Ministerio de Salud

Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue

San Salvador, marzo del 2010

PRESENTACION 1

El Ministerio de Salud, en coordinacin con todas las instituciones que conformamos la Comisin Intersectorial de Salud (CISALUD), con la cooperacin de Organizacin Panamericana de la Salud y apoyados en un grupo interdisciplinario de profesionales salvadoreos de la medicina, presentamos a todo el personal del sector salud del pas Lineamientos Actualizacin para el manejo de casos de dengue. El Ministerio de Salud define esta lnea de actuacin para que juntos, todo el personal de salud, de los diferentes niveles de atencin, tengamos los insumos y herramientas necesarias que nos gue de una forma sistemtica, ordenada y sencilla de abordar a uno de nuestros pacientes a los que se le sospeche o adolezca la enfermedad del dengue. Dems est decir que agradecemos a todas las personas e instituciones que participaron en la elaboracin de estos lineamientos que con seguridad ayudara al abordaje integral del paciente con dengue.

Mara Isabel Rodrguez Ministra de salud

Introduccin El dengue es una enfermedad grave de impacto epidemiolgico, social y econmico y constituye un problema creciente para la salud pblica mundial y en particular para El Salvador. Es una enfermedad endmica en la mayora de los pases de Amrica, mantenindose durante los ltimos 20 aos con brotes cclicos de dengue cada 2 a 5 aos.

El dengue en El Salvador, se ha presentado con una alta incidencia cada ao con expresiones clnicas diferentes: sntomas leves y graves de la enfermedad, consecuencia de la alterna presencia de los diferentes serotipos virales y el alto nivel de infestacin del vector, apuntan a la necesidad de intensificar las actividades de prevencin y control. Lo anterior hace que este problema sea cada vez ms importante para la Salud Pblica, no slo por el nmero de casos, sino tambin por el nmero de defunciones que provoca.

Es imperativo mantener una capacitacin continua de los recursos de salud en todos los niveles de atencin, para realizar un abordaje integral para la prevencin y control el dengue.

Objetivo Proporcionar un protocolo unificado al Sistema Nacional de Salud, que permita un abordaje adecuado a los pacientes, cumpliendo con lineamientos de Vigilancia Epidemiolgica que asegure la deteccin y notificacin oportuna de casos para la ejecucin de medidas preventivas Manejo de casos de dengue El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. Posee un espectro clnico amplio que incluye las expresiones graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: fase febril, fase crtica y fase de recuperacin. Dengue curso de la enfermedad

Figura 1: Dengue curso de la enfermedad

DIAS DE ENFERMEDAD TEMPERATURA
40

EVENTOS CLINICOS POTENCIALES CAMBIOS DE LABORATORIO SEROLOGIA Y VIROLOGIA

Deshidratacin

Shock
Hemorragias

Reabsorcin de

lquidos

Falla de rganos
Plaquetas

Hematocrito

Virem ia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril

Fase critica Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Tabla 1. Signos y sntomas ms frecuentes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fiebre Anorexia y nauseas Exantema (rash) Malestar y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias) Prueba de torniquete (+) o sangrado espontaneo. Leucopenia < de 5,000 mm3 Cualquier signo de alarma (Tabla 2)

Fase febril La fase febril aguda dura generalmente 7 das. Las complicaciones clnicas ms importantes pueden estar dadas por fiebre y deshidratacin. Monitoree los signos de alarma, porque marcan el inicio de la progresin a la fase crtica (vea Tabla 2). Fase crtica La defervescencia ocurre entre el 3 y 7 da de la enfermedad, cuando la temperatura baja de 38C a 37.5C y permanece en esos niveles o menos. Alrededor del momento de la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar. Los que mejoran despus de la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma. Aquellos que se deterioran y presentan signos de alarma tienen dengue con signos de alarma. Los signos de alarma son resultado de un aumento en la permeabilidad capilar al plasma. Esto marca el inicio de la fase crtica. Algunos de estos pacientes pueden deteriorarse y progresar a dengue grave con fuga importante de plasma que conduce a un estado de choque (Choque por dengue) con 4

o sin distress respiratorio, sangrado severo y/o dao a rgano(s). El perodo de fuga plasmtica significativa dura generalmente 24 a 48 horas.

Tabla 2. Signos de alarma Dolor espontneo intenso y mantenido o a la palpacin de abdomen Vmitos persistentes (vmitos que deshidratan) Acumulacin de lquidos, clnicamente demostrable Sangrado de mucosas Letrgia/ irritabilidad Astenia Agrandamiento del hgado mayor de 2 cm Laboratorio: aumento del hematocrito, asociado a disminucin rpida del conteo de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas Fase de recuperacin La reabsorcin gradual de lquido del compartimiento extravascular ocurre dentro de las 48-72 horas siguientes. El estado general de los pacientes mejora, el estado hemodinmico se estabiliza y se presenta diuresis normal o aumentada. Algunos pacientes pueden tener una erupcin clsica de islas blancas en mar rojo el hematocrito se estabiliza, o puede ser ms bajo debido al efecto de dilucin por el lquido reabsorbido. La cuenta de leucocitos comienza a mejorar despus de la defervescencia, pero la recuperacin del conteo de plaquetas, es tpicamente ms tarda. Los problemas clnicos durante las diversas fases del dengue se pueden resumir en la tabla 3. Tabla 3. Fase febril, Fase crtica y Fase de recuperacin de la enfermedad del dengue Fase febril: deshidratacin; fiebre que puede causar convulsiones febriles en nios lactantes y alteraciones neurolgicos Fase crtica: choque por la salida del plasma. hemorragia significativa y/o dao de rgano(s) Fase de recuperacin: hper volemia (solamente si la terapia con lquidos intravenosos ha sido excesiva y/o extendida innecesariamente en este perodo) Dengue grave: es definido por uno de los siguientes hallazgos descritos en la tabla 4 Tabla 1. 2. 3. 4. 4: Dengue grave Escape masivo de plasma con choque Acumulacin del lquido con Distress Respiratorio Sangrado significativo Dao grave de rgano(s)

Recomendaciones para el tratamiento Manejo del dengue paso a paso: Paso 1: evaluacin general 5

