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SESSION IADE CURARES Dr Frdric WIERRE Ple dAnesthsie CHRU de Lille

Dcurarisation

Diapositive 1

DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE
Frdric WIERRE
CHU Lille

Session IADE

JLAR 2009

Diapositive 2

-6% toujours -26% souvent -55% parfois -13% jamais

Diapositive 3

POURQUOI REVERSER LES CURARES?

LA CURARISATION RESIDUELLE

Dfinition: Rapport T4/T1 ladducteur du pouce < 0,9 lors


du rveil de lanesthsie

Diapositive 4
INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE

568 patients conscutifs sur 3 mois curariss par du vcuronium T4/T1< 0,7 en SSPI: 42% (239)
T4/T1< 0,7: 33% (145)

435 patients extubs au bloc


T4/T1< 0,9: 62% ( 271)

1 seul patient a bnfici dune dcurarisation pharmacologique

Diapositive 5

INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE

T4/T1<0,7: 85 (16%)

526 patients sur une priode de 8 mois


T4/T1 <0,9: 237 (45%)

Diapositive 6
INCIDENCE DE LA CURARISATION RESIDUELLE EN FRANCE

884 patients recevant un curare de dure daction intermdiaire surveillance sur 4 priodes de 3 mois de 1995 2004.

Diapositive 7
DETERMINANTS DE LA CURARISATION RESIDUELLE

-Absence de monitorage -Absence de dcurarisation pharmacologique -Dure de la chirurgie

Diapositive 8

DETERMINANTS DE LA CURARISATION RESIDUELLE


Dure daction
Atracurium Cisatracrium
0,1 mg/kg Puis 3/kg/min 51

(min)
60 - Variabilit inter-individuelle dans la dure daction des curares favorise par : -Hypothermie -Alcalose -Agents halogns -Insuffisance rnale (rocuronium) 50 40 30 20 10
0

0,5 mg/kg Puis 10/kg/min 57

33 22

TOF > 0,7


Mellinghoff et al. Anesth Analg 1996

Diapositive 9
DETERMINANTS DE LA CURARISATION RESIDUELLE
Utilisation de curares de dure daction longue

Bevan et al Anesthesiology 88;69:272-6

Mode dadministration: bolus vs perfusion continue


Fawcett et al Acta Anaesthesiology Scand 79;50:288-93

Diapositive 10
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
-Impact sur la morbidit svre et la mortalit

Facteurs associs une diminution du risque:


Checklist a directly available anesthesiologist No change of anesthesiologist during anesthesia presence of full time working anesthesis nurse two persons present at emergence postoperative pain management Reversal of muscle relaxant

Diapositive 11
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE
- Diminution de la rponse ventilatoire lhypoxie:

Eriksson et al.Acta Anesthesiol Scan 96;40:520-523

Diapositive 12

CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE


- Incoordination pharyngo-larynge
-100

* *

Coordination pharyngo-larynge

-150

-200

-250

-300

-350

-400 Contrle 0,6 0,7 0,8 >0,9

Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Diapositive 13

CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE


- Diminution du tonus du sphincter infrieur de lsophage
mmHg 150 * : p<0,05 100 * 50 * *
Pression du SIO

0 contrle 0,6 0,7 0,8 >0,9

T4/T1

Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Diapositive 14

CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE

- Incoordination pharyngo-larynge - Diminution du tonus du SIO

Inhalation larynge dun liquide opaque dgluti si T4/T1<0,9

Diapositive 15

CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE


facteurs de risque de complications respiratoires post opratoires

T4/T1 < 0,7

T4/T1 >0,7 Berg et al Acta anesth scand 97;41:1095-1103

Diapositive 16
CONSEQUENCES DE LA CURARISATION RESIDUELLE

LA CURARISATION RESIDUELLE NA AUCUN BENEFICE ELLE EST DANGEREUSE POUR LE PATIENT

Diapositive 17
PEUT ON EVITER LA CURARISATION RESIDUELLE ?

Faire le diagnostic par le monitorage

Dcurarisation pharmacologique

Baillard et al. BJA 2005

Diapositive 18
DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE
Indications de la curarisation en anesthsie:
Confrence de consensus SFAR 1999

La dcurarisation pharmacologique est recommande si la dcurarisation complte ne peut tre affirme.

LE DOUTE DOIT BENEFICIER AU PATIENT

Diapositive 19

DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE
INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE
-Mcanisme daction:
Inhibition rversible de lactylcholinestrase Augmentation de lactylcholine dans la fente synaptique (ts les R muscariniques) Augmentation de la comptition avec les curares non dpolarisants au niveau des rcepteurs cholinergiques: loi daction de masse Acclre une dcuraristion physiologique dbute

Choline + Actate

Ach E

A CHOL

CND

INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE

R cholinergique Post synaptique

Diapositive 20

INHIBITEUR DE LACETYLCHOLINESTERASE
PHARMACOLOGIE

Il existe trois molcules inhibitrices de lacetylcholinesterase:


Neostigmine Edrophonium Pyridostigmine

Une seule molcule disponible en France La nostigmine:


Dlai daction variable 7 15 minutes Demi-vie dlimination 60 120 minutes
Crainte de recurarisation faible si injection au moment opportun

Mtabolisme hpatique limination rnale

Diapositive 21

NEOSTIGMINE
DELAI DACTION Le dlai daction varie de 7 15 minutes et dpend de:
- De la profondeur du bloc au moment de lantagonisation
Temps de recuperation du twitch(min)

Kirkegaard H et al.Can J Anesth 96


Twitch avt neostigmine % du controle

- De la dose de lantagoniste

Donati F et al Anesthesiology 89

Diapositive 22
-

NEOSTIGMINE
DELAI DACTION
De la dure daction du curare utilis

Baurain MJ et al .BJA 1996

Diapositive 23
-

NEOSTIGMINE
DELAI DACTION
De la prsence ou non dun halogn

Reid et al..Can J Anest 2000

De la temprature:
Heier et al.Anesthesiology 2002;97:90-5

De lantagoniste utilis

Diapositive 24
-

NEOSTIGMINE
EFFETS INDESIRABLES ET POSOLOGIE
EFFETS INDESIRABLES
par augmentation du tonus parasympathique:
Bradycardie pouvant aller jusqu lasystolie Bronchospasme Augmentation de la motricit digestive Hyperscrtion bronchique hyper salivation

Association latropine
(mme si patient tachycarde)

Augmentation des nauses/vomissements ?


