Abdomen Agudo peditrico

Definicin

El abdomen agudo (AA) en la infancia es difcil de definir al ser un cuadro sindrmico de origen mltiple y de clnica muy variada. Con carcter general, podemos decir que el sntoma principal del AA es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo adems ste uno de los motivos que con ms frecuencia origina consultas en un Servicio de Urgencias Peditricas. El DAA precisa un diagnstico precoz para decidir el tratamiento ms adecuado, sobre todo si ste debiera ser quirrgico, en razn de los tres grupos etiopatognicos de urgencias abdominales: obstructivas, inflamatorias o hemorrgicas.(1) Generalidades

El tipo del DAA puede ser en funcin del origen y de las vas nerviosas de transmisin:

1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las vsceras huecas o slidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso. Los estmulos que lo provocan pueden ser: mecnicos (distensin, estiramiento, traccin o contraccin), espasmos viscerales o isquemia. La sensacin que trasmite este dolor es de quemazn o incomodidad, no se encuentra una postura antilgica, la intensidad es variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vgales como: ansiedad, sudoracin, nuseas, vmitos, taquicardia, hipotona o palidez. 2. Somtico o peritoneal. Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y msculos. Es un dolor de transmisin rpida. Est provocado por la eliminacin de los metabolitos tisulares que aparecen tras la inflamacin o la isquemia. Es un dolor que se percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posicin antilgica, la cual se intenta mantener de una forma permanente evitando cualquier maniobra o movimiento que lo exacerbe. 3. Referido. Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por lo tanto un dolor de proyeccin cerebral. Su origen puede ser tanto visceral como

somtico. Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden modificarse segn la capacidad del nio para tolerarlo, existiendo factores psicgenos y ambientales que lo incrementan o disminuyen. La localizacin del DAA ser: En epigastrio: si el dolor se origina en el hgado, el pncreas, las vas biliares, el estmago o la porcin alta del intestino. En la regin periumbilical: si el dolor se origina en la porcin distal del intestino delgado, el ciego o el colon proximal. En la regin suprapbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso, las vas urinarias o los rganos plvicos. Generalizado: en los casos referidos desde otros rganos no abdominales. En la regin sacra: si se origina en el recto.

Cuanto ms asimtrica y ms distal al ombligo sea la localizacin ms riesgo hay de organicidad y de que se trate de un abdomen quirrgico. La intensidad del DAA podr ser: Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva. Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrgica.

Si la intensidad interfiere el sueo ser sugerente de causa orgnica. El carcter del DAA podr ser: Continuo: en relacin con procesos inflamatorios agudos.

 Clico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento y cese, sugiriendo obstruccin del tracto gastrointestinal o del genitourinario. Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores

circunstancias. ETIOLOGA

En el AA se pueden reconocer mltiples causas, cuya importancia, por frecuencia y severidad son muy desiguales. A lo anterior hay que aadir que la edad, va a ser adems, un factor determinante para diferenciar patologas. 1. Recin nacidos

A esta edad las causas ms comunes van a estar en relacin con malformaciones del aparato digestivo o con problemas extradigestivos. Ms raramente la causa ser de carcter mdico.

1.1. Origen digestivo Malrotacin y vlvulo intestinal. Atresia o bandas duodenales. Atresia yeyuno-ileal. leo o tapn meconial. Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo hipoplsico. Obstruccin funcional. Adinamia congnita. Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales.

1.2. Origen extradigestivo Onfalocele. Extrofia vesical. Hernia diafragmtica.

En los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparicin las podemos dividir en: comunes, poco frecuentes e infrecuentes.

2. Lactantes menores de 2 aos

2.1. Comunes Clicos del lactante (< 3 meses). Gastroenteritis aguda. Sndromes virales.

2.2. Poco frecuentes Traumatismos (descartar siempre maltrato). Invaginacin. Anomalas intestinales. Hernias inguinales. Anemia de clulas falciformes.

