Artigo Original

O Exame Físico como Método de Detecção de Estenose da

Fístula Arteriovenosa
The Physical Examination as a Method of Arteriovenous
Fistula Stenosis Detection

Rodrigo Peixoto Campos1, Domingos Candiota Chula1, Miguel Carlos Riella2 e Marcelo Mazza do
Nascimento3
1Setor de Nefrologia Intensiva e Intervencionista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba; 2Faculdade
Evangélica do Paraná e Pontifícia Universidade Católica do Paraná; 3Faculdade Evangélica do Paraná e Programa
de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná.
Trabalho realizado com auxílio da Fundação Pró-Renal e baseado em dissertação de mestrado de 2006.

RESUMO
Introdução: A detecção precoce de disfunção nas fístulas arteriovenosas (FAVs) para hemodiálise (HD) auxilia na otimização da patência do acesso vascular.
Segundo as diretrizes de acesso vascular da National Kidney Foundation, diversos métodos podem ser usados na detecção precoce de estenose, apesar de ainda
não haver evidência estabelecida para todos os métodos em FAVs. Objetivo: Avaliar a acurácia do Exame Físico (EF) no diagnóstico de estenose das FAVs em
comparação ao diagnóstico estabelecido pelo Ultra-som Doppler (UD). Material e Método: O estudo foi realizado em uma única unidade de HD. Um total de 84
pacientes participou do estudo (54% homens, idade média de 50,7 ± 12,7 anos, 24,9 ± 7,8 meses de idade das FAVs, 52% Radiocefálicas). A suspeita diagnóstica
de estenose foi considerada como positiva quando no EF, à palpação, foi detectado: 1- frêmito de baixa intensidade na anastomose; 2- ou quando o frêmito
apresentou apenas o componente sistólico (não-contínuo); 3- ou quando foi observado surgimento de novo frêmito no segmento venoso; 4- ou quando o pulso
não foi suave e não colapsou com a elevação do braço; 5- ou quando o segmento venoso não se tornou hiperpulsátil com a oclusão manual do pulso. O EF foi
realizado por um único médico nefrologista. O UD e o diagnóstico de estenose foram realizados por um único radiologista. A medida do Volume do Fluxo Sanguíneo
(VFS) foi a primeira etapa do exame (UD), sendo mensurada em um ponto da veia que apresentava fluxo laminar. O diagnóstico de estenose foi considerado
presente quando havia uma redução do lúmen maior que 50% e quando o valor do pico de velocidade sistólica na área da estenose duplicava em relação ao pico
de velocidade sistólica da área adjacente normal. Foram calculadas sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo
(VPN) e acurácia para o EF. Resultados: Pelo UD, 50 (59%) FAVs foram consideradas positivas para a presença de estenose. O VFS médio para as FAVs com
diagnóstico normal foi de 1684 ± 641ml/min e para as FAVs com diagnóstico de estenose foi de 509 ± 151ml/min (p<0,0001). Foram consideradas positivas 56
(66%) FAVs pelo EF. A S, E, VPP e VPN para o EF foram respectivamente de 96%, 76%, 86% e 93%. A acurácia encontrada para o EF foi de 88%. Conclusão:
O EF mostrou ser um método acurado na suspeita diagnóstica de estenose e deve fazer parte de todo protocolo de detecção de estenose nas FAVs.

Descritores: Fístulas arteriovenosas. Estenose. Exame físico.

ABSTRACT
Introduction: early detection of arteriovenous fistula (AVF) dysfunction aids in optimizing vascular access patency in hemodialysis (HD) patients. Although there is
no established evidence for all methods of surveillance in AVFs, the Vascular Access Guidelines of National Kidney Foundation recommends these methods for
the detection of stenosis in AVFs. Objective: To evaluate the accuracy of Physical Examination (PE) in the diagnosis of stenosis in AVFs compared to the diagnosis
established by Doppler Ultrasound (DU). Materials and Methods: The study was performed in one HD unit. A total of 84 patients (54% male, 50.7 ± 12.7 years
old, 24.9 ± 7.8 months of AVFs age, 52% Radiocephalics) were allocated. The diagnosis of stenosis was considered to be positive when in PE evaluation was
observed: 1- a low intensity thrill at the anastomosis; 2- a thrill with only systolic component; 3- the presence of a new thrill in the venous segment; 4- a non-soft
pulse which did not collapse with arm elevation; or 5- a pulse which did not present hyper-pulsation with total occlusion of venous segment. The PE was performed
by a single nephrologist and the DU exam by a radiologist. The measurement of blood flow volume (BFV) was the first stage of DU evaluation and was carried out
in a location with laminar flow in the venous segment. The diagnosis of stenosis was positive by DU if a reduction in internal vessel diameter was higher than 50%
and an increased systolic peak velocity was greater than 100% in the location of stenosis compared with the normal adjacent area. The sensitivity (S), specificity
(E), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy were calculated for PE. Results: The diagnosis of stenosis was made in 50
(59%) AVFs by DU. The mean BFV was 1684 ± 641ml/min for normal AVFs and 509 ± 151ml/min for AVFs with stenosis (p<0.0001). The suspected diagnosis
was positive in 56 (66%) AVFs by PE. The S, E, PPV, and NPV for PE were, respectively, 96%, 76%, 86% and 93%. The accuracy found for PE was 88%.
Conclusion: The PE achieved a great accuracy in detecting AVFs with suspicion of stenosis. The PE should be part of every AVFs surveillance protocol.

