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XII Congreso y Asamblea Anual de la Federacin Noreste de la Conapeme III Congreso Nacional del Colegio de Profesores de Pediatra de Mxico III Curso Internacional de Ciruga Peditrica XVII Simposio de Investigacin "Dr. Don Joaqun Cravioto Muoz"
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Instituto Nacional de Pediatra Academia Mexicana de Pediatra Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F.
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Objetivos
Sealar el contexto epidemiolgico y clnico que determina el uso y prescripcin de los AINEs. Precisar la farmacologa clnica de los AINEs.Med. Interna
Med. Interna Describir la evidencia cientfica en el uso eficaz y Med. Internalos AINEs Med. Interna seguro de
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Elevada prescripcin mdica y consumo libre. Guerra de mercado. Sealamientos sobre seguridad y riesgo. Restriccin y prohibicin de uso. Riesgos reales. Med. Interna Oportunidad y perspectiva. Med. Interna Med. Interna
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Contexto clnico-epidemiolgico
Dolor
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Inflamacin
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1. 2.
Desaparicin de los sntomas: 72 hrs. despus de iniciar el tratamiento etiolgico. Med. Interna
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CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO-CLNICO
Otitis Media Aguda. Anualmente: 17 millones de casos. 82% de los nios manifiestan dolor.
Med. Interna Desaparicin de los sntomas: 48 hrs. despus de iniciar el tratamiento etiolgico. Del 4 al 7 da en el 88% de Med.que no lo reciben. los Interna
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1.
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Nyquist AC, Gonzlez R, Steiner JF, et al. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchiolitis. JAMA 1998. 279: 875-877. Marcy M, Takata G, Shekelle P, et al. Management of Acute Otitis Media. Evidence Report Technology Assessment Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F. N. 15 Rockville (MD), Agency for Healthcare Research and Quality; 2001.
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2.
CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO-CLNICO
Infecciones de vas respiratorias en Mxico 301 095 706 15 aos. www.salud.gob.mx Otitis media aguda: dolor leve a moderado en 40% dolor severo en 42% Med. Interna Faringitis: dolor de intensidad variable en 80% Med. Interna
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1. 2.
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Hayden GF, Schwartz RH. Characteristics of earache among children with acute otitis media. Am J Dis Child 1985, 139: 72123. Bertin L, Pons G d`Athis P, et al.Randomized double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen vs acetaminophen and Placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr 1991, 119: 811-814.
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Otros padecimientos
I. II.
III.
IV.
Frmacos de 1. eleccin en el tratamiento del dolor e inflamacin por artropatas crnicas de la infancia y Med. Interna Med.la adolescencia. Interna Med. Interna Med. Interna
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Las bases
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PROSTAGLANDINAS
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Relajantes del msculo liso vascular, derivado de endotelio Med. Interna antiagregantes plaquetarios antitrombticos
Instituto NacionalEndothelium-derived Hyperpolarizing Factor. N Engl J Med 2004 Bryan RM et al. de Pediatra, Mxico D. F.
Ca+
cido araquidnico
Fosfolipasa A2
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Ciclooxigenasa
Prostaglandinas
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Perea MA, Loredo AA.Tratamiento de la fiebre, la inflamacin y el dolor en nios. PAC PEDIATRA-3. Intersistemas, 2004.
FOSFOLPIDOS DE MEMBRANA
cido Araquidnico
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Fisiolgica?: Prostaglandinas inducidas Corazn, Rin. (Enfermedad) Med. Interna SNC. Med. Interna Ovario tero. Cartlago. Inflamacin Med. Interna Hueso. Dolor Intestino. Med. Fiebre Interna
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Laxer RM. Pharmacology and drug therapy. En: Cassidy JT and cols. Textbook of Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F. pediatric rheumatology. Elsevier Saunders ed. 5 2005
Respuesta inflamatoria
I. Fase transitoria aguda. Clulas endoteliales. Molculas de adhesin (Selectinas, Integrinas, Caderinas, Conexinas, ICAM, VCAM-1). II. Fase subaguda tarda. Infiltracin de clulas de inflamacin.
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Med. III. Fase proliferativa crnica. Interna Med. Interna Degeneracin y fibrosis tisular. Med. Interna
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Perea MA, Loredo AA.Tratamiento de la fiebre, la inflamacin y el dolor en nios. PAC PEDIATRA-3. Intersistemas, 2004. Instituto Nacional vascular endothelium and the role Adhesion receptors of the de Pediatra, Mxico D. F.in acute inflammation. Cesk Fysiol. 1999.
1.
