Urologa

EXAMEN DE ORINA: El examen de orina es parte fundamental en el diagnstico urolgico, constituye un examen de fcil ejecucin, de bajo costo, de ah que la recoleccin apropiada de orinas frescas deba tener un buen respaldo de tcnica de laboratorio bien efectuada, para lograr un buen diagnstico, tratamiento y control del paciente. Permite diagnosticar nefropatas tales como sndrome nefrtico, infeccin urinaria, insuficiencia renal crnica, etc. Aunque no permite establecer la etiologa o patogenia de la enfermedad, da una buena orientacin general. Hay que tener en cuenta que puede ser normal en presencia de enfermedad. PREMISAS GENERALES: - Recoleccin apropiada para cada examen.

- Orina fresca (Recin emitida). - Sedimento y examen qumico completo. TIPOS DE EXAMEN DE ORINA: - Examen de orina de primer chorro matinal: El paciente recoge el primer chorro de orina de la maana en frasco estril (no importa que no est en ayunas), habiendo tenido un perodo previo de por lo menos 5 horas sin haber orinado. Se pide sedimento, ex. qumico, cultivo, antibiograma , recuento de colonias e investigacin de hongos y tricomonas. Se indica para investigacin de patologa uretral (presencia de piuria y leucocituria . - Examen de orina de primer chorro post-masaje prosttico: Previo masaje prosttico efectuado en la consulta mdica, el paciente emite el primer chorro miccional en el laboratorio, en frasco estril. Se utiliza para patologa prosttica (prostatitis), puede ser hecho a cualquier hora del da y se pide lo mismo que en el examen anterior. - Examen de orina completo: En frasco limpio ( no necesita esterilidad), se hace orinar al paciente a cualquier hora del da previo lavado de genitales (sin jabn), recogiendo el primer chorro miccional. Se pide sedimento y examen qumico. Se utiliza para detectar glucosuria, albuminuria, control de piuria, leucocituria, nitrituria, presencia de grmenes, etc. 10 - Examen de orina de segundo chorro miccional: Es el ms utilizado. Es preferible la orina matinal, pero no necesita estar en ayunas. Durante la miccin se intercala el frasco estril en el chorro de orina, sin interrumpir la miccin ( porcin media de la miccin), previo lavado de genitales con agua sin jabn. Se solicita sedimento, ex.qumico, cultivo, antibiograma y recuento de colonias. Utilizado para investigar Infeccin urinaria (bajas o altas). - Examen de orina matinal: Se usa para investigar TBC urinaria. Se debe pedir Baciloscopa y Cultivo de Koch. Se usa un frasco de boca ancha, limpio, de buena capacidad, (no necesita estar estril), orinando en l la primera orina de la maana y se lleva la muestra completa al laboratorio. El procedimiento se repite durante seis das (no importa que se salte uno o dos das). -Examen de orina por cateterismo: En pacientes que no pueden orinar, estn con sondas a permanencia o en nios. Se pide lo mismo que en el segundo chorro. Tambin puede ser por cateterismo ureteral para extraer orina de un rin. -Examen de orina por puncin vesical: Es un examen asptico, bien tolerado, utilizado especialmente en lactantes.. La puncin se efecta con vejiga llena, con jeringa y aguja larga. Fcil de efectuar y se obtiene orina no contaminada. El sedimento debe ser siempre

muy completo y hacer especial hincapi en que la orina sea fresca, pues las tricomonas desaparecen rpidamente; a su vez , los grmenes se duplican cada 45 minutos. Si la muestra no se guarda refrigerada su nmero aumenta considerablemente. Despus de efectuado el examen fsico- qumico, la orina recin emitida se centrifuga a 2.500 rev./ min. durante 15 minutos, se vierte el lquido sobrenadante y el sedimento se extiende sobre el portaobjetos, se seca, se fija y se tie (Tinciones de Gram, Azul de Metileno, Ziel- Nielsen, Eosina, Sudn III, etc.) A) EXAMEN FISICO- QUIMICO: 1) Aspecto: Interesa observar: a) Espuma: su presencia es caracterstica de albuminuria . b) Aspecto lechoso: lo da la quiluria. c) Olor: El olor amoniacal es sugerente de ITU (grmenes capaces de desdoblar la urea en amonio). Coli: semeja ratn muerto, Proteus:pescado descompuesto. El olor amoniacal tambin puede deberse al cido hiprico de los esprragos o a la ingestin de Timol. d) Color: El color rojo puede indicar hematuria reciente, mioglobinuria, aminopirina, ingesta de, anilinas de caramelos o uso de Rifampicina. El color naranja lo da la bilirrubina y la ingestin de fenazopiridina (Piridium, Uromicinovo ) , el color caf, la hematuria antigua, el color azul, el indigo-carmn, azul de metileno. Un color amarillo oscuro indicar presencia de urocromo. El color fucsia-caoba aparece en la Porfiria cuando la orina se expone al aire. 2) Volumen: Se considera un volumen normal de 500 a 1.500 ml en 24 horas con una ingesta normal de lquido. Interesa en el estudio funcional del rin: si funciona bien responder con poliuria ante una ingesta excesiva de lquido, cuando las prdidas por otras vas son normales. Si no funciona bien y pierde su capacidad homeosttica se observarn oligurias o poliurias que no guardan relacin con el volumen de ingresos o prdidas. Menos de 500 cc constituye oliguria y ms de 1.500 cc , poliuria. 3) Densidad: Depende del peso de las partculas disueltas en la orina. Flucta entre 1002 (lactantes) y 1030 (adultos) .La glucosa y medios de contraste yodados aumentan la densidad urinaria por su alto peso molecular. La deshidratacin hace que se concentre la orina y suba la densidad. La densidad fija (isostenuria), que no vara diariamente, sugiere lesin renal. 4) Acidez: Depende del nmero de iones H+ o OH - libres en la orina. El grado de acidez est dado por el fosfato dicido y sdico, la alcalinidad la producen los carbonatos alcalinotrreos. El pH urinario vara entre 4,5 y 8,0 con un valor promedio de 6,25. Se correlaciona con el estado cido-bsico del organismo: en las acidosis la orina es cida y en las alcalosis es alcalina, con excepcin de la Acidosis Tubular Renal, en que hay acidosis metablica con orinas alcalinas. En las maanas la orina tiene tendencia a la alcalinidad