Keywords: Arteriovenous fistulas. Stenosis. Physical examination.

Recebido em 16/02/07 / Aprovado em 26/03/07

Endereço para correspondência:
Rodrigo Peixoto Campos
Fundação Pró-Renal.
Av. Vicente Machado, 2190
CEP 80440-020, Batel, Curitiba-PR
Tel.: 41 3312-5400
E-mail: rpeixotocampos@yahoo.com.br

INTRODUÇÃO
A manutenção do acesso vascular para hemo-
diálise (HD) é um dos maiores desafios no cuidado do pa-
ciente com doença renal crônica terminal (DRCT) em diá-
lise. Os problemas relacionados ao acesso são uma das
mais freqüentes razões para hospitalização desta popula-
ção. O custo anual da confecção dos acessos vasculares e
correção das complicações nos Estados Unidos da Amé-
rica (EUA) atingiu um bilhão de dólares em 19951. Em
2001, o acesso vascular foi responsável por 7,5% (aproxi-
madamente 1 bilhão por ano) dos 14 bilhões de dólares
gastos pelo “Medicare” com o programa de HD para os
pacientes com DRCT nos EUA2.
A fístula arteriovenosa (FAV) é considerada como
o acesso vascular de escolha para HD devido à sua
prolongada patência e menor taxa de complicações. Na
Europa, a prevalência de fistulas arteriovenosas (FAVs)
em unidades de HD gira em torno de 70%3. Em um estudo
multicêntrico com 11 unidades de HD no Brasil, 30% dos
pacientes iniciavam em diálise com um cateter venoso4.
Em outro estudo multicêntrico com 23 unidades de diálise
no Brasil, foi encontrada uma prevalência de pacientes
com cateteres de 6,6%, com próteses vasculares de 3,4%
e com FAVs de 90%5. Em um inquérito realizado pela
Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2000, 90% dos
pacientes possuíam fístula arteriovenosa, 8% possuíam
cateteres e apenas 2% próteses vasculares6. O censo de
2006 da Sociedade Brasileira de Nefrologia demonstra
uma prevalência de pacientes com cateteres venosos em
HD de 10%7.
Mesmo sendo consideradas o acesso vascular
ideal, as FAVs são propensas à trombose, quase que inva-
riavelmente devido ao desenvolvimento de estenoses.
Quando desenvolvidas corretamente, ou seja, na ausência
de falha precoce, sua taxa de trombose varia em torno de
4% a 18% ao ano na ausência de um programa específico
para a detecção precoce de estenose8-14.
Apesar dessa baixa taxa de tromboses encontrada
nas FAVs, o III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Gui-
delines for Vascular Access: update 2000 (K/DOQI) reco-
menda programas de vigilância para a detecção precoce
de estenose e conseqüente correção da mesma, no intuito
de reduzir o evento trombose15. Diversos métodos são re-
comendados para a detecção precoce de estenose: exame
físico, medida da pressão intra-acesso estática, medida da
pressão venosa dinâmica, medida da recirculação e me-
dida do volume de fluxo sanguíneo. Entretanto a maioria
dos estudos sobre a avaliação desses métodos de vigilân-
cia foi realizada em próteses vasculares.
Diversos estudos têm demonstrado que a medida
do volume de fluxo sanguíneo em FAVs é um método
J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de 2007 65
eficaz no diagnóstico de estenose venosa e redução na
taxa de tromboses com tratamento precoce8,9,11,13,16-18.
Existe uma falta de estudos na avaliação de FAVs com
outros métodos de vigilância. Beathard relatou que o exa-
me físico (EF) é uma ferramenta importante para o nefro-
logista na detecção de estenose, seja ela arterial ou veno-
sa, e destacou a sua importância na detecção precoce da
disfunção dos acessos vasculares19,20. Não temos notícia
de um único estudo que tenha avaliado a acurácia do EF
na detecção de estenose, especificamente em FAVs de-
senvolvidas.
Seguindo essa falta de informações com o uso do
EF na detecção de estenose especificamente em FAVs,
conduzimos um estudo com o intuito de determinar a uti-
lidade desse método na identificação de estenose da FAV.
MÉTODO
Estudo transversal para avaliação de método diagnós-
tico, em que foi avaliado o EF. Esse método foi comparado ao
diagnóstico pelo Ultra-som Doppler (UD). O estudo foi iniciado
após aprovação pelo Comitê de Ética Médica da Faculdade
Evangélica do Paraná, tendo sido realizado durante o período de
julho de 2005 a fevereiro de 2006.
Seleção dos Pacientes
Todos os pacientes com FAV de uma única unidade de
HD, Clínica de Doenças Renais do Novo Mundo (Curitiba,
Paraná), foram inicialmente incluídos no estudo. Na época de
início do estudo, 180 pacientes estavam sendo tratados nessa
unidade. Foram excluídos os pacientes com prótese vascular,
com FAV utilizada em menos de seis sessões de HD, com
diagnóstico suspeito ou estabelecido de estenose em alguns dos
componentes da FAV (artéria, anastomose, segmento venoso ou
veias centrais), com tratamento prévio de correção de estenose
ou outra disfunção na FAV, tanto cirurgicamente quanto por
angioplastia transluminal percutânea, com presença de aneuris-
ma que já estivesse dificultando a punção da FAV, pacientes
com idade menor que 18 anos e os que não assinaram o termo
de consentimento.
De um total de 104 pacientes que iniciaram o estudo, 20
não conseguiram completar todas as etapas da avaliação e foram
excluídos. As causas de exclusão foram: óbito em um paciente,
transferência para outro método de terapia renal substitutiva em
seis (dois para transplante renal e quatro para diálise peritoneal),
internamento hospitalar em dois, trombose da FAV em dois e não
comparecimento no dia da realização do UD em nove.
Dos 84 pacientes que fizeram parte da análise final, 45
(53,5%) eram do sexo masculino. Apresentaram média de idade
de 50,7 ± 12,7 anos, mediana de tempo em hemodiálise de 22,7
(0,9-177,3) meses, mediana de idade da fístula arteriovenosa de
21,1 (1,7-151,2) meses. As causas da IRCT encontradas foram:
nefropatia diabética em 20 (24%) pacientes, nefroesclerose
66 Exame Físico da Fístula Arteriovenosa