2.3. Infrecuentes Apendicitis. Vlvulo. Alergia o intolerancia a la leche de vaca. Tumores. Intoxicaciones. Deficiencia de disacaridasas. 3. Edad preescolar (entre 2 y 5 aos)

3.1. Comunes Gastroenteritis aguda. Infeccin urinaria. Traumatismos.

 Apendicitis. Neumona y asma. Anemia de clulas falciformes. Infecciones virales. Estreimiento. 3.2. Poco frecuentes Divertculo de Meckel. Prpura de Schnlein-Henoch. Fibrosis qustica. Invaginacin. Sndrome nefrtico. 3.3. Infrecuentes Hernia incarcerada. Neoplasias. Sndrome hemoltico-urmico. Fiebre reumtica. Hepatitis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Quiste de coldoco. Anemia hemoltica. Diabetes mellitus. Porfirias. 4. Escolares mayores de 5 aos y adolescentes

4.1. Comunes Gastroenteritis aguda. Traumatismos. Apendicitis.

 Infeccin urinaria. Enfermedad inflamatoria plvica. Anemia de clulas falciformes. Estreimiento. Infecciones vricas. 4.2. Poco frecuentes Neumona. Asma. Fibrosis qustica. Enfermedad inflamatoria intestinal. Ulcera pptica. Colecistitis. Pancreatitis. Diabetes mellitus. Embarazo. Quistes ovricos. Enfermedades del colgeno. Dolor intermenstrual. 4.3. Infrecuentes Fiebre reumtica. Clculos renales. Tumores. Torsin testicular. Torsin ovrica. DIAGNSTICO

a) Historia clnica

Debe ser lo ms detallada posible, siendo importante determinar factores que lo agravan o que lo alivian, episodios previos e historia familiar de DAA, sobre todo en los de origen quirrgico:

 Modo de presentacin: agudo, gradual o intermitente. Duracin: el tiempo de evolucin es importante teniendo en cuenta que un dolor abdominal severo de ms de seis horas de evolucin es sugerente de patologa quirrgica. Tipo: clico, opresivo, quemante, fijo o irradiado. Localizacin: Epigastrio. Periumbilical. Plvico. Generalizado. Sntomas asociados:

Digestivos:

- Vmitos: orientan ms hacia una patologa quirrgica, sobre todo si son persistentes, biliosos o si son posteriores al dolor. - Diarrea o estreimiento: preguntar siempre por la presencia de sangre o moco en las heces. - Anorexia: su presencia sugiere ms patologa quirrgica.

Extradigestivos:

- Fiebre y cefalea: mas asociados a problemas infecciosos pero si se unen a afectacin del estado general pensar ms en problemas quirrgicos. - Sntomas respiratorios: descartar neumona de lbulos inferiores. - Sntomas urinarios: sugieren infeccin de orina, clico renal o pielonefritis. - Sntomas ginecolgicos en adolescentes: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, aborto o dismenorrea.

Finalmente, hay que valorar procesos intercurrentes, medicaciones, antecedentes traumticos, alergias o enfermedades de base.

b) Exploracin fsica general

Es importante valorar el estado general y de hidratacin, la tensin arterial, la fiebre, las frecuencias cardiaca y respiratoria y la perfusin perifrica. Se descartarn focos infecciosos: ORL, meningitis, neumona, infeccin urinaria. Exploracin abdominal Inspeccin: cicatrices de ciruga previa, distensin, hematomas, exantema, petequias, prpura o inflamacin externa. Masas a nivel inguinal o escrotal. Observar los movimientos de la pared abdominal y sus limitaciones en relacin con el dolor. Auscultacin: de ruidos abdominales. Percusin: timpanismo, matidez, organomegalias. Palpacin: deber ser suave, observar expresin del nio, buscar rigidez y masas. Localizar zona de mximo dolor. Explorar Blumberg y punto de Mac Burney palpar regin inguinal y testculos. Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas.

c) Pruebas complementarias. Siempre hay que orientarlas en funcin del diagnstico de sospecha: hematimetra, electrolitos, urea, creatinina, PCR, transaminasas, amilasa, anlisis de orina.