1.1 Historia Clnica Fecha del inicio de la enfermedad o de la fiebre Cantidad de ingesta por va oral Bsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2) Evacuaciones lquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letrgia, lipotimias. Mareos, convulsiones y vrtigo Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin) Otros datos relevantes de la historia clnica: Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Caminatas en reas boscosas y/o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico de leptospirosis, malaria, fiebre tifoidea) Contacto con ratones, perros Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considere sndrome de seroconversin por VIH) 1.2 Examen fsico Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow (ver anexo) Evaluar el estado de hidratacin Evaluar el estado hemodinmico ( Ver Tabla A) Evaluar la presencia de efusiones pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia > de 2 cm. Buscar la presencia de exantema (rash), petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas. o Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos, negros y durante el choque. 1.3 Laboratorio Hemograma completo en la primera visita: hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucocitos. Pruebas diagnsticas de dengue: virales NS1 PCR en los primeros 5 da, de anticuerpos IgM o IgG a partir del 6 da. Los resultados de pruebas de diagnstico especfico indispensables para el manejo clnico de los pacientes. de laboratorio no son

Paso 2: Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad Determinar: Es dengue? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Hay signos de alarma? Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? El paciente requiere hospitalizacin? Est en choque? Paso 3: Manejo 6

1.1 Llenado de formulario de notificacin de dengue 1.2 Registro de caso en expediente y plan indicado 1.3 Registro de caso en censo de consulta 1.4 Notificacin 1.5 Tomar IgM a partir del 6 da. 1.6 Decisiones de manejo clnico: dependiendo de las manifestaciones clnicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: Manejo en el hogar (Grupo A) Referir para manejo en un hospital (Grupo B) Requerir tratamiento de urgencia y referencia de emergencia (Grupo C) GRUPO A Pacientes que pueden ser manejados en el hogar stos son pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado normalmente (2-3cc/kg/h) por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y no es el da de la defervescencia de la fiebre. No tienen condicin coexistente, ni riesgo social; los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar progresin de la enfermedad, disminucin de leucocitos, aumento del hematocrito concomitantemente con disminucin de las plaquetas, defervescencia y bsqueda de signos clnicos de alarma, hasta que estn fuera de peligro. Si se practica la prueba de hemograma, los que tengan el hematocrito estable y un conteo de plaquetas 100,000 mm3 se pueden enviar a casa, aconsejndoles que regresen urgentemente a un hospital si uno de los signos de alarma se presenta. Plan de accin: proveer una ficha o copia para detallar los cuidados en el hogar y hallazgos en los controles Ficha para cuidados en el hogar del pacientes con dengue y hallazgos en los controles mdicos Qu debe de hacer? 1. Reposo absoluto en cama 2. Lquidos o Adultos: lquidos orales abundantes (6 vasos) o ms al da, para un adulto promedio) o Nios: lquidos orales abundantes leche, jugos de frutas naturales (precaucin en diabticos), suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Calculo Holliday & Segar mas 5%. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectroltico. o Escribir la cantidad prescrita: __________________ en vasos onzas litros 3. Paracetamol: o Adultos: 500mg vo C/6h, dosis mxima diaria 4 gramos. o Nios: 10 mg/kg/dosis c/6h, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o # tabletas: ________ Baos con esponja y agua tibia Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue Qu debe evitarse? Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin. Ej.: analgsicosantiinflamatorios no esteroideos (AINES), acido acetil saliclico (aspirina), dipirona, diclofenac, naproxeno, etc. (Intravenosa, intramuscular o supositorios) o esteroides. Si usted est tomando alguno de estos medicamentos por otras causas consulte a 7

su mdico la conveniencia o no de continuar con el tratamiento Los antibiticos (si cree que son necesarios consultar con su mdico). Si aparece uno de los siguientes sntomas o signos consulte de inmediato: Sangrados: puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y/o encas, vmitos con sangre, heces coloreadas de negro, menstruacin abundante / sangrado vaginal. Vmitos, dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen, somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones, manos o pies plidos, fros o hmedos, dificultad para respirar Fecha y hora de cada consulta Que explorar cada da? Sangrado Vmitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Exantema Hematocrito Plaquetas HTC aumenta/plaqueta disminuye Leucocitos Diuresis/hora de ltima miccin Volumen de lquido ingerido Estado hemodinmico Temperatura Defervescencia Pulso calidad: 1= normal, 2 = dbil, 3 = ausente FC FR T/A Grupo B Pacientes que deben ser referidos para el manejo en un hospital. Iniciar el tratamiento en el lugar donde se hace el diagnostico. OBJETIVO: prevenir el CHOQUE En este grupo se incluyen pacientes con uno o ms de los siguientes signos o sntoma(s): 1. Signos de alarma 2. Presencia de condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo se complique, por ejemplo el embarazo, menor de 2 aos, mayores de 60 aos, obesidad, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc. 3. Riesgo social: por ejemplo vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema. 8

1er

3er

Plan de accin: B.1 Dengue con signo (s) de alarma: Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Administre nicamente soluciones isotnicas tales como Ringer lactato, solucin salina al 0.9%, solucin Hartman. El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratacin ABC y monitoreo de signos vitales Administrar Lactato de Ringer o SSN 0,9%: iniciar a 10 ml/kg en 1 hora Vigilancia estricta de los signos vitales. Particularmente la tensin arterial Reevaluar cada hora si persiste (n) el o los signos de alarma y la diuresis es < 1cc/kg/h. repetir la carga 1 o 2 veces ms. o Reevaluar si hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 h. o Reevaluar continua la mejora clnica, la diuresis 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 35 ml/kg/h, por 2-4 h. o Reevaluar contina la mejora clnica, la diuresis es 1ml/kg/hora. Reducir a 2-3 ml/kg/h, por 2-4 h o Reevaluar el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. o Si el hematocrito, es igual o hay una aumento mnimo continuar con 2-3 ml/kg/h por otras 2-4 horas o Si hay deterioro de signos vitales o incremento rpido del hematocrito. Maneje como Choque. Reevalu estado clnico, repita hematocrito y revise la velocidad de infusin de lquidos o Reduzca la velocidad de lquidos gradualmente cuando el volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase crtica. Esto est indicado por: o Diuresis adecuada o Disminucin del hematocrito por abajo del valor de base en un paciente estable o La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente aun en presencia de signos de alarma. o o o o o Valore de nuevo el estado clnico y repita el hematocrito. 4. Si hay estabilidad de los signos vitales en cualquier paso de la reevaluacin y la diuresis es < de 1cc/kg/hora o aumento leve del hematocrito, vuelva al paso anterior. Si hay deterioro de los signos vitales o un aumento importante del hematocrito tratar como dengue grave. 5. Si hay empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del hematocrito; considerar hemorragia grave y trate como sangrado severo (ver dengue grave). Monitoreo por el personal de salud (enfermeras/mdicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser vigilados hasta que el riesgo desaparezca (hasta 48 horas despus que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parmetros: 9

