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Dr. Dario Balderas Hdez.

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9/06/2012

ASFIXIAS MECNICAS L. CONCHEIRO CARRO J. M. SUAREZ PEARANDA Inicialmente, el trmino asfixia se utiliz para designar las muertes repentinas acompaadas de paro cardaco. Con posterioridad se ha relacionado con la dificultad o detencin de la funcin respiratoria y con tal significado persiste en la literatura mdico legal y en el lenguaje coloquial. Sin embargo, resulta necesario precisar ms el Concepto de lo que habitualmente se designa como asfixia en medicina legal. La va que debe seguir el oxgeno hasta la intimidad celular, en donde va a ser utilizado, es larga y, en consecuencia, son varias las posibilidades de que no pueda ser adecuadamente aprovechado y se instaure una situacin de hipoxia ( dficit parcial de oxgeno) o anoxia ( dficit total) hsticas. Las causas pueden ser mltiples y se suelen describir cuatro tipos de hipoxia o anoxia:
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Hipoxmica. Se denomina as a la disminucin de la concentracin de O, en la sangre. Su origen es variado y puede ser debida a la escasez de oxgeno en la atmsfera respirada obstruccin al flujo de aire o una enfermedad pulmonar entre otras. Isqumica o circulatoria. En ella el dficit de oxigenacin se relaciona con una incapacidad para mantener un flujo circulatorio adecuado (fallo cardaco, shock).

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3. Anmica. Se debe a una disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre. Es el caso de las anemias, presencia de hemoglobina anormal o intoxicacin por CO. 4. Histotxica. En ella las clulas son incapaces de utilizar adecuadamente el oxgeno que les Ilega. Como es evidente, las causas son generalmente debidas a alteraciones de los propios tejidos y no a una aportacin insuficiente de oxgeno. Ejemplo tpico son los txicos, como el cido cianhdrico. De todas las situaciones anteriormente enunciadas, tiene inters mdico-legal, dejando a un lado las intoxicaciones, cuyo estudio corresponde a la Toxicologa, cualquier circunstancia que implique un trastorno en el aporte de oxgeno a las clulas del organismo, exceptuando, los procesos patolgicos de origen natural. La mayor parte de estas situaciones se encuadran en el grupo de la anoxia anxica y son aquellas en las que se respira una atmsfera pobre en oxgeno, o hay una interrupcin fsica al paso del aire en la va area. Generalmente se engloban bajo la denominacin comn de asfixias mecnicas, a pesar de que hay un acuerdo general de que no es una denominacin del todo correcta. Muchas de las situaciones que se describirn a continuacin no son verdaderamente asfcticas. Sin embargo, el hecho de que sea difcil encontrar un trmino alternativo adecuado y su amplia difusin hacen aconsejable mantener su uso.

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Por otra parte, en muchas de estas asfixias se produce la acumulacin de anhdrido carbnico en la sangre y tejidos (hipercapnia), que tiene igualmente una accin desfavorable sobre el organismo, aunque de menor importancia que la anoxia en las situaciones asfcticas rpidamente evolutivas. Modalidades de asfixias mecnicas Entre las asfixias mecnicas sobresalen por su gran importancia mdico-legal las que resultan de la compresin extrnseca del cuello: la ahorcadura y la estrangulacin. Existe, por otra parte, un numeroso grupo de asfixias que es costumbre designar como sofocacin. Las diferentes formas de asfixia incluidas en este apartado son: 1. 2. 3. 4. La oclusin de los orificios respiratorios. La oclusin intrnseca de las vas respiratorias. La compresin traco-abdominal. La carencia de aire respirable.

Si bien la razn esgrimida por TARDIEU de la existencia de hemorragias petequiales subserosas para agrupar estas modalidades de asfixia mecnica se ha demostrado como absolutamente insostenible, quizs el hecho de que en todas ellas el mecanismo letal de la anoxia anxica sea que, en general, acte de un modo exclusivo, justifica todava en la actualidad esta denominacin genrica. Por ltimo, la sumersin, tambin de gran trascendencia. Mdico-legal, forma parte de las asfixias mecnicas, aun cuando las alteraciones electrolticas de la sangre en este tipo de muerte violenta pudieran alejarla de las asfixias mecnicas, al restar protagonismo como mecanismo de muerte a la anoxia anxica. No obstante, como se vera ms adelante, no siempre aqullas parecen tener la importancia que se les ha atribuido. Anatoma patolgica do las asfixias mecnicas Ha existido una tendencia a considerar que determinadas alteraciones anatomopatolgicas constituiran el sustrato morfolgico de las asfixias mecnicas. Incluso, como hemos apuntado, ciertas alteraciones sirvieron de base para Individualizar una determinada modalidad de asfixia. Esta idea se ha revelado por completo, incorrecta y actualmente existe un acuerdo unnime en que los tradicionales signos anatomopatolgicos de asfixia: hemorragias petequiales, congestin visceral, edema pulmonar, cianosis y fluidez de la Sangre, pueden no estar presentes en muertes indudablemente asfcticas y de encontrarse en otros tipos de muerte traumtica o natural. Las hemorragias subepicardicas pueden ser incluso un artefacto post mortem (GORDON Y MANSFIELD). Hemorragias petequiales Las hemorragias petequiales se encuentran habitualmente en las zonas de piel laxa, a nivel de las conjuntivas y debajo de las serosas viscerales (Fig. 37-1). En el examen

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externo no se confundirn con la prpura hiposttica ni de otro origen. ZAINI y KNIGHT han demostrado que bastantes hemorragias subpleurales, de acuerdo con la observacin macroscpica, no son tales, sino canales venosos intrapleurales, vesculas areas, placas fibrticas o depsitos de carbn pueden observarse tambin en el parnquima visceral del cerebro especialmente, pero no son identificables con facilidad. En el cerebro no deben confundirse con la seccin transversal de vasos sanguneos congestionados. En la gnesis de estas hemorragias petequiales interviene preferentemente la fragilidad de la pared capilar inducida por la anoxia. En ciertas zonas corporales (piel de la cara, prpados y conjuntivas), la estasis venosa tiene tambin un papel preponderante en su origen. No debe olvidarse la posibilidad de encontrar petequias tambin tras maniobras de resucitacin cardiopulmonar (HOOD Y COLS.). Las petequias no son buenos indicadores de que la muerte haya sido asfctica en su origen, ya que pueden estar presentes en muchas muertes de origen natural y ausentes en otras en las que cierto grado de privacin de oxgeno es esperable, como en algunas sofocaciones y en la sumersin (KNIGHT). De todas formas, la identificacin inequvoca de petequias en la cara y especialmente en la regin ocular debe ponernos en alerta, a menos que el cadver haya permanecido boca abajo (KNIGHT, RAO y WEITLI). Congestin visceral La congestin visceral resulta de la lesin capilar anxica que produce vasodilatacin, la cual determina la acumulacin de sangre en los rganos, que en la autopsia presentan una coloracin roja oscura y de cuya superficie de seccin fluye abundante Sangre. No debe considerarse especfica de las asfixias mecnicas, ya que puede verse en otras muchas circunstancias. Edema pulmonar El edema pulmonar suele ser muy evidente y es consecuencia tambin de la lesin endotelial anxica que genera un incremento de la permeabilidad capilar. Algunos autores (OSWALD Y COLS.) Piensan que en su patogenia interviene una lesin alveolo-capilar a causa de la presin negativa ocasionada por la inspiracin forzada por la oclusin de la va area. El edema se produce en otras estructuras, pero es sin duda a nivel pulmonar donde se reconoce macroscpicamente de un modo ms fcil. Al igual de lo que sucede con la congestin, est muy lejos de poder ser considerado como un dato especfico de una asfixia mecnica.

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Cianosis El uso del trmino cianosis debe ser sustituido en la prctica mdico-legal. La cianosis es un signo que consiste en la coloracin azulada, por acumulacin de hemoglobina reducida en piel y mucosas. El aumento de hemoglobina reducida puede ser un fenmeno post mortem y por ello, carente de significacin diagnstica, contrariamente a lo que sucede en la exploracin clnica. En relacin con las asfixias mecnicas, el trmino cianosis suele utilizarse para describir el aspecto congestivo del rostro de algunos asfixiados, preferentemente estrangulados. Consideramos que el trmino (<congestin>) es ms adecuado. La congestin, o hiperemia pasiva, determina una intensa coloracin roja azulada de las partes afectadas, al ser represada la sangre venosa, El tinte azulado se acenta cuando la congestin conduce a un incremento de la hemoglobina reducida en la sangre (cianosis), pero esta acentuacin, como ya hemos sealado, tanto puede ser intravital como posmortal. Fluidez de la sangre Por ltimo, es un hecho muy conocido el estado de gran fluidez de la sangre en los cadveres de personas fallecidas a consecuencia de una asfixia mecnica. Este fenmeno depende del equilibrio entre los procesos de coagulacin y los de fibrinlisis, con predominio de sta por incremento de la actividad fibrinoltica. Este fenmeno no se limita a las muertes asfcticas, sino que se observa en todas las muertes rpidas, hayan sido violentas o naturales (VANEZIS). Todos estos hallazgos, recordmoslo de nuevo, son inespecficos y en cualquier caso son tan slo sugerentes de un cuadro asfctico, pero nunca demostrativos de su origen. Sern las lesiones propias y caractersticas de cada modalidad asfctica las que

