FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ABORTO ESPONTNEO Y EMBARAZO ECTPICO

GRUPO MAS NA Achata Espinoza, Miguel Cabanillas Catillo, Gustavo Diaz Koo, Cristian Siancas Pereyra, Celina Tong Feria, Cristhian

Pimentel, 07 de Abril del 2012

ABORTO ESPONTNEO Y EMBARAZO ECTPICO

ABORTO ESPONTANEO
1. DEFINICION: Un aborto espontneo (o aborto involuntario) es la prdida de un beb en las primeras 20 semanas de embarazo. Alrededor del 10 al 20 por ciento de los embarazos detectados terminan en un aborto espontneo y ms del 80 por ciento de estas prdidas suceden antes de las 12 semanas. Esto no incluye situaciones en las que pierdes un vulo fertilizado antes de que el embarazo se estabilice. Los estudios han demostrado que entre el 30 y el 50 por ciento de los vulos fertilizados se pierden antes o durante el proceso de implantacin, a menudo tan temprano que una mujer tiene su periodo ms o menos en la fecha esperada. 2. DIAGNOSTICO: Los posibles sntomas abarcan:

Lumbago o dolor abdominal sordo, agudo o de tipo clico Material tisular o en forma de cogulos que sale de la vagina Sangrado vaginal con o sin clicos abdominales

Exmenes: 1. Examen plvico: con este examen, el mdico puede observar que el cuello uterino se ha abierto (dilatado) o adelgazado (borramiento del cuello uterino). 2. Ecografa abdominal o vaginal: se da para verificar el desarrollo del beb, los latidos cardacos y la cantidad de sangrado. 3. El ultrasonido: muestra un saco pequeo, irregular, sin un polo fetal, lo cual es diagnstico de un aborto inevitable. La eliminacin de vellosidades hidrpicas en la sangre permite el diagnstico de aborto de una mola hidatiforme. 4. Las pruebas de embarazo: muestran cuentas decrecientes de Hcg

5. Exmenes de sangre:

Tipo de sangre (si usted tiene un tipo de sangre Rh-negativo, requerira un tratamiento con inmunoglobulina Rh-. Ver el artculo: incompatibilidad Rh). Conteo sanguneo completo (CSC) para determinar cunta sangre se ha perdido. GCH (cualitativa) para confirmar el embarazo. GCH (cuantitativa) que se hace con intervalos de algunos das o semanas. Conteo de glbulos blancos y frmula leucocitaria para descartar infeccin.

3. TIPOS DE ABORTO ESPONTANEO: Amenaza de aborto: es un estado en el que se sugiere que se podra presentar un aborto espontaneo, este tipo de aborto tendra lugar antes de la semana 20 del embarazo. La amenaza de aborto se caracteriza por dolor en el bajo vientre (hipogastrio), sangrado por vagina, sin dilatacin del cuello del tero o expulsin de partes del producto de la concepcin, es decir el embarazo continua. Aborto completo o consumado: Se da cuando despus de la muerte fetal todos los productos de la concepcin han sido expulsados del tero, no hay dolor, el sangrado es escaso y se ha vuelto a cerrar el cuello uterino. No suele requerir tratamiento alguno. Aborto incompleto: Se da cuando no se expulsa por completo el contenido del tero despus de la muerte fetal, una parte importante del embarazo continua en el tero, generalmente la placenta o parte de sta. Se dan hay clicos leves, pero la hemorragia es intensa o excesiva. Este tipo de aborto requiere tratamiento mdico para eliminar los restos que pudieran haber quedado y as evitar hemorragias o infecciones, que son riesgo para la madre. Un aborto incompleto podra derivar en un aborto sptico si se infectara el tejido fetal o placentario que permanecen en el tero. Aborto infectado: Es el aborto espontneo que se infecta, es un trastorno serio, la madre desarrolla fiebre y puede tener sangrado y secreciones con mal olor. Es comn que haya dolor abdominal. Aborto sptico: Un Aborto sptico ocurre cuando se desarrolla una infeccin en el material fetal o placentario o en el revestimiento del tero es decir en el endometrio. ABORTO EN CURSO

