Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera de Mdico Cirujano

Modulo de Prctica Clnica II

Historia Clnica de Oftalmologa

Prof. Dr. Alberto Rendn Novoa

Alumno: Ramrez Roa Gabriel Horacio

Grupo 2255

INDICE.

I Introduccin 3

Historia Clnica 4

Pirmide Diagnostica 12

Resumen de Historia Clnica 14

Desprendimiento de Retina 15

Historia natural de la Enfermedad 23

Bibliografa 25

Introduccin.

El desprendimiento de retina implica la presencia de un desgarro retiniano. Es ms frecuente en los miopes, despus de la ciruga de catarata y tras traumatismos oculares. El desprendimiento de retina no produce dolor. Los sntomas precoces comprenden la visin de cuerpos flotantes oscuros o irregulares, las fotopsias o la visin borrosa. Al progresar el desprendimiento, el paciente nota cmo una cortina o un velo va cubriendo su campo visual. Si se afecta la mcula, la agudeza visual disminuye drsticamente. La oftalmoscopia directa puede mostrar irregularidades en la retina y una elevacin bullosa de la misma, con los vasos sanguneos oscurecidos. Es precisa la oftalmoscopia indirecta con depresin escleral para detectar las roturas perifricas. Aunque al principio suelen ser localizados, los desprendimientos debidos a roturas retinianas pueden extenderse y afectar a toda la retina si no se tratan con rapidamente. Todo paciente con sospecha o diagnstico de desprendimiento de retina debe ser valorado urgentemente por un oftalmlogo. En el DR hay que hallar todos los agujeros de la retina y sellarlos mediante lser, diatermia o crioterapia. Se debe realizar una indentacin escleral permanente, a veces acompaada de drenaje de lquido subretiniano. Las roturas anteriores sin desprendimiento pueden sellarse mediante criopexia transconjuntival, y las roturas posteriores con fotocoagulacin. Ms del 90% de los desprendimientos regmatgenos pueden ser reaplicados quirrgicamente. Si los desgarros se sitan en los dos tercios superiores del ojo, los desprendimientos simples pueden tratarse mediante retinopexia neumtica.

Historia Clnica. Oftalmologa.

Ficha de Identificacin. Tipo de interrogatorio: Directo Nombre: Emilia Roa Garca Sexo: Femenino Edad: 25 aos Fecha de nacimiento: 10 de julio de 1983 Lugar de nacimiento: San Andrs Jaltenco, Estado de Mxico. Nacionalidad: Mexicana Raza: Mestiza Estado civil: Casada Religin: Catlica Lugar de residencia: Jaltenco , Estado de Mxico. Domicilio actual: Cristbal Colon 6 San Martin Jaltenco Telfono: 53101025 Ocupacin: estudiante de la carrera de educacin primaria Medico responsable: Javier Ortiz Gonzlez Nombre de quien elaboro la Historia Clnica: (estudiante de 4, semestre de la carrera de Mdico Cirujano). Cedula de identificacin Institucional: IMSS Fecha y hora de elaboracin: 29 feb. 12

Firma de quien elabor la Historia Clnica: ___________________

Antecedentes Heredo Familiares. Abuelo paterno finado a los 87 aos de edad, paciente desconoce la causa de la muertes; abuela paterna finada a los 89 aos de edad por causas naturales, abuelo materno de 78 aos de edad el cual padece de hipertensin arterial , desconoce si el tiene un control adecuado de la enfermedad, abuela materna finada a los 74 aos de edad el paciente relaciona la muerte con complicacin de enfermedad de las vas respiratorias; padre de 50 aos de edad el cual se encuentra aparentemente sano, madre de 48 aos de edad la cual padece actualmente de hipertensin arterial desde hace mas de 5 aos, se encuentra bajo tratamiento mdico. Hermano mayor de 28 aos de edad el cual se encuentra segn los datos que proporciona la paciente aparentemente sano. Enfermedades hereditarias: -ninguna Enfermedades congnitas: -Ninguna Enfermedades patolgicas: -ninguna Enfermedades de predisposicin familiar -Hipertensin arterial

Antecedentes Personales No Patologicos El estado civil de la paciente es soltero, refiere 6 horas de suelo aproximadamente, que consta de las 2 de la maana a las 8 de la noche, todos das, con respecto a su higiene corporal refiere bao diario y utilizacin de productos de belleza para el mismo, cambio de ropa interior diariamente, muda de ropa de cama cada 15 das refiere el lavado de manos antes y despus de ir a mocionar y defecar as como tambin antes de la ingesta de sus alimentos, la higiene dental la realiza diariamente dos veces al da con pasta dentfrica y cepillo de dientes, buen aseado bucal, no consta de caries u otros problemas, la paciente como hbitos recreativos el practicar karate tres veces a la semana en el gimnasio de su comunidad, habita en casa de sus padres la cual esta construida con tabiques, cemento, con acabados de yeso, madera y azulejo, cuenta con buena iluminacin y ventilacin por cuarto, consta de por lo menos una ventana por cada habitacin, el inmueble consta con todos los servicios bsicos como el de electricidad, alcantarillado, agua potable, y recoleccin de basura, la paciente refiere que en el hogar se tiene la convivencia con animales un perro y un gato ambos cuentan con las vacunas correspondientes. La alimentacin de la paciente consta de 2 comidas diarias con un horario aproximado del desayuno a las 9 de la maana el cual consta de la comida del dia anterior, la comida en la tarde oscila entre las 3 y 5 de la tarde y esta varia en cuanto a su constitucin; la paciente refiere que ocupa un tiempo aproximado la para su alimentacin de entre 30 y 60 minutos. Los alimentos consumidos por semana refiere huevo 3x7, leche 7x7, carne roja 4x7, carne de pollo 3x7, verduras 7x7, fruta 5x7, cereales y granos 3 x7, con lo cual se valora una dieta buna en cantidad, pero un poco
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pobre en calidad, ya que menciona la obtencin de lpidos de fuentes animales casi todos los das. En cuanto a las inmunizaciones la paciente no cuenta con su cartilla de salud a la mano, sin embargo asegura tener el esquema completo.

