Introduccin

Uno de los principales motivos de consulta en pediatra, especialmente en los servicios de Urgencia
Acompaa a casi todas las enfermedades peditricas. No siempre en relacin a patologa digestiva.
Contexto clnico

SUMA IMPORTANCIA Edad de presentacin

Manejo del nio vomitador. Daz JJ, Bousoo Garca C, Ramos Polo E. Hospital Central de Asturias. Oviedo Lactante vomitador. Dr Crdova P. Pediatra al da . Vol 20 N2 ao 2004

Definiciones
Nusea:
Sensacin de inminente necesidad de vomitar,

No siempre culmina en dicho acto.

Manifestaciones vegetativas.

Vmito
Arcada Regurgitacin Rumiacin

Expulsin oral del contenido gstrico asociada a contraccin de musculatura abdominal y torcica.
Movimiento espasmdico respiratorio con glotis cerrada asociado a contraccin forzada de musculatura respiratoria y abdominal, sin eliminar contenido gstrico. Retorno pasivo del contenido esofgico a la cavidad oral. Regurgitacin activa del contenido gstrico y para luego

Temporalidad
Vmitos agudos
Duracin <1 semana.

Vmitos crnicos persistentes

Duracin 1 semana

Vmitos crnicos recidivantes

Duracin >1 semana y alternan episodios emticos con periodos asintomticos de 5 a 10 das de duracin

Fisiologa del vmito 6 ,7

Problemas del tubo digestivo, hgado y pncreas

Etiologa
Malrotacin, vlvulo, duplicacin, divertculos, invaginaciones Enfermedad de Hirschprung
Enfermedad celaca Alergias alimentarias

Ulcera pptica
Hepatitis aguda y hepatopatas crnicas Pancreatitis Apendicitis
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Etiologa
Enfermedades respiratorias
Hiperplasia tonsilar y adenoidea IRA Aspiracin de cuerpo extrao

Enfermedades del SNC e HIC

Meningitis, encefalitis Enfermedad vestibular Sndrome de Reye

Tumores
Lesiones traumticas

Bronquiectasia
Sinusitis

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Etiologa
Enfermedades infecciosas
Sndrome Diarreico Agudo Algorra. Candidiasis esofgica Infeccin Urinaria

Enfermedades psiquitricas
Conductas desadaptativas y manipuladoras
Anorexia y bulimia

Toxicometablicas
Hiperplasia suprarrenal, fructoemia, tirosinemia Hiperamonemia
Uremia Medicamentos (digoxina, opiaceos)

Sndrome de Mnchhausen

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Etiologa segn Frecuencia/Edad

RECIEN NACIDO
Mala tcnica alimentaria y sobrealimentacin.

LACTANTES
Sd. Diarreico Agudo. Sobrealimentacin. Infeccin.

Sustancias irritantes: Sangre del pezn.

Atresia Esofgica. Estenosis Hipertrfica del ploro. Atresia Duodenal o Intestinal. Compresin Extrnseca del Esfago.

Reflujo Gastroesofgico.
Hernia Hiatal.

Plicatura Gstrica.
Obstruccin Intestinal: Malrotacin, Vlvulo, Invaginacin.

Hiperplasia Suprarrenal congnita.

Galactosemia, enf. Metablicas.

Etiologa segn Frecuencia/Edad

Escolares
Obstructivas: Cuerpos extraos, Hematoma duodenal, malrotacin, invaginacin, Meckel, Hirschprung, hernia incarcerada, adherencias, etc.

Endocrinos: Insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabtica. Renales: Uropata obstructiva, insuficiencia renal Intoxicaciones: Aspirina, teofilina, digoxina, plomo, alimentos, hierro. Psicgenos: Vmitos cclicos, anorexia nerviosa, bulimia, embarazo, simulacin.

Inflamatorio: lcera Pptica

Infecciones extradigestivas: Meningitis, OMA, Faringitis, Neumona, Hepatitis, ITU, etc. Neurologicas: HSD, HIC, TU cerebral, otras masas, migraa, cinetosis, encefalopata hipertensiva

Enfoque Diagnstico
En lactantes:

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Semiologa
EXAMEN FSICO:

Evaluacin nutricional integrada. Estado de hidratacin. Examen fsico segmentario.