por el aumento de la actividad respiratoria matutina que elimina anhdrido carbnico disminuyendo la excrecin urinaria de fosfato cido de sodio . La alimentacin rica en proteinas tiende a producir orinas cidas en tanto que la vegetariana produce orinas alcalinas. La orina alcalina facilita la ITU. El pH urinario debe ser medido en orinas recin emitidas ya que con el paso del tiempo tiende a la alcalinizacin por desdoblamiento de la urea en amonio, que puede ser acelerado por grmenes como el Proteus. 5) Proteinuria: En condiciones fisiolgicas la pared capilar del glomrulo deja pasar al Tbulo proximal pequesimas cantidades de proteinas (35 grs. en 24 hrs). El tbulo proximal reabsorbe las proteinas filtradas por lo que en la orina se pueden encontrar cantidades mnimas de ella (menos de 150 mgrs en 24 hrs.) El valor lmite de la proteinuria matinal es de 30 mg %. Estos valores pueden aumentar por factores funcionales: ejercicios violentos, proteinuria ortosttica, del recin nacido, ingesta abundante de proteinas, embarazo, tensin emocional. La proteinuria persistente es indicativa de enfermedad renal. Los factores patolgicos son: Factores prerenales: Mieloma mltiple (Proteina de Bence-Jones) , Neoplasias (Hodkin,Ca. gstrico, Ca pulmonar), Tromobosis de la Vena renal, procesos febriles, uso de vasoconstrictores, leucemia, osteomalacia, post-convulsones epilpticas, ictericia parenquimatosa, toxemia gravdica. Factores renales: Sndrome nefrtico, glomerulonefritis aguda y crnica, nefropatas txicas, pielonefritis, rin poliqustico, y uso de medicamentos nefrotxicos como los aminoglicsidos. Factores post-renales: enfermedades de los ureteres, vejiga, prstata y uretra. Estos factores post-renales son los que nos interesan en Urologa, pueden dar gran cantidad de proteinuria en cuadros que no revisten gravedad. 6) Acido rico: (uricosuria): Es un producto del metabolismo proteico y ms particularmente de las purinas. Se elimina especialmente por el rin y su excrecin diaria flucta entre 500 y 800 mg, siendo mayor en los hombres. Su determinacin es de inters en el estudio de las litiasis urinaria y cuando se usan agentes quimioterpicos en el tratamiento de tumores. 7) Electrolitos: El Sodio y Potasio se eliminan de acuerdo a su ingesta. Su determinacin es til para medir la capacidad de eliminacin o retencin de Sodio y as adecuar su aporte (la excrecin de Na es de 130 - 200 mEq. en 24 hrs. , la de K : 60 mEq diarios). Tambin