 Signos vitales y de perfusin perifrica cada hora hasta que el paciente est fuera de la fase crtica. (cada 1 a 4 horas) Diuresis cada hora (en las siguientes 4-6 horas) Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 12 - 24 horas) Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 24 horas) Otros: segn el rgano afectado (por ejemplo perfil renal, perfil heptico, perfil de la coagulacin, antes del reemplazo de lquidos y segn evolucin) B.2 Dengue sin signos de alarma Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o bebe poco y no esta deshidratado comenzar la terapia con lquidos intravenosos (segn la frmula de Holliday & Seagar +5%) SSN 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2% en la fase de mantenimiento, los pacientes pueden usualmente reinician la ingesta despus de algunas horas de la terapia intravenosa. Evaluar lo siguiente: Curva de la temperatura (detectar la defervescencia) Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas Diuresis - volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos

Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de urgencia y referencia de emergencia al estabilizarlo (dengue grave, ver Tabla 4) Plan de accin: Tomar hematocrito antes de iniciar la terapia de reemplazo. I. Tratamiento del choque o Iniciar el reemplazo con cristaloide IV a 20 ml/kg en 15-30 min. o Observar la evolucin del paciente si desaparecen LOS SIGNOS DE CHOQUE: Administre cristaloide a 10 ml/kg/h por 1 - 2 h, y repita el hematocrito. o Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye con respecto al primero, reduzca el volumen de remplazo de lquidos a razn de 5-7 ml/kg/hora durante 2-6 horas, si contina la mejora reduzca la velocidad del reemplazo de lquidos a razn de 3-5 ml/kg/ hora por 2-4 horas y luego reduzca la velocidad de los lquidos al volumen de mantenimiento 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas. o Si por el contrario despus del primer bolo el paciente continuo con signos de choque, repetir la dosis de volumen de cristaloide a razn de 20ml/kg/ en 15-30 min. Y tomar una muestra para un nuevo hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito continuar con el aporte de lquidos tal como se refiri anteriormente para pacientes con evolucin favorable. o Si luego de haber administrado 2 bolos de hidratacin intravenosa, el paciente continua inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre una tercera carga de cristaloide a 20ml/kg en 1 hora. Si con esta carga 10

el paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los volmenes de reemplazo intravenoso, tal como se ha referido anteriormente. o Si el paciente no mejora reevaluar la condicin hemodinmica (signos vitales) o Valorar condiciones mdicas coexistentes (cardiopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo). Lograr, en lo posible, la estabilizacin de la condicin de base. o Acidosis persistente, riesgo de hemorragia oculta. Trate esta. o Si el paciente continua con signos vitales inestables (choque persistente) y el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloide, valore la administracin de solucin coloide por ejemplo albumina al 5% 10-20 ml/kg en 30-60 minutos. o Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye, cambiar a solucin cristaloide a razn de 10ml/kg/hora durante 1-2 horas y continuar disminuyendo progresivamente de acuerdo a la evolucin del paciente. o Si no mejora continuar con coloide a razn de 10-20 ml/kg en una hora y reevaluar. o Valorar la funcin de bomba (miocardiopatas, miocarditis) y valorar el uso de aminas. o Otros bolos de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada carga o bolo ser valorada segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave que no responden al tratamiento usual con 3 cargas de cristaloide deben ser ingresados preferentemente en las UCI. o Tratamiento de hemorragia Iniciar 5-10 ml/kg de glbulos rojos empacados o 10-20 ml/kg de sangre fresca. Puede repetir hasta que hemoglobina sea mayor de 10 g% Monitoreo: Los pacientes con Choque por dengue deben ser monitoreados con frecuencia, hasta que estn fuera de la fase crtica. Llevar un balance hidroelectroltico detallado de toda entrada y salida. Nota Interpretacin del hematocrito: Los cambios en el hematocrito son una gua til para el tratamiento. Sin embargo, deben ser interpretados a la par del estado hemodinmico, la respuesta clnica a la terapia con lquidos y al equilibrio cido-base Por ejemplo: Un incremento del hematocrito o nivel persistentemente alto: Junto con signos vitales inestables (particularmente el estrechamiento de la presin de pulso) indica fuga plasmtica activa y la necesidad de otro bolo o ms reemplazo de lquidos. Con un estado hemodinmico estable y diuresis adecuada no requiere lquidos intravenosos adicionales. Continuar el monitoreo cercano y es probable que el hematocrito comience a caer en las prximas 24 horas cuando la fuga del plasma haya finalizado. 11

Una disminucin del hematocrito: Asociado con signos vitales inestables (particularmente el estrechamiento de la presin de pulso, taquicardia, acidosis metablica, pobre diuresis) indica hemorragia mayor y la necesidad de transfusin urgente de sangre. Junto con un estado hemodinmico estable y diuresis adecuada indica hemodilucin y/o reabsorcin de lquido extravasado; los lquidos intravenosos deben ser descontinuados inmediatamente para evitar el edema pulmonar. II. Tratamiento de complicaciones hemorrgicas Los sangrados de mucosas pueden ocurrir en cualquier fase del dengue, pero si el paciente sigue estable con la resucitacin y el reemplazo de lquidos, deben ser consideradas como hemorragias menores. Estas mejoran rpidamente durante la fase de recuperacin. En pacientes con trombocitopenia profunda, asegure el reposo estricto en cama para disminuir la posibilidad de trauma y riesgo de sangrado. No dar inyecciones intramusculares para evitar formacin de hematoma. Nota: Las transfusiones profilcticas de plaquetas para la trombocitopenia severa en pacientes hemodinmicamente estables no son necesarias. Si ocurre sangrado importante ser generalmente del aparato gastrointestinal y/o por la vagina en mujeres adultas. Los sangrados internos pueden no llegar a ser evidentes por muchas horas, hasta que el paciente tenga su primera deposicin negruzca. Quines estn a riesgo de los sangrados mayores? 1. Pacientes con choque prolongado/refractario 2. Pacientes con hipotensin, choque y falla renal o del hgado y/o acidosis metablica severa y persistente 3. Pacientes que reciben tratamiento con AINES 4. Pacientes con ulcera pptica preexistente 5. Pacientes en terapia anticoagulante 6. Pacientes con cualquier forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular Nota: los pacientes con condiciones hemolticas tienen riesgo de hemlisis aguda con hemoglobinuria y podra requerir transfusiones de sangre. Cmo reconocer los sangrados graves? Sangrado grave/ persistente en presencia de un estado hemodinmico inestable, sin importar el nivel del hematocrito Una disminucin importante del hematocrito despus de la resucitacin con lquidos, aunada a un estado hemodinmico inestable. Choque refractario que no responde despus de la reanimacin consecutiva con 40-60 ml/kg de lquidos IV. Choque hipotensivo con el hematocrito bajo/normal antes de la reanimacin con lquidos. Acidosis persistente o empeorando con o sin alteracin de la presin sistlica, especialmente en pacientes con dolor abdominal o de trax intenso y distensin del abdomen. Plan de accin 12