Antecedentes Personales Patolgicos. Toxicolgicos: Alcoholismo: actualmente la ingesta de alcohol solo lo reserva para las reuniones familiares, con las cuales nunca ha cado en estado etlico ni en sndrome de abstinencia. Tabaquismo: negado Drogadiccin: negada. Quirrgicos: Negados. Traumticos: Refiere haber recibido contusiones en la porcin ceflica, principalmente en la regin orbitaria de los ojos durante un torneo de karate por lo cual fue atendida en la clnica de su localidad hace 4 semanas, fue dada de alta el mismos da de ingreso. Alrgicos: Negados. Infecto contagiosos: Refiere faringitis al menos 2 veces al ao la cual es tratada oportunamente y no ha presentado complicaciones despus de una semana de haber comenzado el tratamiento farmacolgico, tambin refiere el haber estado enferma por lo menos 3 veces al ao del aparato digestivo con lo cual curso con diarrea , esto por la ingesta de alimentos en las vas publicas.

Antecedentes Gineco Obsttricos Menarca a los 11 aos las caractersticas del sangrado menstrual tales como el color, olor, consistencia y cantidad fueron normales, la paciente tuvo preparacin psicolgica previa a la menarca, la reaccin de la paciente ante dicho acontecimiento fue normal, paciente refiere que tiene su menstruacin acompaada de dolor y clicos. La aparicin de los caracteres sexuales femeninos secundarios se dio a los 12 aos de edad, paciente refiere a que el desarrollo que tuvo fue normal. Paciente refiere que su ciclo menstrual es irregular con un ritmo y duracin de aproximadamente 20 23 dias, no presenta complicaciones en dicho ciclo, paciente refiere a que no tiene vida sexual activa. Libido dependiente al ciclo menstrual, paciente no recurre a la masturbacin Padecimiento Actual. La paciente acude a consulta por que ha estado perdiendo progresivamente la agudeza visual del ojo derecho desde hace 8 das , refiere que comenz desde el torneo de karate pero no le tomo importancia hasta ahora que refiere como si una cortina hubiese bajado en su ojo disminuyendo mas la agudeza visual de dicho ojo. Paciente refiere un pequeo derrame en la parte superior de ojo derecho, el cual aparacio hace 2 dias, refiere que se ha aplicado gotas de nafazolina oftlmica pero no ha notado resultados. Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas. Sistema Nervioso La paciente aparentemente no refiere trastornos del habla, marcha, paresia, disestesia, convulsiones, trastornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo. Sistema osteomioarticular. Paciente sin problemas para la marcha, distrofia muscular, artritis, mialgias o artralgias negadas. Sistema endocrino. Paciente niega disnea, irritabilidad, bocio, polifagia o palpitaciones Sistema cardiovascular. Paciente niega cianosis, telagiectasias, dolor precordial o palpitaciones Sistema respiratorio. Paciente niega obstruccin nasal, dolor farngeo, epistaxis o dolor torcico.
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Sistema linfohematico. Niega astenia o adinamia, equimosis, hemorragias, sndrome purpurico o adenitis Sistema Digestivo. No presenta anorexia, halitosis, polifagia, pirosis, dolor abdominal, melena, pujo o tenesmo ni acoluria. Sistema Genital y urinario. No presenta anuria, poliuria, prurito o irritacin vulvar, flujo vaginal anormal o amenorrea. Sistema Tegumentario. No presenta xerodermia, discroma, manchas hipocrmicas o hipercrmicas, no presenta lesiones primarias ni secundarias, fisuras o ronchas, atrofia de la piel Sistema Nervioso-Psiquitrico No presenta trastornos de conciencia, conducta, amnesia, disfagia, disfona, disartria, dislalia, dislexia, verborrea, taquilalia, convulsiones, obsesiones, fobias, ansiedades , delirio ilusiones, alucinaciones, estupor, debilidad muscular, alteraciones de memoria, estado de vigilia, taquipsiquia, bradipsiquia, hiperquinesia, risa, trastornos de los esfnteres.

Sntomas Generales. La paciente no refiere astenia o adinamia, anorexia o distermia. Exploracin Fsica. Somatometria.

Peso Real: 54 kg Peso ideal. 52 kg Peso habitual. 54 kg Talla real. 1mt 54cm Talla ideal. 1mt 55 cm Permetro ceflico: 55cm Permetro torcico. 93cm Permetro abdominal. 86.5 cm Superficie corporal. 2.91cm2

Signos vitales. Tensin arterial: 110 80 Frecuencia cardiaca: 78 x min Frecuencia respiratoria: 21 x min Temperatura: 37 c Pulso: 84x min Inspeccin General. Sexo: femenino Edad aparente de acuerdo a la cronolgica Integridad: buena coloracin de piel, mucosas bien hidratadas. Conformacin. extremidades superiores e inferiores simtricos. Constitucin. Atletico Actitud libremente escogida Marcha. Normal Actitud psquica. Con el medio Facies. Se nota entre abierto el ojo derecho Sin movimientos anormales Cooperacin positiva Bien alineada Paciente cuenta con orientacin espacio temporal.

