Instituto de Seguridad Laboral

PROGRAMA DE TRABAJO 2012 INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL AGENCIA REGIONAL XXXX E INSTITUTO PREVISION SOCIAL

Dirigido a

Sr/a. Director Regional Instituto de Previsin Social

Preparado por:

Agencia Regional XXXXX

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PRESENTACIN.-

El Instituto de Seguridad Laboral es una organizacin pblica dependiente del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, que administra el Seguro Social contra Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. A travs de nuestro actuar generamos Valor Pblico contribuyendo a mejorar la Calidad de Vida de los/as trabajadores/as de nuestro pas, mediante el otorgamiento de beneficios mdicos, econmicos y preventivos. Generamos Valor Pblico en: En el mbito de la Prevencin: Otorgando asesora en gestin de riesgos que permita el control de los mismos en las Instituciones y empresas. Contribuyendo con las Instituciones y empresas en la generacin de ambientes de trabajo saludables. Prestaciones Mdicas: Gestionando servicios mdicos que permitan la recuperacin de los trabajadores(as) accidentados(as) o enfermos(as) de origen laboral con menor impacto en la salud y de calidad apropiada. Prestaciones Econmicas: Compensando en forma oportuna y justa el desmedro econmico de los trabajadores(as) accidentados(as) o enfermos(as) de origen laboral.

La misin del ISL es Otorgar Seguridad y Salud Laboral a nuestros/as afiliados/as, a travs de acciones de prevencin destinadas a mejorar la gestin de riesgos, y la entrega de servicios de recuperacin de la salud y mitigacin econmica de los daos derivados de los accidentes y enfermedades del trabajo. Bajo este contexto, es fundamental trabajar para conseguir las ptimas condiciones de los medios ambientales laborales, con el propsito de mejorar las condiciones y medio ambiente de trabajo, evitando as que las personas se accidenten y/o enfermen en el trabajo. En trminos de normativa legal, la Ley N 16.744/68 es clara en su artculo 68, donde se establece: Que las instituciones debern implantar todas las medidas de seguridad en el trabajo que les prescriban directamente el organismo administrador, el cual deber indicarlas de acuerdo a las normas y reglamentaciones vigentes.

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Por consiguiente, el desafo propuesto por el ISL para el ao 2012 se centra en continuar realizando las actividades permanentes de prevencin de riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, en todas las Instituciones Pblicas afiliadas, con un programa de trabajo anual consensuado, en que ambas partes involucradas se comprometen, a travs de la realizacin de actividades concretas, a mejorar la Seguridad y Salud de los funcionarios/as en el trabajo. Por lo anterior, las siguientes Autoridades, toman conocimiento y compromiso del Programa Ao 2012.

XXXX DIRECTOR INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL. ANTOFAGASTA. REGION DE ANTOFAGASTA

XXXX JEFE/A AGENCIA REGIONAL INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL. REGION DE ANTOFAGASTA

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PROPOSITO: Estandarizar programa de trabajo anual con las Instituciones Pblicas, que contribuya a prevenir los accidentes y las enfermedades del trabajo, y al mejoramiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo. OBJETIVO GENERAL Ejecutar programa anual de trabajo y desarrollar actividades de prevencin de riesgos laborales, orientadas a la disminucin de accidentes y/o enfermedades del trabajo y asesorando en el mejoramiento de la seguridad y salud en el trabajo de los/as

trabajadores/as de las Instituciones Pblicas.

ESPECFICOS

Fortalecer vnculos entre la Agencia Regional del ISL, las autoridades y diversos niveles operativos de las Instituciones Pblicas. Fortalecer la constitucin y funcionamiento de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad. Realizar un programa de trabajo anual consensuado y comprometido con la Autoridad. Otorgar apoyo tcnico en las reas de desarrollo de gestin, higiene, ergonoma, emergencia y seguridad, vida saludable, a travs de la gestin de objetivos estratgicos por rea.

Realizar seguimiento al cumplimiento del programa de trabajo. Mantener en el marco de la Ley N 16.744/68 programas de capacitacin generales y especficos. Verificar cumplimiento de las recomendaciones realizadas en periodos anteriores.