1. Administrar 5-10ml/kg de glbulos rojos empacados o 10-20 ml/kg de sangre completa fresca a una velocidad apropiada y observar la respuesta clnica. Una buena respuesta clnica incluye mejorar estado hemodinmico y equilibrio cido-base. Considere repetir la transfusin de sangre si hay prdida adicional o no hay un apropiado incremento del hematocrito despus de la transfusin(10mg/dl) Es poca la evidencia para apoyar la prctica de administrar plaquetas y/o plasma fresco congelado para evitar las hemorragias severas. Pero estn siendo practicados cuando hay sangrado masivo que no responde al manejo con sangre fresca/ glbulos rojos empacados. Sin embargo, esto puede exacerbar la sobrecarga de lquidos. Tcnica de prueba de torniquete: Se realiza inflando la manga de un tensimetro de presin sangunea hasta un punto medio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan ms de 3 petequias por cm (ms de 20 petequias por pulgada cuadrada). La prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la fase de choque profundo. Suele tornarse positiva, a veces muy positiva, si se realiza despus de la recuperacin del choque. Manejo del dengue durante el embarazo Las pacientes embarazadas, pertenecen a un grupo de alto riesgo para complicaciones graves cuando presentan esta patologa, ya que aunque la gestacin no es una enfermedad sino una condicin fisiolgica, situaciones como la depresin inmunolgica secundaria al fenmeno de aloinjerto y las modificaciones hemodinmicas debidas a la fstula uteroplacentaria incrementan el riesgo que se presenten las complicaciones mortales de la enfermedad, por lo cual ante la historia clnica sugestiva o sospechosa de dengue, la vigilancia intrahospitalaria est indicada en todos los casos y los lineamientos generales son los siguientes: Ingreso Reposo absoluto Medidas de bioseguridad ( mosquitero) Vigilancia hemodinmica materna continua: monitoreo continuo de signos vitales y diuresis horaria 5. Evaluacin continua y deteccin precoz de signos de alarma 6. Tratamiento basado en las guas de manejo de dengue de la OMS 2009 7. Uso de antipirticos el nico permitido es el paracetamol 8. Transfusin de hemoderivados si es necesario ( Solo indicada si hay evidencia de sangrado activo o descenso del hematocrito que no responde adecuadamente a la hidratacin) 9. Induccin de la madurez pulmonar fetal en embarazos de 26 a 34 semanas, excepto casos graves con dexametasona 6 mg IV cada 12 horas en numero de 4 dosis 10. USG Obsttrica bidimensional y si es posible estudio Doppler feto placentario para evaluacin hemodinmica fetal (si no se dispone referir) 11. NST (test no estresante fetal) si edad gestacional es mayor de 32 semanas 12. La presencia de signos de alarma, hemorragia obsttrica y/o pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar referencia inmediata al tercer nivel de atencin 13. Confirmacin del diagnstico mediante pruebas de laboratorio: pruebas de NS1 en los primeros cinco das de fiebre IgM para dengue a partir del quinto da
1. 2. 3. 4.

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cumplido de inicio de la fiebre Dengue asociado a sndromes de preeclampsia y HELLP. Consideraciones especiales La confluencia tripartita en el pas de alta tasa de natalidad, incidencia de preeclampsia al doble que la poblacin general (13%) y un vector eficiente; hacen tan probable estas asociaciones, que resulta importante analizar el comportamiento clnico del dengue en un embarazo complicado simultneamente con uno de estos sndromes La evolucin rpida y abrupta a eclampsia mientras se discuten otros diagnsticos diferenciales es una manifestacin desafortunadamente usual, si bien unos pocos casos no dan elementos de juicio suficiente, ni la mejor evidencia que permita sacar conclusiones definitivas; su anlisis epidemiolgico y clnico deja importantes interrogantes e inferencias por resolver. En estos casos, pueden considerarse indicios sugestivos de mal curso de los trastornos hipertensivos del embarazo cuando existe asociacin con dengue severo o con manifestaciones hemorrgicas en mucosas, lo cual es probablemente explicado por un efecto sumatorio del dao endotelial y aumento de la permeabilidad capilar en las tres entidades, que resultan en hemoconcentracin, hipovolemia, coagulacin intravascular diseminada y alteraciones de otros rganos de la economa comparables a falla de uno o ms rganos en las tres entidades. No obstante estos cambios, y la conocida respuesta inmunolgica con liberacin de citoquinas, mediadores qumicos de clulas T, monocitos infectados y linfocitos T citotxicos activados, la infeccin directa del virus dengue produce edema de las clulas endoteliales con dao de la membrana basal y una reaccin inflamatoria en el endotelio vascular. Por todo lo anterior, el dengue complicado con manifestaciones hemorrgicas es una entidad de presentacin clnica compleja, con complicaciones mortales, difcil diagnstico diferencial con otras enfermedades propias del embarazo como: hgado graso, Sndrome Hellp, preeclampsia severa, y an el mismo dengue clsico, lo que podra resultar en intervenciones tardas en pacientes con cuadros graves. Ayuda la historia clnica precisa, evolucin de la paciente, evaluacin del bienestar fetal y algunas particularidades de los exmenes de laboratorio de cada una de las patologas ya mencionadas. La anemia hemoltica que se presenta en los sndromes de preeclampsia y HELLP se ve enmascarada por hemoconcentracin cuando existe un cuadro subyacente de dengue, lo que explica el severo compromiso hemodinmico durante el parto o la cesrea, aun con prdidas sanguneas estimadas como normales. En cuanto al episodio convulsivo, si se acepta que el 30% de los casos de eclampsia son imprevisibles y el 10% aparecen sin signos y sntomas de preeclampsia previos, la clnica puede ser muy sugestiva de eclampsia aunque podra considerarse la posibilidad de compromiso neurolgico viral como causa de las convulsiones, puesto que en la epidemia cubana se observ edema cerebral, hemorragias subaracnoideas focales y encefalitis espordica como causante de convulsiones.

