UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA-LEN FACULTAD DE ODONTOLOGA PRE-CLNICA DE PERIODONCIA. UNIDAD: Etiopatogenia de la Enfermedad Periodontal.

TEMA : Factores de Riesgo Sistmico de la Enfermedad Periodontal. SUMARIO: - Diabetes Mellitus. - Sndrome de Adherencia Leucocitaria (LAD) - Fumar. - Estrs. - Alteraciones hormonales. - Sndrome de Papilln LeFevre. - Sndrome de Down. - Neutropenia Cclica. - Hipofosfatasia. - Sndrome de Ehlers Danlos DOCENTE: Dr. Joel Esquivel Muoz HORAS : 2 Hrs. ANORMALIDADES DEL NEUTRFILO Un defecto en cualquier sitio del ciclo celular del neutrfilo puede conducir a una alteracin y comprometer las defensas del husped. Con frecuencia la inflamacin se ve suprimida, y el resultado clnico generalmente son infecciones bacterianas y micticas recurrentes y severas que son difciles de manejar. Es frecuente la aparicin de lceras aftosas en las membranas mucosas, al igual que gingivitis y periodontitis. Los pacientes con defectos fagocticos congnitos pueden presentar infecciones en los primeros das de vida. Son comunes las infecciones a nivel del odo, piel, vas respiratorias altas y bajas, y a nivel de los huesos. En el pasado era inusual que una persona con defectos congnitos llegara a vivir ms all de los 30 aos. Sin embargo, las terapias agresivas de estas enfermedades ha extendido el promedio de vida de estos pacientes. Funcin Anormal del Neutrfilo Las enfermedades resultantes se relacionan mejor en trminos del defecto funcional de adherencia, quimiotaxis, y actividad microbicida. Se han descrito dos tipos de deficiencia de adhesin leucocitaria (LAD): Ambos son rasgos autosmicos recesivos y dan como resultado la incapacidad de los neutrfilos de extravasarse a sitios de infeccin, llevando a una constante leucocitosis y susceptibilidad incrementada a la infeccin. SNDROME DE DEFICIENCIA DE ADHESIN LEUCOCITARIA Inicialmente se describi la ausencia de una glicoprotena de adhesin de superficie como parte de un antgeno superficial para los macrfagos (Mac-1), neutrfilos y linfocitos granulares de gran tamao; posteriormente tambin fueron detectados defectos de LFA-1 y

p150,95. actualmente se conoce que la deficiencia de adhesin leucocitaria esta caracterizada por defectos de los receptores de integrina en los glbulos blancos llevando a defectos en la adhesin y quimiotaxis, acompaados por un aumento en la susceptibilidad a presentar infecciones severas y a manifestar a nivel periodontal periodontitis de aparicin temprana (prepuberal). Se han identificado dos subtipos de este sndrome: Deficiencia de adhesin leucocitaria tipo I y tipo II Deficiencia de Adhesin Leucocitaria I (LAD I) Los pacientes con esta enfermedad presentan mutaciones en la subunidad 2 (CD18), componente comn de las integrinas LFA-1, Mac-1 y p150,95, lo que da lugar a una alteracin en la adhesin entre los neutrfilos y el endotelio. Este heterodmero formado por CD18/CD11b (Mac-1) tambin es el receptor para la opsonina C3bi (CR3) derivada del complemento. El gen CD18 esta localizado en la parte distal del cromosoma 21q; y la expresin variable del defecto determina la magnitud de la enfermedad clnica. La ausencia completa de la expresin de las protenas de adhesin leucocitaria por parte de los neutrfilos en reposo da lugar al fenotipo mas grave, en el cual las citoquinas inflamatorias no incrementan la expresin de las protenas de adhesin leucocitaria en los neutrfilos o en las clulas T y B activadas. Las alteraciones funcionales son predecibles debido al conocimiento del papel que estas molculas desempean en la funcin leucocitaria normal. Los neutrfilos (y monocitos) de los pacientes con LAD-1 se adhieren escasamente a las clulas endoteliales y a las superficies recubiertas por protenas, y muestran trastornos en la movilizacin, agregacin y quimiotaxis. Los individuos con este sndrome presentan infecciones bacterianas y fngicas recurrentes que afectan la piel, mucosas orales y genitales, aparato respiratorio y tracto gastrointestinal. Adems es posible observar leucocitosis persistente (15.000 a 20.000 neutrfilos por microlitro) debido a que las clulas no presentan marginacin; y en los casos graves se observan antecedentes de retraso en la separacin del mun umbilical. Las infecciones, especialmente las cutneas, tienden a ser necrozantes, con bordes que avanzan progresivamente con cicatrizacin lenta y caractersticas displsicas. La enfermedad periodontal en pacientes con LAD-1 se relaciona con la presencia de uno o dos alelos defectuosos. Los homocigotos exhiben periodontitis prepuberal generalizada que afecta las denticiones temporal y permanente mientras que en los heterocigotos es posible encontrar un estado periodontal prepuberal normal, que en algn momento luego de la pubertad manifiesta lesiones caractersticas de la periodontitis juvenil localizada. Deficiencia de adhesin leucocitaria II Esta forma de deficiencia en la adhesin leucocitaria se debe a una alteracin del sialyl 1 lewis X, el cual es el factor ligador de los neutrfilos que interacta con las selectinas en las clulas endoteliales. En esta patologa los pasos iniciales de la adhesin leucocitaria a la pared vascular se ven afectados, incluyendo el rolling celular en la superficie, a diferencia del LAD-1 donde la unin a la molcula de adhesin intercelular se encuentra defectuosa. En el LAD-2 el enrollamiento de los neutrfilos no aumenta como reaccin a al inflamacin y los sujetos afectados por esta deficiencia sufren de infecciones bacterianas

recurrentes, neutrofilia (20.000 a 70.000 neutrfilos/mm3 ) y periodontitis de aparicin temprana con caractersticas de severidad. Ambos tipos de deficiencia en la adhesin leucocitaria se encuentran caracterizados por el potencial infeccioso teniendo como etiologa principal la identificacin de diversas mutaciones como fuentes del defecto. A nivel periodontal la formacin de bolsas y prdida sea alrededor de varios o la totalidad de dientes temporales comienza de manera inmediata posterior a la erupcin generando una destruccin rpida caracterizada por prdida de insercin. La exfoliacin de los dientes deciduos comienza antes de la erupcin de la denticin permanente, lo que gua a la presencia de un edentulismo transitorios. Los primeros pacientes que presentaron periodontitis prepuberal y sndrome de deficiencia de adhesin leucocitaria fueron descritos por Bowen y col. en 1982, los cuales observaron en biopsias de tejido gingival la ausencia de leucocitos en el tejido afectado a un cuando se observaban clulas abundantes en los vasos sanguneos locales. Sin embargo se observ una mejora transitoria de la situacin local despus de realizar transfusiones de neutrfilos normalmente funcionales, aunque solamente el transplante de mdula sea puede resolver de manera definitiva esta problemtica. Es importante mencionar que se ha reportado en la literatura la posibilidad de realizar terapia gnica obteniendo una efectividad similar. Discusin. Por muchos aos se mencion que la enfermedad periodontal era causada nicamente por la placa bacteriana, una destruccin de tejido periodontal que se daba por la presencia de bacterias y sus productos; sin embargo, actualmente se conoce que la enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa multifactorial en donde la respuesta del husped juega un papel muy importante y que esta respuesta del husped est determinada por la susceptibilidad que este individuo tiene a la enfermedad. La susceptibilidad del husped a la periodontitis de aparicin temprana (periodontitis agresiva) ha sido explicada a travs de anomalas que se crean en husped como por ejemplo anomalas del epitelio , del tejido conectivo y fibroblastos; disminucin de la fosfatasa alcalina, alteracin en la produccin anticuerpos como la IgG; alteracin en la funcin del polimorfonucleares as como variaciones en la liberacin de citoquinas, por ltimo, se ha tratado de hacer una relacin entre los antgenos HLA. Los resultados obtenidos han sido por estudios en gemelos homocigotos y dicigotos, de los cuales alguna variacin en los gemelos homocigotos se tomara como una influencia del medio ambiente ya que estos son genticamente idnticos. Mientras que las alteraciones en los gemelos dicigotos se deberan a influencia tanto gentica como ambiental. Tambin han sido el resultado de estudios de segregacin, uno de los ms grandes e importantes fue el realizado por Marazita y colaboradores en el que obtuvieron la influencia de un gen autosmico dominante de gran efecto. Otros estudios que se han realizado son los de ligamiento y asociacin en los que se trata de explicar la relacin entre periodontitis de aparicin temprana y algn gen involucrado o relacin con los antgenos HLA- II respectivamente.

Pero la mayor evidencia que se tiene es la relacin que existe entre la periodontitis de aparicin temprana y algunos sndromes monognicos como ser: Hipofosfatasia, Chdiak Higashi, Neutropenia crnica y cclica, Deficiencia de la adhesin leucocitaria, Ehler Danlos, Papillon LeFevre y el Sndrome de Down que aunque no se transmite de una forma mendeliana est altamente asociado con periodontitis de aparicin temprana. Si tomamos en cuenta las caractersticas de pacientes con Deficiencia en la Adhesin Leucitaria, Papillon LeFevre, Chdiak Higashi y Sndrome de Down, veremos que tienen como denominador comn una respuesta alterada a los patgenos periodontales y esto se debe a que alteracin de los neutrfilos, monocitos, se expresa profundamente en los tejidos periodontales, siendo estos polimorfonucleares neutrfilos la llave o las clulas ms importantes de la respuesta inmune. Esta alteracin de los neutrfilos se da por una deficiencia en la adhesin a los vasos sanguneos, dada por una alteracin de las molculas de adhesin. Se sabe que la molcula CD11/ CD18 consiste en tres glicoprotenas dimricas que juegan un papel importantes en la adhesin de los leucocitos ( LFA-1 : CD11a/ CD18; MAC 1: CD11b/ CD18; p150, 95 CD11c/ CD18) ; de esta manera, dependiendo de la molcula alterada se han clasificado como LAD-1 en la que se existe una mutacin para el CD18 y LAD-2 en la que existe una expresin anormal de X Lewis Sialilado, dos molculas cuya alteracin no permitir que los leucocitos se adhieran a los vasos, realicen la diapdesis y lleguen al sitio de la lesin. Se ha observado que los pacientes con deficiencia de adhesin leucocitaria pueden expresar CD18 normalmente, pero cuando son estimulados con FMLPs se da un cambio en la expresin del CD18 a niveles ms bajos, disminuyendo la respuesta contra el antgeno. Esto tambin depende de dnde se ha realizado la mutacin, si la mutacin ocurre en un rea importante de CD11/CD18 se presentar como una alteracin en la expresin del heterodmero en la superficie celular. Tambin se ha observado que existe un cambio conformacional de CD11a/ CD18 debido a una no fosforilacin de su dominio citoplasmtico de modo que no se llevara a cabo la seal. Aunque se ha tratado de explicar la asociacin de periodontitis de aparicin temprana y estos sndromes a la presencia de A.actinomycetemcomitans, Virus como el Citomegalovirus; gen que codifica para una protena lisosomal como la Catepsina C (S. Papillon LeFevre), la base fundamental de estos es la alteracin en la adhesin leucocitaria, disminucin de la quimiotaxis, disminucin de su funcin fagoctica, lo que explica que estos pacientes tengan una respuesta desfavorable ante los patgenos periodontales que lleva a la gran destruccin del tejido.