Semiologa
Patrn del vmito
Aspecto. Alimenticios Blancos

Mucosos
Biliosos verdosos

Verdes
Amarillo-

Fecaloideos Marrones Hemticos Rojos

Frecuencia/cantidad Leves Continuos Cclicos

Semiologa
Fuerza Babeante y continuo pero escaso Con cierta fuerza Nuseas previas Explosivo intracraneal

reflujo obstruccin digestiva infecciones Hipertensin

Semiologa
Secuencias lgicas. Matutino temprano ERGE. HIC. Empeora con la ingesta Alteraciones del tracto digestivo superior. De alimentos no digeridos Acalasia. Proyectivo Obstruccin a nivel de: Estmago: Estenosis hipertrfica de ploro, Bandas antrales Duodeno: Pncreas anular Duplicaciones Ms distal: Malrotacin Ictericia: hepatitis o de una enfermedad de la vescula biliar.

A cualquier edad los vmitos biliosos van a favor de una obstruccin intestinal, aunque en recin nacidos y

Signos de Alarma
Vmito bilioso.
Hemorragia gastrointestinal.

Hepatosplenom egalia. Fontanela abombada.

Macro/microcef alia. Convulsiones. Dolor abdominal/diste

Vmito violento. Comienzo del vmito despus de los 6 meses de vida.

Retraso en el crecimiento.

Caso clnico
Identificacin Nombre: R.A.N.R. Fecha nacimiento: 8 Septiembre 2010 Primer hijo

Antecedentes perinatales
Embarazo controlado, sin patologas, madre no fumadora. Primer hijo. Parto vaginal, 38 semanas, sin complicaciones, sin hospitalizaciones. Peso 3270. Talla 51 cm.

Alimentacin:
Formula 2 200cc por 4 veces + 1 comida + 1 postre.

Vacunas al da:
BCG; Triple; Sabin, Neumococo, Hib, HepB Se controla en su CESFAM, controles al da. Sin consultas en urgencia, sin hospitalizaciones.

Antecedentes socioeconmicos: Paciente vive con su pap, mam y abuela materna.

Casa tiene 2 dormitorios, paciente duerme en su cuna en el dormitorio de los papas. Casa de cemento y madera, calefaccin con lea. Bao dentro de la casa. Servicios bsicos completos. Pap es profesor bsico, trabaja en una escuela, sueldo 450.000 pesos mensuales, sin deudas.

Historia actual

Consulta por pobre ganancia de peso y vmitos recurrentes desde los 6 meses de vida que aumentaron en el ltimo mes. Vmitos post prandiales, alimentarios, no biliosos.
Alimentado inicialmente con leche materna y luego con frmula de inicio a base de leche de vaca a las 4 meses. Se introduce comida (papilla) a los 5 meses. Trae consigo 3 comprobantes de atencin de AP donde se constata Sndrome emtico del lactante. Obs. ERGE. Se agrega BRG, bien hidratado. Sin signos de alarma. Control en consultorio.

Ha presentado aplanamiento de la curva ponderal.

Examen fsico Paciente atento al medio, llora con lgrimas, irritable al examen. Fascie no caracterstica, piel sin alteraciones. Conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas. Cabeza: Normocfalo, fontanela anterior cerrada, ojos brillantes, escleras blancas. Paladar cerrado Cuello: Simtrico, no se palpan adenopatas, sin ingurgitacin yugular.

Trax: simtrico, sin alteraciones.

Cardaco: RR2T. No ausculto soplo. Piel bien perfundida, no sudorosa. Pulsos perifricos (+). Pulmonar: MP presente hasta las bases en ambos campos, sin ruidos agregados.

Abdomen: BDI. RHA presentes. No palpo masas ni visceromegalias.

Genitales: masculinos, testculos en escroto, fimosis. Extremidades: presentes, mviles, sin edema. Llene capilar < 2 seg.

Desarrollo psicomotor normal.

Qu tiene?

Diagnsticos
Lactante menor. Eutrfico. Aplanamiento de la curva de ascenso ponderal

Obs. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Se inicia estudio en forma ambulatoria.

Cmo se estudia?

ERGE en el nio.
DEFINICION.

Reflujo Gastroesofgico es el ascenso del contenido gstrico hasta el esfago torcico.

. INCIDENCIA.
Ocurre en todos los individuos, especialmente en los lactantes menores, habitualmente durante el perodo post prandial.