- Estudios de imagen: la radiografa simple de abdomen puede ser inicialmente considerada aunque su rendimiento diagnstico es bajo. La ecografa abdominal pasa a ser la prueba de imagen de eleccin ya que se puede practicar con xito diagnstico, tanto en situaciones crticas, como pueden ser la invaginacin intestinal, como en situaciones menos crticas; por lo tanto esta tcnica es, dada su inocuidad y accesibilidad, una exploracin de primera lnea a realizar en un paciente que se sospeche patologa abdominal. Otra tcnica a tener en cuenta es la TAC abdominal en situaciones de difcil diagnstico en las cuales incluso podra estar indicada la realizacin de RNM. La endoscopia digestiva tanto alta como baja puede estar indicada en aquellos casos en los que se necesite una visualizacin directa de las lesiones. No se debe olvidar la posibilidad de realizar radiografa de trax en los casos en los que el DAA pueda estar originado de forma refleja, por procesos respiratorios basales.

d) Tratamiento

Estar en funcin de la causa de dolor abdominal. Terapias no especficas no deben usarse si el diagnstico no est aclarado, en cuyo caso el paciente debe ser ingresado para observar su evolucin y actuar en consecuencia. Un tema controvertido gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen agudo. Dado que los mdicos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basndonos en la evidencia actual, deberamos suministrar analgesia a estos pacientes con DAA. Es habitual en la prctica ver como estos pacientes con DAA deben esperar largo tiempo sin alivio mientras se establece un plan teraputico. La evidencia encontrada inclina la balanza hacia proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnstico.

Hidrocele congnito

Introduccin

Masa de localizacin escrotal por acumulacin de lquido estril dentro de la tnica vaginal, secundaria a una produccin excesiva. Existe una forma congnita debida al cierre incompleto del proceso peritoneo-vaginal y puede asociar criptorquidia. La forma adquirida, ms frecuente, suele deberse a traumatismos, epididimitis, ciruga de varicocele o tumores testiculares.(4)

Definicin y diagnostico

El hidrocele congnito es una acumulacin de lquido en la tnica vaginal del testculo producido por la permanencia o falta de cierre del conducto peritoneo vaginal. El examen clnico es de una gran utilidad diagnstica, el cual se confirma por la transiluminacin. (2) Clasificacin

1. El hidrocele vaginal (no comunicante). Se debe a que el proceso vaginal se ha obliterado y el lquido se encuentra localizado en el espacio situado entre la tnica vaginal y la tnica albugnea. En presencia de una cantidad grande de lquido acumulado, la bolsa escrotal es grande, fluctuante, con tensin e indolora y en ocasiones se imposibilita la palpacin del testculo. Si la cantidad de lquido es pequea, el testculo puede parecer ms grande y en la palpacin impresiona de consistencia algo blanda. La tumoracin no se deja reducir y el cordn espermtico se puede palpar por encima de la tumoracin con caractersticas normales. A travs de la transiluminacin se puede observar el testculo dentro del lquido como una sombra oscura y esfrica. El hidrocele puede ser unilateral o bilateral; este tipo de hidrocele no comunicante est presente en 6 % de los recin nacidos, es transitorio y el lquido se reabsorbe espontneamente. Es necesario diferenciarlos de aquellos escrotos voluminosos derivados del trauma del parto con edema.

Figura 1. Hidrocele no comunicante

2. En el hidrocele comunicante. No se oblitera el proceso vaginal y se pueden distinguir dos tipos: el hidrocele comunicante testicular, que presenta caractersticas muy parecidas al hidrocele vaginal, y el hidrocele comunicante funicular, que forma un tumor ovoideo a todo lo largo del cordn espermtico. Ambos tipos de hidrocele pueden presentar cambios del tamao escrotal de unos das a otros, as como por la compresin, por la posicin y el aumento con el llanto. En presencia de un hidrocele comunicante es difcil determinar el dimetro del anillo inguinal.

Fig. 2. Hidrocele Comunicante

Tratamiento El hidrocele congnito en los primeros 6 meses de vida suele involucionar y es necesario mantener una actitud expectante hasta el ao de vida (4). Si ocasiona gran dolor o incomodidad se indica la cura radical.