hipertensiva em 30 (36%), glomerulonefrite em 15 (18%), doença A primeira etapa do exame consistia na medida do
renal policística em seis (7%), uropatia obstrutiva em cinco (6%), volume de fluxo sanguíneo da FAV, detalhada a seguir. A
pielonefrite crônica em dois (2%) e outras causas não identifi- segunda etapa era a avaliação da fístula quanto à procura de
cadas em seis pacientes (7%). Em relação ao tipo das fístulas estenose significativa. Todos os componentes da fístula eram
arteriovenosas, 44 (52%) eram Radiocefálicas, 27 (33%) avaliados: a porção arterial, no caso a artéria braquial para
Braquiocefálicas e 13 (15%) Braquiobasílicas (tabela 1). fístulas Braquiocefálicas e Braquiobasílicas e artéria radial para
Radiocefálicas; a anastomose e todo o trajeto venoso, incluindo
Exame físico as veias axilares, braquiais e subclávias. O exame foi
considerado positivo para estenose arterial, da anastomose ou
O exame físico foi realizado antes da sessão de HD por venosa significativa se, em algum local desses componentes,
um único médico nefrologista (RPC). Todos os dados referentes fosse encontrado uma redução do diâmetro interno do vaso
à identificação, características clínicas da FAV e dos achados no maior que 50% em relação ao diâmetro da porção
exame físico foram registrados no prontuário de HD do imediatamente anterior e com uma velocidade de pico sistólico
paciente. O EF foi dividido em três etapas e nelas foram (cm/s) que duplicava em relação ao valor da área normal
avaliadas o pulso e o frêmito, seguindo o que foi idealizado por adjacente22,23. Quando essa redução não foi maior que 50% ou
Beathard19-21. Para o EF ser considerado positivo para a suspei- não atingiu uma velocidade de pico sistólico aumentada, o
ta diagnóstica de estenose, foi necessário o achado de apenas um exame não foi considerado positivo para a presença de estenose
dos sinais sugestivos de estenose, independente da etapa reali- significativa em algum dos componentes da FAV.
zada (tabela 2). A presença de edema e circulação colateral no Foram calculados o Kt/V, como medida de adequação
tronco ou dorso indicava o diagnóstico de estenose. da sessão de hemodiálise pela fórmula de Daugirdas24, de todos
os pacientes na mesma semana da realização do ultra-som
Doppler, na tentativa de correlacionar baixa adequação dialítica
Realização do ultra-som doppler
com a presença de estenose na FAV.
O UD foi realizado em um tempo máximo de 15 dias após
a realização do EF. Se o UD não fosse realizado nesse tempo, o EF Medida do Volume de Fluxo Sanguíneo
era repetido. Todos os exames foram realizados por um único
examinador em clínica privada, já com experiência nessa área. O A medida do fluxo sanguíneo foi a primeira etapa da
equipamento utilizado foi o Megas GPX (ESAOTE S.p.A., realização do UD e foi feita com o mesmo transdutor usado no
Gênova, Itália), com transdutores de 5 a 10MHz. Todos os exames restante do exame para avaliação da FAV. O local da veia
foram gravados para avaliação posterior. O examinador recebia utilizado para se fazer o cálculo do fluxo sanguíneo situava-se
apenas a informação do tipo da FAV, se Radiocefálica, em algum ponto que apresentasse fluxo laminar. Geralmente se
Braquiocefálica ou Braquiobasílica, não tendo acesso ao resultado escolhia um ponto entre os locais de punção. Se, porventura, no
do EF. O exame era realizado com o paciente deitado e com o braço ponto escolhido fosse encontrada uma estenose, determinava-se
da FAV em repouso confortavelmente no leito. outro ponto para a medida do fluxo. Para avaliação do fluxo, o
diâmetro da veia era determinado por ultra-sonografia (modo-B)
em um plano transverso de uma margem interna à outra, para,
Tabela 1. Características clínicas dos pacientes
assim, determinar a área de secção transversa, sendo esta última
Pacientes n. 84
Sexo masculino n. (%) 45 (53,5%)
Idade média (anos) a 50,7 ± 12,7
Tempo de HD (meses) b 22,7 (0,9-177,3) Tabela 2. Achados no exame físico que sugeriram o diagnóstico
de estenose na FAV.
Idade da FAV (meses) b 21,1(1,7-151,2)
Etiologia da insuficiência Etapas Sinais Clínicos que determinaram
renal crônica n. (%) a suspeita diagnóstica de
Nefropatia diabética 20 (24%) estenose na FAV
Nefroesclerose hipertensiva 30 (36%)
Avaliação da anastomose - Frêmito reduzido na anastomose
Glomerulonefrites 15 (18%) - Frêmito apenas com componente
Doença renal policística 6 (7%) sistólico
Uropatia obstrutiva 5 (6%) - Pulso resistente e de difícil
Pielonefrite crônica 2 (2%) compressão
Causas não identificadas 6 (7%) Avaliação do segmento - Presença de novo frêmito
Tipo de FAV n. (%) venoso - Pulso resistente e de difícil
compressão
Radiocefálicas 44 (52%)
- Ausência de colapso de alguma
Braquiocefálicas 27 (33%) porção do segmento venoso
Braquiobasílicas 13 (15%) com elevação do braço
a Valores expressos em media ± desvio padrão; b Valores Avaliação do aumento - Ausência de aumento da
expressos em mediana e intervalo. de pulso intensidade do pulso
 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de 2007 67