es til para el diagnstico de Nefropatas perdedoras de sal y para el control del cumplimiento de rgimen sin sal en hipertensos. La excrecin normal de Calcio es de hasta 200 mg en 24 hrs. Tiene inters en el estudio de Litiasis urinaria. 8) Glucosa: Normalmente no se encuentra en la orina. En el Glomrulo filtra libremente y es reabsorbida totalmente por el tbulo proximal. Puede aparecer en la orina si la carga filtrada aumenta, excediendo la capacidad de reabsorcin tubular (Diabetes , uso de sueros glucosados hipertnicos, tubulopatas, nefrotxicos, etc. La aparicin de glucosa en la orina tiene especial importancia para el urlogo con el fin de evitar infecciones y complicaciones en procedimientos endoscpicos, biopsias, etc ya que la diabetes agrava cualquier proceso infeccioso. 9) Cuerpos cetnicos: No hay en orina normal. Estn aumentados en ayunos prolongados, vmitos persistentes, Diabetes Mellitus descompensada, dieta sin Hidratos de Carbono, cetoacidosis alcohlica y acidosis lctica. Los cuerpos cetnicos estn constituidos por cido aceto-actico, cido 3-hidroxi - butrico y acetona. 10) Cloruros: Su valor normal es de 170 - 250 mEq. en 24 hrs., dependiendo de la ingesta. Su eliminacin est aumentada en la Enfermedad de Addison, lesiones tubulares renales, uso de diurticos (HCT), dieta rica en sal. Estn disminuidos en vmitos, diarreas, sndrome nefrtico, neumonas, sudoraciones profusas, Insuficiencia Cardaca. 11) Pigmentos biliares: No debe haber en orina normal. Aparecen en Ictericias obstructivas y hepatitis. 12) Nitritos: Es un examen de gran inters para el urlogo. La mayora de los grmenes que producen ITU reducen los Nitratos a Nitritos. Para que exista nitrituria debe haber infeccin urinaria y retencin de orina: las bacterias necesitan tiempo para reducir los nitratos. La nitrituria es detectable en el 70% de las Infecciones urinarias pero hay un elevado ndice de falsos positivos y negativos. 13) Determinacin de Hormonas: La deteccin de gonadotrofinas corinicas , 17 hidroxicorticoesteroides (N.: 3-8 mg en 24 hrs.) , Fsforo , etc. se usan slo en determinadas afecciones. B) SEDIMENTO URINARIO: Es el examen microscpico de los elementos figurados de la orina aspticamente emitida. Podemos encontrar:

- Elementos Normales 1) Cristales: La cristaluria puede ser completamente asintomtica, aparecer en orinas de sujetos normales o asociarse a un clico renal y / o con una obstruccin parcial o completa de la va urinaria. No siempre coincide el tipo de cristales con la constitucin qumica de un posible clculo unrinario. Los ms comunes son: En orina alcalina: fosfato amorfo, carbonato de calcio, urato de amonio,fosfato de calcio En orina cida: oxalato de calcio ( los ms frecuentes, incoloros, secundarios a ingesta de alimentos ricos en oxalato: tomates, ajos, ruibarbo,naranjas,esprragos,perejil), cido rico y urato amorfo ( si son muy abundantes pueden darle un color ladrillo a la orina), cistina (indica transtorno metablico heriditario) , tirosina y leucina (infrecuentes). 2) Clulas epiteliales: transicionales, escamosas, tubulares renales. 3) Mucus, gotas de grasa, espermatozoides, filamentos. 4) Glbulos Blancos, Glbulos Rojos: hasta 5 por campo. (hay autores que autorizan slo hasta 3 por campo) . - Elementos Anormales: 1) Piocitos (Glbulos o Placas de Pus). 2) Glbulos Rojos, Glbulos Blancos ( + de 5 x campo). 3) Hongos: Las levaduras pueden confundirse con los GR. Se observan especialmente en Diabetes, embarazo, tratamientos inmunosupresores, tratamientos prolongados con antibiticos , reposo en cama, desnutricin. 4) Bacterias: La orina vesical es normalmente estril . La nica manera de obtener muestra no contaminada es por puncin vesical . El paso por la uretra contamina en algn grado la orina por lo que se acepta escasas cantidades de bacterias en orinas obtenidas con buena tcnica. (menos de 10 grmenes por campo con 400 aumentos) . Pueden observarse bacterias no patgenas, lactobacilos y corinebacterias y patgenos : E. Coli, Aerobacter, Klebsiella,Pro teus, Pseudomonas , Estreptococos y Parsitos. 5) Tricomonas: Se pueden encontrar en orina de mujeres debido a su contaminacin con el flujo vaginal. Se reconocen fcilmente en el examen de orina fresca por su forma y movilidad, los flagelos anteriores y la membrana ondulante. Cuando la orina se enfra, las Tricomonas adquieren una forma inmvil parecida a la de una clula epitelial. 6) Cilindros: Se forman en el lumen de los tbulos renales o de los conductos colectores. Pueden proporcionar una valiosa informacin en el estudio inicial del paciente. Su presencia indica necesariamente una nefropata, an cuando la orina de personas sanas puede

contener algn cilindro hialino o granuloso, adems de clulas de las vas urinarias bajas. Pueden encontrarse cilindros hialinos en orinas muy concentradas, muy cidas y en casos de deshidratacin, fiebre o despus de ejercicios intensos. Son difcil de visualizar en microscopa con luz normal por su transparencia. La condicin fisiopatolgica tubular que favorece la formacin de cilindros es la filtracin de proteinas en el glomrulo que sirven de matriz o cemento para la formacin de diversos tipos de cilindros segn el tipo de clulas que contienen. El tbulo contorneado distal y los conductos colectores son los principales lugares de formacin de cilindros. En la gnesis de ellos juega un papel importante la lentitud o detencin del flujo tubular.