Aborto inevitable o inminente: Se da cuando el cuello uterino est abierto y se ha iniciado el paso del feto, se produce sangrado vaginal junto con espasmos abdominales y dilatacin del cuello uterino. GESTACION NO EVOLUTIVA Aborto anembrionado: se da cuando el vulo fecundado presenta problemas cromosmicos. En este caso, el vulo fecundado se implanta en el tero, y la placenta y el saco gestacional comienzan a formarse, pero el embrin interrumpe muy temprano su desarrollo o no se forma en absoluto Aborto diferido o retenido: sucede cuando muere el embrin pero la mujer no logra eliminar el saco gestacional, es decir la placenta y productos del embarazo durante varias semanas o incluso meses. Se da normalmente entre las semanas 8 y 12, desaparecen poco a poco los sntomas de embarazo, el tero deja de crecer y las pruebas de embarazo se vuelven negativas aproximadamente 10 das despus de la muerte fetal. Requiere tratamiento (legrado) para eliminar el contenido del tero. Aborto Frustro: es la retencin del embrin en la cavidad uterina por lo menos durante 4 semanas despus de su muerte. De acuerdo con la edad gestacional, la paciente observar primero que los movimientos fetales han desaparecido, que el crecimiento uterino se detiene y que posteriormente disminuye, los cambios mamarios propios del embarazo regresan y el sangrado es escaso, de color caf negruzco, el cual persiste por varios das.

4. ANORMALIDADES ESPONTNEO

GENTICAS

MORFOLGICAS

ASOCIADAS

AL

ABORTO

Anomalidades genticas: Tambin llamadas anomalidades numricas son primordialmente generadas por falta o mala disyuncin de los cromosomas en la divisin meitica. Las clulas somticas normalmente son dipliodes (46), mientras que los gametos son hapliodes (23). El termino aneuploida se refiere a cualquier numero cromosomal que no sea eupliode. Trisoma: un cromosoma de mas en el numero normal de un gameto. Monosom: un cromosoma menos en el numero normal de un gameto. CASOS CLNICOS

El sndrome Turner: El sndrome Ullrich-Turner o monosoma X es una enfermedad gentica caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. La ausencia de cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. No es heredado de uno de los padres Los rasgos principales son: baja estatura, piel del cuello ondulada, desarrollo retardado o ausente de las caractersticas sexuales secundarias, ausencia de la menstruacin, coartacin (estrechamiento) de la aorta y anomalas de los ojos y huesos. En recin nacidos, especialmente si presentan el llamativo pterygium colli (pliegues caractersticos en el cuello), acompaado de defecto cardaco. Una mujer aparentemente normal puede enterarse que padece la enfermedad en el justo momento de querer tener descendencia y presentar esterilidad. El sndrome de Turner durante los primeros aos de la infancia o niez: estatura baja o la amenorrea. Triploidia: La triploida es una anomala cromosmica muy letal, caracterizada por un conjunto adicional de cromosomas haploide en el cariotipo (3n = 69 cromosomas), que causa abortos precoces, nacimientos prematuros y muertes perinatales. La mayora de las gestaciones triploides se acompaan de cambios morfolgicos placentarios de degeneracin molar parcial. Varios mecanismos pueden conducir a una triploida y los signos clnicos ms comunes son retraso de crecimiento intrauterino, macrocefalia, osificacin irregular de los huesos del crneo, sindactilia de tercer y cuarto dedo, alteraciones oculares, auriculares, defectos del sistema nervioso central (SNC), corazn y riones. Recin nacido de bajo peso y aspecto polimalformativo. Segundo hijo de padres no consanguneos de 33 y 35 aos. Antecedentes de tres abortos espontneos. Gestacin con retraso del crecimiento fetal asociado a defecto septal cardaco. Cesrea a las 34 semanas por registro fetal anmalo que precis reanimacin. Placenta pequea y con signos de isquemia. Trisoma 16:

