Nefro Power TM

MV Graciela A. Mira Patologa Clnica y Enfermedades Mdicas gmira@fvet.uba.
ar
NEFRON
Unidad anatmica y funcional del rin 800.000 nefrones en el Perro 380.000 nefrones en el Gato
Filtrado Glomerular: 3 - 4 ml / Kg / MINUTO 180 - 240 ml / Kg / HORA 4320 - 5760 ml /Kg / DA Diuresis Normal 1 - 2 ml /Kg / hora 24 - 48 ml/ Kg /da
Glomrulo
Filtrado Glomerular
Cules son las funciones del rin?
Funciones del rin
Eliminacin de sustancias txicas:

- Deshechos metablicos ( endgeno) - Drogas- Txicos (exgeno)
Mantenimiento del equilibrio:

- Hdrico - Electroltico - Acido base
Producccin de hormonas:
- Eritropoyetina - Vitamina D activa - Sustancias vasomotoras: * Renina/Angiotensina * Prostaglandinas
Adecuado flujo sanguneo renal: Recibe el 20% del gasto cardaco Adecuada formacin de filtrado glomerular
Volumen Presin
FG= PH (PO + PCBowman)

Sangre: PH: 60-70 mm Hg PO: 28-36 mm Hg
Hidrosttica Onctica
A.A.
A.E.
C.Bw:18mmHg Luz tubular
Qu ocurre cuando se producen variaciones en la presin sistmica?
Mecanismo que le permite al rin mantener el flujo sanguineo renal y la tasa de filtracin glomerular constantes ante cambios de la presin arterial sistmica Para que el flujo sanguneo se mantenga constante ante variacin de la presin sistmica, la resistencia vascular debe variar de forma similar
PA
AA VC
FPR
AE
VFG PA
AA VD
FPR PCG
AE
VC
FPR= Flujo plasmtico renal PCG= Presin capilar glomerular VFG= Volumen filtracin glomerular
VFG
La autorregulacin no es eficaz a cualquier valor de presin arterial . El FSR es mantenido constante dentro de un amplio intervalos de valores de presin (70-180mm Hg)
Flujo Sanguneo Renal y Volumen de Filtracin Glomerular
Presin arterial media (mmHg)
Concentracin de sustancias nitrogenadas no proteicas en sangre, suero o plasma. Su incremento se denomina
HIPERAZOTEMIA
AZOTEMIA
Concentracin en sangre de Sustancias Nitrogenadas no proteicas
OTRAS UREA CREATININA Protenas Metabolismo muscular Endgenas Exgenas Hgado
Urea Concentracin de urea en sangre UREMIA

VN: 20 - 40 mg/dl
Concentracin de Creatinina en sangre CREATININEMIA

VN: < 1,5 mg/dl
Diferencias entre urea y creatinina

UREA:
CREATININA:
Relacin directamente proporcional entre ingesta y catabolismo proteico y valores de uremia Es filtrada y luego reabsorbida a nivel tubular
Su concentracin es proporcional a la masa muscular; permanece relativamente constante Es filtrada pero no secretada ni reabsorbida a nivel tubular
MARCADOR ENDOGENO DE FILTRADO GLOMERULAR
ENFERMEDAD RENAL: cuando uno o ambos

riones presenta lesin anatmica y/o funcional sin importar su extensin
INSUFICIENCIA RENAL FALLA RENAL : se

inicia cuando la enfermedad renal afecta a ms del 66% de los nefrones y comienza a manifestarse la incapacidad del rin para cumplir con sus funciones
SINDROME UREMICO: conjunto de signos
clnicos y alteraciones bioqumicas producidos por la incapacidad de los riones para mantener el equilibrio homeosttico del organismo. Los signos comienzan cuando un 75% de la masa renal total est afectada (entre ellos la HIPERAZOTEMIA)
Vmitos
Decaimiento
paciente
Anorexia
?
Cmo determinamos si nuestro paciente es un enfermo renal?
Aproximacin diagnstica al paciente con insuficiencia renal
Signos clnicos
Variables e inespecficos
Medicin de los valores de urea y creatinina sricos (AZOTEMIA)
HIPERAZOTEMIA
AUMENTO EN LOS VALORES DE UREA Y CREATININA EN SANGRE
Cules son los posibles orgenes de una hiperazotemia?
PRERENAL
RENAL
POSRENAL
Lo primero que debo establecer es si la hiperazotemia corresponde a un enfermo renal
Aproximacin diagnstica al paciente con insuficiencia renal

Signos clnicos INESPECFICOS Medicin de los valores de urea y creatinina sricos (AZOTEMIA) HIPERAZOTEMIA
Anlisis de orina completo (especialmente densidad, proteinuria y sedimento)
PRERENAL
RENAL
POSRENAL
HIPERAZOTEMIA POSRENAL
Obstruccin de las vas urinarias