Quiste del conducto tirogloso Introduccin El tratamiento de las masas cervicales en nios depende de su localizacin y el tiempo que hayan estado presentes. Las lesiones cervicales se encuentran en la lnea media o en los compartimientos laterales. Las masas mediales comprenden remanentes del conducto tirogloso, masas tiroideas, quistes timicos o quistes dermoides. Las lesiones laterales incluyen remanentes de la hendidura branquial, higromas qusticos,

malformaciones vasculares, tumores en la glndula salival, tortcolis y lipoblastoma (un tumor mesenquimatico benigno raro de la grasa fetal que se forma en lactantes y nios pequeos). Los ganglios linfticos crecidos y los raros tumores malignos, como el rabdomiosarcoma, pueden localizarse en la lnea media o en la parte lateral del cuello. (3) Patologa y manifestaciones clnicas La glndula tiroides emerge del divertculo del intestino anterior en la base de la lengua, en la regin del futuro agujero ciego, a las tres semanas de vida embrionaria. Conforme el cuello del feto se desarrolla, el tejido tiroideo se vuelve ms anterior y caudal, hasta que alcanza su posicin normal. El descenso de la tiroides mantiene una relacin intima con el desarrollo del hueso hioides. El tejido tiroideo residual de la migracin puede persistir y luego presentarse como un quiste del conducto tirogloso en la lnea media del cuello. Lo ms frecuente es apreciar la masa en un nio de dos a cuatro aos de edad, cuando la grasa del lactante desaparece y las irregularidades del cuello se vuelven ms obvias. Por lo general el quiste se encuentra en la lnea media, a nivel del hueso hioides o por debajo de l y se mueve hacia arriba y abajo con la deglucin o la protrusin de la lengua. En ocasiones se presenta como una masa tiroidea. Casi todos los quistes del conducto tirogloso son asintomticos. Si el conducto conserva su conexin con la faringe, puede ocurrir una infeccin y el absceso resultante a veces amerita incisin y drenaje, lo que en ocasiones da origen a una fistula salival. La linfadenopatia submentoniana y los quistes dermoides en la lnea media pueden confundirse con un quiste del conducto tirogloso. Raras veces el tejido tiroideo ectpico se enmascara como quiste del conducto tirogloso y es posible que represente el nico tejido tiroideo del paciente. Por tanto, si el diagnostico es dudoso o la glndula tiroides no puede palparse en su posicin anatmica normal, se recomienda obtener un gammagrama

nuclear para confirmar la presencia de una glndula tiroides normal. Aunque es infrecuente en los nios, en los adultos el conducto tirogloso puede contener tejido que sufre degeneracin maligna. Ha de sospecharse la presencia de malignidad en un quiste tirogloso en caso de crecimiento rpido del quiste o cuando el ultrasonido muestra un patrn anecoico complejo o calcificacin.

Fig 3. Quiste del conducto tirogloso.

Tratamiento Si el quiste se presenta con un absceso, el tratamiento consiste en drenaje y antibiticos. Cuando la inflamacin se resuelve, la teraputica curativa es la reseccin del quiste en continuidad con la parte central del hueso hioides y el trayecto que lo conecta con la faringe, adems de la ligadura al nivel del agujero ciego (operacin de Sistrunk). Las operaciones menores conllevan a ndices de recurrencia inaceptables; la recurrencia es ms frecuente despus de una infeccin. Segn una revisin reciente, los factores que predicen la recurrencia incluyen ms de dos infecciones antes de la intervencin quirrgica, edad menor de dos aos y operacin inicial inadecuada.

Bibliografa.

1. Protocolo de urgencias peditricas. Asociacin Espaola de Pediatra. Editorial Ergn, S.A. Madrid. 2010 2. Examen clnico al recin nacido. Reina Valds Armenteros y Dulce Mara Reyes Izquierdo. Editorial Ciencias Mdicas. 1 Edicin. La Habana. 2003 3. Schwartz. Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi. Editorial Mc Graw Hill. 8 Edicin. 2005. 4. I. Sola Galarza, C. Martnez Ballesteros y J. Carballido Rodrguez. Protocolo diagnstico de las masas testiculares. Medicine. 2007; 9(83):5376-5378.