Generalidades
Ascenso de contenido gstrico hacia el esfago torcico. Proceso normal, sobre todo en el periodo post prandial. Luego de la alimentacin lctea en posicin supina o al incorporarlo. La diferencia entre lo normal (Regurgitacin) y lo patolgico (vmito) es bsicamente cuantitativa.
Realizar estudios y tratamiento con CRITERIO.
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MECANISMO ESFINTERIANO DE LA UNION GASTROESOFAGICA.

- Musculatura del hiato esofagico. - Esfago intrabdominal. - Angulo de Hiss. - Esfnter esofagico inferior.

Fisiologa del vmito

distensin/dila Distensin/dilatacin tacin gstrica/duodenal gstrica/duod enal Fibras eferentes N. Vago Mecano receptores pared gstrica (Dopamina) Relajacin esfnter esofgico inferior

Relajacin del esfnter esfinter esofgico superior

Vas efaerentes somticas

Peristaltismo Retrgrado

vas del SNA Aferentes simpticas y vagales

CENTRO DEL VOMITO

(porcin dorsolateral de la sustancia reticular del Bulbo).

N. raqudeos

Contraccin msculos intercostales y abdominales

V mit o

N. Frnicos

Contraccin Diafragma

MA Alonso Alvarez, BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN, VOL. 46 SUPL. 2, 2006

Farmacos
Agonistas dopaminrgicos
L-dopa Apomorfina Bromocriptina

Antidopaminrgicos
Metoclopramida Haloperidol Domperidona Clebopride

Desencadena Vmitos

Antiemtico

Mecanismos de RGE
Relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (EEI).
Mecanismo adaptativo normal para vaciar el estmago de aire y/o lquido. Estmulo vagal no adrenrgico y no colinrgico y estudios recientes revelaran cierta participacin del xido ntrico.

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Otros mecanismos
Hipotensin basal permanente del EEI. Motilidad esofagica alterada.

Retardo del vaciamiento gstrico.

Aumento de la presin intrabdominal. Alteracin anatmica de la unin gastroesofagica.

Incidencia de ERGE en otras patologas

Hernia hiatal: Atresia esofagica: Dao neurolgico:

100%. 50%. 30%.

Clnica
MANIFESTACIONES GENERALES:

Alteraciones del carcter (llanto, irritabilidad, trastornos del sueo, rechazo de la alimentacin y rumiacin).

Retardo psicomotor.
Desnutricin. Anemia.

Movimientos del cuello (Sindrome de Sandifer).

- Asociacin RGE en pacientes hospitalizados con dao neurolgico y retraso Psicomotor.

Clnica
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS:
-

Vmitos y regurgitacin. Postprandial inmediato, mayor con lquidos. Derivados de Esofagitis:

Disfagia. Pirosis. Anorexia. Hemorragia digestiva.

Clnica
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Actualmente en revisin:
Tos crnica. Bronquitis obstructivas recurrentes. Laringitis espasmdica. Neumopatas a repeticin. Crisis de apnea.

Apnea y muerte sbita abortada (ALTE): El criterio de causalidad es vlido solo si se comprueba mediante polisomnografa y pHmetra esofgica.de ERGE
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Complicaciones
Generales
Desnutricin.

Digestivas
Esofagitis persistente. Esofagitis grave.
-

Respiratorias
Neumopatas por aspiracin.
Sindrome Bronquial Obstructivo Crnico. Dao pulmonar crnico. Apneas recurrentes. Muerte sbita.*

Anemia.

Retraso psicomotores Estenosis esofgica. Esfago de Barrett.

Estudio Diagnstico
Nivel Primario: Estudio General
Hemograma, PCR, Albmina, Creatininemia, Uremia, BUN, Funcin heptica.

Nivel secundario:
Imagenologia

Estudio Diagnstico:Imagenologa
Radiografa contrastada de EED. Cintigrafa. Manometra esofagica. Esofagoscopa y biopsia. Phmetra esofagica.

Radiografa baritada de estomago, esofago y duodeno

Objetivos:
Comprobar indemnidad anatmica macroscpica. (UGE). Caracteizar vaciamiento gstrico y regin ploroduodenal Evidenciar la posicin del estmago en decbito y de pie.

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Radiografa baritada de estomago, esofago y duodeno

Caracterizar el RGE segn protocolo de clasificacin del RGE que considera:
Nmero de episodios que ocurre durante un perodo determinado de tiempo. Altura que alcanza el material refluido en el esfago (tercios).

Tiempo que demora el esfago en liberarse del material refluido.

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Cintigrafa
Evaluacin prolongada
Identificar aspiracin de material esofagogstrico al tracto respiratorio.

