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Centro de Acolhimento da Crise: Hospital Galba Velloso e algumas de suas respostas aos desafios da Reforma Psiquitrica

Refuge center of crisis: Galba Velloso Hospital and some of its answers about the challenge of the Psychiatrist Reform Centro de Acogida para las Crisis: Hospital Galba Velloso y algunas de sus respuestas a los desafos de la Reforma Psiquitrica

Ilka Franco Ferrari*


Resumo

Este texto se constri com base em pesquisa realizada no Hospital Galba Velloso, analisando as implicaes da transformao do seu Posto de Urgncia Psiquitrica (PUP) em Centro de Acolhimento da Crise (CAC). O CAC foi o caso estudado por meio de 600 pronturios de pacientes residentes em Belo Horizonte, entre 2001 e 2006, e 25 entrevistas com profissionais relacionados a ele. Aqui se privilegiam os dados obtidos nas entrevistas semiestruturadas, trabalhadas por meio da anlise de contedo. Eles foram refletidos com base nos princpios da Reforma Psiquitrica e sua operacionalizao na cidade de Belo Horizonte, onde o hospital se insere, do Plano Diretor do Hospital e da psicanlise como eixo articulador. As concluses apresentam acordos e desacordos sobre o modo de funcionamento do CAC e mostram que o Programa de Ateno Sade Mental, de Belo Horizonte, reconhecido pelos avanos, no prescinde, ainda, da funo social e teraputica do Hospital. Palavras-chave: crise; hospital psiquitrico; Reforma Psiquitrica; psicanlise.
Abstract

This article builds itself according to researches realized at the Galba Velloso Hospital, analyzing the implications of the transformation of its Emergency Psychiatric Station (EPS) in Centre Crisis Refuge (CRC). The CRC was a case studied using 600 promptuary of patients who reside in Belo Horizonte, from 2001 to 2006, and 25 semi-structured interviews, developed through content analysis. They were reflected upon principles of the Psychiatric reform and its operationalization

Doutora em Psicologia pelo Programa de Clnica y Aplicaciones del Psicoanlis, na Universidade de Barcelona, professora adjunta e coordenadora do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais.

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in Belo Horizonte city where the hospital inserts itself, of the Director's plane and of the psychoanalysis as an articulator axis. The conclusions show agreements and disagreements about the CRC operation mode and they show the Programa de Ateno Sade Mental, of Belo Horizonte, known by progress, and do not prescinds, until now, the social and therapeutics function of the Hospital. Keywords: crisis; psychiatric hospital; Psychiatrist reform; psychoanalysis.
Resumen

Este artculo recoge la investigacin llevada a cabo en el Hospital Galba Velloso, analizando las implicaciones de la trasformacin de su Servicio de Urgencias Psiquitricas (PUP) en el Centro de Acogida para las Crisis (CAC). Se consider al CAC como el caso de estudio centrndose en los registros de 600 pacientes que residan en Belo Horizonte, entre 2001 y 2006 y, en 25 entrevistas con profesionales relacionados con este servicio. Se exponen, aqu, los datos obtenidos en las entrevistas semiestructuradas, analizadas por medio de anlisis de contenido. Los datos obtenidos fueron analizados a partir de los principios de la Reforma Psiquitrica y su operacionalizacin en la ciudad de Belo Horizonte donde se localiza el Hospital, del Plan Director del Hospital y teniendo el psicoanlisis como eje articulador. Los resultados presentan acuerdos y desacuerdos sobre el modo de funcionamiento del CAC y muestra que el Programa de Atencin a la Salud Mental de Belo Horizonte, reconocido por sus avances, an no descarta la funcin social y teraputica del Hospital. Palabras clave: crisis; hospital psiquitrico; Reforma psiquitrica; psicoanlisis.

ps a Reforma Psiquitrica brasileira, parece ser uma constante a preocupao com a oferta de servios que possam responder, de forma adequada, s situaes conhecidas como momentos de crise dos portadores de sofrimento mental. A superao do paradigma psiquitrico que se estruturou em torno do isolamento e excluso dos doentes mentais exige cuidados contnuos e, conforme escreve Souza (2008, p. 112), a resposta s crises um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica, pois ela condio para dar sustentao ao conjunto de iniciativas no campo da assistncia/cuidado e reabilitao