calculada automaticamente pelo software do equipamento. Na
mesma localização, era mensurada a velocidade média de fluxo
pelo Doppler em um ângulo de 60 graus ao longo do eixo da veia.
O fluxo da FAV, em ml/min, era determinado automaticamente
pelo software do equipamento, usando a fórmula: velocidade
média de fluxo (cm . s-1). área de secção transversa (cm2). 6025.
Análise estatística
Para o EF, foram determinadas a acurácia, sensibilidade,
especificidade, assim como o valor preditivo positivo e negativo
em relação ao diagnóstico determinado pelo UD. Os dados estão
apresentados como média ± desvio padrão (DP), mediana e
intervalos, taxas percentuais, obedecendo a um intervalo de
confiança de 95%. Foi utilizado o teste-t de Student para
comparação entre as variáveis de distribuição normal, enquanto
que, para as variáveis com distribuição anormal, foi utilizado o
teste-U de Mann-Whitney. A análise de variáveis categóricas foi
realizada através da análise de tabelas de contigência (Qui-
quadrado). Um valor de p menor que 0,05 foi considerado sig-
nificativo. A análise estatística foi realizada utilizando o
software NCSS 2001 e PASS 2002 (Hintze J. NCSS & PASS
statistical system, Kaysville, EUA).
RESULTADOS
No EF, foram identificados 56 (66%) pacientes
como caso suspeito de estenose na FAV. O gráfico 1
mostra a distribuição dos pacientes suspeitos de estenose
para cada achado do exame físico. O UD evidenciou a
presença de estenose significativa em 50 pacientes, deter-
minando, assim, uma prevalência de 59,5%. Entre todas
as FAVs, duas apresentaram estenose arterial (artéria
O valor médio do volume de fluxo sanguíneo entre
os pacientes com diagnóstico positivo para estenose pelo
ultra-som Doppler (509 ± 151ml/min) foi significativa-
mente menor em relação àqueles com diagnóstico nega-
tivo (1.684 ± 541ml/min) (p<0,0001). Quando analisamos
as FAVs de acordo com sua localização, observamos que
as proximais (Braquiocefálicas e Braquiobasílicas) sem
estenose apresentaram um volume de fluxo sanguíneo
significativamente mais elevado (2.035 ± 508 ml/min) em
relação às proximais com estenose (606 ± 118 ml/min)
(p<0,01). As FAVs distais (Radiocefálicas) sem estenose
também apresentaram um volume de fluxo sanguíneo signi-
ficativamente mais elevado (1.467 ± 358 ml/min) que as
distais com estenose (412 ± 87 ml/min) (p<0,01) (gráfico 2).
Ao se compararem os pacientes com diagnóstico
positivo e negativo de estenose na FAV pelo Ultra-som
Doppler, constatou-se que a única variável que apresen-
tou diferença estatística entre os dois grupos foi o valor do
Kt/V. Os pacientes com diagnóstico positivo de estenose
apresentaram um Kt/V médio de 1,15 ± 0,20 contra 1,33
± 0,16 daqueles com diagnóstico negativo (p<0,0001).
A avaliação da FAV pelo EF obteve acurácia de
88% (intervalo de confiança de 95%, 80% a 93%). Sua
sensibilidade e especificidade foram respectivamente de
96% (intervalo de confiança de 95%, 88% a 99%) e 76%
(intervalo da confiança de 95%, 60% a 87%). Os
resultados de acurácia, sensibilidade, especificidade, va-
lor preditivo positivo e valor preditivo negativo para o EF
são apresentados na tabela 4.
3000

