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ESTIMA CIN DE LA CAPITA MDICA DEL PAMI PA RA LA CIUD AD D E BS. A S.

Febrero 2003

REA DE PO LTICA DE SA LUD

Av. Callao 25, 1 C1022AAA Buenos Aires, Argentina Tel: (54 11) 4384-9009 Fax: (54 11) 4371-1221 info@cippec.org www.cippec.org

Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

INDICE
I- INTRODUCCIN ...........................................................................................................3 PERODO 1971-1976..........................................................................................................4 PERODO 1977-1989..........................................................................................................5 PERODO 1989-1990 ..........................................................................................................5 PERODO 1991-1999 ..........................................................................................................5 III- SUPUESTOS................................................................................................................8 POBLACIN.......................................................................................................................8 COBERTURA......................................................................................................................9 IV- METODOLOGA DESARROLLADA .......................................................................11 1. 2. AJUSTE POR INFLACIN .......................................................................................... 11 ESTIMACIN POR COSTOS ....................................................................................... 15

V- RESULTADOS DE LAS ESTIMACIONES.................................................................23 MODELO ESTIMACIN 1.................................................................................................. 23 MODELO ESTIMACIN 2.................................................................................................. 24 VI- CONSIDERACIONES FINALES...............................................................................25

Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

I- INTRODUCCIN
En este trabajo se realiza una estimacin del valor de la cpita mdica del PAMI para la Ciudad de Buenos Aires, tomando una poblacin de 250.000 beneficiarios. El primer punto que debe remarcarse es que los valores aqu presentados no pretenden ser una afirmacin sobre cul debera ser el valor de la cpita, sino que constituyen elementos para ayudar a redefinir el escenario actual y los efectos que la crisis socioeconmica genera sobre los costos de las prestaciones mdicas que realiza el PAMI. El objetivo de este informe, entonces, es brindar una herramienta ms a la discusin sobre cmo abordar la crisis en la que se encuentra el sector de la salud, teniendo en cuenta tanto las dificultades financieras que enfrenta el PAMI, como los recaudos que deberan tomarse en cuenta para que esta crisis no derive en perjuicio de la calidad o cantidad de prestaciones mdicas hacia los beneficiarios de esta institucin. Es difcil calcular con precisin el valor de la cpita de atencin mdica para la poblacin que atiende el PAMI, no slo por la complejidad de conocer el costo real de cada prestacin, sino la tasa de uso ptima de cada una de ellas; ambos componentes esenciales para determinar el valor de la cpita. En cuanto al costo, la dificultad radica en que la complejidad de las prestaciones mdicas, requieren de un estudio sumamente exhaustivo que permita conocer cada uno de los componentes del costo de las prestaciones que brinda el Instituto, a ello se debe sumar que la capacidad de negociacin de las instituciones sanatoriales en la compra de insumos y en la determinacin del precio es dispar en el mercado. Por otro lado, en cuanto a la demanda de los servicios, que determina la tasa de uso, se dificulta encontrar una tasa que permita precisar el uso eficiente de las instalaciones, en relacin a la capacidad de cada establecimiento dado que las prestaciones actuales corresponden a un nivel de atencin de situacin en emergencia, quedando relegadas las prestaciones programadas. Por este motivo, los ejercicios de estimacin que se realizan en el presente informe, se deben observar teniendo en cuenta que no se cuenta con toda la informacin detallada que permita tener una total precisin de: a) la estructura de los costos y su variacin, b) las modificaciones de las tasas de uso y c) la influencia del proceso inflacionario y su impacto en la modificacin en cada uno de los componentes de la estructura de costos. Sin embargo, es posible efectuar una estimacin, que permita tener una evaluacin cualitativa de las principales modificaciones que se verificaron en el perodo de diciembre de 2001 a 2002. Asimismo, para calcular las tasas de uso se toman las actuales, que reflejan una situacin de emergencia.(promedio de las distintas fuentes de prestadores de la Capital Federal) . No se calculan, sin embargo, las tasas de uso que permitiran satisfacer la demanda total, utilizando la mxima capacidad de los prestadores, ya que no es posible calcular la demanda contenida para cada una de las prestaciones, y aunque se la pudiera calcular no seria real esperar que la misma sea satisfecha en un periodo de tiempo razonable. En la seccin siguiente, se presenta un breve detalle de los antecedentes de la Institucin y la evolucin de los componentes y modalidades de las prestaciones mdicas de la misma. En la seccin III, se indican los supuestos sobre los que se trabaj en este estudio. En la seccin IV, se detalla la metodologa aplicada para cada uno de los ejercicios realizados para estimar el valor de la cpita. En la siguiente seccin se presentan los resultados de las estimaciones. Finalmente, en la seccin VI se realizan las consideraciones finales.

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II- A NTECEDENTES
El 14 de mayo de 1971 se sancion la ley 19032 (y su decreto reglamentario 1157), que dispuso la creacin del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP), con el objeto de prestar por s o por intermedio de terceros, a los jubilados y pensionados del rgimen Nacional de Previsin y grupo familiar primario, servicios mdicos asistenciales destinados al fomento, proteccin y recuperacin de la salud. Estos servicios se hicieron extensibles a las personas mayores de setenta aos sin cobertura social, a imposibilitados y a aquellos que gozaban de pensiones graciables. Hasta entonces, pese al aumento de la poblacin aosa, las autoridades sanitarias no haban logrado implementar una poltica adecuada a los problemas de este sector de la poblacin. El propsito del INSSJyP fue el de concentrar a la totalidad de la poblacin pasiva bajo una nica cobertura social, universal y obligatoria, simultneamente con la universalizacin del rgimen de Obras sociales y la unificacin en tres Cajas Previsionales de las trece existentes: Autnomos, Trabajadores del Estado y Trabajadores de la Industria, Comercio y Actividades Civiles. Hasta ese momento los autnomos, los beneficiarios de pensiones no contributivas y muchos trabajadores que en su etapa activa tenan cobertura de su Obra Social, al llegar a la edad pasiva carecan de proteccin mdica asistencial. El INSSJyP surgi como monoplico y excluyente, con una fuerte centralizacin normativa, y una tendencia a la hipertrofia burocrtica del nivel central y una insuficiente descentralizacin operativa. Padeci las distintas crisis estructurales que atraves el pas y que impactaron en el sector salud y la seguridad social. Sucesivas direcciones del Instituto asistieron atnitos a las crisis adoptando solo decisiones coyunturales.