Exploracin Por Regiones. Cabeza. Crneo normacefalo sin exostosis o endostosis con implantacin de pelo conforme a su genero. Cejas normales, parpados convexos, con un estado de la superficie ligeramente irritado, abertura palpebral ligeramente disminuida en el ojo derecho, existe simetra entre ambos ojos, sin embargo es posible observa un ligero derrame en el ojo derecho, conjuntivas bien hidratadas, reflejo corneal disminuido en ojo derecho, globo ocular sin estrabismo y con buena aunque ligeramente disminuida movilidad ocular en el ojo derecho, iris de color caf, de buen tamao, pupila del ojo derecho con ligera midriasis, reflejo fotomotor disminuido en ojo derecho, no doloroso, agudeza visual bien en ojo izquierdo, esta se encuentra ligeramente disminuida en el ojo derecho, campimetra ligeramente disminuida en ojo derecho ; fondo de ojo muestra arterias y venas del ojo derecho dilatadas, se revela un desprendimiento de retina ligero en la partes superiores. Pirmide nasal simtrica, fosas nasales permeables. Pabellones auriculares de implantacin normal, simtricos conductos auditivos permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello: cilndrico, no se observa deformidad o alteracin de volumen, tamao o de tono muscular, trquea central, mvil, tiroides no palpable, pulsos carotideos sincrnicos sin soplos. Trax. Normalineo simtrico, con movimientos de amplexion y amplexacion normales, sin alteraciones en la pared torcica. Campos pulmonares bienventilados no presenta sibilancias ni estertores, sonido claro pulmonar normal a la percusin, con ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad y frecuencia. Inspeccin de mama: presenta buena implantacin de ambas mamas, con forma conica y con tamao relacionado a su edad, ambas presentas simetra y buen estado superficial, paciente presenta dos pezones con tamao, simetra, y direccin bien definido, con buen estado superficial, la alveola presenta buena coloracin y buen estado superficial. Abdomen. Cilndrico de actitud libre, de conflexion plana y blanda, depresible, sin dolor a la palpacin , superficial y profunda, con peristalsis normal , sin vicerasmegalias. Genitales. vello pubiano de forma triangular con base superior, genitales externos con buena integridad anatomica y estado, sin alteraciones. Tacto Rectal y vaginal. ----Extremidades. Extremidades superiores e inferiores con buena simetra, forma y volume4n con movimientos normales y con un buen llenado capilar Exploracin neurolgica: paciente con buena conducta y buena cooperacin para el examen, el paciente se encuentra alerta y consiente, paciente refiere buena memoria para hechos recientes y para las ordenes numricas, el paciente es capaz de usar el lenguaje numrico de buena manera es capaz de sumar restar y retener ordenes numricas sin dificultad, buen razonamiento abstracto, el estado emocional del paciente es normal, sin alucinaciones, ni delirio, con buenas propiedades organolpticas no presenta agnosias visuales, auditivas o tctiles, buena comprensin de lenguaje escrito, mmico y numrico. -Pares craneales: I. la paciente es capaz de reconoce aromas con los ojos cerrados, no presenta dificultad o confusin. II. paciente con agudeza visual y campimetra del ojo derecho disminuida, refiere la presencia de una cortina que impide que pueda ver bien con el ojo derecho, fotopsias y entopsias presentes. Fondo de ojo revela desgarro de la retina. III, IV, VI. oculomotor: paciente responde bien a los movimientos oculares.
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V. buen tono muscular de los msculos maceteros y temporales, buena respuesta a estmulos tctiles , dolorosos, de temperatura y tacto superficial. Reflejo corneal ligeramente disminuido en ojo derecho. VII. movimientos de expresin facial simtricos y sin alteraciones. Identifica sabores sin dificultad. VIII. rea vestibular sin alteraciones y rea auditiva responde a estmulos sonoros correctamente. IX y X. el paciente con movimientos para la deglucin y fonacin sin alteraciones XI. Se examino la fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio, no aparenta alguna alteracin o dificultad para realizar movimientos. XII. lengua sin atrofia o hipotrofia, simtrica, sin desviacin o movimientos anormales Paciente que tiene correctamente sus funciones cerebelosas, asi como tambin mantienen en buen esta sus reflejos cutneos y osteo tendilosos.

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Diagnostico (Pirmide) Dx. Signolgico Presenta una dismunucion de la agudeza visual , disminucin de la campimetra del ojo afectado, adems de que indica el bloque de la vista por una corina o cuerpo extrao

Dx. Anatmico Dao del tejido ocular, en este caso al recopilar los datos obtenidos por la paciente se piensa en el desprendimiento de retina

Dx. Fisiolopatolgico El desprendimiento de retina tiene como principales sntomas o datos subjetivos del paciente el hacer referencia de una disminucin de la agudeza visual, disminucin de la compimetria y disminucin del reflejo foto motor del ojo afectado adems de que el paciente indica la presencia de una cortina o sombra que interfiere con su visin Dx. Nosolgico Desprendimiento de retina Dx. Etiolgico La causa mas probable del padecimiento es la presencia de un traumatismo anterior al evento, el cual posiblemente fue el causante del desprendimiento de retina de la paciente Dx. Anatopatolgico Solo en caso de muertes del paciente. Dx. Diferencial En el estudio de este caso clnico puede pensarse de varios procesos por los cuales cursa la paciente como pterigion, como un crecimiento benigno del tejido adyacente del ojo, sin embargo queda descartado pues los signos y sntomas que refiere la paciente nos indica que se trata de un padecimiento que si no se trata adecuadamente puede comprometer el rgano de la paciente: desprendimiento de retina Dx. Integral La historia clnica del paciente arroja datos de importancia en los cuales el estilo de vida de la paciente en este caso los hbitos recreativos que ella tenia pon el principal responsable de que la retina del ojo derecho se halla desprendido a causa de un traumatismo. Dx. Definitivo Dados los datos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica deduzco que el padecimiento del este paciente es el desprendimiento de retina pos traumatico Pronostico.
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El pronstico del paciente es malo para la visin a corto plazo ya que si no es atendido de manera adecuada pone en riesgo la integridad del rgano, sin embargo es pronostico puede tornarse bueno si se atiende debidamente, aun que la condicin de la paciente despus de el tratamiento puede terminar con una ligera disminucin de la agudeza visual y una reorganizacin de su estilo de vida.