Diabetes Mellitus y Enfermedad Periodontal. En la clasificacin de 1989, una de las categoras de la enfermedad fue Periodontitis asociada con Enfermedades Sistmicas. En general, esta categora se ha retenido en la nueva clasificacin desde el punto en que es claro que la enfermedad periodontal destructiva puede ser una manifestacin de ciertas enfermedades sistmicas.1 El diagnstico de diabetes es usualmente basado en la presencia de niveles elevados de glucosa. Sin embargo, el diagnstico no es claro en pacientes asintomticos en quienes se sospechan son diabticos potenciales pero que tienen niveles normales de glucosa rpida. El criterio provedo por el National Diabetes Data Group (Grupo Nacional de Datos de Diabetes) del National Institutes of Health (Instituto Nacional de Salud) en 1979 son que: 1)Los niveles de glucosa plasmtica rpida venosa podran ser 140 mg/dl en al menos dos ocasiones separadas; y 2) los niveles de glucosa plasmtica seguido a la ingestin de 75 g de glucosa, podran ser 200 mg/ dl despus de 2hrs. Si en las 2 horas el nivel es entre 140 y 200 mg/dl y 200mg/dl en otra ocasin durante la prueba, entonces debe utilizarse la tolerancia a la glucosa para el diagnstico.2 Aparentemente una de las inconsistencias en el nuevo sistema es la inclusin de Enfermedades gingivales inducidas por placa dental donde existe una lista de factores sistmicos modificadores de las enfermedades gingivales. En esta lista se encuentra la Diabetes mellitus asociada a gingivitis. Pero, Cmo puede uno justificar la inclusin de gingivitis asociada a diabetes mellitus y excluir de una manera paralela la categora de periodontitis? La razn para esta decisin fue que la gingivitis inducida por placa fue considerada por los participantes del taller como una entidad simple. Este no es el caso de de la periodontitis, donde existen claramente diferentes formas clnicas. Podra ser posible incluir en una nueva clasificacin, subcategoras tales como: Periodontitis crnica asociada a diabetes mellitus y Periodontitis agresiva asociada a Diabetes mellitus. Sin embargo, el grupo decidi que esto podra ser innecesario y an no justificado por la falta de datos que lo soporten.3 Estado Periodontal en la Diabetes. Algunos autores sealan cmo las encas de los diabticos no tratados suelen presentar un color rojo intenso, los tejidos gingivales tienen aspecto edematoso y a veces estn algo hipertrofiados, incluso es tpica la supuracin dolorosa de los bordes gingivales y de las papilas interdentarias.4

ARMITAGE GC. Development of a classification System for Periodontal Diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4: 1 6. 2 SOSKOLNE WA. Epidemiological and Clinical Aspects of Periodontal Diseases in Diabetics. Ann Periodontol 1998; 3: 3 12. 3 IBID. P. 4 5. 4 ARRIETA BLANCO JJ.; VILLAR BB.; JIMNEZ MARTNEZ E.; SAAVEDRA VALLEJO P.; ARRIETA BLANCO FJ. Problemas Bucodentales en Pacientes con Diabetes Mellitus (II): ndice Gingival y Enfermedad Periodontal. Med Oral 2003;8: 233 47.

Formacin de los Productos de la Glicosilacin Avanzada (AGEs). Los AGEs son una clase heterognea de compuestos incluyendo estructuras tales como: carboximetilisina, piralina y pentosidina. Reciente evidencia sugiere que la forma predominante de AGE encontrados en diabticos humanos y tejidos envejecidos es la carboximetilisina. La acumulacin de los AGEs no se da solamente durante el envejecimiento normal y medio ambiente caracterizado por hiperglicemia, sino tambin en circunstancias de incremento en la oxidacin, as como en casos caracterizados por incremento en la acumulacin de lipoprotenas modificadas y por retraso en el aclaramiento de protenas tal como en la amiloidosis. Interaccin de los AGEs con distintos receptores celulares. Se han descrito varios receptores celulares para los AGEs, pero el ms caracterizado de stos ha sido el receptor para AGE (RAGE), un miembro de la familia de las superinmunoglobulinas de las molculas de la superficie celular. El RAGE est presente en ciertas clulas blanco de los diabticos tales como clulas endoteliales (ECs), fagocitos mononucleares (MPs), clulas mesangiales y ciertas clulas neuronales del sistema nervioso central y perifrico. El incremento del estrs oxidativo en la enca es inducido por la infusin de AGEs. Numerosos estudios han indicado que pacientes con diabetes, ya sea tipo I tipo II, tienen riesgo incrementado para el desarrollo de la enfermedad periodontal, de hecho de una forma ms severa que los pacientes no diabticos. Mientras mltiples factores, incluyendo la flora bacteriana alterada, dao en la defensa del husped y funcin disminuida de leucocitos polimorfonucleares estn involucrados, se especula que el incremento en la formacin de los AGEs predispone a una forma acelerada de inflamacin y lesin periodontal frente a la exposicin de las bacterias patgenas.5 Cuando los AGEs se unen a los monocitos, incrementa la quimiotaxis y estas clulas producen incremento en los niveles de citoquinas proinflamatorias, incluyendo el TNF-alfa. La unin del RAGE en los fibroblastos daa la produccin tanto del ARNm para procolgeno tipo 1 como para el colgeno tipo 1 (en cultivo). Este hallazgo sugiere que la unin del RAGE lleva a una respuesta inflamatoria persistente y a una capacidad de reparacin reducida. Hasta la fecha, se han realizado varias hiptesis para explicar el incremento de riesgo en pacientes diabticos para enfermedad periodontal incluyendo cambios vasculares, disfuncin de neutrfilos y metabolismo anormal del colgeno. De estos, la disfuncin de los neutrfilos, tal como la disminucin en la quimiotaxis y fagocitosis pueden explicar de una mejor manera la alta incidencia de enfermedad periodontal en pacientes con IDDM, desde el momento que se encontr que la disminucin en las funciones de los neutrfilos jugaban un papel importante en la periodontitis agresiva. Tambin se ha reportado que pacientes diabticos con pobre control metablico muestran dao en la funcin de neutrfilos. Otros estudios no han encontrado la relacin existente entre enfermedad