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psicossocial desses sujeitos. E funciona como um analisador dos processos da prpria Reforma. Souza lembra a seu leitor que a OMS e pesquisadores associados a ela asseguram que ateno crise, assistncia e reabilitao dos portadores de sofrimento mental so pilares da implantao de um sistema balanceado de cuidados, de base territorial, em sade mental. Isso porque a Reforma objetiva tratar a crise em liberdade, fora do modelo manicomial que tenta silenci-la como prenncio do crime e ruptura da ordem. Na cidade de Belo Horizonte, onde, at o incio de 1990, havia cerca de 2 100 leitos, a maioria de longa permanncia, a orientao para a Poltica de Sade Mental, iniciada em 1993, conforme asseguram Abou-Yd, Silva e Souza (2008, p. 11), busca o dilogo com a cidade, formulando estratgias e criando dispositivos capazes de sustentar a presena pblica e digna do portador de sofrimento mental. Sem dvida, modo de dizer de poltica pautada na lgica da desinstitucionalizao da loucura, por meio da construo de uma rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico. A Reforma Psiquitrica brasileira, como bem lembram Zambenedetti e Silva (2008), articula-se ao Sistema nico de Sade (SUS), que, conforme a Lei 8.080, tambm prope a criao de redes de servios, aes regionalizadas e hierarquizadas, seguindo princpios como universalidade, equidade e integralidade, comportando, assim, hierarquizao, municipalizao, participao e controle social. Em Belo Horizonte, a materialidade da rede tem sido considerada uma das mais ousadas experincias da Reforma Psiquitrica no Brasil. Ela cresce, movimenta-se e se reformula com base em avaliaes sobre seus servios e hospitais que so fechados (Nilo et al., 2008). De acordo com Barreto (1999, p. 207), o movimento mineiro se distingue, desde o princpio, pela participao e enlace entre a psiquiatria, a psicanlise e a dimenso sociopoltica, em complexo contexto no qual estiveram presentes as ideias de Pinel e Kraepelin, Freud e Lacan, Foucault e Basagila. Para Barreto, mais que uma sntese ou mera composio, tratou-se de exerccio terico e prtico tenso, com avanos e retrocessos, por meio do qual se colocou em destaque o conceito de cidadania e a clnica do sujeito. nesse contexto peculiar de Belo Horizonte que seus dois hospitais psiquitricos pblicos, Hospital Galba Velloso (HGV) e o Instituto Raul Soares (IRS), tiveram seus leitos reduzidos e, embora geralmente no sejam mencionados quando se fala das parecerias que a rede municipal constri, esto presentes em seu circuito. Os anos de trabalho como professora, que contam com aulas prticas no Hospital Galba Velloso, portanto presente em
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certo cotidiano dessa instituio, favoreceram agudeza para a constatao de alguns de seus problemas cruciais que levaram pesquisa intitulada As implicaes da transformao do Posto de Urgncia Psiquitrica (PUP) do Hospital Galba Velloso-Fhemig em Centro de Acolhimento da Crise (CAC), no contexto da Reforma Psiquitrica1. Algumas interrogaes sobre o modo de funcionamento CAC, nessa trama da rede pblica de Belo Horizonte, e o conhecimento de ns crticos no funcionamento do Hospital, apresentados no Plano Diretor 2005/2007, a exemplo de meno insuficincia de produo cientfica, produo de saber, movimentaram a deciso. A PUC Minas e o Hospital Galba Velloso tm uma longa parceria na formao de profissionais e j favoreceu a escrita de vrios trabalhos acadmicos, dos mais simples at uma tese de doutorado2. A produo de saber cientfico algo com que a Universidade pode contribuir e mesmo um modo de fortalecer suas parcerias. O objetivo geral da pesquisa consistiu em analisar o modelo assistencial de acolhimento da crise, praticado desde 2001, no Centro de Acolhimento da Crise (CAC) do Hospital Galba Velloso, frente aos princpios que nortearam sua origem e implicaes de sua operacionalizao, at o ano de 2006, anobase do incio dos estudos para a pesquisa. Considerou-se que, de 2001 a 2006, havia decorrido um tempo que permitia um estudo consistente das mudanas implantadas. Estabeleceram-se como objetivos especficos: a) estudar o perfil da clientela e, principalmente, o circuito que percorrem na rede, por meio de dados do pronturio e entrevistas com profissionais do CAC e das enfermarias de mdia permanncia; b) identificar os indicadores usados pelos profissionais do CAC na determinao do que um acolhimento de crise; c) analisar os efeitos desse modelo de assistncia para a vida cotidiana do sujeito/cidado e seus familiares; d) estudar em que o CAC se diferencia dos CERSAMs existentes em Belo Horizonte, com base nos princpios que o norteiam e da misso estabelecida para o Hospital no plano diretor construdo em 2004; e) colher informaes sobre o modo de funcionamento do CAC, com profissionais que so funcionrios do Hospital, mas no trabalham no CAC. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Fhemig e da PUC Minas, vinculou-se ao Laboratrio de Estudos Clnicos do Instituto de Psicologia
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Pesquisa coordenada por Ilka Franco Ferrari, com participao dos pesquisadores Eliane Mussel da Silva, Mrio Lcio Vieira da Silva e Glacy Gonzales Gorski (pesquisadora consultora). Na Biblioteca da PUC Minas consta relatrio do trabalho com nomes dos bolsistas do curso de graduao em Psicologia. Tese Urgncia Psiquitrica: el practicante del psicoanlisis y el ingreso del sujeto, defendida por Ilka Franco Ferrari, na Universidade de Barcelona, em 2001.

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da PUC Minas (atualmente Faculdade de Psicologia), recebeu concesso de auxlio financeiro da Fapemig, CNPq e do FIP da PUC Minas, o que denota sua importncia na realidade social brasileira. Desenvolveu-se, portanto, no contexto da realidade social considerada pela psicanlise como transindividual, socializante e simblica, ou seja, realidade que no uma iluso individual, construda e se modifica segundo uma causalidade, uma dialtica prpria, que vai de subjetividade a subjetividade e que talvez escape a qualquer espcie de condicionamento individual (Lacan, 1954-1955/1987, p. 19), pois supe solidariedade entre a dimenso do particular e do coletivo.