radial) e nenhuma na anastomose. Todas as outras este-

Fluxo sanguíneo (ml/min)

2500
noses encontradas foram no segmento venoso, incluindo
três na veia Subclávia. As características dos pacientes de 2000

acordo com o diagnóstico de estenose pelo ultra-som 1500

Doppler encontram-se na tabela 3.
1000

500

68% 68%
0
Frêmito alterado na
anastomose
se

se

se

se
no

no

no

no
te

te

50%
te

Aparecimento de novo
te
es

es

es

es
m

frêmio
m

m
se

co

se

co
al

al

Pulso resistente
al
im

al
im

st

st
ox

ox

di

di

32%
pr

pr

V
FA
V

FA
V
FA

FA

Sem colapso na veia

18%
Manobra de aumento
Gráfico 2. Comparação do volume de fluxo sanguíneo dos
do pulso negativa grupos FAV proximal e distal em relação ao diagnóstico de
estenose pelo ultra-som Doppler.
p <0,05 em relação ao grupo FAV proximal sem estenose. ∆ p
<0,05 em
Gráfico 1. Alterações no EF nos pacientes com suspeita de Relação ao grupo FAV distal sem estenose. FAV= fístula
estenose na FAV. arteriovenosa.
68 Exame Físico da Fístula Arteriovenosa

Tabela 3. Características clínicas dos pacientes e das FAVs de acordo com o resultado do
Ultra-som Doppler.
Variáveis Sem estenose Com estenose Valor de p*
(n.=34) (n.=50)
Sexo masculino n.(%) 18 (52,9%) 27 (54,0%) NS
Idade (anos) a 48,6 ± 9,5 52,2 ± 8,7 NS
Diabetes Mellitus n.(%) 7 (20,6%) 13 (26,0%) NS
Idade da FAV (meses) b 18,9 (1,7 - 151,2) 21,5 (3,4 - 149,7) NS
Tempo de HD (meses) b 21,7 (2,7 - 177,3) 24,2 (0,8 - 175,2) NS
Kt/V a 1,33 ± 0,16 1,15 ± 0,20 <0,0001
Tipo de FAV n.(%)
Radiocefálica 18 (52,9%) 26 (52,0%) NS
Braquiocefálica 11 (32,4%) 16 (32,0%) NS
Braquiobasílica 05 (14,7%) 08 (16,0%) NS

O valor de p menor que 0,05 foi considerado significativo. NS= não significativo; n.= número de pacientes.
a Valores expressos em média ± desvio padrão; b Valores expressos em mediana e intervalo.