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permitan la determinacin de las causas de aquel cuadro, lesiones que sern analizadas al tratar de cada una de las modalidades de asfixia mecnica. AHORCADURA La ahorcadura puede definirse como la muerte producida por la constriccin del cuello, ejercida por un lazo sujeto a un punto fijo, sobre el cual ejerce traccin el propio peso del cuerpo. De acuerdo con la posicin del cuerpo y la del nudo, se distinguen diversos tipos de ahorcaduras: completa, incompleta, simtrica y asimtrica. En la ahorcadura completa, el cuerpo se encuentra totalmente suspendido en el aire, sin que ninguna zona de aqul se apoye en parte alguna. Por el contrario, en la ahorcadura incompleta se produce un contacto ms o menos amplio con algn punto de apoyo (Fig. 37-2) Este tipo de ahorcadura es bastante ms frecuente de lo que se piensa y siempre sorprende a las personas legas en Medicina legal. Aun cuando la constriccin del lazo se efecte en estos casos tan slo por una parte del peso corporal, ello es suficiente para ocasionar la muerte, como veremos ms adelante. De hecho en algunas series de ahorcaduras suicidas, las incompletas son ms frecuentes que las completas (LUKE y cols., DAVIDSON Y MARSHALL). La ahorcadura es simtrica cuando el nudo se encuentra en la lnea media, en una posicin submentoniana o en la nuca (ahorcadura tpica). Cuando la situacin del nudo es cualquier otra, se trata de una ahorcadura asimtrica (Fig. 37-3. Lo ms comn es que el nudo se encuentre por detrs del ngulo de la mandbula. Tanto el lazo utilizado para la suspensin como el punto desde el que se efecta sta son muy variables y la utilizacin de un lazo o punto de suspensin determinados va a depender principalmente de su disponibilidad. En relacin con el lazo es importante precisar que su consistencia es tambin variable y suelen clasificarse los lazos en blandos y rgidos o duros, lo que se reflejar en las caractersticas del surco. Por otra parte, el cierre del lazo puede efectuarse por medio de un nudo, tanto fijo como corredizo.

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Etiologa En la ahorcadura pueden describirse cuatro, modalidades etiolgicas: suicida, accidental, homicida y judicial. Ahorcadura suicida. La etiologa suicida es, con mucho, la ms frecuente y de hecho la muerte por ahorcadura se asocia de un modo habitual con la idea de suicidio (POUNDER, COOKE y cols.). Los casos de ahorcadura simulada, esto es, la suspensin de un cadver, se fundamentan precisamente en dicha asociacin. 2. Ahorcadura accidental. La forma accidental es mucho menos frecuente y en la actualidad los casos que pueden incluirse en esta variedad etiolgica suelen corresponder a fallos del sistema de suspensin en las situaciones conocidas como, asfixias sexuales, en las que la persona realiza prcticas auto erticas, al mismo tiempo que provoca una situacin de asfixia generalmente por un mecanismo de suspensin para incrementar el goce sexual (UVA). Sin embargo, el diagnstico diferencial con el suicidio no siempre es fcil en estos casos. 3. Ahorcadura homicida. La variedad homicida es excepcional. Solamente puede tener lugar cuando existe una gran desproporcin de fuerzas entre agresor y victima (generalmente un nio), sta ha perdido la conciencia (por traumatismo previo o uso de txicos) o se trata de una agresin en grupo (linchamiento). Con todo, se han publicado algunos casos de ahorcadura homicida (VIEIRA y cols., COOKE).
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4. Ahorcadura judicial. Como forma de ejecucin de la pena capital ha sido utilizada en algunos pases, pero en la actualidad, por el predominio de las ideas abolicionistas de la pena de muerte y la utilizacin de otros procedimientos de ejecucin, posee ms bien un inters histrico.

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Mecanismo de la muerte El mecanismo de la muerte en la ahorcadura puede ser: Anoxia anxica, anoxia enceflica, inhibicin refleja o lesin medular. 1. Anoxia anxica. Es la consecuencia de la oclusin de la va area por la retropulsin de la lengua, que se aplica contra la pared posterior de la faringe, al ser empujada hacia atrs por la presin del lazo sobre el hioides (Fig. 37-4). Sin embargo, este mecanismo, no parece ser el responsable de la muerte en la mayora de las ocasiones. En todo caso, seria ms bien un factor coadyuvante. Hay ejemplos descritos de muerte por ahorcadura en personas con una traqueotoma.

2. Anoxia enceflica. Mucho ms frecuentemente la muerte resultar del compromiso vascular, arterial y/o venoso, por la constriccin del lazo. Desde las experiencias de HOFMANN se sabe que con 2 y 5 Kg. de presin se cierran las venas yugulares y las arterias cartidas, respectivamente. La hiperemia pasiva o la isquemia, segn el caso, determinaran una anoxia que, transcurrido muy poco tiempo, ser irreversible, resultando la muerte, un estado vegetativo persistente u otro tipo de secuela neurolgica en las ahorcaduras frustradas. El compromiso vascular explica la rapidsima prdida de conciencia en Ia ahorcadura y la imposibilidad de reaccin de la persona en los casos de ahorcadura incompleta. La muerte en estas situaciones se produce porque el peso de tan slo una parte del cuerpo es suficiente para alcanzar las presiones necesarias para ocluir las venas yugulares y las arterias cartidas. Sin embargo, para comprometer las arterias vertebrales son necesarias presiones mucho mayores (30 Kg., segn HOFMANN) (Fig. 37-5), por lo que, al menos en las ahorcaduras incompletas, lo ms probable es que el dao anxico no se deba al cierre de aqullas.

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3. Inhibicin refleja. Rara vez cabe invocar como mecanismo letal el paro, cardiaco reflejo, por estimulacin del seno carotdeo o del propio neumogstrico (KNIGHT. 4. Lesin medular. Por ltimo, en los casos de suplicio o en las ahorcaduras suicidas o accidentales, en las que se produzca una cada libre del cuerpo hasta que el elemento de suspensin se tensa, se originan graves lesiones vertebrales con lesin medular concomitante, lo cual ocasiona una muerte muy rpida. En una serie de casos de ejecucin de la pena capital por ahorcadura en Inglaterra, el nivel ms frecuente de lesin cervical era C2-C3, (VANEZIS).

Anatoma Patolgica Dividiremos la exposicin de las lesiones por ahorcadura en dos grandes apartados: lesiones externas y lesiones internas. En cada uno de ellos se referirn las lesiones cervicales y extracervicales sucesivamente. Lesiones externas En el examen externo, la lesin fundamental en el cuello es el surco este consiste en una depresin longitudinal que lo rodea. El surco presenta, en general, ciertas caractersticas que permiten atribuirlo a la ahorcadura. Son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Direccin: oblicua ascendente hacia el nudo. Profundidad: variable, en general ms marcada en la zona opuesta al nudo. Continuidad: interrumpida a nivel del nudo. Nmero: nico, por lo general. Situacin: habitualmente por encima del cartlago tiroides. Aspecto del fondo: casi siempre apergaminado.

En el examen del surco es interesante observar la posible presencia en su fondo del dibujo de la trama del lazo o de crestas hemorrgicas y vesculas de contenido seroso o sero-sanguinolento; estos dos ltimos hallazgos son ms frecuentes en la piel

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pellizcada entre dos surcos. En ocasiones se observa tambin que ambos bordes del surco estn flanqueados por una fina banda eritematosa. La superior puede ser una forma de lividez cadavrica (Fig. 37-6). Estas lesiones, exceptuando la primera, pueden ser tiles Como signos de reaccin vital en el surco. El rostro de los ahorcados puede estar congestionado o no, dependiendo del grado y tipo de compromiso vascular. En el caso de la ahorcadura simtrica y completa se dan las circunstancias ms favorables para la obstruccin de la circulacin arterial y venosa en todos los vasos, por lo que lo ms probable es que el rostro sea plido. Una ahorcadura asimtrica e incompleta determinar que la sangre siga afluyendo a la cabeza por una de las arterias cartidas y desde luego por ambas arterias vertebrales, presentando, en consecuencia el rostro un aspecto congestivo. Cuando se produce congestin, puede aparecer otorragia y es posible que se incrementen las hemorragias petequiales, palpebrales y conjuntivales. Por la presin del lazo, la lengua se proyecta hacia el exterior, quedando atrapada entre los dientes y, debido a la deshidratacin posmortal, adquiere una coloracin negruzca. De no existir lesiones por mordedura, no debe conferirse significado de reaccin vital a dicho hallazgo. En los casos de suspensin completa las livideces cadavricas se sitan en las porciones dstales de las extremidades (Fig. 37-7). Dada la gran fluidez de la sangre, si el tiempo de suspensin es prolongado, es frecuente observar en las zonas de lividez una intensa prpura hiposttica, que, Como se ha sealado antes, no debe confundirse con las hemorragias petequiales. En ocasiones pueden observarse lesiones traumticas de tipo contuso o de otra naturaleza, que deben ser cuidadosamente valoradas.

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Lesiones internas En el examen interno se impone una cuidadosa diseccin del cuello tras la autopsia craneal y torcica, lo que facilita el drenaje de los vasos cervicales y minimiza la aparicin de falsas infiltraciones hemorrgicas en las partes blandas. El mtodo recomendado para acceder a las estructuras cervicales consiste en practicar desde el mango esternal dos incisiones hacia ambas apfisis mastoides, delimitando un colgajo cutneo triangular que se diseca en un sentido ascendente. Ello posibilita con posterioridad una diseccin por planos e individualizada de los msculos supra e infrahioideos.