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Tabla 5. Criterios de alta: todas las condiciones siguientes deben estar presentes: Ausencia de fiebre por 48 horas Mejora del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio) Aumento del recuento de plaquetas Hematocrito estable sin lquidos intravenosos Tabla A. Estado hemodinmico- Cambio hemodinmico continuo Parmetros Nivel de conciencia Llenado capilar Extremidades Volumen del pulso perifrico Ritmo cardaco Hemodinmica estable Claro y lcido Enrgico (<2 segundos) Calientes y rosadas Pulso fuerte Ritmo cardaco normal para la edad Choque Choque con compensado hipotensin Claro y lcido (el Cambio del choque puede no estado mental ser detectado si no agitado, se toca al paciente) combativo Muy prolongado Prolongado (> 2 segundos), (>2 segundos) piel pegajosa Fras Pulso dbil Fras y hmedas Pulso dbil o ausente

Taquicardia severa con Taquicardia bradicardia en choque tardo Estrechamiento Presin sistlica de la presin de Presin arterial normal pero pulso (20 normal para la presin diastlica mmHg) Presin edad, elevada Hipotensin arterial Presin de pulso Estrechamiento de (vase la normal para la la presin de pulso definicin abajo) edad Hipotensin Presin arterial postural no medible Acidosis metablica Normal para la F. respiratoria Taquipnea hipernea o edad respiracin de Kussmaul Definicin de hipotensin en nios mayores de 10 aos y adultos: Presin arterial sistlica 90 mmHg. Presin arterial media 70 mmHg. Presin de pulso 20mmHg Disminucin de la presin arterial sistlica >40 mmHg en sujetos hipertensos. 15

 Disminucin de 2 desviaciones estndar para la edad en ausencia de otras causas de hipotensin. Definicin de hipotensin en nios hasta 10 aos de la edad Presiones arteriales sistlica menor al 5 percentil para la edad define hipotensin y se obtiene por la frmula: 70 + (edad en aos x 2) mmHg. Presin de pulso 20mmHg Tabla B. Clculo de lquidos de mantenimiento El volumen de lquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la frmula siguiente * (equivalente al frmula de Halliday & Segar): 4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. * Para los pacientes (gordos-obesos) calcule el mantenimiento normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (IBW) (ver tabla o formula) El peso ideal para los adultos gordos/obesos se puede estimar en base a la frmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros ) (Gilbert DN, y col. 2007) Frecuencia Respiratoria Edad Lactante <1 ao 1 a 4 aos Preescolar (5 a 6 aos) Escolar (7 a 14aos) Adolescente y adulto Frecuencia Cardiaca Frecuencia en vigilia (percentil 5 y 95) 85-205 100-190 60-140 60-100 Medio (percentil 50) 140 130 80 75 Frecuencia durante el sueo (percentil 5 y 95) 80-160 75-160 60-90 50-90 Frecuencia respiratoria (Percentil 5 y 95) 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16

Edad 0 hasta 3 meses 3 meses a < 2 aos 2 a < 10 aos >10 aos y adulto

Formulas para averiguar el peso y la talla aproximada de lactantes y nios normales Peso para nios normales 16

Al nacer: 3kg. 3 meses a 12 meses: edad (meses) + 9 2 1 ao a 6 aos: edad en aos x 2 + 8 7 aos a 12 aos: edad en aos x 7 5 2. Frmula para talla aproximada de nios Al nacer: 50 cm. Al ao: 75 cm. 2 aos a 12 aos: edad en aos x 6 + 77.

Valores promedio de hematocrito y hemoglobina para diferentes grupos de edad* Edad Rn 1 mes 2 meses 3 < 6 meses 6 meses < 2aos 2 a < 6 aos 6 a < 12 aos 12 a 18 aos Hemoglobina 14.5 10.7 9.4 10.5 11.5 11.5 11.5 F: 12 M: 13 Hematocrito 42 33 28 31 33 34 35 37 38

*Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de El Salvador

Tabla C. Rgimen de lquidos de mantenimiento por hora para los pacientes gordos u obesos Peso Lquido normal de corporal Rgimen de Rgimen mantenimiento ideal lquidos lquido basado (ml/h) basado en estimado, basado en 2-3 en 1.5 -2 el frmula de IBW ml/kg /h (ml/h) ml/kg/h (ml/h) Halliday-Segar (kilogramos) 5 10 10-15 10 20 20-30 15 30 30-45 20 60 40-60 25 65 50-75 30 70 60-90 35 75 70-105 40 80 80-120 50 90 100-150 60 100 90-120 17

70 110 105-140 80 120 120-150 Notas: Para los adultos con Peso Ideal > 50 kilogramos, 1.5-2 ml/kg/h, para el clculo rpido del rgimen de lquido del mantenimiento. Para los adultos con IBW < 50 kilogramos, 2-3 ml/kg/h, para el clculo rpido del rgimen de lquido de mantenimiento. Tabla D. Peso corporal ideal estimado para los adultos gordos u obesos Altura Peso estimado, IBW Peso estimado (kilogramo) (centme (kilogramo) para los para las mujeres adultas tro) varones adultos 150 50 45.5 160 57 52 170 66 61.5 180 75 70 Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en nios y adultos
Apertura de ojos Espontanea Al or la voz Solo responde al dolor No responde Respuesta motora 5 Obedece rdenes 4 Localizada al estimulo 3 doloroso Retirada ante el dolor 2 Flexin en respuesta 1 al dolor Extensin en respuesta al dolor No responde 15: deterioro leve. 9 a 12 deterioro moderado. 3 Respuesta verbal Orientada, apropiada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No responde

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Interpretacin: 13 a deterioro grave

a8

Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en lactantes Apertura de Respuesta verbal Respuesta motora ojos
Espontanea Al or la voz Solo responde al dolor No responde 4 Arrullos y 3 balbuceos Irritable (llanto 2 inconsolable) 1 Llora en respuesta al dolor Gime en respuesta al dolor No responde 5 Se mueve 4 espontneamente y a propsito 3 Se retira en respuesta al 2 contacto 1 Se retira en respuesta al dolor Postura de flexin anormal ante el dolor Postura de extensin anormal ante el dolor No responde

