Man Hema

Instituto Nacional de Pediatra
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS E INSTRUCCIONES DE TRABAJO
SUBDIRECCIN DE HEMATO-ONCOLOGA
POLTICA INSTITUCIONAL DE CALIDAD
Mejora Continua del Sistema de Gestin de Calidad
Poltica de Calidad
Comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas mdicos, tcnicos y administrativos que lleven a la obtencin del cumplimiento de los objetivos en las reas de investigacin, enseanza y asistencia, basada en la atencin efectiva y trato digno a pacientes con patologa de alta complejidad, que permita obtener modelos interdisciplinarios, que proyecten a la Institucin a nivel Nacional e Internacional.
Clientes Responsabilidad de la direccin Clientes
Gestin de los recursos
Medicin, anlisis y mejora
Satisfaccin
Entradas
Requisitos
Salidas Realizacin del producto Producto
Actividades que aportan valor Flujo de informacin
Instituto Nacional de Pediatra Insurgentes Sur No. 3700-C Col. Insurgentes Cuicuilco Delegacin Coyoacn C.P. 04530 Mxico D.F. Correo electrnico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
ISBN 968-9170-08-2
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

DIRECCIN MDICA Subdireccin de Hemato-Oncologa
DIRECTORIO
Dr. Guillermo Alberto Slomon Santibez Director General Dr. Jaime Ramrez Mayans Director Mdico Dr. Pedro Gutirrez Castrelln Director de Investigacin Dr. Jos Reynes Manzur Director de Enseanza C.P. Alejandro Martnez Fragoso Director de Administracin Dr. Juan Pablo Villa Barragn Director de Planeacin
Manual de Procedimientos
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COLABORADORES Dr. Roberto Rivera Luna Subdireccin de Hemato-Oncologa Dra. Ana Mara Niembro Ziga Encargada de la Unidad de AQUA Dra. Roco Crdenas Cardos Servicio de Oncologa Dr. Rogelio A. Paredes Aguilera Servicio de Hematologa Enf. Ped. Margarita Aurora Esquivel Crz Subdireccin de Enfermera Dr. Jorge Jaime Amador Zarco Servicio de Radioterapia RECOPILADORES
Dr. Juan Pablo Villa Barragn Director de Planeacin Lic. Argelia Lara Puente Jefa del Departamento de Diseo y Calidad Dr. Csar Scorza Islas Coordinacin de Gestin de Calidad Lic. Araceli Gmez Morones C. Erika Itzel Blancas Gmez Coordinacin de Organizacin de Procesos
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AUTORIZACIN
_____________________________________ Dr. Jaime A. Ramrez Mayans Director Mdico
FEBRERO 2010
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CONTENIDO
INTRODUCCIN 8 REALIZACIN DE PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO. 10
APLICACIN DE HEMODERIVADOS... 19 PROGRAMACIN DE QUIMIOTERAPIA. APLICACIN DE QUIMIOTERAPIA.. APLICACIN DE RADIOTERAPIA INSTRUCCIONES DE TRABAJO... RADIACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS... CONTROL DE CAMBIOS 23 27 38 49 50 53
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INTRODUCCIN El Instituto Nacional de Pediatra de la Secretara de Salud es una institucin hospitalaria que sirve a la poblacin infantil de Mxico proporcionando asistencia mdica de tercer nivel que corresponde a la atencin de padecimientos complejos que requieren de recursos humanos y materiales de alto nivel de especializacin y que por ello no pueden ser resueltos en los hospitales y clnicas de primero y segundo nivel, teniendo como lmite de edad aquellos pacientes que han cumplido 18 aos. La adopcin del Sistema de Gestin de la Calidad (SGC) es una estrategia que tiene como finalidad garantizar y mantener una asistencia a la salud con calidad tcnica e interpersonal, mejorando el nivel de satisfaccin de los usuarios e influyendo en la mejora continua de los procesos de la Direccin Mdica. El diseo del SGC se refleja en la estructura documental, la cual esta constituida por el manual de gestin de la calidad, manual de planeacin de la calidad, procedimientos, instrucciones de trabajo, manuales tcnicos, guas clnicas y registros. Este manual esta integrado por procedimientos relacionados con los procesos de Consulta de Subespecialidad y Hospitalizacin, aplicables a la Subdireccin de Hemato-Oncologa. La informacin contenida en el presente manual est disponible para cualquier miembro de la Institucin, auditorias de autoridades externas e internas o consultas por parte de nuestros usuarios.
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PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
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REALIZACIN DE PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
1. Propsito
Establecer las actividades para la realizacin de procedimientos diagnsticos a pacientes, referidos por las reas de Hematologa y de Oncologa.
2. Alcance Aplica al Servicio de Quimioterapia Ambulatoria y a las reas relacionadas con la realizacin de procedimientos diagnsticos de Hematologa y de Oncologa.
3. Polticas de operacin
El Jefe de Servicio de AQuA, deber supervisar que se lleve a cabo este procedimiento. El Jefe de Servicio deber vigilar que los procedimientos diagnsticos se lleven a cabo, as como asegurar que los mdicos onclogos, hematlogos y anestesilogos y/o residentes presten el servicio en tiempo y forma en el rea. El mdico adscrito y/o residente es responsable de llevar la Hoja correspondiente a la realizacin de procedimientos relacionados en el rea. Los pacientes que requieran algn procedimiento anestsico debern ser llevados al rea denominada Clnica del Dolor por el personal de Enfermera para su aplicacin. La solicitud para efectuar los procedimientos diagnsticos se efectuar mediante la requisicin de la forma M-6-0-09 Solicitud de Procedimiento. Estas formas estarn disponibles en el control de Enfermera de las Salas de Hematologa y de Oncologa as como en la Consulta externa de dichos Servicios, debindose emplear una hoja por cada paciente. El informe del procedimiento efectuado lo har el Residente de los Servicios de Hematologa o de Oncologa que se encuentre rotando en el rea, en la forma M-6-0-08, debiendo emplear una hoja por cada paciente atendido. Las formas M-6-0-08 debern ser llenadas diariamente y remitidas al Archivo Clnico el mismo una vez por semana. El personal del Archivo Clnico anexar cada hoja al expediente clnico propio de cada paciente.
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El aspirado de mdula sea, biopsia de mdula sea, puncin lumbar diagnstica y puncin lumbar para aplicacin de medicamentos intratecales, se efectuar siempre bajo sedacin efectuada por el Servicio de Anestesiologa y el procedimiento deber ser efectuado por el adscrito del rea correspondiente o bien por el residente en rotacin por AquA. Todo procedimiento diagnstico deber estar consignado en el expediente clnico del paciente. El mdico anestesilogo adscrito a AquA ser designado por la subdireccin de ciruga en coordinacin con la subdireccin de Hemato-Oncologa. Los Residentes de Pediatra podrn efectuar en AquA procedimientos diagnsticos o teraputicos, bajo la vigilancia de mdicos residentes de la especialidad de Hematologa y Oncologa.
4. Documentos de referencia
a) Marco Normativo Ley General de Salud. Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Proteccin Ambiental Salud Ambiental Residuos Peligrosos- Biolgico Infecciosos Clasificacin y especificaciones de Manejo. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana-NOM-178-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004 Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-2000 Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana NOM-014- SSA21994 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993 Modificada el 21-VI-2000. Norma Oficial Mexicana NOM 059 (Buenas Prcticas de Fabricacin para Establecimientos de la Industria Qumico Farmacutica dedicados a la Fabricacin de Medicamentos. Parenterales). Programa Nacional de Salud 2001-2006, Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1995-2000. Catalogo de Medicamentos Genricos Intercambiables Actualizacin 23 III.2004 Cuadro Bsico y Catalogo de Medicamentos Actualizacin 26 de XII-2005.