Molculas antagonistas. Receptores solubles para TNFa, IL-1 y el receptor antagonista de IL-1 (IL-11Ra), neutralizantes de su accin inflamatoria. Citocinas antiinflamatorias. IL-4, IL-10, IL-13 y TGF-b1. Med. Interna Inhiben la liberacin de mediadores pro-inflamatorios.
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2.
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Furuzawa CJ, Alcocer VJ. Respuesta inmune e inflamacin. Mecanismos de dao inmune. En: Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F. Molina LJ. Reumatologa. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 6a ed. Medelln Col. 2005.
LXs, ATL y RESOLVINAS: Inhiben la infiltracin de PMN y su migracin transendotelial. IMP: Disminuye el reclutamiento de PMN. INOSINA: Inhibe la produccin de citocinas. Med. Interna Med. Interna ADENOSINA: Inhibe la liberacin del c. Araquidnico y la sntesis de leucotrienos. Med. Interna
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Regulacin de la inflamacin
PRO - INFLAMATORIAS
ANTI - INFLAMATORIAS
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TGF-b
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FIBROGNICAS Med. Interna
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ANTIFIBROGNICAS
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Antiinflamatorios no esteroides
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Antiinflamatorios, Analgsicos y antipirticos. Bloquean la sntesis prostaglandinas. Diferente selectividad a COX. Efectos de inmunomodulacin. Eficacia teraputica comprobada.
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Clasificacin
Vida Media 1. AINEs con vida media prolongada. Nimesulida, naproxen, meloxicam, piroxicam.
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2. AINEs con vida media corta. Ibuprofen, ketorolaco, etodolaco, Med. Interna ketoprofen, indometacina. Med. Interna
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diclofenaco
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Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Children. A comparison with Paracetamol. Pediatr Drugs 2001. 3: 817-868. Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F.
CIDO ARAQUIDNICO
COX-1 constitutiva-
AINEs
COX-2 inducible-
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Digestiva Med. Interna Renal
Hematolgica
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Perea MA, Loredo AA.Tratamiento de la fiebre, la inflamacin y el dolor en nios. PAC PEDIATRA-3. Intersistemas, 2004.
IC50 COX2
IC50 COX1
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Med. Interna Cociente de selectividad = 1 (riesgo moderado de efectos adversos) Med. Interna
IC50 COX2
IC50 COX1
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IC50 COX2 IC50 COX1
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Bennett A, Villa G. Nimesulide: An ciclooxygenase-2, and has various unique pharmacological activities. Expert Opinion Pharmacological activities. Expert Opinion Pharmacol 2000, 1: 277-286.
Radi ZA, Keherli ME Jr, Ackermann MR. Cell adhesion molecules, leukocyte trafficking, and strategies to reduce leukocyte infiltration. J VetNacional de Pediatra, Mxico D. F. Instituto Intern Med. 2001 15: 516-529.
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Biotransformacin
Factores genticos.
Factores no genticos.
(edad, sexo, funcin heptica y renal, temperatura Med. Interna corporal, nutricin e interacciones farmacolgicas).
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Correia MA. Biotransformacin de frmacos. En: KatzungMxico D. F. bsica y clnica. 8a ed. 2002; Manual Moderno. Mxico Instituto Nacional de Pediatra, BG. Farmacologa
Modelo Farmacogentico
Agente Ambiental
+
Farmacocintica
Gene
Expresin
Agente Teraputico Farmacodinmica
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David SP. Pharmacogenetics. Primary Care; Clinics Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F. in Office Practice. 2004;
31 (3).
Genes and the Response to Drugs Respuesta variable a una droga. Tanto en efectos teraputicos como en adversos. Metabolismo variable.
74
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14
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lento
7
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Caraco Y. de Pediatra, Mxico D. Engl Instituto Nacional Genes and the Response to Drugs. N F. J Med 2004; 351: 2867-2869.
INFORMES:
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Reportes aislados
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RAROS: Txicos (sangrado masivo deInternadigestivo, Med. tubo Med.IRA, Hepatitis aguda, convulsiones y coma). Interna Med. Interna Med. Interna
The American Association of Poison Control Centers Toxic Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F. Exposure Surveillance System. 1999
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23.6 15.1
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0 NIMESULIDA
DICLOFENACO
Med.NAPROXEN Interna
Traversa G, Bianchi C, Da Cas R et al. Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non-steroidal antiInstituto Nacional 327: 18-22 inflammatory drugs. BMJ 2003;de Pediatra, Mxico D. F.