Mide el vaciamiento gstrico de slidos y lquidos con mejor rendimiento que la radiologa.

pHmetra esofgica
Electrodo registra variaciones del pH esofgico. Informacin: cambios posturales, ciclo circadiano, comidas, etc.

Lactantes normales tienen episodios de reflujo; Diferencia :

-% tiempo con pH menor a 4

-Nmero de episodios en 24 hrs.

-Nm. de episodios de ms de 5 min -Duracin del episodio ms largo. -RGE durante el sueo.

pH menor a 4 por ms de 15 segundos RGE cido.

Estudio ERGE
Manometra
Mide la presin del EEI y la motilidad esofgica. No es un buen predictor de RGE Presin de EEI baja: esofagitis anormalmente

Esofagoscopa
Diagnstico macroscpico directo de esofagitis. Toma de biopsias. No diagnostica RGE ni alteraciones de la motilidad esofgica.

Presin acalasia.

anormalmente

alta:

Tratamiento RGE
Mayora se resuelve espontneamente los primeros meses de vida.

Objetivos:
Aliviar los sntomas Evitar las complicaciones En caso de existir esofagitis endoscpicamente comprobada debe reevaluarse mediante el mismo procedimiento luego de tres meses de tratamiento.
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Tratamiento RGE
Medidas Generales:
Postura:
De cubito prono: Controversia con causalidad de muerte sbita

Alimentacin:
Fraccionada y poco voluminosa.
Espesamiento de frmula lctea.
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Tratamiento RGE
Medicamentos:
Proquinticos: Domperidona: no atraviesa BHE. Metoclopramida: fuera de uso por efectos extrapiramidales y paso de BHE. Cisaprida: No recomendado por efectos cardiacos. Supresores de cido gstrico: Bloqueadores H2 (ranitidina, famotidina) Bloqueadores de bomba de protones (omeprazol)
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Tratamiento Quirrgico
Indicaciones.
1)Hernia hiatal 2)Complicaciones esofgicas y/o respiratorias 3)Riesgo vital por apneas 4)Pacientes especiales: - dao neurolgico. -alimentados por gastrostoma. 5)Imposibilidad de efectuar tratamiento mdico. 6)Aceptacin de tratamiento quirrgico por mala calidad de vida en relacin a la ERGE.

Tratamiento Quirrgico
TECNICAS QUIRURGICAS. Fundoplicatura de Nissen.

Hemifundoplicatura de Thal. Gastropexia anterior de Boerema.

TECNICAS COMPLEMENTARIAS.

Gastrostoma.
Piloroplasta.

Complicaciones de la ciruga
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA.

- Incapacidad para eructar o vomitar. - Distensin y timpanismo gstrico. - Obstruccin intestinal.

- Estenosis esofagica. - Dumping. - Disrupcin de la fundoplicatura.

Prevalencia

3 casos por cada 1000 nacidos vivos. 4 varones por cada nia.
Primognitos. Raza blanca >negra >amarilla. Predisposicin hereditaria.

Anatoma Patolgica

Aspecto macroscpico:
Ploro aumentado de tamao y consistencia.

Aspecto microscpico:
Hipertrofia de la capa muscular.

ECHP
ASPECTO MACROSCOPICO
Corte sagital

Clnica
Inicio en la segunda a tercera semana de vida.
Vmito sin bilis, post prandial, explosivo. Hiperorexia.

Estreimiento. Onda peristltica gstrica visible. Palpacin de oliva pilrica.

ECHP
ONDA PERISTALTICA

ECHP
PALPACION OLIVA PILORICA

ECHP
COMPLICACIONES.

Deshidratacin. Alcalosis metablica. Desnutricin.

ECHP
ESTUDIO DIAGNOSTICO.

Ecotomografa abdominal.

Radiografa gastroduodenal contrastada.

ECOTOMOGRAFIA ECHP
-LONGITUD DEL
CONDUCTO > 16 MM -DIAMETRO > 11 MM -GROSOR DE LA CAPA

MUSCULAR >3 MM

ECHP
ESTUDIO RADIOLOGICO

ECHP
ESTUDIO RADIOLOGICO

ECHP
TRATAMIENTO.

Correccin preoperatoria de alteraciones hidroelectrolticas.

Piloromiotoma extramucosa de Ramstedt.