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Resumen Clnico. Nombre. Emilia Roa Garcia, 25 aos Originaria del municipio de Jaltenco Estado de Mxico, estudiante de educacin primaria. AHF. Abuelos paterno finado a los 87 y 89 aos respectivamente, de los cuales desconoce las causas de la muerte. Abuelo paterno d de 78 aos con hipertensin, abuela materna finada a los 74 aos de edad por complicacin neumolgica, padre de 50 aos de edad sano, madre de 48 aos con hipertensin arteria. Paciente propensa a padecer de hipertensin APNP. Nivel socioeconmico medio alto vive en casa de sus padres, casa con todos los servicios bsicos, cuanta como habito recreativo el deporte del karate desde hace 5 aos. APP. Paciente tuvo traumatismo de la regin ceflica en el ojo y zonas adyacentes hace cuatro semanas, niega toxicomanas, alergias. PA. Paciente acude a consulta indicando un pequeo derrame en la parte superior del ojo derecho, con lo cual ha usado gotas de nafazolina oftlmica, refiere perdida de la agudeza visual y el bloqueo de la mima por una cortina o sombra que impide la visin del ojo derecho desde hace 8 das, no refiere dolor en zona ocular.. EF. TA. 110 80, FC 78 x min, FR 21 x min, Tem, 37 , pulso 84 x min. paciente femenino de edad conforme a la cronologa talla y peso normales, cooperativa exploracin fsica muestra pequeo derrame y disminucin de la agudeza visual , campimetra y reflejo fotomotor del ojo derecho, fondo de ojo, muestra desgarre ligero de la retina.

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DESPRENDIMIENTO DE RETINA.
INTRODUCCIN El trmino desprendimiento de retina (DR) se utiliza para describir una separacin entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retinal (EPR) subyacente. Prcticamente todos los DR caen dentro de tres categoras basadas en la causa del desprendimiento. La forma ms comn es el desprendimiento de retina regmatgeno (DRR), el cual se produce como consecuencia de una rotura retinal (desgarro o agujero retinal). La segunda categora corresponde al desprendimiento de retina traccional (DRT), el cual se produce cuando existen adhesiones vitreoretinales que provocan una traccin mecnica que finalmente separa o desprende la retina del EPR. La tercera categora corresponde al desprendimiento de retina exudativo o seroso (DRE), el cual se produce debido a condiciones tales como un tumor o inflamacin, donde existe acumulacin de lquido subretinal, sin traccin ni desgarros retinales asociados. La acumulacin de lquido subretinal es una caracterstica presente en TODOS los DR. Cuando los mecanismos y fuerzas fisiolgicas normales que mantienen el contacto entre la retina y el EPR (bomba metablica del EPR, presin osmtica de la coroides y fuerzas mecnicas menores de la matriz intercelular) son sobrepasados o comprometidos, se produce un DR. Varias condiciones patolgicas pueden alterar este equilibrio de gradiente de presin transretinal llevando a la acumulacin de lquido subretinal.

FACTORES ANATMICOS Inserciones Retinales La retina se inserta por delante en la Ora Serrata y por detrs en el Nervio ptico. Entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario existe una dbil adherencia, que al liberarse origina el espacio "subretinal". Este espacio est presente en la vida embrionaria, es virtual despus del nacimiento y nuevamente real en los desprendimientos, en los que aloja al "fluido subretinal". La ora serrata es la unin entre la retina y el cuerpo ciliar, corresponde aproximadamente a las inserciones musculares, ubicndose a 7 mm en el sector temporal y a 6 mm en el sector nasal. La ora nasal presenta extensiones dentadas de la retina hacia el cuerpo ciliar separadas por las bahas orales mientras que en la ora temporal los procesos dentados son romos o inexistentes. La visualizacin de la ora serrata requiere de gran dilatacin pupilar e indentacin escleral. En la ora, la retina sensorial est unida al epitelio pigmentario y a la coroides, siendo esta unin ms dbil en el sector nasal. Esta unin limita e impide el paso de fluido subretinal a la pars plana. Entre coroides y esclera no existe unin equivalente, por lo que los desprendimientos coroideos resultan ser ciliocoroideos.

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Pars Plana El cuerpo ciliar se extiende desde 1 mm del limbo, hasta 6 7 mm por detrs. Est compuesto por la pars plicata que ocupa los 2 mm anteriores y por la pars plana que corresponde a los 4 mm posteriores. Las incisiones quirrgicas deben estar ubicadas entre 4 y 5 mm del limbo, es decir en pars plana media a fin de evitar comprometer el cristalino y la retina. Base del Vtreo Tiene 3 a 4 mm de ancho y se superpone a la ora serrata correspondiendo a la parte posterior de la pars plana y a la retina perioral. A dicho nivel las fibras de colgeno del vtreo estn fuertemente adheridas e incluso despus de un desprendimiento posterior del vtreo, la membrana hialoidea permanece unida al borde posterior de la base del vtreo. Adherencias Vitreorretinianas Normalmente el vtreo cortical se encuentra unido a la membrana limitante interna en los siguientes lugares: Base del Vtreo (Muy fuerte) Margen del Disco ptico (Bastante fuerte) En la Fvea (Dbil) En los Vasos Sanguneos perifricos (Dbil) En ocasiones se presentan adherencias vitreorretinales que pueden asociarse a desgarros retinales en ojos con desprendimiento posterior del vtreo, degeneracin en rejilla, islotes qusticos congnitos y cmulos pigmentarios entre otros.