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DEFINICIN DE TRABAJO

Las actividades comprometidas a realizar durante el ao sern en base a lo establecido en un programa de trabajo consensuado, firmado por la Autoridad de la Institucin Pblica; a requerimientos especficos del Referente Tcnico y a travs de las facultades que otorga la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, que establece que el Organismo Administrador debe realizar actividades permanentes de Prevencin de Riesgos y apoyo en el control de la siniestralidad de las distintas Unidades Laborales, en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.

CONTACTO ISL INSTITUCIN REGION DE ANTOFAGASTA

DIRECTOR/A REGIONAL DEL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL (IPS) Sr/a. XXXXXXX. Correo electronico: xxxxxxx@ips.gob.cl Direccin XXXXXX Telefono de contacto: (52) xxxxxx

REFERENTE TCNICO/ DELEGADO DE PREVENCIN/OTRO ( especificar) Sr/a. Correo electnico: Direccin: Telfono contacto: (52)

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CONTACTOS ISL REGIN DE ANTOFAGASTA JEFE/A AGENCIA REGIONAL ISL ANTOFAGASTA Sr/a. XXX Correo electronico: xxxxxxx@isl.gob.cl Direccin XXXXXX Telefono de contacto: (52) xxxxxx Telfono de contacto: (52)

JEFE/A DE PREVENCIN Sr/a. XXX Correo electrnico: xxxxxxx@isl.gob.cl Direccin XXXXXX Telefono de contacto: (52) xxxxxx Telfono de contacto: (52) COORDINADOR/A ISL INSTITUCIONES PBLICAS (definido en la Regin QUIEN SER RESPONSABLE) PUEDE SER EL PREVENCIONISTA

Sr/a. XXX Correo electronico: xxxxxxx@isl.gob.cl Direccin XXXXXX Telefono de contacto: (52) xxxxxx Telfono de contacto: (52)

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FUNCIONES DEL COORDINADOR/A ISL- INSTITUCIONES PBLICAS (definido en la Regin) PUEDE SER EL PREVENCIONISTA

Ser tarea del Coordinador/a ISL efectuar las siguientes funciones: 1. La administracin del Programa de trabajo 2012, donde deber coordinar la ejecucin y cumplimiento de las actividades establecidas en el presente documento. 2. Ser el apoyo directo entre la Agencia Regional y la Institucin Pblica. 3. Proponer alternativas y mejoras en el programa de trabajo. 4. Determinacin de los requerimientos en la Institucin Pblica 5. Resolucin de reclamos (derivacin cuando corresponda) 6. Preparacin trabajo FUNCIONES DEL EXPERTO EN PEVENCIN DE ISL 1. Asesoramiento tcnico en la elaboracin y consenso del programa de trabajo ISL-Institucin Pblica. 2. Asesoramiento y participacin activa en reuniones de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad 3. Participacin activa en la deteccin de necesidades de la Institucin y sus posibles soluciones. 4. Proposicin de alternativas y mejoras en el programa de trabajo 5. Seguimiento al cumplimiento del programa de trabajo 6. Gestin de reclamos 2 informes anuales de avance y resultados del programa de

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DIAGNSTICO GENERAL DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO En el caso de IPS se debe utilizar el formato de ellos (enviado el 2011) En SENCE debe indicarse el nivel de criticidad (FORMATO ISL) En Hospital base el diagnstico es de la Unidad Laboral (FORMATO ISL)

ASESORA EN LA CONSTITUCIN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS PARITARIOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD (CPHS)

Fortalecimiento y reconocimiento de las acciones de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad Seminarios, Jornadas o talleres para CPHS: Se realizar 1 Jornada, para los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad en conjunto con la Institucin (programa actividad consensuado, participativo)

Apoyo a la Gestin de los CPHS Participacin en reuniones Apoyo en la elaboracin de programa de trabajo Asesora en investigacin de accidentes de trabajo Apoyo en procedimientos de trabajo seguros Apoyo con insumos (segn disponibilidad de Agencia Regional)

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Jornada de cierre para CPHS: Horario Lugar Media jornada A definir Incluye servicio de alimentacin opcional (AM y/o PM) Caractersticas Exposicin del trabajo de CPHS Previamente seleccionados. Exposicin de representante de ISL. Premiacin a la Gestin. (Ver Anexo 1)
Presidente y Secretario del CPHS y Expertos