ECHP
PILOROMIOTOMIA

ECHP
PILOROMIOTOMIA

ECHP
PILOROMIOTOMIA

Definicin
Conjunto de patologas producto de una deficiencia de algunas de las enzimas que participan en la esteroidogn esis de la corteza suprarrenal y que determina finalmente un deterioro en la sntesis de cortisol.

CONSECUENCIA Aumento ACTH que lleva a hiperplasia de suprarrenales. FINALMENTE Acmulo de esteroides cuya sntesis no est bloqueada.
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 12071214

Dficit de 21-Hidroxilasa
90% de la Hiperplasia suprarrenal congnita Autosmica recesiva

Frecuencia variable PRESENTACION CLNICA:

Clsica con prdida de sal Clsica sin prdida de sal

De comienzo tardo

Manifestaciones
Virilizacin
Por aumento de andrgenos suprarrenales Ambigedad genital en mujeres

Perdida de sal
Dficit de mineralcorticoides Inicio en 2 semana de vida Detencin curva ponderal y baja de peso Rechazo a la alimentacin

Macrogenitosoma en varones

Hiperpigmentacin
Por aumento de ACTH Areola, lnea parda, genitales, pliegues, lechos subungueales

Vmitos y diarrea.
Poliuria

Deshidratacin, shock y muerte

Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214

Manifestaciones

Diagnstico
Anamnesis
Sangre: Cortisol 17 OH progesterona

Examen fsico y genital Laboratorio

Orina 24 hrs: 17 ketoesteroides

DHEA-S
Androstenodiona Aldosterona Hiponatremia e hiperkalemia Acidosis metablica

17 corticoesteroides
Progesterona

Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214

Glicemia

Diagnstico
Imagenologa:
Eco pelviana

Gentica:
Cromatina
Cariograma

Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 12071214

Diagnstico Diferencial
Pseudohermafroditismo femenino Pseudohermafroditismo masculino Hermafroditismo verdadero
ERGE Severo Enfermedades metablicas ECHP
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214

Tratamiento
3 PILARES CORTISOL (HIDROCORTISONA) v.o.:
15-20 mg/m2/da en dos dosis.

FLUDROCORTISONA (FLORINEF):
0,05-0,15 mg/da v.o.

NaCl:
1-2 gr repartido en las mamaderas
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214

Tratamiento de crisis S.R. en Urgencias

4 PILARES Corregir el SHOCK hipovolmico. Muestra para exmenes.

Hidrocortisona 50 mg/m2 en Bolo, luego 100 mg/m2/da Controlar y corregir PA, balance hidroelectroltico y cidobase.
Polk D. Trastorno de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 12071214

Otras Causas
Dficit de 11- Hidroxilasa (5%) Dficit de 3- Hidroxiesteroide deshidrogenasa 17--hidroxilasa/17-20 liasa STAR (steroidogenic acute regulatory protein):
esencial para el transporte de colesterol al interior de la mitocondria y su posterior transformacin en pregnenolona.

Hiperplasia suprarrenal congnita . L. Soriano Guilln, M. Velzquez de Cullar Paracchi. Unidad de Endocrinologa Infantil. Servicio de Pediatra. Fundacin Jimnez Daz. Madrid

El objetivo es disminuir el porcentaje de estos permisos que en Chile representan el 57% del total de licencias mdicas maternales.

[en el resto del mundo este tipo de licencia alcanza el 0,5%]

Circular 2727 de la Superintendencia de Seguridad Social [dependiente del Ministerio de Trabajo] Carnet de control del nio sano Radiografas de esfago, estmago y duodeno, Informes de gastroenterlogos infantiles, neurlogos pediatras o pediatras neumlogos Historial de hospitalizaciones, atenciones de urgencia Intervenciones quirrgicas

las licencias mdicas tiene que ver con el mdico y el paciente en una relacin tica

no es posible que sea el contralor de las Isapres el que decida sobre la salud del menor
no es posible que un tema de salud que tiene que ver con la manera que se atiende a un nio que est enfermo, lo tenga que sealar y ordenar el Ministerio del Trabajo o la superintendencia de Previsin Social

no se puede exigir una cantidad de exmenes para hacer vlida la licencia que le extiende el mdico, considerando que ello tiene un alto costo y genera discriminacin entre las pacientes con recursos para hacerse dichos exmenes y quienes no este tipo de licencias mdicas por enfermedad grave del hijo menor de un ao se reducirn considerablemente cuando nuestro pas cuente con un postnatal de 6 meses

Gracias!!!!