Las lesiones cervicales internas de la ahorcadura son en general poco frecuente y consisten fundamentalmente en: 1. 2. 3. 4. Condensacin del tejido celular subcutneo a nivel del surco: Lnea argentina Infiltraciones hemorrgicas en msculos y adventicia de los vasos: signo de Martn. Desgarros de las intimas vasculares, principalmente en las arterias cartidas (signo de Amusat) y yugulares internas (signo de Otto). Rupturas de las astas mayores del hioides y de las superiores del cartlago tiroides.

Los desgarros vasculares y las rupturas osteocartilaginosas presentan infiltracin hemorrgica cuando son consecuencia de una suspensin intravital.

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En ocasiones puede observarse en el tejido conjuntivo prevertebral una infiltracin hemorrgica (equimosis retrofarngea de Brouardel) que en opinin de algunos autores (CAMPS y HUNT), generalmente no tiene un origen traumtico y se trata de un artefacto por distensin y ruptura del plexo venoso faringo- larngeo. En cuanto a las lesiones extracervicales internas cabe referirse a las infiltraciones hemorrgicas a nivel de los discos intervertebrales. Esta alteracin, que constituye un signo de reaccin vital en la ahorcadura, fue descrita por SIMON. Segn MARCINKOWSKI Y COLS. La localizacin lumbar parece ser la localizacin ms frecuente de las hemorragias. SIMON seala que pueden aparecer en los casos de suspensin tanto completa como incompleta. En el resto del examen interno se encontrarn las lesiones generales e inespecficas de asfixia, descritas anteriormente. Problemas mdico-legales La ahorcadura plantea bsicamente, dos cuestiones mdico legales. En primer trmino, el diagnstico de la causa de la muerte y, en segundo, la modalidad etiolgica de aqulla. Causa de la muerte En lo relativo a la determinacin de la causa de la muerte se trata de demostrar la existencia de lesiones propias de la ahorcadura, especialmente a nivel del cuello, as como su carcter intravital. La infiltracin hemorrgica de las diferentes lesiones, desde los desgarros musculares hasta las rupturas osteo-cartilaginosas, es un hallazgo importante a este respecto. En ocasiones la infiltracin hemorrgica puede ser poco intensa e incluso pueden no existir lesiones profundas en el cuello. En tales casos resulta obligado recurrir a la investigacin de manifestaciones histolgicas o bioqumicas de reaccin inflamatoria en el surco. La exclusin de cualquier otra causa de muerte violenta, mecnica o txica, confirmar el diagnstico. En particular debe excluirse la estrangulacin y la sofocacin por oclusin de orificios respiratorios. Etiologa mdico-legal Ya hemos mencionado que la etiologa mdico-legal ms frecuente en la ahorcadura es la suicida. No est de ms insistir que en Medicina legal cada caso debe ser valorado individualmente y slo tras una cuidadosa investigacin mdico-legal podra ser confirmada. Aquella etiologa. Los antecedentes del fallecido, el cuidadoso examen del lugar del hecho y la autopsia mdico-legal nos van a permitir, en la mayor parte de las ocasiones, un diagnstico etiolgico fiable. En cuanto a los antecedentes se tratar de precisar la existencia de cartas y su contenido, la situacin socio-familiar y econmica, y los antecedentes patolgicos psquicos y somticos del fallecido.

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El examen del lugar del hecho es fundamental. El sitio y forma de la suspensin sern cuidadosamente observados. La modalidad de suspensin incompleta. y la complejidad del mecanismo de ahorcadura sugieren que se trata muy probablemente de un suicidio (LOPES). La vestimenta del cadver y la presencia de fotos o dibujos de contenido ertico indicarn la variedad sexual de la ahorcadura, casi siempre accidental. En los casos de ahorcadura., lo cual es tambin valido para la estrangulacin a lazo, ste se retirar preservando siempre el nudo, cuya elaboracin puede indicar una determinada profesin (Fig. 37-8).

Las lesiones de violencia contusa distintas de las ocasionadas por el lazo de ahorcadura sern estudiadas con todo detenimiento. De confirmarse su carcter doloso y su posible repercusin sobre el nivel de conciencia, la etiologa homicida deber ser tenida en cuenta (VIEIRA y cols.). La complejidad del diagnstico diferencial en estos casos queda de manifiesto por la posibilidad de que las lesiones contusas tengan efectivamente un origen doloso, testimonio de una agresin previa, pero que ha podido ser simplemente el desencadenante de una conducta suicida. Ante estas lesiones contusas debe siempre valorarse la posibilidad de que se hayan producido a consecuencia de convulsiones agnicas. Por ello, en el lugar del hecho se comprobar la presencia de muebles y otros objetos prximos al cadver contra los que hubiese podido colisionar. Conviene sealar, tambin, que la autopsia puede poner de manifiesto lesiones antiguas o recientes de intentos de suicidio por otros medios, generalmente por arma de fuego, cuya utilidad mdico-legal resulta. Obvia a los efectos del diagnstico diferencial que estamos considerando. Por ltimo, la investigacin toxicolgica puede tener considerable importancia a este respecto, en particular la del alcohol etlico y otros txicos depresores del sistema nervioso central. Con todo, debe tenerse en cuenta que no es raro detectar en los casos de suicidio por ahorcadura valores elevados de alcoholemia e incluso la presencia de otros txicos (VIEIRA Y COLS.).

ESTRANGULACION

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La estrangulacin puede definirse como la constriccin del cuello mediante la aplicacin de una fuerza activa que acta por intermedio de un lazo, las manos, el antebrazo o cualquier otra estructura rgida. De acuerdo con la definicin anterior puede haber tres variedades de estrangulacin: a lazo, a mano y antebraquial. ESTRANGULACION A LAZO En esta modalidad de estrangulacin, la constriccin del cuello se efecta por intermedio de un lazo, que es apretado por algn procedimiento diferente al del peso corporal. Los lazos utilizados son una cuestin de oportunidad y, por ello, muy variados (corbatas, cinturones, medias, cables elctricos, etc.). Su diversidad condicionar cierta variabilidad en la morfologa del surco. Etiologa La etiologa de la estrangulacin a lazo presenta las mismas modalidades que las descritas en la ahorcadura, si bien la frecuencia de cada una de ellas es diferente. La forma homicida es la ms frecuente. Las vctimas son ms a menos o mujeres y no rara vez se encuentra asociados a violencia sexual. El suicidio es mucho ms raro y exige la adopcin de algn procedimiento que permita mantener la constriccin del cuello, una vez que la persona pierde la conciencia. La modalidad accidental es todava ms infrecuente. De un modo ocasional se observan casos en nios pequeos y excepcionalmente en adultos (GORDON y COLS.). Como forma de ejecuci6n de la pena de muerte, con el nombre de garrote, ha sido el procedimiento oficial en Espaa, hasta la abolicin de la pena de muerte por la Constitucin de 1978. Mecanismo do muerte La anoxia anxica, la anoxia enceflica o del paro cardiaco por un mecanismo reflejo inhibitorio son los mecanismos de muerte invocados en la estrangulacin a lazo. Por el nivel de constriccin, ms bajo que en la ahorcadura, la anoxia anxica puede ser ocasionada en estos casos por el cierre laringotraqueal. Se estima en 15-20 Kg. la presin necesaria para ocluir estas estructuras (HOFMANN). Este mecanismo es posible que tenga una mayor significacin en esta modalidad de asfixia. Por lo que respecta a los otros dos mecanismos cabe repetir lo mismo que fue sealado a propsito de la ahorcadura. Anatoma patolgica Examen externo En el examen externo la lesin fundamental se encuentra en el cuello. Se trata del surco de estrangulacin, cuyas caractersticas habituales son las siguientes: 1. Direccin: generalmente horizontal. 2. Profundidad: uniformemente marcado en todo el contorno. 3. Continuidad: rodea completamente el cuello. 4. Nmero: a menudo mltiple.

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5. Situacin: habitualmente a nivel o por debajo del cartlago tiroides. 6. Aspecto del fondo: casi siempre blando. Estas caractersticas, como en el caso de la ahorcadura, son rasgos generales y, por tanto, solamente orientativos. En efecto, pueden encontrarse casos de estrangulacin a lazo con un surco nico, oblicuo ascendente e incompleto. Quiz la (situacin)) sea el criterio diferencial ms valioso con respecto a la ahorcadura. Con todo, debe sealarse que en casos de ahorcadura incompleta. Puede encontrarse un surco por debajo del cartlago tiroides. En los casos de estrangulacin homicida pueden encontrarse en la vecindad del surco estigmas ungueales o pequeas equimosis redondeadas producidas por un intento previo de estrangulaci6n a mano o por los esfuerzos de la propia victima por librarse del lazo. En esta modalidad pueden encontrarse en otras zonas corporales diversos tipos de lesiones contusas, especialmente excoriaciones y equimosis, que no rara vez se localizan en las regiones; occipital y escapulares. Los intentos de acallar a la victima pueden ocasionar estigmas ungueales: y equimosis en torno a la boca y equimosis de la cara interna de los labios. En la estrangulacin a lazo la congestin del rostro es muy acusada y las hemorragias petequiales son muy abundantes. No obstante, su inespecificidad, la acentuacin del fenmeno congestivo y sus consecuencias en el polo ceflico son muy sugerentes de estrangulacin, especialmente cuando, a partir de un cierto nivel hacia abajo en el cuello, haya o no surco reconocible, se aprecie una notoria palidez. Conviene precisar que, en ocasiones, por el tipo de lazo utilizado y por haber sido ste retirado rpidamente despus de la muerte, el reconocimiento del surco puede ser bastante difcil. Examen interno Para el examen interno del cuello es necesario un modus operandi idntico al descrito a propsito de la ahorcadura. Los hallazgos son cualitativamente similares a los de la ahorcadura y consisten bsicamente en infiltraciones hemorrgicas en las partes blandas y rupturas steo-cartilaginosas. No se encuentran, en cambio, ni la lnea argentina ni rupturas en la ntima vascular. La produccin de esta ltima clase de lesiones implica una traccin longitudinal del cuello, que no se da en la estrangulacin. Las lesiones steo-cartilaginosas son ms frecuentes que en la ahorcadura, pero, dado el nivel habitual de la constriccin, resulta afectado preferentemente el cartlago tiroides. En ste, cuando se aplica una fuerza considerable, puede haber ruptura de las lminas. En estos casos tambin podra existir ruptura del cartlago cricoides. En el resto del examen interno, adems de las lesiones generales e inespecficas de la asfixia, habitualmente muy escasas, pueden evidenciarse lesiones contusas, especialmente en el pericrneo. El estudio histopatolgico de los pulmones puede ser de utilidad, no tanto por su valor diagnstico (los hallazgos son inespecficos) como porque se han descrito ciertas alteraciones que podran indicar reaccin vital (GRELLNER). Problemas mdico-legales Son los mismos que en el caso de la ahorcadura. Como en sta, la determinacin de la causa de la muerte implica no slo la identificacin de las lesiones asfcticas y de