PERODO 1971-1976
Contrato directo
La primera propuesta impulsada por las autoridades del Instituto fue el establecimiento del Programa de Asistencia Mdica Integral ( PAMI ). Fue el modelo prestacional con que se iban a cumplir los objetivos fundacionales. El PAMI estableci una particular y novedosa forma de vinculacin de la organizacin con los prestadores a travs de la contratacin directa. Se planific un modelo prestacional estructurado en tres niveles de atencin: 1. El primer nivel, organizado alrededor de un mdico general, mdico de cabecera. 2. El segundo nivel integrado por los servicios de interconsulta especializada solicitados por los mdicos de cabecera, los servicios de internacin programada o de urgencia. 3. El tercer nivel para la atencin de las afecciones prolongadas y problemas mdico sociales de cualquier tipo y las prcticas de diagnstico o teraputicas de alta complejidad.

Capitacin
Este modelo gener una sobre- prestacin que elevo considerablemente los egresos mdicos. Por lo tanto se decidi probar con una nueva modalidad de contratacin: capitacin.

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La modalidad de pago para los dos primeros niveles propuesta fue la de capitacin mientras que para el tercer nivel se estableci por acto mdico o prestacin. Los promotores de este sistema sostenan que el mismo permitira una mejor planificacin de las finanzas del Instituto y evitara las sobre-prestaciones mdicas.

PERODO 1977-1989
Este perodo fue caracterizado por administraciones estables, con polticas de planificacin tendientes a consolidar al PAMI, con modificaciones en la forma de contratacin, la implementacin de sistemas de evaluacin de calidad de la atencin mdica y amplio desarrollo de programas sociales. Sin embargo financieramente comienza el dficit y el endeudamiento, particularmente con el INOS, generalizndose el gasto de bolsillo del afiliado.

Forma mixta: Capitacin y pago por prestacin


Durante este perodo se consolidaron nuevas situaciones contractuales y modalidades de arancelamiento. En la mayora de las provincias la modalidad de atencin segn los tres niveles funcionaba de acuerdo al modelo establecido en un inicio. Pero la contratacin presentaba dos variantes: I. El INSSJyP contrataba directamente a los que brindaban el servicio y pagaba por capitacin al primer y segundo nivel. II. El INSSJyP contrataba con federaciones mdicas provinciales o con asociaciones de Obras Sociales por capitacin y las federaciones mdicas y asociaciones de Obras Sociales pagaban por acto mdico o prestacin. Esta forma se denomin Contrato Global, era un contrato indirecto y se pagaba por adelantado.

Copago, aranceles diferenciales sub-prestacin


Esta situacin contradictoria dio lugar a conflictos de intereses entre la organizacin intermediaria que asuma el riesgo y los prestadores y finalmente acab con el establecimiento de un co-seguro para desestimar la demanda o limitar una alegada sobre-prestacin. En 1984 el 40 % de la poblacin afiliada pagaba co-seguro.

PERODO 1989-1990
Contrato directo
El sistema se centr en el pago por prestacin modular en el 2 nivel de atencin para esto se gener el Nomenclador propio (en un primer momento utiliz el Nomenclador Nacional) y se contrataba en forma directa con los prestadores.

PERODO 1991-1999
Perodo caracterizado por la estabilidad econmica a partir de la convertibilidad. Las distintas administraciones del PAMI comienzan a utilizar distintos enfoques tendientes a la racionalizacin de los recursos, y la descentralizacin. Sin embargo los egresos del PAMI se duplicaron y triplicaron y el dficit financiero se acentu progresivamente.

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Tanto las polticas sociales como las polticas de salud tendieron a proyectos o programas globales que entregaron progresivamente la responsabilidad, el control, la fiscalizacin y la regulacin a manos de terceros del mbito privado.

Capitacin - UPI-UGM
En cuanto a los modelos de prestacin pueden diferenciarse el administrativo donde la regionalizacin implica solamente la descentralizacin de autoridad con la finalidad de aumentar la flexibilidad en los ajustes de los servicios de salud; y el organizacional por el cual se enfatizan los papeles funcionales entre los servicios y la asignacin de recursos. En este sentido el principio de este modelo es que la atencin de la salud debe ser ofrecida, al mximo nivel posible por el nivel ms inferior del sistema. Para algunos autores sto slo se cumple cuando existe un nivel central responsable de la normatizacin de los servicios y un nivel local de ejecucin y control de los mismos. En este caso podramos decir que la experiencia de las UPIs como sistemas locales de salud carecieron del control, fiscalizacin y garanta de calidad de servicios por parte del nivel central. Luego de haber analizado las distintas formas de contratacin en los perodos analizados resulta importante analizar como fue creciendo el INSSJP en cantidad de afiliados y cul fue su situacin econmica financiera a lo largo de esos aos. Tabla 1: Evolucin de algunas variables seleccionadas

Perodo Afiliados Ingreso (M) anual total Egreso anual total (M) Egreso med. anual prom (M) - Med./af. - Social/af. Endeudamiento (M)

1972-1976 S/D 218 96 S/D

1977-1988 3.576.000** 581** 551** 563 **

1989-1990 3.935.000 1.122 1.204 890

1991-1996 4.168.000 2.537 2.661 2.212

1997-2002 3.345.476 2.393 2.630 1.819

S/D S/D 20

156 ** 9 ** 167

225 11 323

528 42 1.376

528 96 129

** Perodo (1983-1988)

Perodo (1989-1994)