DISCUSSÃO vasculares com suspeita de disfunção, dos quais 49 eram

Já é sabido que a FAV é o melhor acesso para os
pacientes em HD devido a um menor número de
complicações. A prótese vascular apresenta um risco de
trombose e infecção sete e dez vezes maior que a FAV
respectivamente21. Além do mais, Manns e cols26 mostraram
que, desde a instalação até o manejo das complicações, o
custo de manutenção da FAV em um ano chega a ser quase
a metade do custo de uma prótese vascular. Outro dado
importante é que o número de pacientes que entraram em
HD nos EUA com FAV não atingiu 15% em 200227.
No Brasil, estima-se que as próteses vasculares e as
FAVs, estas em maior número, estão presentes em 90% dos
pacientes em programa de HD7. Mesmo assim, é
necessário um melhor cuidado na monitorização e vigi-
lância dos acessos vasculares, para reduzir morbidade e
mortalidade na população em HD. Na nossa população, a
prevalência de estenose significativa nas FAVs estudadas
foi de 59%. Diversos estudos realizados apenas com FAVs
mostraram uma prevalência semelhante16,17,24,28,29, suge-
rindo que a população em estudo não difere dos demais
centros onde a FAV é o acesso mais prevalente.
Apesar de a fistulografia ser definida como o
exame padrão-ouro no diagnóstico das estenoses dos
acessos vasculares15, a decisão de utilizar o UD no nosso
estudo como o método padrão para o diagnóstico de
estenose se baseou em algumas evidências. Gadallah e
cols23, em um estudo que comparou o diagnóstico feito
pelo UD com o da fistulografia em 38 pacientes, deter-
minaram uma acurácia diagnóstica de 100%. Em outro
estudo, a sensibilidade, a especificidade e a acurácia do UD
em determinar uma estenose significativa foram de 93%,
94% e 97% respectivamente28. Nonnast-Daniel e cols30,
quando avaliaram 51 FAVs com suspeita de disfunção,
encontraram um valor preditivo positivo do UD de 100%.
Um outro estudo prospectivo que avaliou 81 acessos
FAVs, encontrou uma sensibilidade para o UD de 92% e a
uma especificidade de 97%31. Todos esses dados sugerem
que a acurácia do UD chega próxima à da fistulografia.
Outro motivo que nos levou a utilizar o UD, em vez
da fistulografia, vem do fato de que este último é um exame
invasivo e não isento de riscos. Além do mais, estudamos
apenas os pacientes com FAV sem suspeita de disfunção
e não justificava realizar um exame invasivo em todos os
pacientes. Outro dado é que existe uma hipótese de que o
contraste endovenoso utilizado na fistulografia poderia
reduzir a função renal residual e isso seria extramente
prejudicial aos pacientes em HD, já que a mesma é um
importante preditor de sobrevida nesses pacientes32.
Entre todas as variáveis clínicas analisadas, a
única que apresentou significância estatística entre o gru-
po de pacientes com diagnóstico significativo de estenose
e os que não apresentaram foi a medida do Kt/V (1,33 ±
0,16 versus 1,15± 0,20). O K/DOQI15 recomenda que o
Kt/V pode ser utilizado como método de vigilância, mas
é sabido que ele é passível de influência de diversos ou-
tros fatores, tornando-o menos acurado que outros méto-
dos. Apesar de não termos avaliado o Kt/V como método
Tabela 4. Acurácia diagnóstica do exame físico na detecção de
estenose significativa na FAV.
Variáveis Exame físico
Nº de verdadeiros negativos 26
Nº de verdadeiros positivos 48
Nº de falsos negativos 02
Nº de falsos positivos 08
Sensibilidade (%)* 96 (88-99)
Especificidade (%)* 76 (60-87)
Acurácia (%)* 88 (80-93)
Valor preditivo positivo (%)* 86 (74-92)
Valor preditivo negativo (%)* 93 (77-98)
*Os valores entre parênteses são para um intervalo de confiança
de 95%.