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constriccin del cuello, sino tambi6n la exclusin de cualquier otra posible causa de muerte. Mucho ms delicado, y complejo es el diagnstico etiolgico como. Ya hemos sealado que en el caso de la estrangulacin suicida debe existir siempre algn procedimiento que mantenga la presin del lazo, una vez que la persona pierde la conciencia. Esta prdida de conciencia se suele producir despus de 10-15 seg. De oclusin completa de las arterias cartidas (DI MAIO y DI MAIO). Existe, pues, tiempo suficiente para aplicar el mecanismo de sujecin (cierre de la hebilla, realizacin del nudo, torniquete, etc.), a veces de una cierta complejidad. Debe sealarse, en relacin con el uso de torniquetes, que tal procedimiento para la constriccin del lazo y, eventualmente, el mantenimiento de la presin puede verse tambin en casos de homicidio (VANEZIS), por lo que este hallazgo se valorar con suma prudencia. Adems de estos datos, se utilizarn para el diagnstico diferencial: el desorden en el lugar del hecho, el estado, de las ropas de la vctima, la presencia de lesiones extracervicales indicativas de lucha y la gravedad de las lesiones cervicales. En la estrangulacin homicida stas sern siempre mucho ms importantes que en los casos de etiologa suicida. El diagnstico de la etiologa accidental es por exclusin y debe apoyarse en un meticuloso examen del lugar del hecho. Una vez que el cadver es movilizado, pueden perderse datos valiossimos para el diagnstico diferencial. Ante cualquier surco en el cuello debe plantearse la posibilidad de que se trate de un falso surco. En bastantes casos, tan slo el examen interno del cuello permitir el diagnstico diferencial. Como en el caso de la ahorcadura, no debe prescindirse en la estrangulacin de la investigacin toxicolgica. Una cifra de alcoholemia elevada puede explicarnos la escasa resistencia de la vctima o la posibilidad de una estrangulacin accidental (GOMON y COLS.). ESTRANGULACION A MANO En esta clase de asfixia mecnica, la constriccin del cuello se realiza por medio de una o ambas manos. Etiologa La etiologa de la estrangulacin a mano es siempre homicida. Sin embargo, en casos excepcionales, cuando la muerte se produce por un mecanismo inhibitorio, pudiera plantearse la posibilidad de una etiologa accidental. Mecanismo do muerte Los mecanismos de muerte son los mismos que los de la ahorcadura y estrangulaci6n a lazo. Por la gran trascendencia jurdico-penal que posee el mecanismo inhibitorio por estimulacin del seno carotdeo, conviene tener siempre en cuenta esta posibilidad desde luego muy poco probable, para admitirla o rechazarla de acuerdo con los datos de autopsia y testifcales presentes, como sealaremos mas adelante. Anatoma patolgica

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Examen externo En el examen externo del cuello destaca, en esta modalidad de estrangulacin, la presencia de equimosis pequeas y redondeadas, producidas por el pulpejo de los dedos, y de excoriaciones ocasionadas por las uas, de forma semilunar (estigmas ungueales) o lineales cuando la ua no hace presa en la piel y resbala sobre sta. Las equimosis pueden reconocerse mejor si se examina la zona con luz ultravioleta de 366 nm. El nmero y localizacin de las lesiones equimticas y excoriativas dependen de varios factores, entre ellos: que se haya utilizado una o ambas manos, la posicin relativa de agresor y victima, si ha tenido, lugar una sola presa y ha sido mantenida hasta la muerte de la victima, o bien si sta se ha liberado de la primera u otras presas y la posicin de las manos ha cambiado de lugar. La existencia de lesiones contusas en otras zonas corporales es ms frecuente que en la estrangulacin a lazo homicida, en la que a veces puede darse una agresin por sorpresa que minimice aqullas. La localizacin de las lesiones es la misma. Al igual que en la estrangulacin a lazo, la asociacin con una agresin sexual no es rara, por lo que debe realizarse una cuidadosa exploracin ano-genital y recoger muestras de las cavidades vaginal, rectal y bucal, para la deteccin de semen y de sus caractersticas individuales, en caso de resultado positivo. Examen interno Internamente las lesiones cervicales suelen ser muy importantes y del mismo tipo que en la estrangulacin a lazo. En la estrangulacin a mano, en particular, las lesiones steo-cartilaginosas son la regla, y tan slo un porcentaje mnimo de casos no las presentan. Esto puede suceder, preferentemente, en individuos jvenes en los que no se ha producido la osificacin de los cartlagos y su elasticidad impide que se rompan. Un estudio recomendable en este tipo de casos es la radiografa de la laringe. Las dems lesiones internas, esto es, las extracervicales, consisten en los signos generales e inespecficos de asfixia, en general muy marcados, as como lesiones traumticas indicativas de lucha, en forma de contusiones profundas pericraneales o de otras localizaciones. Problemas mdico-legales El diagnstico de la causa y etiologa mdico-legal de la muerte se impone con claridad tras la realizacin de la autopsia, sobre la base del cuadro anatomopatolgico descrito. Una vez ms debe reiterarse la importancia de un cuidadoso examen del lugar del hecho. Causa de la muerte La cuestin ms delicada, apuntada ya anteriormente, es la relativa a la muerte por inhibicin cardaca refleja tras una presa sobre el cuello, presa que incluso pudo haberse efectuado como un gesto amistoso. Aparte la prueba testifical que refiere un colapso sbito de la victima, la autopsia demostrar, en estos casos excepcionales, la existencia o absoluta ausencia de lesiones cervicales, tanto externas como internas, as como la carencia de los signos

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generales de asfixia. Conjugando estos datos de autopsia con una informacin fidedigna de como sucedieron los hechos, ser posible admitir este mecanismo de muerte y situar el hecho en la esfera del caso fortuito o de la preterintencionalidad. ESTRANGULACION ANTEBRAQUIAL No todas las posibilidades de constriccin del cuello pueden incluirse en las clsicas modalidades de estrangulacin a lazo o a mano. La constriccin del cuello puede efectuarse por otros medios, como ocurre cuando se sujeta aquel entre el brazo y el antebrazo, modalidad de presa que en ocasiones es utilizada por las fuerzas policiales para la inmovilizacin de una persona que se opone a la detencin (REAY y EISELE). Tal presa no es difcil que pueda ser realizada en el curso de una agresin homicida. La compresin puede realizarse aplicando el antebrazo sobre la laringe, con lo que se ocluye la va area, o situando aquella en el pliegue de flexin del codo y flexionando el antebrazo; ste y el brazo comprimen las caras laterales del cuello anulando la circulacin cartidea (carotid sleeper). Desde el punto de vista mdico-legal, lo ms importante en estos casos es la ausencia de lesiones externas. Las internas revisten las mismas caractersticas que en la estrangulacin a mano, si bien en el caso de la compresin lateral pueden ser menos acusadas e incluso inexistentes cuando el objetivo es tan slo privar de conciencia a una persona. En el supuesto de que la muerte se produzca en el curso de una accin policial, podra invocarse un mecanismo de muerte inhibitorio. Lo sealado a propsito de la estrangulacin a mano puede aplicarse tambin a esta situacin. Por ltimo, la constriccin del cuello puede realizarse por intermedio de un objeto rgido: tablilla, barra de hierro, bastn, etc. En estas situaciones, lo nico que cabe sealar es que, a diferencia de los casos en que la compresin es realizada por el antebrazo, aqu lo habitual es encontrar equimosis o excoriaciones evidentes en el examen externo del cuello e importantes lesiones internas. Sofocacin Ya hemos sealado en pginas anteriores que bajo el nombre genrico de sofocacin se incluyen diversas modalidades de asfixia mecnica, cuyo nexo de unin, a nuestro juicio, es la mayor pureza con que, con respecto a otras asfixias, se produce la muerte por un mecanismo de anoxia anxica. Ocasionalmente, en algn tipo de sofocacin puede invocarse otro mecanismo letal, pero no cabe duda del papel preponderante de aquella. Veamos las principales variedades de sofocacin. SOFOCACION POR OCLUSION DE LOS ORIFICIOS RESPIRATORIOS La oclusin de los orificios respiratorios (fosas nasales y boca) por cualquier procedimiento origina una dificultad insalvable para el acceso de aire al interior de la va respiratoria y crea una situacin de anoxia anxica. Etiologa La etiologa accidental es quiz la modalidad ms frecuente (FLOBECKER y cols., NIXON y cols.). Los nios pequeos que jugando se colocan sobre la cabeza una bolsa