Perfil del Asistente Fecha Cupos por Institucin

en Prevencin de Riesgos de la Institucin Pblica Diciembre A definir

Nota: De acuerdo a disponibilidad presupuestaria Agencia Regional

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CAPACITACIN Presenciales Nombre curso/taller/charla Fecha Responsable N trabajadores/as beneficiados

Cursos Virtuales (campusprevencinisl.cl) OFRECER Y MARCAR CON X LOS QUE LES INTERESAN LOS DEMS BORRAR Cursos disponibles segn la malla:
Malla: Trabajador en General. Total de horas: 10 Ley 16.744 Prevencin de Incendios y Uso de Extintores Prevencin de Accidentes de Trayecto y Va Pblica Electivo 1 Electivo 2 X

Malla: Empleador, Total de horas: 10 Ley 16.744 Obligaciones Legales Bsica Primeros Auxilios Prevencin de Incendios y uso de extintores Electivo 1

Malla: Servicio de Salud, Total de horas: 20 a 24 Estrs Laboral Exposicin a Radiaciones Manejo de Pacientes y Prevencin de Trastornos MsculoEsquelticos Manejo de Residuos Hospitalarios Prevencin de VIH SIDA en Trabajadores Expuestos en SS.SS.

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Riesgos Biolgicos Generales Riesgos Fsicos Generales Riesgos Intrahospitalarios Riesgos Qumicos Generales Turnos nocturnos en el personal de salud Electivo 1 Electivo 2

Malla: Subcontratacin, Total de horas: 10 Subcontratacin 1 (terico) Subcontratacin 2 (prctico) Obligaciones Legales Bsicas Electivo 1 Electivo 2

Total de Cursos Disponibles 2012

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Autocuidado de la Columna Vertebral Brigadas de Emergencia Constitucin y Funcionamiento del Comit Paritario Decreto Supremo 109 Decreto Supremo 67 Ejercicios Compensatorios y Pausas Saludables Elementos de Proteccin Personal (EPP) Ergonoma Bsica Estrs Laboral Evaluacin de Desempeo (ex Gestin 1) Exposicin a Radiaciones Ionizantes Formacin por Competencias Aplicada a la Prevencin (ex Gestin 2) Higiene Industrial Higiene y Manipulacin de Alimentos Ley 16.744 Manejo a la defensiva Manejo de Pacientes y Prevencin de Trastornos Msculo-Esquelticos Manejo de Residuos Hospitalarios. REAS Manejo de Sustancias Peligrosas Niveles de Bioseguridad (sugerirlo para la malla Servicios de Salud)

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21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Obligaciones Legales Bsicas Pausas Saludables Planes de Emergencia Prevencin de Accidentes de Trayecto y Va Pblica Prevencin de Alcohol y Drogas Prevencin de Incendios y Uso de Extintores Prevencin de Riesgos en la Construccin Prevencin de VIH SIDA en trabajadores expuestos en servicios de salud Prevencin en el Uso de Gases Anestsicos Primeros Auxilios Primeros Auxilios, Nivel II Riesgos Biolgicos Generales Riesgos Fsicos Generales Riesgos Intrahospitalarios Riesgos Qumicos Generales Subcontratacin (Terico y Prctico) Turnos Nocturnos en el Personal de Salud

REA SEGURIDAD Y EMERGENCIA Apoyar a las Instituciones Pblicas a implementar su Plan para enfrentar emergencias y realizar diagnsticos de las condiciones generales de seguridad de las Unidades Laborales. Entre las actividades contempla:

Nombre actividad

Fecha

Responsable

N trabajadores/as beneficiados

Apoyo al Diagnstico General de las Condiciones Laborales una de de las para ( de de

Unidades enfrentar inspeccin evacuacin,

emergencia vas

sealizacin

seguridad, otros) Generar instancias de

capacitacin en estas materias.