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b) Sistema de Gestin de la Calidad Procedimiento de Consulta y Atencin a Pacientes en Subespecialidad. Procedimiento de Interconsulta.
5. Descripcin de actividades
Secuencia de Actividad etapas 5.1 Recepcin de 5.1.1 Recibe al familiar, responsable del Pacientes paciente o enfermera de hospitalizacin, con Solicitud de Procedimiento M-6-0-09. 5.1.2 Registra datos del paciente, procedimiento a efectuar y programa fecha y hora de realizacin. 5.1.3 Informa al familiar, responsable del paciente o enfermera de hospitalizacin, la fecha y hora de la aplicacin del procedimiento. 5.2 Confirmacin de la 5.2.1 Confirma el da de la cita la asistencia del paciente asistencia del paciente y llama a la hora programada. 5.2.2 Acompaa al paciente con el mdico anestesilogo, de la Clnica del Dolor.
Responsable
Enfermera del servicio
5.3 Valoracin aplicacin anestesia.
y 5.3.1 Valora al paciente para sedarlo y de aplica anestesia antes de iniciar el procedimiento solicitado. Nota: El paciente deber estar en ayunas.
Mdico Anestesilogo
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Secuencia de Actividad etapas 5.4 Realiza 5.4.1 Realiza procedimiento segn sea procedimiento el caso: teraputico Aspirado de mdula sea. Biopsia de mdula sea Puncin lumbar diagnstica Puncin lumbar para aplicacin de medicamentos intratecales. Responsable Mdico Residente o Adscrito
5.5 Registro procedimiento realizado
de 5.5.1 Requisita en el formato de Registro de Procedimientos M-6-008, la realizacin del procedimiento diagnstico. al paciente a
Mdico Residente o Adscrito
5.6 Recuperacin del 5.6.1 Acompaa paciente recuperacin.
5.6.2 Vigila al paciente durante la recuperacin. El paciente no tuvo complicaciones con la realizacin del procedimiento? No: Una vez recuperado informa al familiar o responsable del paciente que se puede retirar o enva al paciente para aplicacin de quimioterapia. Ver procedimiento de Aplicacin de Quimioterapia. Nota: en el caso de los pacientes hospitalizados y una vez concluido el procedimiento diagnstico, se solicita a la Sala correspondiente que acudan por el paciente. S: Enva al paciente a Urgencias o bien a Hospitalizacin, si es que el paciente fue referido de hospitalizacin. Ver procedimiento de Asistencia Mdica de Urgencias, Ingreso y Egreso Hospitalario.
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Secuencia de Actividad etapas 5.7 Entrega de 5.7.1 Enva la muestra de mdula sea muestra a laboratorio o liquido cefalorraqudeo, al laboratorio de Hemato-Oncologa de Hemato-Oncologa y/o Patologa, cuando as se requiera. 5.8 Archivo registros de 5.8.1 Archiva los registros derivados de la realizacin de los procedimientos. 5.10.1 Elabora informe mensual de los procedimientos diagnsticos realizados en original y tres copias que distribuye de la siguiente manera: Departamento de Archivo Clnico. 1ra.Copia Direccin Mdica. 2da.Copia Subdireccin de HematoOncologa. 3era. Copia Archivo del Servicio de AQuA. TERMINO DEL PROCEDIMIENTO Original
Responsable Enfermera del servicio
5.9 Elaboracin de Informe Mensual del servicio.
Jefe de Servicio de AQuA
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6. Diagrama de bloque Proveedores Servicios: Hematologa Oncologa Inmunologa Nefrologa Laboratorio de HematoOncologa SADYTRA Entrada Proceso Salidas Registro de Procedimiento M-6-0-08. Registro de Laboratorio Usuario Paciente y familiar o responsable del paciente Servicios: Hematologa Oncologa Inmunologa Nefrologa Laboratorio de HematoOncologa
Solicitud de a) Recepcin de Procedimiento Pacientes. M-6-0-09. b) Confirmacin de la asistencia del paciente. c) Valoracin y aplicacin de anestesia. d) Realiza procedimiento teraputico. e) Registro de procedimiento realizado. f) Recuperacin del paciente. g) Entrega de muestra a laboratorio de Hemato-Oncologa h) Archivo de registros. i) Elaboracin de Informe Mensual del servicio.
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7. Diagrama de flujo
Entrada Proceso Salida
Entrada
INICIO 1
Recibe al familiar, responsable del paciente o enfermera de Hospitalizacin
Solicitud de Procedimiento (M-6-0-09)
Proceso
Salida
Registra datos del paciente, procedimiento a aplicar, programa fecha y hora de realizacin e informa al familiar 3
Confirma la asistencia del paciente y llama a la hora programada
Anestesilogo valora al paciente para sedarlo y aplica anestesia
Realiza procedimiento segn sea el caso
Requisita la realizacin del procedimiento diagnstico
Registro de Procedimientos (M-6-0-08)
Acompaa al paciente a recuperacin y vigila su estado de salud
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Proceso Salida
Entrada
Entrada
Proceso
A
Salida
Tuvo co mplicacio nes el paciente?
SI
Enva al paciente a Urgencias o bien a Ho spitalizaci n.
NO
Info rma al familiar que se puede retirar el paciente o enva al servicio de referencia.
Enva la muestra de mdula sea o liquido cefalo rraqudeo , al labo rato rio
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A rchiva lo s registro s derivado s de la realizaci n de lo s pro cedimiento s
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Elabo ra Info rme mensual del Servicio .
FIN
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8. Definiciones Liquido cefalorraqudeo: Lquido incoloro y transparente, ligeramente alcalino en el que estn sumergidos los centro nerviosos de los vertebrados que llenan tambin los ventrculos del encfalo y ejerce una accin protectora de aquellos rganos. 9. N/A Anexos
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DIRECCIN MDICA Subdireccin de Hemato-Oncologa Aplicacin de Hemoderivados 1. Propsito Establecer las actividades para aplicar hemoderivados a pacientes referidos por las reas de Hematologa y de Oncologa, as como a las reas que se les brinda el apoyo cuando los solicitan. 2. Alcance Aplica a las reas relacionadas con pacientes que requieran la aplicacin de hemoderivados. 3. Polticas de operacin El encargado de la Unidad de AQuA, deber supervisar que se lleve a cabo este procedimiento en tiempo y forma. El personal de enfermera deber solicitar los hemoderivados al Banco de Sangre para su aplicacin. El personal de enfermera es el responsable de llevar los registros correspondientes de la aplicacin de hemoderivados. La aplicacin de hemoderivados ser indicada por mdicos especialistas tratantes de los servicios Hematologa y Oncologa as como de otros servicios que lo requieran. Esta indicacin deber ser plasmada en el expediente clnico y se deber llenar los formatos correspondientes con el nombre completo del mdico tratante, su clave, el servicio y firma autloga as como registro y nombre del paciente. Los pacientes sern referidos a AQuA de las consultas externas de los servicios de Hematologa y Oncologa as como de otros servicios adicionales. Todo paciente ser programado para el (los) da (s) que indique el mdico. 4. Documentos de referencia a) Marco Normativo Ley General de Salud. Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. NOM-087-SEMARNAR-SSA1-2002. Proteccin Ambiental Salud Ambiental Residuos Peligrosos- Biolgico Infecciosos Clasificacin y especificaciones de Manejo. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, "Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos". Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994
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DIRECCIN MDICA Subdireccin de Hemato-Oncologa Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004 Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-2000 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993 Modificada el 21-VI-2000 b) Sistema de Gestin de la Calidad Procedimiento de Consulta y Atencin a Pacientes en Subespecialidad. Procedimiento de Interconsulta Procedimiento de Ingreso y Egreso Hospitalario