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de material plstico pueden fallecer por este tipo de asfixia. Entre los adultos estn especialmente predispuestos a esta. Muerte accidental los embriagados o los que sufren una crisis epilptica y permanecen en decbito prono con la cara aplicada contra un objeto blando, como puede ser una almohada. Una posicin similar explicara la muerte por sofocacin en la cuna de nios pequeos, bien durmiendo solos o en compaa de un adulto. Hoy se piensa que esta eventualidad es muy rara y lo ms probable es que se trate de un sndrome de muerte sbita infantil. Se han descrito casos de asfixia por oclusin de los orificios respiratorios en personas que buscan por este procedimiento, de un modo anlogo a lo que sucede en la ahorcadura, una situacin de asfixia que incremente el goce sexual. Por otra parte, los adictos a disolventes orgnicos que vierten stos en una bolsa de plstico para favorecer su inhalacin pueden sofocarse por este procedimiento. Sin embargo, no puede descartarse en algunos de estos casos que el producto utilizado haya sensibilizado el miocardio a las catecolaminas, originndose un paro cardiaco (KNIGHT). Con mucha menor frecuencia se observan casos de etiologa homicida. Los procedimientos de oclusin utilizados en estos casos se limitan al uso de manos o de objetos blandos como almohadas. En algunas situaciones en las que se coloca una mordaza, especialmente si se introduce una tela en la boca y su desplazamiento posterior ocluye las coanas, puede sobrevenir la muerte por sofocacin. La modalidad suicida es excepcional y existen muy pocos casos bien documentados en la literatura mdico-legal (GISBERT CALABUIG). Mecanismo de muerte El mecanismo responsable de la muerte es casi exclusivamente la anoxia anxica. No obstante, en algunos casos en que se coloca sobre la cabeza una bolsa de material plstico y sta se adhiere firmemente al rostro, la muerte sobreviene tan rpidamente que con toda probabilidad la privacin de oxgeno solamente no justifica la muerte. Un mecanismo reflejo inhibitorio podra ser invocado para explicarla (KNIGHT). En el caso de la inhalacin de disolventes, como ya ha sido sealado, el factor txico deber ser tenido en cuenta. Anatoma patolgica Exmen externo Tan slo en aquellos casos en que se utilicen las manos o un material rudo podrn quedar vestigios de la accin oclusiva: en el primer caso, en forma de equimosis redondeadas y excoriaciones, algunas de stas con las caractersticas de los estigmas ungueales, de localizacin perinasal y peribucal, y, en el segundo, en forma ms imprecisa por equimosis y excoriaciones no figuradas. Tanto en una situacin como en otra pueden existir contusiones y desgarros en la cara interna de los labios, que se producen al ser comprimidos estos contra las arcadas dentarias. En algunos casos de sofocacin criminal podrn encontrarse lesiones de estrangulacin a lazo o a mano y seales de lucha en forma de lesiones contusas en otras zonas corporales. Examen interno

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El examen interno revela los signos generales de asfixia y, eventualmente, la posible explicacin de una crisis epilptica (tumor intracraneal) o indicios de ella (mordeduras recientes en la. lengua). Problemas mdico-legales El diagnstico de sofocacin por oclusin de los orificios respiratorios es bastante complejo cuando no existen lesiones en torno a dichos orificios, el cadver ha sido movilizado en el lugar del hecho o se le ha retirado el objeto que oclua los orificios respiratorios. En estos casos es fundamental una cuidadosa diligencia de levantamiento del cadver. Sin ella, a menudo, no podra hacerse otra cosa que establecer un diagnstico de presuncin en cuanto a la causa de la muerte. El procedimiento de diseccin del cuello preconizado para los supuestos de ahorcadura y estrangulacin es muy recomendable tambin en estos casos, puesto que es posible proseguir la diseccin del colgajo cutneo hacia arriba, Sin que ello represente el menor peligro de desfiguracin del cadver, al mismo tiempo que se deja totalmente al descubierto la cara interna de ambos labios y de la piel de la cara, en los que se pueden reconocer fcilmente infiltraciones hemorrgicas profundas, nicas alteraciones reveladoras de una presin sobre el rostro. Cuando se encuentran lesiones faciales, debe pensarse en una sofocacin de carcter homicida. Los antecedentes de epilepsia, la hipertrofia gingival y un resultado positivo de la investigacin toxicolgica de antiepilpticos son muy sugestivos de la sofocacin accidental de una persona afectada de esa enfermedad. 0 La investigacin toxicolgica es tambin fundamental para detectar una situacin de embriaguez y, por tanto, el probable origen del accidente. Tal investigacin es ineludible para aclarar el posible origen txico de la muerte en los casos de abuso de disolventes. SOFOCACION POR OCLUSION INTRINSECA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS El bloqueo de las vas respiratorias por un cuerpo o cuerpos extraos de diversa naturaleza es una modalidad de asfixia mecnica relativamente frecuente. Etiologa La forma accidental es, con mucho, la ms frecuente. Acontece sobre todo en nios de corta edad, pero tambin en personas embriagadas, ancianos y enfermos mentales con dificultad para la masticacin y/o trastornos de la deglucin. Por ello no es un accidente raro en asilos y hospitales psiquitricos. Tambin se produce la muerte por esta causa en bastantes casos en que una persona queda sepultada bajo un medio pulverulento o constituido por pequeas partculas. Aunque se han descrito casos de suicidio y homicidio por este procedimiento, estas modalidades etiolgicas son excepcionales. Mecanismo de la muerte La anoxia anxica es el mecanismo de muerte, bien por oclusin total o asociado a un espasmo larngeo o bronquial cuando el cuerpo extrao es de dimensiones reducidas. En algunas situaciones, la muerte podra deberse a un reflejo vagal inhibitorio por estimulacin de las terminaciones larngeas del neumogstrico.

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Anatoma patolgica El hallazgo del cuerpo o cuerpos extraos en el interior de la va respiratoria es la aportacin fundamental de la autopsia. El lugar de la obstruccin depender del tamao del cuerpo extrao. Lo ms frecuente es que los de tamao grande se encuentren obstruyendo la glotis y los de menor tamao aparezcan alojados en la bifurcacin traqueal, en un bronquio principal o rellenando completamente las vas areas en los casos de sepultamiento. Si se encuentra un cuerpo extrao nico y de pequeo tamao, debe pensarse en la eventualidad de un descenso post mortem y, en los casos mortales, como se ha sealado anteriormente, en la posibilidad de un proceso espstico asociado. La naturaleza del cuerpo extrao es variadsima. Existe, sin embargo, un claro predominio de sustancias alimentarias. Una cuestin compleja es la denominada asfixia par aspiracin de vmito. Un contenido de esta naturaleza en el rbol traqueo-bronquial es un hallazgo bastante frecuente en las autopsias. En raras ocasiones, el obstculo al paso del aire puede estar constituido por la cada de la lengua hacia atrs, por prdida del tono muscular a consecuencia de una crisis epilptica o de embriaguez. El resto de la autopsia pondr de manifiesto, como en las otras asfixias mecnicas, los signos generales de asfixia. Problemas mdico-legales Es sorprendente la frecuencia con que la sofocacin por oclusin intrnseca de las vas respiratorias es etiquetada inicialmente como una muerte sbita debida a una cardiopata. En la literatura anglosajona se designa esta situacin como coffee coronary. No suele haber, en general, signos en el afectado (tos, disnea) que indiquen el bloqueo de la va area, y el hallazgo del cuerpo extrao constituye casi siempre una sorpresa en el curso de la autopsia. Es necesario subrayar que, sin la ablacin de los rganos del cuello y sin su apertura, no es posible el diagnstico de esta causa de muerte, que deber siempre sospecharse en las muertes sbitas. Por otra parte, son obligados la determinacin de la alcoholemia y el examen de la dentadura del cadver. Cuando la sofocacin ha tenido lugar en un enfermo hospitalizado y se ha retirado el cuerpo extrao, ste debe enviarse siempre con el cadver, pues, de lo contrario, tan slo se encontraran en la autopsia los signos generales de asfixia y, como ha sido reiteradamente expuesto, stos constituyen una base muy endeble para fundamentar el diagnstico de una forma concreta de asfixia. La aspiracin de vmito es habitualmente un fenmeno agnico y como tal debe ser considerado, a no ser que por su volumen y la profundidad alcanzada en la va respiratoria por el aspirado quepa atribuirle protagonismo en la causa de la muerte. La oclusin de la va respiratoria por calda de la lengua hacia atrs debe plantearse como una posibilidad, especialmente en aquellos casos en que la cifra de alcoholemia por s misma no explica la muerte. En estas situaciones debe valorarse particularmente la posicin del fallecido durante el examen del lugar del hecho.