Perodo (1995-1996)

(M) = Miles Fuente: Elaboracin propia en base a datos del INSSJyP

Entre los aos 1977 y 1996 el nmero de afiliados se fue incrementando sostenidamente. El principal problema detectado a partir del ao 2000 fue la duplicidad de beneficiarios y la

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falta de claridad en los padrones. Esto dio lugar a un exhaustivo proceso de limpieza de los mismos, con el fin de no capitar por un nmero de beneficiarios inexistentes, ni por pagar jubilacin por personas ya fallecidas. Si bien el nmero de beneficiarios cay en un 20% en el ltimo perodo, puede verse que los ingresos totales slo cayeron un 5,6% y los egresos no llegaron a este porcentaje, disminuyendo solamente en un 1,1%. Esto hace presuponer que la gran estructura administrativa del organismo no logr reconvertirse como se pensaba en los aos 90s, y el nivel de gasto administrativo total u por afiliado sigui incrementndose. El egreso mdico anual promedio cay casi proporcionalmente (17%), sin embargo el egreso anual mdico por afiliado se mantuvo constante ($528 por afiliado). Es importante remarcar que si bien ste dato puede parecer alentador, en el ltimo ao tanto el aumento en el ndice de precios al consumidor y la perdida de la paridad cambiaria fueron claves y negativos en el sector mdico. El ndice de precios al consumidor aument en promedio casi un 40%, sugiriendo amplias dificultades para mantener un nivel de gasto por afiliado que presuponga igual cantidad de servicios a igual calidad. Es difcil de pensar en calidad y acceso a servicios de salud en un pas que pas en el ao 2002 por una grave crisis econmica. Los insumos mdicos que en su amplia mayora son importados, vieron triplicado y casi cuadruplicado su valor, mientras que como decamos anteriormente el nivel de gasto por afiliado se mantuvo constante.

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III- SUPUESTOS
En esta seccin se explican los supuestos tericos y prcticos subyacentes en el presente trabajo, tanto en cuanto a poblacin como a cobertura con la que se realizaron las estimaciones. Los contratos capitados, a la manera de un seguro, consisten en que el administrador de prestaciones, a cambio de una prima, cubre los daos o provee las prestaciones provenientes de eventos predeterminados, ocurridos entre una poblacin determinada. La condicin de equilibrio global de este modelo -como en cualquier seguro- es que el valor de la suma total de las primas individuales sea consistente con los riesgos asumidos, esto es, sea suficiente para solventar los gastos incurridos por la produccin de los eventos predeterminados cubiertos. En este marco, la prima o valor de la cpita, correspondiente a cada individuo ser igual al valor esperado promedio del gasto incurrido por la poblacin cubierta, como condicin de equilibrio del sistema. El clculo de cpita para la cobertura de prestaciones mdico asistenciales debe entonces tomar en cuenta algunos supuestos bsicos, a saber:

POBLACIN
Para el caso de la poblacin, debe conocerse la cantidad de personas cubiertas, la manera en la que se distribuye geogrficamente y su composicin etaria. La cantidad de personas puede tener incidencia en el clculo econmico, por cuanto a mayor cantidad de personas sanas, ms se diluye el riesgo. O sea, hay ms sanos que no gastan para compensar el gasto de los enfermos. En el caso de una cpita que no incluye riesgos catastrficos o sea la cobertura de enfermedades de baja incidencia y alto costo -como es el caso de la cpita PAMI- la importancia del tamao de la poblacin es menos crtica que cuando aquella cobertura s est incluida. La distribucin geogrfica tiene importancia por el dimensionamiento de la red prestacional y el mantenimiento de la estructura de gastos fijos. Cuando una poblacin est concentrada, la red prestacional tambin lo est y los costos fijos de su mantenimiento se prorratean entre ms cpitas. La composicin etaria, en el caso del sistema de salud, se relaciona directamente con la probabilidad de ocurrencia de los eventos predeterminados cubiertos. En otras palabras, se relaciona con el nivel de riesgo asumido, puesto que la poblacin de ms edad tiene una alta incidencia de episodios que requieren atencin mdica. Para la presente estimacin, la cantidad de personas es de 250.000, todas concentradas en la Ciudad de Buenos Aires, y con un perfil etario en donde los mayores de 75 aos representan alrededor del 30% de la poblacin, y los mayores de 60 aos ms del 70%, con apenas un 10% de la poblacin por debajo de los 45 aos.