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periodontal y dao en la funcin de neutrfilos, por lo tanto, parece ser que el dao en la funcin de los neutrfilos puede ser un efecto secundario a largo plazo de la diabetes.6 El origen del dficit funcional de los PMN en pacientes diabticos est todava poco claro. Tanto factores celulares como mecanismos que provienen de factores sricos (glucosa e insulina) podran actuar. Diversas alteraciones, como un defecto gentico de los PMN en su clula de superficie en relacin a los receptores de insulina, una prdida de almacenamiento de glucgeno, o una prdida de la actividad colagenoltica y aumento de grosor de la membrana basal, pueden aadirse empeorando la migracin leucocitaria a travs de los vasos. Los diabticos con periodontitis severa presentan una quimiotaxis disminuida al compararlos con diabticos con periodontitis media o con no diabticos con periodontitis media o severa.7 Tambin se ha mencionado que los pacientes con diabetes presentan alteracin en la cicatrizacin de las heridas. Esto puede ser demostrado por el incremento en la produccin de protenas de la matriz extracelular tales como la fibronectina, laminina y colgeno tipo IV activados por la hiperglicemia. Estos excesos de protenas de la matriz extracelular son considerados unas de las razones para el engrosamiento de la membrana y modulacin de las funciones celulares los cuales causan subsecuentemente microangiopata, todos los rasgos caractersticos de los tejidos en pacientes diabticos con complicaciones. Adems, la hiperglicemia prolongada causa la persistencia de monocitos/macrfagos y la liberacin de citoquinas proinflamatorias. Estos macrfagos liberan factores de crecimiento esenciales tales como factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante-beta (TGF-beta), factor de crecimiento fibroblstico, conllevando a retraso en la cicatrizacin de la herida. Estas situaciones pueden causar una baja proliferacin de clulas residentes y por lo tanto alteracin en la relacin clula matriz. Excesos de protenas de la matriz en los tejidos de pacientes diabticos pueden alterar directamente las funciones celulares va las integrinas. Se ha reportado que clulas del ligamento periodontal en humanos (PDL) cultivadas en altas concentraciones de glucosa (450 mg/dl) exhibieron una alta expresin de receptores de fibronectina (VLA-5) que clulas cultivadas a una concentracin normal fisiolgica de glucosa (110 mg/dl). Tambin se vio que clulas cultivadas a bajas concentraciones de glucosa (10 mg/dl) mostraron una disminucin tiempo dependiente en la expresin de VLA-5 y muerte celular parecida a la apoptosis. En el primer caso se observ un incremento en la adhesin de los fibroblastos al plato plstico, esto result en una disminucin de la respuesta quimiotctica de los fibroblastos cuando se les coloc como reto el PDGF, un potente quimioatrayente para fibroblastos del ligamento periodontal.8 Estudios de corte transversal y estudios longitudinales utilizando anlisis de regresin han concluido que la diabetes mellitus incrementa el riesgo de desarrollar periodontitis de una manera que no puede ser explicado con base en la edad, sexo o placa dental. Esta evidencia ha establecido a la enfermedad periodontal como una complicacin de la diabetes mellitus.
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Para pacientes diabticos mayores ( > 40 aos de edad), la evidencia demuestra que la severidad de la enfermedad periodontal incrementa con la duracin de la diabetes.9 Los microorganismos periodontopticos exhiben un nmero de factores de virulencia que son capaces de evadir a los neutrfilos y establecerse como microorganismos subgingivales. Entre estos, los factores ms relevantes son los lipopolisacridos bacterianos (LPS, endotoxinas), cidos lipoteicoico, toxinas, proteinasas, cidos grasos de cadena corta, cpsula y productos de las membranas celulares. La interaccin de cualquiera de estos productos bacterianos con los fagocitos mononucleares resulta en la activacin de una cascada catablica inflamatoria con sntesis y secrecin de mediadores incluyendo principalmente IL-1B, PGE2, TNF-alfa e IL-6, esto da como resultado la expresin y secrecin de citoquinas, expresin de metaloproteinasas de la matrz, destruccin de tejido conectivo y resorcin de hueso alveolar.10 La exposicin prolongada a hiperglicemia es el factor primario responsable para el desarrollo de complicaciones diabticas incluyendo: retinopata, neuropata y neuropata. La mayora de la destruccin del tejido conectivo que se da en la enfermedad periodontal resulta de la interaccin de las bacterias y sus productos con los fagocitos mononucleares y fibroblastos, disparando la activacin y secrecin local de mediadores inflamatorios incluyendo primeramente IL-1B, PGE2, TNF-alfa e IL-6. Los estudios han demostrado que los AGEs formados como resultado de hiperglicemia/hiperlipidemia puede alterar el fenotipo de un nmero de tipos celulares a travs de una especfica con receptores de alta afinidad (RAGE). Esta unin entre los AGE y sus receptores (RAGE) pueden transformar los macrfagos en clulas con fenotipo destructivo produciendo citoquinas proinflamatorias, IL-1, IL-6 y TNF-alfa. Las clulas endoteliales llegan a ser hiperpermeables y demuestran hiperexpresin de molculas de adhesin, mientras los fibroblastos muestran disminucin en la produccin de colgeno. Estos cambios pueden estar involucrados en un incremento en la susceptibilidad a infecciones, cambios vasculares y dao en la cicatrizacin asociada comnmente con los diabticos. HORMONAS Y ENFERMEDAD PERIODONTAL. Las hormonas actan en el organismo durante toda la vida del individuo provocando cambios y diferenciaciones biolgicas activando o inhibiendo clulas, tejidos u rganos. En la mujer las variaciones hormonales actan tanto en forma fisiolgica (ciclos menstruales, embarazo, menopausia) como no fisiolgica (tratamientos hormonales o uso de anticonceptivos) afectando significativamente su estado de salud. Al comenzar la pubertad la mujer sufre cambios fsicos, principalmente, por la accin de las hormonas sexuales
GROSSI SG.; GENGO RJ. Periodontal Disease and Diabetes Mellitus: A two Way Relationship. Ann Periodontol 1998; 3: 51 61. 10 IBID P. 52
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femeninas (estrgenos y progesterona) las cuales son producidas en el ovario por estimulacin de las hormonas gonadotrficas (FSH y LH), lo que da comienzo a los fenmenos biolgicos cclicos menstruales. Existen estudios que demuestran que las variaciones hormonales afectan al periodonto femenino provocando una alteracin en la relacin husped-parsito. Estas alteraciones se caracterizan por presentar a nivel gingival una marcada tendencia hemorrgica y por cambios inflamatorios inespecficos con un componente vascular predominante. Tanto el estrgeno como la progesterona en el medio ambiente periodontal producen los siguientes efectos: A) Cambios Microbiolgicos, Incrementan los microorganismos anaerobios, principalmente la Prevotella intermedia (Jensen 1981). B) Cambios Vasculares, la progesterona causa dilatacin de capilares gingivales y aumento de la permeabilidad en capilares y vnulas. C) Cambios Celulares, la progesterona causa estimulacin de las clulas endoteliales e inhibe la produccin de colgeno, en cambio los estrgenos causan disminucin de la queratinizacin y aumenta el glicgeno epitelial. D) Cambios inmunitarios, tanto la progesterona como los estrgenos causan depresin de la quimiotaxis y fagocitosis en los neutrfilos, depresin en la respuesta humoral, depresin de la respuesta de los linfocitos y estimulacin de la sntesis de prostaglandinas en los macrfagos ( Kalkawarf 1978, Sooriyamoorthy y Gower 1989) . Las hormonas actan como factores de crecimiento de las bacterias y adems contribuyen a la exacerbacin de la gingivitis en respuesta a la placa bacteriana. Los estrgenos parecen estar involucrados en la sntesis y mantenimiento de colgeno, mientras que la progesterona causa incremento de la permeabilidad vascular, resultando en la infiltracin de leucocitos polimorfonucleares e incrementan los niveles de PGE2 en el fluido del surco gingival ( ONeil 1979, Miyagi y cols 1993). Durante la pubertad los niveles de las hormonas sexuales femeninas aumentan significativamente y se mantienen reguladas por los ciclos menstruales durante la vida reproductiva de la mujer. Con frecuencia en esta etapa se observa una respuesta exagerada de la enca a los irritantes locales, observndose una inflamacin pronunciada, que clnicamente se caracteriza por un coloracin roja, edema y a veces agrandamientos gingivales que en otras situaciones provocaran una respuesta inflamatoria de menor severidad. El inicio de la pubertad no solo aumenta la cantidad de bacterias, sino que tambin hay cambios en la microflora subgingival que se relacionan con patgenos periodontales. Estos cambios microbiolgicos pueden ser atribuidos a cambios en el micro ambiente como respuesta de los tejidos gingivales a las hormonas sexuales como tambin a la capacidad de ciertas especies de utilizar altas concentraciones de hormonas como nutrientes (Sutcliffe 1972; Nakagawa y cols 1994). Durante el embarazo tanto el estrgeno como la progesterona aumentan sus niveles plasmticos, alcanzando los niveles ms altos en el tercer trimestre que corresponde aproximadamente entre 10 y 30 veces ms que los observados durante el ciclo menstrual. Es importante entender que el embarazo, por s mismo, no causa gingivitis solo acta como

un factor modificante ya que la gingivitis se produce por la acumulacin de placa bacteriana a nivel del margen gingival. La severidad de la gingivitis disminuye notoriamente en el ltimo mes de embarazo coincidiendo con la disminucin abrupta de la secrecin hormonal. Los cambios inmunolgicos asociados con alteraciones hormonales durante el embarazo incluyen una disminucin de la quimiotaxis y fagocitosis de neutrfilos alteracin de la respuesta de los linfocitos y disminucin de la produccin de anticuerpos. Las caractersticas clnicas incluyen aumento de la hinchazn gingival, enrojecimiento y sangrado. Se calcula que ms de 50 millones de mujeres toman anticonceptivos y como resultado de esto se han observado efectos colaterales a nivel sistmico y bucales. Las influencias de estas hormonas en los tejidos gingivales son similares al embarazo. Varios estudios coinciden en que el uso de anticonceptivos aumenta el flujo de fluido gingival y la severidad de la gingivitis (Lindhe y Bjorne 1967). Se ha observado que las mujeres que toman anticonceptivos por ms de un ao y medio muestran tendencia hacia un ndice ms alto y mayor prdida de insercin epitelial (Knight y Wade 1974). Mientras que las que usaron los anticonceptivos por menos de dos aos mostraron ndice gingival de aproximadamente 26% y las que los utilizaron entre 2 y 4 aos mostraron un incremento del ndice gingival de un 32%. El tratamiento con estrgenos para la mujer menopusica es muy comn y se fundamenta en la disminucin del riesgo de fracturas, osteoporosis grave y enfermedad cardiaca. , sin embargo se han asociado con un mayor riesgo de sufrir cncer de mama y endometrio. Vittek y cols 1982; Staffolani y cols 1989, demostraron que la enca puede funcionar como un tejido blanco para los estrgenos porque esta tiene alta afinidad por receptores para estrgenos. Kalkawarf 1978, Sooriyamoorthy y Gower 1989, demostraron que elevadas concentraciones de hormonas esteroideas estn asociadas con cambios en la topografa de la microvasculatura y permeabilidad (por la liberacin de prostaglandinas, histamina y glicosaminoglicanos), resultando en edema e incremento del fluido del lquido crevicular. Se cree que el mecanismo por el cual los estrgenos controlan el tono de los vasos sanguneos es por la alteracin del movimiento de los iones de calcio influenciando la liberacin y accin de transmisores simpticos (Stice y cols 1987; Bengtsson 1978; Hamlet y cols 1980).

SNDROME DE DOWN (SD) Es un padecimiento congnito causado por una anomala cromosmica, caracterizada por deficiencia mental y crecimiento retrasado. La prevalencia de la enfermedad periodontal en SD ocurre en casi el 100% de los pacientes menores de 30 aos. Aunque la placa el sarro y los irritantes locales estn presentes y la higiene bucal es precaria, la gravedad de la destruccin periodontal excede la explicable por los factores locales solos. Muchos estudios concluyen que la prevalencia de la enfermedad periodontal en nios con SD y retardo mental (RM) es alta. Sin embargo, la severidad de la enfermedad periodontal es mas alta

en nios con SD que con RM. Los estudios tambin sugieren que los nios con SD que viven en instituciones presentan mayor enfermedad periodontal que los que viven en su casa; pero la progresin de la enfermedad es muy rpida. Periodontalmente, tanto la denticin primaria como la secundaria son afectadas por una inflamacin grave en ms de la mitad de los pacientes. Hay formacin de bolsas periodontales profundas en relacin con la acumulacin sustancial de placa. Estos resultados a menudo son generalizados aunque tienden a ser ms graves en la regin anterior-inferior donde tambin puede haber recesin marcada que puede vincularse con un frenillo insertado alto. Los pacientes con sndrome de Down presentan crneo braquiceflico, frente abombada, hipertelorismo ocular, aplanamiento del puente nasal y prognatismo mandibular; se observan ojos almendrados con fisuras palpebrales hacia arriba, tambin pueden presentar estrabismo y cataratas congnitas; de 30 a 45% presentan cardiopata congnita. Presentan lengua fisurada y macroglosia relativa o verdadera; hipertrofia de amgdalas y adenoides. La protrusin de la lengua y la respiracin bucal ocasionan resequedad y agrietamiento de los labios, el paladar presenta una bveda alta; algunas veces se observa vula bfida y labio y paladar hendido. En el 75% de los casos se observa retardo en la erupcin temporal y permanente y la secuencia de la erupcin de la denticin es anormal; en ambas denticiones se ha observado anodoncia parcial y con frecuencia microdoncia.; tambin se observa maloclusin, con prognatismo relativo, mordida cruzada posterior y mordida cruzada anterior. El SD es una anomala cromosomal autosmica como resultado de una trisoma en el cromosoma 21. Es una de las causas ms comunes de retardo mental en nios. La mayor parte de los enfermos de trisoma 21 se debe a una disfuncin que origina un cromosoma extra que puede ser una traslocacin, o una aberracin cromosmica. Presentan un incremento a la susceptibilidad a infecciones y una alta prevalencia de enfermedad periodontal que se puede explicar por dos factores: una resistencia reducida a las infecciones debido a circulacin deficiente, en particular en regiones de vascularizacin terminal como el tejido gingival, y un defecto en la maduracin de las clulas T as como en las quimiotaxis de los PMN. SNDROME DE CHEDIAK-HIGASHI (SCH) Es una enfermedad autosmica recesiva que causa un defecto lisosmico que genera anomalas de las clulas sanguneas y disfuncin neutrfila. La susceptibilidad a las infecciones, aunque la inmunidad celular y humoral sean normales, conducen a una muerte temprana, generalmente antes de los cinco aos. Se caracteriza por grandes grnulos lisosomales en los granulocitos, infeccin oculocutanea parcial, infecciones recurrentes y episodios febriles intermitentes Los monocitos y neutrfilos presentan defectos en la quimiotaxis, adhesin, muerte bacteriana y degranulacin y son hiperactivos en su capacidad fagoctica. Tambin se han reportado deficiencias en la migracin y quimiotaxis y degranulacin post-fagocitosis y una disminucin bactericida intracelular. Estos factores pueden contribuir a un incremento en la susceptibilidad a la infeccin bacteriana que exhiben estos pacientes.