Aunque la formacin de cilindros suele ser indicativa de una lesin en la membrana basal del glomrulo, con el consiguiente aumento de la permeabilidad y filtracin de proteinas, tambin una nefropata tubular primaria, como la pielonefritis, y otros sindromes asociados con necrosis tubular aguda, se pueden manifestar por formacin de cilindros en ausencia de una lesin glomerular significativa. Enestas ciscunstancias resulta un factor especialmente importante el descenso del flujo urinario resultante de la obstruccin parcial o completa de los tbulos renales. El pH marcadamente cido que acompaa ala necrosis tisular facilita mucho la formacin de cilindros. Hemos dicho que el tbulo contorneado distal y los conductos colectores son los principales lugares de formacin de cilindros. Posiblemente, la orina que llega a estas zonas ser

cida y altamente concentrada, dado que en el Asa de Henle tiene lugar la acidificacin y el aumento de la concentracin osmolar. En casos raros, como en la nefropata del mieloma mltiple, los cilindros se pueden formar en el tbulo contorneado proximal. Posiblemente, la concentracin anormalmente alta de fragmentos globulnicos en la orina sea el factor determinante en esta caso. El tamao del cilindro est determinado por las dimensiones del conducto dentro del cual se forma. La mayora de los cilindros procedentes de los tbulos distales son de dimetro similar. La situacin del lmite epitelial del tbulo tambin afecta en cierto grado al tamao del cilidro. El fortmado en un tbulo denudado de epitelio tendr que ser mayor ( cilindro grueso) que el desarrollado en un tbuoo intacto. Vemos que segn la gravedad del cuadro, los cilindros se ordenan de la siguiente manera: HIALINO - GRANULOSO - LEUCOCITARIO - PURULENTO - HEMATICO -EPITELIAL - GRASO - CEREO

CULTIVO - ANTIBIOGRAMA - RECUENTO DE COLONIAS: La orina contaminada contiene entre 1.000 y 10.000 bacterias por cc. Encontrar ms de 10 grmenes por campo, al igual que ms de 100.000 cols. por ml. en el cultivo, bastan para el diagnstico de Infeccin Urinaria , independiente de la presencia o no de leucocitos o piocitos. Kass ha definido que para hacer diagnstico de Infeccin Urinaria deben existir ms de 100 mil colonias por ml. de un patgeno nico aislado de un cultivo de orina. Es discutible el efectuar tratamiento ante la presencia de menos de 100.000 cols.: en estos casos debe primar la clnica. El cultivo es la propagacin artificial de microorganismos, clulas o tejidos. Interesa especialmente: a) El tipo de grmen. En la orina podemos encontrar una gran variedad de grmenes, entre ellos los ms frecuentes son los Gramnegativos aerbicos: Escherichia Coli ( 90 % de las ITU iniciales), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobcter, Citrobacter, Enterobacter, Enterococos faecalis, Morganella, Serratia y Shigella. Tambin existen Bacilos Grampositivos aerobios : Enterococos, Stafylococos aureus y Estreptococos. Entre los microorganismos anaerbicos figuran los Bacteroides fragilis y otros bacilos grampositivos no esporulados. b) Nmero de colonias: Se habla de ITU significativa cuando el nmero de colonias sobrepasa las 100 mil por ml. en orina fresca. Entre 10 mil y 100 mil existe fuerte sospecha de infeccin y requiere de examenes de control. Si hay menos de 10 mil, puede ser contaminacin pero tambin puede deberse a una pielonefritis crnica con foco encapsulado. c) Antibiograma: Para una buena terapia antimicrobiana la eleccin del antibitico es fundamental. Para ello deben tomarse en cuenta los siguientes factores: - La sensibilidad del microorganismo. - El antibitico debe alcanzar niveles sricos o humorales adecuados a la Concentracin

Inhibitoria Mnima del microorganismo. - Las condiciones previas del paciente: funcin renal, respiratoria, heptica, embarazo, edad. - Las caractersticas farmacocinticas del antimicrobiano (absorcin, distribucin, excrecin y - concentraciones en diferentes humores y parnquimas. - Las reacciones adversas del antimicrobiano. - Interrelacin con otros antimicrobianos y / o otras drogas. - Los costos relativos del antimicrobiano. Para obtener una buena respuesta teraputica en el tratamiento de las infecciones urinarias, la concentracin de los antimicrobianos en la orina debe ser 10 a 20 veces su Concentracin Inhibitoria Mnima. La mayora de los antibiticos son administrados en intervalos que son mayores que su vida media. Es necesario conocer las dosis habituales , los intervalos, las dosis mximas en 24 hrs. y la vida media de ellos. Los antimicrobianos sugeridos para el informe comn de antibiograma en orina son: a) Para los Gram ( - ): Ampicilina, Cefazolina ( Cefamezin) , Cefradina ( Velosef), Gentamicina (Gentalyn), Trimetropin-Sulfametoxasol (Bactrimel, Septrin, Plurisul, Bacterol), Ciprofloxacino (Baycip, Ciproval, Cifloxin, Grifociprox,Tigina , etc.) , Norfloxacino ( Fulgrn, Lefcina, Orsanac, Urekolin), Nitrofurantoina (Macrodantina , Menacetil), Acido Pipemdico (Purid, Nupra, Uropimide), Amoxicilina (Amoval, Clavinex), Ac.Nalidxico (Wintomylon), Amicacina (Amikin), Cefadroxilo (Cefamox, Androxef), Cefuroxima (Curocef), Sultamicina (Unasyna). b)Para los Gram ( + ): Clindamicina (Dalacin), Eritromicina ( Emu-Ve, Erypark, Pantomicina), Lincomicina (Lincocin). Penicilina, Vancomicina, Cotrimoxasol, Gentamicina y SulbactanAmpicilina (Unasyn). Es necesario saber por ejemplo que el Acido Pipemdico no tiene accin tisular ni contra las Pseudomonas; que el Norfloxacino , por sus bajos niveles plasmticos es til solo en infecciones urinarias; que la Nitrofurantoina no tiene accin sobre Pseudomonas; que las Quinolonas no deben ser utilizado en nios; que los Aminoglicsidos, la Nitrofurantoina, El Acido Nalidxico (Wintomylon), Cloramfenicol, Trimetropin, Metronidazol, las Quinolonas y las Tetraciclinas estn contraindicadas en el embarazo, etc. Ejemplo de peticin de Examen de Orina: Nombre....................................................................Prev. .....................Direcc. .......................etc.

