SESSION IADE CURARES Dr Frdric WIERRE Ple dAnesthsie CHRU de Lille
Dcurarisation
Diapositive 1
DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE Frdric WIERRE CHU Lille
Session IADE
JLAR 2009
Diapositive 2
-6% toujours -26% souvent -55% parfois -13% jamais
Diapositive 3
POURQUOI REVERSER LES CURARES?
LA CURARISATION RESIDUELLE
Dfinition: Rapport T4/T1 ladducteur du pouce < 0,9 lors
du rveil de lanesthsie
Diapositive 4 INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE
568 patients conscutifs sur 3 mois curariss par du vcuronium T4/T1< 0,7 en SSPI: 42% (239) T4/T1< 0,7: 33% (145)
435 patients extubs au bloc
T4/T1< 0,9: 62% ( 271)
1 seul patient a bnfici dune dcurarisation pharmacologique
Diapositive 5
INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE
T4/T1<0,7: 85 (16%)
526 patients sur une priode de 8 mois
T4/T1 <0,9: 237 (45%)
Diapositive 6 INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE
884 patients recevant un curare de dure daction intermdiaire surveillance sur 4 priodes de 3 mois de 1995 2004.
Diapositive 7 DETERMINANTS DE LA CURARISATION RESIDUELLE
-Absence de monitorage -Absence de dcurarisation pharmacologique -Dure de la chirurgie
Diapositive 8
DETERMINANTS DE LA CURARISATION RESIDUELLE
Dure daction Atracurium Cisatracrium 0,1 mg/kg Puis 3/kg/min 51
(min) 60 - Variabilit inter-individuelle dans la dure daction des curares favorise par : -Hypothermie -Alcalose -Agents halogns -Insuffisance rnale (rocuronium) 50 40 30 20 10 0
0,5 mg/kg Puis 10/kg/min 57
33 22
TOF > 0,7
Mellinghoff et al. Anesth Analg 1996
Diapositive 9 DETERMINANTS DE LA CURARISATION RESIDUELLE Utilisation de curares de dure daction longue
Bevan et al Anesthesiology 88;69:272-6
Mode dadministration: bolus vs perfusion continue
Fawcett et al Acta Anaesthesiology Scand 79;50:288-93
Diapositive 10 CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE -Impact sur la morbidit svre et la mortalit
Facteurs associs une diminution du risque:
Checklist a directly available anesthesiologist No change of anesthesiologist during anesthesia presence of full time working anesthesis nurse two persons present at emergence postoperative pain management Reversal of muscle relaxant
Diapositive 11 CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE - Diminution de la rponse ventilatoire lhypoxie:
Eriksson et al.Acta Anesthesiol Scan 96;40:520-523
Diapositive 12
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
- Incoordination pharyngo-larynge -100
* *
Coordination pharyngo-larynge
-150
-200
-250
-300
-350
-400 Contrle 0,6 0,7 0,8 >0,9
Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Diapositive 13
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
- Diminution du tonus du sphincter infrieur de lsophage mmHg 150 * : p<0,05 100 * 50 * * Pression du SIO
0 contrle 0,6 0,7 0,8 >0,9
T4/T1
Eriksson et al. Anesthesiology 1997
Diapositive 14
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
- Incoordination pharyngo-larynge - Diminution du tonus du SIO
Inhalation larynge dun liquide opaque dgluti si T4/T1<0,9
Diapositive 15
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
facteurs de risque de complications respiratoires post opratoires
T4/T1 < 0,7
T4/T1 >0,7 Berg et al Acta anesth scand 97;41:1095-1103
Diapositive 16 CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
LA CURARISATION RESIDUELLE NA AUCUN BENEFICE ELLE EST DANGEREUSE POUR LE PATIENT
Diapositive 17 PEUT ON EVITER LA CURARISATION RESIDUELLE ?
Faire le diagnostic par le monitorage
Dcurarisation pharmacologique
Baillard et al. BJA 2005
Diapositive 18 DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE Indications de la curarisation en anesthsie: Confrence de consensus SFAR 1999
La dcurarisation pharmacologique est recommande si la dcurarisation complte ne peut tre affirme.