de vigilância, seu valor foi significativamente maior nos
pacientes sem diagnóstico de estenose significativa.
Anderson e cols33 observaram que o fluxo san-
guíneo nas fistulas proximais é maior que o das fístulas
distais. No nosso estudo, encontramos dado semelhante.
Em concordância com o K/DOQI15, o qual não faz dis-
tinção do valor de volume do fluxo sanguíneo entre as
FAVs proximais e distais para suspeita de estenose,
demonstramos que não houve diferença estatística entre a
localização da fístula e o fluxo sanguíneo, naquelas com
diagnóstico de estenose.
Beathard20 já tinha publicado que esse é um mé-
todo esquecido pelos nefrologistas. Não encontramos na
literatura um único estudo que tenha avaliado a sensi-
bilidade e a especificidade exclusivamente do EF como
método de vigilância, especificamente em FAVs desen-
volvidas. Ainda assim, são poucos os estudos utilizando o
EF na avaliação das FAVs. Em um estudo que utilizou um
protocolo de detecção de estenoses para próteses vascu-
lares e FAVs, o qual incluía o EF como um dos métodos,
obtive-se uma especificidade isolada para o EF de 95%34.
Não foi possível a determinação da sensibilidade nesse
estudo. Houve redução de tromboses, com tratamento por
angioplastia transluminal percutânea, de 48% para 17%,
após a instituição do protocolo. Nesse estudo, apenas 18%
dos acessos eram FAVs.
Também em outro relato utilizando um protocolo
para FAVs e próteses vasculares, a especificidade para
todo o protocolo foi elevada (92,8%), mas com baixa sensi-
bilidade (35,8%). Esse estudo não identificou a sensibili-
dade e a especificidade isolada do EF35. Em outro relato,
foi encontrada uma acurácia no diagnóstico de estenose
em próteses vasculares de 91,8% utilizando-se o EF36.
Quando se avaliou o papel do exame físico realizado após
a angioplastia, foi identificado que a presença de frêmito
na porção venosa da prótese vascular foi melhor preditor
de sobrevida do acesso em comparação à medida da
pressão intra-acesso37. Trerotola e cols38 tentaram com-
parar os achados do EF em próteses vasculares com o volu-
me de fluxo sanguíneo determinado pelo UD. Todos os
pacientes com achados normais ao exame físico apresenta-
vam volume de fluxo maior que 450ml/min. Quanto à
avaliação da maturidade da FAV em dois estudos, o EF
foi capaz de identificar as FAVs que não iriam se desen-
volver em 80%39 e em 100%40 dos casos. O nosso estudo
é o primeiro a ser realizado utilizando exclusivamente o EF
na suspeita do diagnóstico de estenose apenas em FAVs.
Concluímos que o EF mostrou ser um método
acurado na suspeita diagnóstica de estenose nas FAVs.
Recomendamos o uso de um protocolo que inclua o EF,
sendo este realizado mensalmente por um profissional
treinado, seguindo as novas diretrizes do K/DOQI 200641.
J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de 2007 69
AGRADECIMENTOS
À Drª Sônia Perreto pela realização de todas as
avaliações com o ultra-som Doppler e à Fundação Pró-
Renal pelo auxílio concedido.
REFERÊNCIAS
1. Feldman HI, Kobrin S, Wasserstein A. Hemodialysis vascular
access morbidity. J Am Soc Nephrol 1996;7:523-35.
2. Egger P. Trends in Medicare Expenditure for Vascular
Access. In: Cincinnati Hemodialysis Vascular Access
Symposium; 2004.
3. Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BW, Goodkin DA, Akiba T,
Akizawa T, et al. Creation, cannulation and survival of
arteriovenous fistulae: data from the Dialysis Outcomes and
Practice Patterns Study. Kidney Int 2003;63:323-30.
4. Nascimento MM, Riella MC. Avaliação de acesso vascular
em hemodiálise: um estudo multicêntrico. J Bras Nefrol
1999;21:22-9.
5. Linardi F, Linardi FF, Bevilacqua JL, Morad JFM, Costa JA,
Júnior FM. Acesso vascular para hemodiálise: avaliação do
tipo e local anatômico em 23 unidades de diálise distribuídas
em sete estados brasileiros. Rev Col Bras Cir 2003;30:183-93.
6. Sesso R. Inquérito epidemiológico em unidades de diálise no
Brasil. J Bras Nefrol 2000;22(3 Supl 2):23-6.
7. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo da Sociedade
Brasileira de Nefrologia 2006. Available from: http://
www.sbn.org.br [cited 2006 10 set. 2006].
8. Schwab SJ, Oliver MJ, Suhocki P, McCann R. Hemodialysis
arteriovenous access: detection of stenosis and response to
treatment by vascular access blood flow. Kidney Int
2001;59:358-62.
9. McCarley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM,
Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces
access morbidity and costs. Kidney Int 2001;60:1164-72.
10. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring
the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int
2002;62:329-38.
11. Tessitore N, Bedogna V, Gammaro L, Lipari G, Poli A, Baggio
E, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound dilution access
blood flow measurement in detecting stenosis and predicting
thrombosis in native forearm arteriovenous fistulae for
hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003;42:331-41.
12. Ravani P, Brunori G, Mandolfo S, Cancarini G, Imbasciati E,
Marcelli D, et al. Cardiovascular comorbidity and late referral
impact arteriovenous fistula survival: a prospective
multicenter study. J Am Soc Nephrol 2004;15:204-9.
13. Branger B, Granolleras C, Dauzat M, al e. Frequence de
thromboses de fistules arterio-veineuses pour hemodialyse:
aport de deux methodes de surveillance: le Doppler et la
diluition des ultrasons. Nephrologie 2004;25:204-9.