Indic.: Examen de orina de Segundo Chorro ( o de primer chorro post masaje, o matinal, o completo, etc) Microscpico - Qumico Cultivo - Antibiograma Recuento de colonias.

EXAMENES DE LABORATORIO: A los exmenes generales necesarios para el diagnstico de enfermedades urolgicas tales como Orina, Creatininemia, Glicemia, Hemograma, Tiempo de Protrombina, Grupo sanguneo y Rh, ECG, etc, hay que agregar los examenes especiales para cada patologa en particular: A) Marcadores tumorales: Estos examenes se han perfeccionado con el tiempo y cada vez nos dan resultados ms confiables en el diagnstico , etapificacin y pronstico de la patologa oncolgica. B) En cncer de testculo se utilizan los siguientes exmenes:

-Alfa Feto-proteina: Valor Normal 0 - 15 ng/ml. -Beta gonadotrofina corinica: Valor Normal: 0 - 5 mU/ml -LDH: Valor Normal 230 - 460 U/lt. En cncer de vejiga: actualmente existe un Kit comercial para la deteccin ambulatoria del ca.vesical: el BTA Test. Es similar al Pregnosticn y consiste en depositar una gotas de orina en el dispositivo y a los cinco minutos reacciona con las clulas tumorales exfoliadas ( con un antgeno de membrana).Si stas estn presentes, el reactivo lo seala. En cncer de Prstata: Se utiliza el Antgeno prosttico especfico. (PSA o APE) Corresponde a una glicoproteina presente en la clula epitelial prosttica y es detectable en sangre. Su uso ha sido de gran utilidad en el diagnstico precoz del cncer prosttico, pero tambin aumenta debido a otras causas: - Adenoma de prstata, especialmente los ms grandes. - Prostatitis - Uso de Sonda Foley (irritacin mecnica de la prstata) - Masaje prosttico - Instrumentacin urolgica. Se han buscado maneras de discriminar aquel paciente que tiene PSA alterado y es portador de cncer prosttico: 1) PSA total vs edad: Existe un aumento del PSA a medida que el varn envejece, con los siguientes valores normales como lmite: EDAD (aos) hasta 49 hasta 59 hasta 69 desde 70 PSA Total (ng/ml) hasta 2,5 hasta 3,5 hasta 4,5 hasta 6,5

2) Velocidad de incremento de PSA total en el tiempo: no debiera aumentar ms de 0,75 ng/ ml en un ao o ms del 20 % con respecto al valor medido el ao anterior. 3) Densidad de PSA: Util en adenomas grandes. Consiste en dividir el PSA total por el volumen prosttico ( en Gramos) medido por Ecografa. No debe ser mayor de 0,15. Ejemplo: PSA total de 4, prstata de 40 gramos: Densidad PSA= 4/40= 0,10.