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A.- Implementacin de nuevo plan de Emergencia.Asesora en la elaboracin del Plan de emergencia. Observacin: Plan de

Emergencia ya actualizado. Apoyo en la conformacin de brigadas y/o comits de

emergencias. Apoyo en la realizacin de simulacros

Nota: De acuerdo a disposicin de la Agencia Regional de ISL, se entregar para su instalacin seales de seguridad, previo diagnstico de la Institucin. AREA DE ERGONOMA Evaluacin de Riesgos Msculos Esquelticos Preventiva - ERMEP Realizar Evaluaciones de Riesgos Msculos Esquelticos Preventiva de acuerdo a las necesidades que se definan de las recomendaciones de los Diagnsticos Condiciones Generales de Seguridad y Salud del Trabajo o de informes de seguimiento o verificacin de cumplimientos. Cuando la solicitud se gestione por parte de la Institucin Publica afiliada deber completar un formulario de solicitud de ERMEP el cual ser enviado al Jefe de prevencin ISL o Experto encargado ISL para dar su pronta respuesta (Ver Anexo 2) El procedimiento para la solicitud de la presente Evaluacin se describe a continuacin:

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EVALUACIONES AMBIENTALES Y EXAMENES OCUPACIONALES Evaluaciones ambientales La Institucin que solicite evaluaciones ambientales, deber llenar un formulario, el cual ser proporcionado por ISL y adjuntar un informe de anlisis preliminar de los procesos de trabajo de cada unidad a elaborar. Una vez que ste sea recepcionado por el Programa de Vigilancia de los Riesgos Higinicos, se dar respuesta a la Institucin solicitante, con el fin de coordinar la visita a terreno y determinar fecha de evaluacin (Ver Anexo 3). Nota: Se deben incluir evaluaciones ambientales etapa 1 PIENSO (xido de etileno, formaldehido y xilol).

Exmenes Ocupacionales Se considerarn DOS tipos de exmenes: Aquellos denominados exmenes ocupacionales preventivos, cuya finalidad es la de establecer la compatibilidad o vulnerabilidad de la persona con respecto a la exposicin a determinados factores de riesgos. (exmenes de aptitud, como por ejemplo: altura geogrfica, altura fsica, psicosensotcnico, etc.).

Aquellos que se realizan para la valoracin del riesgo higinico (D.S. N 594, Artculos del 111 al 116).

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PAUSA LABORAL El programa Pausa Laboral contribuye a mejorar la Calidad de Vida Laboral de los/as trabajadores/as, bajo una visin integral que considera el bienestar fsico y mental, promoviendo estilos de vida saludables al interior de los lugares de trabajo y entregando herramientas de auto cuidado. Esta iniciativa busca disminuir las enfermedades profesionales msculo-esquelticas y mentales, producidas por la actividad laboral, el sedentarismo, el estrs y la mala nutricin producto de estilos de vida nocivos o poco saludables.

Actividad

Fechas ( desde hasta)

Horario

Breve Descripcin

Se asignan a la Institucin Profesor/esMonitor/es para la Pausa Laboral realizacin de las pausas laborales, donde cada sesin tiene una duracin entre 10 a 15 minutos.

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ANEXO 1: PREMIACION COMITS PARITARIOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD

1.- INTRODUCCIN El Instituto de Seguridad Laboral (ISL) realizar premiacin de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad de Instituciones Pblicas afiliadas que se destaquen durante el ao en Higiene y Seguridad y Mejoramiento de Ambientes de Trabajo. Podrn participar en esta premiacin aquellos Comits Paritarios de Higiene y Seguridad que acrediten sus avances en materias definidas por ISL. 1.1- OBJETIVO: Premiar las tres mejores gestiones de Comits Paritarios de Higiene y Seguridad que demuestren resultados en materia de Higiene y Seguridad y Mejoramiento de Ambientes de Trabajo. 2.- BASES DE PARTICIPACIN Los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad sern convocados a participar de la premiacin por el ISL mediante correo electrnico. Pueden postular todas aquellas instituciones Pblicas que tengan uno o ms Comits Paritarios de Higiene y Seguridad. Para postular, el Comit Paritario debe presentar los siguientes documentos como medios de verificacin: Acta de Constitucin (obligatoria). Actas de reuniones, mnimo 12; una mensual (obligatoria). Certificado de asistencia de titulares (designados y elegidos) (Obligatorio. Se adjunta modelo SUSESO, ver anexo). Copia de Programa de Trabajo 2011 (obligatorio). Informe con resultados de actividades comprometidas en el programa de trabajo al 28 Octubre (Obligatorio. Se adjunta modelo SUSESO, ver anexo). Investigacin de accidentes (DIAT e informe de investigacin de accidentes) (obligatorio). Inspecciones de seguridad (Informe de inspeccin) (obligatorio). Respaldos de actividades difundidas (correos, boletines, fotografas etc.) (opcional) Los documentos deben llegar mediante correo electrnico directamente a XXXX, correo XXXX, con copia XXXX correo XXX@isl.gob.cl hasta el da XX de Diciembre 2012 impostergablemente. 3.- COMPROMISO Los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad, se comprometen a entregar al ISL informacin fidedigna de acuerdo a lo solicitado en punto N 2 asimismo, el ISL se reserva el derecho de solicitar informacin anexa para corroborar antecedentes que pueden ser decisivos y definir un desempate en la evaluacin final.