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COBERTURA
En cuanto a los eventos predeterminados cubiertos, los supuestos a considerar en el clculo de la cpita son de dos tipos. Unos, vinculados propiamente a los contenidos del programa prestacional. Los otros, vinculados a la manera en la cual se provee ese programa prestacional, dentro de los cuales hay que considerar las exigencias para la red de prestadores y el modelo de administracin de las prestaciones (o modelo mdico asistencial). La importancia de considerar los contenidos del programa prestacional son evidentes, puesto que dicho programa son los eventos predeterminados cubiertos. Lo que est fuera del programa, sea por exclusiones o por que pertenece a otro nivel o lo provee un tercero, est fuera del clculo de la cpita. No menos evidente resulta considerar las exigencias de la red de prestadores, puesto que incidirn directamente en el costo de la prestacin correspondiente a los eventos cubiertos, por ejemplo influir en los costos la existencia requisitos de acreditacin para los prestadores, o si solamente se admiten establecimientos categorizados dentro determinado nivel de complejidad. Influir, asimismo, la exigencia de contar con un determinado nmero de establecimientos, o la de garantizar el acceso a la poblacin dentro de una determinada isocrona igual para todos, puesto que ambos elementos operan -como en el caso de la poblacin cubierta- requiriendo mayor capacidad instalada para igual poblacin cubierta, lo que viene a incrementar los costos fijos del sistema en su conjunto. En el mismo sentido opera la previsin de un lmite a la oferta de camas permitidas en cada establecimiento para la poblacin cubierta y/o la exigencia de un techo en el porcentaje de ocupacin de camas por parte de la poblacin cubierta. Resulta necesario considerar entre los elementos que concurren a formar el supuesto relativo a la cobertura, la modalidad de organizacin de la asistencia. Debe considerarse si el sistema es abierto, en donde los beneficiarios concurren al mdico generalista o especialista que deseen, o bien si se trata de un sistema cerrado, en donde las disponibilidades estn acotadas a una cartilla preestablecida. Debe asimismo considerarse si el trnsito de los pacientes entre los diferentes niveles de atencin -y dentro de un mismo nivel- est ordenado bajo reglas explcitas y/o si es administrado de manera ms o menos centralizada, o bien si los pacientes son derivados sin reglas predeterminadas, con libertad de derivacin entre profesionales y establecimientos. Para el caso del PAMI, todos estos supuestos se encuentran bastante bien establecidos en el Anexo "A" del Pliego de Licitacin (Resolucin 586/02, pues se trata de un programa prestacional acotado a los niveles I, II y III, con un listado bastante exhaustivo de las prestaciones incluidas en la atencin mdica ambulatoria, anlisis clnicos, diagnstico por imgenes ambulatorio, al igual que los servicios cubiertos en internacin y prcticas especializadas de nivel II y de alta complejidad diagnstica y teraputica. Se prevn de la misma manera las exclusiones correspondientes. En cuanto a las exigencias de la red, el pliego remite a las Normas y criterios vinculados a la calidad prestacional y atencin de la salud , que son las normas de calidad establecidas por el PAMI, que son complementadas con los requisitos en el Anexo "E" del mencionado pliego. Por ltimo, se preven condiciones bastante estrictas en cuanto a la administracin de las prestaciones, determinando que habr un mdico de cabecera que ser la puerta de entrada al
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sistema y derivador entre los diferentes niveles de atencin, con un criterio de cuidados progresivos. Se establecen asimismo los criterios de organizacin zonal, con sus respectivos coordinadores. Para el nivel de internacin y para la alta complejidad, el pliego prev asimismo normas relativas a las modalidades de accesibilidad y ordenamiento de la demanda prestacional. Sobre la base de estos supuestos se dise la metodologa desarrollada en las pginas siguientes.

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IV- METODOLOGA DESARROLLADA


En esta seccin del informe se presentan los criterios metodolgicos que fueron utilizados para lograr una estimacin lo ms precisa posible de la cpita de asistencia mdica del PAMI para la Ciudad de Buenos Aires. Los ejercicios que se realizan, se basan en evaluacin cualitativa de las principales modificaciones de los costos que se verificaron en el perodo de diciembre 2001 a diciembre 2002. De esta forma, se presenta un detalle de los pasos y supuestos con los que se fue elaborando la confeccin del trabajo. Los enfoques que presentaremos son dos:

1. AJUSTE POR INFLACIN


Por un lado, se supone que se mantiene el escenario actual de estructura de costos y que no se modifican las tasas de uso. De esta forma, se calculan los valores de las prestaciones actualizndolos por las variaciones de los precios. Para calcular las estimaciones de los efectos inflacionarios se aplican las correcciones de precio que mejor reflejan a los principales componentes de la estructura de costos. A partir de la informacin disponible y de entrevistas con informantes calificados (incluyendo prestadores, empleados pblicos y acadmicos), en primera instancia, se estima la estructura de costos, desagregando sus principales componentes segn nivel de atencin mdica. Seguidamente, se evala la informacin disponible de fuentes secundarias, para seleccionar el mejor indicador que refleje la variacin de precio para cada uno de los componentes seleccionados de la estructura de costos. Posteriormente, se realiza un estudio de la estructura interna de los costos de las prestaciones, para determinar la proporcin de insumos importados y de insumos nacionales. Los insumos nacionales se clasifican en cinco categoras de costos diferenciados: 1)personal, 2) medicamentos, 3)impuestos, 4) servicios pblicos y 5) otros insumos y servicios. A cada categora se le aplica el mejor indicador que refleje el cambio de los precios, utilizando como referencia los ndices de precio del INDEC, cuya variacin promedio ponderada es del 22%. En la estructura de costos que se detalla a continuacin se utiliza: Para estimar la variacin en el gasto en personal, el coeficiente de variacin salarial que publica INDEC ya que se considera que una aproximacin cercana suponiendo que los cambios en el salario del personal se mueven como el nivel general de salarios de la economa . Esta informacin se encuentra disponible en: http://www.indec.mecon.gov.ar/cvs/cvs.asp Para la estimacin de la variacin de precios de los medicamentos, el indicador que tomamos como proxy representativa, es la variacin en el precio de los Productos Medicinales y Accesorios Teraputicos, que forma parte del ndice de Precios del Consumidor (IPC). Esta informacin, que tambin se encuentra en el INDEC, puede obtenerse en: http://www.indec.mecon.gov.ar/nuevaweb/cuadros/10/ipc_02_03.pdf La estructura impositiva se mantiene constante ya que las tasas no han variado.