Sobre o desenvolvimento da pesquisa


As questes do tipo como?, por qu?, relativas ao conjunto contemporneo de acontecimentos complexos, sobre o qual o pesquisador tem pouco ou nenhum controle, fizeram com que a ferramenta do estudo de caso se adequasse bem a essa pesquisa (Yin, 2005). Decidiu-se que o CAC seria o caso a ser estudado, o que significou considerar toda sua estrutura de funcionamento: o ambulatrio especializado no acolhimento da crise, a enfermaria de crise e os leitos de observao, mas, tambm as quatro enfermarias de mdia permanncia, local em que alguns pacientes so encaminhados, e o manejo dos pronturios dos pacientes que por ali passaram. Os dados foram obtidos por meio de dois recursos: a) entrevistas semiestruturadas, realizadas com profissionais que trabalham nas estruturas de funcionamento acima citadas; b) estudo de 600 pronturios de sujeitos residentes em Belo Horizonte, em razo dos objetivos propostos e j mencionados, 100 pronturios para cada ano estudado (2001 a 2006). Os dados permitiram anlise qualitativa e quantitativa. Vrias tabelas foram construdas a partir da anlise dos pronturios, mas os dados numricos s tiveram valor pela anlise de suas qualidades. As perguntas orientadoras das entrevistas buscavam informaes sobre motivos de demanda do Hospital, a misso do Hospital, os indicadores daquilo que os entrevistados consideravam uma situao de crise, o que eles consideravam acolhimento da crise, como avaliavam o acolhimento realizado no CAC, quais efeitos o trabalho do entrevistado surtia na vida do paciente e, ou, familiar, perspectivas viam para o CAC e as diferenas, se existentes, entre o modelo assistencial do CAC e dos CERSAMs. Na ocasio, havia 187 profissionais trabalhando nos locais pesquisados. No CAC, eram 30 psiquiatras, 3 psiclogos, 5 enfermeiros, 2 terapeutas ocupacionais, 3 assistentes sociais e 50 tcnicos de enfermagem. Nas
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enfermarias, 11 psiquiatras, 7 psiclogos, 8 enfermeiros, 4 terapeutas ocupacionais, 4 assistentes sociais e 60 tcnicos de enfermagem. Considerou-se que o nmero de profissionais entrevistados seria delimitado pelo critrio de saturao terica. Fontanella, Ricas e Ribeiro (2008) afirmam que Glaser e Strauss (1967) parecem ser os inauguradores do uso da expresso theoretical saturation, para dizer de uma ferramenta conceitual que se usa, com frequncia, em pesquisa qualitativa, principalmente em diferentes reas do campo da sade, para estabelecer ou fechar o tamanho de uma amostra a ser estudada. No caso desta pesquisa, a saturao terica foi usada para o fechamento amostral, operacionalmente definido como a suspenso da incluso de novos participantes quando os dados obtidos passam a apresentar, na avaliao do pesquisador, certa redundncia ou repetio, no sendo considerado relevante persistir na coleta de dados (2008, p. 17). Nesse momento, nenhum discurso igual ao outro, mas todos apresentam elementos comuns entre si, sem acrscimos nas respostas. No caso de pesquisa qualitativa, como lembram esses autores, a pergunta quantos? menos pertinente que a pergunta quem?. Ao se considerar o ponto de partida como a proporcionalidade de 10% de profissionais de cada rea de atuao naqueles servios (psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e tcnicos de enfermagem), 13 deles pertenciam ao CAC e 12 s enfermarias de mdia permanncia, totalizando 25 profissionais. Havia, obviamente, uma lista de nomes/reserva preparada para alguma eventualidade e possvel expanso do nmero de entrevistados. No foi necessrio, entretanto, ir alm das 25 entrevistas para cumprir o critrio de saturao terica. Os dados das transcries das entrevistas, gravadas com o consentimento dos profissionais, sofreram ordenamento por meio da anlise de contedo, conforme orientaes de Laville & Dionne (1999), mas, por meio de temas-eixos, nos moldes de macrocategorias. Foram recortes amplos, que permitiram boa anlise, sem cair em excessiva depurao dos fatos, em nome da exaustividade e mtua exclusividade, consideradas essenciais em sistemas de categorias. Por serem essenciais, so tambm caminho fcil por onde se perde a singularidade dos sujeitos e dos fatos que implica. Reconhece-se, junto com o psicanalista Jacques-Alain Miller (2001, p. 9), que uma categoria , primeiramente, uma qualidade atribuvel a um objeto, o que a converte em uma classe onde possvel situar objetos de igual natureza. Trata-se, portanto, de um princpio de classificao. Se ela primeiramente uma classificao, a considerao do particular e do singular no pode ser

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perdida de referncia. Nesta pesquisa, houve, portanto, o cuidado de utilizar a produo cientfica sem dispensar o caso a caso, mesmo quando se realizou o exaustivo estudo dos 600 pronturios, o que merecer outro texto, dada a riqueza de informaes que apresenta. Os resultados foram analisados luz das orientaes da Reforma Psiquitrica brasileira e do funcionamento do SUS (naquilo que enfatizam sobre funcionamento em rede), do texto do Plano Diretor do Hospital Galba Velloso para 2005/2007, escrito por Souza, Assumpo e Mascarenhas (2004), e de formalizaes psicanalticas que permitem refletir e articular as informaes.