Clculos Neoplasias Cogulos Urteres Uretra Vejiga
Ruptura de las vas urinarias
Obstruccin vas urinarias

Sangre: PH PO
FG : PH - ( PO + A.E.
PcBw
A.A.
Filtracin
C.Bw
Luz tubular Insuficiencia renal aguda
Incremento uremia y creatininemia (HIPERAZOTEMIA)

Si la presin en las vas urinarias iguala a la de filtracin
Ruptura de las vas urinarias Orina Trasvasa

Orina
Cavidad peritoneal
Espacio retroperitoneal
Es reabsorbida HIPERAZOTEMIA
Diagnstico de la hiperazotemia posrenal

Anamnesis:Accidente, ciruga, instrumentacin urolgica Signos clnicos:

- Falta de deseo de orinar - Disuria - Polaquiuria - Anuria
Examen fsico:
- Replecin vesical vejiga no palpable - Lquido libre en abdomen - Dolor
Mtodos complementarios:
- Anlisis de orina: clulas, cristales, bacterias, GR, GB - Estudios por imgenes: * Ecografa: dilatacin de urteres y pelvis renal, litiasis * Radiografa simple: urolitos (fosfatos y oxalatos),ascitis * Radiografa con contraste positivo: identificar sitio de ruptura u obstruccin
PRERENAL
RENAL
POSRENAL
HIPERAZOTEMIA PRERENAL
Disminucin del flujo sanguneo renal
Disminucin del Disminucin de la Volumen sanguneo y/o Presin sangunea
Hemorragias Shock Deshidratacin Quemaduras extensas Traumatismos Trombosis Vasodilatac. perifrica Falla cardaca Drogas
Disminucin del flujo sanguneo renal
Dism.Volumen sanguneo
Autorregulacin Sangre: PH: 60 mHg PO: 25 mm Hg y/o
Dism. Presin sangunea
FG=
PH (PO + PCBow) Disminucin del filtrado glomerular
A.A.
A.E.
C.Bw Luz tubular
Urea y creatinina sanguneas (HIPERAZOTEMIA)
Ante el deterioro del flujo sanguineo el rin responde reteniendo agua y Na y las clulas conservan su estructura y funcin
EL RIN EST SANO!!!!!

Si no se corrigen las causas comienzan a lesionarse las clulas renales
Insuficiencia renal aguda
SIGNOS CLINICOS: - Buscar signos asociados a la enfermedad de base ANLISIS DE ORINA: - Oliguria fisiolgica - Densidad urinaria: ALTA Perro: > 1025 Gato: > 1035 - Proteinuria: Negativa - Sedimento: Sin particularidades EFECTOS DE LA REHIDRATACION: - Los signos clnicos revierten - La azotemia se normaliza
Relacin uremia/creatininemia
Relacin =
Urea Creatinina Urea Creatinina
Uremia Creatininemia
40 - 50
< Volumen sanguneo sangu y/o <presin <presi
H. prerenal
Relac. U/C:>> 40-50
Flujo tubular lento Urea
Urea
PRERENAL
Uremia Creatininemia Relacin U/C
(valor normal: 40-50)
La urea aumenta ms que la creatinina > a 1025 en can. > a 1035 en fel. Negativa Sin alteraciones Normaliza la azotemia
Densidad urinaria Proteinuria Sedimento urinario Efecto de la rehidratacin
HIPERAZOTEMIA RENAL
Sangre: PH PO
A.A.
A.E.
Kf
C.Bw
TFG: Kf x PH (PO + PcBw) Kf: Coeficiente de ultrafiltracin

Area capilar total disponible para la filtracin Permeabilidad de dicha rea
Luz tubular
Kf
x PH - (Po - PcBw ) = TFG
HIPERAZOTEMIA
Relacin uremia/creatininemia
Relacin =
Urea Creatinina
Uremia Creatininemia
Urea Creatinina
40 - 50
H. renal
Relac. U/C:Normal
< VFG
< Urea Relacin.U/C NormalU/C: Normal Relacin
HIPERAZOTEMIA RENAL
El 75% o ms del total de los nefrones de ambos riones tienen que estar afectados
Insuficiencia renal
Aguda
Crnica
Alteracin anatmica funcional
Integrando lo visto hasta ahora

Tejido renal
Porcentaje de Prdida del tejido renal funcional
50% 66%
75%
85%
Enfermedad Renal Insuficiencia Falla Renal Sindrome urmico

