ANESTESIA EN PACIENTE CON CARDIOPATA

Dr. Enric Sams

Hospital Universitario del Mar, Barcelona

Course : 2 Year : 2006 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelone Weight : 314 kb Related text : no
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ANESTESIA EN: - CARDIOPATA ISQUMICA - HTA - VALVULOPATIAS

Cardiopata isqumica
Causas de alteracin aporte/demanda Estenosis coronaria Vasoespasmo (Prinzmetal) Taquicardia severa Estenosis Artica HTA severa Miocardiopata hipertrfica

Cardiopata isqumica
OFERTA Flujo sanguineo coronario (F=P/R) (ejercicio FSC x 4-5) (extraccin O2poco) Frecuencia cardaca (llenado ventricular=distole) (FC= CMRO2) CaO2 (O2hb) + (O2 disuelto) A evitar Hipotensin arterial

Taquicardia

Anemia Hipoxemia

Cardiopata isqumica
DEMANDA W Sistlico FC -- W PA -- W VS -- W Contractilidad Catecolaminas----- C Digoxina, Ago--- C -blokers, Ca++anta C Tensin de pared A evitar HTA precarga

Stress (dolor, despierto) postcarga Alcalosis resp

Segmento ST e isquemia miocrdica

a.- Descenso del segmento ST 1 mm a 60-80 mS del punto J. b.- Duracin 1 min . c.- Separado de otros episodios por 1 min de normalizacin.

Regin isoelctrica J

J+60/80ms

Hipotensin Dolor Anemia Hipoxemia Acidosis Taquicardia Hipertensin Vasoespasmo

Isquemia subendocrdica

Lesin subendocrdica:

Hipotensin Dolor Anemia Hipoxemia Acidosis Taquicardia Hipertensin Vasoespasmo (?)

Vasopresores ( fc) Analgsicos (opceos) Hb 10 gr/dl FiO2 Bicarbonato -bloqueantes (esmolol) -bloquantes (labetalol) NTG, Ca++ antagonistas

Hemodinmicos Protrombticos Vasoconstriccin

Vasoespasmo/hipercoagulabilidad Trombo oclusivo

Alteracin mnima Trombo de la placa No-oclusivo Placa Vulnerable

Placa no vulnerable

Angor inestable anistomtico o IAM non-Q demanda miocrdica O2 Disrupcin severa Trombo de placa Oclusivo

IAM o Muerte sbita

Isquemia miocrdica

Lesin subepicardicrdica:

Vasoespasmo IAM

NTG Ca++ antag PTCA

Isquemia miocrdica postoperatoria

40% de pacientes con ECC o con riesgo de EC Silente ( 90%) Descenso del segmento ST Ms frecuente y severa durante el perodo postoperatorio (3 das) Duracin prolongada (> 2h) se sigue de evento cardaco (80%) Asociada a taquicardia Predictor de complicaciones cardacas

 FC & /= TA TA / = FC

-blockers Nitroglicerina Nitroglicerina -blockers

Isquemia Miocrdica

Sin cambios hemodinmicos

Nitroglicerina -blockers

Anemia Hipoxemia Acidosis Hipotermia Anestesia Hipo/hipervolemia

TA

PCP

Dobutamina (5g/kg/min) Nitroglicerina

Anestesia en cardiopata isqumica

Postoperatorio - Analgesia correcta - Reinstaurar tto previo lo antes posible

Anestesia en cardiopata isqumica Preoperatorio: - Corregir anemia - Evitar estrs - Corregir HTA - Mantener tto Monitorizacin - ECG (II; V5), Seg-ST, TA cruenta T, ET-CO2, SatO2 Induccin - H: Etomidato - R: Vecuronio - A: Fentanil Mantenimiento: - H: N2O / iso/halo - R: Vecuronio - A: Fentanil

Anestesia y HTA Valoracin preoperatoria

1.- Es realmente una HTA esencial? 2.- Hay afectacin de rgano diana? 3.- La HTA est bien controlada? 4.- La HTA est mal controlada en el preop inmediato!! 5.- Suspender/cambiar algn anti-HTA previo a la ciruga?

Anestesia y HTA Valoracin preoperatoria

10 % HTA es secundaria: - Hipo-K+ no farmacolgica - Crisis de HTA Palpitaciones Temblor - Soplo abdominal - Urea y creat elevadas - Soplo interescapular TA eess > TA eeii - Mujer joven - Esteroides Distribucin de grasa

Aldosteronismo primario Feocromocitoma Estenosis art. renal Insf. renal crnica Coartacin artica Contraceptivos orales Sdr de Cushing

Anestesia y HTA Valoracin preoperatoria

Afectacin rgano diana?

