con formacin de ppulas y ppulo-pstulas de extensin perifrica. El llamado granuloma glteo infantil es una complicacin de una dermatitis del paal asociada a la utilizacin de corticoides tpicos de alta potencia, caracterizada por la aparicin de ndulos violceos o purpricos de hasta 2 3 cm de dimetro. La hipopigmentacin o cicatrizacin son complicaciones de dermatitis del paal moderadas o severas.

Diagnstico
El diagnstico es eminentemente clnico, y no hay ninguna prueba que laboratorio que lo conrme. En casos de sobreinfeccin candidisica o bacteriana debe tomarse cultivo de las lesiones sospechosas.

Complicaciones
Las ms habituales son de tipo infeccioso, especialmente la sobreinfeccin por Candida

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Diagnstico diferencial
El rea del paal es una zona especialmente propensa al desarrollo de ciertas enfermedades, que deben diferenciarse de la dermatitis irritativa. stas incluyen: Dermatitis seborreica. Se produce un eritema rosado, con descamacin untuosa, que afecta predominantemente a los pliegues inguinales. Psoriasis del paal. Se considera una forma de psoriasis desencadenada por fenmenos traumticos y friccionales. Se maniesta como placas eritematosas vivas, de mrgenes bien denidos, con descamacin leve o moderada. Miliaria rubra. Es una lesin bastante comn, debida a un exceso de sudoracin local asociado a obstruccin relativa del oricio del conducto sudorparo. Se producen ppulas eritematosas aisladas, a veces coronadas por una vescula o una pequea pstula. Dermatitis atpica. Por las condiciones de hiperhidratacin y oclusin de la zona del paal, es poco frecuente la dermatitis atpica en esta zona, y casi siempre aparece asociada a otras lesiones atpicas. Imptigo. Se producen pstulas que se rompen dejando reas desecadas y una exudacin de coloracin amarillenta, como consecuencia de la infeccin supercial por estalococo dorado. Candidiasis del paal. Aunque la candidiasis del paal es una complicacin no infrecuente de la dermatitis irritativa del paal, la candidiasis primaria muestra un eritema ms vivo o violceo, afectacin de los pliegues, un borde ntido y formacin de ppulas o ppulo-pstulas perifricas. Herpes simple primario genital. La aparicin de las tpicas vesculas arracimadas herpticas sobre una base eritematosa puede confundirse en ocasiones con la dermatitis erosiva del paal. Slis congnita. Muy infrecuente en nuestro medio, cursa con ppulas o placas de supercie plana y coloracin eritematosa a parduzca, que pueden ser numerosas y conuentes en la zona perianal.

Acrodermatitis enteroptica. Como consecuencia del dcit congnito de zinc se pueden producir lesiones eritematosas y descamativas, con unos bordes bien denidos y desecados, asociados a irritabilidad y cierto grado de alopecia como manifestaciones ms incipientes. Histiocitosis de clulas de Langerhans. Se puede presentar en el rea del paal como eritema rosado erosivo y descamativo que afecta predominantemente a los pliegues inguinales, resistente a los tratamientos tpicos, o como ppulas eritematosas con aspecto purprico.

Prevencin
El abordaje de la dermatitis irritativa del paal debe ir orientado tanto hacia la prevencin como al tratamiento sintomtico de las lesiones establecidas. Prolaxis: Se aconseja realizar una buena higiene de la zona, que debe permanecer siempre seca y limpia. La limpieza de la zona se realizar con agua tibia o con un jabn cido o neutro, desaconsejndose los perfumes. Se efectuarn cambios frecuentes de los paales, e incluso en nios con episodios repetidos puede ser til mantenerlos unas horas al da sin paales, si es posible. Parece claro que el factor crucial en la prevencin de la dermatitis irritativa del paal parece ser el nmero de cambios de paal al da. La maceracin puede evitarse con polvos de talco o xido de zinc, aunque estos polvos estn desaconsejados en erosiones de la piel, pues podran producirse granulomas por cuerpo extrao. No se utilizarn de modo prolctico corticoides, antifngicos ni antibiticos tpicos, por el riesgo de sensibilizacin. Se debe aplicar, a cada cambio de paal, un producto protector que asle la piel del contacto con el paal. Para este n, son adecuadas las pastas o pastas al agua con xido de zinc. Pueden administrarse como frmulas magistrales o como productos envasados comercialmente. Se han comercializado igualmente pastas con xido
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de zinc que llevan sustancias que inhiben la accin de las enzimas fecales. Los paales actuales desechables extra-absorbentes contienen un material absorbente en gel dentro del ncleo de celulosa. El material absorbente en gel es un poliacrilato sdico con uniones cruzadas, que tiene la capacidad de absorber varias veces su propio peso de orina. Adems, posee una capacidad de tampn que reduce el pH elevado de la zona del paal. Los paales extra-absorbentes dieren, segn los distintos fabricantes, en composicin, cantidad y distribucin del material en gel dentro del ncleo de celulosa

Teraputica
En dermatitis moderadas o severas, la aplicacin de corticoides tpicos de baja o modera-

da potencia reduce o elimina la inamacin. La absorcin percutnea de los corticoides de aplicacin tpica en la zona del paal est incrementada por la oclusin. La sobreinfeccin por Candida albicans es bastante frecuente, y muchos casos de dermatitis del paal se benecian de la aplicacin tpica de un antifngico. En muchos casos, la asociacin de un corticoide suave con un antifngico tpico es de gran utilidad. Los antibiticos tpicos deben emplearse en caso de sobreinfeccin bacteriana demostrada, pues su valor prolctico no est demostrado y su aplicacin sobre piel irritada puede hacer empeorar el cuadro. Los preparados en polvos pueden actuar como astringentes, adems de antibacterianos, y son tiles en la dermatitis perianal. Se ha preconizado la utilizacin aislada de mupirocina para la dermatitis del paal.

Bibliografa
1. Berg RW, Milligan MC, Sarbaugh FC. Association of skin wetness and pH with diaper dermatitis. Pediatr Dermatol 1994; 11: 18-20. 2. Chavigny JM, Crpin V, Stalder JF. Ann Dermatol Venereol 1996;123: 681-685. 3. Lane AT, Rehder PA, Helm K. Evaluations of diapers containing absorbent gelling material with conventional disposable diapers in newborn infants. Am J Dis Child 1990;144: 315-318. 4. Lorette G, Vaillant L. Dermites du sige des nourrissons. Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 213-219. 5. Singalavanija S, Frieden IJ. Diaper dermatitis. Pediatrics in Review 1995; 16: 142-147.

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