El SCH frecuentemente se ha asociado con periodontitis severa acompaada de una gran perdida sea. Se ha reportado gingivitis, ulceracin de la mucosa oral, lengua y paladar duro. Se observa sangrado gingival, adenopata, temblor de la lengua, mandbula y rea perioral. El SCH se asocia con un alto grado de consaguinidad. Los cariotipos de individuos que expresan la enfermedad, son normales, no tiene predileccin por raza ni sexo y el gen implicado se encuentra localizado en el cromosoma 1q43. Hamilton y colaboradores describen una caracterstica importante; la enfermedad se presenta por un defecto estructural; la fusin de grnulos azurfilos y otros especficos forman grnulos gigantes anormales llamados (megacuerpos); estos grnulos anormales estn presentes en varias cantidades, dependiendo del estado de la enfermedad. La formacin de los metabolitos de oxigeno reducido es muy exagerada, las cuales son la causa del proceso de la enfermedad. PAPILLON-LEFEVRE (SPL) El SPL se caracteriza por hiperqueratosis palmoplantar y la rpida destruccin periodontal en ambas denticiones, incremento en la susceptibilidad a la infeccin en el 20% de los pacientes y calcificacin intracraneal; retardo en el desarrollo somtico, hiperqueratosis folicular y onicogrifosis. Tiene una expresin clnica altamente variable. Desafortunadamente, los datos no son patognomnicos de la enfermedad, por lo tanto, no es claro si todos los reportes de casos, son actualmente sndromes de Papillon-Lefevre o son una rara presentacin de un grupo de condiciones o enfermedades que comparten caractersticas clnicas similares. El diagnstico diferencial del sndrome, podra incluir todas las formas congnitas de hiperqueratosis palmoplantar difusa dentro de las que se pueden mencionar: Jadassohn-Lewandowsky, Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, S. Queratoderma palmoplantar, fibrodisplasia endomiocardial, entre otras. La hiperqueratosis palmoplantar es una lesin en piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies que se refiere a una hipertrofia de las capas de la epidermis. Inicialmente, estas superficies presentan resequedad, apariencia roja y escamosa y el grado de hiperqueratosis, varia de paciente a paciente incluso en miembros de la misma familia. La piel puede exhibir una apariencia de pergamino, con una distribucin difusa similar a un efecto de guante, o puede presentar demarcada hiperqueratosis. Ocasionalmente, envuelve el maleolo externo, la tuberosidad de la tibia, el dorso de los dedos de la mano y las articulaciones de los dedos de los pies con placas hiperqueratsicas. Las plantas de los pies se afectan de una forma ms severa que las manos y la lesin puede extenderse hasta el tendn de Aquiles. La hiperqueratosis tambin se ha reportado en otras reas como mejillas, prpados, comisura labial, piernas, muslos, rodillas y codos. Antes de la erupcin dental, la enca y las mucosas parecen normales, el desarrollo de la denticin primaria y la erupcin son normales. Sin embargo, concomitantemente con la aparicin de la queratosis palmoplantar, la enca comienza a inflamarse, se observa aumentada y sangra fcilmente. La destruccin rpida del periodonto de soporte sigue a la denticin primaria, y la destruccin ocurre en orden general a la erupcin dental.

Patolgicamente, la profundidad de la bolsa periodontal precede a la exfoliacin del diente. tpicamente, afecta individuos en denticin primaria de 4 aos de edad. La inflamacin gingival es severa, la masticacin es difcil y dolorosa debido a la hipermovilidad dental, a los mltiples abscesos y a la impactacin de alimentos. Se observa alguna cantidad de placa y clculos; tambin se ha reportado halitosis. Despus de la exfoliacin de los dientes, la enca tiene apariencia normal hasta la erupcin de los dientes permanentes, donde el proceso inflamatorio se repite. Aparte de la destruccin periodontal, el diente y la enca se observan anatmicamente normales. Las races de los dientes permanentes afectados periodontalmente, no se observan con reabsorcin al tiempo de la exfoliacin. A la edad de 14 aos, muchos de los dientes permanentes se han perdido, sin embargo, los terceros molares no parecen estar afectados. La destruccin periodontal es severa y el hueso alveolar se reabsorbe. El sndrome de Papillon-Lefevre expresa una agregacin familiar; Gorlin y colaboradores notaron 3 caractersticas de inters gentico en este sndrome:1) los padres no estn afectados, 2) se ha observado que afecta a hermanos con patologa similar 3) se ha observado una tasa de consanguinidad mayor que para la poblacin general. Esta observacin soporta que es una transmisin autosmica recesiva, propuesta por Jansen y Dekker en 1956. Estudios de ligamiento gentico han demostrado que el gen para el sndrome de Papillon-Lefevre fue localizada en el cromosoma 11q14-q21.Afecta a ambos sexos por igual y no tiene predileccin por grupos raciales. El grado de activacin del neutrofilo puede ser heredado o inducido, por asociacin celular o suero-dependiente. La causa del estado de activacin de los neutrfilos de sangre periferia en el sndrome de Papillon-Lefevre necesita ser investigada mas a fondo. Se han reportado niveles normales de Ig G, A, y M en el sndrome de Papillon-Lefevre y en miembros de familiares no afectados, Aunque no existe una conclusin definitiva, los niveles totales de inmunoglobulina, no parecen ser importantes en la patognesis del sndrome de Papillon-Lefevre. Se han examinado muestras de placa en pacientes con sndrome de Papillon-Lefevre y se ha encontrado que la flora bacteriana es consistente con la periodontitis del adulto. Sin embargo, se ha encontrado un incremento en los niveles de anticuerpos para A. actinimicetemcomitans. Otros autores han aislado cepas de Actinobacillus actinomycetemcomitans as como de Haemophiluls aphrophilus y Prevotella intermeda de sitios con periodontitis en estos pacientes. En aos recientes, tres factores se han sugerido como responsables para el inicio y la progresin de PLS. El primero, la presencia de patgenos anaerobios gram negativos virulentos en el sitio de la lesin (placa y bolsa periodontal), as como Bacteroides gingivalis, Capnocytophaga, Espiroquetas, y Actinobacillus actinomycemtemcomitans. De los patgenos, el A. actinomycetemcomitans constituye un 50% del total de las colonias. Tambin hay numerosos factores de virulencia as como la leucotoxina, la colagenasa, la endotoxina, epiteliotoxina, y el factor inhibidor del fibroblasto. Segundo, la disminucin en la quimiotaxis del neutrofilo, la fagocitosis y la actividad bacteriana acompaada por una disminucin en la migracin celular. Tercero, defectos en el mecanismo de la mediacin de la respuesta inmune, incluyendo la disminucin del linfocito para responder a

patgenos, la depresin de clulas T helper, la deficiencia en la funcin del monocito, elevados niveles de inmunoglobulina G (IgG), en suero y cambios degenerativos en las clulas plasmticas. Elevados ttulos de anticuerpos para A. actinomycetemcomitans, soportan que los hallazgos microbianos que asocian esta bacteria periodontopatica con PLS. Conclusiones. El mayor defecto que presentan estos pacientes es una alteracin en la deficiencia de CD11/CD18, como consecuencia disminucin en la respuesta inmune. Los sndromes Papillon LeFevre, Chdiak Higashi, Sndrome de Down y Alteracin de la adhesin leucocitaria, son un factor de riesgo en la patognesis de la enfermedad periodontal ya que la gran destruccin de los tejidos se acompaa de prdida sea e insercin epitelial, sin embargo, se ha observado que con un buen mantenimiento de higiene oral esta destruccin puede detenerse o al menos ser ms lenta. En un futuro con biologa molecular y terapia gnica intervenir en estas molculas deficientes y de esta manera ayudar al paciente en su respuesta inmune. La presencia de patgenos como el A.actinomycetemcomitans y otros, pueden considerarse un indicador de riesgo para la periodontitis de aparicin temprana, puesto que no todos los pacientes que presentan estos patgenos desarrollan la periodontitis agresiva, esto fundamenta an ms que dicha destruccin es por una alteracin en respuesta del husped.

ESTRS MECANISMOS DE ACCIN DE LOS CORTICOSTEROIDES Se ha demostrado que los glucocorticoides tienen un amplio rango de efectos sobre las respuestas inmunes e inflamatorias. Adems, estos agentes, en dosis farmacolgicas, han asumido un papel importante en el tratamiento de una gran variedad de enfermedades, particularmente aquellas con un componente inflamatorio o mediadas por la inmunidad. Sin embargo, a pesar del extenso estudio de los mltiples efectos de los corticosteroides sobre los tejidos, no han sido claramente definidos los mecanismos precisos de los efectos antinflamatorios e inmunoregulatorios de esta clase de drogas, particularmente en el hombre11.

CUPPS T, FAUCI A. Corticosteroid- Mediated Immunoregulation in Man. Immunological Rev. 1982; 65: 133-155.

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Mecanismo de accin celular Las clulas linfoides normales de especies resistentes a los corticosteroides, tales como el hombre, son completamente resistentes a los efectos lticos de concentraciones farmacolgicas de corticosteroides. Adems, dosis nicas de corticosteroides administrados in vivo en el hombre resultan en una rpida pero transitoria linfopenia con un retorno a un conteo de linfocitos perifrico normal en 24 h. Se ha demostrado que la linfopenia bajo estas circunstancias, resulta de una redistribucin de los linfocitos circulantes a otros compartimientos linfoides y no de una lisis celular. Basados en estas y otras observaciones, la lisis masiva del tejido linfoide normal despus del tratamiento con corticosteroide, no es un mecanismo inmunoregulatorio significativo en las especies resistentes a los corticosteroides, como el hombre. Sin embargo, debe sealarse que, aunque la mayora del tejido linfoide humano es resistente, ciertas subclases de linfocitos activados pueden ser sensibles al efecto ltico de los corticosteroides. Por ejemplo, la hidrocortisona (an en dosis fisiolgicas), lis a los linfocitos T activados en una reaccin mixta de leucocitos, pero no al resto de linfocitos perifricos, timocitos, o clulas T mitognicas12. Otra funcin celular importante que puede ser mediada por corticosteroides, es la liberacin, de factores solubles en la ausencia de lisis celular. Los corticosteroides pueden inhibir la produccin in vitro de IL-2, con la resultante inhibicin de la blastognesis inducida por lectina y la linfolisis mediada por clulas resultante de las reacciones mixtas de leucocitos en las clulas mononucleares perifricas humanas. Se ha reportado despus del tratamiento in vitro con corticosteroides, la inhibicin de otros mediadores solubles de los linfocitos tales como la linfotoxina y un factor quimiotctico del monocito. Los corticosteroides tambin suprimen la produccin del activador del plasmingeno por los monocitos humanos, e inhiben la liberacin de histamina de los basfilos. La modulacin de la liberacin de mediadores solubles puede ser un mecanismo potencial importante de la inmunoregulacin mediada por corticosteroides en el hombre13.

Efectos de los corticosteroides sobre diversos tipos celulares Monocitos Los monocitos parecen ser particularmente sensibles a los cambios inducidos por los glucocorticoides, comparados con otros subgrupos de clulas. La quimiotaxis de los monocitos es inhibida, mientras que la del neutrfilo no se afecta. La quimiotaxis del monocito es suprimida en un grado mucho ms alto que la respuesta del neutrfilo, para una dosis dada de corticosteroides. In vitro, los glucocorticoides suprimen la accin bactericida y fungicida de los monocitos.