Tramer et al.BJA 1999.

POSOLOGIE (SFAR 1999)


Nostigmine: 40g/kg Atropine: 10 15 g/kg Augmentation des doses?
- Ne correspond pas aux recommandations de la SFAR - Inutile car effet plateau vers 50 g/kg - Voire mme dangereux car risque de fasciculation et de fatigue au TOF

Diapositive 25

NEOSTIGMINE
CONTRE INDICATION Indications de la curarisation en anesthsie
Confrence de consensus SFAR 1999:

Il nexiste pas de contre indication pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles .


- Trouble de conduction instable - hyper ractivit bronchique instable

Monitorage ECG, SpO2, curamtre

DECISION MEDICALE

Diapositive 26

ALGORITHME DECISIONNEL POUR LA DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE


TOF
0-1 2-3 4

attendre

curare action longue

curare action intermdiaire

Attendre

reverser T4/T1 <0,4 reverser 0,4<T4/T1<0,9 >0,9

Cas particulier du mivacurium: -Mtabolisme -Dure daction

attendre ne pas reverser ou reverser 1/2 dose

Diapositive 27
DECURARISATION PHARMACOLOGIQUE
SUGAMMADEX (BRIDION)

cyclodextrines: capable dencapsuler des molcules endognes ou exognes

Org 25969 = sugammadex

complexe sugammadex-rocuronium inactif liaison forte et stable

Diapositive 28
ROCURONIUM

SUGAMMADEX (BRIDION)
MODE DACTION

SUGAMMADEX

Interaction sugammadex-rocuronium dans le plasma

Baisse de la [rocuronium libre ], phnomne de diffusion passive

rein

Diffusion du sugammadex dans la jonction neuromusculaire (reste discuter)

Complexe sugammadex-rocuronium indissociable Elimination rnale, clairance 120ml/min

Diapositive 29
SUGAMMADEX (BRIDION)
SPECIFIQUE DU ROCURONIUM?

2 rponses au TOF

Suy K et al.Anesthesiology 2007;106:283-8

Plus forte affinit pour le rocuronium mais fixe galement avec une forte affinit le vecuronium voire un moindre degr le pancuronium (reste discut)

Diapositive 30

SUGAMMADEX (BRIDION)
SPECIFIQUE DES CURARES AMINOSTEROIDIENS?

T1/T0 =10%

Sugammadex 1mg/kg

Diapositive 31

SUGAMMADEX PLUS EFFICACE QUE LA NEOSTIGMINE?

Diapositive 32

INFLUENCE DE LAGENT DENTRETIEN?

Vanacker BF et al

2 rponses au TOF

Diapositive 33

LE SUGAMMADEX PEUT-IL REVERSER UN BLOC PROFOND?

Rocuronium 0,6mg/kg Placebo 3min aprs injection 19 volontaires sains

Rocuronium 0,6 mg/kg Sugammadex 8mg/kg 3min aprs injection 10 volontaires sains

CE QUE NE PEUT PAS FAIRE LA NEOSTIGMINE

Diapositive 34

GOODBYE SUCCINYLCHOLINE?

Dcurarisation complte en moins de 2 minutes

4min 47 s

9min 23 s

Diapositive 35

EFFETS SECONDAIRES DU SUGAMMADEX


Evalus sur plus de 2000 sujets Rares cas de NVPO et dpisodes hypotensifs au rveil (non spcifique) Dysguesie et got mtallique rapports chez le volontaire sain aprs administration de forte dose de sugammadex (>32 mg/kg) 1 seul cas confirm de raction allergique (rash cutane) Curarisation rsiduelle en cas dutilisation faible dose (<2mg/kg)

Scurit totale ?

A suivre.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES?
Faible affinit pour les molcules strodiennes endognes ou exognes Contraceptif progestatif: quivalent loubli dune dose quotidienne de contraceptif

Diapositive 36

SUGAMMADEX EN PRATIQUE
SITUATION DURGENCES (rocuronium): RESCUE INHIBITION
cannot intubate-cannot ventilate sugammadex 16mg/kg Squence dinduction rapide: rocuronium 1,2 mg/kg, si chec

BLOC MODERE (rocuronium/vcuronium)


Sugammadex 2mg/kg

BLOC PROFOND (rocuronium/vcuronium)


Sugammadex 4mg/kg

QUE FAIRE SI UNE NOUVELLE INTERVENTION EST PREVUE ?


> 24h possibilit dutiliser un curare de la famille des aminosteroides <24 h utilisation dune autre famille de curare

Diapositive 37

BIENTT DANS NOS TIROIRS


- En FRANCE AMM (Juillet 2008): - Population pdiatrique: le sugammadex est recommand pour la dcurarisation en routine aprs un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium chez lenfant et ladolescent - Population adulte: Dcurarisation aprs bloc neuromusculaire induit par le rocuronium ou le vcuronium. - pas recommand chez le patient ayant une IR avec clairance < 30ml/min - Attention au cot!

Diapositive 38

LE SUGAMMADEX VA-TIL MODIFIER NOS PRATIQUES?..