A criao do Centro de Acolhimento da Crise no HGV


O Centro de Acolhimento da Crise (CAC) foi criado em agosto de 2001, implicando a extino do Posto de Urgncia Psiquitrica (PUP), porta de entrada para o Hospital Galba Velloso (HGV), construdo em 1972. Entre as condies de possibilidade de sua construo, havia a efervescente discusso da desospitalizao dos pacientes, permeada pelo debate sobre crise e urgncia que, no contexto da sade mental, na verdade, nunca deixou de existir. Acreditava-se que o PUP mantinha a lgica da triagem, embora houvesse sido criado para evit-la, e que a urgncia ali manifesta favorecia, ento, a entrada no circuito psiquitrico, sustentada pela noo de periculosidade e lgica segregativa. A teraputica consistia em medicar e internar. No ano 2000, com uma nova diretoria e por meio de discusses estabelecidas com a equipe do PUP, segundo Souza, Assumpo e Mascarenhas (2004, p. 24), a lgica da triagem para a internao e encaminhamento para hospitais privados conveniados ao SUS se transformou em lgica da clnica, do atendimento da crise. Essas autoras delineiam um pouco o contexto da poca. Em agosto de 1999, comeou, no HGV, um processo constante de redefinio de seu projeto assistencial e reestruturao dos servios existentes, o que resultou na criao do Grupo Gestor Assistencial, em 2000. Eram constantes os contatos com as coordenaes de sade mental da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig), da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) e do Estado de Minas Gerais, objetivando adequar o funcionamento do Hospital aos princpios da Reforma em Minas Gerais. Reunies eram promovidas com equipes dos CERSAMs de Belo Horizonte e coordenaes de sade mental dos municpios da Regio Metropolitana, que tinham demanda expressiva dos servios do Hospital, a exemplo de Contagem, Ibirit e Ribeiro das
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Neves. Nessas reunies, discutiam-se casos clnicos, com indagao das razes que levavam os familiares e pacientes a procurarem o Hospital psiquitrico e no o servio de sade mental prximo sua residncia, e se trabalhava o estabelecimento do fluxo de referncia e contrarreferncia. Em agosto de 2001, foram desativadas as oficinas teraputicas; em dezembro de 2002, o Ambulatrio Luiz Cerqueira, nesse mesmo ano se comprovou a reduo e at extino de encaminhamentos dos pacientes para os hospitais privados conveniados com o SUS e o redirecionamento do hospital-dia para a permanncia-dia. Conjuntamente aconteciam mudanas no espao fsico do Hospital, criava-se o Ncleo de Gesto de Informao, a ficha de acolhimento conjunta com o Instituto Raul Soares e buscava-se maior integrao das unidades ortopdica e psiquitrica e administrao geral do hospital. O Hospital Galba Velloso (HGV) uma instituio pblica que pertencente Fhemig, fundada em 1977. Em seu espao fsico, desde 1984, h a peculiar situao de uma creche para 80 crianas, filhos dos servidores da rede Fhemig e Funed (Fundao Ezequiel Dias), de 4 meses at 6 anos e 11 meses de idade. Ali h, tambm, desde 1998, um centro de ortopedia, considerado um anexo do Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII. Sua implantao objetivava contribuir para a elevao do padro tcnico do hospital e integrao na rede Fhemig. Diante disso, o HGV se divide, tecnicamente, em duas unidades dspares: a antiga unidade psiquitrica e a novata unidade de ortopedia. Souza (2008, p.111), ao escrever sobre a experincia da Poltica de Sade Mental da Prefeitura de Belo Horizonte, reafirma a polissemia da palavra crise, apropriada por matrizes tericas diversas e usada para definir um espectro amplo de fenmenos. De forma prtica e evitando maiores retorcimentos, demarca a posio que sustentam: sofrimento grave, quase sempre persistente, muitas vezes complicado por comorbidades diversas, clnicas e de lcool e drogas, evoludo com crises frequentes e de intensidade suficiente para requisitar cuidados que, tradicionalmente, a Medicina nomeia de urgncia e emergncia. No Galba Velloso do ano 2000, segundo Souza, Assumpo e Mascarenhas (2004, p. 24), Nicolas de Coulon (1999) foi o autor de onde se retirou a orientao para a noo de crise, na base da alterao de PUP para CAC, comungando com o esprito da poca. Originado do grego Krinomai, para referir-se ao momento de decises que supem certa urgncia sobre o caminho a ser seguido, o termo crise levou Coulon (1999) a extrair da trs tempos: o momento da ruptura do equilbrio intrapsquico e, ou, interpessoal que leva o sujeito ao encontro de profissionais da rea de sade mental; o momento em que o profissional deve transformar a necessidade de resposta imediata,

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que comporta uma urgncia, em tempo de trabalho de crise, dilatando esse tempo de forma a explorar a dinmica do desequilbrio, e o momento fecundo de remanejamento psquico, pois, segundo o autor, a crise tempo de abertura para esse remanejamento. O princpio orientador dessa poltica de tratamento da crise aliavase noo de acolhimento: acolhimento da crise. Para a concepo de acolhimento, os profissionais que articulavam as transformaes no servio de urgncia do Hospital nortearam-se em Baillon (1998), conforme ensinam Souza, Assumpo e Mascarenhas (2004, p. 24). Para esse autor, acolher momento anterior ao trabalho de crise. Consiste na disponibilidade dos profissionais para receber e escutar o sujeito em crise, permitindo a criao de um vnculo. o momento de se estabelecer contato com familiares e com os servios de referncia, de tentar esclarecer a crise vivida atualmente pelo sujeito e as perspectivas de encaminhamento para os servios da rede de sade mental. Essa separao de acolhimento e trabalho de crise , no mnimo, curiosa. Receber e escutar o sujeito em crise, sua famlia, j no trabalhar a crise? No haveria, nessa separao de acolhimento e crise, o privilgio do cidado, ainda que a palavra sujeito seja empregada? No difcil constatar que fazer o que Baillon prope como acolhimento j forma de trabalhar a crise. Nas palavras de Souza (2008, p. 117), na rede pblica de Belo Horizonte, o modelo de crise leva em conta a sua dimenso clnica clssica: a psicopatologia, o diagnstico psiquitrico, o diagnstico de estrutura clnica, no sentido psicanaltico e que, para alm dos sintomas, a crise comporta a dimenso de ameaa ou ruptura do lao social, crise do Outro, nomeada pelo Outro social. O sujeito o suporte individual da crise, portador de uma sintomatologia, mas se apresenta como aquele que produziu a ruptura, rompeu contratos, como um indivduo fora ou contra a ordem pblica. A configurao do lao social e a posio do sujeito iro modular, em ltima instncia, a gravidade e a forma de apresentao da crise. Na posio poltica e tica dos servios de sade mental desta cidade, h, ento, como assegura Souza (p. 118), a considerao de que, na crise, h um sujeito afirmado no plano da cidadania, sujeito de direitos e deveres e no mero objeto de intervenes. Essa considerao do sujeito e a de que o modelo de rede deve ser o de rede ampla de cuidado e reabilitao, sustentando projetos teraputicos de cada usurio em sua comunidade e
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territrio, o que faz com que a rede realize a abordagem das crises, num instante anterior sua precipitao em urgncia e emergncia. A psicanalista Maron (2008, p. 37), ao seu estilo, afirma a presena de urgncia subjetiva na crise: Na urgncia h, um segundo desenlace, no apenas interno ao discurso subjetivo, mas entre a cadeia significante e o gozo pulsional veiculado por ela. Nela a vertente mortfera da pulso est presente, segue a autora, pois as urgncias so expresses da pulso de morte em que se evidncia o desenlace do tempo e do espao, coordenadas simblicas importantes. Ocorre a suspenso temporria do tempo e da localizao do sujeito em relao ao coletivo, o Outro. Trata-se de momentos em que difcil para o sujeito lidar com seu sofrimento, pois j no conta com um discurso que opera, levando-o ao sofrimento sem imagens nem palavras (p. 36), caracterizado como urgncia e usualmente chamado de crise. Se, na urgncia, o sofrimento solidrio ruptura da cadeia significante, o sujeito no pode se representar, ou seja, surge a dimenso do real e a ruptura de uma realidade estvel ordenada pelo imaginrio coletivo. Acolh-lo j contar com toda essa trama. Os termos acolhimento e crise, presentes no nome Centro de Acolhimento da Crise (CAC), reforavam o objetivo clnico de transformar a presso da resposta imediata da urgncia e mostravam o ensejo de ampliar as possibilidades teraputicas naquele Hospital, afirmam Souza, Assumpo e Mascarenhas (2004, p. 30). Mas, anos antes, o ento diretor-geral do Hospital, Paulo Srgio Arajo (1994, p. 5), falava em acolhimento da crise no PUP. Por que, em 2000, essas ideias surgem como inovadoras? No ano de 2004, Souza, Assumpo e Mascarenhas apresentam nmeros comprobatrios dos efeitos da mudana de PUP para CAC: alterao na lgica da internao e queda do nmero de atendimentos realizados; levantamento da procedncia dos pacientes atendidos, envio sistemtico das informaes para as coordenaes de sade mental de alguns municpios do Estado, para os distritos sanitrios e centros de referncia em sade mental (CERSAMs) de Belo Horizonte; criao de reunies para discusses de casos clnicos com as equipes, consequentemente, interao com outros servios da rede de sade mental. Naquele mesmo ano, no entanto, de janeiro a outubro de 2004, chegaram ao hospital 1008 pacientes da Regional Noroeste, 982 pacientes da Regional Oeste e 845 pacientes do Barreiro, totalizando 4 091 atendimentos. O HGV continuava com alta demanda para acolher a crise, apesar do Projeto de Sade Mental do Municpio de Belo Horizonte (PSM-BH), com suas diretrizes e