PATOGENIA Desprendimiento de retina traccional (DRT) Es la segunda forma ms comn de DR y se produce debido a una traccin vitreoretinal que mecnicamente tracciona y separa la retina del EPR subyacente. Este tipo de DR se produce ms frecuentemente en casos de retinopata diabtica, trauma ocular penetrante, retinopata del prematuro (ROP) y proliferacin vtreo-retinal (PVR). La traccin puede ocurrir dentro de la cavidad vtrea, sobre la superficie de la retina o incluso bajo la retina como ocurre con la fibrosis subretinal. Generalmente la traccin se asocia con una membrana clnicamente visible. Estas membranas poseen fibroblastos, clulas gliales y del EPR, las cuales poseen capacidades contrctiles lo que genera la traccin. En contraste con un DRR, que posee una superficie bulosa y convexa, el DRT se observa con una superficie cncava y generalmente es ms localizado. Algunos DR combinan elementos regmatgenos y traccionales, tales como en retinopata diabtica proliferativa, PVR y trauma ocular penetrante. Traumatismos Oculares
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Se asocian al DR en un 10% de todos los DR y son la principal causa de DR en nios. El traumatismo puede ser directo o indirecto, penetrante o no y usualmente representa un factor desencadenante en ojos predispuestos. Un traumatismo severo por un objeto romo causa una compresin del eje anteroposterior con una expansin simultnea en plano ecuatorial. El gel vtreo causa traccin sobre la base del vtreo provocando desgarros o dilisis retinales. Las dilisis traumticas ms frecuentes afectan el cuadrante nasal superior y llevan a un DR que puede aparecer hasta varios meses despus. Menos frecuentemente un traumatismo puede llevar a la formacin de un agujero macular. Un traumatismo indirecto puede provocar DPV agudo y en ojos predisponentes llevar a un DR. Los traumatismos penetrantes pueden provocar DR regma-tgenos o traccionales Desprendimiento de retina exudativo (DRE) Este tipo de DR ocurre en ausencia de rotura retinal o traccin vtreo retinal. Se produce debido a una acumulacin de lquido subretinal secundario a enfermedades que afectan la coroides, EPR o retina. El EPR es el gran responsable de la absorcin de lquido subretinal. El EPR mantiene la adherencia retinal y absorbe el lquido subretinal a travs de una bomba Na-K utilizando transporte activo, creando una gradiente osmtica. El DRE ocurre cuando se rompe el equilibrio entre la produccin y absorcin de lquido subretinal, ya sea por dao del EPR o por excesiva produccin de lquido. Enfermedades inflamatorias y neoplasias son las principales causas de DRE. Desprendimiento de retina regmatgeno (DRR) Es la forma ms comn de DR. Se produce debido a una o ms roturas en la retina. La palabra regmatgeno deriva del trmino griego rhegma, que significa rotura. Esta rotura puede ser desgarro o agujero retinal. Los desgarros se asocian con traccin vitreoretinal sobre el flap del desgarro o sobre la retina adyacente. El agujero, en cambio, ocurre generalmente debido a una atrofia localizada de la retina y no se asocia con traccin vitreoretinal . Un DRR tiene las siguientes caractersticas: presencia de humor vtreo lquido, fuerzas traccionales que puedan producir una rotura retinal, y la presencia de una rotura retinal que permita el paso del humor vtreo lquido hacia el espacio subretinal. Las tres caractersticas son requisito para causar un DRR. Un DRR espontneo es usualmente precedido por un desprendimiento del vtreo posterior (DVP). Con la edad se produce una desestabilizacin del humor vtreo debido a cambios en su estructura de colgeno y proteoglicanos lo que lleva a su licuefaccin (sinresis) . La consecuente reduccin del volumen del humor vtreo se asocia con el colapso y agregacin de la malla fibrilar de colgeno. Cuando la corteza posterior del vtreo se rompe, el vtreo lquido puede pasar hacia el espacio subhialoideo y as separar la superficie posterior del vtreo de la membrana limitante interna de la retina, produciendo el DVP. Tanto la licuefaccin del vtreo como la presencia de DVP se relacionan con mayor edad. Vtreo lquido se puede observar en ms del 90% de pacientes sobre 40 aos. DVP se encuentra en un 27% de pacientes entre 60 y 69 aos y en un 63% de pacientes sobre los 70 aos . Otros factores que aceleran la licuefaccin del vtreo son ciruga de catarata, alta miopa, inflamacin y trauma ocular. Al producirse el DVP, los movimientos del vtreo dentro del ojo ejercen traccin sobre el vtreo que permanece an adherido a la retina lo que puede llevar a la formacin de una rotura retinal. Al existir esta rotura retinal, se produce un paso de lquido al espacio subretinal
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lo que genera una diseccin hidrulica debido a que la fuerza del paso de lquido a travs de la rotura retinal sobrepasa las fuerzas normales que mantienen la retina adherida al EPR, producindose el DRR . Por tratarse de la forma ms comn de desprendimiento de retina, durante el resto del artculo me referir al desprendimiento de retina regmatgeno (DRR). Cabe sealar adems, que desde el ao 2006 el desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico forma parte del listado de las enfermedades con garantas explcitas de salud (GES) para su diagnstico (la confirmacin diagnstica debe realizarse dentro de 5 das) y tratamiento oportuno (debe tratarse dentro de 7 das) . EPIDEMIOLOGA La incidencia en Mexico no se conoce, pero a nivel mundial se estima en 1 caso cada 10.000 pacientes al ao, es decir 0,01%. Si se asume una expectativa de vida de 80 aos, la prevalencia sera de alrededor de 0,8%. La incidencia de DRR es mayor en ciertos grupos de pacientes tales como pacientes con miopa, en los cuales la incidencia anual vara entre 0,7 hasta 5%. En pacientes con antecedente de ciruga de catarata no complicada, la incidencia es de 1% y aumenta al doble o triple en caso de complicaciones . Puede presentarse a cualquier edad, pero es ms frecuente despus de los 50 aos, cuando tambin aumenta la incidencia del desprendimiento del vtreo posterior. En casos de traumatismo ocular, se presenta entre la segunda y tercera dcada y mayoritariamente en hombres . Alrededor de un 10 a 15% de individuos con DR regmatgeno pueden cursar con DR en el ojo contralateral en algn momento de su vida.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO SNTOMAS Y SIGNOS DEL DR Sntomas Flashes de luz (fotopsias), flotantes, prdidas del campo visual (total o parcial). Los flashes de luz frecuentemente acompaan al DR posterior del Vtreo, y si ste es acompaado de una traccin VR, puede provocar una rotura de retina. Los flashes usualmente estn localizados en campo temporal y no sirven como ayuda a la localizacin del desgarro. Tiene apariencia de un relmpago, de remolino o de un flash de fotgrafo. Son observados en la oscuridad o cuando el paciente cierra los ojos al acostarse.. A veces las hemorragias vtreas son referidas como pelos o ramas de color rojo o negro. Los flotantes recientes suelen indicar una hemorragia vtrea causada por la rotura de un pequeo vaso retinal durante la separacin posterior del vtreo o la formacin de una rotura retinal. La avulsin de un vaso ocurre en paciente con rulos neovasculares que emergen de la retina pudiendo originar hemorragias y rotura. Una rotura retinal, total o parcial puede originar una rotura de un vaso y provocar hemorragia o el vaso puede quedar como puente sobre la porcin abierta del desgarro. La prdida del campo visual es debida a la acumulacin del fluido subretinal posterior al ecuador. Es referido como una cortina negra que cubre parcial o totalmente el campo visual. Algunos desprendimientos no interfieren con la AV o el campo visual por un tiempo indefinido (subclnicos).
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 Un compromiso lento y progresivo del campo visual puede observarse en desprendimientos inferiores pues el ascenso contra la gravedad es lento. El compromiso de la visin va desde un flotante mvil, hasta un marcado y sbito compromiso de la AV secundario a una severa hemorragia vtrea. El compromiso macular del DR suele llevar a una gran baja de la AV. En DR con compromiso relativamente plano de la mcula puede relatarse: borrosidad, distorsin en las imgenes, micropsias o metamorfopsias. Una separacin bulosa no necesariamente compromete la mcula, pero s gran compromiso visual incluyendo a veces a la visin central. El velo o cortina aumenta segn se acumule el fluido subretinal y en 1-4 das el campo visual puede comprometerse totalmente. El defecto del campo visual progresa rpidamente en desprendimientos afquicos y en desprendimientos superiores. La separacin retinal puede atenuarse en las noches y el campo visual aparecer menos comprometido, pero suele empeorar con las actividades cotidianas. No siempre la cortina es negra, algunos pacientes relatan ver como a travs de agua o aceite, describiendo una coloracin amarillenta o azul verdosa. Raramente presentan diplopia monocular invertida debida a la retina inversa en roturas gigantes. Signos del desprendimiento En el segmento anterior pueden observarse: Defecto relativo en el reflejo fotomotor (pupila de Marcus Gunn). En la cmara anterior puede haber tyndall, uvetis leve. En casos antiguos a veces sinequias posteriores y cataratas complicadas. La presin ocular suele ser baja o muy baja. Las roturas son el origen de los DR regmatgenos. Son vistas como solucin de continuidad en la superficie retinal. Generalmente se ven rojas por contraste entre la retina sensorial y la coroides. La retina desprendida muestra: 1. Configuracin convexa, bolsas y pliegues. 2. Apariencia opaca y arrugada. 3. Prdida del dibujo coroideo. 4. Los vasos retinales muestran trayecto irregular, a veces en escalera, a veces desaparecen y son ms oscuros. 5. La retina desprendida ondula libremente con los movimientos del ojo, salvo en los casos de vitreorreti-nopata proliferativa. 6. En raros casos de DR por agujero macular el fluido ocupa el polo posterior sin sobrepasar el ecuador. 7. En desprendimientos retinales que afectan la mcula suelen mostrar un seudoagujero macular que debe ser diferenciado de uno verdadero. En el vtreo: 1.DVP es un hallazgo universal 2. El "polvo de tabaco" est presente en todos los desprendimientos. 3. En DR con vitreorretinopata proliferativa se ven membranas transvtreas. 4. Frecuentemente se ven hemorragias vtreas o retrohialoideas. En DR antiguos:
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1. Pueden verse quistes intrarretinales secundarios. 2. Lneas de demarcacin subretinal, muchas veces pigmentadas, delimitan la retina desprendida de la aplicada. Se forman luego de 3 meses aproximadamente, sobre todo en DR inferiores. A veces pueden ser superadas por el progreso del DR. 3. Fibrosis subretinal, es observada como mltiples bandas opacas en la superficie retinal externa. 4. En ojos no tratados, la gran mayora van al DR total y pueden originar cataratas secundarias, uvetis crnica, hipotona y a veces ptisis bulbi. 5. Una minora se mantienen estacionarias a la formacin de lneas de marcacin. HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO El pronstico de un DR sin tratamiento es malo ya que existe una prdida de visin severa en todos los pacientes no tratados, siendo la visin de slo movimiento de manos el mejor nivel de visin alcanzado. A esto se agregan complicaciones estticas y emocionales debido a la atrofia que sufre el globo ocular (ptisis bulbi) debido al DR no tratado. La reaplicacin espontnea de los DR es anecdtica. Algunos casos de DR inferiores pueden autolimitarse y formar lneas de demarcacin que pueden permanecer estables. TRATAMIENTO El tratamiento exitoso y permanente del DR depende en ltima instancia de cerrar y sellar todas las roturas retinales. Los tres tipos de tratamiento que se utilizan para el DRR cumplen este objetivo de una u otra manera. El tratamiento oportuno de un DR ofrece un pronstico favorable con un porcentaje de xito anatmico (reaplicacin de la retina) de alrededor de 90%, y una agudeza visual final de 20/20 a 20/50 en ms del 50% de los casos. Los resultados son obviamente mejores en pacientes sin compromiso macular, es decir con la mcula an aplicada, al momento de la ciruga. Por este motivo se considera un DR con mcula aplicada una urgencia oftalmolgica que requiere tratamiento a la brevedad. Explante Escleral o Ciruga clsica del DR Consiste en colocar un explante, generalmente de silicona, en el sector de la esclera donde se ubica el desgarro o en 360 (cerclaje o banda) cuya finalidad es crear una indentacin de la esclera bajo el desgarro o agujero. De esta forma se reduce el espacio entre el EPR y la retina desprendida con lo que se reestablecera la funcin de bomba del EPR y se reaplicara la retina. Es importante destacar que el explante slo logra el cierre de la rotura, pero no la sella. El sello se realiza utilizando lser o crioterapia para crear una cicatriz en la zona del desgarro lo que previene una eventual reapertura del mismo en casos en que se suelte el explante o sea necesario removerlo a futuro. La tasa de xito de esta ciruga es de alrededor de 90%. Se utiliza principalmente en casos de dilisis, DRR inferiores y en combinacin con vitrectoma . Esta tcnica ha sido desplazada por la vitrectoma. Dentro de sus complicaciones destacan molestias en el postoperatorio, diplopa secundaria a estrabismo, profusin del explante, erosin escleral e infeccin. Retinopexia Neumtica Consiste en la inyeccin, con una jeringa y aguja pequea (26 30 gauge), de una burbuja de gas expansible en el espacio vtreo con lo que se cierra el desgarro y se evita el paso de lquido al espacio subretinal. Con esto se reestablece el equilibrio entre las fuerzas que mantienen aplicada la retina y sta se reaplica. Se asocia con lser o crioterapia para sellar
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la rotura. Su gran ventaja es que es mnimamente invasiva. Se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria. Es una tcnica de bajo costo y con poca morbilidad. Se utiliza principalmente con DRR con desgarros superiores y requiere la colaboracin del paciente para mantener su cabeza en la posicin ptima que permita que el gas cierre la rotura. Un meta anlisis mostr que el xito global de esta ciruga es del 80% con slo un procedimiento y se eleva al 98% si se repite. La agudeza visual tambin mejor sobre 20/50 en un 80 % de los casos. Adems se demostr que en los casos en que falla y se requiere realizar otra ciruga (explante o vitrectoma), no comprometera el resultado visual final. Por este motivo se utiliza muchas veces como el procedimiento inicial en los casos indicados.