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En el supuesto de la introduccin forzada del cuerpo extrao, un trozo de tela habitualmente, ser posible encontrar equimosis u otras lesiones contusas en la boca y faringe. En tal caso se deber actuar con extrema diligencia, pues la hiptesis de homicidio, especialmente cuando el fallecido es un nio de corta edad, es la ms probable. En los casos de sepultamiento debe pensarse en la posibilidad de que se trate del intento de ocultacin de un cadver. El grado y profundidad del medio sepultante permitirn el diagnstico diferencial. SOFOCACION POR COMPRESION TORACO-ABDOMINAL Cualquier compresin extrnseca aplastamiento por vehculos, multitudes, derrumbamientos de las paredes torcica y abdominal puede comprometer la dinmica ventilatoria y conducir a la muerte por asfixia. Etiologa La etiologa accidental es prcticamente la nica que hay que considerar, sabre todo en relaci6n con los accidentes de trabajo. Como modalidad homicida slo tiene inters histrico, ligado a los escoceses Burke y Hare que daban muerte a sus vctimas, previamente embriagadas, por un sistema mixto de sofocacin por compresin toraco-abdominal y oclusin de los orificios respiratorios, a fin de vender posteriormente su cadver para usos anatmicos (SIMPSON). Una situacin muy compleja es la muerte de un nio que duerme en la misma cama que un adulto. La posibilidad de una asfixia al ser comprimido su trax durante el sueo por el adulto generalmente embriagado ha de ser tenida en cuenta. No obstante, lo ms probable es que se trate en estas ocasiones de una muerte natural del mismo tipo que hemos sealado para la sofocaci6n por oclusin de los orificios respiratorios en una situacin similar. Mecanismo de la muerte El mecanismo es habitualmente una anoxia an6xica. En algunos casos, el componente traumtico tendr que ser valorado. Anatoma patolgica Aparte las lesiones generales de asfixia y las eventuales lesiones traumticas, la alteracin ms caracterstica en este tipo de asfixia es la denominada mascarilla equimtica. Se caracteriza por la congestin notable de la cara, cuello y parte superior del tronco par estasis sangunea en el territorio de la vena cava superior. Las hemorragias petequiales en la piel de la cara y prpados, as como en las conjuntivas, son muy abundantes. Pueden existir tambin otorragia y rinorragia. Problemas mdico-legales El nico problema mdico-legal que se plantea en la mayora de estas asfixias es el mecanismo de la muerte. Slo una cuidadosa valoracin de los resultados de la autopsia podra aclarar si la muerte ha sido consecuencia de un mecanismo asfctico o el resultado de una hemorragia o destruccin de un rgano vital por la accin traumtica.

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En el supuesto de la muerte de un nio en la cama de un adulto, tan slo una cuidadossima valoracin de las circunstancias y una autopsia meticulosa que excluyese categricamente cualquier otra causa de muerte permitirn admitir tal posibilidad. SOFOCACION POR CARENCIA DE AIRE RESPIRABLE Este tipo de sofocacin acontece generalmente como resultado de que una o varias personas quedan atrapadas en un espacio de reducidas dimensiones, en el que progresivamente disminuye el oxigeno hasta agotarse completamente. A esta situaci6n se le denomina confinamiento. Por otra parte, una situacin similar de privacin de oxgeno puede ocurrir en espacios cerrados, en cuyo interior tiene lugar algn proceso que consuma oxgeno (oxidacin, desarrollo de hongos). Cuando una persona entra en esa atmsfera viciada sin precauciones, puede morir par falta de oxigeno. Etiologa Se trata generalmente de situaciones accidentales en bastantes ocasiones de carcter laboral. En el caso de confinamiento excepcionalmente pudiera tratarse de un suicidio o un homicidio. Mecanismo do muerte El mecanismo letal es una anoxia anxica en todos los casos. Una concentracin de oxgeno en la atmsfera del 16 %, o menos, es peligrosa para la vida. Si la concentracin es de un 5 %, hay una prdida rpida de conciencia y la muerte acontece en pocos minutos (Di Maio y Di Maio). En algunas de estas situaciones, como el confinamiento en la galera de una mina, puede haber liberacin de gases txicos, en particular monxido de carbono, lo que situara el problema en otra dimensin. Anatoma patolgica Lo habitual es encontrar en la autopsia de estos casos tan slo las lesiones generales de asfixia. En el caso del confinamiento, SIMONIN seala como hallazgos caractersticos: la humedad de los objetos, de los vestidos y de la piel; las lesiones de defensa; el desgaste de las uas, y el emplazamiento de las deyecciones. Problemas mdico-legales La autopsia, por s sola, no puede aportar la prueba de la causa de la muerte en estas asfixias. Ser la inspeccin ocular del lugar del hecho la que, en todo caso, permita no slo determinar la causa de la muerte, sino tambin averiguar la etiologa mdico-legal del suceso. Es obligatoria, en todos los casos, la investigacin toxicolgica para descartar que se trate en realidad de una intoxicacin gaseosa y no de una asfixia. por carencia de aire respirable.

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ASFIXIA POSICIONAL Dentro del apartado de la sofocacin tienen cabida, a nuestro juicio, ciertas muertes en las que la posicin en la que se encuentra el cadver justifica el que se invoque un mecanismo asfctico en Ia causalidad de aqullas. En tal posicin parece razonable pensar que la ventilacin pulmonar se encuentre seriamente comprometida, cuando se instaura la fatiga muscular con el paso del tiempo. Con todo, los efectos circulatorios de la inversin prolongada deben ser tambin tenidos en cuenta. Ya han sido publicados algunos casos semejantes al que ilustra este apartado (PURDUE, LAWLER, BELL y cols.). No obstante, en la publicacin de BELL y COLS. Se describen algunos casos que tendran, en nuestra opinin, una ms adecuada clasificacin, en especial en la denominada sofocacin por oclusin de los orificios respiratorios. En el examen externo pueden encontrarse lesiones traumticas derivadas de la accin de la estructura que mantiene sujeta a la vctima o de los intentos infructuosos de la misma para liberarse, as como una notable congestin del polo ceflico. En el examen interno se aprecian los signos generales e inespecficos de la asfixia, siendo la congestin ceflica especialmente intensa. En algunos de los casos publicados (PURDUE y LAWLER) se observaron lceras gstricas agudas, que, unidas a las circunstancias del caso, sugieren la participacin de la hipotermia en la muerte. El mecanismo de la muerte tiene bastante semejanza con el de la crucifixin, especialmente cuando sta se realiza cabeza abajo. Es casi una constante la participacin del alcohol etlico en la gnesis del accidente; de hecho todos los casos se adscriben a esta modalidad etiolgica y a la imposibilidad de la victima para librarse de esa comprometida situacin. Nos parecen adecuados los criterios de BELL y COLS para definir la asfixia posicional, a saber: 1. El cadver debe ser encontrado en una posicin que interfiera con una adecuada ventilacin pulmonar. 2. Debe explicarse la incapacidad de la persona para librarse de aquella posicin. 3. Debe excluirse, por la autopsia, con un grado razonable de certeza, cualquier otra causa de muerte natural o violenta. Sumersin Se puede definir la sumersin, en un sentido mdico-legal, como la muerte al trastorno patolgico producido por la introduccin de un medio liquido habitualmente agua en as vas respiratorias. Cuando, la muerte sigue inmediatamente a la sumersin, consideramos sta como primaria. Si el resultado de la penetraci6n liquida es tan slo un trastorno patolgico que eventualmente puede ocasionar tambin la muerte en un momento, posterior, se trata de una sumersin (secundaria) (neardrowning, post immersion syndrome). Aparte esta distinci6n realizada segn el curso evolutivo de la sumersin, suelen establecerse otros tipos, de acuerdo con la superficie corporal cubierta por el agua y la naturaleza de sta. As tenemos: sumersin completa, cuando la totalidad del cuerpo est inmerso en el agua, y sumersi6n incompleta, si tan slo, la cabeza o, en los casos

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ms extremos, 6nicamente los orificios respiratorios se encuentran cubiertos por el agua segn la clase de sta, existen sumersiones en agua dulce o en agua salada, con diferencias fisiopatolgicas entre ambas. No poseemos en nuestro idioma un trmino preciso para la designacin de los efectos perjudiciales de la penetraci6n de agua en las vas respiratorias, como sucede en otros idiomas: en ingls, drowning; en alemn, ertrinken; en francs, noyade, y, en italiano, anegamiento. En realidad, tanto los trminos sumersin como inmersin significan simplemente introducir una cosa debajo del agua. El uso mdico-legal de la palabra o sumersin le ha proporcionado un significado prximo al de aquellos trminos especficos do otros idiomas, sin perder el genuino. Se podra recurrir al trmino poco utilizado de (ahogamiento), el cual, sin embargo, no est ligado estrictamente a la muerte o a los trastornos orgnicos generados por la penetracin de agua en las vas respiratorias, o, mejor aun, por razones etimolgicas, al de o anegamiento, cuyo uso, sin embargo, ha desaparecido prcticamente del lenguaje coloquial con este significado. Otra precisin conceptual en relacin con la sumersi6n es la conveniencia de no incluir en ella la penetracin de material semilquido, a pastoso en la va area. No slo la consistencia del medio, sino especialmente el trastorno fisiopatolgico producido aproximan estas situaciones a la sofocacin por oclusin intrnseca de las vas respiratorias. Por la misma razn no cabe referirse a la muerte por sepultamiento, como hace THOINOT, con el trmino de osumersin en medio slido. En los casos de sepultamiento, la asfixia involucrada corresponde a la oclusin. Intrnseca de las vas respiratorias, como hemos sealado en otro lugar, a veces asociada a un mecanismo de confinamiento y compresin traco-abdominal. Etiologa La forma etiol6gica ms comn es la accidental, con un claro predominio en los meses veraniegos. El suicidio es la segunda modalidad en cuanto a frecuencia; segn GIERSTEN, un 10 % de las sumersiones son suicidas, con distribucin similar por sexos. La modalidad homicida es excepcional, a no ser que la vctima haya sido privada de conciencia previamente, y, desde luego, muy difcil de probar. El lanzamiento de un cadver al agua es un procedimiento relativamente frecuente de ocultacin de aqul; por ello es una posibilidad que siempre debe ser tenida en cuenta cuando se retira un cadver del agua. Mecanismo de la muerte Cuando una persona cae al agua, su primera reaccin es efectuar una inspiracin profunda antes de hundirse. Despus hace una apnea voluntaria hasta que la elevacin de la concentracin de CO y el descenso de la de O, le obligan a una inspiracin forzada. Luego Ia inhalacin de agua contenida y pueden aparecer convulsiones. La respiracin cesa y se instaura una anoxia cerebral irreversible que origina la muerte (Fig. 37-9). La irreversibilidad de la anoxia cerebral depende de la edad de la persona y de la temperatura del agua. El lmite se estima entre los 3 y 10 min. pero en el caso de nios