6 5 4 3 2 1

Interpretacin: 13 a 15: deterioro leve. 9 a 12: moderado. 3 a 8 deterioro grave

18

. Gua para el llenado de la ficha clnica Revisin de la historia clnica, desde el primer contacto con el paciente hasta el momento del alta Los pacientes que cumplen con el criterio de definicin de caso de dengue se deben de informar a epidemiologa dentro de las siguientes 24 horas. La ficha clnica ser completada durante y hasta el momento del alta del paciente. Durante las revisiones diarias del paciente, se podrn completar la ficha con los parmetros que sean positivos, junto con la fecha en la que dieron positivo. Por ejemplo, si el da de admisin el paciente presenta sntomas como fiebre, exantema y vmitos, estos parmetros pueden marcarse como positivos junto con la fecha correspondiente en que estos sntomas se han observado por primera vez; sin embargo, si el paciente no presenta dolor abdominal al ser admitido, todava no se debe negar el sntoma, sino que hay que seguir monitoreando los signos y sntomas en los das que siguen. Si uno de los signos y sntomas negativos se convierte en positivo posteriormente, se debe incorporar en la nota de evolucin, con la fecha correspondiente. Si los signos y sntomas permanecen negativos en el transcurso de la enfermedad, entonces se marcar NO en el momento de dar el alta. Definiciones Agrandamiento del hgado (hepatomegalia) Hgado que mide ms de 2cm. por debajo del margen costal Choque clnico: estado clnico de reduccin de la perfusin final a los rganos como la piel, que se define como presencia de pulso dbil y/o acortamiento de la presin de pulso, y/o hipotensin y uno de los siguientes: o piel fra-hmeda o llenado capilar mayor de 3 segundos o cianosis perifrica o piel moteada 19

o Se inici el esquema de reanimacin con lquidos intravenosos, al mismo tiempo que los signos de alarma se identificaron.. Defervescencia: descenso de temperatura, cambio en temperatura corporal <380C si la medicin es oral, Convulsin: contraccin repentina, violenta e involuntaria de los msculos del cuerpo, acompaada a menudo por la prdida del conocimiento Alteracin de la conciencia: prdida temporal del estado de alerta mxima con recuperacin espontanea Dificultad respiratoria (distress respiratorio): definido como aleteo nasal, taquipnea o tirajes. Malestar/dolor de trax: sensacin desagradable causada por un estimulo de carcter nocivo, produciendo una enorme ansiedad en quien lo padece. Derrame pleural: acumulacin de lquidos en el espacio pleural Distensin abdominal: cuando el abdomen en decbito supino sobrepasa el trax Sonidos anormales a kla auscultacin: ej. Sibilancias o estertores Dolor abdominal intenso y persistente: lo bastante intenso como para ser la principal o una de las principales quejas del paciente y que lo hace infeliz. Erupcin generalizada del cuerpo: exantema macular, no-petequial Fiebre: temperatura corporal 380C oral o rectal y de 37.2 si es axilar. Piel roja (o rubor facial): enrojecimiento que desaparece al presionar Sangrado significativo: sangrado que provoca inestabilidad hemodinmica que requiere reposicin de lquidos para el choque y/o transfusin de sangre. Casi nunca se transfunde a los pacientes y el sangrado puede ser significativo sin cumplir con estos criterios; ejemplo, si se requiere taponamiento nasal por epistaxis o el hematocrito cae de por decir 50% a 40% con melenas en un par de das pero no hay un compromiso hemodinmico agudo y no se transfunde, o si hay un hematoma masivo en el sitio de una inyeccin intramuscular. As que depende de si el sangrado preocupa al clnico lo cual es difcil de definir, cualquier sangrado preocupante, como hematemesis, melena, hemorragia cerebral o sangrados que amenazan la vida tambin se considerarn como sangrado significativo Petequia: mancha muy pequea (1-2 milmetros o menos) de color rojo o prpura que aparece en la piel y corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o a las capas mucosas. Letargo: estado en el que un individuo se encuentra indiferente, aptico o perezoso. Tambin a menudo combinado a somnolencia, que se define como la necesidad de dormir Somnolencia: necesidad de dormir. Inquietud: desosiego, aumento de irritabilidad y tensin Dao heptico: afeccin heptica grave (enzimas, estudios de la coagulacin etc...) Miocarditis: EKG compatible con miocarditis y/o signos ecocardiograficos de hipo contractilidad (bajo gasto cardaco Acumulacin de lquidos por clnica: cualquier acumulacin de lquidos en las serosas ya sea verificada por clnica o por imgenes (derrama pleural, pericardico, engrosamiento de la pared de la vescula biliar) Tendencia de plaquetas: cambio en el conteo de plaquetas cada sbita en 24h. Tendencia del hematocrito: cambio en hematocrito con aumento progresivo durante 24 h. 20

1) Nota: Si no se puede definir hematocrito de base para un determinado paciente, se debern utilizar valores de referencia en la poblacin (ver tabla de hematocrito) Vmitos persistentes: 3 vmitos en una hora o 4 vmitos en seis horas o vmitos que deshidratan. Rubor de la piel: enrojecimiento de la piel que desaparece con la presin Fiebre: temperatura de 38C Lquidos para reanimar: Suero fisiolgico (SSN), Ringer lactato, Harmanns solucin

Escala de Blantyere: Respuesta motora (M) 2= localiza el estimulo doloroso Respuesta verbal (V) 2= llora apropiadamente con el dolor o habla 1= gime o llanto anormal con el dolor Movimientos oculares (E) 1= mira y sigue con la mirada Total: (M+V+E)

1= retira la 0= no mira o no extremidad del sigue con la mirada estimulo doloroso 0= no responde o 0= no hay respuesta responde verbal al dolor inapropiadamente Interpretacin: todos los puntajes debajo de 5 son considerados anormales Vigilancia Epidemiolgica Los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud de los diferentes niveles de atencin deben realizar: deteccin, notificacin, recopilacin, anlisis, interpretacin, difusin e investigacin de casos sospechosos de dengue detectados en la consulta mdica o bsqueda activa en la comunidad en forma diaria Definicin de caso sospechoso de dengue: fiebre de 2 a 7 das de evolucin, ms 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas Exantema (rash) Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias) Prueba de torniquete positiva o petequias Leucopenia < de 5000 mm3 Cualquier signo de alarma Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma DENGUE CON CONDICIN ASOCIADA o DENGUE ASOCIADO A RIESGO SOCIAL/dengue clsico 21

Para efectos prcticos se considerar

Fiebre de 2 a 7 das de evolucin, ms 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas Exantema (rash) Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias) Prueba de torniquete positiva o petequias Leucopenia < de 5000 mm3