HIPERAZOTEMIA Anlisis de orina es muy til para diferenciar los distintos orgenes de la hiperazotemia
Prerrenal
I.R.A.
Renal
I.R.C.
Posrenal
ENFERMEDAD RENAL
Cuando uno o ambos riones presenta lesin anatmica y/o funcional sin importar su extensin
GLOMERULO TUBULO INTERSTICIO TUBULO- INTERSTICIAL GLOMERULO- TUBULO-INTERSTICIAL VASOS
ENFERMEDAD RENAL
Cuando uno o ambos riones presenta lesin anatmica y/o funcional sin importar su extensin
GLOMERULO
TUBULO INTERSTICIO
TUBULO- INTERSTICIAL
GLOMERULO- TUBULO-INTERSTICIAL VASOS
Cualquiera sea el sitio en que se origina la enfermedad renal, si la misma no se controla, comprometer al resto de las estructuras del nefrn, por constituir ste una UNIDAD FUNCIONAL
ENFERMEDADES GLOMERULARES
Glomerulopatas
Amiloidosis
Signo cardinal: PROTEINURIA

Importancia: Buscar Procesos Inflamatorios a Distancia
Estructura glomerular: Filtro selectivo

Sialoprotena negativa
Podocito (-)
(-)
Carga
Tamao
Partculas < 65000dalton
(-)
- Endotelio vascular fenestrado - Membrana basal glomerular - Clulas epiteliales viscerales o Podocitos
Pedicelo
En condiciones normales son muy pocas las protenas que filtran a travs del glomrulo
Estructura glomerular: Filtro selectivo

El pasaje de las protenas es inversamente proporcional a su tamao y carga
Protenas que normalmente filtran por el glomrulo:
Una pequea cantidad de albmina Casi un 90% es reabsorbida en el TCP Se elimina por orina cantidades indetectables
Protenas secretadas por las clulas epiteliales

Glucoproteina
Protenas de bajo PM filtran libremente
Son totalmente reabsorbidas en el TCP, son catabolizadas y regresan a sangre como aminocidos
Tamm Horsfall
Se elimina por orina cantidades indetectables
ORIGEN PROTEINURIA
Pre-renal
Por sobreproduccin sobrecarga
Pr. Bence Jones Hemoglobina
Glomerular Renal Tubular

Ejercicio, fiebre,
Enfermedad renal
Funcional benigna
convulsiones
Post-renal
Tracto urinario bajo Aparato genital
Inflamacin/infeccin, neo, litiasis Enf. Prosttica, uterina, celo
GLOMERULOPATIAS
* INMUNOMEDIADAS * No INMUNOLOGICAS
- Congnitas o heredofamiliares - Asociadas a enfermedades sistmicas (diabetes mellitus)
Ms frecuentes en caninos y felinos
GLOMERULOPATIAS INMUNOMEDIADAS Depsito de complejos inmunes dentro de las paredes capilares glomerulares
(a) Depsito de inmunocomplejos
circulantes (Hipersensibilidad III) Formacin de inmunocomplejos in situ:
(b) Depsito de un Ag extraglomerular (c) Ag intrnseco de la membrana

basal (autoantgeno)
Depsito de complejos inmunes circulantes
Formacin de complejos inmunes in situ Acmulo de inmunocomplejos en la pared capilar glomerular Activacin y fijacin del complemento Inflamacin local y dao vascular
Alteracin de la permeabilidad selectiva por carga elctrica (destruccin de las sialoprotenas) y tamao molecular (necrosis de la membrana basal)
HIPERPERMEABILIDAD GLOMERULAR
Podocito MBG
Proteinas (albminas)
Endotelio vascular
Mesangio
Podocito MBG
Proteinas (albminas)
Endotelio vascular
INFLAMACION
Proliferacin celular y de la matriz
Mesangio PROTEINAS
GLOMERULOESCLEROSIS
GLOMERULOPATIAS
Proteinuria Prdida progresiva masa renal funcional Siempre buscar procesos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos a distancia!!!
Infecciones: - VIF, ViLeF, pimetras, leishmania, dirofilariasis, endocarditis bacterianas, PIF, brucelosis, infecciones bacterianas crnicas Inflamaciones: - Pancreatitis, Lupus eritematoso sistmico Neoplasias: extrarrenales Medicamentos: - Aminoglucsidos , AINES, allopurinol, sulfonamidas, etc
69.000 dalton
Albmina GLOMERULOPATAS Proteinuria