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y aguas muy fras puede haber recuperacin despus de un tiempo considerable de permanencia debajo del agua (BOLTE Y COLS.). La anoxia anxica ha sido el mecanismo clsico por el que se ha explicado Ia muerte por sumersin. Con posterioridad, a partir de datos experimentales, se concedi gran importancia a las alteraciones electrolticas por el paso del agua al torrente circulatorio, que pueden resumirse como sigue: 1. En el caso de sumersin en agua dulce, grandes cantidades de agua alcanzan Ia sangre a travs de la barrera alveolo-capilar. Se produce por este hecho hipervolemia y hemlisis con elevacin de los niveles plasmticos de potasio y descenso de los de sodio. El miocardio experimenta una agresin anxica y bioqumica importantes (DONALD) y sobreviene una fibrilacin ventricular. 2. El mecanismo en la sumersin en agua salada es diferente: hay hemoconcentracin y aparicin de un importante edema pulmonar. En la sangre se origina un aumento de los niveles plasmticos de sodio y elevacin del hematcrito. No se produce fibrilacin ventricular ni hemlisis. El aumento de la viscosidad de la sangre y Ia anoxia miocrdica conducen al fallo cardiaco. Con todo, actualmente se piensa que Ia consecuencia fislopatol6gica ms importante de la sumersin es la anoxemia (PLKRN). En un 10-15 % de los casos de muerte por sumersin no se produce penetracin de agua en las vas respiratorias. En estas situaciones se cree que el mecanismo de la muerte es un laringoespasmo que impide la ventilacin Por ltimo, en las sumersiones primarias cabe pensar en un tercer mecanismo letal. Se trata de la inhibicin cardaca refleja por estimulacin vagal originada bien por una rpida entrada de agua en la naso-faringe a laringe, con la consiguiente estimulacin mecnico-trmica, o por un golpe en la regin epigstrica como consecuencia de la cada al agua.

KEATINGE y HAYWARD describieron, por otra parte, el caso de una persona que se colaps y no pudo ser recuperada despus de una sumersin en agua fra a continuacin de un bao de sol. El colapso se produjo fuera del agua despus de zambullirse y nadar un trecho corto (15m). La muerte se atribuy a fibrilacin ventricular. Los autores en el curso de investigaciones complementarias para aclarar este caso observaron que despus de Ia inmersin del tronco en agua a 26 y 29 'C

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aparecan extrasstoles ventriculares al esparcir agua sobre la cabeza, a esa misma temperatura, para simular la inmersin parcial de la misma. Estas observaciones sugieren que el enfriamiento del tronco, particularmente si se enfra tambin la cabeza, puede originar una fibrilacin ventricular, de forma ocasional y en individuos susceptibles. Anatoma patolgica Examen externo En el examen externo del cadver de los sumergidos se pueden encontrar una serie de alteraciones de diverso origen. Las livideces cadavricas suelen tener una tonalidad mucho ms clara que en el resto de las asfixias mecnicas, hecho que puede ser explicado en parte por la hemodilucin y tambin por la permanencia del cadver en un ambiente con una temperatura en general bastante ms baja que la ambiental. En algunos casos, en los que el cadver se encuentra en aguas vivas, su continua movilizacin y rotacin determinan que las livideces no aparezcan de un modo definido al no existir una misma zona declive un tiempo suficientemente prolongado como para que en ella aparezcan las manchas de hipstasis. Con ms frecuencia que en otros tipos de muerte violenta o natural se encuentra en las vctimas de sumersin el fenmeno de cutis anserina, debido a la contractura de los msculos erectores de los pelos por la rigidez cadavrica. Creemos que se trata simplemente de un fenmeno cadavrico, al que no debe atribursele ningn significado de reaccin vital. Una de las alteraciones ms Ilamativas en el examen externo es la maceracin cutnea, en la que se produce arrugamiento y blanqueamiento de la piel de las manos y pies, especialmente de las palmas y plantas, que pueden Ilegar al desprendimiento de la epidermis, en forma de guante o calcetn, respectivamente. Esta alteracin es, simplemente, la consecuencia de la permanencia del cadver en un medio lquido. Otros dos hallazgos poseen mucha ms importancia por su valor diagnstico como, signos de reaccin vital. Uno es el fenmeno del espasmo cadavrico que, aunque raro, puede aparecer en esta clase de muerte violenta y el otro, la presencia de un hongo de espuma que aflora por los orificios nasales y boca, constituido por una espuma de finas burbujas (Fig. 37-10), difcil de deshacer y que, en ocasiones, se encuentra ligeramente teida por sangre. Con bastante frecuencia en los cadveres retirados del agua se encuentran lesiones, generalmente de tipo contuso. En la mayor parte de las ocasiones son posmortales. La ausencia de infiltracin hemorrgica en los bordes de la lesi6n, que puede ser debida, sin embargo, al lavado del agua y a la localizacin de la lesin condicionada por la posici6n que adoptan los cadveres en el agua, permite el diagn6stico diferencial (Fig. 37-11). En los casos en que la persona cae al agua desde bastante altura, pueden encontrarse graves lesiones traumticas, alguna de ellas implicada en la causa de la muerte (SIMONSEN). Examen interno

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Los hallazgos ms caractersticos en el examen interno se localizan a nivel del aparato respiratorio. Las vas areas suelen estar ocupadas por una espuma traqueobronquial de caractersticas similares a la de los orificios respiratorios. La espuma se forma por la mezcla de agua y moco, que experimenta un batido por los movimientos respiratorios convulsivos agnicos. En ocasiones se encuentran tambin cuerpos extraos (arena, hierbas, etc.) procedentes del medio de sumersin.

En un porcentaje de casos muy elevado, los pulmones estn aumentados de volumen, dando la impresin de que no caben en la cavidad torcica y recubren casi todo el corazn. La presin sobre la superficie externa deja huella (fvea). Pueden existir hemorragias petequiales de mayor tamao y de colorido ms claro que las de otras modalidades de asfixia y que reciben el nombre de manchas de Paltauf. La palpacin de los pulmones da una sensacin de crepitacin muy caracterstica. A la seccin, los pulmones aparecen muy congestionados y de la superficie de corte fluye abundante lquido espumoso. En muy pocos casos los pulmones, aunque dilatados y crepitantes, son mucho ms secos, sin apenas edema. Probablemente este hecho se deba a que haya tenido lugar

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un espasmo larngeo, por cuyo motivo no penetra lquido de sumersin en la va respiratoria. Estas caractersticas macroscpicas se traducen por un incremento ponderal de los llamados <pulmones hmedos o con edema; por comparacin a los o pulmones secos>, sin edema. Los primeros representaron el 80 % 09de los casos, sin que existiese diferencia entre los sumergidos en agua dulce o salada, en una serie de 220 muertes por sumersin (COPELAND). Cuando el perodo de inmersin se prolonga, el peso de los pulmones diminuye y aumenta el volumen de trasudado pleural. Considerando, ambos parmetros se dispone de un dato indispensable sobre el incremento ponderal de los pulmones en cadveres entre 24 horas y 30 das (KRINGSHOLM y COLS.).

En el estomago puede encontrarse agua. Si la cantidad de sta es superior a 500 ml, se estima que se trata de una sumersin intravital, por cuanto no es posible admitir una penetracin posmortal tan abundante. Excepcionalmente puede observarse un desgarro de la mucosa a nivel del cardias, que cabe interpretar como una consecuencia de vmitos violentos producidos por la ingesta copiosa de lquido de sumersin, hallazgo que posee un evidente significado de reaccin vital. La penetracin del lquido de sumersin en el duodeno, cualquiera que sea su cantidad, posee igualmente ese significado. Se ha descrito una reduccin del peso del bazo y de la relacin ponderal esplenoheptica en la sumersin con respecto a otras formas de asfixia (HAFFNER Y COLS.). En el odo medio, y celdas mastoideas pueden existir hemorragias que se transparentan en el techo del peasco como un foco de infiltracin hemorrgica. Este hallazgo no es especfico de la sumersin y puede encontrarse en otras asfixias mecnicas. Excluidas stas, pueden tener, sin embargo, significado de sumersin intravital. Los signos generales de asfixia, en particular las equimosis petequiales, tanto externas como internas, son poco abundantes en la sumersin respecto a otras asfixias. Por el contrario, en ella la fluidez de la sangre es mayor, probablemente debido a su dilucin. Este hecho puede ser puesto de manifiesto realizando diversos cortes anteroposteriores y transversales en el hgado, que luego se suspende por un lbulo, aprecindose un flujo de sangre del parnquima heptico, intenso y prolongado.