LE DOUTE DOIT BENEFICIER AU PATIENT
Diapositive 19
DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE -Mcanisme daction: Inhibition rversible de lactylcholinestrase Augmentation de lactylcholine dans la fente synaptique (ts les R muscariniques) Augmentation de la comptition avec les curares non dpolarisants au niveau des rcepteurs cholinergiques: loi daction de masse Acclre une dcuraristion physiologique dbute
Choline + Actate
Ach E
A CHOL
CND
INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE
R cholinergique Post synaptique
Diapositive 20
INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE PHARMACOLOGIE
Il existe trois molcules inhibitrices de lacetylcholinesterase:
Neostigmine Edrophonium Pyridostigmine
Une seule molcule disponible en France La nostigmine:
Dlai daction variable 7 15 minutes Demi-vie dlimination 60 120 minutes Crainte de recurarisation faible si injection au moment opportun
Mtabolisme hpatique limination rnale
Diapositive 21
NEOSTIGMINE DELAI DACTION Le dlai daction varie de 7 15 minutes et dpend de: - De la profondeur du bloc au moment de lantagonisation Temps de recuperation du twitch(min)
Kirkegaard H et al.Can J Anesth 96
Twitch avt neostigmine % du controle
- De la dose de lantagoniste
Donati F et al Anesthesiology 89
Diapositive 22 -
NEOSTIGMINE DELAI DACTION De la dure daction du curare utilis
Baurain MJ et al .BJA 1996
Diapositive 23 -
NEOSTIGMINE DELAI DACTION De la prsence ou non dun halogn
Reid et al..Can J Anest 2000
De la temprature: Heier et al.Anesthesiology 2002;97:90-5
De lantagoniste utilis
Diapositive 24 -
NEOSTIGMINE EFFETS INDESIRABLES ET POSOLOGIE EFFETS INDESIRABLES par augmentation du tonus parasympathique: Bradycardie pouvant aller jusqu lasystolie Bronchospasme Augmentation de la motricit digestive Hyperscrtion bronchique hyper salivation
Association latropine (mme si patient tachycarde)
Augmentation des nauses/vomissements ?
Tramer et al.BJA 1999.
POSOLOGIE (SFAR 1999)
Nostigmine: 40g/kg Atropine: 10 15 g/kg Augmentation des doses? - Ne correspond pas aux recommandations de la SFAR - Inutile car effet plateau vers 50 g/kg - Voire mme dangereux car risque de fasciculation et de fatigue au TOF
Diapositive 25
NEOSTIGMINE CONTRE INDICATION Indications de la curarisation en anesthsie Confrence de consensus SFAR 1999:
Il nexiste pas de contre indication pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles .
- Trouble de conduction instable - hyper ractivit bronchique instable
Monitorage ECG, SpO2, curamtre
DECISION MEDICALE
Diapositive 26
ALGORITHME DECISIONNEL POUR LA DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE
TOF 0-1 2-3 4
attendre
curare action longue
curare action intermdiaire
Attendre
reverser T4/T1 <0,4 reverser 0,4<T4/T1<0,9 >0,9
Cas particulier du mivacurium: -Mtabolisme -Dure daction
Evalus sur plus de 2000 sujets Rares cas de NVPO et dpisodes hypotensifs au rveil (non spcifique) Dysguesie et got mtallique rapports chez le volontaire sain aprs administration de forte dose de sugammadex (>32 mg/kg) 1 seul cas confirm de raction allergique (rash cutane) Curarisation rsiduelle en cas dutilisation faible dose (<2mg/kg)
Scurit totale ?
A suivre.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES? Faible affinit pour les molcules strodiennes endognes ou exognes Contraceptif progestatif: quivalent loubli dune dose quotidienne de contraceptif
QUE FAIRE SI UNE NOUVELLE INTERVENTION EST PREVUE ?
> 24h possibilit dutiliser un curare de la famille des aminosteroides <24 h utilisation dune autre famille de curare
Diapositive 37
BIENTT DANS NOS TIROIRS
- En FRANCE AMM (Juillet 2008): - Population pdiatrique: le sugammadex est recommand pour la dcurarisation en routine aprs un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium chez lenfant et ladolescent - Population adulte: Dcurarisation aprs bloc neuromusculaire induit par le rocuronium ou le vcuronium. - pas recommand chez le patient ayant une IR avec clairance < 30ml/min - Attention au cot!
![Contraction Musculaire Couleur[1]](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/44944447/149x198/76261757ca/1542145079?v=1)