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poltica de rede integrada de servios na via da desconstruo do modelo hospitalocntrico. Souza (2008, p. 114) comenta que, no ano 2003, quando a rede de Belo Horizonte se mostrava relativamente exuberante, explicitaram-se dificuldades, impasses e contradies. O Encontro Nacional de CAPs III e o Congresso Nacional de CAPS foi oportunidade para explicitar que os servios substitutivos ainda no estavam bem incorporados: no havia alterado o quadro de internaes de agudos nos hospitais Galba Velloso e Raul Soares; os dois CERSAMs (os CAPs mineiros) 24 horas no conseguiam constituirse em referncia de urgncia, seus profissionais continuavam internando alguns de seus usurios ou recorrendo a pernoites nesses hospitais; nos CERSAMs, havia uso excessivo de medicao para supresso de sintomas; usurios e profissionais se queixavam dos deslocamentos que precisavam fazer entre Cersam e hospitais; o trabalho de reinsero era precrio, havia tutela de usurios e familiares, ambulatorizao dos servios, cronificao dos usurios, entre outros problemas. Era necessrio repensar, discutir a Reforma Psiquitrica em Belo Horizonte. No que respeita especificamente ao Galba Velloso, em 2004, portanto com o CAC em funcionamento, entre reconhecimento pblico pelos trabalhos prestados e conflitos internos e externos, constituiu-se o Grupo Gestor, com funo de criar um plano diretor, orientado pela misso da unidade psiquitrica do Hospital:
Atender a clientela acima de 18 anos, portadora de transtorno mental, em situao de crise, considerando as diretrizes da Reforma Psiquitrica. Atravs do trabalho de equipes multidisciplinares e de dispositivos teraputicos diversos, possibilita o acolhimento e o tratamento do sujeito em crise at a sua estabilizao psquica assim como a articulao da continuidade do tratamento na rede de ateno sade mental do Municpio, da Regio Metropolitana e das demais cidades do Estado de Minas Gerais, possibilitando a esse sujeito o restabelecimento de seus laos sociais (Souza, Assumpo & Mascarenhas, 2004, p. 79).

Foram constitudos seis grupos de trabalho para aprofundar macroproblemas constatados, e a Oficina de Modelo Assistencial levantou 25 problemas, mais diretamente ligados ao funcionamento do CAC. Entre eles, vale mencionar: a) deficincia de atividades teraputicas para pacientes do CAC e enfermarias; b) excesso de consultas psiquitricas ambulatoriais no urgentes; c) diferentes critrios de internao; d) clientela com problemas clnicos graves que gera dificuldades de encaminhamentos para hospitais clnicos; e) anotaes
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ilegveis e incompletas nos pronturios; f ) falta de conduta tica de alguns profissionais; g) dificuldade da equipe e falta de estrutura de segurana para lidar com clientela (traficantes, usurios de drogas, ladres, etc.) que ameaava profissionais e outros pacientes; h) falta de integrao entre rea assistencial e administrativa, e dentro das equipes; i) insuficincia de informao s famlias sobre o funcionamento e normas do Hospital; j) insuficincia de interlocuo efetiva com as cidades do interior. Causas diversas foram apontadas para tais problemas: a) dificuldade/falta de motivao de alguns profissionais para trabalhar em equipe; b) falta de treinamento de tcnicas de trabalho em equipe; c) insuficincia de produo cientifica/produo do saber; d) insuficincia de grupos de estudos; e) falta de superviso peridica para discusso de casos clnicos; f ) insuficincia de espao de elaborao/sistematizao dos casos; g) pouca atuao das comisses de tica (enfermagem, mdicos); h) dificuldade de contato com os hospitais clnicos para encaminhamento dos pacientes em sndrome de abstinncia e com intercorrncias clnicas graves; i) preconceito/rejeio dos hospitais clnicos em aceitar os pacientes psiquitricos; j) deficincia na segurana para receber determinado tipo de clientela; k) falta de trabalho de sensibilizao das equipes com os usurios e os familiares quanto especificidade da sade mental; l) precariedade de estruturao dos servios da rede externa de sade mental (insuficincia de recursos humanos, transporte, medicao, etc.); m) falta de investimento dos municpios de Minas Gerais nos servios de sade mental. A partir da, foram estabelecidas diretrizes e operaes para enfrentar os ns crticos, acompanhadas pela diretoria do Hospital, chefia de diviso assistencial e gerncia administrativa, por meio de reunies mensais do grupo gestor com os responsveis pelas operaes. Essa pesquisa se iniciou em 2006, percorrendo a poca em que eram desenvolvidas essas diretrizes e operaes.