* SELECTIVA * NO
Slo albminuria Albmina y globulinas de alto PM

Proteinuria muy intensa (> 3,5 g/dl)
Hiperalbuminuria Hipoalbuminemia Hipercolesterolemia
SELECTIVA
Sndrome nefrtico
SINDROME NEFRTICO
Hiperalbuminuria Hipoalbuminemia
* Capacidad de reabsorcin de la albmina por las clulas del TCP
* Capacidad de sntesis a nivel
heptico
* Aumento en sntesis a nivel heptico (por disminucin de la presin onctica )
Hipercolesterolemia
*Disminucin del catabolismo perifrico de las lipoprotenas (ricas en colesterol)
Edema
En caninos y felinos es frecuente el edema subclnico
SINDROME NEFRTICO Patogenia del edema
Lesin glomerular Permeabilidad glomerular Hiperalbuminuria Hipoalbuminemia
Disminucin de la Presin Onctica
Edema (Subclnico)
Migracin de agua y sodio al intersticio Disminucin del volumen plasmtico y del flujo sanguneo renal
Exacerbacin
Activacin del Sistema Renina AngiotensinaAldosterona Retencin de Sodio y Agua
Enfermedad Tbulo-Intersticial
Lesin en las clulas tubulares y/o en el intersticio Accin Directa de la Noxa Proceso inflamatorio asociado
Txicos Isquemia Infecciones Funcional
Proteinas PM
Reabsorcin tubular de las protenas que normalmente filtran por el rin Proteinuria ( globulinas debajo PM)
TCproximal Protenas a.a.
Proteinuria Tubular
Globulinas bajo PM
Alteracin en la absorcin de: Aminocidos Electrolitos Glucosa
- microglobulinas Glucosuria Normoglucemia
GLOMERULOPATAS Intensidad de la proteinuria Proteinuria cualitativa Cilindros Moderada a intensa
TUBULOPATAS Leve
* Albmina * Albmina + Globulinas PM Hialinos
Globulina de PM
Sedimento Glucosuria
Inactivo Negativa
Epiteliales, Granulosos, Eritrocitarios, etc. Activo Positiva con normoglucemia
Cmo evaluamos la proteinuria?

Intensidad de la proteinuria Tipo de protena
Mtodos cuantitativos
Mtodos semicuantitativos
Electroforesis de la orina
Proteinuria 24 hs
Tiras reactivas
Correlacin protena/creatinina urinaria en una muestra de orina
Precipitacin de las protenas con cido (ntrico- sulfosaliclico)
Protenas (albmina)
Efectos de proteinuria
. Proliferacin
clulas mesangiales
....
....
. Obstruccin cilindros proteinceos . Inflamacin y muerte clulas tubulares
Progresin dao renal

Proteinuria
Previene Txico renal

DIAGNOSTICO
33
PROTEINURIA
PRECOZ
NEFROPROTECCION
Alteracin anatmica funcional
Integrando lo visto hasta ahora

Tejido renal
50% 66%
75%
85%
Enfermedad Renal GLOMRULOS - Glomerulopata inmunomediada

- Amilodosis
TBULO-INTERSTICIAL
Buscar proceso 1rio a distancia
Accin directa de la noxa sobre las clulas tubulares
Moderada a intensa
PROTEINURIA
Sndrome nefrtico
Leve
Selectiva: slo Albmina
Protenas de bajo PM
No Selectiva: Albmina + Protenas de alto PM
El NEFRN constituye una UNIDAD FUNCIONAL, por lo tanto cualquiera sea el sitio en que se origin la ENFERMEDAD RENAL, si la misma no se controla, comprometer al resto de las estructuras del nefrn
INSUFICIENCIA RENAL FALLA RENAL

Se inicia cuando la enfermedad renal afecta a ms del 66% del total de los nefrones y comienza a manifestarse la incapacidad del rin para cumplir con sus funciones
Aguda
Horas - Das (menos de 15 das)
Lesin Potencialmente reversible
Crnica
Meses - Aos
Lesin irreversible y Potencialmente Progresiva
Prdida crnica, progresiva e irreversible de las funciones renales
Enfermedad Renal Crnica

2) HIPERFILTRACIN
800.000 nefrones en el Perro 380.000 nefrones en el Gato
Noxa
R E S E R V A R E N A L
AA AA
Abre
Hiperperfusin Hiperfiltracin Hiperfiltraci
AE AE
Cierra Cierra
> Presin Glomerular
50 %
66 %
Mecanismos compensadores
1) HIPERPLASIA E HIPERTROFIA NEFRONES INTACTOS
Enfermedad Renal Crnica

* Hiperplasia e hipertrofia nefrones intactos * Hiperfiltracin
Noxa
800.000 nefrones en el Perro 380.000 nefrones en el Gato
Mecanismos compensadores
50 %
AA AA Abre
Hiperperfusin Hiperfiltracin Hiperfiltraci
AE AE Cierra Cierra
> Presin Glomerular
66 %
Cambios en la permeabilidad de la membrana filtrante
PROTEINURIA Lesin mesangio
75 %
85 %
Autoperpetuacin Destruccin Renal
Glomeruloesclerosis y fibrosis tbulointersticial
IRC: Progresin de la enfermedad
Noxa inicial
Prdida de nefronas funcionantes
Respuesta adaptativa Hiperfiltracin glomerular
Glomeruloesclerosis y fibrosis Tbulo-intersticial
IRC: Progresin de la enfermedad
Noxa inicial
Prdida de nefronas funcionantes
Respuesta adaptativa Hiperfiltracin glomerular
Glomeruloesclerosis y fibrosis Tbulo-intersticial
Fases de IRC:
NOXA
I.R.C Compensada
I.R.C Descompensada
Fase I
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS
Enfermedad Renal: sin signos
Poliuria y Polidipsia (Insuficiencia Falla renal)
Comienza el Sindrome Urmico
Los Signos de la IRC dependen de la Cantidad de Tejido Involucrado
MECANISMO DE PRODUCCION DE POLIURIA EN LA I.R.C.