Cardaco: HVI : Criterios ECG: SV1 + RV5-6 > 35 mm Eje izquierda Puntuacin IC: - Cardiomeglia (Rx) - Disnea esfuerzo

Predictor independiente evento cardaco

Cardiopata isqumica: Dolor torcico Nefropata: urea y creatinina elevada Estenosis carotidea: Soplo carotdeo

Anestesia y HTA Valoracin preoperatoria

HTA mal controlada

Bien controlada TAS<160 y TAD<100 mmHg

FSC (ml/100gr/min)

75

SNC: AVC Rin: oliguria Corazn: isquemia MM perioperatoria

25 75 125 175

25

Presin (torr)

HTA mal controlada preop inmediato

Anestesia y HTA Valoracin preoperatoria

Cirugia programada (riesgo intermedio o alto) TAD 110 mmHg (descartada ansiedad) Suspender ciruga Urgencia HTA paulatina de HTA Emergencia HTA Reanimacin Tto de lesin rgano diana

HTA POSTOPERATORIA
URGENCIA HTA TAD >= 120 CI / riesgo de CI Sin dolor torcico Sin cambios seg-ST . FVI Sin clnica / Rx . AA asintomtico . Embarazo EMERGENCIA HTA TAD >= 140 mmHg CI / riesgo de CI Dolor torcico/alt segST FVI Sintomtico / Rx EAP AA sintomtico Eclampsia Encefalopatia HTA

Anestesia y HTA Valoracin preoperatoria Suspender algn anti-HTA

Deben administrarse incluso el da de la ciruga Stop amlodipino da ciruga Rebote HTA con -bloqueantes y clonidina IECAs / ARA II Considerar mitad de dosis da ciruga Suspenderlos en presencia de hipovolemia No suspenderlos en ICI Mantenerlos en polimedicados Individualizar Opinin personal !!!

Anestesia y HTA Consideraciones intraoperatorias

Atenuar TA durante la laringoscopia HTA preop ~ HMDN intraop TA postoperatoria Estabilizacin ms que obtencin un nmero concreto. Anti-HTA que toma de base BSA/Epidural: necesidades de fluidos y vasopresores Reanudar la medicacin habitual lo antes posible

ESTENOSIS ARTICA Evaluacin preoperatoria EKG: (E. Ao severa).- HVI e HAI en el 80% RX Torax: normal, cardiomegalia, elongacin artica, calcificacin anillo artico. Eco: grado de severidad, FE, contractilidad...etc Talio: coronariopata asociada. Monitorizacin . TA cruenta . Cateter de arteria pulmonar - Sangrado importante - Ayuda a hipovolemia vs fracaso ventricular

ESTENOSIS ARTICA Manejo anestsico Parmetro Precarga Postcarga FC Contractilidad Demanda O2 Ritmo Hemodinamia Elevada, distender VI rgido Evitar descenso de RVS 60-80 lpm Evitar inotrpicos negativos (por HVI) Sinusal

ESTENOSIS ARTICA Manejo anestsico

CO fijo (VS limitado)

TA
FSC

BSA/epidural (Venodilatacin)

isquemia

precarga

Bloqueo epidural >>> B. Subaracnoideo Tratamiento agresivo de TA (liquidos, vasopresores) Profilaxis antibitica Etomidato Vecuronio (taquicardia), pancuronio (bradicardia) Anestesia basada en narcticos (FV ) Mantenimiento a. inhalatorios (FV OK)

ESTENOSIS ARTICA Manejo anestsico

Parmetro Hipertensin Hipotensin Taquicardia Bradicardia Arritmia

Tratamiento Profundizar anestesia -agonistas, volumen -bloqueantes -agonistas, cardioversin

ESTENOSIS MITRAL
Etiologia Reumtica ( 43%(1960) a 9% (1985) valvulopatias ) 3% son vlvulas calcificadas, 1% congnitas 40% asintomticos 40% afectacin de otra vlvula (Ao) Patofisiologa Gradiente A-V diastlico HAI trombognesis ICD AC x FA Hipertension pulmonar Disfuncin VI EAP

ESTENOSIS MITRAL Evaluacin preoperatoria EKG: (EM severa)- HAI (P mellada DII, P bifsica V1) RX Torax: creciemiento AI (apertura ngulo carinal, doble contorno auricular), EAP Eco: grado de severidad, tamao auricular, calcif...etc

ESTENOSIS MITRAL Manejo anestsico Parmetro Precarga Postcarga FC Ventilacin/O2 Demanda O2 Ritmo Hemodinamia Mantener = (EAP!!!) Evitar RVS (gasto fijo) 60-80 lpm (llenado VI) Evitar PaO2/PaCO2 (HTP) Normal Sinusal !!!

ESTENOSIS MITRAL Manejo anestsico

Monitorizacin de PVC/AP AG basada en narcticos Etomidato como inductor, inhalatorios Vecuronio como RM (evitar pancuronio (AC x FA)) Normoventilar, SatO2 OK y evitar N2O (HTP) HTP puede tratarse con -agonistas, milrinona Mantener RS y cardioversin en presencia de AC x FA

ESTENOSIS MITRAL Manejo anestsico

Parmetro Hipertensin Hipotensin Taquicardia Bradicardia Arritmia

Tratamiento Profundizar anestesia -agonistas, volumen -bloqueantes, digital Cardioversin