14/03/12

Ciruga Tiroidea

ENDOCRINOLOGIA
DR. D. JESS SALAS MARTNEZ J E F E D E S E RV I C I O C I R U G A G E N E R A L Y A PA R ATO D I G E S T I V O C O M P L E J O H O S P I TA L A R I O U N I V E R S I TA R I O D E BADAJOZ. PROFESOR TITULAR VINCULADO

Tiroides
Recuerdo anatmico. Localizacin. Morfologa externa:
Lbulo Lbulo Lbulo

Ndulo tiroideo

derecho izquierdo piramidal

Cpsula fibrosa. Relaciones anatmicas. Vascularizacin arterial:

Tiroidea Tiroidea Tiroidea

superior.

superior. Sus relaciones con nervio larngeo

inferior Relaciones con el larngeo inferior o recurrente media

Vascularizacin venosa

Diagnstico Diferencial
1. 2.

Historia Clinica

3.

4. 5. 6. 7.

Ndulo coloide (adenomatoso) Adenoma tiroideo 1. adenoma folicular 2. adenoma de clulas de Hrthle Cncer tiroideo 1. Primario 2. Metastsico o por invasin directa(Rin, Mama, Pulmn, Melanoma 3. Linfoma tiroideo Quistes tiroideos Tiroiditis Enfermedad de Graves-Bassedow Infecciosa 1. Absceso 2. Tuberculosis

8. Infiltrativa (granulomatosa)

Sarcoidosis Amiloidosis 9. Anomalas del desarrollo 1. Hemiagenesia 2. Quiste del conducto tirogloso 3. Teratoma 10. Estructuras del cuello que simulan ndulos tiroideos 1. Arteria y vena subclavia aberrantes 2. Lipomas 3. Hematoma extratiroideo 4. Divertculo esofgico 5. Adenoma, quiste o cncer paratiroideo
1. 2.

14/03/12

Sintomatologa de alarma

Exploracin clnica
Palpacin: Nmero de ndulos Localizacin Tamao Consistencia Relacin con estructuras vecinas Dolor a palpacin Signos inflamatorios Adenopatas asociadas Laringoscopia Parlisis de cuerda vocal

Pruebas de laboratorio
Ho tiroideas y TSH Normales habitualmente. Su alteracin no descarta malignidad Tiroglobulina Aumentada en la mayora de Ca foliculares y papilares Ligero aumento en tumores que infiltran el tiroides. No til en DD de otra afeccin tiroidea, ya que puede aumentar en enfermedades benignas (tiroiditis, bocio toxico difuso) Uso fundamental el seguimiento tras la tiroidectoma. Anticuerpos antitiroideos

Estudio de laboratorio
Calcitonina. En casos de Ca medular el 90 % tiene hipersecrecin. Elevacin no especifica: IRC, Sndrome de Zollinger-Ellison, Sndrome carcinoide, oat cell de pulmn) Asociacin con MEN II
Excrecin PTH

urinaria de adrenalina y noradrenalina (Feocromocitoma) y metabolismo Ca/P (Hiperparatiroidismo)

Mutacin del Protooncogn RET Ausente descarta carcinoma medular Presente recomienda tiroidectoma profilctica o mediciones peridicas de CT

Ecografa cervical

Ecografa sospechosa de malignidad

Lesiones hipoecognicas Microcalcificaciones Mas frecuente en lesiones malignas (E 95%, S 59% ED 83 %) La sospecha aumenta > 40 aos. Adenopatas con sombras redondeadas

14/03/12

Gammagrafa tiroidea

TC y RNM
Sospecha de malignidad

Isotopos I123, I131 TC99m, Tc

sestamibi, Tl 201 Ga 67

Ndulo Hipercaptante (caliente)

Valoracin del tamao Localizacin Invasin de estructuras vecinas Presencia de adenopatas

0.5 % Ndulo no Captante (Frio) 10-35 % Ndulo normofuncionante

PAAF

Problemas de la PAAF

PAAF guiada por eco

INDICACIONES QUIRRGICAS
Ndulo con citologa sospechosa o diagnstica de malignidad Ndulos con citologa de patrn folicular densamente celular

que sugiere la presencia de una neoplasia folicular (adenoma o carcinoma) Ndulos oxiflcos (compatible con tumor de clulas de Hrthle) Quistes puncionados y recidivados Bocio coloide que aumenta rpidamente de tamao Cualquier ndulo benigno por PAAF pero con sospecha de malignidad por la presentacin clnica o factores de riesgo Ndulos benignos con sntomas compresivos o deformacin esttica