Es una alteracin gentica en la cual el paciente posee tres cromosomas homlogos en lugar de dos; generalmente se da que uno de los padres presenta disnoma uniparental de un cromosoma, lo que quiere decir que posee dos cromosomas homlogos que provienen del mismo progenitor y eso de lugar a que en su hijo se de la trisoma o mosaicismo en algunas clulas. Esta trisoma es incompatible con la vida por lo que constituye una causa de aborto, aproximadamente en el 30% de los abortos espontneos. La trisoma en mosaico es muy rara, la persona afectada tiene retardo del crecimiento intrauterino, defectos cardiacos, hipoplasia pulmonar y doliocefalia. Teratomas: Se reconocen dos variedades: carcinoma embrionario y teratoma. El carcinoma embrionario est constituido principalmente por clulas inmaduras similares a las de los elementos epiteliales de los rganos del embrin, que se disponen en cordones, tbulos o papilas. El Teratoma es un tumor cuyo parnquima est constituido simultneamente por una variedad de tejidos, que en conjunto pueden atribuirse a derivados de las tres hojas embrionarias. En partes los tejidos tienden a disponerse esbozando estructuras ms complejas (por ejemplo, una mucosa intestinal con muscular de la mucosa). Se reconocen tres formas anatomopatlogicas principales: a. Teratoma qustico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta). Masa con un gran quiste que ocupa la mayor parte de ella; en su cavidad hay material sebceo y pelos. La pared, en general de pocos milmetros de espesor, tiene la estructura de piel, con su superficie epidrmica hacia la cavidad. Por este desarrollo preponderante de estructuras cutneas se le suele denominar quiste dermoide. Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutneas se pueden observar muchos otros tejidos, particularmente en un engrosamiento o espoln que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartlago y hueso. b. Teratoma slido maduro. Se puede encontrar, por ejemplo, en ovario, testculo, mediastino. Macroscpicamente es slido, aunque puede tener mltiples quistes de pocos milmetros, generalmente de estructura y consistencia desigual. Microscpicamente, constituido por mezcla de tejidos adultos bien diferenciados.

c. Teratoma slido inmaduro. Se encuentra principalmente en testculo y regin sacra. Est constituido por tejidos poco diferenciados que recuerdan a los del embrin; a veces adems de inmaduros algunos tejidos son francamente heterotpicos, con aspecto de sarcoma o de carcinoma, segn el caso. Los teratomas inmaduros son potencialmente malignos; pueden dar metstasis hematgenas en las que se observa uno o varios de los tejidos que componen el tumor primario.
5. EXMENES AUXILIARES

Ecografa: La ecografa, ultrasonografa o ecosonografa es un procedimiento de imagenologa que emplea los ecos de una emisin de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u objeto como fuente de datos para formar una imagen de los rganos o masas internas con fines de diagnstico. Un pequeo instrumento "similar a un micrfono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el rea del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla. La ecografa es un procedimiento sencillo, no invasivo, en el que no se emplea radiacin, a pesar de que se suela realizar en el servicio de radiodiagnstico, y por eso se usa con frecuencia para visualizar fetos que se estn formando. Al someterse a un examen de ecografa, el paciente sencillamente se acuesta sobre una mesa y el Tecnlogo Mdico mueve el transductor sobre la piel que se encuentra sobre la parte del cuerpo a examinar. Antes es preciso colocar un gel sobre la piel para la correcta transmisin de los ultrasonidos. Actualmente se pueden utilizar contrastes en ecografa. Consisten en microburbujas de gas estabilizadas que presentan un fenmeno de resonancia al ser insonadas, e incrementan la seal que recibe el transductor. As, por ejemplo, es posible ver cul es el patrn de vascularizacin de un tumor, el cual da pistas sobre su naturaleza. En el futuro quiz sea posible administrar frmacos como los quimioterpicos, ligados a burbujas semejantes, para que stas liberen el frmaco nicamente en el rgano que se est insonando, para as conseguir una dosis mxima en el lugar que interesa, disminuyendo la toxicidad general.
6. COMPLICACIONES DEL ABORTO ESPONTANEO: En los muchos casos se resuelven sin producir ningn sntoma, apenas un retraso en la aparicin de la menstruacin.

En otros, los sntomas son debidos a una evacuacin incompleta que en algunos casos ha de ser terminada por mtodos quirrgicos. Tambin podemos encontrar sangrados ms o menos abundantes producidos normalmente por dicha evacuacin incompleta y en un menor nmero encontramos a infecciones por retencin. 7. TRATAMIENTO DEL ABORTO: El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia cientfica hasta la fecha, es la evacuacin uterina, utilizando una aspiracin endouterina: manual (AMEU) o por vaco elctrico. Tambin se puede utilizar el legrado evacuador, que se realiza con cureta bajo anestesia. En algunos casos es preciso reponer el volumen de sangre, en caso que la prdida sangunea haya provocado una anemia aguda. El legrado evacuador tiene como complicaciones la perforacin uterina y lesiones postoperatorias cervicales, as como la posibilidad de sinequias uterinas o sndrome de Asherman, sobre todo si se debe repetir por evacuacin insuficiente. Se puede usar tambin el misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto acta sobre el miometrio en cualquier edad gestacional, ofrece la posibilidad de conseguir la evacuacin del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacolgico.