4) Fraccin de PSA Libre: se sabe que el PSA circula de dos maneras: libre y unido a proteinas, principalmente alfa-1-macroglobulina, sintetizada en el hgado. En el cncer de prstata aumenta la sntesis de alfa -1-macroglobulina ( no se sabe con certeza el motivo), de tal manera que la proporcin de PSA unido aumenta, con la consiguiente disminucin de PSA libre. Es posible determinar el PSA total y el PSA unido, obtenindose as la fraccin de PSA libre. Un PSA libre menor de 15% es altamente sospechoso de cncer de prstata. B) Espermiograma (Seminograma): Es necesario saber que el espermiograma por s slo no constituye un examen de fertilidad. Si es normal no es necesario repetirlo. Si es anormal sernecesario repetirlo tres veces en forma seriada dentro del lapso de un mes. La muestra se obtiene despus de un perodo de abstinencia de 2 a 7 das, segn la frecuencia coital normal del paciente, por masturbacin o por coito interrumpido con todo el eyaculado, sin usarcondn. Se deposita en un frasco estril, debe guardarse a temperaturas entre 20 y 30 gradosy entregarse al laboratorio en un lapso de no ms de dos horas. 19 IMAGENOLOGIA UROLOGICA. El diagnstico por imgenes de las enfermedades del aparato urinario constituye un medio imprescindible entre los procedimientos habitualmente empleados. Ser necesario conocer cada una de las tcnicas de visualizacin para evitar costos innecesarios al paciente y al mismo tiempo obtener la imagen adecuada que permita mejorar la eficacia de los examenes para lograr un diagnstico correcto del modo ms rpido y seguro posible. PIELOGRAFIA INTRAVENOSA (Pielografa de eliminacin o urografa excretora) La urografa excretora es el estudio stndard del tracto urinario mediante la imagen. Est indicada en enfermedades y traumatismos renales( especialmente para comprobar el estado del rin contralateral). No se debe practicar en pacientes con hipersensibilidad a los medios de contraste e hiperparatiroidismo primario. En los casos de mieloma mltiple, si el paciente est convenientemente hidratado, no existe peligro de que precipiten las proteinas urinarias y formar cilindros obstructivos. En diabticos con funcin renal normal no existe riesgo de nefrotoxicidad, cuidando una hidratacin adecuada. La preparacin del paciente es fundamental para realizar una buena urografa: Deshidratacin previa, al menos 2- 3 hrs. antes para lograr adecuada concentracin del medio de contraste en la orina ya que con ella se vita el perodo de diuresis mxima. En los centros radiolgicos, es comn que se eviten los lquidos desde la noche anterior al examen. La preparacin intestinal se utiliza para evitar los gases que obstruyen la visin (laxantes, enema).

-Tcnica: Toda urografa excretora est precedida por un examen de creatinina (para descartar Insuficiencia y Renal)por una radiografa de abdmen con preparacin intestinal (Placa renal y vesical simple), que se hace sistemticamente para descartar clculos silentes, asintomticos, que pueden enmascararse por el contraste. Adems sirve para demostrar un embarazo no sospechado o reconocido y para determinar los ajustes tcnicos antes de la inyeccin de contraste. En toda Radiografa renal y vesical simple debe observarse: 1) Sombras renales: Tamao, posicin y forma de los riones . 2) Calcificaciones: Su presencia en las posiciones que ocupan riones, ureteres y vejiga pueden significar clculos urinarios . Son visibles claramente los clculos coraliformes . Las calcificaciones adems de clculos pueden deberse a: flebolitos, ganglios mesentricos calcificados, aneurisma artico, colelitiasis o cuerpos extraos. 3) Sombras de los psoas: Su borramiento puede deberse a abscesos renales o perirenales, hematomas o grandes tumores renales. 4) Sombras seas: Interesa descartar fracturas (costillas, pelvis sea), metstasis seas de Ca. prosttico (osteoblsticas), alteraciones de la columna y articulares, espina bfida, etc. 5) Sombras gastrointestinales: La distribucin de los gases puede diagnosticar una obstruccin intestinal o tumores (quistes) que desplacen las asas intestinales. En embarazos ( primeras 24 semanas) debe descartarse todo examen que conlleve radiacin. La tcnica ideal en estos casos es la Ecografa. Los medios de contraste ms utilizados son los yodados (Hypaque, Uromirn y otros) , por va e-v. en dosis de 40 cc, que contienen aproximadamente 30 mgr. de yodo. En casos de Insuficiencia renal se necesitan dosis mayores. Las dosis para nios se calculan segn el peso corporal.

PIELOGRAFIA ENDOVENOSA La nefrotoxicidad del medio de contraste est relacionada directamente con la cantidad administrada. Salvo situaciones especiales, debemos limitar la dosis de contraste a 0,30 mg de yodo por Kg. de peso, lo que equivale a 1 ml. x Kg / peso. Por encima de esta cantidad, la diuresis osmtica condicionada determina una disminucin de la concentracin de medio de contraste. Pueden producirse reacciones alrgicas al medio de contraste que comienzan en su mayora a los 5 minutos. El empleo previo de antihistamnicos no ha mostrado ser eficaz y prcticamente no se utiliza. La incidencia de muertes por esta causa ha sido estimada en 1 de cada 40 mil exmenes. La primera fase (nefrogrfica) alcanza su mxima intensidad a los pocos segundos despus de la inyeccin dependiendo de la rapidez de administracin. Se pueden observar la diferenciacin corticomedular y los conductos excretores intrarenales. Al cabo de unos dos minutos comienza la eliminacin : primero se opacifican los clices, a continuacin la pelvis renal y luego los ureteres y la vejiga. Las placas normales se toman a los 5 - 15 y 25 minutos . Si hay dudas deben tomarse placas oblicuas. Es aconsejable tomar una placa de pi y otra postmiccional (residuo post-miccional). La pielografa intravenosa es un examen funcional y morfolgico que permite valorizar la excrecin (funcin renal) y obstrucciones del tracto urinario, deteccin de masas renales, clculos, divertculos vesicales, hidronefrosis, medicin del residuo post-miccional, etc. Los riones pueden estar excluidos en casos de Insuficiencia renal, obstruccin aguda del urter, intraclico renal,trombosis de la vena renal,etc. Se visualiza desde los clices hasta el cuello vesical. En las pielonefritis agudas puede haber aumento de tamao renal, retraso en eliminacin del medio de contraste, estriaciones corticales en el nefrograma o pielocaliectasia y ureteroectasia por la liberacin de endotoxinas bacterianas que paralizan el sistema colector urinario.Debido a las ondas peristlticas los ureteres no son visibles en todo su trayecto. El rin y la vejiga , en presencia de una obstruccin urinaria baja (adenoma prosttico) puede mostrar las siguientes alteraciones: A) En el rin: Retraso en la aparicin del nefrograma y pielograma. Aumento el tamao de los riones. Hidroureteronefrosis.