TOXICIDAD
ASA
IBUPR
NAPR
INDOM
MESU
ROFE
GASTROINTEST
ULCERA GAST SNC TINNITUS HEPATITIS ASMA FUNCIN REN
+++
++ + +++ ++ ++ +
+
+ + + + + +
++
++ + + + +
++++
+++ ++++ + + +
+
+ + ++ +
Med. Interna +
Med. Interna
+ +
Med. Interna
MD SEA
Med. Interna
Med. Interna + ++
+ +
+
++
CARDIOTOX
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The American Association of Poison Control Centers Toxic Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F. Exposure Surveillance System. 1999
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Comparativo
Dosis mg/kg/da Paracetamol Nimesulida Naproxen Diclofenaco Ibuprofen 10-15 5 10 1-2 30 Uso clnico An, ap. An, ap. AINE An, ap, AINE An, ap. AINE An, ap. AINE An, ap. AINE < de 1 1 1 >1 1 I. S. Efectos secundarios Hepticos < Digestivos, renales, hematolgicos + Digestivos, renales, hematolgicos +/- Digestivos, renales, hematolgicos Comentarios 1a. eleccin Dolor leve c/12 horas c/12 horas
Med. Interna C/8 horas
Med. Interna
c/8 horas
An: Analgsico.
Perea MA, Loredo AA.Tratamiento de la fiebre, la inflamacin y el dolor en nios. PAC PEDIATRA-3. Intersistemas, 2004. Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F.
Dolor y fiebre en el Paciente Peditrico Gua de Practica Clnica sobre la Evaluacin Inicial y el Abordaje Teraputico
Asociacin Mexicana de Pediatra Med. Interna Med. Interna Instituto Nacional de Pediatra Red COCHRANEMed. Interna MEXICANA Centro para el Anlisis de la Evidencia en Pediatra Interna Med. Interna (COCHRANE-INPed)
Med.
Alcances de la gua
Diseada para favorecer la toma eficiente de decisiones sobre el diagnstico y tratamiento farmacolgico del dolor y la fiebre en el nio.
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Validez de los diferentes mtodos de medicin de la existencia y la gravedad del dolor y fiebre en nios.
Evidencia sobre la eficacia, seguridad, Med. Interna costo-efectividad y riesgo-beneficio de las medidas empleadas Med. Interna tratamiento para el Med. Interna farmacolgico del dolor y Med. Interna la fiebre en menores de 18 aos.
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Grupo de desarrollo
Pediatras, inmunlogos, infectologos, oftalmlogos, urgenciologos, intensivistas, internistas, farmaclogos, traumatlogos, mdicos generales, anestesilogos, alglogos.
Med. Declaracin por escrito de cualquier conflicto de Interna intereses.
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Bsqueda de la evidencia cientfica. Identificacin de guas de prctica clnica relevantes (locales, nacionales o internacionales), producidas Med. Interna por otros grupos de trabajo.
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Med. Interna Informacin gris. (artculos, memorias, comentarios Med. Interna etc.) Med. Interna de expertos,
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Sitios de consulta MEDLINE (Enero de 1966 a Febrero de 2009), Embase (1980 a Febrero de 2009), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 a Febrero de 2009), PsycINFO (1967 a Febrero de 2009), LILACS (1998 a Febrero de 2009), ARTEMISA (1999 a Diciembre de 2006), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Med. Interna Database of Systematic Reviews, y the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (Ultimo Med. Interna trimestre de 2008). NHS Economic Evaluations Med. Interna (NHS-EED). Database Med. Interna Med. Interna
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Se clasific utilizando el sistema jerrquico para evaluar la calidad de la evidencia. Para cada pregunta clnica contenida en la Gua, se seleccion el mayor nivel de evidencia disponible.
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Se consideraron solo revisiones sistemticas Med. Interna (con/sin meta-anlisis), ensayos clnicos altamente Med. Interna y con un muy buen diseo metodolgico. Med. Interna relevantes Los estudios con menor fortaleza fueron excluidos. Med. Interna
Niveles de Evidencia
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Consenso Delphi
En reas en donde no se identific un nivel ptimo de evidencia se efecto un mtodo de Consenso Delphi con la finalidad de establecer recomendaciones de los expertos.
Med. Los participantes evaluaron y calificaronInterna las sugerencias utilizando una escala del 1 al 9 (1: fuertemente en desacuerdo Interna Med. y 9:fuertemente de acuerdo). Med. Interna Med. Interna
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Cuales son los analgsicos mas eficientes y seguros para el manejo de la fiebre y del dolor no quirrgico en nios ?
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Recomendacin En mayores de 28 das El ibuprofeno (10 mg/Kg./dosis) tiene mejor efecto analgsico que paracetamol o placebo para el tratar el dolor por lesiones MEQ o la fiebre y el dolor por infecciones de vas respiratorias.