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Los corticosteroides suprimen la secrecin de mediadores solubles tales como la IL-1 y el activador del plasmingeno por los monocitos. Ya que los monocitos cumplen importantes funciones accesorias celulares en muchas respuestas de los linfocitos T y B, los efectos inducidos por los corticosteroides sobre los monocitos pueden indirectamente alterar las funciones de otros subgrupos celulares. As, los corticosteroides pueden modular potencialmente un amplio rango de funciones de los monocitos y de esta manera, pueden influir directa o indirectamente a varios componentes de la respuesta inflamatoria e inmune14. Linfocitos T Tanto in vivo como in vitro, los glucocorticoides pueden tener amplios efectos sobre una amplia variedad de funciones mediadas por los linfocitos. Las respuestas proliferativas de los linfocitos a estmulos diferentes a los mitognicos, son tambin suprimidos tanto por corticosteroides in vivo como in vitro. In vitro, los glucocorticoides afectan los eventos inmunoregulatorios tempranos y son significativamente menos efectivos, despus de que la respuesta se ha establecido. Los monocitos son clulas accesorias importantes en muchas reacciones mediadas por los linfocitos. Quizs uno de los eventos tempranos alterados por los glucocorticoides in vitro, es la produccin de mediadores solubles por los monocitos, tales como la IL-115. Linfocitos B La produccin de IgE parece ser sensible a los efectos supresores regulatorios de los linfocitos T. La disminucin en la actividad supresora mediada por las clulas T despus de la administracin de glucocorticoides in vivo, puede dar una explicacin para el incremento que se observa en los niveles de IgE en el suero16. Se pueden realizar ciertas afirmaciones con respecto a los efectos inmunoregulatorios de los corticosteroides sobre la funcin de las clulas B17: 1. Debido a que los efectos in vitro relacionados con los corticosteroides generalmente requieren la presencia de la droga al inicio del periodo de cultivo, los glucocorticoides parecen modular eventos tempranos, en lugar de afectar significativamente, una respuesta establecida. 2. Ciertas actividades de las clulas B, tales como la circulacin y la proliferacin, son relativamente resistentes a los efectos de los glucocorticoides, comparado con otros subgrupos de linfocitos. 3. La produccin de Inmunoglobulinas generalmente es suprimida por dosis farmacolgicas de corticosteroides in vivo, mientras que in vitro, la produccin de Inmunoglobulinas es aumentada o no es afectada. 4. Los efectos relacionados con los glucocorticoides sobre una variedad de clulas accesorias incluyendo monocitos, linfocitos T as como el efecto directo sobre las mismas clulas B, pueden modular las respuestas de los linfocitos B.
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IBID. p.p.: 140. IBID. p.p.: 142-143. 16 IBID. p.p.: 143. 17 IBID. p.p.: 143-146.

ESTRES E INMUNOSUPRESIN Cambios adversos orales y periodontales han sido descritos en pacientes con defectos primarios en los linfocitos, desordenes fagocticos e inmunodeficiencias. La relacin entre la inmunidad comprometida y la enfermedad periodontal, se basa en el hecho de que formas severas de enfermedad periodontal son frecuentemente vistas en pacientes con enfermedades sistmicas asociadas con defectos en el sistema inmune18. Se asume que algunas formas de enfermedades periodontales, se manifiestan en pacientes temporalmente inmunocomprometidos, debido a otra enfermedad, estrs o fatiga. Existen factores predisponentes que precipitan el desarrollo de las enfermedades. La siguiente lista adaptada de May19, enfatiza el concepto de una resistencia del husped disminuida como prerrequisito para el desarrollo de algunas formas de enfermedad periodontal: I. Factores locales A. Contribuyentes a la acumulacin de bacterias 1. 2. 3. 4. 5. 1. II. Pobre higiene oral. Margenes sobrecontorneados de restauraciones. Impactacin de alimentos. Malposicin dental. Clculos Fumar.

B. Contribuyentes a la isquemia local. Factores sistmicos A. Enfermedades sistmicas B. Deficiencias nutricionales. C. Stress emocional. D. Desbalance hormonal. Aumentos en los niveles de cortisol han sido asociados con una disminucin en la funcin del leucocito polimorfonuclear (PMN). La funcin del PMN disminuida medida en funcin de las habilidades quimiotcticas, fagocticas y bactericidas, han sido reportadas en pacientes con gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUN). Adems de esto, se han
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MURAYAMA Y, KURIHARA H, NAGAI A, DOMPKOWSKI D, VAN DYKE T. Op.cit. p.p: 118. MAY OA JR. Acute necrotizing ulcerative gingivitis: a review. Va Dent J 1984;61:7-12.

encontrado alteraciones en la funcin de los linfocitos. Tambin se ha sugerido que niveles elevados de esteroides pueden proporcionar nutrientes escenciales para el crecimiento bacteriano especfico (Prevotella intermedia). Estudios de respuesta inmune en la GUN, han encontrado una falta de funciones protectoras. Un estudio mostr que no existan diferencias en los niveles de anticuerpos para el Fusobacterium fusiforme, B. melaninogenicus, y Borrelia vincentii de los pacientes con GUN, comparados con los sujetos controles. En otro estudio, la saliva fue examinada para todas las cinco clases de inmunoglobulinas as como tambin fue evaluada la IgA secretoria. Una disminucin en los niveles totales de Ig pero un aumento en la IgA secretoria, fue encontrado en pacientes con GUN cuando se compararon en los controles. Otro estudio de la respuesta humoral report una disminucin de la IgG srica total y un aumento en la concentracin total de IgM srica en pacientes con GUN y en pacientes con recurrencia de GUN, comparados con los sujetos controles20. MODELOS PARA ENTENDER EL PAPEL DEL ESTRES EN LA PERIODONTAL Activacin del eje HPA con efectos inmunosupresivos Se ha propuesto un modelo para evaluar el papel del estrs psicosocial y de las conductas de sufrimiento en las enfermedades periodontales. De acuerdo a este modelo, el estrs psicosocial puede afectar al sistema nervioso central. El hipotlamo libera hormona liberadora corticotrpica (CRH) la cual entre otras cosas, estimula la liberacin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) de la glndula pituitaria, lo cual resulta en la produccin de cortisol por la corteza adrenal. Los glucocorticoides, incluyendo al cortisol, luego deprimen la inmunidad incluyendo la disminucin en las funciones de la IgA e IgG secretorias, y las del neutrfilo, que son importantes en la proteccin contra las infecciones por microorganismos periodontales. Los anticuerpos de IgA secretoria, pueden proteger al husped a travs de la reduccin en la colonizacin inicial de patgenos periodontales. Los anticuerpos de IgG, pueden proteger opsonizando microorganismos periodontales para la fagocitosis y muerte por los neutrfilos. Esto posteriormente crea una susceptibilidad aumentada, la cual lleva al establecimiento de la infeccin periodontal, la cual en respuesta, resulta en una periodontitis destructiva. La periodontitis se lleva a cabo por factores de destruccin tisular como la IL-1 y las metaloproteinasas de la matriz activadas por los patgenos periodontales, as como tambin por los efectos directos de las bacterias patgenas21. La evaluacin de los niveles de IgA salival en pacientes con enfermedad periodontal comparada con sujetos normales, ha sido controversial. Por ejemplo, Brandtzaeg, y col. encontraron que la concentracin de IgA en saliva total es ms alta en sujetos con inflamacin periodontal que en los individuos clnicamente sanos. Un estudio por Chandler y col. fall en demostrar diferencias en la concentracin de IgA salival de la partida o en
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ENFERMEDAD

ROWLAND R. Necrotizing ulcerative gingivitis. Ann Periodontol. 1999; 4:65-73. IBID. p.p.: 295.

la velocidad de secrecin, cuando se correlacion con la inflamacin periodontal. Sin embargo, el ltimo estudio fue pequeo con slo 12 sujetos libres de infeccin oral, comparados con 40 sujetos con diversas formas de enfermedad periodontal. Claramente, los niveles de anticuerpos sricos de la partida y otras funciones inmunolgicas en pacientes con enfermedad periodontal que se encuentran bajo estrs, necesitan ser evaluados para verificar si el modelo de activacin del sistema nervioso central, es acertado en la descripcin de los eventos psico-neuro inmunolgicos que ocurren en la enfermedad periodontal en individuos bajo estrs. El estrs mental, as como tambin el estrs fsico, pueden tambin resultar en respuestas transmitidas al sistema nervioso autnomo y luego a la mdula adrenal, resultando en la secrecin de catecolaminas como la epinefreina y la norepinefrina. Las catecolaminas luego afectan a las prostaglandinas y proteasas, las cuales pueden aumentar la destruccin periodontal22. La evidencia para este modelo es limitada y consiste de reportes de IgA salival alterada en pacientes con periodontitis, en conjunto con los hallazgos de niveles elevados de cortisol salival en sujetos con enfermedad periodontal severa, que se encuentran bajo presiones de tipo financieras y que presentan comportamientos inadecuados. Para evaluar este modelo, los experimentos clnicos deben ser expandidos a otras poblaciones. Adems de esto, deben valorar funciones inmunes e incluir estudios longitudinales en los cuales deben ser evaluados la secuencia del tiempo para los niveles elevados de cortisol, la disfuncin inmune y el desarrollo de la enfermedad periodontal. Respuesta del estrs que lleva a cambios en la conducta Un segundo modelo del papel del estrs psicosocial sobre la enfermedad periodontal, plantea la hiptesis de que los principales efectos del estrs ocurren a travs de cambios en el comportamiento que afectan los comportamientos sanos que se encuentran en riesgo como el fumar, la pobre higiene oral, y el poco compromiso con el cuidado dental. Tambin existe una posibilidad de que el estrs lleve a otros cambios en el comportamiento como la sobre alimentacin (especialmente una dieta alta en grasas), lo cual puede llevar a una inmunosupresin a travs de la produccin aumentada de cortisol. Existen otros comportamientos posibles que pueden ser afectados por el estrs y la angustia, como la depresin, la cual puede tener efectos significativos sobre las enfermedades periodontales. Cualquier evaluacin del papel del estrs en las enfermedades periodontales, debe considerar estos comportamientos que se encuentran en riesgo, para determinar hasta qu punto contribuyen en la interaccin entre el estrs y la enfermedad periodontal23.

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IBID. p.p.: 295. IBID. p.p.: 297-298.