B) En la vejiga: Reborde irregular, festoneado. Ascenso del piso vesical. Ureteres en gancho. Residuo post-miccional.

En casos de ureterocele es tpica la imagen cistogrfica en "cabeza de cobra: se observa una zona de densidad aumentada por el contraste retenido en la cavidad del ureterocele rodeado de un halo de menor densidad que lo delimita.

En el estudio de la hipertensin reno-vascular se usa la Pielografa minutada que consiste en tomar placas cada un minuto observndose que en rin comprometido aparece tardamente el coontraste. Si existe exclusin renal uni o bilateral ser necesario tomar placas tardas (hasta 24 hrs despus). Cuando durante la realizacin de un urograma no se visualizan bin los clices de un rin,puede utilizarse la compresin ureteral externa: dos pequeos balones inflables que se sujetan sobre el abdmen con una banda de tela flexible rodeando al paciente, ocluyen los ureteres sin originar una excesiva molestia. No es recomendable en ciruga abdominal o ureteral reciente, en clicos nefrticos y aneurisma artico conocido o sospechado. En casos de Insuficiencia renal se utilizan dosis mayores de contraste ( 2 ml de Hypaque al 50% por Kg. de peso corporal), no se efecta deshidratacin preliminar y se puede usar el Urograma por Infusin: 120- 140 cc de Hypaque en 5 minutos, tomando placas a los 10 20 y 30 minutos.Tambin se utiliza la inyeccin en bolo, que se hace en 15 - 30 segundos . Debe dejarse la aguja durante al menos 10 minutos para poder hacer tratamiento de urgencia en casos de reacciones graves al medio de contraeste. En casos de obstruccin de la unin pieloureteral se puede provocar la diuresis con furosemida o manitol.

PIELOGRAFIA ASCENDENTE ( o directa o retrgrada): Est indicada en casos de urogramas excretores insuficientes en los que no se observan con detalle el sistema colector intrarenal o en presencia de un deterioro notable de la funcin renal, para confirmar que la causa subyacente no es una obstruccin. Tambin es til en el diagnstico diferencial de los defectos de llenado que no se visualizan lo suficiente bien como para diagnosticarlos mediante la urografa excretora, en la hematuria inexplicada, especialmente si es unilateral y en aquellos pacientes con reacciones graves al medio de contraste. En general es un complemento a la urografa excretora para confirmar la presencia de tumores pilicos,caliciales o ureterales. En los casos de traumatismos ureterales indica el punto mismo de la injuria, si es una lesin completa o parcial, pudiendo es este ltimo caso dejar

colocada una sonda o Doble J ( Pig-Tail) ureteral y ser el tratamiento definitivo. En casos de litiasis ureteral y estenosis de la unin pielo - ureteral nos informa del estado del urter inferior a la lesin. Est contraindicada en uretritis y cistitis aguda y TBC activa sin tratamiento. La complicacin mayor es la infeccin especialmente en presencia de una obstruccin ya que la inoculacin bacteriana en un rin hipofuncionante puede producir pielonefritis que requiera drenaje quirrgico. El procedimiento es ms molesto que la va intravenosa y puede necesitar de anestesia general o raqudea. A veces puede resultar difcil o imposible su realizacin si los meatos ureterales son inaccesibles o poco visibles por inflamacin vesical .

Tcnica: Mediante cistoscopa se cateterizan uno o ambos ureteres con catter ureteral instilando 3-5 ml de medio contraste hasta la pelvis renal bajo visin radiogrfica, retirando el catter lentamente y tomado placas seriadas, lo que permite una imagen clara del sistema colector , pelvis renal, unin pieloureteral y urter completo. Se trata de un examen morfolgico que permite visualizar una obstruccin en riones excluidos, diagnosticar tumores de urotelio (defectos de llenado o imgenes lagunares), malformaciones vasculares (compresiones extrnsecas) o enfermedades litisicas (clculos radiolcidos) .

PIELOGRAFIA ANTEROGRADA POR PUNCION: Es la demostracin radiolgica del sistema colector urinario mediante puncin de los clices o de la pelvis renal seguida de inyeccin de material de contraste y su visualizacin mediante radiografas seriadas. Se la denomina tambin pielografa directa translumbar percutnea. Est indicada en casos de obstruccin ( sospechada por otros medios de imagenologa) cuya localizacin o causa exacta no estn claras y la pielografa ascendente no es posible. No necesita de anestesia y es ms estril que la pielografa directa. La puncin se efecta con el paciente en posicin prona a dos traveses de dedo de la columna, bajo la 12a costilla. Si no se hace bajo visin fluoroscpica, la condicin esencial es que exista hidronefrosis o dilatacin de la pelvis renal. La aguja debe dar salida a orina y se mueve con los movimientos respiratorios.