IRC: N nefrones funcionales
compensatorio del VFG en cada nefrn intacto > Velocidad de flujo Carga de solutos en las nefronas funcionales < Reabsorcin de Na y agua (Diuresis por solutos) Hipertonicidad intersticio medular con alteracin del mecanismo de contracorriente Respuesta a la HAD (insensibilidad por lesin tubular) lesi Reabsorcin pasiva de agua en tbulos colectores y distales
POLIURIA
50ml/kg/dia
POLIDIPSIA COMPENSADORA
Fases
NOXA
de
IRC:
I.R.C Compensada I.R.C Descompensada
Fase I
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS INSUFICIENCIA FALLA RENAL
Conjunto de signos clnicos y alteraciones bioqumicas que manifiesta todo paciente con insuficiencia falla renal cuando un 75% de la masa renal total est afectada (entre ellos la hiperazotemia ) y que son producidos por la incapacidad de los riones para mantener el equilibrio homeosttico del organismo.
Sndrome Urmico Anorexia Prdida de peso Gastrointestinal Vmitos Txinas Urmicas

SNC/ Centro del Vmito lceras y erosiones (hiperexcrecin local de urea) Orales Gstricas Necrosis punta lengua
Diarrea hemorrgica
Ulceracin Intestinal
Olor Urinoso
Hiperexcrecin local de urea UREA MO Ureasa + NH3
Sndrome Urmico
Respiratorio
Respiracin acidtica
Muscular
Mioclonos Debilidad muscular generalizada Alteraciones electrolticas Potasio - Sodio - Calcio
Drmico
Pelo Deslucido
Sndrome Urmico Ocular

Exceso en la produccin de renina/angiotensina
HIPERTENSION
Ceguera Edema de Papila Vasos Tortuosos Hemorragia Desprendimiento de Retina
Sndrome Urmico
Cardiovascular
Hipertensin hipertrofia del Ventrculo Izquierdo Arritmias Trastornos electrolticos: Potasio - Calcio- Sodio
Sndrome Urmico Sistema Inmune

Disminucin de la actividad inmunomediada * Celular: Linfopenia
INFECCIONES FRECUENTES
Causa frecuente de muerte en pacientes urmicos
Sndrome Urmico
Oseo
OSTEODISTROFIA RENAL
Conjunto de desrdenes esquelticos que pueden suceder en la falla renal
I.R.C :
Hiperparatiroidismo Secundario Renal

MECANISMO COMPENSATORIO
Rin
Reabsorbe Ca Excreta Pi
Al disminuir las nefronas funcionales

Rin Sangre
Sangre
FG
Excrecin Pi
Pi
Homeostasis CaxP =constante
Vit. D3
Ca= N P= N
PTH
Hueso
Resorcin de
Ca Vit. D3
Ca
Intestino
Absorcin Ca
PTH
50
66
75
85
I.R.C :

Cuando el FG hasta casi a un 20% del valor normal
MECANISMO COMPENSATORIO ES SUPERADO
Hiperfosfatemia
Calcemia
Vitamina D3
PTH
Absorcin de calcio a nivel intestinal
50
66
75
80-85%
I.R.C :

Hiperfosfatemia
Calcemia
Vitamina D3
Feed-back (-)
PTH
50
66
75
80-85%
I.R.C :

Hiperfosfatemia
Calcemia
Vitamina D3
Feed-back (-)
PTH
50
66
75
80-85%
Exceso de PTH
OSTEODISTROFIA RENAL
No es frecuente de observar caninos y felinos con IRC
Anormalidades:
Desmineralizacin (mandbula de goma)) Dolor seo Fracturas patolgicas (especialmente de mandbula) Calcificaciones de tejidos blandos (rin, pulmones,arterias)
Exceso de PTH
Debilidad muscular Disfuncin plaquetas Letargia Embotamiento mental
Txico Renal
Sndrome Urmico
Hemtico
Anemia Normoctica - Normocrmica - Arregenerativa
50
66
75
80-85%
Disminucin de la Sntesis de Eritropoyetina
Disminucin de la Vida Media de los Glbulos Rojos Toxinas urmicas (ej: PTH) actan como inhibidores de la eritropoyesis Prdida de eritrocitos por lceras (vmitos diarrea)
Sndrome Urmico
Neurolgico
Accin de las Toxinas en SNC Trastornos hidro-electrolticos Convulsiones Potasio - Sodio - Calcio
Encefalitis
Signos clnicos en la IRC:

I.R.C Compensada
NOXA
I.R.C Descompensada
Fase I
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS
El LABORATORIO es fundamental para permitir ubicar a nuestro paciente en la fase de la IRC en la que se encuentra
Fase I
NOXA Porcentaje de Prdida del tejido renal funcional
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS
Enfermedad Renal: sin signos Comienza el Sindrome Urmico
Proteinuria
Datos de laboratorio en la IRC
Fase I
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS
Proteinuria
Dism. densidad urinaria
Densidad urinaria:
HIPERSTENURICA: > 1025/30 ISOSTENURICA: 1007 hasta 1012/18 HIPOSTENURICA:< 1007
Normal 1025 P - 1035 G Isostenuria: 1007 - 1012 / 18
50
66
75
85
Cmo evaluamos la densidad urinaria? Refractmetro
Fase I
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS
Proteinuria
Isostenuria Hiperazotemia
PRERENAL
RENAL
POSRENAL
HIPERAZOTEMIA
PRERENAL
Uremia Creatininemia Relacin U/C
(valor normal: 40-50)
RENAL I.R.C. Descomp.
La urea aumenta ms que la creatinina > a 1025 en can. > a 1035 en fel. Negativa Sin alteraciones Normaliza la azotemia
Normal < a 1025 en can. < a 1035 en fel. Positiva Suele ser inactivo NO normaliza la azotemia
Fase I
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS
Proteinuria
Uremia: 120 mg/dl Creatinina: 3 mg/dl IRCD Leve
Hto Pi
IRCD Moderada Avanzada
50
66
75
85
Hiperazotemia
Fase III IRC. Descompensada Sndrome Urmico
Fase I
Fase II
Fase III
50
66
75
85
MESES AOS
Proteinuria
Anemia P
Aproximacin diagnstica al paciente con I.R.C.

Signos clnicos Fase I
(< 66%)
Anlisis de orina Proteinuria Proteinuria + Isostenuria Proteinuria + Isostenuria
Anlisis de sangre Azotemia Normal Azotemia Normal
SIN signos clnicos Polidipsiapoliuria Sindrome urmico
Fase II
(66 y <75%)
Fase III
(=>75) Leve: < 85% Mod Avanz > 85%
Hiperazotemia
+
Anemia O.R. 2ria
+
Anemia N N Hiperfosfatemia
Diagnstico del enfermo renal
Determinar que el paciente es un enfermo renal Establecer en que etapa de la enfermedad renal se encuentra Porqu es un enfermo renal: Buscar la ETIOLOGIA
El Diagnstico Etiolgico Precoz Mejora el Pronstico
Etiologa de la Enfermedad Renal

1) Congnitas 2) Adquiridas:
Infecciosas: Heredables
Bacterianas Virales Micticas
I.R.A.
No infecciosas:
Inmunolgicas Medicamentos Txicos Endocrinolgicas Neoplasias Parsitos Disturbiosmineral/electrolitos Litiasis renal Isquemia prolongada
I.R.A.
I.R.A.
Bsqueda ETIOLGICA IRC - IRA

Orina
Anlisis Completo Urocultivo Proteina urinaria -------------------------Creatinina urinaria Proteinograma urinario
Sangre
Protenas Totales -- A lbmina Calcio - Fsforo FA S - GPT - GOT Glucemia Colesterol Triglicridos
Tests Serolgicos
Diagnstico por Imagen

Ecografa Radiografas Renograma Excretor Tomografa Computada
Haemobartonella Proteinograma Sodio - Cloro - Potasio - Gases
1) Manejo del paciente descompensado y con crisis urmica

- Terapia de fluidos - Control de vmitos, diarrea y convulsiones
2) Diagnstico etiopatognico y su tratamiento especfico
- En la mayora de los casos es difcil de determinar - Dado que las lesiones renales son irreversibles el tratamiento especfico puede mejorar el cuadro pero no invertirlo
3) Implementar un tratamiento mdico conservador

Se dirige a las complicaciones provocadas por la disminucin de la funcin renal * Mejorar los signos clnicos de la uremia *Reducir los trastornos asociados al exceso o
prdida de electrolitos, vitaminas y minerales * Nutricin de apoyo adecuada mediante complementos diarios (protenas, caloras, minerales)
* Modificar la progresin de la insuficiencia renal
En la I.R.C. los riones NO tienen posibilidad de recuperacin, pero si puede retrasarse el avance de la enfermedad
RENOPROTECCION
Serie de medidas destinadas a retardar el proceso de autodestruccin renal
Cundo?
Es Efectiva en cualquier Estado Cuanto ms Precoz mayor efecto
Cmo?
RENOPROTECCIN Cmo ?