EMBARAZO ECTOPICO 1. DEFINICION: El embarazo etopico es la implantacin y desarrollo del vulo fecundado fuera de su sitio natural: el endometrio (capa que recubre la cavidad del tero). Tambin se le conoce como embarazo extrauterino. Dado que la fecundacin tiene lugar en la trompa, para luego migrar al tero, la localizacin ms comn del embarazo ectpico son las trompas uterinas. 2. CLASIFICACIN E INCIDENCIA PRIMITIVO : La gestacin se produce en el mismo lugar en el que se fecund el vulo. SECUNDARIO :La gestacin es en un sitio y luego se reimplanta en otro lugar ej: el vulo es fecundado en el ovario y luego cae a peritoneo donde se desarrolla. SEGN SU LOCALIZACIN

1.TUBARIO : Corresponde al tipo ms frecuente de E.E. con el 98% , de los cuales 2/3 corresponden a la variedad AMPULAR. El embarazo tubario se realiza como en la gestacin normotpica , solo que con una placenta inmadura con vellosidades de anclaje que al igual que el trofoblasto van invadiendo la trompa desde su mucosa hasta el miosalpinx pudiendo llegar a la serosa y por lo tanto causar una rotura tubaria. Segn el segmento de la trompa comprometido se divide en las siguientes variedades: AMPULAR : Esta zona tubaria es ms distensible que las dems y tiene una mucosa gruesa , sin embargo la placentacin se realiza por lo general ms superficial y por ello la tendencia es principalmente al aborto tubario. ISTMICO : Es el tercio interno de la trompa y tiene condiciones para una implantacin ms profunda , por lo mismo es ms frecuente que se aproxime a la serosa y la rompa, desencadenando una rotura tubaria. INFUDIBULAR : Es raro ( menos del 5%) se implanta por lo general cercano al ostium o a las fimbrias y es ms probable que se haga abdominal. 2.- UTERINOS : INSTERSTICIAL : Tambin llamado intramural , son menos del 2% de los E.E., en el cuerno uterino puede dar un estallido uterino. CERVICAL : Rarsimo. 3.- OVARICO : Corresponden al 0,5 - 1 % de todas las gestaciones ectpicas. SUPERFICIAL : En la corteza ovrica. PROFUNDO : En un folculo ovrico , no en el mismo que gener el vulo fecundado , se ve una cavidad hemorrgica abierta al peritoneo . 4.- ABDOMINAL : Rarsimos , se describen algunos que se puden llevar hasta una edad gestacional adecuada para su subsistencia , pero son mnimos y riesgosos. 3. ETIOLOGA. Est determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migracin normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:

1.- FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos a a. Enfermedad inflamatoria plvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis gonoccica y la TBC genital (asintomticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubrica, y generan adherencias en la mucosa tubrica. b. Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico previo. c. Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulacin. d. Endometriosis Tubrica: favorece la nidacin precoz. e. Anomalas congnitas: hipoplasias o trompas excesivamente largas y tortuosas. f. Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico. 2.- FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la: a. Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelcida del huevo capacitando la implantacin. b. Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos resultantes de las TRA, el 5 5,7% fueron ectpicos y el 1% fueron embarazos heterotpicos (coexistencia simultnea de un embarazo ectpico y otro eutpico), debido a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA: fecundacin in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT). 4. DIAGNSTICO Y SINTOMAS: Los sntomas de un embarazo ectpico a veces consisten en los mismos sntomas que produce un embarazo, como senos sensibles o malestar estomacal. Algunas mujeres no presentan sntomas. Por ello, es posible que ni siquiera sepan que estn embarazadas. Si se detecta el embarazo ectpico en sus primeras etapas, es posible tratarlo antes de que se desgarre la trompa. El embarazo ectpico puede causar los siguientes sntomas: Sangrado vaginal anormal. El sangrado que ocurre fuera de la fecha del periodo menstrual se denomina sangrado vaginal anormal. Este sangrado puede ser leve o intenso.

Dolor abdominal o plvico. Este dolor puede ocurrir repentinamente y ser agudo, no es posible aliviarlo, o aparece y desaparece. Adems, se puede presentar en un solo lado. Dolor en el hombro. La sangre de la trompa desgarrada puede acumularse debajo del diafragma (el rea entre el trax y el estmago). Esta acumulacin puede producir dolor que se percibe en el hombro. Debilidad, mareo o desmayo. Estos sntomas pueden ocurrir debido a la prdida de sangre.