URETROCISTOGRAFIA: Se introduce medio de contraste diluido en suero fisiolgico directamente por uretra, ya sea con sonda o jeringa apoyada en meato uretral. Tambin puede efectuarse a travs de una sonda de cistostoma. Est indicada en estenosis uretral, divertculos uretrales , en ruptura vesical, reflujo vesico-ureteral o cuando no se puede practicar cistoscopias: por ejemplo en lactantes o en obstrucciones uretrales mecnicas. Variantes de esta tcnica son: Cistograma tardo , Cistografa funcional miccional.

ECOGRAFIA: Mtodo de exploracin no invasivo con ultrasonido que permite el estudio morfolgico del sistema urogenital. Puede diferenciar aumentos de volumen slidos de lquidos, riones excluidos, grosor de la corteza renal en Insuficiencia renal, presencia de clculos ( no ureterales), metstasis, etc. Adems se puede aplicar a diagnstico de tumores testiculares , Ca. prosttico (Ecotomografa con biopsia transrectal) y Ca. vesical. Constituye el mtodo de eleccin inicial en el estudio de un rin no visible a la urografa intravenosa, an cuando en la mayora de las veces no aporta el diagnstico etiolgico. Se ha utilizado como gua para extraccin urinaria por puncin vesical en fetos con obstruccin urinaria baja (valvas), o para efectuar pielografas por puncin renal. AORTOGRAFIA: Se utiliza la arteria femoral inyectando 12 a 25 cc de material radiopaco tomado placas en serie (Tcnica de Seldinger). Demuestra el calibre de los grandes vasos, arterias renales y circulacin renal. Se pueden demostrar tumores y quistes renales (los tumores tienen hipervascularizacin con vasos neoformados, tortuosos y dilatados), vasos aberrantes que presionen la unin pieloureteral, trombosis, estenosis o embolias de las arterias renales y en pacientes que requieren de Transplante renal, as como en el donante para mostrar las arterias renales. La angiografa renal selectiva con catter de polietileno de pared delgada es til en el diagnstico de Traumatismos renales para decidir un tratamiento quirrgico o conservador y como mtodo de embolizacin de riones con tumores renales. El uso de la Ultrasonografa y Tomografa computada ha reducido la necesidad de angiografa renal .

RADIOISOTOPOS: La representacin renal con cmaras gamma de alta sensibilidad proporciona una visin dinmica del paso de los trazadores radioactivos a travs del rin y del tracto excretor. Constituye en mtodo no invasivo para la cuantificacin del flujo sanguneo y funcionamiento del parnquima renal. Pueden diferenciarse alteraciones de ambos lados por separado. Los ms usados son el DTPA y DMSA .

El rastreo con DMSA: Tecnecio 99m, nos da imagenes corticales de gran calidad. Las lesiones tumorales que ocupan espacio mostrarn una disminucin o ausencia de captacin del radioistopo. El uso de DTPA Tc.99, en casos de dilataciones no obstructivas, eleva la radioactividad gradualmente ; si se inyecta furosemida (20 mg) por va i-v, sta desciende rpidamente, lo que no sucede si la dilatacin es obstructiva. Scan normal de DMSA Tc99m CINTIGRAFIA (CENTELLEO) OSEO: Mediante contador de impulsos se captan las variaciones de la radioactividad emitida por una sustancia radioactiva inyectada por va intravenosa. Mediante un sistema inscriptor se registra la imagen resultante. Utilizada en Urologa para estudio de metstasis seas de Cncer Prosttico. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: (TAC). Una fuente de Rayos X rota rpidamente alrededor del paciente haciendo cientos de tomas individuales. La energa transmitida en cada punto es registrada en un detector y el computador ensambla los datos en un corte transseccional. Es de gran precisin diagnstica en la valoracin de masas renales, lesiones perinfricas y riones con escaso o ningn funcionamiento. Se la combina frecuentemente con urografa excretora.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM): Las imgenes se basan en las respuestas de los ncleos atmicos a un campo magntico: al recibir el impacto vibran para luego volver a su posicin normal, liberando energa. Esta se detecta y permite crear una imagen que brinda tanto informacin morfolgica como funcional. No necesita inyeccin de soluciones y no implica riesgos de irradiacin. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (TEP): Al paciente se le inyecta una sustancia (glucosa) marcada con un radionucletido. Durante las prximas horas la glucosa marcada va emitiendo positrones y cada uno de ellos choca con un electrn produciendo fotones los

que salen disparados de direcciones opuestas, donde son recogidos por los detectores. Las imgenes revelan alteraciones funcionales (se usa especialmente en cerebro: esquizofrenia o demencia senil precoz). TERMOGRAFIA: Usada aisladamente en algunos centros de investigacin para procesos neoplsicos renales. Se basa en el aumento de la temperatura corporal en zonas afectadas por procesos patolgicos.