HISTORIA CLINICA ANAMNESIS FILIACION NOMBRE: Salas Alvarez Leonidas SEXO:masculino EDAD: 78 aos RAZA: mestiza IDIOMA: castellano

OCUPACION: minero LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: crucero- carabaya, 26/01/1935 LUGAR DE PROCEDENCIA: puno PERSONA RESPONSABLE: hijos INFORMANTE: indirecto FECHA DE INGRESO: 24-04-2012 FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:26-04-2012 ELABORADO POR: estudiante de medicina : Calsin Ticona Alexsander Ruben ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS Parto empirico Desarrollo psicomotriz conservado PATOLOGICOS No refiere enfermedades infecciosas Intervenciones quirrgicas por ciruga de prstata en HRMNB Hospitalizacione previas por ciruga de prstata, EVC, obstruccion intestinal Niega transfusiones sanguneas Niega sufrir traumatismo

DM(-) HTA(-) AR(-) TBC(-) FAMILIARES PADRE :fallecido

alergias(-)

MADRE: fallecido por cncer de cuello uterino HERMANOS : 2 vivos aparentemente sanos HIJOS : 5 vivos aparentemente sanos CONYUGE: fallecido SOCIOECONOMICOS Casa de adobe de 12 habitaciones y 7 habitantes , cuenta con los sevicios bsico de agua, desague y luz.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 dias MOTIVO DE INGRESO: temblores, debilidad, disnea , dificultad para deambular FORMA DE INICIO : brusco CURSO DE LA ENFERMEDAD: estacionario RELATO CRONOLOGICO: Hijo del paciente refiere inicio del cuadro clnico hace 4 dias, con disnea a pequeos esfuerzos, a su vez el paciente sufre cada de la cama por lo guarda reposo, ademas familiar refiere que personas encargadas no le habran estado administrando los medicamentos para tratar su EVC anterior. Posterior a ello el paciente presenta crisis convulsiva parcial, hemiparesia, perdida dela petito e incapacidad para deambular, motivo por el cual es traido al servicio de emergencia del HRMNB. FUNCIONES VITALES APETITO:disminuido SED: disminuido ORINA: con hematuria DEPOSICIONES: 2 veces al dia SUEO: alterado

EXAMEN FISICO: SIGNOS VITALES: PA: 135/70 FR: 21 /min PULSO: 84/min T 36,6 C

Paciente en mal estado general, mal estado de nutricin, mal estado de hidratacin Fascies descompuesta Piel de color triguea con turgor y elasticidad disminuida TCS, con distribucin escasa Presencia de arco senil en cornea Pupilas isocoricas Reflejo fotomotor( +) reflejo consensual(+) reflejo de acomodacin (+) CUELLO: Sin presencia de masas visibles ni de ganglios palpables ni adenopatas, no hay danza arterial, no RHY, ni soplos TORAX: RESPIRATORIO: A la auscultacin presencia en la cara anterior de ambos hemitorax estertores crepitantes difusos, y en la cara posterior en la base de hemitorax derecho se ausculta roncus. CARDIOVASCULAR: RC hipofoneticos y arrtmicos DIGESTIVO: Abdomen blando depresible a la palpacin con ruidos hidroaereos presentes 1/ min UROGENITAL: Presencia de hematuria

EXAMEN NEUROLOGICO: 1.- NIVEL DE CONCIENCIA: conciente 2.- ORIENTACION: paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona. 3.-MEMMORIA: memoria inmediata conservada, la memoria retrograda esta conservado y la memoria anterograda esta alterada 4.- LENGUAJE: comprensin y expresin conservadas

5.- ACTITUD: en pie no explorado, en el lecho hemiparetico 6.- MARHA:no evaluado 7.- TROFISMO: miotrofismo con hipotrofismo 8.- TAXIA: coordinacin estatica con prueba de romberg no evaluado 9.- PRAXIA: realiza actos intransitivos con hemicuerpo derecho, actos intransitivos , transitivos e imitativos no realizados por el hemicuerpo izquierdo 10.- MOTILIDAD: Motilidad estatica con prueba de andre thomas no evaluada Motilidad cinetica VOLUNTARIA: fuerza con barre y mingazzini no evaluados INVOLUNTARIA: actos automatizados no evaluados REFLEJOS: Nasopalpebral: D+, I Maseterino:D+, IBicipital:D +, ISupinador largo:D+, IPatelar:D+, ICorneano.conjuntival:D+, I + Farngeo:D+ Cutneo plantar de babinski: + en pie ziquierdo 11.- PARES CRANEALES: II: + III, IV Y VI: derechos normales, izquierdos atenuados VII: normal VIII: derecho normal, izquierdo afectado IX: normal X: normal XI: normal

XII: normal IMPRESIN DE DIAGNOSTICO: Sndrome convulsivo parcial Sindrome hemiparetico Evc isqumico Trauma uretral

PLAN DE TRABAJO: I. II. III. IV. TAC Hemograma AGA Radigrafia anteroposterior de torax

COMENTARIO: Paciente con antecedente EVC, la tomografa revela multiples regiones con hipodensidad e isodensidad en ambos hemisferios cerebrales , esto sugire la instauracin de un EVC isqumico y hemorrgico reciente, segn lo referido por la hija del paciente la cada de la cama das previos a las crisis, podra ser la desencadenante de este nuevo episodio sumado a la negligencia de los familiares al no administrarle los medicamentos para tratar su enfermedad. La hemiparesia de lado izquierdo sugire una perdida de fuerza muscular y de la amplitud del movimiento, la cara puede o no estar dbil. La hemiparesia puede ocurrir por una lesin en cerebro, tronco cerebral, cerebelo, o mdula cervical superior. De esta manera se tiene un afeccion en la via piramidal lo cual viene a manifestarse por la presencia del reflejo cutneo plantar de babinski positivo en el lado afecto. Se viene atribuyendo la etiologa de la hemiparesia al evento cerebrovascular en la corteza cerebral, si bien por su amplia zona e afeccion se puden estar desencadenando nuevos eventos de crisis convulsivas, es necesario administrar medicamentos para prevenir su aparicin, ya que un severa. evento nuevo podra comprometer de forma mas