Secuencia de etapas 5.1.-Recepcin de pacientes
Actividad 5.1.1.- Entrega expediente y solicitud de hemoderivados en la solicitud de Banco de Sangre A13-14-07, M-3-0-21. A partir de las 11:00 de la maana.
Responsable Enfermera de la consulta externa de Hematologa, Oncologa.
5.1.2.- Firma la bitcora del servicio Enfermera de toma de consulta externa de de productos. Hematologa, Oncologa y recibe al familiar o al responsable del paciente. 5.1.3.-Registra datos del paciente y hemoderivado a transfundir en la libreta de transfusiones.
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5.2. Toma de muestra y canalizacin del paciente.
5.2.1.- Toma de muestra sangunea para cruce y transfusin de hemoderivado. 5.2.2.- Instalacin de venoclisis. Ver manual de procedimientos de enfermera 5.3.1- Solicitar hemoderivado a Banco de sangre con formatos A13-14-07, M-3-0-21. 5.3.2. Entrega de muestra de sangre total y formatos al Banco de Sangre y registra en la bitcora de ingreso de muestras.
Enfermera de toma de producto
5.3.- Solicitud de Hemoderivado.
Mensajero
5.4.- Recoge y corrobora datos de Hemoderivados.
5.4.1.- Recoge Hemoderivados en Banco de Sangre, corrobora datos y firma bitcora y solicitud de muestra. 5.4.2.- Traslada el Hemoderivado a la Unidad de AQuA.
Mensajero.
5.5.- Registro de Enfermera y Transfusin de Hemoderivado
5.5.1.- Abre hoja de enfermera y de transfusin (M-2-0-11a). Toma y registro de signos vitales. 5.5.2.- En caso de premedicacin, aplicar medicamento indicado. 5.5.3.- Corrobora datos del paciente y del Hemoderivado.
Enfermera de toma de productos y/o Enfermera del Servicio
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5.5.4.- Anota el tipo de Hemoderivado a transfundir y hora de inicio del mismo y el tiempo de transfusin. 5.5.5.- Toma de signos vitales a la mitad y al final de la transfusin, registrando si existe alguna eventualidad. 5.5.6.- Valora el estado del paciente y retira venoclisis. 5.5.7.- Integra hoja de enfermera y transfusin al expediente y entrega expediente al archivo clnico.
6.- Definiciones Hemoderivado: Componentes de la sangre. Son las fracciones separadas de una unidad de sangre, como el plasma, albmina, gammaglobulina, concentrado de eritrocitos, plaquetas y factor VIII. 7.- Anexos N/A
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Programacin de Quimioterapias 1. Propsito Establecer las actividades para aplicar tratamientos de quimioterapia, a pacientes referidos por las reas de Hematologa y de Oncologa, as como a las reas que se les brinda el apoyo cuando los solicitan. 2. Alcance Aplica a las reas relacionadas con la aplicacin del tratamiento de quimioterapia antineoplsica. 3. Polticas de operacin El encargado de la Unidad de AQuA, deber supervisar que se lleve a cabo este procedimiento en tiempo y forma. El personal de enfermera deber programar la quimioterapia y solicitar los medicamentos al centro de mezclas para su aplicacin. El personal de enfermera es el responsable de llevar los registros correspondientes de la aplicacin de quimioterapia. El jefe de servicio o Adscrito que firme la receta ser totalmente responsable de toda la prescripcin y de cualquier efecto secundario, toxico o adverso del medicamento. La receta deber contar con el nombre completo del medico tratante, su clave, el servicio y su firma autloga; nombre del paciente, registro y el(los) quimioterapico(s), los cuales sern mencionados con el nombre genrico o cuando el medicamento no tenga la presentacin de genrico intercambiable, o el nombre comercial, dosis exacta que se aplicara, dilucin y medio (cuando no sean los habituales), tiempo de administracin y das en que se aplicara (si es el caso). Todos los medicamentos antileucmicos o antitumorales se solicitaran al Centro de Mezclas. Igualmente se solicitara los medicamentos de soporte que se emplean en los pacientes de Seguro Popular. Los pacientes sern referidos a AQuA de las consultas externas y de hospitalizacin de los Servicios de Hematologa y de Oncologa. Igualmente podrn ser referidos por los denominados Servicios adicionales. Todo paciente deber ser programado para el(los) da(s) que indique el mdico, en cuanto el familiar presente la receta en AQuA y cuando menos con 24 horas de anticipacin. Las prescripciones sern recibidas hasta las 13:30 Hrs. Del da con el objeto de enviar la informacin al centro de mezclas.
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DIRECCIN MDICA Subdireccin de Hemato-Oncologa Para la cancelacin de quimioterapia hasta las 17:00 hrs. Ser posible realizarlas. Debe existir una comunicacin continua con los servicios de referencia para la programacin y cancelacin de quimioterapias.
4. Documentos de referencia a) Marco Normativo Ley General de Salud. Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. NOM-087-SEMARNAR-SSA1-2002. Proteccin Ambiental Salud Ambiental Residuos Peligrosos- Biolgico Infecciosos Clasificacin y especificaciones de Manejo. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004 Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-2000 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993 Modificada el 21-VI-2000 Norma Oficial Mexicana NOM-0059(Buenas Practicas de Fabricacin para Establecimientos de la Industria Qumico Farmacutica dedicados a la Fabricacin de Medicamentos Parenterales). Programa Nacional de Salud 2001-2006. Catalogo de Medicamentos Genricos Intercambiables Actualizacin 23 III. 2004. Cuadro Bsico y Catalogo de Medicamentos Actualizacin 26 XII-2005
b) -
Sistema de Gestin de la Calidad Procedimiento de Consulta y Atencin a Pacientes en Subespecialidad. Procedimiento de Interconsulta. Procedimiento de Ingreso y Egreso Hospitalario
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DIRECCIN MDICA Subdireccin de Hemato-Oncologa 5.- Descripcin de Actividades Secuencia de etapas 5. 1 Recepcin de pacientes Actividad Responsable
5.1.1 Recibir al familiar o al Enfermera del responsable del paciente a partir servicio de las 10:00 am, con Receta Mdica (M-0-23) mnimo 24 horas antes de su aplicacin, para programar su Quimioterapia. 5.1.2 Registra datos personales del paciente y tratamiento a recibir, en la Solicitud y Aplicacin de Medicamentos en la Unidad de AQuA (dar de alta este documento). 5.1.3 Informar al familiar o responsable del paciente la fecha de la aplicacin del medicamento. 5.2.1 El responsable del paciente Medico responsable deber informar a la unidad de y/o familiar del AQuA si su paciente por algn paciente. motivo no pueda recibir su quimioterapia en la fecha y hora ya programa. Apoyo 5.2.2 Confirmar mediante la base Administrativo de datos creada (Directorio de AQuA. Pacientes de AQuA), comunicndose con el familiar o el responsable del paciente un da antes para saber el estado del paciente o si esta internado o con alguna complicacin, confirmando as su quimioterapia ya programada.
5.2 Confirmacin de la asistencia del paciente
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Nota: en caso de que el paciente se encuentre hospitalizado o en estado inconveniente para tomar su quimioterapia ya programada se cancela su aplicacin evitando as ser solicitado al centro de mezclas SAFE, en caso de que esta ya haya sido solicitada se cancela por va telefnica con SAFE teniendo como limite de cancelacin las 17:00 hrs. del da anterior.
6.- Definiciones Quimioterapia: tratamiento mdico efectuando con productos farmacuticos. El trmino se emplea principalmente en el tratamiento de las enfermedades infecciosas (quimioterapia Antiinfecciosa) y de las enfermedades neoplsicas. Quimioterapia Antineoplsica: tratamiento con medicamentos contra las enfermedades neoplsicas. 7.- Anexos N/A
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APLICACIN DE QUIMIOTERAPIA 1. Propsito Establecer las actividades para aplicar tratamiento de quimioterapia, a pacientes referidos por las reas de Hematologa y de Oncologa, as como a las reas que se les brinda el apoyo cuando lo solicitan como es Inmunologa y Nefrologa.
