ANTECEDENTES.

La diabetes es una enfermedad crnica que afecta a cerca de 12 millones de personas, de las cuales, 7 millones han sido diagnosticados. La diabetes tiene prevalencia especial en ancianos y el tipo II se presenta entre personas de 40 aos, con una frecuencia de 8.6%. de este porcentaje, el 15% corresponde a la poblacin de cuidados en el hogar, El gasto econmico que representa la diabetes sigue en aumento, debido a los altos costos mdicos y al mayor promedio edad de la poblacin. La taza de hospitalizacin de adultos es de 2.4 veces ms alta, y la de nios con diabetes es 5.3 veces ms elevada que el de la poblacin general. La mitad de los diabticos hospitalizados cada ao son mayores de 45 aos de edad. Las complicaciones graves y que ponen en peligro la vida contribuyen de manera constante. ANATOMIA Y FISIOLOGIA. El pncreas es un rgano aplanado, localizado hacia atrs ligeramente abajo del estomago. Pncreas. Se puede clasificar como glndula endocrina y glndula exocrina. El pncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporcin endocrina del pncreas, consiste en un milln de acumul de clulas que se denominan islotes pancreticos o islotes de langerhas. Hay tres tipos de clulas que se encuentran en estos agrupamientos. Clula alfa, las cuales secretan la hormona glucagn, que aumenta la concentracin de azcar en la sangre. Clulas beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentracin de azcar en la sangre. Clulas delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secrecin de la insulina y el glucagn. Los islotes estn infiltrados por capilares sanguneos y rodeados de agrupamientos de clulas que reciben el nombre de acinos, que forman la parte exocrina de la glndula. El glucagn y la insulina son las secreciones endocrinas del pncreas y se relacionan con la regulacin de concentracin de azcar en la sangre. Glucagn. El producto de las clulas alfa es el glucagn, una hormona cuya principal actividad fisiolgica es aumentar la concentracin de azcar en la sangre. El glucagn logra esto por medio de la aceleracin de la conversin glucgeno en el hgado hacia glucosa (glucogenolisis) y de la conversin en el hgado de otros nutrientes, tales como aminocidos, glicerol y cido lctico. El hgado entonces libera la glucosa hacia la sangre y aumenta las concentraciones de azcar sangunea. La secrecin del glucagn, est directamente controlada por las concentraciones de azcar en la sangre por medio

de un sistema de retroalimentacin negativa. Cuando las concentraciones de azcar en la sangre disminuyen por debajo de los valores normales los elementos sensibles qumicamente en las clulas alfa de los islotes estimulan a la clula para secretenglucagn. Cuando la azcar de la sangre aumenta, las clulas ya no se estimulan y se suspende la produccin. Si por alguna razn el instrumento de retroalimentacin falla y las clulas alfa secretan glucagn continuamente, pueden aparecer hiperglucemia. El ejercicio y las comidas (con alto contenido proteico absoluto) aumentan las concentraciones de aminocidos en la sangre pueden hacer que se provoque un aumento en la secrecin de glucagn. Insulina. Las clulas beta de los islotes producen la hormona insulina, la cual acta para disminuir las concentraciones de glucosa en la sangre. Su principal accin fisiopatolgica, es opuesta a la del glucagn. Esta se presenta de varias maneras: Acelera el transporte de glucosa desde la sangre hacia las clulas, en especial las fibras del msculo esqueltico. La glucosa que entra hacia las clulas depende de la presencia de receptores en la superficie de las clulas blanca, tambin aceleran la conversin de glucosa a glucgeno, tambin disminuye la glucogenolisis y la gluconeogenesis, estimula la conversin de glucosa o de otros nutrientes o de cidos (lipognesis) y ayuda a estimular la sntesis de protenas. La regulacin de la secrecin de insulina al igual que la secrecin de glucagn est directamente determinada por la concentracin de azcar en la sangre. FISIOPATOLOGIA. En 1979 la American diabetes asociacin (ADA) publico una clasificacin de la diabetes. Dado que la etiologa de esta enfermedad es poco conocida, se la clasifico segn su tratamiento. Los dos tipos principales son el tipo I o diabetes mellitus insulino-dependientes (DMID) y el tipo II o no insulinodependiente (DMNID). Diabetes SOBRE FLUJO mellitus. meli-miel. Es un trastorno del pncreas caracterizado por la presencia de glucosa en la orina. En la diabetes tipo II, hay 2 aspectos principales relacionados con la insulina: resistencia insulinica y alteracin de la secrecin de insulina. La resistencia insulinica es la disminucin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Normalmente, la insulina se fija a los receptores especiales de las superficies celulares por lo que aparece una serie de reacciones en el metabolismo de la glucosa dentro de la clula. La resistencia se acompaa de disminucin de estas reacciones intracelulares, por lo que la insulina se vuelve menos eficaz para estimular la captacin de glucosa por los tejidos. Para superar la resistencia insulina y evitar la formacin gradual de glucosa en sangre, debe aumentarse la cantidad de insulina secretada. En las personas con intolerancia a la glucosa, esto se debe a una secrecin excesiva de insulina; el nivel de glucosa es normal o ligeramente elevado.