14/03/12

Bocios
Aumento generalizado del volumen de la glndula

Bocios: Etiliologa
Yodo: Por dficit de ingesta o aclaracin renal aumentado. Exceso de aporte: Amiodarona y ciertas algas. Sustancias bocigenas: Sustancias que alteran la captacin tiroidea; tiocianatos, percloratos, litio. Que reducen la organificacion del yodo: tiouracilo y otros. Que interfieren la liberacin de hormonas: vimblastina, colchicina. Que aumentan la perdida de tiroxina por las heces: harina de soja, nueces Defectos congnitos de la sntesis.

tiroidea.
No implica hiper o hipofuncin. Sentido estricto provocado por dficit de secrecin

de hormonas tiroideas (se excluye E. De Graves, tiroiditis y neoplasias) Clasificacin:

Difusos Nodulares

Bocios:
Clnica: Habitualmente asintomticos. Sntomas compresivos locales Clasificacin Grado I: Palpables pero no visibles Grado II: Palpables y visibles Grado III: Grandes Grado IV: Monstruosos. Indicaciones quirrgicas Sntomas compresivos Esttica Opcin tcnica: Tiroidectoma subtotal

Bocio

Tiroiditis
Tiroiditis aguda supurada: Drenaje y

Hipertiroidismos quirrgicos
Enfermedad de Graves. Bocio multinodular txico Adenoma tiroideo toxico

antibioticoterapia
Tiroiditis subaguda o de De Quervain. Tiroiditis crnica Enfermedad de Hashimoto Tiroiditis de Riedel Extrema dureza de la glndula debido a intenso proceso fibroso que la engloba y atrapa a tejidos de la vecindad (proceso Linfoproliferativo como la fibrosis retroperitoneal?). Indicacin quirrgica cuando sntomas compresivos o dudas diagnosticas

14/03/12

Enfermedad de Graves Bassedow

Autoinmune y el antgeno, receptor para la TSH de la clula

Enfermedad de Graves Bassedow

Manifestaciones

folicular Sexo femenino (5:1). 20 y 40 aos Clnica: Hipertiroidismo, bocio y exoftalmo. Manifestaciones generales: generalmente aparece astenia, fatiga y prdida de peso corporal asociado con un apetito conservado. Manifestaciones en piel: hmeda, caliente con intolerancia al calor, vitligo, cabello frgil, mixedema pretibial. Esta ltima se trata de una dermopatia infiltrativa (piel de cerdo). Es un depsito drmico de mucopolisacridos hidroflicos que acompaa casi siempre a la oftalmopata infiltrativa.

cardiocirculatorias: taquicardia y aumento del volumen minuto, arritmias Manifestaciones digestivas: aumento de la motilidad intestinal con crisis diarreicas. Manifestaciones psquicas y neuromusculares: ansiedad, nerviosismo, taquilalia, hiperquinesia. Manifestaciones endocrinas: aumento del metabolismo del cortisol por incremento en la secrecin de ACTH, y aumento de la secrecin de insulina Ac antimicrosomales, ac antitiroglobulina anticuerpos TSI, TSH baja y T4 elevadas.

Enfermedad de Graves Bassedow

Agentes antitiroideos: propiltiuracilo, carbimazol y

Bocio multinonular txico. E. de Plummer

Bocio simple que se trasforma con el tiempo en

metimazol. I131 (no en nios y embarazadas). Quirrgico: Tiroidectoma total

Tirotoxicosis nodular sin contraindicacin quirrgica. Contraindicacin al tratamiento de yodo radiactivo, por ejemplo en nios, adolescentes, embarazadas y mujeres jvenes. Incumplimiento de la medicacin Fracaso de antitiroideos (mximo 2 aos). Reacciones adversas de antitiroideos. Preferencia del paciente o necesidad socio-laboral.

multinodular y en el se trasforman en hiperfuncionantes. 20 % de todos los hipertiroidismos. Intensidad de sntomas mas moderada que GB y sin oftalmopata.
Tratamiento: Tiroidectoma total I131

Adenoma Txico solitario

Ndulo nico en el tiroides, autnomo, capaz anular

Tumores tiroideos
Epitelio folicular Diferenciado

hormonalmente al resto del tiroides y provocar un hipertiroidismo Ndulo solitario con sndrome hipertiroideo con predominio de manifestaciones cardiovasculares. Nunca oftalmopata.
T r a t a m i e n t o