2. Alcance Aplica a las reas relacionadas con la realizacin del tratamiento de quimioterapia antineoplsica.
El Jefe de Servicio de AQuA, deber supervisar que se lleve a cabo este procedimiento. El Jefe de Servicio deber vigilar que los procedimientos de quimioterapia ambulatoria se lleven a cabo, as como asegurar que los mdicos onclogos, hematlogos y anestesilogo y/o Residentes presten el servicio en tiempo y forma en el rea. El personal de enfermera deber programar la quimioterapia y solicitar los medicamentos al centro de mezclas, con tiempo para la aplicacin de quimioterapia ambulatoria. Los mdicos adscritos y/o residentes de los servicios de Oncologa y Hematologa son responsables de llevar los registros correspondientes de la aplicacin de quimioterapia. La aplicacin de quimioterapia ser indicada por el Jefe de Servicio o el mdico adscrito tratante los servicios de Oncologa y Hematologa, quien extender la receta correspondiente avalndola con su firma autloga. Ningn Residente est autorizado para firmar las recetas, ni de manera autolga, ni por poder, ni por ausencia, ni por cualquier otro medio El Jefe de Servicio o adscrito que firme la receta ser totalmente responsable de toda la prescripcin y de cualquier efecto secundario, txico o adverso del medicamento o de su forma de empleo. La receta deber contar con el nombre completo del mdico tratante, su clave, el Servicio y su firma autloga; nombre del paciente, registro, peso actualizado y el(los) quimioterpico(s), los cuales sern mencionados con su nombre genrico o cuando el medicamento no tenga la presentacin de genrico intercambiable, por el nombre
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comercial, dosis exacta que se aplicar, dilucin y medio (cuando no sean los habituales), tiempo de administracin y das en que se aplicar (si es el caso). Cualquier desviacin en los frmacos autorizados, en sus dosis, diluciones o en su indicacin teraputica, deber contar con la aprobacin de la Direccin General del INP y/o de la Direccin Mdica y/o de la Subdireccin de Hemato-Oncologa.
Todos los medicamentos antileucmicos o antitumorales se solicitarn al Centro de Mezclas (actualmente SAFE). Igualmente se solicitarn los medicamentos de soporte que se emplean en los pacientes del Seguro Popular. Los pacientes sern referidos a AquA de las consultas externas y de hospitalizacin de los Servicios de Hematologa y de Oncologa. Igualmente podrn ser referidos por los denominados Servicios adicionales (Inmunologa y Nefrologa). Todo paciente deber ser programado para el(los) da(s) que indique el mdico, en cuanto el familiar presente la receta en AquA y cuando menos con 24 horas de anticipacin. Las prescripciones sern recibidas hasta las 13:30 horas del da con el objeto de enviar la informacin al centro de mezclas y coordinar la accin con el anestesilogo de AquA. Las reas que refieran pacientes a AquA debern informar a la central de enfermera de este servicio la suspensin de la aplicacin de tratamiento, as como el responsable de este proceso. En caso de no presentarse un paciente para su tratamiento, los medicamentos que se hayan solicitado, podrn ser administrados a otros pacientes siempre y cuando las dosis y las fechas de caducidad lo permitan, de lo contrario el medicamento se desecha y se registra el desecho.
a) Marco Normativo Ley General de Salud. Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Proteccin Ambiental Salud Ambiental Residuos Peligrosos- Biolgico Infecciosos Clasificacin y especificaciones de Manejo. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana-NOM-178-SSA1-1998 Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004 Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-2000
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Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA2-1993 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994 Norma Oficial Mexicana NOM-014- SSA21994 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993 Modificada el 21-VI-2000. Norma Oficial Mexicana NOM 059 (Buenas Prcticas de Fabricacin para Establecimientos de la Industria Qumico Farmacutica dedicados a la Fabricacin de Medicamentos. Parenterales). Programa Nacional de Salud 2001-2006, Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1995-2000. Catalogo de Medicamentos Genricos Intercambiables Actualizacin 23 III.2004 Cuadro Bsico y Catalogo de Medicamentos Actualizacin 26 de XII-2005. b) Sistema de Gestin de la Calidad Procedimiento de Consulta y Atencin a Pacientes en Subespecialidad. Procedimiento de Interconsulta. Procedimiento de Ingreso y Egreso Hospitalario
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Secuencia de Actividad etapas 5.1 Recepcin de 5.1.1 Recibe al familiar o responsable del paciente, con Receta Mdica (M-0Pacientes. 23). 5.1.2 Registra datos personales del paciente y tratamiento a aplicar, en la Solicitud de Medicamentos y Libreta de Control. Se anota el nombre del paciente, tutor y telfono. 5.1.3 Informa al familiar o responsable del paciente la fecha y la hora de la aplicacin del tratamiento. Instruye a notificar en caso de cancelacin del tratamiento en el servicio de Aqua. Nota: El personal de enfermera confirma las citas con 24 horas de anticipacin. 5.2 Solicitud medicamentos. de 5.2.1 Analiza el tipo de medicamento a aplicar. Requiere medicamento? preparacin el
Responsable
No: realiza solicitud de medicamentos al centro de mezclas (va electrnica) para la fecha programada del paciente. S: Transfiere Solicitud de Medicamentos al rea de Preparacin de Quimioterapia Antineoplsica. Nota: Se reservan hasta las 17:00 hrs. para cancelar mezclas por va telefnica para evitar su cobro.
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Secuencia de etapas 5.3 Recepcin medicamentos. Actividad de 5.3.1 Recibe los medicamentos del centro de mezclas y verifica que coincidan con los solicitados. Responsable Enfermera del servicio
5.4 Confirmacin del 5.4.1 Identifica las solicitudes de los paciente a la cita. pacientes citados y confirma su asistencia. 5.5 Trnsito paciente. del 5.5.1 Llama al paciente a la hora programada para recibir su tratamiento. 5.5.2 Acompaa al paciente y su familiar o responsable con el Mdico Residente o Adscrito. Nota: la aplicacin del medicamento se efecta bajo sedacin, cuando as se requiera. En caso de que el paciente no acuda a la cita y ste se haya confirmado y se trate de un medicamento que puede ser utilizado en otro paciente, se anota en la solicitud de medicamento. 5.6 Aplicacin quimioterapia. de 5.6.1 Aplica quimioterapia segn sea el caso. Ver Manual de Planeacin de la Calidad. Nota: En caso de suspenderse la aplicacin del tratamiento, las reas involucradas darn aviso a la central de enfermera de Aqua. 5.7 Recuperacin del 5.7.1 Vigila al paciente durante la paciente. aplicacin y trmino de la aplicacin. Tuvo complicaciones el paciente? No: Informa al familiar o responsable del paciente que se puede retirar, una vez recuperado. S: Enva al paciente a Urgencias o bien a Hospitalizacin, si es que el
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Enfermera del Servicio
Mdico Residente Enfermera del Servicio y/o Medico Adscrito
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Secuencia de etapas Actividad paciente fue referido de la sala. Ver procedimiento de Asistencia Mdica de Urgencias, Ingreso y Egreso Hospitalario. Ver Manual de Planeacin de la Calidad. 5.8 Registro aplicacin quimioterapia de 5.8.1 Requisita en el formato de de Registro de Procedimientos M-6-008, la aplicacin de quimioterapia. . de 5.8.1 Archiva los registros derivados de la realizacin de los procedimientos y enva semanalmente al archivo clnico. Mdico Residente o Adscrito Responsable
5.9 Archivo Registros.
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Rev. 3