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Cualquier confirmacin de irregularidad sobre la informacin enviada, el Comit Paritario quedar eliminado del proceso. 4.- RESPONSABILIDAD DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL El ISL garantizar la transparencia del proceso de evaluacin, brindando la informacin respecto de la evaluacin que sea requerida por cualquiera de los Comits Paritarios participantes. 5.- PROCEDIMIENTO El ISL elaborar una planilla de clculo simple en planilla Excel que se desglosa en: tems a evaluar, el verificador solicitado, porcentaje de ponderacin de acuerdo al grado de importancia de cada tem, la frmula de clculo para cada indicador. El puntaje mximo es de 100 puntos. De acuerdo a esta evaluacin, se premiarn los tres primeros lugares del total de Instituciones Pblicas afiliadas a ISL, de acuerdo a puntuacin obtenida. En caso de empate se resolver revisando aquellos tems con mayor ponderacin y los medios de verificacin aportados por el Comit Paritario.

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6.- CRITERIOS DE EVALUACIN PARA PREMIACIN DE COMITS PARITARIOS

CRITERIOS DE SELECCIN Constitucin Paritario de Comit VERIFICADOR Acta de Constitucin Actas de mensuales reuniones PORCENTAJE CLCULO 5% 25% Acta de constitucin *100 1 N de actas entregadas *100 N de reuniones realizadas en el ao (12) Programa de trabajo *100 1 N de accidentes investigados *100 N accidentes ocurridos en el ao N de Inspecciones realizadas *100 12 (meses. Se espera 1 por mes) Promedio de asistencia del ao *100 Promedio mx. de asistencia en un ao (6) N actividades realizadas *100 N actividades planificadas N de capacitaciones difundidas por el comit *100 N de capacitaciones programadas NUMERADOR DENOMINADOR PUNTAJE TOTAL PONDERADO

- Reuniones de Comit Paritario - Programa de trabajo - Investigacin de accidentes - Inspecciones de Seguridad - Asistencia de titulares reuniones del Comit Paritario

Copia de Programa de 15% Trabajo 2011 DIAT e informe investigacin accidentes Informe de inspeccin de de 10% 10%

a Certificado de asistencia 20% mensual (SUSESO)

Informe con resultados de actividades - Avance en Programa de trabajo comprometidas en el 10% programa de trabajo (modelo SUSESO) Respaldos de actividades - Difusin de actividades del difundidas (correos, 5% programa boletines, etc).

PUNTAJE TOTAL

0,0

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7.- LUGAR DE REALIZACION Y FECHA DE LA PREMIACIN Fecha : XX de Diciembre (Comits Paritarios Instituciones No Salud Regin Metropolitana). : XX de Diciembre (Comits Paritarios de Instituciones de Salud) Lugar Horario :Por confirmar :Por confirmar

8.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Para los efectos de la presente premiacin, se excluyen Comits Voluntarios y Delegados de Higiene y Seguridad. Slo se aceptar postulaciones de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad constituidos de acuerdo a la legislacin vigente (Ley 16.744/68, Ley N 19.345/94, D.S.N 54/69, D.S. N 168/96). 9.- INSTITUCIONES PBLICAS COLOCAR LAS QUE CORRESPONDEN A LA REGIN Y PUEDAN PARTICIPAR EN PREMIACIN REDES ASISTENCIALES-SERVICIOS DE SALUD Servicio de Salud