ESTRES Y GUN Estudios sobre estrs psicolgico y enfermedad periodontal, han establecido una asociacin entre la gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUN) con el estrs. Se ha observado por ejemplo, que existe una incidencia aumentada de los casos de gingivitis ulceronecrotizante aguda en estudiantes durante los periodos de exmenes, en comparacin con otros periodos. Otros estudios tambin han relacionado al estrs como un factor predisponente a la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda. Infecciones por HIV han mostrado estar asociadas con GUN severas y se ha propuesto que el estrs es responsable por lo menos en parte, para el aumento en la severidad y prevalencia del GUN en pacientes con HIV24. Actualmente, el GUN es un tipo de enfermedad periodontal necrotizante en el cual la necrosis se limita a los tejidos gingivales. Tres caractersticas especificas deben estar presentes para diagnosticar GUN, dolor (usualmente de rpida aparicin), necrosis interdental y sangrado. La primera referencia de una enfermedad oral distinguida por estos signos y sntomas clnicos, se remonta a los tiempos de la segunda guerra mundial. La aparicin de GUN se encuentra asociada con un aumento en el stress psicolgico, con la demanda fsica aumentada, y con la disminucin en la ingesta de nutrientes25. El desarrollo de la GUN est muy asociada con factores predisponentes secundarios como stress psicolgico, supresin inmune, fumar, mal nutricin, gingivitis preexistentes, y el trauma tisular. El stress psicolgico agudo en particular parece estar asociado con el establecimiento del GUN. Durante los periodos de stress psicolgicos, las medidas de higiene oral pueden estar disminuidas, la nutricin puede volverse inadecuada, el fumar puede aumentarse y la funcin inmune puede estar suprimida. Los eventos estresantes de la vida pueden llevar a una activacin en el eje hipotalmico-pituitario-adrenal, resultando en una elevacin de los niveles de corticosteroides en suero y orina. Un aumento en los niveles urinarios de 17hidroxicorticosteroides (17-OHCS) han sido asociados con el stress psicolgico. De acuerdo con esto, aumento significativos en los niveles de 17-OHCS urinarios han sido reportados en pacientes con GUN, cuando se comparan con los niveles que han sido medidos despus de la resolucin de la enfermedad. Otro estudio report niveles aumentados de cortisol en la orina de pacientes con GUN, en comparacin con sujetos controles26. FUMAR Y ENFERMEDAD PERIODONTAL. El impacto del tabaco en la salud de la poblacin es enorme. Una gran cantidad de investigaciones indica que el uso del tabaco est directamente relacionado a la incidencia y prevalencia de una variedad de problemas mdicos dentro de los cuales estn incluidos cncer de pulmn, bajo peso al nacer y en general enfermedades gastrointestinales, cardiovasculares y pulmonares27.

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IBID. p.p.: 289. ROWLAND R. Op.cit. p.p.: 68. 26 IBID. p.p.: 68. 27 BARTECCHI CE. The human cost of tobacco use. I. N Engl J Med 1994; 331: 907-912.

La evidencia experimental indica que el fumar cigarrillos representa una causa prevenible para las enfermedades. Ms de 4,000 toxinas se sabe que se encuentran en el humo del cigarrillo, las cuales incluyen venenos como el monxido de carbono, sustancias txicas como los radicales oxidativos, y carcingenos como nitrosaminas y sustancias psicoactivas como la nicotina. Los fumadores se encuentran en riesgo elevados a todas las causas de muerte y tambin pueden desarrollar una gran cantidad de condiciones patolgicas. Actualmente, se ha establecido una relacin directa entre ste hbito, y el desarrollo de enfermedades. Estudios prospectivos longitudinales realizados a 40 aos, indican que el 50% de los fumadores morirn de enfermedades causadas por el cigarrillo. Tambin se ha establecido que el dejar de fumar (y la reduccin en el hbito), se encuentra asociado a una disminucin en las tasas de mortalidad, menor riesgo en el desarrollo de diversas enfermedades y a un incremento en la expectativa de vida28. En cuanto a la cavidad oral, el hbito de fumar se ha asociado con una amplia variedad de condiciones orales que incluyen a las enfermedades periodontales. La evidencia experimental acumulada en las ltimas 2 dcadas, sugiere que el fumar es probablemente un verdadero factor de riesgo para la periodontitis. Un posible mecanismo asociado a la patognesis de la enfermedad periodontal en los individuos fumadores, se debe a la alteracin de la respuesta del husped, provocada por las sustancias que contiene el tabaco, en la funcin del neutrfilo, y a una disminucin en los niveles de IgG2, la cual proporciona una respuesta inmune a travs de anticuerpos contra los antgenos del Actinobacillus actinomycetemcomitans y de la Porphyromona gingivalis. El cigarrillo tambin disminuye la tensin de oxigeno local, lo cual permite que los microorganismos proliferen29. FUMAR Y GINGIVITIS Algunas investigaciones de cohorte, han indicado que los fumadores pueden presentar ms bajos niveles de inflamacin gingival con niveles especficos de placa bacteriana, que los no fumadores. Ms an, el desarrollo de la inflamacin gingival en respuesta a la acumulacin de placa experimental (gingivitis experimental) fue menos pronunciada en fumadores que en no fumadores. Esto fue observado a pesar de la falta de diferencias significativas de composicin de la placa dental de fumadores y no fumadores30. De acuerdo con Bergstrom y otros estudios epidemiolgicos, los fumadores presentan gingivitis ms severas que los no lo fumadores, mientras que los resultados de otros estudios fueron inconclusos. La interpretacin de estos resultados se basa en que los fumadores tienen una menor eficiencia en la higiene oral, ms placa bacteriana y por ende una mayor gingivitis. Debido a que los fumadores predominan en un estrato socioeconmico bajo de la poblacin, se espera que presentan nivel de higiene oral menor ya que el estndar de higiene oral se relaciona con el estado socioeconmico. Un gran
TONETTI M. Cigarrette somoking and periodontal diseases: etiology and management of disease. Ann Periodontol 1998; (3):88-101. 29 RYDER M I, FUJITAKI R, JONSON G, HYUN W. Alterations of neutrophil oxidative burst by in vitro smoke exposure. Implicatins for oral and systemic diseases. Ann periodontol 1998;(3):76-87. 30 TONETTI M. Op.cit.p.p.: 90.
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nmero de estudios sugiere que la manifestacin de la gingivitis, en respuesta a la placa bacteriana puede ser modificada por el cigarrillo. El efecto del fumar sobre la respuesta a la gingivitis clnica, se manifiesta en funcin a la cantidad y a la exposicin al cigarrillo31. Los estudios de cohorte y los datos longitudinales son generalmente interpretados como una indicacin de que el fumar cigarrillo es una exposicin ambiental capaz de modular la expresin de gingivitis en respuesta a la placa dental32. FUMAR Y PERIODONTITIS Una gran cantidad de datos han sido atribuidos a la asociacin de la destruccin periodontal y el fumar. La profundidad al sondaje, la prdida de insercin clnica y prdida de hueso alveolar, han mostrado ser ms prevalentes y ms severas entre fumadores, comparados con los controles no fumadores33. De gran inters fue una investigacin que explor la asociacin de la exposicin al fumar con las formas de periodontitis de aparicin temprana. Los resultados indicaron que los adolescentes que fumaban presentaron riesgos significativamente elevados de formas generalizadas de periodontitis juvenil. El efecto del fumar en la extensin y prevalencia de la destruccin periodontal se ha demostrado que son dosis dependientes. Medidas de la asociacin entre el estatus del fumar y la destruccin periodontal, han sido ms fuertes que consistentes a travs de los estudios y las poblaciones. Esta evidencia sustenta el hecho de que el fumar cigarrillo es un indicador de riesgo altamente significativo para la periodontitis; la evidencia tambin es generalmente interpretada como altamente sugestiva para el hecho de que el fumar cigarrillos, es probablemente un verdadero factor de riesgo; sin embargo, una relacin causal directa no ha sido establecida hasta la fecha. La evidencia faltante se relaciona a estudios longitudinales que indiquen que la adquisicin del hbito precede al desarrollo de los signos clnicos de periodontitis, y ms importante an, se relaciona a la falta de estudios clnicos controlados aleatoriazados, y longitudinales que prueben el efecto del dejar de fumar, en la incidencia de la periodontitis. Sustentaciones indirectas para el concepto de que el dejar de fumar tendra efectos benficos en las medidas periodontales ( y por lo tanto una relacin causal), viene de comparaciones de la extensin, severidad y progresin de la enfermedad periodontal en fumadores actuales, en no fumadores y en fumadores anteriores. Se ha mostrado que la velocidad de prdida de hueso alveolar se ha encontrado reducida en fumadores anteriores cuando son comparados con fumadores actuales. A pesar de que el hecho de que fumar cigarrillo ha sido relacionado a una cantidad de enfermedades en condiciones sistmicas y que en principio, una falta de especificidad en la asociacin puede debatir en contra de un papel causal de esta exposicin en el desarrollo de la periodontitis, una asociacin causal entre el fumar y las enfermedades periodontales destructivas es generalmente consideradas como biolgicamente plausible. En cuanto a esto, la relevancia particular que es atribuida a la evidencia indica que los fumadores muestran ms altos niveles de infeccin con los

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BERGSTROM J, PREBER H. Op.cit. p.p.: 545. TONETTI M. Op.cit.p.p.: 90. 33 BERGSTROM J, PREBER H. Op.cit. p.p.: 546.

microorganismos causales; y que los agentes presentes en el humo del cigarrillo, pueden modular las respuestas inflamatorias e inmunes34. Se ha mostrado que los fumadores presentan niveles ms elevados de bacterias periodontopticas que los no fumadores, sugiriendo que los productos del cigarrillo y del tabaco modulan directamente la ecologa subgingival, favoreciendo la colonizacin con estos patgenos35 . Stoltenberg en 1993,36 realiz un estudio a cerca de la asociacin existente entre el cigarrillo y los signos de enfermedad periodontal luego de haber controlado placa y clculos, y tambin estableci la prevalencia de 5 bacterias comnmente asociadas con diferentes estados de enfermedad periodontal. Estas bacterias fueron la P. gingivalis, el Actinobacillus actinomycetemcomitans, la P. intermedia, la E. corrodens y el F. Nucleatum, a travs de inmunoensayos. Los resultados de este estudio concluyeron que en el grupo de fumadores se increment ms la profundidad de bolsas que en el grupo de no fumadores, e igualmente, la enfermedad periodontal se vi aumentada en el grupo de fumadores. Con relacin a las bacterias, no hubo diferencias entre el grupo de fumadores y no fumadores. De las variables evaluadas como indicadores potenciales, el cigarrillo demostr una fuerte asociacin con la severidad de la enfermedad periodontal. Grossi en 199537 realiz un estudio donde se relacionaba el hbito de fumar como factor de riesgo para la prdida de hueso alveolar. En este estudio, se encontr que exista un incremento severo en la prdida sea al relacionarlo con la intensidad de fumar. El fumar no solamente predispone a una mayor prdida sea, sino tambin la severidad de esta prdida, es directamente relacionada con el incremento en la intensidad de fumar. El riesgo para la prdida sea en los fumadores, fue mayor que para la prdida de insercin. Las posibles bases biolgicas para observar esta fuerte asociacin entre el cigarrillo y la prdida sea, pueden ser debido a que al cigarrillo se le ha asociado con una disminucin en la absorcin intestinal del calcio y por consiguiente, incrementa el porcentaje de prdida sea. Se han realizado estudios que concluyen que el cigarrillo afecta el contenido mineral del tejido seo y que la prdida de hueso mineral progresiva con el paso de los aos, se hace ms prominente en fumadores. Igualmente, se han hecho estudios en personas con alto grado higiene oral, y han mostrado mayor prdida sea en fumadores que en no fumadores. En cuanto a esto, Bergstrom en 199138, realiz un estudio con 325 higienistas dentales las cuales tenan altos niveles de higiene oral. Los grupos se dividieron en tres equitativamente, en donde el 30% eran fumadoras (uno o ms cigarrillo regularmente), el 32% eran fumadoras anteriores (dejaron de fumar un ao antes del estudio) y el 38% eran no fumadoras. Se utilizaron radiografas de aleta de mordida, para medir los niveles de
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TONETTI M. Op.cit.p.p.: 90-91. HABER J, WATTLES J, CROWLEY M, MANDELL R, JOSHIPURA K, KENT R. Evidence for

cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993; 64: 16-23. STOLTENBERG J, OSBORN J, PIHLSTROM B, HERZBERG M, AEPPLI D, WOLFF L, FISCHER G. Association between cigartte smoking, bacterial pathogens and periodontal status. J periodntol 1993; 64: 1225-1230. 37 GROSSI S. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J periodontol 1994; 65: 260-267.
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BERGSTROM J. Cigarette smoking and periodontal bone loss. J periodontol 1991; 62: 242-246.