O que as entrevistas contam


Neste item, so considerados os pontos cruciais das entrevistas, com base nos eixos ordenadores delas. As categorias escolhidas so expressas nos escritos em itlico. A respeito do que faz com que o paciente e, ou, familiar procurarem o Hospital, neste contexto da rede municipal de sade de Belo Horizonte, a principal resposta dos entrevistados a crise, entendida como situao limite em que o sujeito risco para si e para outros, com seus delrios, alucinaes e transtornos vrios, insustentveis para a famlia. Nas palavras de Santos

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(2008, p. 117), perigoso para si e para outrem o que diz a psiquiatria. Nesse raciocnio, no CAC, prevalece o discurso mdico. Foram considerados facilitadores da demanda o fato de o HGV ser um hospital de referncia na cidade e no Estado, tradicionalmente identificado como hospital para atendimento de indigentes, sua localizao geogrfica, as condies do atendimento com servio digno, escuta e compromisso efetivo com os pacientes e familiares, criao de vnculos com estes, alimentao e higiene adequadas, envolvimento dos familiares no tratamento e equipe de profissionais em perodo integral, entre outros. Alguns entrevistados comentaram que os servios substitutivos no so devidamente conhecidos nem suficientemente aparelhados para atender demanda que lhes era endereada e nem para realizar um atendimento altura do que realizado pelo HGV. H crticas relativas ao fato de que, muitas vezes, o paciente deveria ser encaminhado ao hospital geral, mas, por sintomatologia parecida da doena mental, acaba no HGV, bem como casos de pacientes com histria psiquitrica que no so aceitos por outros hospitais quando necessitam. So mencionados casos em que o Hospital demandado para obteno de ganho secundrio, mas tambm para abrigo de alguns e por despreparo da maioria das famlias em lidar com a crise. Algumas querem livrar-se do paciente por maior tempo possvel, e outras tm expectativa do alvio e cura do sofrimento. A famlia considerada como a que toma a iniciativa da procura do Hospital, exceo feita para usurios de droga e lcool, em que a demanda espontnea o usual. Essas informaes fazem surgir antigas perguntas: urgncia para quem? Crise para quem? Zenoni (2000, p. 14-15), em conferncia realizada em Belo Horizonte, enfatizou a instituio como uma necessidade social, mas tambm como forma de resposta da sociedade a certos fenmenos clnicos e estados da psicose, certas passagens ao ato, alguns estados de depauperamento fsico, que podem levar o sujeito excluso social absoluta e at morte. Para esse autor, a instituio a nica resposta praticvel, em alguns estados da clnica, sem a qual as pessoas que sofrem, ou as pessoas que lhe so prximas, ficam expostas ao insuportvel, que pode ter consequncias dramticas (p. 16). Os entrevistados mostram que no ignoram essa dupla funo da instituio: social e clnica. A funo social do Hospital aparece em suas respostas, ao reconhecerem que ele procurado como asilo, como proteo para situao aguda, intolerncia familiar, crise de agressividade, sndrome de abstinncia de
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drogas e lcool, lugar para se alimentar e, ou, dormir. Sua funo clnica pode ser vista em relatos tais como: os familiares sentem segurana no Hospital com psiquiatras 24 horas, equipe de profissionais dando assistncia, os familiares podem ficar junto ao paciente; no HGV, h compromisso com o paciente, consegue ouvir um pouco mais que s a queixa; o paciente e a famlia so acolhidos, alguns pacientes estabelecem vnculo com os mdicos, com o local, h preocupao com a construo do caso clnico. Articular a funo social e a funo de tratamento na instituio implica ento distinguir e articular a dimenso do sujeito e a do cidado. A maioria dos entrevistados assinala que o Cersam e CAC/HGV tm como objetivo o acolhimento do sujeito em crise e, consequentemente, esto disponveis para a mesma populao. Mas alguns apontam diferenas entre os dois servios: No Cersam, quando o paciente entra em crise, fica agitado ou demanda assistncia que o servio no pode oferecer, eles so encaminhados para o hospital psiquitrico; o servio substitutivo nem sempre est organizado para atender os pacientes em crise; nos servios substitutivos, por vezes, acolhem os pacientes, mas, no Galba, alm do acolhimento, o paciente e a famlia estabelecem vnculos com os profissionais e com a instituio; o paciente e os familiares ainda no conhecem bem o Cersam, a famlia acha que o Cersam lugar de doido, drogado, viciado; o HGV instituio de referncia estadual em atendimento pelo SUS, mas os usurios da sade mental j esto comeando a reconhecer o Cersam. A misso do Hospital, orientadora do plano diretor, no conhecida pela maioria dos entrevistados, ainda que exposta na entrada principal da instituio e adotadas medidas para favorecer a comunicao dentro da instituio. Por exemplo, modificou-se o treinamento dos novatos, criouse o Galba Net e o folhetim publicado mensalmente, noticiando fatos que aconteceram ou acontecero no espao institucional. No conhecer a misso do Hospital parece, ento, ser de outra ordem e exemplifica o que psicanalista francs Eric Laurent (2003) define como sendo uma instituio, ou seja, ela um conjunto de regras que o sujeito desconstri. Mas, importante dizer, enquanto os entrevistados falam, eles dizem de prtica que a inclui. Sobre o que consideravam indicadores de uma situao de crise, em geral os profissionais diziam que eles compunham um quadro grave que explicita uma ruptura de uma situao anterior: descontrole dos atos, alteraes de comportamento e pensamento, risco para si prprio e para terceiros, agitao, agressividade, depresso, isolamento, delrios, alucinaes, ausncia de cuidados pessoais, desorganizao, desagregao, conflitos com famlia e sociedade, automutilao, recusa medicao, fala desorganizada,