Carcinoma papilar Carcinoma folicular

Indiferenciado

o Carcinoma anaplsico

Clulas parafoliculares o C Carcinoma medular Clulas no tiroideas Linfoma Metstasis de otros tumores Sarcomas Teratomas

quirrgico: Lobectoma o

hemitiroidectoma

14/03/12

Carcinoma Papilar
70 % de todos los cnceres. Tumores slidos, firmes y bien delimitados pero sin cpsula. Microscopia: Ncleos claros, vacos, en vidrio deslustrado con nuclolo prominente (Ojos de hurfana). Cuerpos de Psammoma: concreciones calcificadas redondeadas con laminaciones concntricas que aparecen en el 40-50% de los casos y que son virtualmente patognomnica METASTASIS EN EL DIAGNOSTICO < 1% METASTASIS EN EVOLUCION 5-10 % principalmente en

Ca Papilar: factores pronsticos

La presencia de metstasis a distancia Edad mayor de 40 aos. Sexo masculino Tamao de la tumoracin (>2.5 cm) Presencia de invasin vascular o capsular masiva Bajo grado de diferenciacin Variedad histolgica Esclerosante difusa Papilar de clulas altas Presencia de invasin linftica.

pulmn y hueso.

Ca Papilar: Tratamiento
Gran controversia dado su Benignidad Lobectoma sola : pacientes jvenes sin mts y tumores <1.5

Ca Folicular
15 % de todos los tumores tiroideos ms frecuente en zonas de bocio endmico (dficit de Yodo)

cm. Tiroidectoma total o subtotal. Linfadenectoma del compartimento central del cuello. Linfadenectoma radical modificada (funcional) si mts por PAAF o biopsia intraoperatoria. I 131. Levotiroxina sodica. Determinaciones seriadas de Tgb

Macroscpicamente presenta cpsula.

Microscpicamente presenta gran similitud con la

arquitectura folicular normal. El diagnstico de malignidad depende de la demostracin de invasin capsular (todo el espesor) y/o vascular.

Variantes de clulas oxiflicas u oncocticas o de Hrthle (Askanazy) Variante de clulas claras

Tendencia a Mts a pulmn, hueso, SNC y tejidos blandos.

Ca Folicular: Pronostico
Mortalidad a los 10 aos de 10-50 %. La presencia de metstasis a distancia, Edad mayor de 40 aos, Tamao de la tumoracin, Presencia de invasin vascular o capsular Bajo grado de diferenciacin, Variedad histolgica (Hrthle peor), Presencia de invasin linftica.

Ca Folicular: Tratamiento
Tiroidectomia total. Solo se deben de dejar

restos tiroideos si dudas sobre la lesion del recurente o lesiones de paratiroides I131 a dosis ablativas Levotiroxina sodica Seguimiento con rastreos con I131 y Tgb

14/03/12

Ca Medular
Deriva de las clulas parafoliculares o clulas c

Ca Medular: factores pronsticos

edad superior a 60 aos sexo masculino tamao mayor de 4 cm afectacin extratiroidea carcinoma medular espordico o en el seno de MEN 2b

productoras de CT. Espordicos (80%), Sndromes MEN Iia, Iib o CMT familiar.
Ndulo tiroideo asintomtico con funcin tiroidea normal. Sindromes paraneoplasicos provocados por la secrecion

hormonal de las celulas C

Serotonina VIP CT Prostaglandinas

TRATAMIENTO Ciruga nica opcin viable. Tiroidectoma total mas vaciamiento regin anterior del cuello y funcional si adenopatas visibles o palpables. Ojo descartar siempre feocromocitomas.

Invasin vascular frecuente.

Ca anaplsico
Tumor de gran malignidad, crecimiento rpido con invasin

Tiroidectoma: Complicaciones.
Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente 0-4 % Unilateral : parlisis cuerda vocal ipsilateral con voz bitonal Bilateral : obstruccin de va area. Lesin del nervio larngeo superior. Fatiga y debilidad de la

de estructuras vecinas y que metastatiza precozmente.

Pacientes de 60-70 aos de edad . Tumores infiltrantes con focos de necrosis y hemorragias. Pueden tener historia previa de bocio. Ronquera, disfagia, disnea, estridor larngeo o hemoptisis. Tiroidectomia (con o sin traqueostomia). Radioterapia externa Quimioterapia

voz
Hipoparatiroidismo temporal 10-15 %o definitivo 1-8 % Hipotiroidismo Hematoma cervical postoperatorio, sofocante Seromas Infeccin