Vitrectoma Esta tcnica consiste en entrar a la cavidad vtrea con instrumentos muy pequeos (actualmente se utilizan instrumentos de 23 25 gauge transconjuntivales que no requieren sutura) y sacar la mayor parte del vtreo. Con esto se logra adems liberar la traccin vtrea que existe sobre el desgarro. Ha desplazado a la ciruga clsica en la mayora de los casos. Se utiliza adems para casos complejos. Se reaplica la retina durante el intraoperatorio y se realiza lser o crioterapia. Se deja la cavidad vtrea con gas (se reabsorbe posteriormente) o con aceite de silicona (requiere ser extrado con una nueva vitrectoma). Su porcentaje de xito es, al igual que las tcnicas anteriores, de alrededor del 90% Su principal complicacin es la catarata durante el postoperatorio y el aumento de la presin intraocular. PREVENCIN DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATGENO El DRR continua siendo una causa importante de baja visin y ceguera. El tratamiento quirrgico falla entre un 5 a 10% de los casos . Cuando la ciruga es exitosa, la agudeza visual se recupera a niveles de 20/50 o mejor en slo un 50% de los casos . Por estas razones es que la prevencin del DRR merece ser considerada de manera significativa. Como ya se mencion previamente, la licuefaccin del vtreo y la presencia de una rotura retinal son requisitos indispensables para la formacin de un DRR. Generalmente se produce primero la licuefaccin vtrea que lleva a un desprendimiento del vtreo posterior (DVP). Este DVP puede generar traccin en zonas donde la hialoides posterior se encuentra ms adherida a la retina y, finalmente, provocar un desgarro o agujero retinal debido a esta traccin. De esta forma, un DRR podra ser evitado de la siguiente manera: 1. Previniendo la licuefaccin vtrea y el DVP asociado. 2. Eliminando la traccin vtrea. 3. Creando una adhesin corio-retinal alrededor de las roturas retinales y lesiones retinales predisponentes de roturas. No existen medios disponibles para evitar la licuefaccin vtrea y el DVP posterior. La traccin vtreo retinal puede ser eliminada o aliviada con vitrectoma o un explante escleral, sin embargo, son tcnicas costosas y con significativa morbilidad asociada por lo que no se justificara su uso profilctico. Adems, incluso con vitrectoma, es imposible remover todo el vtreo adherido en la periferia retinal. Por tanto, el mtodo de eleccin para la prevencin de un DRR consiste en el uso de fotocoagulacin con lser o crioterapia para crear una adhesin corio-retinal alrededor de
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roturas retinales o sitios con mayor adhesin vtreo retinal. Aunque este mtodo es efectivo y exitoso en sellar la lesin y prevenir un DR, su real valor en la prevencin de un DRR permanece incierto dado que muchas roturas retinales asintomticas no causan DRR. Adems, si se realiza una fotocoagulacin muy extensa, podra provocar cambios del vtreo que aumenten la posibilidad de traccin vitreoretinal y DRR .