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fora de nosso padro de realidade, inquieto... Um dos entrevistados expressa para muitos: o comportamento visvel diz tudo; no tem nem sentido perguntar; de bater o olho, voc v; a famlia percebe. Posio fenomnica, prpria da clnica do olhar e de acordo com o discurso mdico presente nesse espao. Esse discurso tambm prevaleceu quando se abordaram os motivos que levam o paciente ou a famlia a buscar o Hospital. Mas, como afirma Souza (2008, p. 117), e j mencionado neste texto, na rede pblica de Belo Horizonte, se o modelo de crise considera a estrutura clnica, ele tambm considera a psicopatologia, o diagnstico psiquitrico. E, para alm dos sintomas, na crise, h a dimenso de ameaa ou ruptura do lao social, o que notado pelos entrevistados. H algumas referncias ao fato de que necessrio conversar com o paciente para se caracterizar a situao como crise. Mas a noo de urgncia subjetiva, momento de um real que enlouquecedor por no ser recoberto por um discurso anterior, s vezes vacila ou no existe na consulta/ acolhimento realizada por alguns desses profissionais, ainda que a palavra escuta seja bastante mencionada pelo grupo. Se o reconhecimento da situao de crise parece no depender muito da escuta do paciente, paradoxalmente o acolhimento a pressupe para a maioria dos entrevistados: procura-se conhecer melhor a crise, ouvir o que a pessoa tem a dizer, de modo a iniciar a construo do caso clnico, para medicar, se for o caso. O acolhimento considerado um momento fundamental para incio de tratamento, para definir condutas, envolver familiares, criando vnculos e possibilitando soluo efetiva e mais tranquila para o caso. Dado bastante curioso e controvertido, que no deixa de levantar questo sobre o manejo do que escutaram, pois, no tratamento da crise, a escuta parece ter pouco ou nenhum espao. Ao avaliarem os acolhimentos realizados no CAC, a maioria dos entrevistados fala sobre crise e acolhimento sem os separar em momentos distintos, como aparece na poca do estabelecimento do plano diretor do Hospital. O acolhimento elemento do tratamento da crise ou parte dele, no qual se busca formatar um projeto teraputico individual (PTI), voltado para o encaminhamento aos outros servios, facilitado pelo resumo da histria clnica do sujeito em outras internaes. Considera-se que isso traz benefcios de internaes curtas, incluso da famlia ou responsveis no tratamento, constituio de equipe multidisciplinar, com o mdico sendo referncia importante para diferenciar problemas orgnicos que so frequentes.
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No aparece opinio francamente desfavorvel criao do CAC. Mas so ressaltados pontos fracos: a) funcionamento nos moldes de triagem, agora para a rede de sade mental do Municpio, preenchendo lacunas da rede e fazendo encaminhamentos para servios substitutivos, ainda que marcado pelo esforo de humanizao. Se antes a triagem era feita pelo auxiliar tcnico, agora feita pela enfermeira. chamado o psiquiatra, que toma as providncias; b) equipe sem orientao sobre qual a poltica do Hospital, sua manuteno na rede ou desconstruo e, consequentemente, sobre sua orientao clnica, o que leva a trabalho sem sintonia e profissionais perdendo-se nas brigas por causa de diagnstico. E quando a equipe no funciona como equipe, os pacientes respondem piorando, a internao aumenta; c) a escuta realizada mais fundada em uma lgica mdica, ainda que os que a praticam no sejam os mdicos; d) poucos profissionais praticam a escuta; e) o paciente existe multidisciplinarmente durante o dia, isso no ocorre no planto noturno; f ) o trabalho com a famlia falho, faltam profissionais e a maioria das famlias est desorganizada e tem que dar uma direo, seno volta; g) leitura pouco efetiva dos pronturios, mal preenchidos; h) consultas para pacientes que deveriam estar em outro local; i) insuficincia de produo de saber, de grupos de estudo e discusso de casos clnicos; j) funcionamento parecido com as antigas enfermarias de mdia permanncia. Os entrevistados tm viso da necessidade do acolhimento e da implicao da famlia, do vizinho ou conhecido que acompanha o paciente, para melhorar ou evitar nova crise. Um dos entrevistados at diz que primeiro tem que tratar a famlia. Mas alguns avaliam que as medidas adotadas at o momento, ou seja, a construo de uma cartilha para o paciente e outra para os familiares, com informaes sobre as normas e rotinas da instituio, e o atendimento dos familiares, em grupo, realizado por profissionais da equipe, como parte do projeto teraputico de cada paciente (PTI), no foram suficientes para incluir a famlia no tratamento do paciente: pouco ou nenhum efeito na famlia; a famlia abandona o paciente, no o aceita em casa, menos frequente nas alas e no atendimento noturno. A maior parte dos profissionais considera, no entanto, que h efeitos de seu trabalho, para o paciente e a famlia. Entre os efeitos, citam: possibilidade de convvio social, autonomia, projeto de vida e iniciativa, diminuio da agressividade e estabilizao do quadro, esclarecimento sobre o quadro clnico e responsabilizao do paciente e famlia pelo tratamento, diminuindo o estigma da doena. Isso se manifesta de vrias formas, segundo afirmam, inclusive por meio de elogios e presentes.

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Os entrevistados demonstram otimismo em relao s perspectivas para o CAC, reconhecendo sua importncia no bom acolhimento que leva reduo de leitos na enfermaria e na gil definio do tratamento, sem desconsiderar a necessidade de melhorias no servio prestado: contratao e aperfeioamento dos profissionais, fim e, ou, reduo das internaes, possibilidade de servir de modelo para os servios de sade mental, conforme os servios substitutivos falham. Mas, no que se refere s melhorias, h pessimismo: precisa de investimento do Estado. Nesse aspecto, alguns dizem que no sabem se os investimentos no chegam porque querem acabar com o hospital ou se por descuido mesmo, pois o hospital ainda demandado. Alguns no esquecem, entretanto, que, na perspectiva futura do CAC, necessrio reconhecer que a rapidez com que o atendimento realizado, derivando o paciente para o sistema substitutivo do Hospital, faz com que ele retorne.