10.- INSTITUCIONES PBLICAS SEREMI DE SALUD Fiscala Nacional Econmica (FNE) Tribunal Constitucional (TC) Tribunal Electoral de Chile (TEC) SUBSECRETARIA DEL TRABAJO SUBSECRETARIA DE PREVISIN SOCIAL Instituto de Previsin Social (IPS) Instituto de Seguridad Laboral (ISL) Servicio Nacional de Capacitacin y Empleo (SENCE) Divisin de Bibliotecas, Archivos y Museos (DIBAM) Instituto de Salud Pblica (ISP) Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)

11.- ANEXOS Ficha de postulacin Certificado de reuniones (modelo SUSESO) Informe de resultados (modelo SUSESO)

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ANEXO I FICHA DE POSTULACIN ANTECEDENTES GENERALES DE LA INSTITUCIN POSTULANTE: 1.- Descripcin institucin postulante: Nombre Institucin Jefe Superior del Servicio (Indique nombre de la jefatura superior de la institucin)

Comit Paritario de Institucin (Indique Ciudad, Direccin/Edificio/Establecimiento Postulante Presidente Postulante de Comit (Indique nombre completo)

2.- Datos de contacto

Nombre postulacin Correo electrnico

coordinador (Nombre completo de persona con quien comunicarse en caso de dudas en la postulacin) (Indique nombre de la jefatura superior de la institucin) (Indique Ciudad, Direccin/Edificio/Establecimiento

Telfonos de contacto

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ANEXO II Certificado de Reuniones del Comit Paritario de Higiene y Seguridad Servicio: Identificacin de la dependencia: Direccin del Comit

Comuna y Regin del Comit:

Verificador: Funcionamiento del Comit Paritario Requisito Reuniones mensuales del Comit Paritario con la participacin de representantes titulares de la Direccin del Servicio (Institucionales) y de los funcionarios, informacin obtenida de las actas de reunin. N Asistentes N Asistentes Titulares representantes representantes del Funcionarios Servicio Titulares de los

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fecha Reunin

Informado por Sr/a: Encargado del SHSYMAT ________________________ Firma

Fecha Informe:

Observaciones:_________________________________________________ *Formato de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)

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ANEXO 2: FORMULARIO DE SOLITUD EVALUACIN DE RIESGOS MSCULO ESQUELTICOS POR PROCESO PREVENTIVO
FECHA DE SOLICITUD B.- ANTECEDENTES DE LA INSTITUCIN SOLICITANTE Nombre Rut Direccin Nmero Telefnico Correo Electrnico C.- ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE DIRECTO Nombre Rut Cargo rea / Unidad Laboral

D.- ANTECEDENTES DEL REA / UNIDAD LABORAL A ESTUDIAR Nombre de la Tarea a Evaluar Nmero Telefnico/ anexo Turnos Nmero de Trabajadores Horario Laboral Das de Trabajo Nmero de Puestos de trabajo a Evaluar

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E.- MOTIVOS DE LA SOLICITUD

ANEXO 3: FORMULARIO SOLICITUD EVALUACIONES AMBIENTALES

I. DATOS DE LA INSTITUCIN/EMPRESA: Razn Social o institucin: Direccin: Giro : II. RUT: Comuna: Fono:

DATOS DEL SOLICITANTE DE LA EVALUACIN AMBIENTAL Fono E-Mail

Nombre solicitante evaluacin Cargo

III. DESCRIPCIN DE LA UNIDAD LABORAL (UL) DONDE SE ENCUENTRA PRESENTE EL AGENTE: Establecimiento a evaluar Nombre de rea o seccin UL Nombre Jefatura UL Fono Jefatura UL N Trabajadores Expuestos Horario de exposicin al agente Direccin UL E-mail Jefatura UL Jornada Laboral de la UL Da y horario de la semana recomendable para evaluar Agente (s) a Evaluar Qumico
1

Fsico (Iluminacin, Ruido, Temperatura y Radiaciones Ionizantes) Especificar agente 1. 2. 3. Observaciones:

Especificar agente 1. 2. 3.

Oxido de Etileno: indicar en observaciones, la cantidad de esterilizadores y aireadores, especificando donde se encuentran ubicados. Radiaciones Ionizantes: indicar en observaciones el tipo de equipo (porttil o esttico) y cantidad de salas donde son utilizados. 25

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