Condicin asociada: paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: condicin coexistente (embarazo, lactante, personas mayores, diabetes mellitus) Riesgo social: vivir solo, difcil acceso a los centros de atencin, pobreza extrema Caso sospechoso de dengue con signos de alarma/dengue hemorrgico Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y Presencia de uno o ms de los signos de alarma: 1. Dolor abdominal intenso y mantenido 2. Vmitos persistentes 3. Acumulacin de lquidos por clnica 4. Sangrado de mucosas 5. Letargia o inquietud o astenia 6. Aumento del hgado > de 2 cm. 7. Aumento del hematocrito, concomitantemente con disminucin del nmero de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas Sospecha de dengue grave/dengue hemorrgico Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y Uno o ms de los siguientes hallazgos: 1.Importante fuga de plasma con choque 2.Acumulacin de lquidos con distress respiratorio 3.Sangrado importante 4. Dao importante de rgano (s) Caso confirmado Toda persona que cumpla con la definicin de caso sospechoso mas prueba de IgM para dengue positiva o aislamiento del virus del dengue en suero o tejido o demostracin del antgeno del virus en suero Cmo reportar? En el censo diario de consulta debe registrarse como: a. Sospecha de dengue sin signos de alarma condicin asociada o riesgo social/sospecha de dengue clsico 22

b. Sospecha de hemorrgico

dengue

con

signos

de

alarma/sospecha

de

dengue

c. Sospecha de dengue grave/sospecha de dengue hemorrgico El estadstico o encargado de codificar lo reportara como 203.8? Notificacin Con el objeto de ejercer una adecuada vigilancia epidemiolgica del dengue en todo el pas, toda persona natural, jurdica, instituciones de salud pblica autnomas y privadas, deben proporcionar informacin de las personas, que por el cuadro clnico sean identificadas como caso sospechoso y/o confirmado de dengue al Ministerio de Salud, as como las muertes asociadas a esta enfermedad, para fines epidemiolgicos y de intervencin. La notificacin deber realizarse en las primeras 24 horas de haber detectado el caso; para remitir la informacin requerida se utilizar el formulario de Estudio de caso y se enviara de acuerdo a flujograma de notificacin; adems, se deben coordinar acciones de control con el establecimiento de salud del rea geogrfica correspondiente.

Figura 2. Flujograma de notificacin de casos sospechosos de dengue en cualquiera de sus manifestaciones Direccin de Vigilancia de la Salud
Regin de Salud Establecimiento de 3 nivel de atencin, Ministerio de Salud

Establecimiento de 1 nivel de atencin, Ministerio de Salud

Sistema Bsico de Salud

Establecimiento de 2 nivel de atencin, Ministerio de Salud

Establecimiento de Salud de instituciones pblicas, autnomas y privadas

Una vez se disponga del resultado de laboratorio se deber realizar la clasificacin final del caso como confirmado o descartado. Clasificacin Dengue sin signo de alarma dengue sin signos de alarma y condicin asociada dengue sin signos de alarma y riesgo social = Dengue clsico 23

Dengue con signos de alarma y dengue grave = dengue hemorrgico Procesamiento de muestras para dengue Las muestras debern hacerlas llegar al laboratorio central de referencia Dr. Max Bloch, para ser procesada. Los resultados se emitirn en forma impresa Vigilancia serolgica La vigilancia serolgica en los establecimientos de salud debe realizarse a travs de la toma de muestras para la deteccin de anticuerpos IgM con el mtodo de ELISA para dengue considerando las siguientes situaciones: En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todo paciente sospechoso sin signos de alarma entre el sexto y dcimo da de evolucin de la enfermedad. Si el paciente es sospechoso de dengue con signos de alarma se le tomara muestra para IgM e IgG al contacto, mas una segunda muestra entre el 10 y 14 das despus de haber tomado la primera muestra. A todo paciente catalogado como sospechoso de dengue grave se le tomara muestra para IgM, IgG y PCR si la condicin se presenta entre el primer y quinto da de la enfermedad. Y tomar una segunda muestra de IgM e IgG entre el 10 y 14 da despus de haber tomado la primera muestra. En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra para deteccin de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos de alarma y dengue grave.

Vigilancia Virolgica Con el fin de evaluar el serotipo de dengue circulante se ha establecido la vigilancia centinela en establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud. Estos sitios centinela semanalmente colectaran entre 3 a 5 muestras en pacientes sospechoso de dengue con menos de 4 das de proceso febril. Las muestras sern enviadas al Laboratorio de referencia Dr. Max Bloch En los casos de fallecidos por sospecha de dengue grave se les procesara PCR, para determinar el serotipo.

24

Dengue manejo de casos

Diagnstico sospechoso

Sintomatologa

Vive en/ ha viajado a reas endmicas de dengue ms Fiebre y dos de los siguientes:
Anorexia y nausea Exantema (Rash) Malestar general /dolor Prueba de torniquete positiva Leucopenia Cualquier signo de alarma

Dengue. Curso clnico

P I: 41 4 d a s D a s e e n fe r m e d a d d Te m p e r a tu ra

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D e s h id r a t a c i n

10

Dengue confirmado por laboratorio (importante cuando no Hay signos de fuga de plasma)

Signos de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos por clnica Sangrado de mucosas Letargia o inquietud Astenia Crecimiento del hgado > de 2cm Laboratorio: incremento del Htc. concomitantemente con rpida disminucin del conteo de plaquetas

E v e n tocsln ic o s p o te n c ia le s

Sho ck

H e m o r ra g ia

R e a b s o r c ien lq u id o s d

F a lla d e rg a n o s
C a m b io s e n e l la b o r a to r io

P la q u e t a s H e m a to c rit o
Ig M / Ig G

V ir e m ia S e ro lo gy v ir o lo g a a

C u rs o ln ic o c F a s e fe b r il d e la e n fe r m e d a d :

F a s e c ritic a

F a s e d e re c u p e ra c i n
1

A d a p te d fr o m W C L Yi p , 1 9 8 0 b y H u n g N T, L u m L C S , Tan L H

Negativo

Anexos
Positivo

Positivo

Clasificacin

Condicin asociada Riesgo Social

Negativo

Dengue sin signos de alarma

Grupo A
Puede manejarse en hogar
Criterios de grupo Paciente sin signos de alarma

Dengue con signos de alarma

Grupo B
Referir para cuidados hospitalarios

Dengue grave

Grupo C
Requiere tratamiento de urgencia
Criterios de Grupo Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: Importante fuga de plasma con choque Acumulacin de lquidos con distress respiratorio Sangrado severo Dao importante de rgano

y
o o Toleran adecuados volmenes de lquidos por va oral Ha orinado normal en la ltimas 6 horas

Manejo

Pruebas de Laboratorio Hemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos) o IgM a partir del 5 da Tratamiento o Reposo en cama o Uso de mosquitero o Adecuada ingesta de lquidos o Adultos: 6 vasos o mas por da o Nios: Holliday &Segar + 5% o Paracetamol: Adultos: 500 mg/dosis c/6h (DMD: 4g) Nios: 10 mg/kg/dosis c/6h o No aspirina ni AINES ni corticoides o No antibiticos o Contraindicada la va IM o Siempre debe de ser acompaado de un adulto entrenado en el manejo de dengue o Pacientes con Htc. estable pueden continuar manejo en el hogar. o