Concluses
Como se pode ver, o HGV faz parte daquele grupo de instituies que, por terem a situao de crise como parceira cotidiana, precisam se repensar continuamente. A crise tem sido a pedra no sapato que, nas palavras de Souza (2008, p. 122), nos ltimos anos, tem convocado a Reforma, em escala mundial, a estabelecer estratgia mais definida de aes: leitos ou unidades psiquitricas em hospitais gerais, hospitais de pequeno porte, dedicados aos agudos, implantao de equipes mveis de resoluo de crise/tratamento domiciliar e equipes de tratamento assertivo comunitrio. No que se refere Reforma brasileira, os avanos considerveis no impediram impactos que levaram a reformulaes e nem a constatao de que ainda estamos com problemas no campo de ateno crise, como relata Souza (2008). Em Belo Horizonte, desde 2003, o modelo de Reforma implantado passa por sria reconfigurao. A nfase dada para o cuidado e assistncia direta ao usurio. O SAMU, a partir do final de 2004, assumiu urgncias e emergncias em sade mental, o que resultou na diminuio da presena da polcia nessas situaes. Criou-se uma rede de ateno s urgncias e emergncias clnicas de sade mental, envolvendo todos os servios, da qual o Hospital Galba Veloso e Instituto Raul Soares fazem parte. Afinal, tambm como escreve Souza (2008, p. 122), as equipes de resoluo de crise e tratamento assertivo, mesmo que reduzam as internaes, podem muito bem conviver
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com o hospital psiquitrico, inclusive internando os usurios. Lgico, com ateno para evitar a reproduo de prticas manicomiais. Implantou-se, em 2006, o projeto A urgncia psiquitrica e a hospitalidade noturna. Os sete CERSAMs da cidade passaram a contar com hospitalidade noturna, e foi criado o Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP), com leitos e servio mvel integrados rede de sade do Municpio. Antes disso, as crises ocorridas no perodo noturno tinham como referncia exclusiva os hospitais. A pesquisa aqui relatada colheu informaes exatamente at 2006, e a anlise dos dados deve ter em conta essa realidade. Nas falas dos entrevistados pode-se ver, no entanto, que, at 2006, tambm permaneciam alguns problemas antigos no HGV, entre os 25 levantados em 2004, e apresentados no item A criao do Centro de Acolhimento da Crise no HGV. Pontos de repetio que marcam obstculos de difcil abordagem, o real que se apresenta. Isso, apesar das medidas tomadas por ocasio da transformao de PUP em CAC, e de todo seu envolvimento no projeto da rede de sade mental de Belo Horizonte. As dificuldades de integrao das equipes continuavam. No CAC, havia o convvio de, pelo menos, duas tendncias: trabalho desenvolvido em lgica identificada com o discurso mdico, com a participao secundria de outras categorias profissionais e, por outro lado, profissionais que buscam integrao por meio da construo do caso clnico segundo modelo psicanaltico, o que nem sempre harmnico em decorrncia at mesmo dos diferentes saberes que permeiam essa ao. No difcil constatar, assim, que permanecia a deficincia de atividades teraputicas. A insuficincia de produo de saber prosseguia nesse Hospital que tem at uma revista prpria. Ela aparece diretamente nas queixas de falta de grupos de estudo, falta de sistematizao dos casos e de superviso clnica e, no fato constatado, por exemplo, de que muito se falava do acolhimento/ atendimento, mas poucos diziam como o praticam. E, quando isso acontecia, eram usados indicadores amplos: buscar certa proximidade com o paciente; envolver familiares; conhecer melhor a crise para iniciar a construo do caso clnico; medicar, se necessrio, definir condutas. A insuficincia de informao s famlias sobre o funcionamento e as normas do Hospital permanecia, foi bastante abordada, apesar de haver medidas prticas para evit-la. O excesso de consultas psiquitricas, no urgentes, est evidenciado na fala de alguns entrevistados, que disseram que ali chegavam pacientes que deveriam estar em outro local. O Hospital sempre propiciou servio de urgncia 24 horas, e no raro foi usado como

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substituto para outros servios da rede, abrigando o que psicanaliticamente se conhece como urgncia subjetiva, no constatada somente por elementos fenomnicos. Os buracos da rede levavam ao Galba, por demanda direta, vrios neurticos e alguns casos caracterizados por Zenoni (2000) como demanda social: sujeitos que o buscavam para comer, tomar banho, abrigarse, buscar remdios... A dificuldade de contato com os hospitais clnicos para encaminhamento dos pacientes psiquitricos continuava realidade, bem como as queixas sobre os pronturios: anotaes ilegveis, incompletas, nem sempre usadas por outros profissionais na sequncia do tratamento. Dado j apresentado, em anos anteriores, por Ferrari (2001). Realizar esta pesquisa, lendo 600 pronturios, no foi mesmo tarefa fcil, e o curioso que, com o plano diretor, criou-se uma comisso de pronturios, cuja funo garantir a visibilidade e, consequentemente, melhor comunicao das informaes. Uma vez mais se percebe, de forma clara, a instituio como conjunto de regras que o sujeito desconstri (Laurent, 2003), ou seja, no bastam regras ou criao de comisses avaliadoras. O plano diretor, elaborado em 2004, operacionalizado em 2005-2006, como se nota, estabeleceu diretrizes, polticas de ao, mas, conforme elas se colocaram a servio do funcionamento humano, mostraram necessidade de novas construes. Este estudo realizado teve seus dados disponibilizados e discutidos, em mais de uma ocasio, com a diretoria e funcionrios do HGV e fazem parte das consideraes para melhoria de seus servios. Servios com funo teraputica e social, de acordo com Zenoni (2000), e com o qual o reconhecido e importante Programa de Ateno Sade Mental, de Belo Horizonte, como assinala Souza (2008, p. 122), ainda conta.

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