Dieta Control del Fosforo Vitaminas : B - E - C
Agua Ad Libitum Evitar el Stress Control de la Anemia Control Hipertensin
Suplementacin de
Potasio
Disminucin abrupta de la funcin de los riones, que se manifiesta por hiperazotemia e incapacidad para regular el equilibrio hidroelectroltico. El intervalo causa/inicio de los sntomas no supera las dos semanas (a veces pocas horas), afectando a riones Intrnsecamente normales
Enfermedad Renal
Noxa
Aguda
Hiperfiltracin
Hipertrofia - Hiperplasia
AA AA
Abre
Hiperfiltracin
H O R A S D I A S
50 % 66 %
AE AE
Cierra Cierra
Hiperperfusin
> Presin Glomerular
75 %
85 %
Sindrome urmico
Potencialmente reversible
IRA
Lesin primaria asienta en el rion
LESION TUBULAR AGUDA ISQUEMIA
Otras causas de IRA 1

A. Glomerulares A. Intersticiales A. de la vasculatura
SUSTANCIAS TOXICAS
NEFROTOXINAS
Potenciales Etiologas de IRA

Gentamicina
Cualquier causa que produzca hipoperfusin renal sostenida y grave
EVENTOS ISQUEMICOS
Toxinas endgenas end
FISIOPATOLOGA DE LA IRA:
ISQUEMIA / NEFROTOXINAS
Disminucin permeabilidad glomerular
Alteracin estructural de los podocitos y fusin de los pedicelos
Disminucin del Flujo sanguneo renal

Vasoconstriccin de la arteriola aferente
Dao tubular
Obstruccin por cilindros
Fuga tubular
VFG
Oliguria
SIGNOS CLNICOS: SINDROME UREMICO
IRC desc.
VMITOS ANOREXIA DECAIMIENTO POLIURIA POLIDIPSIA ADELGAZAMIENTO
IRA
DIARREA
DESHIDRATACION
SIGNOS NEUROLGICOS SIGNOS SEOS ANEMIA

02
DEPRESION LETARGIA
Insuficiencia Renal Aguda

Injuria
Txico Isquemia Infecciosa
Fases
Impide la progresin progresi de la IRA
Fase Inicial
El epitelio tubular presenta lesiones subletales reversibles
Instauracin de Instauraci medidas teraputicas terap
Horas - 15 das
Injuria celular letal
Fase de Estado Mantenimiento

Comienza con la aparicin de los signos clnicos aparici cl
SINDROME UREMICO
Hasta 2-3 semanas
Anuria Oliguria patolgica
Fase de Recuperacin Diurtica

Se regenera el tejido renal y se restaura la funcin renal. Aumenta la diuresis y revierte la hiperazotemia
Semanas a meses
Funcin renal casi normal
Insuficiencia Renal Crnica
PRERENAL IRA
RENAL
POSRENAL
IRC descompensada
HIPERAZOTEMIA
PRERENAL Uremia Creatininemia Relacin U/C
(valor normal: 40-50) La urea aumenta ms que la creatinina > a 1025 en can. > a 1035 en fel. Negativa Sin alteraciones Normaliza la azotemia
INSUF. RENAL INSUF. RENAL Crnica Desc. Aguda
Normal Isostenrica (1007-1012) Positiva Suele ser inactivo NO normaliza la azotemia
Normal < a 1025 en c. < a 1035 en f. Positiva Activo NO normaliza la azotemia
IRA
Diagnstico Tratamiento
Hacerlos en forma simultnea A medida que pasan las horas se pierde la funcin renal 1 Sacar sangre y orina para analizar 2 Inmediatamante despus iniciar la terapetica
Manejo de la IRA establecida

Tratamiento etiolgico Hidratacin y control de la diuresis Solucin fisiolgica de ClNa Estimulacin de diuresis: *Furosemida, *Diurticos osmticos (manitol 15% dextrosa al 25% *Dopamina Correccin de la acidosis metablica Correccin de hiperkalemia Tratamiento de signos gastrointestinales Dilisis
Manejo de la IRA establecida

Tratamiento etiolgico Hidratacin y control de la diuresis
Solucin fisiolgica de ClNa
Estimulacin de diuresis:
*Furosemida, *Diurticos osmticos (manitol 15% dextrosa al 25% *Dopamina Correccin de la acidosis metablica Correccin de hiperkalemia Tratamiento de signos gastrointestinales Dilisis
Resumen
Aproximacin diagnstica al enfermo renal

Decaimiento Vmitos Anorexia
1) Confirmar que el paciente sea un enfermo renal:

Medir valores de urea y creatinina en suero
HIPERAZOTEMIA Prerenal Posrenal
Renal
Anlisis de orina: DENSIDAD, PROTEINAS, SEDIMENTO Efectos de la REHIDRATACION sobre los signos clnicos y la azotemia