Sin embargo, si las clulas beta son incapaces de continuar con la creciente demanda de insulina, la leucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo II. La diabetes tipo II es ms comn en obesos mayores de 30 aos de edad, debido a la intolerancia progresiva lenta (por aos) a la glucosa, el inicio de la diabetes tipo II, quiz pase inadvertido por muchos aos. Si se experimentan sntomas por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia y heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales o visin borrosa (s la glucemia es muy alta). En la mayora de los pacientes (cerca del 75%), la diabetes tipo II se descubre de manera incidental cuando se realizan pruebas de laboratorio sistmicas. Las consecuencias de la diabetes no descubierta durante muchos aos son las complicaciones a largo plazo por ejemplo: Oculopatias, Neuropatias perifricas, Vasculopatas perifricas, las cuales se desarrollan antes de efectuar l diagnostico real de diabetes. Debido a que la resistencia insulinica se relaciona con obesidad, el tratamiento bsico de la diabetes tipo II consiste en que el paciente baje de peso. DEFINICION Y ETIOLOGIA. La diabetes es un conjunto heterogneo de alteraciones, caracterizadas por la elevacin de la concentracin de glucosa en la sangre, o hiperglucemia. Normalmente, en la sangre circula cierta cantidad de glucosa, la cual se forma en el hgado a partir de los alimentos ingeridos. La insulina, hormona producida por el pncreas, controla la concentracin de glucosa en la sangre al regular su produccin y almacenamiento. En la diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para responder a la insulina, o el pncreas deja de producirla. Lo anterior conduce a la hiperglucemia, que puede resultar en complicaciones metablicas graves, como la cetaocidosis diabtica y el sndrome hiperosmolar o cetronico (hyperglycemic hyperosmolar nonketotic, HHNK). La hiperglucemia de larga duracin es una de las causas de complicaciones macro vasculares crnicas (padecimientos renales y de los ojos) hay complicaciones neuropatas (enfermedades de los nervios). La diabetes tambin est relacionada con una mayor presencia de enfermedades macro aculares, entre otras, infarto al miocardio, apopleja y vasculopata perifrica. Las caractersticas se resumen de la siguiente forma:

Los pacientes no producen, o producen poca, insulina endgena. Necesitan inyecciones de insulina para prevenir la cetoacidosis y mantener la vida. Suele producirse el inicio de forma sbita en nios menores de 15 aos, aunque puede aparecer en Diabetes juvenilcualquier edad. El inicio suele producirse despus (DJ) diabetesde una infeccin vicia. Tipo I,de inicio juvenil Parece probable una disposicin cromosoma, (DIJ) diabetes aunque la incidencia familiar no es tan frecuente mellitus Diabetes como en el tipo II. insulinacetogena Los pacientes no pueden utilizar la insulina dependiente. Diabetes lbil. producida, en cantidades normales, por su propio (DMID). delorganismo. Tipo II,Diabetes adulto (DA).Este grupo forma la gran mayora de pacientes diabetes Diabetes de ladiabticos. Suele iniciarse a partir de los 40 aos, mellitus no edad adultapresentando un importante historial familiar de insulinaDiabetes. diabetes. Suele ser obesos. El riesgo de presentar dependiente. ceto-resistente diabetes tipo II aumenta con la edad. Las mujeres (DMNID) tienen un riesgo mayor, independientemente de la Diabetes edad. estable. Las personas con diabetes tipo II raramente presentan cetosis, excepto en casos de estrs o infeccin. Estos pacientes pueden presentar diabetes tipo II durante aos y pasar progresivamente a ser insulino-dependientes. ETIOLOGIA. Los mecanismos exactos que conducen a la resistencia insulinica y a la alteracin de la secrecin de insulina en la diabetes tipo II se desconocen hasta este momento. Se considera que los factores genticos participan en el desarrollo de la resistencia a la insulina. Adems, se sabe que hay ciertos factores de riesgo aunados al desarrollo de diabetes tipo II que son:

Edad (la resistencia a la insulina aparece despus de los 65 aos de edad). Obesidad. Anamnesis. Grupo tnico (en Estados Unidos, hay mayor probabilidad de diabetes tipo II entre latinos e indios estadunide3nses, y en menor grado en los negros). MANIFESTACIONES CLINICAS. Prdida de peso. (en ocasiones voluntaria).