1+
Med. Interna
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Med. Interna Existe limitada evidencia de calidad que 3,4 Med. Interna Med. Interna permita recomendar a nimesulide, diclofenaco, ketoprofeno o metamizol como alternativas eficaces y seguras paraMed. Interna tratar el dolor no quirrgico en menores de 18 aos.
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C,D
Ciruga Otorrinolaringolgica
Preguntas Clnicas Relevantes 1. Cules son los analgsicos mas eficientes y seguros en nios para el manejo del dolor transoperatorio y postoperatorio secundario a los Med. Interna procedimientos quirrgicos otorrinolaringolgicos diversos?
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Recomendacin
En la Amigdalectomia:
Nivel de Evidencia
Grado de Recomendacin
El ibuprofeno es superior al paracetamol u otros AINEs para el control del dolor postadenoidectoma.
1+
2+ Existe algo de evidencia que sugiere el uso de tramadol con cierta Med. Interna superioridad analgsica sobre el Med. Interna Med. Interna paracetamol o los AINEs, aunque el numero de eventos adversos es Med. Interna superior (riesgo-beneficio) .
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Recomendacin En la miringotoma:
Nivel de Evidencia
Grado de Recomendacin
El paracetamol, el ibuprofeno o el diclofenaco en dosis acordes con la edad del paciente, administrados 30 minutos previos a la ciruga, pueden lograr una analgesia adecuada en el postoperatorio temprano.
2+
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Existen diversas evidenciasMed. Interna 2+ que el Med. Interna Ketoralaco puede proporcionar analgesia Med. Interna satisfactoria. Med. Interna
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1 Cuales son los analgsicos mas eficientes . y seguros para el manejo del dolor transoperatorio y postoperatorio en nios sometidos a procedimientos quirrgicosMed. Interna dentales?
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Recomendacin
Nivel de Evidencia
Grado de Recomendacin
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1.
Cuales son los analgsicos mas eficientes y seguros en nios para el manejo del dolor transoperatorio y postoperatorio secundario a los procedimientos quirrgicos oftalmolgicos?
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Recomendacin
En la Ciruga de Estrabismo:
2+ Hay equivalencia teraputica entre AINEs y opioides para tratar el dolor postoperatorio. Los opioides Med. Interna producen ms eventos adversos.
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Conclusiones
El uso racional de un AINEs sustenta su eficacia y seguridad. La selectividad de accin, la vida media y la tasa cruda de riesgo de hepatotoxicidad son los mejores parmetros Med. Interna de seleccin de un AINEs.
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El riesgo de efectos adversosInterna los AINEs esta Med. de determinado Med. Internapor su ndice de selectividad, Interna Med. el tiempo de su administracin y la idiosincrasia del individuo. Med. Interna
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Metamizol (Dipirona)
Analgsico-antipirtico-AINEs, vigente 7 dcadas. Inhibidor de la sntesis de PGs. Activa la va Oxido Ntrico GMP cclico canales de Med. Interna potasio, motivando hiperpolarizacin del nociceptor y disminucin de la sensibilidad.
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Arcila-Herrera H. y cols. Consenso de un grupo de expertos mexicanos. Eficacia y seguridad del Metamizol (Dipirona) Gac Md Mx. 2004; 140: 99-101. (5 referencias bibliogrficas)
Metamizol (Dipirona)
Causa de hipotensin y agranulocitosis. Menos txico que diclofenaco y ASA. International Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study Boston (1.2 casos por milln/semana)
Clnica del dolor del Hospital GM: 1 caso en 25 aos (1000 Med. Interna pacientes por mes). Med. Interna
H. Reg. Mrida ISSSTE: 547,432 Interna Med. 1994-1996, 3 casos de agranulocitosis, ninguno asociado a metamizol.
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Arcila-Herrera H. y cols. Consenso de un grupo de expertos mexicanos. Eficacia y seguridad del Metamizol (Dipirona) Gac Md Mx. 2004; 140:Nacional de Pediatra, Mxico D. F. Instituto 99-101. (5 referencias bibliogrficas)
Escasez de datos en menores de dos aos. Respuesta variable en cada individuo. Su uso requiere de:
Med. Interna inflamacin y/o fiebre.
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REFLEXION
"Los iletrados del futuro no sern Med. Interna aquellos que no puedan leer o escribir. Sino aquellos que no puedan Med. Interna aprender, desaprender, y re-aprender"
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Alvin Toffler
Gracias
Primum Non Nocere
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Med. Interna DR. ARTURO PEREA MARTNEZ Med. Interna MEDICINA INTERNA. INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA TEL 10840900 EXT 1357 Med. Interna clinicaadolescentes.inp@hotmail.com
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Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F. Gifford RW. JAMA. 1977;238:589-90.