5.10.1 Elabora informe mensual del servicio en original y tres copias que distribuye de la siguiente manera: Departamento de Archivo Clnico. 1ra.Copia Direccin Mdica. 2da.Copia Subdireccin de HematoOncologa. 3era. Copia Archivo del Servicio de AQuA. TERMINO DEL PROCEDIMIENTO Original
Jefe de Servicio de AQuA
33
Rev. 3

6. Diagrama de bloque Proveedores Servicios: Hematologa Oncologa Inmunologa Nefrologa Hospitalizacin SADYTRA Centro de Mezclas. Entrada Proceso Salidas Registro de Procedimiento M-6-0-08. Usuario Paciente y familiar o responsable del paciente Servicios: Hematologa Oncologa Inmunologa Nefrologa Hospitalizacin
Receta Mdica a) Recepcin de (M-0-23). Pacientes. b) Solicitud de medicamentos. c) Recepcin de medicamentos. d) Trnsito del paciente. e) Confirmacin del paciente a la cita. f) Recepcin de medicamentos. g) Aplicacin de quimioterapia. h) Recuperacin del paciente. i) Registro de aplicacin de quimioterapia. j) Archivo de registros. k) Elaboracin de Informe Mensual del servicio.
34
Rev. 3

Entrada
INICIO 1
Proceso
Salida
Recibe al familiar, respo nsable del paciente o enfermera de Ho spitalizaci n
Registra dato s perso nales del paciente, tratamiento a aplicar e info rma fecha y ho ra de aplicaci n
Recet a M dica (M -0-23)
A naliza el tipo de medicamento a plicar
Requiere preparacin el medicament os?
NO
Transfiere So licitud de M edicamento s al rea de P reparaci n de Quimio terapia A ntineo plsica.