Debilidad y fatiga. Visin borrosa. La vulvovaginitis y el prurito. Glucosuria. Cetonuria. (presencia de cuerpos cetnicos en orina). Elevacin de la glucemia en ms de una ocasin por encima de 120 mg/dl, ya sea sangre venosa o capilar. Hemoglobina glucosilada. Poluria. Polidipsia. Polifagia. Hipertensin e insuficiencia renal. Evidencias de patologa perifrica de las extremidades inferiores. Predisposicin a las infecciones. Impotencia en el varn. Neurpata principalmente en manos, pies, piernas y cabeza. Falta de sensibilidad al fro y al calor. Sensacin de hormigueo y adormecimiento de los miembros. Embarazos complicados. Trastornos cardiovasculares. (la posibilidad de sufrir cardiopata isqumica y accidentes vasculocerebrales). COMPLICACIONES. Se ha demostrado un descenso constante de muertes en pacientes diabticos, pero en cambio, ha habido incremento alarmante de defusiones por complicaciones cardiovasculares y renales. Las complicaciones a largo plazo se han vuelto ms comunes a medida que aumenta el promedio de vida de los diabticos; las complicaciones pueden afectar casi a cualquier sistema orgnico... Las caractersticas generales de las complicaciones de la diabetes crnicas son:

Enfermedad macro vascular. Enfermedad micro vascular. Neurpata. Nos enfocaremos a las complicaciones macro vasculares. Los cambios aterosclerticos de los grandes vasos sanguneos por lo regular se presentan en la diabetes, estos cambios son semejantes a los que se observan tambin en los pacientes no diabticos, solo que aparecen en etapas ms

tempranas de la vida. Segn las localizaciones de las lesiones aterosclerticas pueden haber diferentes tipos de alteraciones macro vasculares. Arteriopatia coronaria. Los cambios aterosclerticos de las arterias coronarias elevan la frecuencia del infarto al miocardio (dos veces ms en varones y tres veces ms en mujeres). Vasculopata cerebral. Los cambios aterosclerticos de los vasos sanguneos cerebrales o la formacin de un mbolo en cualquier parte de la vasculatura pueden provocar ataques isqumicos transitorios y apopleja. Vasculopata periferia. Los cambios aterosclerticos de los grandes vasos sanguneos de las extremidades inferiores aumentan la frecuencia de artereopatia perifrica oclusiva. Los signos y sntomas de la vasculopata perifrica incluyen definicin del pulso perifrico y claudicacin intermitente. En la forma grave de artereopativa o cursiva de las extremidades inferiores que, con mucho, eleva la frecuencia de gangrena y amputacin en diabticos. La neuropata y la deficiencia en la cicatrizacin, tambin tienen un papel muy importante en las enfermedades en los pies en diabticos. PROBLEMAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN LA DIABETES. Si se ensea al paciente las medidas preventivas diarias del cuidado de los pies, estas se pueden prevenir un 50% de las amputaciones de las extremidades inferiores. Las 3 complicaciones diabticas que aumentan el riesgo de la infeccin de los pies son: Neurpata: la neuropata sensorial ocasiona perdida del dolor y sensacin de presin, y la neuropata auronoma aumenta la resequedad y las fisuras de la piel. Vasculopata perifrica: la mala circulacin de las extremidades inferiores contribuye a una cicatrizacin deficiente y al desarrollo de gangrena. Inmunoalteracion: la hiperglucemia altera la capacidad de los leucocitos especializados para destruir las bacterias. Por tanto, en la diabetes mal controlada hay menor resistencia a ciertas infecciones. Cuidado de los pies. El cuidado preventivo de los pies incluyen aseo adecuado, secado y lubricacin; se debe tener cuidado de que no se acumule la humedad de agua o locin entre los dedos. Deben revisarse los pies diariamente en busca de cualquier signo de enrojecimiento, ampollas, fisuras, callosidades o lceras. Los pacientes con reas de presin, como callosidades, o los que tienen uas gruesas, deben ser atendidos por un pedicurista de manera regular para que elimine las superficies excedentes. Se tiene que impedir conductas de alto riesgo, como caminar descalzos, utilizar almohadillas calientes en los pies, zapatos abiertos o rasura las callosidades.