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Exmenes complementarios De todas las asfixias mecnicas, sin duda, la sumersin es la que requiere con mayor frecuencia el recurso a exmenes complementarios. Estos son: radiolgicos, microscpicos, bioqumicos y qumicos. Examen radiolgico Por medio del examen radiolgico puede apreciarse opacidad de los senos paranasales, que puede indicar sumersi6n intravital, sin que sea posible, no obstante, descartar que la penetracin de agua en aqullos haya sido post mortem, de acuerdo con los trabajos de la escuela mdico-legal de Zaragoza (NAVARRO Y C0LS.). Exmenes microscpicos Los procedimientos microscpicos se orientan hacia la histopatologa pulmonar y a la investigacin de los marcadores biolgicos de la sumersin. Por medio del estudio histolgico, el tejido pulmonar ofrece una imagen seudoenfisematosa, con adelgazamiento y ruptura de los septos interalveolares, as como focos de edema. Aunque estas alteraciones no son tpicas de la sumersin, son, sin embargo, bastante sugerentes de sta. Mucho mis valor posee el hallazgo de cuerpos extraos intraalveolares que tienen un indudable significado de reaccin vital. Se ha investigado tambin el nmero de macrfagos alveolares por anlisis morfomtrico con resultados alentadores (BETZ y cols.). La microscopia electrnica pone de manifiesto alteraciones en el septo interalveolar, pero la presencia, en muchos casos, de modificaciones autolticas hace muy difcil la valoracin de las alteraciones observadas. Los marcadores biolgicos de la sumersi6n son los protozoarios ciliados y, especialmente, las diatomeas. El fundamento de la prueba de las diatomeas es su absorci6n con el agua que las contiene y su posterior distribucin a los rganos irrigados por la circulacin sistmica. Las diatomeas son algas de caparazn siliceo que se suelen investigar en rganos parenquimatosos (pulmn, hgado, rin, cerebro) o en mdula sea. Esta ltima constituye la muestra de eleccin cuando se trata de un cadver putrefacto (Fig. 37-12). Aunque la investigacin de las diatomeas fue propuesta hace mucho tiempo como prueba para el diagnstico de la muerte por sumersin, las dificultades tcnicas que el m6todo comporta y la posibilidad de contaminacin durante la vida (SPITZ Y SCHNEIDER) arrojaron serias dudas sobre su utilidad mdico-legal como prueba de sumersin intravital. En un estudio dedicado a comprobar la fiabilidad de mtodo, PEABODY y BURGESS concluyen que la muerte por sumersin puede ser diagnosticada por la presencia de las diatomeas en los rganos de los sumergidos, si se cumplen las siguientes condiciones: 1. Los riesgos de contaminacin durante el proceso analtico deben ser reducidos al mnimo. El material de vidrio utilizado debe estar escrupulosamente limpio y los reactivos han de ser de gran pureza. 2. Todas las diatomeas que puedan haber estado en el organismo durante la vida deben ser identificadas y excluidas para el diagnstico. 3. Deben encontrarse especies similares de diatomeas en los pulmones y en los dems rganos.

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Exmenes bioqumicas Tanto estas investigaciones como las qumicas, que veremos despus, poseen tambin la finalidad de probar el carcter intravital de la sumersin. Entre las determinaciones bioqumicas, la ms conocida es la determinacin de cloruros, propuesta por GETTLER. La prueba consiste en su determinacin en la sangre de las cavidades cardiacas izquierdas y derechas, cuyas concentraciones difieren en caso de sumersin intravital, en un sentido diferente segn se trate de sumersin en agua dulce o salada. Los resultados son tan inseguros que el mtodo ha sido desechado por casi todos los laboratorios mdico-legales. Recientemente, PETTE y TIMPERMAN recomiendan la determinacin de estroncio srico, como un indicador de sumersin intravital en agua salada, y CHEN YU CHUAN, la de fijar en aquellas zonas que tengan un alto contenido del mismo en sus aguas. ltimamente, Lorente y cols. de la escuela mdico-legal granadina han propuesto la determinacin de los meles plasmticos del pptido natriurtico, auricular (PNA). Los resultados experimentales permiten el diagnstico de sumersin y si sta ha tenido lugar en agua dulce o salada.

Exmenes qumicos El anlisis qumico se orienta hacia la determinacin, en la sangre y lquidos obtenidos por expresin de los rganos, de eventuales contaminantes qumicos del medio de sumersin, tales como el lignosulfato calcico (LEHMANN Y BEUTHIN). Personalmente hemos tenido ocasin de utilizar un contaminante ocasional (taladrina) un aceite de uso industrial) para resolver un caso complicado de sumersin. La determinacin fue realizada en la sangre de las cavidades cardacas.

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Como en otros supuestos de muerte violenta, la investigacin toxicolgica es muy til, en especial la del alcohol etlico. La relacin entre consumo de sta muerte por sumersin es perfectamente conocida. El uso inmoderado de bebidas alcohlicas no s6lo favorece, como en otras situaciones, el accidente, sino que el alcohol puede contribuir de un modo ms sutil a la muerte. HAIGHT y KEATINGE han n demostrado que el alcohol etlico deprime la glucognesis, lo cual si se asocia a ejercicio fsico puede ocasionar un importante descenso del nivel de glucosa. Esto, a su vez, origina debilidad, confusin e interferencia con los mecanismos de regulacin de la temperatura corporal. En la valoracin del resultado analtico debe tenerse en cuenta la posible dilucin de la sangre. La determinacin del alcohol etlico en el humor vtreo, al menos inicialmente, puede obviar este problema. Problemas mdico-legales Los problemas mdico-legales en relaci6n con la sumersin se concretan normalmente en tres cuestiones: diagnstico de la causa de la muerte, etiologa y data de la sumersin. Causa de la muerte Ante un cadver retirado del agua no siempre es fcil el diagnstico de muerte por sumersin. En ocasiones los signos anatomo-patolgicos macroscpicos no son lo suficientemente claros, ni tampoco lo son los resultados de los exmenes complementarios. Las dificultades son mximas cuando se trata de un cadver putrefacto. El diagnstico habr de apoyarse en una autopsia meticulosa y en la realizacin del mayor nmero posible de exmenes complementarios. Aun as, debe tenerse en cuenta que el diagnstico de muerte por sumersin se establece a veces por exclusin. En particular debe tenerse muy en cuenta a este respecto la exclusin de violencias dolosas, procesos potencialmente responsables de una muerte sbita en el agua y, en algunas ocasiones, la hipotermia. Etiologa de la sumersin Tambin ofrece considerable dificultad el diagnstico etiolgico. En general, casi todos los casos de sumersin son etiquetados como accidentales o suicidas. Los antecedentes del fallecido, las circunstancias del hecho y ciertas observaciones, como el desnudamiento parcial o la presencia de ligaduras o de pesos, pueden facilitar el diagn6stico diferencial entre accidente y suicidio. En relacin con la colocacin de pesos, debe tenerse presente que en ocasiones es el modo de impedir el retorno a la superficie de un cadver arrojado al agua para hacerlo desaparecer. Por tanto, este hallazgo se valorar con prudencia. La presencia, en el cadver, de lesiones de carcter doloso que hayan podido privar de conciencia a la vctima nos inclinar hacia la hiptesis de homicidio. Sin embargo, en muchas ocasiones las lesiones traumticas son consecuencia de otras acciones suicidas o de traumatismos accidentales. Por otro lado, no son infrecuentes, como

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hemos apuntado, las lesiones post mortem en los cadveres sumergidos, que debern ser adecuadamente diagnosticadas. La carencia de signos de reaccin vital y su localizacin constituyen los criterios diagnsticos fundamentales. El lanzamiento por sorpresa de una persona al agua no podr ser diagnosticado con carcter de certeza desde un punto de vista mdico-legal No es tan excepcional encontrar un cadver en la baera de un cuarto de bao. En algunos casos existe gran dificultad para determinar la causa de la muerte y, especialmente, su etiologa. La posibilidad de un homicidio debe tenerse siempre en cuenta y, por ello, el m6dico forense tendr particular cuidado cuando investigue una de tales muertes (GEERTINGER Y VOIGT). Data de la sumersin La tercera y ltima cuestin mdico-legal de importancia es la data de la sumersin, la cual no necesariamente ha de coincidir con la de la muerte, aunque en principio lo ms probable es que as suceda en la mayora de los casos. Consideramos que, de todas las tablas publicadas al respecto, la de REH, que transcribimos (tabla 37-1), es la mis actual y precisa, si bien deber tenerse en cuenta un posible adelantamiento de la aparicin de los signos utilizados para determinar la data en zonas geogrficas con temperaturas ms suaves. Como complemento de la tabla de REH, pueden citarse las investigaciones de BRAY en casos de sumersin en agua dulce, de las que deduce una frmula en la que incluye las concentraciones de potasio y cloruro en humor vtreo, que considera til en caso de sumersin en agua fra, para un perodo entre 2 y 10 das. La frmula es la siguiente: Data de la sumersin en das = 100 mEq/ l + 2 (K+) - (Cl-) 10 mEq/ l Por ltimo, cabe referirse al proceso de saponificacin que no rara vez se presenta en cadveres sumergidos. Desgraciadamente, el momento de aparici6n y el desarrollo de este proceso conservador son muy variables. En general tarda meses en manifestarse, si bien puede detectarse mucho ms precozmente (3-4 semanas) por procedimientos histolgicos (JANSSEN). En el captulo 20 se estudia ampliamente este proceso.

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