prdida sea. Los resultados indicaron que la prdida en la altura sea era menos pronunciada en las ex fumadoras, que en las fumadoras. Para mostrar la relacin que hay entre la severidad de la enfermedad periodontal y el cigarrillo, Martnez-Canut en 199539, realiz un estudio con 889 pacientes periodontales los cuales presentaban periodontitis moderada o avanzada. Estos pacientes no presentaban ninguna enfermedad sistmica ni ninguna otra condicin que pudiera afectar su condicin periodontal. El estudio fue hecho con 340 hombres y 549 mujeres, entre los 21 a 76 aos. De todo el grupo, el 47.4% eran no fumadores y el 52.6% fumadores, y todos presentaban tratamientos periodontales. En el estudio se evalu la recesin gingival, profundidad de bolsas y nivel de insercin. La distribucin de los fumadores y los no fumadores fue similar; igualmente, el nmero de cigarrillos por da que fue de 21 para los hombres y de 21 para las mujeres. En general, tanto para los hombres como para las mujeres de 50 aos o ms, hubo una considerable reduccin en el nmero de cigarrillos. Los resultados mostraron que el factor sexo afect la severidad de la enfermedad periodontal. Los hombres tuvieron un 17% ms de recesin, 6% ms de profundidad de bolsa y 8% ms de prdida de insercin que las mujeres. A medida que avanzaba la edad, los hombres mostraron ms prdida de insercin que las mujeres; sin embargo, no hubo diferencias significativas con relacin a la movilidad. Con relacin a la edad, se encontraron resultados importantes. Por cada ao de vida hubo un incremento de 4.1% en la recesin gingival, de 0.2% en la profundidad de bolsa, y un 0.07% en la prdida de insercin. Los cambios mayores se encontraron en los grupos de edades entre los 31 - 40 y 41 - 50 aos. Esto parece indicar que despus de los 50 aos, parece no haber cambios estadsticos en los niveles de insercin. Con los resultados de este estudio, los autores establecen que hay una mayor prdida de insercin en hombres que en mujeres. Igualmente se puede decir que cada ao de vida que pasa, el nivel de prdida de insercin se aumenta en un 0.05%. Como conclusin importante de este estudio, se establece que el cigarrillo incrementa la severidad de la enfermedad periodontal. Cada cigarrillo fumado diariamente, tiene un efecto similar sobre el periodonto al efecto que tiene un ao de vida; de esta forma, el tabaco es un factor de riesgo importante para la enfermedad periodontal. Con relacin al cigarrillo y la enfermedad periodontal en pacientes diabticos, Haber y col.40 realizaron un estudio para establecer la asociacin entre el cigarrillo y el estado periodontal en pacientes diabticos, y no diabticos. Para el estudio se tomaron 227 personas de las cuales 132 eran diabticos y 95 no diabticos. Del total de los diabticos participaron 95 en el estudio y del total de los no diabticos participaron 42. Fueron estratificados por edades en dos rangos de 19-30 y de 31-40. Cada uno de los dos grupos fue estratificado por el estado fumador (fumador, no fumador y ex fumador). Entre los resultados para el grupo de los no diabticos, se encontr mayor prevalencia y severidad en la enfermedad en los fumadores que en los ex fumadores y no fumadores en ambos grupos de edades. Las mediciones de severidad indicaron que el cigarrillo fue asociado con mayor severidad y diseminacin de la enfermedad, como ocurri con los fumadores donde se encontraron mayores sitios afectados y mayores profundidades de bolsa que los no
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MARTINEZ-CANUT P. Smoking and periodontal disease severity. J clin periodontol 1995; 22:

743-749.
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HABER J, WATTLES J, CROWLEY M, MANDELL R, JOSHIPURA K, KENT R. Op.cit.p.p.: 16-23.

fumadores. Cuando se compararon los dos grupos de edades, se encontr una mayor prevalencia en los sujetos jvenes, pero en cuanto a severidad, sta fue ms pronunciada en el grupo de personas mayores. Los resultados en el estudio de los pacientes diabticos fueron muy similares a los encontrados en los no diabticos. Al comparar los dos grupos, la mayor diferencia que hubo fue que la prevalencia y la severidad de la periodontitis estaban ligeramente aumentada en los pacientes diabticos. Esta diferencia puede ser atribuida a los efectos de la insulina. Tambin se encontr que los fumadores exhibieron una prevalencia ms alta de periodontitis y una mayor frecuencia de sitios con profundidades de bolsas mayores de 4 mm que los no fumadores. Los efectos del fumar entre los sujetos con diabetes mellitus insulino dependiente, fueron similares a los observados con la poblacin no diabtica. Zambon y col.41, realizaron un estudio para verificar la asociacin entre el cigarrillo y la infeccin subgingival con patgenos periodontales para determinar si los fumadores eran ms susceptibles a ser infectados con estos microorganismos que los no fumadores. La informacin de este estudio sugiere que uno de los factores por los cuales se puede aumentar la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal, es la mayor posibilidad de infeccin subgingival con patgenos periodontales. Los resultados de este estudio mostraron una mayor proporcin de A. actinomycetemcomitans, de B. forsythus y de P. gingivalis, en fumadores que en no fumadores. Tambin se encontr que los fumadores actuales y los fumadores anteriores, tenan 1.5 veces ms de posibilidades de ser infectados con B. forsythus, que los no fumadores. Los fumadores actuales tenan 3 veces ms posibilidades de ser infectados con A. actinomycetemcomitans y 2.3 veces con B. forsythus que los fumadores anteriores o no fumadores, esto nos puede indicar que a medida que se aumenta el consumo del cigarrillo, tambin aumentan las posibilidades de ser infectado con B. forsythus. La alta prevalencia de estos microorganismos en este estudio, nos puede llevar a tener un argumento convincente de que el cigarrillo incrementa la posibilidad de una infeccin subgingival con ciertos patgenos periodontales. Basados en este estudio, se puede decir que los fumadores son ms susceptibles a ser infectados con patgenos periodontales que los no fumadores. Existen algunos factores que afectan las interacciones husped parsito. Entre los cuales puede haber un deterioro en las funciones de la respuesta inmune del husped en los fumadores. La fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares en sangre perifrica puede estar considerablemente alterada, y los fumadores pueden ver disminuidos los niveles de IgG2 srica. Las alteraciones en el entorno fsico de la cavidad oral y del surco gingival o bolsa periodontal, tambin deben ser tomadas en cuenta. El cigarrillo puede disminuir la tensin local de oxgeno, la cual a su vez, puede favorecer la colonizacin y el crecimiento de bacterias anaerobias. Una vez colonizadas, las bolsas periodontales pueden ofrecer condiciones favorables para el crecimiento de patgenos periodontales anaerobios en virtud de la reduccin en la tensin de oxgeno. Como conclusin el cigarrillo parece poner en funcionamiento un ciclo de respuestas inmunes alteradas y una colonizacin subgingival con patgenos periodontales, los cuales aumentan la severidad de la enfermedad periodontal42. La influencia del cigarrillo en la disminucin de los niveles de insercin, se puede explicar por diversos fenmenos biolgicos como el que el cigarrillo, la nicotina y sus productos,
ZAMBON JJ, GROSSI SG, MACHTEI EE, HO A, DUNFORD R, GENCO R. Cigarette smoking increases the risk for subgingival infection with periodontal pathogens. J Periodontol 1996;67:1050-1054. 42 IBID.p.p.: 1054.
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tienen un efecto vasoconstrictor no solamente a nivel de la circulacin perifrica sino tambin a nivel coronario y de vasos sanguneos gingivales. Adems, el fumar puede reducir la funcin de los macrfagos y leucocitos en saliva y fluido crevicular, as como tambin decrece la quimiotaxis y la fagocitosis del leucocito polimorfonuclear, por lo tanto, deprime las respuestas que median la fagocitosis hacia los patgenos periodontales. El cigarrillo tambin reduce los tiempos de oxidacin y reduccin en la placa dental. Los niveles de oxgeno reducidos, estn asociados con la disminucin en la movilidad del polimorfonuclear y a un incremento en la proporcin de anaerobios en la placa dental. El tabaco contiene sustancias citotxicas como la nicotina y cotinina (metabolito ms comn), los cuales estn detectados en saliva, fluido crevicular, suero y orina, y en superficies radiculares de dientes involucrados periodontalmente. Tambin, la unin de los fibroblastos a las superficies radiculares in vitro est alterada por la presencia de la nicotina. El fumar puede tambin tener efectos negativos en el recambio celular y en la reparacin del periodonto43. La vasoconstriccin crnica de los capilares gingivales inducida por el cigarrillo y la hipoxia de los tejidos periodontales es otro mecanismo por el cual se explica, en parte, la mayor severidad de la enfermedad periodontal en fumadores44 FUMAR Y LA RESPUESTA A LA TERAPIA PERIODONTAL En general, los procedimientos para el tratamiento periodontal, son menos efectivos en los pacientes fumadores, tanto en procedimientos quirrgicos, como en no quirrgicos. Se ha sugerido que el hbito de fumar influye en los procesos de cicatrizacin periodontal45. Con raspaje y curetaje, la reduccin clnica en las profundidades de bolsa, se ha reportado que es similar en fumadores y no fumadores, en zonas posteriores pero en zonas anteriores hay un menor resultado en fumadores46. Los efectos adversos asociados con el cigarrillo, tambin han sido observados durante la fase de mantenimiento periodontal, en donde se ha demostrado que despus de la respuesta inicial a la terapia periodontal activa, los fumadores presentan periodontitis recurrente observados a travs de las profundidades al sondaje, prdida en el nivel de insercin y progresin de la enfermedad en sitios con furcacin47. Kinane y col. en 199748 hicieron un estudio para evaluar los efectos de la terapia periodontal en fumadores y no fumadores. El estudio se realiz en 54 pacientes, los cuales se dividieron en 4 grupos: a 13 se les hizo raspaje y alisado radicular solamente, de los cuales 6 fumaban; a 13 se les hizo terapia combinada con fibras de tetraciclina al 25%, de
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GROSSI S. Op.cit.p.p.: 265. GROSSI SG. Response to periodontal therapy in diabetics and smokers. J periodontol 1996; 67