Factores de riesgo para DR En cualquier ojo que presente una rotura retinal (desgarro o agujero) o lesiones retinales con mayor adhesin vtreo retinal se pueden agregar otros factores adicionales que se asocian con un riesgo elevado de DR, tales como: - Sexo masculino - Vtreo-retinopatas hereditarias - Miopa - Degeneracin en lattice - Retinosquisis degenerativa - Roturas retinales - Ciruga de catarata previa - Capsulotoma posterior con YAG lser - Trauma ocular previo - Retinitis inflamatorias - DRR en el ojo contralateral Sntomas y signos de DVP son un factor particular de alto riesgo para ese ojo. Dado que el DVP agudo es la causa primaria de la mayora de DRR y la mayora de los desgarros ocurren pronto despus de producido el DVP, es probable que los ojos que an no tienen DVP posean un riesgo mayor de DRR que los ojos que ya poseen un DVP, independientemente de los factores de riesgo adicionales. A modo de sistematizar la indicacin del tratamiento profilctico, lo primero es distinguir si se trata de pacientes y ojos sintomticos o no. Un paciente se considera sintomtico si refiere fotopsias y/o entopsias asociados con un DVP agudo. Aproximadamente un 15% de los pacientes con DVP agudo desarrollan una rotura retinal . Las roturas retinales sintomticas pueden dividirse en aquellas que persisten con traccin vtreo retinal (desgarros) y aqullas en que la traccin ha desaparecido (agujeros). Los desgarros retinales sintomticos no tratados provocan un DR en alrededor de un 55% de los casos. El tratamiento profilctico reduce este riesgo a entre un 2 y 5%. Por tanto el tratamiento profilctico de desgarros sintomticos est indicado lo antes posible para evitar la acumulacin de lquido subretinal. Se crea una adhesin corio-retinal alrededor del desgarro ya sea con lser o crioterapia. Tambin se recomienda tratar agujeros sintomticos aunque el riesgo de provocar DR es menor. No existe evidencia categrica para el tratamiento de lesiones asintomticas. No obstante, en caso de pacientes con DR en el ojo contralateral, altos miopes y previo a una ciruga de catarata podra evaluarse la posibilidad de tratamiento profilctico, en especial, por la baja frecuencia de efectos adversos de la terapia, principalmente del lser. En resumen se puede decir que el DR es una patologa que compromete la funcin ocular y si no se atiende debidamente puede provocar ceguera, sin embargo, si se maneja y trata oportunamente tiene buenas posibilidades de xito
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PERIODO PRE-PATOGNICO