Solicit ud de M edicament os
SI
Realiza so licitud de medicamento s al centro de mezclas para la fecha pro gramada del paciente.
Recibe lo s medicamento s del centro de mezclas y verifica que co incidan co n lo s so licitado s
Identifica las so licitudes de lo s pacientes citado s y co nfirma su asistencia.
Llama al paciente a la ho ra pro gramada.
35
Rev. 3

Entrada
Entrada
Proceso
Salida
Proceso
A
8
Salida
A plica quimio terapia segn sea el caso .
Vigila al paciente durante la aplicaci n y trmino de la aplicaci n.
1 0
NO Tuvo co mplicacio nes el paciente? Info rma al familiar que se puede retirar el paciente
SI
Enva al paciente a Urgencias o bien a Ho spitalizaci n.
1 1
Requisita la aplicaci n de quimio terapia.
Regist ro de Procedimient os (M -6-0-08)
1 2
A rchiva lo s registro s derivado s de la realizaci n de lo s pro cedimiento s.
1 3
Elabo ra Info rme mensual del Servicio .
FIN
36
Rev. 3

8. Definiciones Quimioterapia: tratamiento mdico efectuado con productos farmacuticos. El trmino se emplea principalmente en el tratamiento de las enfermedades infecciosas (quimioterapia Antiinfecciosa) y de las enfermedades neoplsicas. Quimioterapia Antineoplsica: tratamiento con medicamentos contra las enfermedades neoplsicas.
9. N/A
Anexos
37
Rev. 3

APLICACIN DE RADIOTERAPIA 1. Propsito
Establecer las actividades para la realizacin de radioterapia a pacientes, referidos por las reas de Hematologa y de Oncologa, as como de las reas que se les brinda el apoyo cuando la solicitan como Banco de Sangre, Neurociruga y Nefrologa. 2. Alcance Aplica a las reas relacionadas con la aplicacin de radioterapia, como Hematologa, Oncologa, Banco de Sangre, Neurociruga y Nefrologa.
El Jefe de Servicio de Radioterapia, deber supervisar que se lleve a cabo este procedimiento. El Jefe de Servicio deber vigilar que los procedimientos operativos se lleven a cabo, as como asegurar un adecuado control de calidad en tiempo y forma en el rea. El Jefe de Servicio o Adscrito es responsable de llevar la hoja de tratamiento o de radioterapia forma A-52-01 a la realizacin de los procedimientos relacionados con el rea. Los pacientes que requieran algn procedimiento de sedacin se aplicara en el servicio por el personal de Enfermera. La solicitud para efectuar los procedimientos de tratamiento, se efectuar mediante la requisicin de la Solicitud de Interconsulta forma M-0-05. El Informe General del rea ser efectuado por el Jefe de Servicio o Adscrito, de forma mensual. El Informe Diario del Medico Forma M-0-02 deber ser llenado y remitido al Archivo Clnico al terminar la sesin del paciente. Los pacientes sern referidos de las consultas externas y de hospitalizacin de los Servicios de hematologa y oncologa e igualmente de los Servicios adicionales como Banco s Sangre, Neurociruga y Nefrologa.
38
Rev. 3

Todo procedimiento realizado al paciente deber estar consignado en el expediente clnico. El personal tcnico y de enfermera debern realizar el informe mensual de pacientes tratados en el servicio. Las radiografas de simulacin permanecern en el servicio durante la aplicacin del tratamiento, al finalizar el tratamiento se entregarn al archivo de rayos X para su almacenamiento.
a) Marco Normativo
Ley General de Salud. Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Proteccin Ambiental Salud Ambiental Residuos Peligrosos- Biolgico Infecciosos Clasificacin y especificaciones de Manejo. Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA2-1993 Organizacin, funcionamiento e ingeniera sanitaria del servicio de radioterapia. Norma Oficial Mexicana NOM-012-STPS-1994 Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se produzcan, usen, manejen, almacenen o transporten fuentes generadoras o emisoras de radiaciones ionizantes. Norma Oficial Mexicana-NOM-001-NUCL-1994 Factores para el clculo del equivalente de dosis. Norma Oficial Mexicana NOM-002-NUCL-1994 Pruebas de fuga y hermeticidad de fuentes selladas. Norma Oficial Mexicana NOM-012-NUCL-1995 Requerimientos y calibracin de monitores de radiacin ionizante. Norma Oficial Mexicana NOM-023-NUCL-1995 Alcance y contenido del informe de seguridad radiolgica para solicitar licencia de modificacin de instalaciones radioactivas. Norma Oficial Mexicana NOM-026-NUCL-1995 Vigilancia mdica del personal ocupacionalmente expuesto. Norma Oficial Mexicana NOM-027-NUCL-1996 Especificaciones para el diseo de instalaciones radioactivas tipo II clases A,B y C. Norma Oficial Mexicana NOM-031-NUCL-1997 Requerimientos para la calificacin y entrenamiento del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes. Norma Oficial Mexicana NOM-032-NUCL-1997 Especificaciones tcnicas para la operacin de unidades de tele terapia que utilizan material radioactivo.
39
Rev. 3

b) Sistema de Gestin de la Calidad Procedimiento de Consulta y Atencin a Pacientes en Subespecialidad. Ingreso y Egreso Hospitalario. Interconsulta Extrahospitalaria. Interconsulta Intrahospitalaria.
Secuencia de Actividad etapas 5.1 Recepcin de 5.1.1 Recibe al familiar, responsable del Pacientes paciente o enfermera de hospitalizacin con Solicitud de Interconsulta M-0-05 u Hoja de Referencia o Contrarreferencia. 5.1.2 Registra datos del paciente, procedimiento a efectuar y programa fecha y hora en la Agenda de citas del servicio. 5.1.3 Informa al familiar, responsable del paciente o enfermera de hospitalizacin, la fecha y hora de la aplicacin del procedimiento. Nota: Un da antes el personal del Servicio de Archivo Clnico se encarga de tomar la relacin de expedientes y los lleva a los Servicio por la maana. 5.2 Confirmacin de la 5.2.1 Confirma el da de la cita la asistencia del paciente asistencia del paciente y llama a la hora programada. 5.2.2 Realiza somatometria y la registra en las Notas de Evolucin M-0-03-(ab).
Responsable
Enfermera del servicio Secretaria del servicio
40
Rev. 3