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Para la estimacin de la variacin de precios de los servicios Pblicos, se toman como indicador los Servicios Bsicos y Combustibles para la vivienda del IPC. Esta informacin, al igual que datos anteriores, est disponible en el INDEC, puede obtenerse en: http://www.indec.mecon.gov.ar/nuevaweb/cuadros/10/ipc_02_03.pdf Para la estimacin de el rubro Otros Insumos y servicios, se toma como indicador, la variacin del ndice de Precios Mayoristas ya que se considera que refleja los cambios en los precios de los bienes que las clnicas y hospitales consumen esencialmente al por mayor. Esta informacin est disponible en: http://www.indec.mecon.gov.ar/nuevaweb/cuadros/10/ipm_02_03.pdf Tabla 2: Estructura de impacto en insumos nacionales
Rubro Personal Indicador de variacin Estructura Inicial 60.0% Estructura Final 53,3% Variac. 7.6%

Coeficiente Variacin Salarial Variacin Prod Medicinales y Accesorios teraputicos del ndice de Precios al Consumidor Medicamentos (IPC) Impuestos Mantiene constante las tasas Servicios Servicios Bsicos y Combust. para la vivienda del Pblicos IPC Otros Insumos Se toma la variacin de los Productos y Serv. manufacturados del ndice de Precios Mayoristas
Fuente: Elaboracin CIPPEC en base a datos del INDEC

10.0% 9.0% 5.0% 16.0% 100%

9,1% 7,4% 4,7% 25,5% 100%

10.2% 13% 93%

Para el clculo de los insumos importados se aplica un aumento del dlar de U$S 1= $ 3,3, tratando de mantener as un escenario conservador en los clculos. Es de notar que varios de los informantes han realizado sus informes con un valor del dlar a $3,6 y luego no lo deflacionaron con la baja del precio. Asimismo, vale la pena remarcar que, teniendo en cuenta la disminucin del valor del dlar en los ltimos meses, si se contempla un valor de U$S 1= $3,1, el valor de la cpita con la estructura de costos actual- se estima en $0,50 menos. Para calcular la estructura interna de costos, se desagregaron los insumos, actualizando sus valores a los trminos reales que tenan a diciembre de 2002, aplicando la metodologa arriba explicada para cada uno de ellos. Como segundo paso, se corrigi la proporcin de insumos nacionales (incrementando entre un 5% y un 10%) para contemplar tanto la posibilidad de sustitucin de importaciones como los insumos indirectos nacionales que acarrea la importacin de productos del exterior. Por ejemplo, si bien ciertos medicamentos son importados, el traslado y otros costos relacionados con s adquisicin son en moneda nacional. Estas correcciones se efectan a u partir de una primer observacin en el mercado de la reaccin de los prestadores en cuanto a sustitucin de productos. Sin embargo, es necesario realizar una investigacin ms precisa y con mayor detalle para calcular de manera certera el impacto de la sustitucin de insumos importados.

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A continuacin se detalla la tabla utilizada para desagregar los insumos segn el porcentaje de componente nacional y componente importado. Tabla 3: Desagregacin componentes de los mdulos prestacionales
NOMBRE MODULO Laboratorio Radiologa Internacin Ciruga Cardiovascular Oftalmologa compleja Tomografa Axial Computada Resonancia Magntica Nuclear Terapia Radiante Medicina Nuclear Hemodinamia Litotricia Renal Neurociruga Angioplasta Otros Promedio COMPONENTE NACIONAL 85 85 85 80 85 85 85 80 85 75 90 85 75 89 83,79 COMPONENTE IMPORTADO 15 15 15 20 15 15 15 20 15 25 10 15 25 11 16,21

Fuente: Elaboracin propia en base a relevamientos realizados Dentro del rubro Otras Prcticas incluimos algunas prestaciones que son rutinarias (como anatoma patolgica, potenciales evocados y mapeo cerebral) y otras que son excepcionales pero que tienen un alto impacto sobre los costos (como atencin de quemados, utilizacin baln de contrapulsacin, entre otros)

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Para sintetizar la metodologa utilizada, se ejemplifica el caso de la cpita de laboratorio :


COSTO CAPITA DIC. 2001 0,45 Insumos Nacionales: 85% Personal 65% Medicamentos 11% Impuestos 9% Serv. Pb 6% Otros Serv 31% Total Variac. Nacionales 121% 0,46 Importados 330% 0,22 0,69

Insumos Importados: 15% Var. U$S1=$3 .3 330% COSTO CAPITA DIC. 2002

Fuente: Elaboracin propia en base a relevamientos realizados y datos del INDEC Esta estructura, se aplica a todos las prestaciones mdicas, excepto los casos particulares que se detallan a continuacin: Para el clculo de Mdicos de Cabecera y de Especialistas, se contempla un aumento de $130, segn el Decreto 1273/2002 y su actualizacin el Decreto 2641/02, con un promedio de un mdico de cabecera cada 700 beneficiarios. En el caso del clculo del incremento en combustibles que afectan al costo de traslados, se contempla un aumento del 90% en base a datos de la Secretara de Energa, que influyen en un 30% sobre el valor de la cpita. Se estima un 5% de gastos administrativos

Como punto de partida se tom el valor ms bajo de la cpita de diciembre de 2001 de la Ciudad de Buenos Aires, de acuerdo al relevamiento realizado, que alcanzaba los $19,80. Cabe remarcarse, que esta estimacin asume que la estructura de aumento de todas las prestaciones mdicas se aplica a la metodologa descrita anteriormente. Sin embargo, hay determinados insumos, que aumentaron por encima del promedio, entre los que pueden destacarse los siguientes casos: Para el clculo de placas e insumos (que afectan a radiologa, tomografa axial computada y resonancia magntica) se estima un aumento de un 240% que influyen sobre el valor de la cpita en un 50%. En el caso de los insumos, repuestos y reactivos (que afectan el costo en medicina nuclear y radioterapia) se estima un incremento del 132% que influye en un 50% al valor de la capita.