Los sntomas se pueden presentar incluso antes de que sospeche que est embarazada Si el mdico sospecha que tiene un embarazo ectpico, l o ella podra: Realizar un examen plvico Tomar la presin arterial (una lectura baja puede indicar una hemorragia interna) y el pulso Realizar una ecografa (un examen que usa ondas sonoras a fin de crear una imagen) para ver si existen los primeros indicios de un embarazo Hacer un anlisis de sangre para detectar la hormona gonadotropina corinica humana (hCG). Esta hormona se produce cuando una mujer est embarazada. Este anlisis puede repetirse para medir los niveles de hCG. Si el nivel no aumenta como se espera, usted corre peligro de tener un embarazo ectpico o aborto natural.

5. EXMENES AUXILIARES: Prueba de embarazo: Existen pruebas en sangre, que diagnostican embarazo entre los 5 y 7 dias despus de la implantacin del huevo en la matrz (2 dias antes de la fecha qn que se espera la menstruacin. Biometra hemtica: Para ver si hay algn grado de anemia aguda, provocada por el sangrado. Ultrasonido: Con un buen equipo, un embarazo se detecta a las 6 semanas con ultrasonido transabdominal, y a las 5 semanas con ultrasonido transvaginal, vindose si es intra o extrauterino. Tambin se busca la presencia de sangre libre en abdomen. Cuidocentesis: Primero, se realiza un examen plvico. Luego, el mdico sostendr el cuello uterino con un instrumento y lo levantar ligeramente. Se inserta una aguja larga y delgada a travs de la pared vaginal, justo debajo del tero, y se toma una muestra de cualquier lquido que se encuentre en ese espacio. Luego se extrae la aguja. 6. TRATAMIENTO: MANEJO MDICO-QUIRRGICO. Consiste en la administracin de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrin. Existen diferentes criterios de seleccin de estas pacientes.

1. Estar en presencia de un embarazo ectpico no complicado, hemodinmicamente estable, con funcin heptica y renal normales. 2. Embarazo menor de 6 semanas; saco gestacional sin LC. 3. Masa anexial menor de 3, 5 cm de dimetro. 4. Dosis bajas de HCG. El tratamiento operatorio es el que con ms frecuencia se utiliza en el embarazo ectpico. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectpico por laparoscopia. Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica con mnimo acceso, nuevas tendencias se han incluido en la ciruga del embarazo ectpico En el pasado el tratamiento siempre era quirrgico y destinado a eliminar el anejo y rgano afectado. Actualmente se puede considerar 2 tendencias: la ciruga por laparoscopia y la ciruga por laparotoma. Es necesario considerar muchos factores al evaluar el xito o fracaso de un intento de embarazo posterior al tratamiento de un embarazo ectpico.4 Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio. En Cuba el profesor Nelson Rodrguez12 plantea que en el momento de seleccionar la tcnica quirrgica, laparoscopia o si es necesaria una laparatoma, se debe tener en cuenta el estado de la trompa (rota o no), la localizacin del embarazo: intersticial, stmico, ampular; el tamao del tumor (vara entre 3 y 8 cm); accesibilidad operatoria (presencia y caractres de las adherencias); las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer. Con el uso de tcnicas diagnsticas y procedimientos quirrgicos novedosos para conservar las trompas daadas se tiene la esperanza de poder lograr embarazos posteriores.13 En un estudio sobre la relacin costo-efectividad de la laparoscopia versus laparatoma para embarazos tubarios, se lleg a la conclusin de que la laparascopia se asocia a resultados similares de la laparatomia, pero con menor costo.1 Tcnicas conservadoras. Salpingostoma, tambin llamada salpingostoma lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo pequeo menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa. Se realiza una incisin lineal en el borde antimesentrico, los sitios de hemorragias son controlados por puntos de aguja electroagulador o lser. La salpingotoma fue descrita por primera vez por Stromme en 1953. Se realiza incisin longitudinal sobre el borde antisementerico de la trompa de Falopio .

El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos. La reseccin segmentaria con anastomosis es recomendable para un embarazo stmico sin rotura. Una vez expuesto el segmento de la trompa se hace una incisin en el mesosalpinx y se reseca el istmo tubrico que contiene el ectpico. Se sutura el mesosalpinx de manera de reaproximar los muones tubarios. Los segmentos de la trompa son anastomosados unos al otro en planos a puntos separados. Se utilizan 3 suturas en la muscular y 3 en la serosa. El plano seroso fortalece el primer plano. Evacuacin por las fimbrias: se puede realizar en los ctopicos fmbricos por ordeo o aspiracin. Actualmente no es recomendado porque se asocia con una tasa 2 veces mayor de recurrencia de ctopicos y de reexploracin quirrgica por hemorragia recurrente del trofoblasto persistente

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