ESCUELA DE EDUCACIN Y CIENCIAS SOCIALES

HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................
Edad:.........................................Sexo:.................................Curso.............................................
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes).....................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Madre (edad, ocupacin, antecedentes).................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos)....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento.............................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ......................
......................................................................................................................................................
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin? ......................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? ...................................................................
......................................................................................................................................................
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensin.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos
cardacos.......... Hemorragias.......... Sarampin.......... Vmitos.......... Accidentes..........
Problemas

emocionales..........

Amenaza

de

aborto..........

Otras

enfermedades

(descripcin) ................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................
Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica..........................................
..................................................................................................................................................
Sin indicacin mdica..............................................................................................................
Ingesta de alcohol, drogas, otros.............................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital)...........................................................................
El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................
Si se practic, cules fueron los resultados del test de Apgar? ..............................................
..
Cunto pes al nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
...................................................................................................................................................
Tuvo problemas el nio, cules? ............................................................................................
Cundo el nio dej la maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ...............................................

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HISTORIA DEL DESARROLLO
Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ..............................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? ..................................................................
Cundo se sent sin ayuda? ....................................................................................................
Cundo gate? ........................................................................................................................
Cundo se levant y se sostuvo de pie? ...............................................................................
Cundo empez a andar solo? ..............................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................
Cundo comi solo? ...............................................................................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .........................................
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? ............................................
Qu dificultades encontr en este aprendizaje? ......................................................................
Cundo empez a hablar? (palabras, frases).........................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ..........................................................
Es diestro o zurdo? .................................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes............................................................................
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ..................................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros)...................................
Ha

padecido:

Difteria..........
Encefalitis..........

Peste

cristal..........

Alergias..........
Otras

Rubola..........

Traumatismos

enfermedades..........

Parotiditis..........

craneales..........

Hospitalizaciones..........

Varicela..........
Meningitis..........
Intervenciones

quirrgicas.......... Intoxicaciones..........
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................

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Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente

los

medicamentos

ha

reaccionado

en

forma

especial?.

Indique..........................................................................................................................................
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Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza

........... Vmitos..........

Equilibrio.......... Visin doble.......... Entumecimiento.......... Otros..........

Otros datos importantes............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades ha tenido y tiene ahora en la educacin del nio (a)? ................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? ........
......................................................................................................................................................
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Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? ........................................................
......................................................................................................................................................
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................
Qu le gusta ms hacer? .........................................................................................................
Qu cosas lo enfurecen? .........................................................................................................
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................
Lanza o recoge pelotas, objetos? ............................................................................................
Le cuesta mantener la atencin? .............................................................................................
Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................
Le falta autocontrol? ..............................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? .................................................................

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Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ...................................
.......
Se excita fcilmente al jugar? .................................................................................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
...................................................................................................................................................
Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................
Aportes significativos...............................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ...............................................

Ha asistido a Jardn Infantil? Tuvo problemas de adaptacin u otros? ................................

...
Cmo se integr a la escolaridad bsica? ...............................................................................
Ha cambiado de escuela? Por qu razones? ........................................................................
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? ..............................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ......................
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? ........
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o social? ....................................................
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista? .......................................................
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? .................................................
Considera Ud. que va a gusto a la escuela? (s, no). Por qu? .............................................
Aporte relevante en relacin al contexto escolar......................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa? Qu tipo de entretencin
desarrolla?............................................. ......................................................................................
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Practica algn deporte? ..........................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? .......................
...................................................................................................................................................
Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ................................................
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ...................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin.............................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras).............
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Relaciones interfamiliares actuales...........................................................................................

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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia).....................................................................................................................................
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Nombre y firma del entrevistador