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2. ESTIMACIN POR COSTOS


La estimacin por costos, consiste en realizar el ejercicio de cuantificar la cpita a travs de un relevamiento de los costos actuales, desagregando para esto cada uno de los insumos necesarios para brindar las prestaciones mdicas comprendidas en el pliego de licitacin de 2003 (www.pami.gov.ar). Este enfoque se realiza a partir de una revisin minuciosa de los costos que deben asumir los prestadores institucionales para los tres niveles de atencin previstos en el mencionado pliego. Cabe remarcar que la primer dificultad que se present fue estimar las tasas de uso as como los costos actuales del mdulo de internacin (clnica y quirrgica). La metodologa que se utiliz para llegar a un valor representativo fue elaborada en base a las patologas prevalentes de la poblacin analizada. Para ello se relev informacin de distintas fuentes, dentro de las cuales podemos destacar las publicaciones estadsticas del PAMI, as como la provista por informantes calificados en la materia. Una vez determinadas cules son las prcticas ms frecuentes, se hizo una apertura de cada uno de los insumos necesarios para la realizacin de esas intervenciones. Para la misma se analizaron un nmero significativo de prcticas, que evaluamos como una muestra representativa del universo, promedindose los insumos necesarios para cada una de ellas. Posteriormente se costearon cada uno de los insumos a valores de mercado de Diciembre de 2002, tomando distintas fuentes. De esta forma, se lleg al costo variable de cada una de las prcticas analizadas. A fin de calcular los costos fijos de cada una de las prcticas analizadas, se consideraron los gastos fijos de una institucin polivalente promedio de la Ciudad de Buenos Aires que brinda atencin a los beneficiarios del Instituto, analizndose cada uno de los rubros que componen ese costo fijo, a saber: Personal y Honorarios: El gasto en personal afectado a cada uno de los sectores de una institucin (Quirfano, Internacin, UTI/UCO, Consultorios Externos y Otros Servicios) est tomado para el total de camas instaladas y de acuerdo a lo establecido en el Convenio Colectivo de Trabajo 122/75 , de all se tom la cantidad de personal necesario en cada uno de los sectores, el sueldo bsico de cada categora (ajustado a los existentes en el mercado laboral), los adicionales establecidos en el convenio (antigedad, reas cerradas, nocturno, etc.), as como otras obligaciones que del mismo surgen (por ej. lavado y planchado, guardera, provisin de ropa, colaciones, etc.). Tambin se calcularon las contribuciones patronales de acuerdo a la legislacin vigente (considerndose proporcionalmente las licencias especiales pagas, indemnizaciones por despido, etc.). Se calcul adems el pago de honorarios de todo otro personal que se desempea en las instituciones y que no se encuentra incluido en el Convenio Colectivo de Trabajo. Inmueble: Se calcularon las amortizaciones del terreno y edificio (en base a los metros cuadrados que cada rea ocupa), as como de los bienes muebles afectados a cada rea tales como camas, mesas de ciruga, etc. Mantenimiento y Servicios Generales: Dentro de estos gastos se consideraron los insumos y amortizaciones del equipamiento necesario para la realizacin de los trabajos del sector, as como los materiales e insumos de limpieza.

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

Impuestos y Servicios Pblicos: Se consider la afectacin mensual de los tributos nacionales y locales del establecimiento, as como el gasto en luz, gas, telfono, etc. Alimentacin: Se consideraron las amortizaciones de los tiles de cocina y los insumos necesarios para la racin diaria por paciente. Administracin: Se contempl el gasto de insumos tales como sistema informtico, papelera, insumos librera y computacin, la amortizacin mensual de las maquinarias, muebles, equipos e instalaciones y los gastos de correo, viticos, etc. Finalmente se asign proporcionalmente el porcentaje correspondiente a cada uno de los centros de costos de la instituciones, a saber: Quirfano, Internacin, UTI/UCO y Otros Servicios y Consultorios Externos. Para determinar las tasas de uso, se tomaron tanto las tasas de uso del PAMI como un promedio de clnicas y hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. Este punto es crucial ya que, si bien las tasas de uso intentan reflejar el promedio del mercado de salud, es extremadamente dificultoso calcular el potencial real que sera posible atender en el mercado (demanda contenida). En el detalle que se presenta a continuacin, las tasas de uso son promedios mensuales para estimar el valor de la cpita correspondiente.

Supuestos e hiptesis de la estimacin 2: A) PRIMER NIVEL


1) Consulta Mdico de Cabecera: Para calcular el costo unitario del Mdico de Cabecera se tom el costo a Diciembre 2001 y se calcul el impacto en el mismo del pago de $130 establecidos por el Decreto 2641/02, considerndose un valor unitario por consulta de $5.20.- Se han considerado un promedio de 5,5 consultas anuales por beneficiario, arribndose a un costo per cpita por consulta de $2.38.-

Costo Unitario Prctica $5,2

Tasa de Uso (Promedio) 0,46

Costo Cpita

2,382

2) Consulta Mdico Especialista: Para calcular el costo unitario del Mdico Especialista se tom el costo a Diciembre 2001 y se calcul el impacto en el mismo del pago de $130 establecidos por el Decreto 2641/02, considerndose un valor unitario por consulta de $6.20.- Se han considerado un promedio de 2,3 consultas anuales por beneficiario, arribndose a un costo per cpita por consulta de $1,29.-.

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

Costo Unitario Prctica $6.2

Tasa de Uso (Promedio) 0,21

Costo Cpita

1,291

3) Laboratorio ambulatorio Se parti de un costo unitario de las veinticinco determinaciones ms realizadas en la poblacin estudiada, arribndose a un costo promedio de dichas prcticas de $ 90.0. .- Se han considerado un promedio de 12 determinaciones por ao cada 100 beneficiarios, arribndose a un costo per cpita de $0,90.-.

Costo Unitario Prctica $90

Tasa de Uso (Promedio) 0,01

Costo Cpita

0,900

4)Radiologa Se parti de un costo unitario de las prcticas ms realizadas en la poblacin estudiada, arribndose a un costo promedio de dichas prcticas de $ 20.0. - Se han considerado un promedio de 0,4 exposiciones por ao por beneficiario, arribndose a un costo per cpita de $0,50. -.

Costo Unitario Prctica $20

Tasa de Uso (Promedio) 0,03

Costo Cpita

0,500

4) Fisiokinesioterapia Se consider un valor unitario por consulta de $6.- Se han considerado un promedio de 2,5 consultas cada 100 beneficiarios por ao, arribndose a un costo per cpita por consulta de $0,148.-.