PERIODO PATOGNICO
Por medio de rehabilitacin a travs del uso de anteojos o lentes de contacto que permitan obtener una mejor calidad de vida al paciente Las secuelas presentes en este padecimientos son la perdida de la agudeza visual del ojo correspondiente Ciruga ocular en donde se repara la disociacin de continuidad de la retina a travs de diferentes procedimientos Disminucin de la agudeza visual, sensacin de cuerpos extraos, fotopsias, posible de la calidad de vida que compromete rgano hemorragia vtrea , disminucin Traumatismos oculares y antecendes previos que ayuden a tener un Dx oportuno

Agentes: - Roturas retinales - Ciruga de catarata previa - Trauma ocular previo - Retinitis inflamatorias DRR en el ojo contralateral

Horizonte Clnico

Persona

Cualquier ambiente Mecanismo patgeno o sistmico. Disminucion de la agudeza visual del lado correspondiente Mecanismos de defensa del paciente detecta la falta de la aguza visual y la presencia de cuerpos extraos que provocan la disminucin de la agudeza visual

Vs

Estimulo desencadenante

Antecedentes de DR, Traumatismos oculares Cirugas previas Cataratas, etc

Promocin de la salud
Ejercicios anaerbicos Chequeo continuo en oftalmologaDieta como asi especifica tambin prevencin de Ansiolticos factores de riesgo

Diagnostico precoz

Tratamiento oportuno Ciruga ocular que repare las fisuras o rupturas de la retina

Rehabilitacin Rehabilitacin a travs del uso de anteojos o lentes de contacto que compensen la perdida de la agudeza visual

Perdida de la agudeza visual y otros datos de importancia como fotopsias, etc

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PERIODO PRE-PATOGNICO
Agentes: *hbitos de vida de la paciente Hbitos recreativos Traumatismos oculares

PERIODO PATOGNICO
Por medio de rehabilitacin a travs del uso de anteojos o lentes de contacto que permitan obtener una mejor calidad de vida al paciente as como tambin evadir factores de riesgo que provoquen de nuevo la ruptura de la reina Las secuelas presentes en este padecimiento son la perdida de la agudeza visual del ojo correspondiente Ciruga ocular en donde se repara la disociacin de continuidad de la retina a travs de diferentes procedimientos Disminucin de la agudeza visual, sensacin de cuerpos extraos, fotopsias, posible de la calidad de vida que compromete rgano hemorragia vtrea , disminucin Perdida de la agudeza visual tras traumatismo ocular

Horizonte Clnico

Persona

Mayor incidencia por el estilo de vida actual

Mecanismo patgeno o sistmico. Disminucin de la agudeza visual del lado correspondiente

Vs

Mecanismos de defensa del paciente detecta la falta de la aguza visual y la presencia de cuerpos extraos que provocan la disminucin de la agudeza visual

Estimulo desencadenante

Hbitos recreativos de la paciente Traumatismo ocular de alto riesgo

Promocin de la salud Diagnostico precoz

Ejercicios anaerbicos Chequeo continuo en oftalmologa, y prevencin Dieta especifica de factores de riesgo Ansiolticos

Rehabilitacin

Tratamiento oportuno Ciruga ocular que repare las fisuras o rupturas de la retina Uso de anteojos o lentes de contacto que compensen la perdida de la agudeza visual, asi como la prevencin de factores de riesgo que puedan provocar de nuevo el DR

Perdida de la agudeza visual y otros datos de importancia como fotopsias, etc

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Bibliografa. Claramunt J. Desprendimiento de retina. Retinal Detachment. Rev. Med. Clin, ondes 2010. Departamento de oftalmologia American Academy of Ophthalmology. Management of posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. Preferred practice pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology Gua Clnica de Desprendimiento de Retina Regmatgeno No Traumtico. Ministerio de Salud de Chile. Junio 2006. Papadakis, Tierney, McPhee. Diagnostico clnico y tratamiento. Pp 456. 2004 Hospital General de Mxico. Guas Diagnosticas Teraputicas. Desprendimiento de retina. Quiroz-M. Retina Diagnstico y Tratamiento. 2001

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