Secuencia de Actividad etapas 5.3 Valoracin y 5.3.1 Valora mdicamente al paciente, aplicacin de sedacin para especificar el tratamiento con radioterapia y registra en las Notas de Evolucin M-0-03-(a-b) y requiere Carta de Consentimiento Bajo Informacin M-0-30-(a-b). El paciente requiere sedacin? No: solicita se realice la planeacin y simulacin del tratamiento. S: La enfermera aplica sedacin antes de iniciar el procedimiento solicitado. Responsable
Jefe de servicio Tcnico Radilogo
Nota: El paciente deber estar en ayunas y desvelado. En caso de no contemplar dichas condiciones el paciente puede tardar en dormirse y el alimento motiva vomito del sedante. 5.4 Simulacin tratamiento de 5.4.1 Coloca al paciente en el simulador para limitar los campos de radiacin. 5.4.2 Toma radiografas o fluoroscopia al paciente. 5.4.3 Registra tamao y nmero de radiografas tomadas en la Solicitud de Estudios de Imagen M-3-3-06. 5.4.4 Realiza medicin de tamaos de campo y de profundidad y registra en la Hoja de Radioterapia M-3-0-01. Nota: En caso de cambio de parmetros se vuelve a realizar la simulacin. 5.5 Proporcin parmetros. de 5.5.1 Proporciona los parmetros de la simulacin al Fsico de Hospital para realizar la hoja de clculo y determinar la dosis a administrar al paciente. Tcnico Radilogo Jefe de Servicio o Adscrito. Tcnico Radilogo
41
Rev. 3

Secuencia de Actividad etapas 5.6 Realizacin de 5.6.1 Realiza la hoja de clculo de la hoja de clculo. dosis de tratamiento y entrega al Jefe de servicio o adscrito. Nota: En caso necesario solicita la elaboracin de moldes o protecciones que requiera el paciente, estos se fabrican en el servicio. Requiere la Hoja de 5.7 Requisicin de 5.7.1 Hoja de Radioterapia. Radioterapia M-3-0-01 con los datos de la hoja de clculo previamente valorado. Nota: En caso que se requiera cambio de parmetros se realizan en el momento hasta que se cumpla con las necesidades mdicas de cada paciente. Jefe de servicio O Adscrito Responsable Fsico de Hospital
5.8 Recuperacin del 5.8.1 Acompaa al paciente durante el paciente. tiempo que dure la sedacin. 5.8.2 Vigila al paciente durante la recuperacin. El paciente no tuvo complicaciones con la realizacin del procedimiento? No: Una vez recuperado informa al familiar o responsable del paciente que se puede retirar a su domicilio. Nota: en el caso de los pacientes hospitalizados y una vez concluido el procedimiento teraputico, se solicita a la Sala correspondiente que acudan por el paciente y lo lleven a su sector de hospitalizacin. S: Enva al paciente a Urgencias o bien a Hospitalizacin, si es que el paciente fue referido de hospitalizacin. Ver procedimiento de Asistencia Mdica de Urgencias.
42
Rev. 3

Secuencia de Actividad etapas 5.9 Entrega de Hoja 5.9.1 Entrega Hoja de Radioterapia Mde Radioterapia. 3-0-01 al tcnico para la aplicacin de tratamiento, adems de llevar el registro de dosis y asistencia. 5.10 Trmino tratamiento. del 5.10.1 Enva al paciente al trmino de la radioterapia con el Jefe de Servicio o Mdico Adscrito para la valoracin de estudios de laboratorio y/o gabinete y determinar la respuesta al tratamiento. 5.10.2 Registra en el expediente la terminacin del tratamiento y se anexa Hoja de Radioterapia M-3-0-01 y una copia se resguarda en el archivo del servicio. 5.11 Cita subsecuente 5.11.1 Otorga cita subsecuente para continuar la vigilancia y control oncolgico del paciente. Jefe de Servicio Responsable Jefe de Servicio o Adscrito Tcnico Radilogo
Tcnico Radilogo
5.12 Archivo registros
de 5.12.1 Archiva los registros derivados de la realizacin de los procedimientos. 5.13.1 Elabora informe mensual de los procedimientos realizados en original y tres copias que distribuye de la siguiente manera: Departamento de Archivo Clnico. 1ra.Copia Direccin Mdica. 2da.Copia Subdireccin de HematoOncologa. 3era. Copia Archivo del Servicio de Radioterapia TERMINO DEL PROCEDIMIENTO Original
Secretaria del servicio
Jefe de Servicio Secretaria del servicio
43
Rev. 3

6. Diagrama de bloque Proveedores Servicios: Hematologa Oncologa Banco de sangre Neurociruga Nefrologa Entrada Proceso Salidas Registro de Procedimiento M-6-0-08. Usuario Paciente y familiar o responsable del paciente Servicios: Hematologa Oncologa Banco de sangre Neurociruga Nefrologa
Solicitud de a) Recepcin de Procedimiento Pacientes. M-6-0-09. b) Confirmacin de la asistencia del paciente. c) Valoracin y aplicacin de sedacin. d) Realiza procedimiento teraputico. e) Registro procedimiento realizado. de
f) Recuperacin del paciente. g) Entrega de Hoja de Radioterapia. h) Trmino del tratamiento. i) Cita subsecuente. j) Archivo de registros. k) Elaboracin de Informe mensual de procedimientos realizados. l) Elaboracin de Informe Mensual del servicio.
44
Rev. 3

Entrada
INICIO 1
Proceso
Registra dato s perso nales del paciente, pro cedimiento a efectuar y pro grama e info rma fecha y ho ra
Agenda de Cit as
Salida
Recibe al familiar, respo nsable del paciente o enfermera de Ho spitalizaci n
Solicit ud de Int erconsult a A-01-15 Hoja de Ref erencia o Cont rarref erencia
Co nfirma asistencia del paciente, llama a la ho ra pro gramada y realiza so mato metra.
Not as de Evolucin M -003-(a-b)
Valo ra mdicamente al paciente, para especificar el tratamiento co n radio terapia

Not as de Evolucin M -003-(a-b). Consent imient o Bajo Inf ormacin M -0-30-(a-b).
El pacient e requiere sedacin?
NO
So licita se realice la planeaci n y simulaci n del tratamiento .
SI
La enfermera aplica sedaci n antes de iniciar el pro cedimiento so licitado .
Co lo ca al paciente en el simulado r para limitar lo s campo s de radiaci n.
To ma radio grafas o fluo ro sco pia al paciente.
45
Rev. 3

Entrada Proceso A Salida
Registra tamao y nmero de radiografas tomadas.
Solicitud de Estudios de Imagen M-3-3-06 .
Realiza medicin de tamaos de campo y de profundidad
Hoja de Radioterapia M-3-0-01
10
Proporciona los parmetros para realizar la hoja de clculo y determinar la dosis a administrar al paciente.
Registro de Procedimientos (M-6-0-08)
11
Realiza la hoja de clculo de la dosis de tratamiento
12 Requisita Hoja de Radioterapia M-3-0-01 con los datos de la hoja de clculo previamente valorado.
13
Vigila al paciente durante la sedacin y recuperacin.
46
Rev. 3