(suppl): 1094-1102. GROSSI SG. Op.cit.p.p.: 1097. PREBER H. The effect on non-surgical treatment on periodontal pockets in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 1986; 13: 319-323. 47 KALDAHL W. Levels of Cigarette Consuntion and Response to Periodontal Therapy. J Periodontol 1996; 67: 675-681. 48 KINANE DF. The Effect of Smoking on mechanical and antimicrobial periodontal therapy. J
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Periodontol 1997; 68: 467-472.

los cuales 6 fumaban; a 14 se trataron con terapia combinada con minociclina en gel al 2%, de los cuales 8 fumaban; y 14 fueron tratados con metronidazol en gel al 25%, de los cuales 8 fumaban. Los resultados indicaron que independientemente del tratamiento que se realiz, el cambio en los niveles de profundidad al sondaje y la ganancia de insercin clnica, fue mayor en los no fumadores que en los fumadores; sin embargo, este resultado no fue estadsticamente significativo. Ah y col. en 199449, evaluaron los efectos del cigarrillo en la respuesta clnica a la terapia periodontal quirrgica y no quirrgica. El estudio se hizo en 74 pacientes con periodontitis moderada a avanzada, de los cuales 46 eran fumadores y todos fueron tratados con diversas modalidades de tratamiento (raspaje coronal, alisado radicular, colgajo modificado de Widman, y colgajo con ciruga sea resectiva). Entre los parmetros clnicos se midieron profundidad al sondaje, niveles de insercin, presencia de placa supragingival y sangrado al sondaje. Los resultados se tomaron 4 semanas despus de la fase higinica del tratamiento, la cual consisti en instrucciones de higiene oral y raspaje solamente. Luego se tomaron medidas 10 semanas despus de la fase correctiva, la cual consisti en los diferentes modalidades de tratamiento, y la siguiente fase, fue la etapa de mantenimiento, la cual se realiz anualmente durante 6 aos. Los resultados mostraron que hacia la fase inicial no hubo diferencias significativas en los valores de profundidad al sondaje. Al comparar los dos grupos en las otras modalidades de tratamiento, se mostr una menor profundidad al sondaje en los no fumadores. Estos tambin mostraron un mejor resultado en los niveles de insercin luego de la fase II y durante cada uno de los 6 aos de mantenimiento. Tambin se observ que en la ganancia de insercin en los sitios de furcacin, no hubo diferencias significativas. Tonetti y col. en 199550 realizaron un estudio, donde evaluaron los efectos del cigarrillo en la regeneracin periodontal, con regeneracin tisular guiada en defectos infraseos profundos. El estudio se hizo en 51 pacientes de los cuales 20 fumaban ms de diez cigarrillos por da, mientras que 31 pacientes no fumaron. Fueron 71 defectos, donde 32 estaban en el grupo de fumadores y 39 en el de no fumadores. Las medidas clnicas fueron tomadas al inicio del estudio, al retirar las membranas y al ao luego de retiradas las membranas. Los resultados encontrados fueron que con relacin a la higiene oral, hubo una mayor concentracin de placa en fumadores que en no fumadores. Al ao de retirada la membrana, se observ una ganancia de tejido de 7.6 + 2 mm en el grupo de los no fumadores, contra una ganancia de 6 + 1.5 mm en el grupo de fumadores. Las ganancias en los niveles de insercin clnica al sondaje despus del ao en el grupo de fumadores fue de 2.1 + 1.2 mm contra 5.2 + 1.9 mm en el grupo de no fumadores. Los datos proporcionados por este estudio indican que el cigarrillo est asociado con una disminucin en la respuesta cicatrizal, luego de tratamientos con RTG para defectos infraseos. Durante la fase de cicatrizacin dinmica, el tejido nuevamente formado, llena el componente infraseo al mismo tiempo en los dos grupos; sin embargo, al retirar la membrana, se encontraron diferencias significativas con relacin a la ganancia en los niveles de insercin al sondaje: 81% para los no fumadores, contra 51% para los fumadores.

AH MKB. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J Clin Periodontol 1994; 21: 9197. 50 TONNETTI M, PINI-PRATO G, CORTELLINI P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in infrabony defects. A preliminar retrospective study. J Clin Periodontol 1995;22:229-234.

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El fumar ejerce un nmero de efectos, los cuales pueden afectar la respuesta del husped a la placa bacteriana, como tambin puede disminuir los efectos en la cicatrizacin de las heridas. Igualmente, se ha especulado que la disminucin del sangrado en los fumadores, puede ser el resultado de la accin vasoconstrictora de la nicotina sobre los vasos gingivales. Se ha demostrado que cuando la nicotina se expone in vitro, el crecimiento y unin de los fibroblastos a la superficie radicular es defectuoso, ya que los fibroblastos no se unen muy bien a esta superficie, y rpidamente internalizan la nicotina, lo que podra resultar en una alteracin en el metabolismo celular, afectando as mismo la sntesis de colgeno y produccin de protenas, teniendo implicaciones para la susceptibilidad de la enfermedad periodontal y la cicatrizacin de heridas. Un efecto txico del tabaco sobre las clulas endoteliales ha sido reportado, ya que este incrementa la liberacin del factor de Von Willenbrand, el cual es el factor de adhesin plaquetaria, que es producido por las clulas endoteliales. De esta forma, se ha propuesto que el dao endotelial inducido por el cigarrillo, puede actuar como evento inicial en la alteracin de la respuesta cicatrizal. La migracin y adhesin de las clulas competentes de la cicatrizacin, tambin se ve alterado, as como tambin los factores de crecimiento celular, los cuales son liberados por las clulas endoteliales, resultando en una menor estimulacin y activacin de las lneas celulares inmaduras. Los productos del tabaco, tambin pueden afectar la maduracin y competencia de las clulas, e inhibir los procesos de proliferacin celular y repoblacin del sitio de la herida51. Se ha demostrado in vitro, que la nicotina inhibe el crecimiento de los fibroblastos gingivales, la produccin de fibronectina y colgeno, y promueve la degradacin del colgeno. HIPOFOSFATASIA Es una enfermedad familiar que se report por primera vez en 1948 por Rathbun , en la cual se desarrollan deformidades esquelticas tpicas de raquitismo y osteomalacia, en presencia de metabolismo normal de vitamina D, hormona paratiroidea y mineralizacin sea. Se trata de una alteracin hereditaria autosmica recesiva (McKusick 1986); puede presentarse en la infancia, la niez y la edad adulta. Con una concentracin de fosfatasa alcalina sea en suero y excresin de cantidades excesivas de fosfoetanolamina en orina (Frazer 1957). Se cree que el defecto primario es la deficiencia de fosfatasa alcalina en las vesculas de la matriz sea, lo que disminuye o inhibe la nucleacin de cristales minerales seos. Tambin se ha reportado curvamiento de las extremidades inferiores. Las anomalas dentales se describen slo en el tipo juvenil de hipofosfatasia, cuyo primer signo es la prdida prematura de dientes primarios, afectndose con mayor frecuencia los incisivos central y lateral inferiores, despus los incisivos superiores y, con menos frecuencia, los posteriores. Los signos adicionales de hipofosfatasia juvenil son prdida de hueso alveolar, disminucin de la integridad del ligamento periodontal y reduccin o ausencia completa de cemento. La evidencia radiogrfica de esta alteracin consiste en: cmaras pulpares y conductos radiculares grandes, lo cual en ocasiones confiere al diente el aspecto de cscara, reduccin de grosor dentinario y formacin irregular de dentina con

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GROSSI SG. Op.cit.p.p.: 1097.

tbulos dentinarios grandes y muchas zonas de dentina interglobular, hipoplasia del esmalte, calcificaciones irregulares y lesiones en el hueso alveolar. Las alteraciones dentales y seas son debido a que la fosfatasa alcalina es una enzima que cataliza la formacin de la matriz sea y del cemento, as una reduccin en la produccin de esta enzima y su nivel de actividad resultar en hipoplasia y defecto en la mineralizacin del hueso alveolar y cemento (Watanabe 1993). Bruckner y cols 1962; McCormick y cols 1968, sugirieron que la exfoliacin prematura de los dientes deciduos era causada por hipoplasia del cemento, el cual causaba anomalas en el tejido periodontal y elevada sensibilidad a infeccin bacteriana. Watanabe 1993, en un reporte de casos demostr altos niveles de ttulos de anticuerpos contra P.gingivalis. Se ha sospechado que el genotipo del husped afecta la propensin a otras formas de periodontitis prepuberal y juvenil. La prdida prematura de los dientes deciduos es similar a la caracterstica vista en pacientes con Papillon-LeFevre y en la periodontitis prepuberal. Aunque se ha reportado la exfoliacin de los dientes deciduos en la hipofosfatasia, no se han reportado casos en los cuales la hipofosfatasia afecte a los dientes permanentes (Watanabe y cols 1993). El pronstico es pobre en los pacientes jvenes y aquellos con marcada reduccin de fosfatasa alcalina. El promedio de mortalidad es alto cuando la condicin ocurre en los primeros 6 meses despus del nacimiento; cuando ocurre en la niez, la condicin sistmica es mejor (Watanabe y cols 1993) SNDROME DE EHLERS-DANLOS Es un grupo de condiciones caracterizado por hipermovilidad de las articulaciones, hiperelasticidad de la piel e incremento de la friabilidad de los tejidos. Se describi originalmente en 1682 por el cirujano dans Job van Meckeran. Durante aos se pens que la alteracin era una entidad nica, pero se demostr que presentaba gran heterogenicidad por los menos con ocho entidades, cada una distinguida mediante criterios clnicos o genticos. El sndrome es autosmico dominante , de los diferentes tipos, los tipo IV y VIII tienen una alta susceptibilidad a periodontitis (Hartsfield &.Kousself 1990). El tipo VIII en particular, est asociado con fragilidad de la mucosa oral y vasos sanguneos y periodontitis severa generalizada con la apariencia clnica de la periodontitis de inicio temprano( Linch & Acton 1979). Las anomalas dentales sirven como parmetros diagnsticos importantes cuando se relacionan con otras caractersticas del sndrome: los tejidos bucales blandos y duros resultan afectados; es patente la fragilidad excesiva de la mucosa gingival; los signos en los dientes incluyen esmalte hipoplsico y cambios estructurales en la unin amelodentinaria y cementodentinaria. Es importante reconocer la periodontitis destructiva grave relacionada con el sndrome de Ehlers-Danlos, de manera que pueda prevenirse la hemorragia posoperatoria y una cicatrizacin deficiente.

El reconcimiento del sndrome tiene especial importancia para tratar problemas bucales relacionados con la cicatrizacin de heridas. Todos los procedimientos quirrgicos, incluyendo la exodoncia, deben realizarse en un medio hospitalario y que se tenga precaucin para prevenir hemorragias posoperatorias, adems de la colocacin cuidadosa de suturas para minimizar el desgarre hstico.