Anamnese

1. Identificao
Nome ___________________________________________________________________________ Idade _____________ Sexo _____________ Estado Civil _______________________________ Cor/Etnia ___________________________ Escolaridade _______________________________

Profisso____________________________ Naturalidade ________________________________ Procedncia ___________________________ Endereo___________________________________ ________________________________________________________________________________

2. Queixa Principal e Durao Anote a queixa principal e a durao da mesma, de forma objetiva, se possvel com as palavras do paciente. 3. Histria da Molstia Atual (HMA)

1.

Relatar as queixas do sintoma guia que relacionado queixa principal vide Semiologia do Bates. No deve contar todos os sintomas que o paciente apresenta em todos os sistemas. Com a finalidade de relatar os diversos sistemas existe o Interrogatrio Sistemtico.

2. 3. 4.
5.

Deixar o paciente relatar com as prprias palavras e expresses os sintomas de que se queixa. O mdico posteriormente deve organizar os dados. Uso do SIC - as expresses que contenham um significado importante sero colocadas entre aspas ou seguidas do termo latino colocado entre parntesis SIC. Caracteres dos sintomas: inicio, evoluo, intensidade, fatores desencadeantes, de melhora ou piora, outros sintomas associados. Referir tratamentos j executados relacionados com a doena atual.

4. Interrogatrio Sistemtico (IS)

(Obs.: alguns autores consideram correto o IS aps o AM ou apenas aps HS)

a. Geral: perda ou ganho de peso, sensaes de mal estar, adinamia, febre, sudorese. b. Pele e Fneros: palidez, prurido, dor, aparecimento de leses, alteraes nos cabelos ou unhas c. Segmento Ceflico:

1. Cabea: cefalia, tumoraes

2. Olhos: acuidade visual, fotofobia, diplopia, hemianopsia, dor, vermelhido,

lacrimejamento

3. Ouvidos: otalgia, otorragia, zumbido, hipoacusia, secrees. 4. Nariz: olfato, rinorria anterior e posterior, obstruo nasal, espirros, epistaxes. 5. Boca e Garganta: condies de mastigao, sialorria, halitose, gengivorragia, dor na
garganta, odinofagia, rouquido, pigarro.

6. Pescoo: tumoraes, adenomegalias, dor.

d. Aparelho Respiratrio (AR): dor torcica, dispnia, sibilos, tosse, caractersticas da expectorao, hemoptise, vmica. e. Aparelho Cardiovascular (ACV): dor precordial, palpitao, sncope, dispnia, edema f. Aparelho Gastrintestinal (AGI): polifagia, anorexia, disfagia, odinofagia, dor abdominal, pirose,regurgitao, soluo, eructao, flatulncia excessiva, nuseas, vmito, distenso, ritmo intestinal habitual (caractersticas das fezes: aspecto, consistncia, volume, presena de restos alimentares), diarria, obstipao, dor ou prurido anal, hematmese, melena, enterorragia, ictercia, ascite. g. Aparelho Urinrio: dor, hematria, poliria, oligria, piria, disria, polaciria, enurese noturna, incontinncia urinria, dor e ardor, secreo uretral, urgncia miccional, reduo do calibre e fora do jato urinrio. h. Aparelho Genital: menorragia, hipermenorria, amenorria, dismenorria, metrorragia, tenso pr-menstrual, corrimento, prurido, dispareunia, frigidez e vaginismo, impotncia, priapismo, infertilidade, distrbios da ejaculao, aumento de volume da bolsa testicular, fimose, leses ulceradas, epispdia, hipospdia. i. Endcrino (este item geralmente no utilizado na prtica): intolerncia ao frio ou calor, poliria, polidipsia. j. Hematolgico (este item geralmente no utilizado na prtica): sangramentos. l. Sistema Osteoarticular, Muscular e Vascular Perifrico: artralgia, aumento de volume articular, limitao de movimentos, atrofias, edema, dor nos membros, palidez, cianose, alteraes de temperatura, cimbras, claudicao intermitente, varizes. m. Sistema Nervoso: tonturas, vertigens, lipotmia, sncope, cefalia, hiperestesia, parestesia, confuso mental, agitao psicomotora, sonolncia, torpor, coma, tremores, mioclonias, coria, atetose, espasmos, convulses. 5. Antecedentes Mdicos (AM) a. Antecedentes Fisiolgicos - Parto, crescimento e desenvolvimento.

b. Imunizaes c. Histria Ginecolgica e Obsttrica: - Menarca, ciclo menstrual e seus distrbios, tenso pr-menstrual, menopausa, mtodos contraceptivos e terapia de reposio hormonal. - Nmero de gestaes, paridade, abortamento e partos prematuros, natimortos, outras intercorrncias em gestaes anteriores e do puerprio. d. Antecedentes Patolgicos - Doenas prvias, alergias, tratamentos, internaes, cirurgias, transfuses. - Medicaes que faz uso. 6. Hbitos de Vida (HV) - Tabagismo: tempo, tipo, quantidade - Etilismo: tempo, tipo, quantidade - Txico e entorpecentes: tempo, tipo, quantidade - Atividades fsicas: tempo, tipo, quantidade - Condies e Hbitos de Nutrio - Epidemiologia para Chagas e Esquistossomose - Hbitos de Higiene e Moradia - Hbitos sexuais: exposio ao HIV, nmero de parceiros(as) e outras prticas. 7. Antecedentes Familiares (AF) - Hipertenso arterial, doenas cardiovasculares (IAM, AVC, dislipidemia), obesidade, diabetes mellitus, doenas heredo-constitucionais psquicas, neoplasias e doenas genticas. 8. Antecedentes Psicossociais (APS) - Condies psicolgicas da infncia e adolescncia - Ambiente psicossocial do passado recente e atual (famlia, trabalho) - Condies scio econmicas - Eventos marcantes da vida: casamento, separao, mortes/nascimentos, doenas, mudanas. - Relao pessoal com a doena e crenas.