Decaimiento Vmitos Anorexia
2) Determinar si la enfermedad renal es aguda o crnica:

AGUDA La hiperazotemia es de aparicin brusca Cursa con ANURIA u OLIGURIA No cursa con POLIDIPSIA Buen estado general Manto piloso normal Densidad urinaria previa normal CRONICA La hiperazotemia es anterior y no de aparicin brusca Cursa con POLIURIA Cursa con POLIDIPSIA El estado general NO es bueno Manto piloso deslucido Bajas densidades urinarias en estudios retrospectivos

Vmitos Decaimiento Anorexia
3) Ubicar la enfermedad en la etapa o fase correspondiente Signos clnicos Valores de urea y creatinina Anlisis de orina: protenas, densidad y sedimento Hemograma: ANEMIA Valores de Fosfatemia

Vmitos Decaimiento Anorexia
4) Porqu es un enfermo renal: ETIOLOGIA Hemograma Bioqumica sangunea Anlisis de orina completo Urocultivo Test serolgicos Diagnstico por imgenes
El diagnstico etiolgico PRECOZ mejora el pronstico

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MV Graciela A. Mira Patologa Clnica y Enfermedades Mdicas gmira@fvet.uba.

Cules son las funciones del rin?

Funciones del rin

Eliminacin de sustancias txicas:

Mantenimiento del equilibrio:

FG= PH (PO + PCBowman)

C.Bw:18mmHg Luz tubular

Qu ocurre cuando se producen variaciones en la presin sistmica?

Presin arterial media (mmHg)

Concentracin de sustancias nitrogenadas no proteicas en sangre, suero o plasma. Su incremento se denomina

Concentracin en sangre de Sustancias Nitrogenadas no proteicas

OTRAS UREA CREATININA Protenas Metabolismo muscular Endgenas Exgenas Hgado

Urea Concentracin de urea en sangre UREMIA

Concentracin de Creatinina en sangre CREATININEMIA

Diferencias entre urea y creatinina

MARCADOR ENDOGENO DE FILTRADO GLOMERULAR

ENFERMEDAD RENAL: cuando uno o ambos

INSUFICIENCIA RENAL FALLA RENAL : se

SINDROME UREMICO: conjunto de signos

Aproximacin diagnstica al paciente con insuficiencia renal

Medicin de los valores de urea y creatinina sricos (AZOTEMIA)

Cules son los posibles orgenes de una hiperazotemia?

Lo primero que debo establecer es si la hiperazotemia corresponde a un enfermo renal

Aproximacin diagnstica al paciente con insuficiencia renal

Anlisis de orina completo (especialmente densidad, proteinuria y sedimento)

AUMENTO EN LOS VALORES DE UREA Y CREATININA EN SANGRE

Obstruccin de las vas urinarias

Ruptura de las vas urinarias

Obstruccin vas urinarias

Luz tubular Insuficiencia renal aguda

Incremento uremia y creatininemia (HIPERAZOTEMIA)

Ruptura de las vas urinarias Orina Trasvasa

Diagnstico de la hiperazotemia posrenal

Anamnesis:Accidente, ciruga, instrumentacin urolgica Signos clnicos:

AUMENTO EN LOS VALORES DE UREA Y CREATININA EN SANGRE

Dism. Presin sangunea

PH (PO + PCBow) Disminucin del filtrado glomerular

C.Bw Luz tubular

Urea y creatinina sanguneas (HIPERAZOTEMIA)

EL RIN EST SANO!!!!!

Insuficiencia renal aguda

< Volumen sanguneo sangu y/o <presin <presi

Flujo tubular lento Urea

Densidad urinaria Proteinuria Sedimento urinario Efecto de la rehidratacin

TFG: Kf x PH (PO + PcBw) Kf: Coeficiente de ultrafiltracin

x PH - (Po - PcBw ) = TFG

< Urea Relacin.U/C NormalU/C: Normal Relacin

Alteracin anatmica funcional

Integrando lo visto hasta ahora

Porcentaje de Prdida del tejido renal funcional

Enfermedad Renal Insuficiencia Falla Renal Sindrome urmico

Signo cardinal: PROTEINURIA

Estructura glomerular: Filtro selectivo

Partculas < 65000dalton

Estructura glomerular: Filtro selectivo

Protenas secretadas por las clulas epiteliales

Protenas de bajo PM filtran libremente

Se elimina por orina cantidades indetectables

Por sobreproduccin sobrecarga

Pr. Bence Jones Hemoglobina

Glomerular Renal Tubular

Tracto urinario bajo Aparato genital

Inflamacin/infeccin, neo, litiasis Enf. Prosttica, uterina, celo

(b) Depsito de un Ag extraglomerular (c) Ag intrnseco de la membrana