O Presencia de uno o ms signos de alarma : o Dolor abdominal intenso o sostenido o Vmitos persistentes Condiciones asociada ej.: embarazo, lactantes, o Acumulacin de lquidos por clnica personas mayores, Diabetes mellitus etc , o Sangrado de mucosas o Letrgia o inquietud Riesgo Social: vivir solo, difcil amleso al o Astenia hospital, pobreza extrema o Aumento de hgado >2cm o Laboratorio: aumento de Htc.y disminucin de plaquetas Pruebas de Laboratorio o Hemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos) o IgM para denguea partir del 5 da
Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos:

Criterios de grupo

o o o o

Pruebas de Pruebas de laboratorio laboratorio Hemograma completoantes de o Hemograma completo antes de hidratar al paciente. . o Otras pruebas de acuerdo al rgano afectado o IgM para denguea partir del 5 da

o o o o o o

Tratamiento Mantener va oral con suero oral Si no es tolerada, iniciar terapia IV con cristaloides: SSN 0.9% , o Lactato de Ringer a dosis de mantenimiento Uso de mosquitero Tratamiento sintomtico como en el grupo A Informacin como en el grupo A Manejo especfico de condicin asociada

o o o

Monitoreo Control diario para evaluar progresin de enfermedad: Disminucin de leucocitos Defervescencia Signos de alarma (hasta que este fuera de la fase crtica) Instruir a los pacientes y responsables a regresar urgentemente al hospital si uno o ms de los signos de alarma se presentan Dar por escrito los cuidados que el paciente debe tener en el hogar

o o o o o

Monitoreo Signos vitales: T, FR,FC,TA, calidad del pulso Balance hdrico estricto Diuresis Signos de alarma Hematocrito, plaquetas y leucocitos, cada 24 horas

Tratamiento El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratacin o ABC y monitoreo de signos vitales o Administrar SSN 0,9% o Lactato de Ringer o Hartman: iniciar a 10 ml/kg/ en 1 hora o Reevaluar persisten los signos de alarma y la diu resis es < 1ml/kg/h. repetir carga 1 o 2 veces ms. o Reevaluar hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es > de 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 h. o Reevaluar continua la mejora clnica y la diuresis > 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 h. o Reevaluar contina la mejora clnica y la diuresis es > 1ml/kg/hora. Reducir a 2-3 ml/kg/h, por 2-4 horas. Reevaluar el estado clnico del paciente y repita el Htc. o Si el hematocrito, es igual o hay una aumento mnimo continuar con 2-3 ml/kg/h por otras 2-4 horas o Si hay deterioro de signos vitales o incremento rpido del hematocrito. Maneje como Shock. Reevalu estado clnico, repita hematocrito y revise la velocidad de infusin de lquidos o Reduzca la velocidad de lquidos gradualmente cuando el volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase crtica. Esto est indicado por : o Diuresis adecuada (2-4 ml/kg/h) o Disminucin del Hematocrito por abajo del valor de base en un paciente estable Monitoreo o Signos vital y perfusin perifrica cada hora por (1-4 horas despus de finalizada la fase crtica) o Diuresis cada hora por (4-6 horas) o Hematocrito (Antes y despus de la reanimacin, luego cada 24 horas) o Glicemia o RX de trax o ecografa traco-abdominal (si est disponible o Otras: en funcin de dao de rgano (renal, heptica, coagulacin son indicadas ) antes de hidratar al paciente o

Tratamiento
o o o o o o o o o El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratacin ABC y monitoreo de signos vitales cada 15 minutos Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos Si la condicin del paciente mejora . Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2 -4 horas. Si continua la mejora clnica y de los hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusin de cris taloide Si los signos vitales continan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a l misma dosis y velocidad. Luego evale y tome un nuevo Htc: Si el Htc control permanece igual o a aumentado, c ambie la solucin a coloide a dosis usuales; administrar en 30 60 minutos Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad psible Si el paciente no mejora considere el uso de amina na

Tratamiento de hemorragia: o Glbulos rojos: 5 -10 ml/kg. O Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad apropiada y evaluar la respuesta clnica o Una buena respuesta se manifiesta por mejora del estado hemodinmico y el equilibrio acido -base

Criterios de alta : todos deben estar presentes: ausencia de fiebre por 48 h , mejora del estado clnico, incremento del conteo de plaquetas, no distres respiratorio, Htc estable sin lquidos IV . Diagnostico de alta debe ser el epidemiolg ico:
Dengue sin signo de alarma condicin asociada o riesgo social = Dengue clsico Dengue con signo de alarma dengue grave = Dengue hemorrgico

25

Nombre: _____________________________________. Registro _________________.

HOJA DE MONITOREO PACIENTE CON DENGUE HOSPITALIZADO Peso diario ________ kg. Peso ideal: _________ kg. Da de enfermedad ______________.

Fecha: _ ____ /_____ /______.

Qu monitorear o evaluar? Hora 07 08 09 10 11 12 13 Temperatura Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensin arterial Presin de pulso. Shock PP 20mmhg (normal 4010) Pulso calidad: A= vigoroso, B=dbil, C= ausente Glasgow <15 1. Cianosis. 2. Palidez. 3. Ambos 4. Piel marmrea Dolor espontaneo o a la palpacin del abdomen Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos, clnicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargia e irritabilidad Hgado > 2 cm Llenado capilar segundos Hipotermia perifrica (frialdad distal) Volumen de orina Diuresis ml/kg/hora* DSSA: GRUPO A. DCSA: GRUPO B. Dengue severo GRUPO C. Lquidos ml/kg/hora 1. Mdico. 2. Enfermera

14 15

16 17 18

19 20

21

22

23

24 01

02

03

04 05

06

*Diuresis cc/kg/h. = orina peso # de horas. Por Ej. Peso: 10 kg, diuresis de la 1. Hora 50 cc (50101=5cc/kg/h); no hay diuresis en la 2 hora, ni en la 3 hora y en la 4. Hora orina 50 cc. Diuresis de 2 h= (diuresis 1. hora (50) + diuresis de 2da. Hora :(0) Peso (10) # horas (2)= 2.5cc/Kg/h. Diuresis de la 3.hora (diuresis 1. hora (50) + diuresis de 2da. Hora :(0)+diuresis de 3a. Hora :(0) Peso (10) # horas (3)= 1.6cc/Kg/h. Diuresis de la 26

4.hora (diuresis 1. hora (50) + diuresis de 2da. Hora :(0)+diuresis de 3a. Hora (0)+ diuresis de 4a. Hora (50). = 100ml de orina en 4 horas Peso (10) # horas (4)= 2.5cc/Kg/h de diuresis

27