Costo Unitario Prctica $6

Tasa de Uso (Promedio) 0,02

Costo Cpita

0,148

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

COSTO TOTAL CAPITA 1 NIVEL $ 5,221.B) SEGUNDO NIVEL


1) Radiologa alta Complejidad Se parti de un costo unitario de las prcticas de radiologa compleja ms realizadas en la poblacin estudiada (tales como seriada gastroduodenal, TAC con y sin contraste, etc.), arribndose a un costo promedio de dichas prcticas de $ 213.0.- Se han considerado un promedio de 270 exposiciones cada 10000 beneficiarios por ao, arribndose a un costo per cpita de $0,479.-.

Costo Unitario Prctica $213

Tasa de Uso (Promedio) 0,0023

Costo Cpita

0,479

2) Laboratorio Alta Complejidad Se parti de un costo unitario de las determinaciones de alta complejidad ms realizadas en la poblacin estudiada (tales como RIA, PSA, TSH, etc.), arribndose a un costo promedio de dichas prcticas de $ 16.0. .-

Costo Unitario Prctica $16

Tasa de Uso (Promedio) 0,042

Costo Cpita

0,665

3) Internacin Clnica Se consideraron 416 egresos cada 10000 beneficiarios por ao, con un promedio de estada de 5 das. Se costearon detalladamente las 10 patologas prevalentes (tales como abdomen agudo, ACV Isqumico y Hemorrgico, Deshidratacin, Neumona, etc.), arribndose a costo promedio de da clnico de $174, con un valor per cpita de $6,942.

Costo Da Clnico $174

Tasa de Uso (Promedio) 0,04

Costo Cpita

6,942

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

4) Internacin Quirrgica Se consideraron 100 egresos cada 10000 beneficiarios por ao, con un promedio de estada de 4 das. Se costearon detalladamente las cirugas ms realizadas (tales como Hernia, Recambio articular, Prostatectoma, Hericolectoma, etc.), arribndose a un costo promedio por internacin quirrgica de $1.022.- con un valor per cpita de $9,432.-.

Costo Da Qx $1022

Tasa de Uso (Promedio) 0,00923

Costo Cpita

9,432

5) Litotricia Renal Se consideraron 100 egresos cada 10000 beneficiarios por ao, con un costo promedio de $1.800 por litotricia, arribndose a un valor per cpita de $0,075.-

Costo Unitario Prctica $1800

Tasa de Uso (Promedio) 0,00004

Costo Cpita

0,075

6) Oftalmologa Compleja (Prcticas y Qx) Se promediaron tanto las prcticas como las intervenciones ms comunes para los beneficiarios del PAMI, arribndose a costo promedio de prcticas de $223 y $650 para las intervenciones quirrgicas.

Costo Unitario Prctica $223 $650

Tasa de Uso (Promedio) 0,00005 0,000001

Costo Cpita

0.011 0.001

7) Medicina Nuclear Se parti de un costo unitario de $ 200. - Se han considerado un promedio de 160 exposiciones cada 10000 beneficiarios por ao, arribndose a un costo per cpita de $0,233.-.

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

Costo Unitario Prctica $200

Tasa de Uso (Promedio) 0,00117

Costo Cpita

0,233

8) Otras Prcticas: Se incluyen todas las otras prcticas incluidas en el segundo nivel de atencin, cuya tasa de uso es de muy baja incidencia (tales como Potenciales evocados, Laparoscopa, Mapeo Cerebral, Procedimientos artroscpicos y CVP)

COSTO TOTAL CAPITA 2 NIVEL $ 18,126.C) TERCER NIVEL:


1) Ciruga Cardiovascular Se consideraron 10 Ciruga cada 10000 beneficiarios por ao, con un costo promedio de $9.972 por CCV, arribndose a un valor per cpita de $1,080.-

Costo Unitario Prctica $9972

Tasa de Uso (Promedio) 0,000108

Costo Cpita

1,080

2) Resonancia Magntica Nuclear Se parti de un costo unitario de $ 500. .- Se han considerado un promedio de 23 exposiciones cada 10000 beneficiarios por ao, arribndose a un costo per cpita de $0,095.-.

Costo Unitario Prctica $500

Tasa de Uso (Promedio) 0,000190

Costo Cpita

0,095

3) Terapia Radiante Se parti de un costo unitario de $ 1300. .- Se han considerado un promedio de 40 exposiciones cada 10000 beneficiarios por ao, arribndose a un costo per cpita de $0,433.-.

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

Costo Unitario Prctica $1300

Tasa de Uso (Promedio) 0,000333

Costo Cpita

0,433

4) Hemodinamia Se parti de un costo unitario de $ 600. .- Se han considerado un promedio de 40 exposiciones cada 10000 beneficiarios por ao, arribndose a un costo per cpita de $0,200.-.

Costo Unitario Prctica $600

Tasa de Uso (Promedio) 0,000333

Costo Cpita

0,200

5) Angioplasta Se parti de un costo unitario de $ 3.100.- Se han considerado un promedio de 8 exposiciones cada 10000 beneficiarios por ao, arribndose a un costo per cpita de $0,336.-.

Costo Unitario Prctica $3100

Tasa de Uso (Promedio) 0,000108

Costo Cpita

0,336

9) Neurociruga Se consideraron 3,5 Ciruga cada 10000 beneficiarios por ao, con un costo promedio de $9.883 por Ciruga, arribndose a un valor per cpita de $0,288.-

Costo Unitario Prctica $9.883

Tasa de Uso (Promedio) 0,000029

Costo Cpita

0,288

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

COSTO TOTAL CAPITA 3 NIVEL $ 2,433.Al costo de cada uno de los niveles de atencin debe sumrsele un costo cpita de $1,20 en concepto de transporte y emergencia y $ 1,349 en concepto de gastos de administracin de la U.G.P.