14. Basile C, Ruggieri G, Vernaglione L, Montanaro A, Giordano
R. The natural history of autogenous radio-cephalic wrist
arteriovenous fistulas of haemodialysis patients: a
prospective observational study. Nephrol Dial Transplant
2004;19:1231-6.
70
15. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular
Access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37(1): S137-81.
16. Tonelli M, Jindal K, Hirsch D, Taylor S, Kane C, Henbrey S.
Screening for subclinical stenosis in native vessel
arteriovenous fistulae. J Am Soc Nephrol 2001;12:1729-33.
17. Tessitore N, Lipari G, Poli A, Bedogna V, Baggio E,
Loschiavo C, et al. Can blood flow surveillance and pre-
emptive repair of subclinical stenosis prolong the useful life of
arteriovenous fistulae? A randomized controlled study.
Nephrol Dial Transplant 2004;19:2325-33.
18. Tessitore N, Mansueto G, Bedogna V, Lipari G, Poli A,
Gammaro L, et al. A prospective controlled trial on effect of
percutaneous transluminal angioplasty on functioning
arteriovenous fistulae survival. J Am Soc Nephrol
2003;14:1623-7.
19. Beathard GA. Physical examination of the dialysis vascular
access. Semin Dial 1998;11:231-6.
20. Beathard GA. Physical Examination: The forgotten tool. In:
Gray R, Sands J, editors. A Multidisciplinary Approach for
Hemodialysis Access. New York: Linppincott Williams &
Wilkins; 2002. p. 111-118.
21. Beathard GA. A Practitioner´s Resource to hemodialysis
Arteriovenous Fistulas. Fistula First. 2003. Available from:
http://www.esrdnetwork.org [cited 03 jun. 2004].
22. Finlay DE, Longley DG, Foshager MC, Letourneau JG.
Duplex and color Doppler sonography of hemodialysis
arteriovenous fistulas and grafts. Radiographics 1993;
13:983-9.
23. Gadallah MF, Paulson WD, Vickers B, Work J. Accuracy of
Doppler ultrasound in diagnosing anatomic stenosis of
hemodialysis arteriovenous access as compared with
fistulography. Am J Kidney Dis 1998;32:273-7.
24. Bregman H, Daugirdas JT, Ing TS. Cinética da Uréia. In:
Daugirdas JT, Ing TS, editors. Manual de Diálise. Rio de
Janeiro: MEDSI; 1996. p. 37-67.
25. Zaccardi MJ. Exame Dúplex dos Enxertos De Acesso para
Diálise. In: Strandness Jr. E, editor. Doppler Colorido Nas
Doenças Vasculares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2004. p. 315-322.
26. Manns B, Tonelli M, Yilmaz S, Lee H, Laupland K, Klarenbach
S, et al. Establishment and maintenance of vascular access in
incident hemodialysis patients: a prospective cost analysis. J
Am Soc Nephrol 2005;16:201-9.
27. Rayner HC, Besarab A, Brown WW, Disney A, Saito A, Pisoni
RL. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and
Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice
Guidelines. Am J Kidney Dis 2004;44(3):22-6.
28. Grogan J, Castilla M, Lozanski L, Griffin A, Loth F, Bassiouny
H. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous
fistulae before hemodialysis access: should duplex
ultrasound surveillance be the standard of care? J Vasc Surg
2005;41:1000-6.
Exame Físico da Fístula Arteriovenosa
29. Pietura R, Janczarek M, Zaluska W, Szymanska A, Janicka
L, Skublewska-Bednarek A, et al. Colour Doppler ultrasound
assessment of well-functioning mature arteriovenous
fistulas for haemodialysis access. Eur J Radiol
2005;55:113-9.
30. Nonnast-Daniel B, Martin RP, Lindert O, Mugge A,
Schaeffer J, vd Lieth H, et al. Colour Doppler ultrasound
assessment of arteriovenous haemodialysis fistulas. Lancet
1992;339:143-5.
31. Doelman C, Duijm LE, Liem YS, Froger CL, Tielbeek AV,
Donkers-van Rossum AB, et al. Stenosis detection in failing
hemodialysis access fistulas and grafts: comparison of color
Doppler ultrasonography, contrast-enhanced magnetic
resonance angiography, and digital subtraction angiography.
J Vasc Surg 2005;42:739-46.
32. Krediet RT. How to preserve residual renal function in
patients with chronic kidney disease and on dialysis?
Nephrol Dial Transplant 2006;21( 2):ii42-6.
33. Anderson CB, Etheredge EE, Harter HR, Codd JE, Graff RJ,
Newton WT. Blood flow measurements in arteriovenous
dialysis fistulas. Surgery 1977;81:459-61.
34. Safa AA, Valji K, Roberts AC, Ziegler TW, Hye RJ, Oglevie
SB. Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis
access grafts: effect of a surveillance program on graft
patency and the incidence of thrombosis. Radiology
1996;199:653-7.
35. Malik J, Slavikova M, Malikova H, Maskova J. Many clinically
silent access stenoses can be identified by ultrasonography.
J Nephrol 2002;15:661-5.
36. Beathard GA. Physical examination of AV grafts. Semin Dial
1996;5:74.
37. Trerotola SO, Ponce P, Stavropoulos SW, Clark TW, Tuite
CM, Mondschein JI, et al. Physical examination versus
normalized pressure ratio for predicting outcomes of
hemodialysis access interventions. J Vasc Interv Radiol
2003;14:1387-94.
38. Trerotola SO, Scheel PJ, Jr., Powe NR, Prescott C, Feeley N,
He J, et al. Screening for dialysis access graft malfunction:
comparison of physical examination with US. J Vasc Interv
Radiol 1996;7:15-20.
39. Robbin ML, Chamberlain NE, Lockhart ME, Gallichio MH,
Young CJ, Deierhoi MH, et al. Hemodialysis arteriovenous
fistula maturity: US evaluation. Radiology 2002;225:59-64.
40. Asif A, Cherla G, Merrill D, Cipleu CD, Briones P, Pennell
P. Conversion of tunneled hemodialysis catheter-
consigned patients to arteriovenous fistula. Kidney Int
2005;67:2399-406.
41 NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access:
update 2006. Am J Kidney Dis 2006;48(1):S176-276.