Entrada
B
Salida
Aplica radiacin al paciente
El paciente tuvo complicaciones?
Informa al familiar o responsable del paciente que se puede retirar a su domicilio.
Enva al paciente a Urgencias o a Hospitalizacin
Registra dosis y aistencia
14
valoracin de estudios de laboratorio y/o gabinete y determina la respuesta al tratamiento 15
Registra en el expediente la terminacin del tratamiento

16
Otorga cita subsecuente para continuar la vigilancia y control oncolgico del paciente 17
Archiva los registros derivados de la realizacin de los procedimientos
18
Elabora Informe mensual del Servicio.
FIN
47
Rev. 3

8. Definiciones N/A 9. N/A Anexos
48
Rev. 3

INSTRUCCIONES DE TRABAJO
49
Rev. 3

RADIACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS 1. Propsito
Establecer las actividades para la realizacin de radioterapia a productos sanguneos referidos por el Laboratorio de banco de sangre.
2. Alcance Aplica al Servicio de Radioterapia para llevar a cabo el servicio de irradiacin de productos sanguneos de los pacientes que as lo requieran.
3. Material o equipo
Unidad de Cobalto o de tele terapia Placa de acrlico
Sello con fecha del servicio de radioterapia
50
Rev. 3

4. Descripcin de Instruccin
Secuencia de Actividad etapas 4.1 Recepcin de 4.1.1 Recibe los productos sanguneos producto sanguneos y verifica la Relacin del Laboratorio de Banco de Sangre contra el nmero de registro que presenta cada paquete. 4.1.2 Anota el nmero de registro sanguneo en la Libreta de Irradiacin de Productos. NOTA: en caso que existan diferencias entre la relacin de Banco de Sangre y los nmeros de registros, se notifica de forma inmediata para realizar la correccin o aclaracin. 4.2 Introduccin de 4.2.1 Introduce los productos productos sanguneos sanguneos a la Sala de Tratamiento a Sala de Tratamiento para llevar a cabo el proceso de irradiacin con rayos gama.
Responsable
Tcnico Radilogo
Tcnico Radilogo
4.3 Irradiacin de 4.3.1 Realiza la irradiacin de los Productos Sanguneos productos con base al clculo de dosis. 4.4 Colocacin de 4.4.1 Coloca sello del Servicio de sello en productos Radioterapia en los productos sanguneos sanguneos, que indica que el producto ha sido irradiado. 4.5 Aviso para 4.5.1 Avisa al Laboratorio de Banco de recoleccin de Sangre para recoger los productos. productos sanguneos. 4.6 Colocacin de sello en Libreta de Irradiacin y relacin de Banco de sangre. 4.6.1 Coloca sello del Servicio de Radioterapia en la Libreta de Irradiacin de Productos al trmino de la irradiacin, as como en la relacin del Laboratorio de Banco de Sangre, indicando que el producto ha sido irradiado.
Tcnico Radilogo
Tcnico Radilogo
Tcnico Radilogo
Tcnico Radilogo
51
Rev. 3

Secuencia de Actividad etapas 4.7 Entrega de 4.7.1 Entrega los productos sanguneos productos sanguneos irradiados al personal de Laboratorio de al Laboratorio de Banco de Sangre. Banco de Sangre. NOTA: el servicio de irradiacin de productos sanguneos se realiza con un horario de 11: 00 a 14:00 horas de lunes a viernes. 4.8 Elaboracin de Realiza el conteo del nmero de Informe productos sanguneos radiados en el mes, para llenar el informe mensual del Servicio de Radioterapia. Responsable Tcnico Radilogo
Tcnico Radilogo
5. Definiciones N/A
6. N/A
Anexos
52
Rev. 3

CONTROL DE CAMBIOS Revisin 0 Fecha 30-Oct-2006 o o o Motivo del Cambio Creacin del Sistema de Gestin de la Calidad Modificacin al procedimiento de Aplicacin de quimioterapia y Realizacin de Procedimientos Diagnstico (AquA). Creacin del Procedimiento de Aplicacin de Radioterapia. Creacin de la instruccin de trabajo de Radiacin de productos sanguneos. Actualizacin Interconsulta del Formato de Solicitud de
23-Feb-2007
2 3
2-Mar-2009 26-Feb-2010
o o
Procedimiento de programacin de quimioterapia y aplicacin de hemoderivados.
53
Rev. 3
www.pediatria.gob.mx

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS E INSTRUCCIONES DE TRABAJO

POLTICA INSTITUCIONAL DE CALIDAD

Mejora Continua del Sistema de Gestin de Calidad

Clientes Responsabilidad de la direccin Clientes

Gestin de los recursos

Medicin, anlisis y mejora

Salidas Realizacin del producto Producto

Actividades que aportan valor Flujo de informacin

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_____________________________________ Dr. Jaime A. Ramrez Mayans Director Mdico

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INTRODUCCIN 8 REALIZACIN DE PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO. 10

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Enfermera del servicio

Enfermera del servicio

5.3 Valoracin aplicacin anestesia.

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5.5 Registro procedimiento realizado

Mdico Residente o Adscrito

5.6 Recuperacin del 5.6.1 Acompaa paciente recuperacin.

Enfermera del servicio

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Responsable Enfermera del servicio

Enfermera del servicio

5.9 Elaboracin de Informe Mensual del servicio.

Jefe de Servicio de AQuA

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Confirma la asistencia del paciente y llama a la hora programada

Anestesilogo valora al paciente para sedarlo y aplica anestesia

Realiza procedimiento segn sea el caso

Requisita la realizacin del procedimiento diagnstico

Registro de Procedimientos (M-6-0-08)

Acompaa al paciente a recuperacin y vigila su estado de salud

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Tuvo co mplicacio nes el paciente?

Enva al paciente a Urgencias o bien a Ho spitalizaci n.

A rchiva lo s registro s derivado s de la realizaci n de lo s pro cedimiento s

Elabo ra Info rme mensual del Servicio .

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Secuencia de etapas 5.1.-Recepcin de pacientes

Responsable Enfermera de la consulta externa de Hematologa, Oncologa.

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5.2. Toma de muestra y canalizacin del paciente.

Enfermera de toma de producto

5.3.- Solicitud de Hemoderivado.

5.4.- Recoge y corrobora datos de Hemoderivados.

5.5.- Registro de Enfermera y Transfusin de Hemoderivado

Enfermera de toma de productos y/o Enfermera del Servicio

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5.2 Confirmacin de la asistencia del paciente