COSTO TOTAL CAPITA PAMI $ 28,328.-

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

V- RESULTADOS DE LAS ESTIMACIONES


M ODELO ESTIMACIN 1
PRESTACION I Nivel de Atencin Mdico de cabecera Laboratorio Ambulatorio Radiologa Ambulatoria II Nivel de Atencin Egresos (clnicos/quirrgicos) Consultas Especialistas (inc. Fisioterapia y kinesio.) Oftalmologa compleja Tomografa Axial Computada Medicina Nuclear Litotricia Renal Laboratorio Alta Complejidad Otras Prcticas Alta Complejidad Diagnstica y Teraputica Ciruga Cardiovascular Resonancia Magntica Nuclear Terapia Radiante Hemodinamia Neurociruga Angioplasta Transporte Transporte Subtotal Gtos Administrativos U.G.P. TOTAL MONTO
Dic. 2002 Dic. 2001

3,56 2,34 0,69 0,54 19,90 16,05 1,33 0,12 0,51 0,22 0,08 0,54 1,04 2,40 0,88 0,17 0,58 0,31 0,11 0,35 0,89 0,89

2,95 2,15 0,45 0,35 13,70 10,80 1,23 0,08 0,34 0,15 0,05 0,35 0,70 1,42 0,54 0,08 0,36 0,18 0,07 0,20 0,70 0,70

26,75
1,34

18,77
1,03

28,09

19,80

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

M ODELO ESTIMACIN 2
Costo Total I Nivel de Atencin Consulta Medico Cabecera Consulta Medico Especialista Laboratorio Rx Fisiokinesioterapia TOTAL 1 NIVEL II Nivel de Atencin Rx Alta Complejidad Laborat.Alta Complejidad Internacion Clinica Internacion Quirurgica Litotricia Medicina Nuclear Doopler Oftalmologa Cirugia Oftalmica Cirugia Vascular Periferica Laparoscopia Proced.Artroscopicos Potenciales Evocados TOTAL 2 NIVEL Alta Complejidad Diagnstica y Teraputica Terapia Radiante Rmn Hemodinamia Angioplasta Ccv Neurociruga TOTAL 3 NIVEL Transporte y Emergencias Subtotal Gastos Administrativos U.G.P. TOTAL 0,00 0,00 0,00 0,00 1300 500 600 3.100 9.972 9.883 0,0003 0,0002 0,0003 0,0001 0,0001 0,00003 0,433 0,095 0,200 0,336 1,080 0,288 2,433 1,200 26,979 1,349 28,328 213 16 174 1.022 1.800 200 100 223 650 3.100 750 500 58 0,00005 0,00025 0,025 0,015 18,126 0,0023 0,042 0,04 0,01 0,00004 0,00117 0,0004 0,000050 0,0000 0,0001 0,479 0,665 6,942 9,432 0,075 0,233 0,041 0,011 0,001 0,207 5,2 6,2 90 20 6 0,46 0,21 0,01 0,03 0,02 2,382 1,291 0,900 0,500 0,148 5,221 Tasa Uso Cpita

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Estimacin de la Capita Mdica del PAMI para CBA

VI- CONSIDERACIONES FINALES


En primer lugar queremos volver a destacar que la informacin contenida en este informe constituye un ejercicio acerca de la estimacin del valor de la cpita mdica del PAMI para la Ciudad de Buenos Aires y no una cuantificacin exacta del mismo. Esto deber ser tomado en cuenta a la hora de analizar los resultados presentados. La lectura de este trabajo, entonces, debe centrarse en la perspectiva, evaluacin y anlisis de las metodologas utilizadas en los ejercicios, que permiten llegar a estimaciones como valor aproximados y muy representativos de carcter confiables y precisos. En segundo lugar hay que considerar que para hacer un clculo ms exacto sera necesario hacer un relevamiento exhaustivo en todas las instituciones prestadoras de servicios mdicos al PAMI. Y suponer que la informacin est disponible y es de fcil transmisin. Esta situacin excede a las posibilidades de este trabajo. En funcin de ello, en este informe se trabajo con una muestra de tres sanatorios, tomando los costos fijos de una clnica tamao promedio de la Ciudad de Buenos Aires. En el trabajo se han desarrollado dos escenarios en los cuales se llega a estimar en cada uno de los ejercicios valores de la cpita muy similares, con leves diferencias. Estas diferencias surgen de la metodologa de cuantificacin que est asociada al uso de ndices de precios promedio que contienen distinta proporcin de insumos nacionales e importados, y simultneamente se verifican variaciones inflacionarias heterogneas. Respecto a las Tasas de Uso es necesario remarcar que se utilizaron las tasas actuales, que no necesariamente reflejan las reales. Ello podra evidenciarse si comparamos la cantidad de internaciones programadas versus las internaciones efectivamente realizadas en un ao testigo como podra ser 1998 y realizar el mismo ejercicio con lo ocurrido en el ao 2002. Si el valor de 2002 es menor al obtenido en 1998 podramos llegar a deducir que existe una demanda contenida. Para ver mejor la hiptesis de demanda contenida que se sostiene, se presenta un ejercicio futuro que podra realizarse.
Internaciones programadas 98 = A Cpitas 1998 Internaciones programadas 00 = B Cpitas 2000

Si A es mayor que B sera una seal de demanda contenida. Un punto central de la existencia de demanda contenida , no es solo la crisis actual o la falta de atencin mdica necesaria. Si se analiza desde un punto de vista del valor de la cpita futuro, esa demanda contenida del ao 2002 seguramente tendr un impacto que no ha sido considerado en el valor de la cpita al que se ha arribado y que tendra un efecto sumamente considerable que si bien no podemos estimar no podemos dejar de destacar. En este trabajo hemos tomado solamente los valores de los costos. Obviamente para una evaluacin de la rentabilidad se debera incluir algunas otras variables ajenas a este ejercicio. Entre ellas podemos mencionar simplemente cul es la incidencia de la tasa de inters en trminos reales vigente en el mercado que afecta en forma muy sensible a los mrgenes de rentabilidad de los prestadores.

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