Asimismo, se les debe aconsejar que reduzcan los factores de riesgo, como el tabaquismo o la hiperlipidemia, que contribuyen a la vasculopata perifrica. Es importante el control de la glucemia para evitar la menor resistencia a las infecciones, as como la neuropatia diabtica. GANGRENA PROGRESIVA. (celulitis necrosante sinergia) En este caso existe necrosis de piel, tejido subcutneo, msculo y aponeurosis. Los factores predisponentes son diabetes mellitus, obesidad y enfermedad cardiorrenal crnica. Se localiza en extremidades, relacionada con una lcera crnica; en perin se asocia al trayecto fistuloso de un absceso peri rectal o en la pared abdominal ocurre despus de una ileostoma o colostoma; y en el recin nacido se asocia a onfalitis. Se inicia como pequeas lceras cutneas, con secrecin de mal olor, rodeadas de un rea gres-azulada, con edema y dolo local muy notables. Los signos de toxicidad sistmica son muy importantes y desproporcionados a lo localizado de la lesin. Puede progresar con extensas zonas de necrosis; aproximadamente 25% tienen gas en los tejidos y 50% desarrollan bacterias. Los cultivos desarrollan una flora mixta: anaerobia (especies de bacteroides y estreptococo anaerobio) y facultativa. El tratamiento requiere incisiones extensas a travs de la piel y tejidos blandos hasta encontrar tejido normal, con eliminacin de todo tejido necrtico, que puede llegar hasta la amputacin de la extremidad; el tratamiento antimicrobiana inicial deber incluir drogas tiles contra bacteroides y entero bacterias, combinaciones de clindamicina-amikacina o penicilina, gentamicina, metronidazol. TRATAMIENTO. El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es: Normalizar las actividades de la insulina y la glucemia para reducir el desarrollo de las complicaciones. En cada tipo de diabetes, el objetivo teraputico es lograr concentraciones normales de glucosa en sangre (euglucemia), sin hipoglucemia y sin alterar de manera importante las actividades normales del paciente. Hay 5 componentes para el tratamiento de la diabetes:

Dieta. Ejercicio. Vigilancia. Medicamentos (cuando sean necesarios). Enseanza. El tratamiento vara a lo largo del curso de la enfermedad, debido a los cambios en el estilo de vida y en el estado fsico y emocional. ACCIONES DE ENFERMERIA.

Administrarse la medicacin.

Determinacin de la glucemia mediante puncin en la yema del dedo o muestra de orina o un horario determinado. Determinacin de glucosa y cuerpos cetonicos en orina. En todos los pacientes que estn ingresados que se sepa que son diabticos, deben hacerse determinaciones de glucosa en orina. Debe asegurarse que se determina la glucemia basal. Los pacientes diabticos sometidos a ciruga, necesitan una consideracin especial. Suspender los hipoglucemiantes. Medidas higinicas generales incluyen un especial cuidado en los pies, la piel y la boca. Asistir al doctor durante la curacin. Vigilancia de la dieta adecuada. Control de signos vitales. Asistirlo en su alimentacin en caso necesario. Apoyo psicolgico.

GLOSARIO. Cetoacidosis. f. Acidosis producida por la acumulacin de cuerpos cetnicos en los tejidos y lquidos del cuerpo, como sucede en la diabetes mellitus descompensada. Cetonuria. f. Presencia de cuerpos cetnicos en la orina (en forma de acetoacetato o betahidroxibutrico), que es indicativo de diabetes descompensada con acidosis metablica y glucosuria. Puede agravar la prdida de sodio y agua por la orina, provocando hiponatremia. Es posible estudiarla mediante tiras reactivas Cetosis. f. Condicin que se caracteriza por el aumento de los niveles de cuerpos cetnicos en la sangre y en la orina. Diabetologa. Rama de la especialidad Endocrinologa que se encarga del estudio de la enfermedad denominada Diabetes Mellitus. Endocrino (a). (Fisiol.) Que vierte directamente en la sangre los productos que segrega

Exocrino (a). (Fisiol.) Que segrega hacia fuera. Dcese de las glndulas que vierten su secrecin al tubo digestivo o al exterior del organismo, y por extensin, de dicha secrecin. Fistuloso. Que tiene la forma de fstula o su semejanza. Glucsido. (Bioqum.) Cualquiera de las sustancias orgnicas, existentes en muchos vegetales, que mediante hidrlisis provocada por la accin de cidos diluidos dan, como productos de descomposicin, glucosa y otros cuerpos. Muchos de ellos son venenos enrgicos, y en dosis pequesimas se usan como medicamentos. Glucosis. Reaccin no oxidante por la que una molcula de glucosa se escinde en dos de cido ltico; es propia en el trabajo muscular. Glucagon.
Es un examen que mide la cantidad de una hormona llamada glucagn en la sangre. El glucagn es producido por clulas en el pncreas y ayuda a controlar los niveles de glucemia.

Lctico. Relativo a la leche; cido lctico. Lipognesis. Dcese de lo que produce grasa. Somtico. (Patologa) Aplcase al sntoma cuya naturaleza es eminentemente corprea o material, para diferenciarlo del sntoma psquico.